1 dicembre 2014 Ore 15,00 TC con placenta previa o - sichig.it · Metodo conservativo (placenta...
87
Taglio Cesareo difficile Presidente: A. Ferrari Moderatori: A. Canino, S. Garsia TC con placenta previa o accreta Ferdinando Bombelli Bergamo - 1 dicembre 2014 Ore 15,00
Transcript of 1 dicembre 2014 Ore 15,00 TC con placenta previa o - sichig.it · Metodo conservativo (placenta...
Taglio Cesareo difficilePresidente A Ferrari
Moderatori A Canino S Garsia
TC con placenta previa o accreta
Ferdinando Bombelli
Bergamo - 1 dicembre 2014
Ore 1500
Che dire di piugrave
LINK
ACCREZIONE
PLACENTA PREVIA
EMORRAGIA OSTETRICA MASSIVA
Obstetrics is ldquoBloody Businessrdquo
Williams Obstetrics 23degth edition
Placenta incretaPerdita ematica media di 3630 plusmn 2216mL
Placenta percretaPerdita ematica media di 12140 plusmn 8343 mL
Placenta previa incretapercreta in Japan a retrospective study of ultrasound findings management and clinical course J Obstet Gynaecol Res 2007
The incidence of placenta accreta has increased overthe last three decades and now occurs in 1 in 533 deliveries
in the USA
ISRAELE
Placenta accreta (n 139)
No placenta accreta (n 34730)
Dildy GA COG 45 330-344 2002
Dopo 1 cesareo rischio accrezione 24Dopo 2 cesarei rischio accrezione 48
Descritta accrezione anche dopo singolo TC o IVG entro 7 mesi da TCPalacios-Jaraquemada JM Placental adhesive disorders (hot topics in perinatal medicine)1st ed 2012 vol 1 BerlinDeGruyter 2012
SE PLACENTA PREVIA
Probabilitagrave accrezione se previa + TC
Silver RM Landon MB Rouse DJ Leveno KJ Spong CY Thom EA et al National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveriesObstet Gynecol 20061071226ndash32
Taglio cesareo previa-accreta
FASE DIAGNOSTICA E PREOPERATORIA
FASE INTRAOPERATORIA
FASE POSTOPERATORIA E DI FOLLOW-UP
DIAGNOSI ANTENATALE
Une connaissance des facteurs de risque un deacutepistage performant et une
prise en charge par une eacutequipe entraineacutee est indispensable
Placenta previa chiarezza terminologica
Un gruppo di esperti propone di - eliminare i termini parziale e marginale e di - mantenere solo i termini di placenta previa e placenta low-lying con la descrizione nel referto ecografico della sede del margine placentare
(Fetal Imaging OG 2014)
Placenta previa
Ersquo la sua localizzazione nel segmento uterinoinferiore che potrebbe esitare in unaplacentazione inappropriata a motivo del particolare sviluppo dei suoi vasi
Risque de placenta accreta 50 fois plus eacuteleveacute en cas de placenta praevia
Wu S Kocherginsky M Hibbard JU Abnormal placentation twenty-year analysisAm J Obstet Gynecol 20051921458ndash61
Placenta accretaErsquo nota anche come
- abnormally morbid adherence of placenta or
- abnormally invasive placenta
This condition includes all degrees of placental invasion
within this generic name of placenta accrete
Remodelage vasculaire maternel excessif invasion trophoblastique excessive
ou combinaison de ces deux parameacutetres
ACCREZIONE
bull FORTE SOSPETTO
- anamnesi
- ecografia
- RM
- reperto intra-operatorio
bull CERTEZZA
- esame istologicoabnormal adherence of the chorionic villi to the myometrium
associated with partial or complete absence of the decidua basalis
En 2009 Eller et al ont rapporteacute un taux de faux positifs de placenta accreta de 28 apreacutes analyse anatomopathologique des pieacuteces drsquohysteacuterectomie
RACCOMANDAZIONE 2
- Ecografia ostetrica principale strumento per diagnosi di accrezione
- Risonanza magnetica aiuto se ultrasuoni inconclusivi o se si sospetta una placenta percreta
(Level III evidence Level B recommendation)
Publications Committee Society for Maternal-Fetal Medicine Belfort MA
Placenta accreta Am J Obstet Gynecol 2010
Diagnosi ecografica
Grado 0 = no lacune Grado 1 = 1-3 piccole lacune
Grado 2 = 4-6 lacune
Grado 3 = lacune ampie e irregolari
LrsquoIRM est surtout utile dans le deacutepistage des placentas accreta posteacuterieurs dont le diagnostic eacutechographique est difficile
Ectasie venose prevescicali
Anomalia drsquointerfaccia
Ectasie venose prevescicali
Ectasie venose prevescicali
Prevenzione
Prevenzione raccomandazioni
bull 1 ndash Follow-up per immagini placenta anteriore bassa + cicatrice uterina
bull 2 ndash Ecografia e RMPerfezionare diagnosi sospette accrezioni
Ridurre numero mancate identificazioni
bull 3 ndash Programmare ricovero in struttura adeguata
Raccomandazioni
bull 4 ndash Late preterm buon compromesso
bull 5 ndash Possibile esecuzione isterectomia
bull 6 ndash Prodotti del sangue
bull 7 ndash Possibilitagrave ricovero in terapia intensivaPublications Committee Society for Maternal-Fetal Medicine Belfort MA Placenta accreta Am J Obstet Gynecol 2010
Vasa previa
INTERVENTO
Principale obiettivo del TCFar partorire il bambino
- attraverso unrsquoarea sicura e
- evitare un sanguinamento incontrollabile una emorragia massiva potrebbe portare ad un grave quadro di shock e a una coagulopatiain pochi minuti
Gestione
placenta previa e placenta accreta
Difficile separazione
Se non in base alla prevista gravitagrave del quadro
Gestione programmata e adeguata
bull Scelta EPOCA DEL PARTO
bull Scelta PIANO CHIRURGICO
bull Coinvolgimento eacutequipe anestesiologica
bull Coinvolgimento eacutequipe radiologi interventisti
bull Far fronte allrsquoEPP
bull Avere a disposizione emoderivati
bull Posizionare stent ureterali ()
Periodo ideale TC per placenta previa-accreta
Tra 34 e 35 settimane (36-37 previa asintomatica)
Aumentata maturitagravepolmonare fetale
Riduzione rischioemorragia materna
Robinson When to Deliver Placenta Previa and Accreta Obstet Gynecol 2010
Eller A Porter T Soisson P Silver R Optimal management strategies for placenta accreta BJOG 2009116648ndash654
DILEMMA
To leave or not to leave the placenta
Placenta previa accesso
bull Extraplacentare
bull Transplacentare
Accrezione atteggiamenti
1 DEMOLITIVO isterectomia totale senza secondamento
2 CHIRURGICO RESETTIVO PARZIALE One-Step asportazione in blocco di placenta e area infiltrata
3 CONSERVATIVO + CHIRURGICO Two-Step - primo tempo placenta lasciata in situ - secondo tempo isterectomia totale (dissezione tissutale meno difficoltosa)
4 CONSERVATIVO placenta lasciata in situ
JM Palacios-Jaraquemada 222 Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 27 (2013) 221ndash232
Palacios Jaraquemada JM Pesaresi M Nassif JC et al Anterior placenta percreta surgicalapproach hemostasis and uterinerepair Acta Obstet Gynecol Scand 2004 83 738ndash744
Procedura Tripla-P
bull Perioperative placental localization and delivery of the fetus via transverse uterine incision above the upper border of the placenta
bull Pelvic devascularization
bull Placental non-separation with myometrial excision and reconstruction of the uterine wall
It is a safe and effective alternative to conservative management or peripartum hysterectomy
Chandraharan E Rao S Belli AM et al The Triple-P procedure as a conservative surgical alternative to peripartum hysterectomy for placenta percreta Int J Gynaecol Obstet 2012 117 191ndash194
Prevention of postpartum haemorrhage and hysterectomy in patients with Morbidly AdherentPlacenta A cohort study comparing outcomes before and after introduction of the Triple-P procedureTeixidor Vintildeas M1 Belli A Arulkumaran S Chandraharan E Ultrasound Obstet Gynecol 2014
Prophylactic percutaneous occlusionballoon catheter placement
Metodo conservativo(placenta accreta increta o percreta)
Se- con lrsquointento di conservare lrsquoutero o- prima di eseguire lrsquoisterectomia non si eseguono tentativi di rimuovere la placenta si hanno gradi minori di emorragia e una ridotta necessitagrave di trasfusioni a supportodella raccomandazione di eseguire questa pratica
Fitzpatrick KE Sellers S Spark P Kurinczuk JJ Brocklehurst P Knight M The management and outcomes of placenta accreta increta and percreta in the UK a population-based descriptive study BJOG 201412162ndash71
Capechi E
Placenta accreta abbandonata in utero cesarizzato Ritorno progressivo di questo allo stato normale senza alcunacomplicanza (riassorbimento e autodigestione uterina della
placenta)
Policlin 1933 40 347
Placenta lasciata in situ
Complicazioni nel periodo postoperatorio
- emorragia
- coagulazione intravascolare disseminata
- infezione della placenta ritenuta e
- sepsi
Il a eacuteteacute deacutecrit une morbiditeacute maternelle seacuteveacutere de 6
D Heacutequet et al 32 Gyneacutecologie Obsteacutetrique amp Fertiliteacute 41 (2013) 31ndash37
Placenta percreta lasciata in situReview di 57 casi dal 1955 al 2012
When placenta percreta was radiologicallydiagnosed
- 60 of women required further surgery (40 emergency hysterectomy) and
- up to 42 of women experienced major morbidity
Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2014
Scelte
Si dovrebbe eseguire lrsquoisterectomia se la pazientebull non desidera future gravidanzebull ha unrsquoetagrave avanzatabull egrave multipara
Si puograve scegliere per il trattamento conservativo se la paziente
bull desidera altre gravidanzebull egrave motivata e adeguatamente informatabull egrave drsquoaccordo per un follow up di stretto monitoraggio
Ragionevolmente
Il peut toutefois etre reacutealiseacute une traction douce sur le cordon afin drsquoeacuteviter de laisser in utero un placenta non accreta tout en minimisant les risques de saignements
Sentilhes L Kayem G Ambroselli C Provansal M et al Fertility and pregnancyoutcomes following conservative treatment for placenta accrete HumanReprod 2010252803ndash10
Sentilhes L Ambroselli C Kayem G Provansal M et al Maternal outcomeafter conservative treatment for placenta accreta Obstet Gynecol 2010115526ndash34
Soluzioni per emergenza
Portare la paziente in sala operatoria entro 5-10 minuti
e non aspettare per
- motivi di consenso
- inserimento di agocannule venose
- inserimento del catetere di Foley o
- dispositivi compressivi agli arti inferiori
ma di effettuare queste preparazioni direttamente in sala operatoria
Possibile emostasi temporanea postpartum con bendaggio elastico dellrsquoutero (Esmarchrsquos bandage) in attesa di suture compressive o isterectomia da parte di operatori esperti
Figure 2 The picture shows how to wrap the uterusFigure 1 Lateral view of pregnant uterus with external uterineelastic bandage (EUEB) in place Notice the position of twolaparotomy pads in front and behind the uterus to avoid myometrial damage
ISTERECTOMIA
Le traitement radical a eacuteteacute pendant longtemps le seul traitement deacutecrit en cas de placenta accreta Il reste le seul traitement recommandeacute aux Etats-Unis
RACCOMANDAZIONE 5
Se egrave stata fatta diagnosi di placenta accreta prevedere potenziale necessitagrave di eseguire una isterectomia
Considerare esecuzione isterectomia con placenta lasciata in sede dopo lrsquoestrazione fetale
(Levels II and III evidence Level C recommendation)
Publications Committee Society for Maternal-Fetal Medicine Belfort MA Placenta accreta Am J Obstet Gynecol 2010
Isterectomia cesarea
Isterectomia raccomandato ricorso precoce
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Placenta praevia placenta praevia accreta and vasa previa diagnosis and managementGreen-top Guideline No 27 January 2011
Peripartum hysterectomy in the UK
management and outcomes
of the associated haemorrhageM Knight on behalf of UKOSS 2007
Conclusioni
Per ogni donna che muore nel Regno Unito
dopo isterectomia peripartum
piugrave di 150 sopravvivono
Cause piugrave comuni di emorragia peripartum
- atonia uterina (53) e
- morbidly adherent placenta (39)
Marian Knight Cesarean Delivery and Peripartum
Hysterectomy OG 2008
CHIRURGIA CONSERVATIVA PER EMORRAGIA
IN CASO DI SECONDAMENTO ASSISTITO
bull Completo
bull Parziale
bull Estirpativoforzato
Visione coronale del segmentouterino inferiore Inserimento dellrsquoago nel tessuto cervicale senza entrare in cavitagrave medialmente ai vasi sanguigni
LEGATURE VASCOLARI
SUTURE COMPRESSIVE CLASSICHE
bull Be-Lynch
bull Hayman
bull Be-Lynch+palloncino
bull Sutura a quadrati di Cho
SUTURE DI CHO (2000)
Dedes I amp Ziogas V Circular isthmic-cervical sutures can be an alternative method to control peripartum haemorrhageduring caesarean section for placenta praevia accreta Arch Gynecol Obstet 2008 278 555ndash557
Sutura isterotomica
Sutura circolareistmico-cervicale
Suture compressive
UN FILOQUATTRO FILI UN FILO
Superposition suture
Tre strati tissutali
Palloncini complementari al metodo estirpativo
The BT-Cath is a soft silicone balloon tamponade catheter that is used to control PPHThe BT-Cath after inflation with warm saline stained with methylene blue
D Uygur et al European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
D Uygur et al European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
Reprinted fromDuodecim Medical Journal 2008 124 41ndash9 by permission ofThe Finnish Medical Society Duodecim
ALGORITMO ORIENTATO ALLrsquoISTERECTOMIA CON EMBOLIZZAZIONE SELETTIVA
AngstmannSurgical management of placenta accreta AJOG 2010
FLOW CHART IN ELEZIONE
OSR Flow chart in elezione
Desiderio futura fertilitagrave
Beta-hCG ()
CASO CLINICO Y S
- 1 TC 2 GEU con salpingectomia bilaterale
- attuale gravidanza da FIVET
- previa centrale con sospetta percrezionevescicale (RM)
- epoca 35 settimane
Scenario 2 Scenario 3Scenario 1
Scenari possibili 1 ndash Ipertrofia vasi prevescicali
2 ndash Vasi ipertrofici sopraistmici da probabile accrezione3 ndash Percrezione vescicale
CASO CLINICO Y S
Gestione clinica 1
bull Firma consensi informati rischio emorragico elevatobull Disponibilitagrave 4 sacche ECbull Posizionamento di accessi femorali al mattino
dellrsquointervento bull Posizionamento dei reggi gambe sul letto operatoriobull Presenza equipe neonatologica e due anestesisti
bull Anestesia spinale in decubito lateralebull Cistoscopia e posizionamento stent ureterali con
assistenza radiologicabull Presenza in sala operatoria di radiologo interventistabull Due strumentiste (ostetrica e strumentista di sala)bull Incisione addominale sovra ombelico-pubicabull Ispezione della vascolarizzazione uterina
Gestione clinica 2PREVISTA vs ESEGUITA
bull Non eseguito scollamento peritoneale per vasi ipertrofici istmico-sovravescicali
bull Incisione uterina - longitudinale corporale classica - trasversale alta
bull Estrazione del feto - podalica dal fondo - cefalica
bull Pinze emostatiche sulla breccia
1 Attesa eventuale secondamento spontaneo per 5-10 minuti verificatosi chiusura standard
2 Se secondamento incompleto o profusa emorragia eseguire subito isterectomia totale Inserimento estemporaneo cateteri e gonfiaggiodei palloncini distali
Gestione clinica 3 NON CONSERVATIVA
3 A - Se mancato secondamento e non emorragia eseguire embolizzazione selettiva
bull Eseguire isterectomia totalebull Eventuale cistectomia parzialebull Verifica sanguinamento vaginalebull Considerare possibilitagrave drsquouso del pelvic pressure packbull Drenaggio intraaddominalebull Ricovero in rianimazione
Gestione clinica 4CONSERVATIVA
3 B - Se mancato secondamento in assenza di emorragia lasciare placenta in situ
bull Verifica sanguinamento vaginalebull Necessitagrave di follow-up ecografico e laboratoristicobull Imprevedibili complicazioni tardive
Conservative management of placenta accreta appears to be a safe alternative to extirpative management However it must be applied cautiously and should be proposed only in centers with adequate resources and the capability ofsecuring a strict follow-up in order to detect and treat subsequent complications
Kayem 2006
Cesareo classico - Placenta in situ
Dopo 122 giorni
Dopo 94 giorni
MONITORAGGIO ECOGRAFICO PROLUNGATO NEL TEMPO
Raccomandazioni conclusive in caso di previa-accreta
1 ndash Team multidisciplinare con adeguata preparazione (esperienza chirurgica e anestesiologica disponibilitagrave di radiologia interventistica)
2 ndash Avere a disposizione adeguati prodotti del sangue3 ndash Estrazione fetale attraverso area sicura (incisione trasversale alta o
longitudinale corporale in a placental-free area of the uterus )4 ndash In relazione a etagraveparitagraveabilitagrave chirurgica e allo scenario intraoperatorio
considerare - isterectomia totale senza secondamento- asportazione in blocco di placenta e area infiltrata (resezione One-Step)- placenta lasciata in situ in un primo tempo isterectomia totale in un
secondo tempo (Two-Step) - placenta lasciata in situ come scelta definitiva
5 ndash Prevedere ricovero in terapia intensiva
Network internazionali
International Network of Obstetrics Survey Systems (INOSS) (wwwnpeuoxacukinoss)
European Working group on Abnormally Invasive Placenta (wwwEW-AIPorg)
GRAZIE
Matsubara S Kuwata T Usui R Watanabe T Izumi A Ohkuchi A et al Important surgical measures and techniques at cesarean hysterectomy for placenta previa accreta Acta Obstet GynecolScand 201392372ndash7
Che dire di piugrave
LINK
ACCREZIONE
PLACENTA PREVIA
EMORRAGIA OSTETRICA MASSIVA
Obstetrics is ldquoBloody Businessrdquo
Williams Obstetrics 23degth edition
Placenta incretaPerdita ematica media di 3630 plusmn 2216mL
Placenta percretaPerdita ematica media di 12140 plusmn 8343 mL
Placenta previa incretapercreta in Japan a retrospective study of ultrasound findings management and clinical course J Obstet Gynaecol Res 2007
The incidence of placenta accreta has increased overthe last three decades and now occurs in 1 in 533 deliveries
in the USA
ISRAELE
Placenta accreta (n 139)
No placenta accreta (n 34730)
Dildy GA COG 45 330-344 2002
Dopo 1 cesareo rischio accrezione 24Dopo 2 cesarei rischio accrezione 48
Descritta accrezione anche dopo singolo TC o IVG entro 7 mesi da TCPalacios-Jaraquemada JM Placental adhesive disorders (hot topics in perinatal medicine)1st ed 2012 vol 1 BerlinDeGruyter 2012
SE PLACENTA PREVIA
Probabilitagrave accrezione se previa + TC
Silver RM Landon MB Rouse DJ Leveno KJ Spong CY Thom EA et al National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveriesObstet Gynecol 20061071226ndash32
Taglio cesareo previa-accreta
FASE DIAGNOSTICA E PREOPERATORIA
FASE INTRAOPERATORIA
FASE POSTOPERATORIA E DI FOLLOW-UP
DIAGNOSI ANTENATALE
Une connaissance des facteurs de risque un deacutepistage performant et une
prise en charge par une eacutequipe entraineacutee est indispensable
Placenta previa chiarezza terminologica
Un gruppo di esperti propone di - eliminare i termini parziale e marginale e di - mantenere solo i termini di placenta previa e placenta low-lying con la descrizione nel referto ecografico della sede del margine placentare
(Fetal Imaging OG 2014)
Placenta previa
Ersquo la sua localizzazione nel segmento uterinoinferiore che potrebbe esitare in unaplacentazione inappropriata a motivo del particolare sviluppo dei suoi vasi
Risque de placenta accreta 50 fois plus eacuteleveacute en cas de placenta praevia
Wu S Kocherginsky M Hibbard JU Abnormal placentation twenty-year analysisAm J Obstet Gynecol 20051921458ndash61
Placenta accretaErsquo nota anche come
- abnormally morbid adherence of placenta or
- abnormally invasive placenta
This condition includes all degrees of placental invasion
within this generic name of placenta accrete
Remodelage vasculaire maternel excessif invasion trophoblastique excessive
ou combinaison de ces deux parameacutetres
ACCREZIONE
bull FORTE SOSPETTO
- anamnesi
- ecografia
- RM
- reperto intra-operatorio
bull CERTEZZA
- esame istologicoabnormal adherence of the chorionic villi to the myometrium
associated with partial or complete absence of the decidua basalis
En 2009 Eller et al ont rapporteacute un taux de faux positifs de placenta accreta de 28 apreacutes analyse anatomopathologique des pieacuteces drsquohysteacuterectomie
RACCOMANDAZIONE 2
- Ecografia ostetrica principale strumento per diagnosi di accrezione
- Risonanza magnetica aiuto se ultrasuoni inconclusivi o se si sospetta una placenta percreta
(Level III evidence Level B recommendation)
Publications Committee Society for Maternal-Fetal Medicine Belfort MA
Placenta accreta Am J Obstet Gynecol 2010
Diagnosi ecografica
Grado 0 = no lacune Grado 1 = 1-3 piccole lacune
Grado 2 = 4-6 lacune
Grado 3 = lacune ampie e irregolari
LrsquoIRM est surtout utile dans le deacutepistage des placentas accreta posteacuterieurs dont le diagnostic eacutechographique est difficile
Ectasie venose prevescicali
Anomalia drsquointerfaccia
Ectasie venose prevescicali
Ectasie venose prevescicali
Prevenzione
Prevenzione raccomandazioni
bull 1 ndash Follow-up per immagini placenta anteriore bassa + cicatrice uterina
bull 2 ndash Ecografia e RMPerfezionare diagnosi sospette accrezioni
Ridurre numero mancate identificazioni
bull 3 ndash Programmare ricovero in struttura adeguata
Raccomandazioni
bull 4 ndash Late preterm buon compromesso
bull 5 ndash Possibile esecuzione isterectomia
bull 6 ndash Prodotti del sangue
bull 7 ndash Possibilitagrave ricovero in terapia intensivaPublications Committee Society for Maternal-Fetal Medicine Belfort MA Placenta accreta Am J Obstet Gynecol 2010
Vasa previa
INTERVENTO
Principale obiettivo del TCFar partorire il bambino
- attraverso unrsquoarea sicura e
- evitare un sanguinamento incontrollabile una emorragia massiva potrebbe portare ad un grave quadro di shock e a una coagulopatiain pochi minuti
Gestione
placenta previa e placenta accreta
Difficile separazione
Se non in base alla prevista gravitagrave del quadro
Gestione programmata e adeguata
bull Scelta EPOCA DEL PARTO
bull Scelta PIANO CHIRURGICO
bull Coinvolgimento eacutequipe anestesiologica
bull Coinvolgimento eacutequipe radiologi interventisti
bull Far fronte allrsquoEPP
bull Avere a disposizione emoderivati
bull Posizionare stent ureterali ()
Periodo ideale TC per placenta previa-accreta
Tra 34 e 35 settimane (36-37 previa asintomatica)
Aumentata maturitagravepolmonare fetale
Riduzione rischioemorragia materna
Robinson When to Deliver Placenta Previa and Accreta Obstet Gynecol 2010
Eller A Porter T Soisson P Silver R Optimal management strategies for placenta accreta BJOG 2009116648ndash654
DILEMMA
To leave or not to leave the placenta
Placenta previa accesso
bull Extraplacentare
bull Transplacentare
Accrezione atteggiamenti
1 DEMOLITIVO isterectomia totale senza secondamento
2 CHIRURGICO RESETTIVO PARZIALE One-Step asportazione in blocco di placenta e area infiltrata
3 CONSERVATIVO + CHIRURGICO Two-Step - primo tempo placenta lasciata in situ - secondo tempo isterectomia totale (dissezione tissutale meno difficoltosa)
4 CONSERVATIVO placenta lasciata in situ
JM Palacios-Jaraquemada 222 Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 27 (2013) 221ndash232
Palacios Jaraquemada JM Pesaresi M Nassif JC et al Anterior placenta percreta surgicalapproach hemostasis and uterinerepair Acta Obstet Gynecol Scand 2004 83 738ndash744
Procedura Tripla-P
bull Perioperative placental localization and delivery of the fetus via transverse uterine incision above the upper border of the placenta
bull Pelvic devascularization
bull Placental non-separation with myometrial excision and reconstruction of the uterine wall
It is a safe and effective alternative to conservative management or peripartum hysterectomy
Chandraharan E Rao S Belli AM et al The Triple-P procedure as a conservative surgical alternative to peripartum hysterectomy for placenta percreta Int J Gynaecol Obstet 2012 117 191ndash194
Prevention of postpartum haemorrhage and hysterectomy in patients with Morbidly AdherentPlacenta A cohort study comparing outcomes before and after introduction of the Triple-P procedureTeixidor Vintildeas M1 Belli A Arulkumaran S Chandraharan E Ultrasound Obstet Gynecol 2014
Prophylactic percutaneous occlusionballoon catheter placement
Metodo conservativo(placenta accreta increta o percreta)
Se- con lrsquointento di conservare lrsquoutero o- prima di eseguire lrsquoisterectomia non si eseguono tentativi di rimuovere la placenta si hanno gradi minori di emorragia e una ridotta necessitagrave di trasfusioni a supportodella raccomandazione di eseguire questa pratica
Fitzpatrick KE Sellers S Spark P Kurinczuk JJ Brocklehurst P Knight M The management and outcomes of placenta accreta increta and percreta in the UK a population-based descriptive study BJOG 201412162ndash71
Capechi E
Placenta accreta abbandonata in utero cesarizzato Ritorno progressivo di questo allo stato normale senza alcunacomplicanza (riassorbimento e autodigestione uterina della
placenta)
Policlin 1933 40 347
Placenta lasciata in situ
Complicazioni nel periodo postoperatorio
- emorragia
- coagulazione intravascolare disseminata
- infezione della placenta ritenuta e
- sepsi
Il a eacuteteacute deacutecrit une morbiditeacute maternelle seacuteveacutere de 6
D Heacutequet et al 32 Gyneacutecologie Obsteacutetrique amp Fertiliteacute 41 (2013) 31ndash37
Placenta percreta lasciata in situReview di 57 casi dal 1955 al 2012
When placenta percreta was radiologicallydiagnosed
- 60 of women required further surgery (40 emergency hysterectomy) and
- up to 42 of women experienced major morbidity
Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2014
Scelte
Si dovrebbe eseguire lrsquoisterectomia se la pazientebull non desidera future gravidanzebull ha unrsquoetagrave avanzatabull egrave multipara
Si puograve scegliere per il trattamento conservativo se la paziente
bull desidera altre gravidanzebull egrave motivata e adeguatamente informatabull egrave drsquoaccordo per un follow up di stretto monitoraggio
Ragionevolmente
Il peut toutefois etre reacutealiseacute une traction douce sur le cordon afin drsquoeacuteviter de laisser in utero un placenta non accreta tout en minimisant les risques de saignements
Sentilhes L Kayem G Ambroselli C Provansal M et al Fertility and pregnancyoutcomes following conservative treatment for placenta accrete HumanReprod 2010252803ndash10
Sentilhes L Ambroselli C Kayem G Provansal M et al Maternal outcomeafter conservative treatment for placenta accreta Obstet Gynecol 2010115526ndash34
Soluzioni per emergenza
Portare la paziente in sala operatoria entro 5-10 minuti
e non aspettare per
- motivi di consenso
- inserimento di agocannule venose
- inserimento del catetere di Foley o
- dispositivi compressivi agli arti inferiori
ma di effettuare queste preparazioni direttamente in sala operatoria
Possibile emostasi temporanea postpartum con bendaggio elastico dellrsquoutero (Esmarchrsquos bandage) in attesa di suture compressive o isterectomia da parte di operatori esperti
Figure 2 The picture shows how to wrap the uterusFigure 1 Lateral view of pregnant uterus with external uterineelastic bandage (EUEB) in place Notice the position of twolaparotomy pads in front and behind the uterus to avoid myometrial damage
ISTERECTOMIA
Le traitement radical a eacuteteacute pendant longtemps le seul traitement deacutecrit en cas de placenta accreta Il reste le seul traitement recommandeacute aux Etats-Unis
RACCOMANDAZIONE 5
Se egrave stata fatta diagnosi di placenta accreta prevedere potenziale necessitagrave di eseguire una isterectomia
Considerare esecuzione isterectomia con placenta lasciata in sede dopo lrsquoestrazione fetale
(Levels II and III evidence Level C recommendation)
Publications Committee Society for Maternal-Fetal Medicine Belfort MA Placenta accreta Am J Obstet Gynecol 2010
Isterectomia cesarea
Isterectomia raccomandato ricorso precoce
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Placenta praevia placenta praevia accreta and vasa previa diagnosis and managementGreen-top Guideline No 27 January 2011
Peripartum hysterectomy in the UK
management and outcomes
of the associated haemorrhageM Knight on behalf of UKOSS 2007
Conclusioni
Per ogni donna che muore nel Regno Unito
dopo isterectomia peripartum
piugrave di 150 sopravvivono
Cause piugrave comuni di emorragia peripartum
- atonia uterina (53) e
- morbidly adherent placenta (39)
Marian Knight Cesarean Delivery and Peripartum
Hysterectomy OG 2008
CHIRURGIA CONSERVATIVA PER EMORRAGIA
IN CASO DI SECONDAMENTO ASSISTITO
bull Completo
bull Parziale
bull Estirpativoforzato
Visione coronale del segmentouterino inferiore Inserimento dellrsquoago nel tessuto cervicale senza entrare in cavitagrave medialmente ai vasi sanguigni
LEGATURE VASCOLARI
SUTURE COMPRESSIVE CLASSICHE
bull Be-Lynch
bull Hayman
bull Be-Lynch+palloncino
bull Sutura a quadrati di Cho
SUTURE DI CHO (2000)
Dedes I amp Ziogas V Circular isthmic-cervical sutures can be an alternative method to control peripartum haemorrhageduring caesarean section for placenta praevia accreta Arch Gynecol Obstet 2008 278 555ndash557
Sutura isterotomica
Sutura circolareistmico-cervicale
Suture compressive
UN FILOQUATTRO FILI UN FILO
Superposition suture
Tre strati tissutali
Palloncini complementari al metodo estirpativo
The BT-Cath is a soft silicone balloon tamponade catheter that is used to control PPHThe BT-Cath after inflation with warm saline stained with methylene blue
D Uygur et al European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
D Uygur et al European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
Reprinted fromDuodecim Medical Journal 2008 124 41ndash9 by permission ofThe Finnish Medical Society Duodecim
ALGORITMO ORIENTATO ALLrsquoISTERECTOMIA CON EMBOLIZZAZIONE SELETTIVA
AngstmannSurgical management of placenta accreta AJOG 2010
FLOW CHART IN ELEZIONE
OSR Flow chart in elezione
Desiderio futura fertilitagrave
Beta-hCG ()
CASO CLINICO Y S
- 1 TC 2 GEU con salpingectomia bilaterale
- attuale gravidanza da FIVET
- previa centrale con sospetta percrezionevescicale (RM)
- epoca 35 settimane
Scenario 2 Scenario 3Scenario 1
Scenari possibili 1 ndash Ipertrofia vasi prevescicali
2 ndash Vasi ipertrofici sopraistmici da probabile accrezione3 ndash Percrezione vescicale
CASO CLINICO Y S
Gestione clinica 1
bull Firma consensi informati rischio emorragico elevatobull Disponibilitagrave 4 sacche ECbull Posizionamento di accessi femorali al mattino
dellrsquointervento bull Posizionamento dei reggi gambe sul letto operatoriobull Presenza equipe neonatologica e due anestesisti
bull Anestesia spinale in decubito lateralebull Cistoscopia e posizionamento stent ureterali con
assistenza radiologicabull Presenza in sala operatoria di radiologo interventistabull Due strumentiste (ostetrica e strumentista di sala)bull Incisione addominale sovra ombelico-pubicabull Ispezione della vascolarizzazione uterina
Gestione clinica 2PREVISTA vs ESEGUITA
bull Non eseguito scollamento peritoneale per vasi ipertrofici istmico-sovravescicali
bull Incisione uterina - longitudinale corporale classica - trasversale alta
bull Estrazione del feto - podalica dal fondo - cefalica
bull Pinze emostatiche sulla breccia
1 Attesa eventuale secondamento spontaneo per 5-10 minuti verificatosi chiusura standard
2 Se secondamento incompleto o profusa emorragia eseguire subito isterectomia totale Inserimento estemporaneo cateteri e gonfiaggiodei palloncini distali
Gestione clinica 3 NON CONSERVATIVA
3 A - Se mancato secondamento e non emorragia eseguire embolizzazione selettiva
bull Eseguire isterectomia totalebull Eventuale cistectomia parzialebull Verifica sanguinamento vaginalebull Considerare possibilitagrave drsquouso del pelvic pressure packbull Drenaggio intraaddominalebull Ricovero in rianimazione
Gestione clinica 4CONSERVATIVA
3 B - Se mancato secondamento in assenza di emorragia lasciare placenta in situ
bull Verifica sanguinamento vaginalebull Necessitagrave di follow-up ecografico e laboratoristicobull Imprevedibili complicazioni tardive
Conservative management of placenta accreta appears to be a safe alternative to extirpative management However it must be applied cautiously and should be proposed only in centers with adequate resources and the capability ofsecuring a strict follow-up in order to detect and treat subsequent complications
Kayem 2006
Cesareo classico - Placenta in situ
Dopo 122 giorni
Dopo 94 giorni
MONITORAGGIO ECOGRAFICO PROLUNGATO NEL TEMPO
Raccomandazioni conclusive in caso di previa-accreta
1 ndash Team multidisciplinare con adeguata preparazione (esperienza chirurgica e anestesiologica disponibilitagrave di radiologia interventistica)
2 ndash Avere a disposizione adeguati prodotti del sangue3 ndash Estrazione fetale attraverso area sicura (incisione trasversale alta o
longitudinale corporale in a placental-free area of the uterus )4 ndash In relazione a etagraveparitagraveabilitagrave chirurgica e allo scenario intraoperatorio
considerare - isterectomia totale senza secondamento- asportazione in blocco di placenta e area infiltrata (resezione One-Step)- placenta lasciata in situ in un primo tempo isterectomia totale in un
secondo tempo (Two-Step) - placenta lasciata in situ come scelta definitiva
5 ndash Prevedere ricovero in terapia intensiva
Network internazionali
International Network of Obstetrics Survey Systems (INOSS) (wwwnpeuoxacukinoss)
European Working group on Abnormally Invasive Placenta (wwwEW-AIPorg)
GRAZIE
Matsubara S Kuwata T Usui R Watanabe T Izumi A Ohkuchi A et al Important surgical measures and techniques at cesarean hysterectomy for placenta previa accreta Acta Obstet GynecolScand 201392372ndash7
LINK
ACCREZIONE
PLACENTA PREVIA
EMORRAGIA OSTETRICA MASSIVA
Obstetrics is ldquoBloody Businessrdquo
Williams Obstetrics 23degth edition
Placenta incretaPerdita ematica media di 3630 plusmn 2216mL
Placenta percretaPerdita ematica media di 12140 plusmn 8343 mL
Placenta previa incretapercreta in Japan a retrospective study of ultrasound findings management and clinical course J Obstet Gynaecol Res 2007
The incidence of placenta accreta has increased overthe last three decades and now occurs in 1 in 533 deliveries
in the USA
ISRAELE
Placenta accreta (n 139)
No placenta accreta (n 34730)
Dildy GA COG 45 330-344 2002
Dopo 1 cesareo rischio accrezione 24Dopo 2 cesarei rischio accrezione 48
Descritta accrezione anche dopo singolo TC o IVG entro 7 mesi da TCPalacios-Jaraquemada JM Placental adhesive disorders (hot topics in perinatal medicine)1st ed 2012 vol 1 BerlinDeGruyter 2012
SE PLACENTA PREVIA
Probabilitagrave accrezione se previa + TC
Silver RM Landon MB Rouse DJ Leveno KJ Spong CY Thom EA et al National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveriesObstet Gynecol 20061071226ndash32
Taglio cesareo previa-accreta
FASE DIAGNOSTICA E PREOPERATORIA
FASE INTRAOPERATORIA
FASE POSTOPERATORIA E DI FOLLOW-UP
DIAGNOSI ANTENATALE
Une connaissance des facteurs de risque un deacutepistage performant et une
prise en charge par une eacutequipe entraineacutee est indispensable
Placenta previa chiarezza terminologica
Un gruppo di esperti propone di - eliminare i termini parziale e marginale e di - mantenere solo i termini di placenta previa e placenta low-lying con la descrizione nel referto ecografico della sede del margine placentare
(Fetal Imaging OG 2014)
Placenta previa
Ersquo la sua localizzazione nel segmento uterinoinferiore che potrebbe esitare in unaplacentazione inappropriata a motivo del particolare sviluppo dei suoi vasi
Risque de placenta accreta 50 fois plus eacuteleveacute en cas de placenta praevia
Wu S Kocherginsky M Hibbard JU Abnormal placentation twenty-year analysisAm J Obstet Gynecol 20051921458ndash61
Placenta accretaErsquo nota anche come
- abnormally morbid adherence of placenta or
- abnormally invasive placenta
This condition includes all degrees of placental invasion
within this generic name of placenta accrete
Remodelage vasculaire maternel excessif invasion trophoblastique excessive
ou combinaison de ces deux parameacutetres
ACCREZIONE
bull FORTE SOSPETTO
- anamnesi
- ecografia
- RM
- reperto intra-operatorio
bull CERTEZZA
- esame istologicoabnormal adherence of the chorionic villi to the myometrium
associated with partial or complete absence of the decidua basalis
En 2009 Eller et al ont rapporteacute un taux de faux positifs de placenta accreta de 28 apreacutes analyse anatomopathologique des pieacuteces drsquohysteacuterectomie
RACCOMANDAZIONE 2
- Ecografia ostetrica principale strumento per diagnosi di accrezione
- Risonanza magnetica aiuto se ultrasuoni inconclusivi o se si sospetta una placenta percreta
(Level III evidence Level B recommendation)
Publications Committee Society for Maternal-Fetal Medicine Belfort MA
Placenta accreta Am J Obstet Gynecol 2010
Diagnosi ecografica
Grado 0 = no lacune Grado 1 = 1-3 piccole lacune
Grado 2 = 4-6 lacune
Grado 3 = lacune ampie e irregolari
LrsquoIRM est surtout utile dans le deacutepistage des placentas accreta posteacuterieurs dont le diagnostic eacutechographique est difficile
Ectasie venose prevescicali
Anomalia drsquointerfaccia
Ectasie venose prevescicali
Ectasie venose prevescicali
Prevenzione
Prevenzione raccomandazioni
bull 1 ndash Follow-up per immagini placenta anteriore bassa + cicatrice uterina
bull 2 ndash Ecografia e RMPerfezionare diagnosi sospette accrezioni
Ridurre numero mancate identificazioni
bull 3 ndash Programmare ricovero in struttura adeguata
Raccomandazioni
bull 4 ndash Late preterm buon compromesso
bull 5 ndash Possibile esecuzione isterectomia
bull 6 ndash Prodotti del sangue
bull 7 ndash Possibilitagrave ricovero in terapia intensivaPublications Committee Society for Maternal-Fetal Medicine Belfort MA Placenta accreta Am J Obstet Gynecol 2010
Vasa previa
INTERVENTO
Principale obiettivo del TCFar partorire il bambino
- attraverso unrsquoarea sicura e
- evitare un sanguinamento incontrollabile una emorragia massiva potrebbe portare ad un grave quadro di shock e a una coagulopatiain pochi minuti
Gestione
placenta previa e placenta accreta
Difficile separazione
Se non in base alla prevista gravitagrave del quadro
Gestione programmata e adeguata
bull Scelta EPOCA DEL PARTO
bull Scelta PIANO CHIRURGICO
bull Coinvolgimento eacutequipe anestesiologica
bull Coinvolgimento eacutequipe radiologi interventisti
bull Far fronte allrsquoEPP
bull Avere a disposizione emoderivati
bull Posizionare stent ureterali ()
Periodo ideale TC per placenta previa-accreta
Tra 34 e 35 settimane (36-37 previa asintomatica)
Aumentata maturitagravepolmonare fetale
Riduzione rischioemorragia materna
Robinson When to Deliver Placenta Previa and Accreta Obstet Gynecol 2010
Eller A Porter T Soisson P Silver R Optimal management strategies for placenta accreta BJOG 2009116648ndash654
DILEMMA
To leave or not to leave the placenta
Placenta previa accesso
bull Extraplacentare
bull Transplacentare
Accrezione atteggiamenti
1 DEMOLITIVO isterectomia totale senza secondamento
2 CHIRURGICO RESETTIVO PARZIALE One-Step asportazione in blocco di placenta e area infiltrata
3 CONSERVATIVO + CHIRURGICO Two-Step - primo tempo placenta lasciata in situ - secondo tempo isterectomia totale (dissezione tissutale meno difficoltosa)
4 CONSERVATIVO placenta lasciata in situ
JM Palacios-Jaraquemada 222 Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 27 (2013) 221ndash232
Palacios Jaraquemada JM Pesaresi M Nassif JC et al Anterior placenta percreta surgicalapproach hemostasis and uterinerepair Acta Obstet Gynecol Scand 2004 83 738ndash744
Procedura Tripla-P
bull Perioperative placental localization and delivery of the fetus via transverse uterine incision above the upper border of the placenta
bull Pelvic devascularization
bull Placental non-separation with myometrial excision and reconstruction of the uterine wall
It is a safe and effective alternative to conservative management or peripartum hysterectomy
Chandraharan E Rao S Belli AM et al The Triple-P procedure as a conservative surgical alternative to peripartum hysterectomy for placenta percreta Int J Gynaecol Obstet 2012 117 191ndash194
Prevention of postpartum haemorrhage and hysterectomy in patients with Morbidly AdherentPlacenta A cohort study comparing outcomes before and after introduction of the Triple-P procedureTeixidor Vintildeas M1 Belli A Arulkumaran S Chandraharan E Ultrasound Obstet Gynecol 2014
Prophylactic percutaneous occlusionballoon catheter placement
Metodo conservativo(placenta accreta increta o percreta)
Se- con lrsquointento di conservare lrsquoutero o- prima di eseguire lrsquoisterectomia non si eseguono tentativi di rimuovere la placenta si hanno gradi minori di emorragia e una ridotta necessitagrave di trasfusioni a supportodella raccomandazione di eseguire questa pratica
Fitzpatrick KE Sellers S Spark P Kurinczuk JJ Brocklehurst P Knight M The management and outcomes of placenta accreta increta and percreta in the UK a population-based descriptive study BJOG 201412162ndash71
Capechi E
Placenta accreta abbandonata in utero cesarizzato Ritorno progressivo di questo allo stato normale senza alcunacomplicanza (riassorbimento e autodigestione uterina della
placenta)
Policlin 1933 40 347
Placenta lasciata in situ
Complicazioni nel periodo postoperatorio
- emorragia
- coagulazione intravascolare disseminata
- infezione della placenta ritenuta e
- sepsi
Il a eacuteteacute deacutecrit une morbiditeacute maternelle seacuteveacutere de 6
D Heacutequet et al 32 Gyneacutecologie Obsteacutetrique amp Fertiliteacute 41 (2013) 31ndash37
Placenta percreta lasciata in situReview di 57 casi dal 1955 al 2012
When placenta percreta was radiologicallydiagnosed
- 60 of women required further surgery (40 emergency hysterectomy) and
- up to 42 of women experienced major morbidity
Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2014
Scelte
Si dovrebbe eseguire lrsquoisterectomia se la pazientebull non desidera future gravidanzebull ha unrsquoetagrave avanzatabull egrave multipara
Si puograve scegliere per il trattamento conservativo se la paziente
bull desidera altre gravidanzebull egrave motivata e adeguatamente informatabull egrave drsquoaccordo per un follow up di stretto monitoraggio
Ragionevolmente
Il peut toutefois etre reacutealiseacute une traction douce sur le cordon afin drsquoeacuteviter de laisser in utero un placenta non accreta tout en minimisant les risques de saignements
Sentilhes L Kayem G Ambroselli C Provansal M et al Fertility and pregnancyoutcomes following conservative treatment for placenta accrete HumanReprod 2010252803ndash10
Sentilhes L Ambroselli C Kayem G Provansal M et al Maternal outcomeafter conservative treatment for placenta accreta Obstet Gynecol 2010115526ndash34
Soluzioni per emergenza
Portare la paziente in sala operatoria entro 5-10 minuti
e non aspettare per
- motivi di consenso
- inserimento di agocannule venose
- inserimento del catetere di Foley o
- dispositivi compressivi agli arti inferiori
ma di effettuare queste preparazioni direttamente in sala operatoria
Possibile emostasi temporanea postpartum con bendaggio elastico dellrsquoutero (Esmarchrsquos bandage) in attesa di suture compressive o isterectomia da parte di operatori esperti
Figure 2 The picture shows how to wrap the uterusFigure 1 Lateral view of pregnant uterus with external uterineelastic bandage (EUEB) in place Notice the position of twolaparotomy pads in front and behind the uterus to avoid myometrial damage
ISTERECTOMIA
Le traitement radical a eacuteteacute pendant longtemps le seul traitement deacutecrit en cas de placenta accreta Il reste le seul traitement recommandeacute aux Etats-Unis
RACCOMANDAZIONE 5
Se egrave stata fatta diagnosi di placenta accreta prevedere potenziale necessitagrave di eseguire una isterectomia
Considerare esecuzione isterectomia con placenta lasciata in sede dopo lrsquoestrazione fetale
(Levels II and III evidence Level C recommendation)
Publications Committee Society for Maternal-Fetal Medicine Belfort MA Placenta accreta Am J Obstet Gynecol 2010
Isterectomia cesarea
Isterectomia raccomandato ricorso precoce
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Placenta praevia placenta praevia accreta and vasa previa diagnosis and managementGreen-top Guideline No 27 January 2011
Peripartum hysterectomy in the UK
management and outcomes
of the associated haemorrhageM Knight on behalf of UKOSS 2007
Conclusioni
Per ogni donna che muore nel Regno Unito
dopo isterectomia peripartum
piugrave di 150 sopravvivono
Cause piugrave comuni di emorragia peripartum
- atonia uterina (53) e
- morbidly adherent placenta (39)
Marian Knight Cesarean Delivery and Peripartum
Hysterectomy OG 2008
CHIRURGIA CONSERVATIVA PER EMORRAGIA
IN CASO DI SECONDAMENTO ASSISTITO
bull Completo
bull Parziale
bull Estirpativoforzato
Visione coronale del segmentouterino inferiore Inserimento dellrsquoago nel tessuto cervicale senza entrare in cavitagrave medialmente ai vasi sanguigni
LEGATURE VASCOLARI
SUTURE COMPRESSIVE CLASSICHE
bull Be-Lynch
bull Hayman
bull Be-Lynch+palloncino
bull Sutura a quadrati di Cho
SUTURE DI CHO (2000)
Dedes I amp Ziogas V Circular isthmic-cervical sutures can be an alternative method to control peripartum haemorrhageduring caesarean section for placenta praevia accreta Arch Gynecol Obstet 2008 278 555ndash557
Sutura isterotomica
Sutura circolareistmico-cervicale
Suture compressive
UN FILOQUATTRO FILI UN FILO
Superposition suture
Tre strati tissutali
Palloncini complementari al metodo estirpativo
The BT-Cath is a soft silicone balloon tamponade catheter that is used to control PPHThe BT-Cath after inflation with warm saline stained with methylene blue
D Uygur et al European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
D Uygur et al European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
Reprinted fromDuodecim Medical Journal 2008 124 41ndash9 by permission ofThe Finnish Medical Society Duodecim
ALGORITMO ORIENTATO ALLrsquoISTERECTOMIA CON EMBOLIZZAZIONE SELETTIVA
AngstmannSurgical management of placenta accreta AJOG 2010
FLOW CHART IN ELEZIONE
OSR Flow chart in elezione
Desiderio futura fertilitagrave
Beta-hCG ()
CASO CLINICO Y S
- 1 TC 2 GEU con salpingectomia bilaterale
- attuale gravidanza da FIVET
- previa centrale con sospetta percrezionevescicale (RM)
- epoca 35 settimane
Scenario 2 Scenario 3Scenario 1
Scenari possibili 1 ndash Ipertrofia vasi prevescicali
2 ndash Vasi ipertrofici sopraistmici da probabile accrezione3 ndash Percrezione vescicale
CASO CLINICO Y S
Gestione clinica 1
bull Firma consensi informati rischio emorragico elevatobull Disponibilitagrave 4 sacche ECbull Posizionamento di accessi femorali al mattino
dellrsquointervento bull Posizionamento dei reggi gambe sul letto operatoriobull Presenza equipe neonatologica e due anestesisti
bull Anestesia spinale in decubito lateralebull Cistoscopia e posizionamento stent ureterali con
assistenza radiologicabull Presenza in sala operatoria di radiologo interventistabull Due strumentiste (ostetrica e strumentista di sala)bull Incisione addominale sovra ombelico-pubicabull Ispezione della vascolarizzazione uterina
Gestione clinica 2PREVISTA vs ESEGUITA
bull Non eseguito scollamento peritoneale per vasi ipertrofici istmico-sovravescicali
bull Incisione uterina - longitudinale corporale classica - trasversale alta
bull Estrazione del feto - podalica dal fondo - cefalica
bull Pinze emostatiche sulla breccia
1 Attesa eventuale secondamento spontaneo per 5-10 minuti verificatosi chiusura standard
2 Se secondamento incompleto o profusa emorragia eseguire subito isterectomia totale Inserimento estemporaneo cateteri e gonfiaggiodei palloncini distali
Gestione clinica 3 NON CONSERVATIVA
3 A - Se mancato secondamento e non emorragia eseguire embolizzazione selettiva
bull Eseguire isterectomia totalebull Eventuale cistectomia parzialebull Verifica sanguinamento vaginalebull Considerare possibilitagrave drsquouso del pelvic pressure packbull Drenaggio intraaddominalebull Ricovero in rianimazione
Gestione clinica 4CONSERVATIVA
3 B - Se mancato secondamento in assenza di emorragia lasciare placenta in situ
bull Verifica sanguinamento vaginalebull Necessitagrave di follow-up ecografico e laboratoristicobull Imprevedibili complicazioni tardive
Conservative management of placenta accreta appears to be a safe alternative to extirpative management However it must be applied cautiously and should be proposed only in centers with adequate resources and the capability ofsecuring a strict follow-up in order to detect and treat subsequent complications
Kayem 2006
Cesareo classico - Placenta in situ
Dopo 122 giorni
Dopo 94 giorni
MONITORAGGIO ECOGRAFICO PROLUNGATO NEL TEMPO
Raccomandazioni conclusive in caso di previa-accreta
1 ndash Team multidisciplinare con adeguata preparazione (esperienza chirurgica e anestesiologica disponibilitagrave di radiologia interventistica)
2 ndash Avere a disposizione adeguati prodotti del sangue3 ndash Estrazione fetale attraverso area sicura (incisione trasversale alta o
longitudinale corporale in a placental-free area of the uterus )4 ndash In relazione a etagraveparitagraveabilitagrave chirurgica e allo scenario intraoperatorio
considerare - isterectomia totale senza secondamento- asportazione in blocco di placenta e area infiltrata (resezione One-Step)- placenta lasciata in situ in un primo tempo isterectomia totale in un
secondo tempo (Two-Step) - placenta lasciata in situ come scelta definitiva
5 ndash Prevedere ricovero in terapia intensiva
Network internazionali
International Network of Obstetrics Survey Systems (INOSS) (wwwnpeuoxacukinoss)
European Working group on Abnormally Invasive Placenta (wwwEW-AIPorg)
GRAZIE
Matsubara S Kuwata T Usui R Watanabe T Izumi A Ohkuchi A et al Important surgical measures and techniques at cesarean hysterectomy for placenta previa accreta Acta Obstet GynecolScand 201392372ndash7
Obstetrics is ldquoBloody Businessrdquo
Williams Obstetrics 23degth edition
Placenta incretaPerdita ematica media di 3630 plusmn 2216mL
Placenta percretaPerdita ematica media di 12140 plusmn 8343 mL
Placenta previa incretapercreta in Japan a retrospective study of ultrasound findings management and clinical course J Obstet Gynaecol Res 2007
The incidence of placenta accreta has increased overthe last three decades and now occurs in 1 in 533 deliveries
in the USA
ISRAELE
Placenta accreta (n 139)
No placenta accreta (n 34730)
Dildy GA COG 45 330-344 2002
Dopo 1 cesareo rischio accrezione 24Dopo 2 cesarei rischio accrezione 48
Descritta accrezione anche dopo singolo TC o IVG entro 7 mesi da TCPalacios-Jaraquemada JM Placental adhesive disorders (hot topics in perinatal medicine)1st ed 2012 vol 1 BerlinDeGruyter 2012
SE PLACENTA PREVIA
Probabilitagrave accrezione se previa + TC
Silver RM Landon MB Rouse DJ Leveno KJ Spong CY Thom EA et al National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveriesObstet Gynecol 20061071226ndash32
Taglio cesareo previa-accreta
FASE DIAGNOSTICA E PREOPERATORIA
FASE INTRAOPERATORIA
FASE POSTOPERATORIA E DI FOLLOW-UP
DIAGNOSI ANTENATALE
Une connaissance des facteurs de risque un deacutepistage performant et une
prise en charge par une eacutequipe entraineacutee est indispensable
Placenta previa chiarezza terminologica
Un gruppo di esperti propone di - eliminare i termini parziale e marginale e di - mantenere solo i termini di placenta previa e placenta low-lying con la descrizione nel referto ecografico della sede del margine placentare
(Fetal Imaging OG 2014)
Placenta previa
Ersquo la sua localizzazione nel segmento uterinoinferiore che potrebbe esitare in unaplacentazione inappropriata a motivo del particolare sviluppo dei suoi vasi
Risque de placenta accreta 50 fois plus eacuteleveacute en cas de placenta praevia
Wu S Kocherginsky M Hibbard JU Abnormal placentation twenty-year analysisAm J Obstet Gynecol 20051921458ndash61
Placenta accretaErsquo nota anche come
- abnormally morbid adherence of placenta or
- abnormally invasive placenta
This condition includes all degrees of placental invasion
within this generic name of placenta accrete
Remodelage vasculaire maternel excessif invasion trophoblastique excessive
ou combinaison de ces deux parameacutetres
ACCREZIONE
bull FORTE SOSPETTO
- anamnesi
- ecografia
- RM
- reperto intra-operatorio
bull CERTEZZA
- esame istologicoabnormal adherence of the chorionic villi to the myometrium
associated with partial or complete absence of the decidua basalis
En 2009 Eller et al ont rapporteacute un taux de faux positifs de placenta accreta de 28 apreacutes analyse anatomopathologique des pieacuteces drsquohysteacuterectomie
RACCOMANDAZIONE 2
- Ecografia ostetrica principale strumento per diagnosi di accrezione
- Risonanza magnetica aiuto se ultrasuoni inconclusivi o se si sospetta una placenta percreta
(Level III evidence Level B recommendation)
Publications Committee Society for Maternal-Fetal Medicine Belfort MA
Placenta accreta Am J Obstet Gynecol 2010
Diagnosi ecografica
Grado 0 = no lacune Grado 1 = 1-3 piccole lacune
Grado 2 = 4-6 lacune
Grado 3 = lacune ampie e irregolari
LrsquoIRM est surtout utile dans le deacutepistage des placentas accreta posteacuterieurs dont le diagnostic eacutechographique est difficile
Ectasie venose prevescicali
Anomalia drsquointerfaccia
Ectasie venose prevescicali
Ectasie venose prevescicali
Prevenzione
Prevenzione raccomandazioni
bull 1 ndash Follow-up per immagini placenta anteriore bassa + cicatrice uterina
bull 2 ndash Ecografia e RMPerfezionare diagnosi sospette accrezioni
Ridurre numero mancate identificazioni
bull 3 ndash Programmare ricovero in struttura adeguata
Raccomandazioni
bull 4 ndash Late preterm buon compromesso
bull 5 ndash Possibile esecuzione isterectomia
bull 6 ndash Prodotti del sangue
bull 7 ndash Possibilitagrave ricovero in terapia intensivaPublications Committee Society for Maternal-Fetal Medicine Belfort MA Placenta accreta Am J Obstet Gynecol 2010
Vasa previa
INTERVENTO
Principale obiettivo del TCFar partorire il bambino
- attraverso unrsquoarea sicura e
- evitare un sanguinamento incontrollabile una emorragia massiva potrebbe portare ad un grave quadro di shock e a una coagulopatiain pochi minuti
Gestione
placenta previa e placenta accreta
Difficile separazione
Se non in base alla prevista gravitagrave del quadro
Gestione programmata e adeguata
bull Scelta EPOCA DEL PARTO
bull Scelta PIANO CHIRURGICO
bull Coinvolgimento eacutequipe anestesiologica
bull Coinvolgimento eacutequipe radiologi interventisti
bull Far fronte allrsquoEPP
bull Avere a disposizione emoderivati
bull Posizionare stent ureterali ()
Periodo ideale TC per placenta previa-accreta
Tra 34 e 35 settimane (36-37 previa asintomatica)
Aumentata maturitagravepolmonare fetale
Riduzione rischioemorragia materna
Robinson When to Deliver Placenta Previa and Accreta Obstet Gynecol 2010
Eller A Porter T Soisson P Silver R Optimal management strategies for placenta accreta BJOG 2009116648ndash654
DILEMMA
To leave or not to leave the placenta
Placenta previa accesso
bull Extraplacentare
bull Transplacentare
Accrezione atteggiamenti
1 DEMOLITIVO isterectomia totale senza secondamento
2 CHIRURGICO RESETTIVO PARZIALE One-Step asportazione in blocco di placenta e area infiltrata
3 CONSERVATIVO + CHIRURGICO Two-Step - primo tempo placenta lasciata in situ - secondo tempo isterectomia totale (dissezione tissutale meno difficoltosa)
4 CONSERVATIVO placenta lasciata in situ
JM Palacios-Jaraquemada 222 Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 27 (2013) 221ndash232
Palacios Jaraquemada JM Pesaresi M Nassif JC et al Anterior placenta percreta surgicalapproach hemostasis and uterinerepair Acta Obstet Gynecol Scand 2004 83 738ndash744
Procedura Tripla-P
bull Perioperative placental localization and delivery of the fetus via transverse uterine incision above the upper border of the placenta
bull Pelvic devascularization
bull Placental non-separation with myometrial excision and reconstruction of the uterine wall
It is a safe and effective alternative to conservative management or peripartum hysterectomy
Chandraharan E Rao S Belli AM et al The Triple-P procedure as a conservative surgical alternative to peripartum hysterectomy for placenta percreta Int J Gynaecol Obstet 2012 117 191ndash194
Prevention of postpartum haemorrhage and hysterectomy in patients with Morbidly AdherentPlacenta A cohort study comparing outcomes before and after introduction of the Triple-P procedureTeixidor Vintildeas M1 Belli A Arulkumaran S Chandraharan E Ultrasound Obstet Gynecol 2014
Prophylactic percutaneous occlusionballoon catheter placement
Metodo conservativo(placenta accreta increta o percreta)
Se- con lrsquointento di conservare lrsquoutero o- prima di eseguire lrsquoisterectomia non si eseguono tentativi di rimuovere la placenta si hanno gradi minori di emorragia e una ridotta necessitagrave di trasfusioni a supportodella raccomandazione di eseguire questa pratica
Fitzpatrick KE Sellers S Spark P Kurinczuk JJ Brocklehurst P Knight M The management and outcomes of placenta accreta increta and percreta in the UK a population-based descriptive study BJOG 201412162ndash71
Capechi E
Placenta accreta abbandonata in utero cesarizzato Ritorno progressivo di questo allo stato normale senza alcunacomplicanza (riassorbimento e autodigestione uterina della
placenta)
Policlin 1933 40 347
Placenta lasciata in situ
Complicazioni nel periodo postoperatorio
- emorragia
- coagulazione intravascolare disseminata
- infezione della placenta ritenuta e
- sepsi
Il a eacuteteacute deacutecrit une morbiditeacute maternelle seacuteveacutere de 6
D Heacutequet et al 32 Gyneacutecologie Obsteacutetrique amp Fertiliteacute 41 (2013) 31ndash37
Placenta percreta lasciata in situReview di 57 casi dal 1955 al 2012
When placenta percreta was radiologicallydiagnosed
- 60 of women required further surgery (40 emergency hysterectomy) and
- up to 42 of women experienced major morbidity
Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2014
Scelte
Si dovrebbe eseguire lrsquoisterectomia se la pazientebull non desidera future gravidanzebull ha unrsquoetagrave avanzatabull egrave multipara
Si puograve scegliere per il trattamento conservativo se la paziente
bull desidera altre gravidanzebull egrave motivata e adeguatamente informatabull egrave drsquoaccordo per un follow up di stretto monitoraggio
Ragionevolmente
Il peut toutefois etre reacutealiseacute une traction douce sur le cordon afin drsquoeacuteviter de laisser in utero un placenta non accreta tout en minimisant les risques de saignements
Sentilhes L Kayem G Ambroselli C Provansal M et al Fertility and pregnancyoutcomes following conservative treatment for placenta accrete HumanReprod 2010252803ndash10
Sentilhes L Ambroselli C Kayem G Provansal M et al Maternal outcomeafter conservative treatment for placenta accreta Obstet Gynecol 2010115526ndash34
Soluzioni per emergenza
Portare la paziente in sala operatoria entro 5-10 minuti
e non aspettare per
- motivi di consenso
- inserimento di agocannule venose
- inserimento del catetere di Foley o
- dispositivi compressivi agli arti inferiori
ma di effettuare queste preparazioni direttamente in sala operatoria
Possibile emostasi temporanea postpartum con bendaggio elastico dellrsquoutero (Esmarchrsquos bandage) in attesa di suture compressive o isterectomia da parte di operatori esperti
Figure 2 The picture shows how to wrap the uterusFigure 1 Lateral view of pregnant uterus with external uterineelastic bandage (EUEB) in place Notice the position of twolaparotomy pads in front and behind the uterus to avoid myometrial damage
ISTERECTOMIA
Le traitement radical a eacuteteacute pendant longtemps le seul traitement deacutecrit en cas de placenta accreta Il reste le seul traitement recommandeacute aux Etats-Unis
RACCOMANDAZIONE 5
Se egrave stata fatta diagnosi di placenta accreta prevedere potenziale necessitagrave di eseguire una isterectomia
Considerare esecuzione isterectomia con placenta lasciata in sede dopo lrsquoestrazione fetale
(Levels II and III evidence Level C recommendation)
Publications Committee Society for Maternal-Fetal Medicine Belfort MA Placenta accreta Am J Obstet Gynecol 2010
Isterectomia cesarea
Isterectomia raccomandato ricorso precoce
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Placenta praevia placenta praevia accreta and vasa previa diagnosis and managementGreen-top Guideline No 27 January 2011
Peripartum hysterectomy in the UK
management and outcomes
of the associated haemorrhageM Knight on behalf of UKOSS 2007
Conclusioni
Per ogni donna che muore nel Regno Unito
dopo isterectomia peripartum
piugrave di 150 sopravvivono
Cause piugrave comuni di emorragia peripartum
- atonia uterina (53) e
- morbidly adherent placenta (39)
Marian Knight Cesarean Delivery and Peripartum
Hysterectomy OG 2008
CHIRURGIA CONSERVATIVA PER EMORRAGIA
IN CASO DI SECONDAMENTO ASSISTITO
bull Completo
bull Parziale
bull Estirpativoforzato
Visione coronale del segmentouterino inferiore Inserimento dellrsquoago nel tessuto cervicale senza entrare in cavitagrave medialmente ai vasi sanguigni
LEGATURE VASCOLARI
SUTURE COMPRESSIVE CLASSICHE
bull Be-Lynch
bull Hayman
bull Be-Lynch+palloncino
bull Sutura a quadrati di Cho
SUTURE DI CHO (2000)
Dedes I amp Ziogas V Circular isthmic-cervical sutures can be an alternative method to control peripartum haemorrhageduring caesarean section for placenta praevia accreta Arch Gynecol Obstet 2008 278 555ndash557
Sutura isterotomica
Sutura circolareistmico-cervicale
Suture compressive
UN FILOQUATTRO FILI UN FILO
Superposition suture
Tre strati tissutali
Palloncini complementari al metodo estirpativo
The BT-Cath is a soft silicone balloon tamponade catheter that is used to control PPHThe BT-Cath after inflation with warm saline stained with methylene blue
D Uygur et al European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
D Uygur et al European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
Reprinted fromDuodecim Medical Journal 2008 124 41ndash9 by permission ofThe Finnish Medical Society Duodecim
ALGORITMO ORIENTATO ALLrsquoISTERECTOMIA CON EMBOLIZZAZIONE SELETTIVA
AngstmannSurgical management of placenta accreta AJOG 2010
FLOW CHART IN ELEZIONE
OSR Flow chart in elezione
Desiderio futura fertilitagrave
Beta-hCG ()
CASO CLINICO Y S
- 1 TC 2 GEU con salpingectomia bilaterale
- attuale gravidanza da FIVET
- previa centrale con sospetta percrezionevescicale (RM)
- epoca 35 settimane
Scenario 2 Scenario 3Scenario 1
Scenari possibili 1 ndash Ipertrofia vasi prevescicali
2 ndash Vasi ipertrofici sopraistmici da probabile accrezione3 ndash Percrezione vescicale
CASO CLINICO Y S
Gestione clinica 1
bull Firma consensi informati rischio emorragico elevatobull Disponibilitagrave 4 sacche ECbull Posizionamento di accessi femorali al mattino
dellrsquointervento bull Posizionamento dei reggi gambe sul letto operatoriobull Presenza equipe neonatologica e due anestesisti
bull Anestesia spinale in decubito lateralebull Cistoscopia e posizionamento stent ureterali con
assistenza radiologicabull Presenza in sala operatoria di radiologo interventistabull Due strumentiste (ostetrica e strumentista di sala)bull Incisione addominale sovra ombelico-pubicabull Ispezione della vascolarizzazione uterina
Gestione clinica 2PREVISTA vs ESEGUITA
bull Non eseguito scollamento peritoneale per vasi ipertrofici istmico-sovravescicali
bull Incisione uterina - longitudinale corporale classica - trasversale alta
bull Estrazione del feto - podalica dal fondo - cefalica
bull Pinze emostatiche sulla breccia
1 Attesa eventuale secondamento spontaneo per 5-10 minuti verificatosi chiusura standard
2 Se secondamento incompleto o profusa emorragia eseguire subito isterectomia totale Inserimento estemporaneo cateteri e gonfiaggiodei palloncini distali
Gestione clinica 3 NON CONSERVATIVA
3 A - Se mancato secondamento e non emorragia eseguire embolizzazione selettiva
bull Eseguire isterectomia totalebull Eventuale cistectomia parzialebull Verifica sanguinamento vaginalebull Considerare possibilitagrave drsquouso del pelvic pressure packbull Drenaggio intraaddominalebull Ricovero in rianimazione
Gestione clinica 4CONSERVATIVA
3 B - Se mancato secondamento in assenza di emorragia lasciare placenta in situ
bull Verifica sanguinamento vaginalebull Necessitagrave di follow-up ecografico e laboratoristicobull Imprevedibili complicazioni tardive
Conservative management of placenta accreta appears to be a safe alternative to extirpative management However it must be applied cautiously and should be proposed only in centers with adequate resources and the capability ofsecuring a strict follow-up in order to detect and treat subsequent complications
Kayem 2006
Cesareo classico - Placenta in situ
Dopo 122 giorni
Dopo 94 giorni
MONITORAGGIO ECOGRAFICO PROLUNGATO NEL TEMPO
Raccomandazioni conclusive in caso di previa-accreta
1 ndash Team multidisciplinare con adeguata preparazione (esperienza chirurgica e anestesiologica disponibilitagrave di radiologia interventistica)
2 ndash Avere a disposizione adeguati prodotti del sangue3 ndash Estrazione fetale attraverso area sicura (incisione trasversale alta o
longitudinale corporale in a placental-free area of the uterus )4 ndash In relazione a etagraveparitagraveabilitagrave chirurgica e allo scenario intraoperatorio
considerare - isterectomia totale senza secondamento- asportazione in blocco di placenta e area infiltrata (resezione One-Step)- placenta lasciata in situ in un primo tempo isterectomia totale in un
secondo tempo (Two-Step) - placenta lasciata in situ come scelta definitiva
5 ndash Prevedere ricovero in terapia intensiva
Network internazionali
International Network of Obstetrics Survey Systems (INOSS) (wwwnpeuoxacukinoss)
European Working group on Abnormally Invasive Placenta (wwwEW-AIPorg)
GRAZIE
Matsubara S Kuwata T Usui R Watanabe T Izumi A Ohkuchi A et al Important surgical measures and techniques at cesarean hysterectomy for placenta previa accreta Acta Obstet GynecolScand 201392372ndash7
The incidence of placenta accreta has increased overthe last three decades and now occurs in 1 in 533 deliveries
in the USA
ISRAELE
Placenta accreta (n 139)
No placenta accreta (n 34730)
Dildy GA COG 45 330-344 2002
Dopo 1 cesareo rischio accrezione 24Dopo 2 cesarei rischio accrezione 48
Descritta accrezione anche dopo singolo TC o IVG entro 7 mesi da TCPalacios-Jaraquemada JM Placental adhesive disorders (hot topics in perinatal medicine)1st ed 2012 vol 1 BerlinDeGruyter 2012
SE PLACENTA PREVIA
Probabilitagrave accrezione se previa + TC
Silver RM Landon MB Rouse DJ Leveno KJ Spong CY Thom EA et al National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveriesObstet Gynecol 20061071226ndash32
Taglio cesareo previa-accreta
FASE DIAGNOSTICA E PREOPERATORIA
FASE INTRAOPERATORIA
FASE POSTOPERATORIA E DI FOLLOW-UP
DIAGNOSI ANTENATALE
Une connaissance des facteurs de risque un deacutepistage performant et une
prise en charge par une eacutequipe entraineacutee est indispensable
Placenta previa chiarezza terminologica
Un gruppo di esperti propone di - eliminare i termini parziale e marginale e di - mantenere solo i termini di placenta previa e placenta low-lying con la descrizione nel referto ecografico della sede del margine placentare
(Fetal Imaging OG 2014)
Placenta previa
Ersquo la sua localizzazione nel segmento uterinoinferiore che potrebbe esitare in unaplacentazione inappropriata a motivo del particolare sviluppo dei suoi vasi
Risque de placenta accreta 50 fois plus eacuteleveacute en cas de placenta praevia
Wu S Kocherginsky M Hibbard JU Abnormal placentation twenty-year analysisAm J Obstet Gynecol 20051921458ndash61
Placenta accretaErsquo nota anche come
- abnormally morbid adherence of placenta or
- abnormally invasive placenta
This condition includes all degrees of placental invasion
within this generic name of placenta accrete
Remodelage vasculaire maternel excessif invasion trophoblastique excessive
ou combinaison de ces deux parameacutetres
ACCREZIONE
bull FORTE SOSPETTO
- anamnesi
- ecografia
- RM
- reperto intra-operatorio
bull CERTEZZA
- esame istologicoabnormal adherence of the chorionic villi to the myometrium
associated with partial or complete absence of the decidua basalis
En 2009 Eller et al ont rapporteacute un taux de faux positifs de placenta accreta de 28 apreacutes analyse anatomopathologique des pieacuteces drsquohysteacuterectomie
RACCOMANDAZIONE 2
- Ecografia ostetrica principale strumento per diagnosi di accrezione
- Risonanza magnetica aiuto se ultrasuoni inconclusivi o se si sospetta una placenta percreta
(Level III evidence Level B recommendation)
Publications Committee Society for Maternal-Fetal Medicine Belfort MA
Placenta accreta Am J Obstet Gynecol 2010
Diagnosi ecografica
Grado 0 = no lacune Grado 1 = 1-3 piccole lacune
Grado 2 = 4-6 lacune
Grado 3 = lacune ampie e irregolari
LrsquoIRM est surtout utile dans le deacutepistage des placentas accreta posteacuterieurs dont le diagnostic eacutechographique est difficile
Ectasie venose prevescicali
Anomalia drsquointerfaccia
Ectasie venose prevescicali
Ectasie venose prevescicali
Prevenzione
Prevenzione raccomandazioni
bull 1 ndash Follow-up per immagini placenta anteriore bassa + cicatrice uterina
bull 2 ndash Ecografia e RMPerfezionare diagnosi sospette accrezioni
Ridurre numero mancate identificazioni
bull 3 ndash Programmare ricovero in struttura adeguata
Raccomandazioni
bull 4 ndash Late preterm buon compromesso
bull 5 ndash Possibile esecuzione isterectomia
bull 6 ndash Prodotti del sangue
bull 7 ndash Possibilitagrave ricovero in terapia intensivaPublications Committee Society for Maternal-Fetal Medicine Belfort MA Placenta accreta Am J Obstet Gynecol 2010
Vasa previa
INTERVENTO
Principale obiettivo del TCFar partorire il bambino
- attraverso unrsquoarea sicura e
- evitare un sanguinamento incontrollabile una emorragia massiva potrebbe portare ad un grave quadro di shock e a una coagulopatiain pochi minuti
Gestione
placenta previa e placenta accreta
Difficile separazione
Se non in base alla prevista gravitagrave del quadro
Gestione programmata e adeguata
bull Scelta EPOCA DEL PARTO
bull Scelta PIANO CHIRURGICO
bull Coinvolgimento eacutequipe anestesiologica
bull Coinvolgimento eacutequipe radiologi interventisti
bull Far fronte allrsquoEPP
bull Avere a disposizione emoderivati
bull Posizionare stent ureterali ()
Periodo ideale TC per placenta previa-accreta
Tra 34 e 35 settimane (36-37 previa asintomatica)
Aumentata maturitagravepolmonare fetale
Riduzione rischioemorragia materna
Robinson When to Deliver Placenta Previa and Accreta Obstet Gynecol 2010
Eller A Porter T Soisson P Silver R Optimal management strategies for placenta accreta BJOG 2009116648ndash654
DILEMMA
To leave or not to leave the placenta
Placenta previa accesso
bull Extraplacentare
bull Transplacentare
Accrezione atteggiamenti
1 DEMOLITIVO isterectomia totale senza secondamento
2 CHIRURGICO RESETTIVO PARZIALE One-Step asportazione in blocco di placenta e area infiltrata
3 CONSERVATIVO + CHIRURGICO Two-Step - primo tempo placenta lasciata in situ - secondo tempo isterectomia totale (dissezione tissutale meno difficoltosa)
4 CONSERVATIVO placenta lasciata in situ
JM Palacios-Jaraquemada 222 Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 27 (2013) 221ndash232
Palacios Jaraquemada JM Pesaresi M Nassif JC et al Anterior placenta percreta surgicalapproach hemostasis and uterinerepair Acta Obstet Gynecol Scand 2004 83 738ndash744
Procedura Tripla-P
bull Perioperative placental localization and delivery of the fetus via transverse uterine incision above the upper border of the placenta
bull Pelvic devascularization
bull Placental non-separation with myometrial excision and reconstruction of the uterine wall
It is a safe and effective alternative to conservative management or peripartum hysterectomy
Chandraharan E Rao S Belli AM et al The Triple-P procedure as a conservative surgical alternative to peripartum hysterectomy for placenta percreta Int J Gynaecol Obstet 2012 117 191ndash194
Prevention of postpartum haemorrhage and hysterectomy in patients with Morbidly AdherentPlacenta A cohort study comparing outcomes before and after introduction of the Triple-P procedureTeixidor Vintildeas M1 Belli A Arulkumaran S Chandraharan E Ultrasound Obstet Gynecol 2014
Prophylactic percutaneous occlusionballoon catheter placement
Metodo conservativo(placenta accreta increta o percreta)
Se- con lrsquointento di conservare lrsquoutero o- prima di eseguire lrsquoisterectomia non si eseguono tentativi di rimuovere la placenta si hanno gradi minori di emorragia e una ridotta necessitagrave di trasfusioni a supportodella raccomandazione di eseguire questa pratica
Fitzpatrick KE Sellers S Spark P Kurinczuk JJ Brocklehurst P Knight M The management and outcomes of placenta accreta increta and percreta in the UK a population-based descriptive study BJOG 201412162ndash71
Capechi E
Placenta accreta abbandonata in utero cesarizzato Ritorno progressivo di questo allo stato normale senza alcunacomplicanza (riassorbimento e autodigestione uterina della
placenta)
Policlin 1933 40 347
Placenta lasciata in situ
Complicazioni nel periodo postoperatorio
- emorragia
- coagulazione intravascolare disseminata
- infezione della placenta ritenuta e
- sepsi
Il a eacuteteacute deacutecrit une morbiditeacute maternelle seacuteveacutere de 6
D Heacutequet et al 32 Gyneacutecologie Obsteacutetrique amp Fertiliteacute 41 (2013) 31ndash37
Placenta percreta lasciata in situReview di 57 casi dal 1955 al 2012
When placenta percreta was radiologicallydiagnosed
- 60 of women required further surgery (40 emergency hysterectomy) and
- up to 42 of women experienced major morbidity
Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2014
Scelte
Si dovrebbe eseguire lrsquoisterectomia se la pazientebull non desidera future gravidanzebull ha unrsquoetagrave avanzatabull egrave multipara
Si puograve scegliere per il trattamento conservativo se la paziente
bull desidera altre gravidanzebull egrave motivata e adeguatamente informatabull egrave drsquoaccordo per un follow up di stretto monitoraggio
Ragionevolmente
Il peut toutefois etre reacutealiseacute une traction douce sur le cordon afin drsquoeacuteviter de laisser in utero un placenta non accreta tout en minimisant les risques de saignements
Sentilhes L Kayem G Ambroselli C Provansal M et al Fertility and pregnancyoutcomes following conservative treatment for placenta accrete HumanReprod 2010252803ndash10
Sentilhes L Ambroselli C Kayem G Provansal M et al Maternal outcomeafter conservative treatment for placenta accreta Obstet Gynecol 2010115526ndash34
Soluzioni per emergenza
Portare la paziente in sala operatoria entro 5-10 minuti
e non aspettare per
- motivi di consenso
- inserimento di agocannule venose
- inserimento del catetere di Foley o
- dispositivi compressivi agli arti inferiori
ma di effettuare queste preparazioni direttamente in sala operatoria
Possibile emostasi temporanea postpartum con bendaggio elastico dellrsquoutero (Esmarchrsquos bandage) in attesa di suture compressive o isterectomia da parte di operatori esperti
Figure 2 The picture shows how to wrap the uterusFigure 1 Lateral view of pregnant uterus with external uterineelastic bandage (EUEB) in place Notice the position of twolaparotomy pads in front and behind the uterus to avoid myometrial damage
ISTERECTOMIA
Le traitement radical a eacuteteacute pendant longtemps le seul traitement deacutecrit en cas de placenta accreta Il reste le seul traitement recommandeacute aux Etats-Unis
RACCOMANDAZIONE 5
Se egrave stata fatta diagnosi di placenta accreta prevedere potenziale necessitagrave di eseguire una isterectomia
Considerare esecuzione isterectomia con placenta lasciata in sede dopo lrsquoestrazione fetale
(Levels II and III evidence Level C recommendation)
Publications Committee Society for Maternal-Fetal Medicine Belfort MA Placenta accreta Am J Obstet Gynecol 2010
Isterectomia cesarea
Isterectomia raccomandato ricorso precoce
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Placenta praevia placenta praevia accreta and vasa previa diagnosis and managementGreen-top Guideline No 27 January 2011
Peripartum hysterectomy in the UK
management and outcomes
of the associated haemorrhageM Knight on behalf of UKOSS 2007
Conclusioni
Per ogni donna che muore nel Regno Unito
dopo isterectomia peripartum
piugrave di 150 sopravvivono
Cause piugrave comuni di emorragia peripartum
- atonia uterina (53) e
- morbidly adherent placenta (39)
Marian Knight Cesarean Delivery and Peripartum
Hysterectomy OG 2008
CHIRURGIA CONSERVATIVA PER EMORRAGIA
IN CASO DI SECONDAMENTO ASSISTITO
bull Completo
bull Parziale
bull Estirpativoforzato
Visione coronale del segmentouterino inferiore Inserimento dellrsquoago nel tessuto cervicale senza entrare in cavitagrave medialmente ai vasi sanguigni
LEGATURE VASCOLARI
SUTURE COMPRESSIVE CLASSICHE
bull Be-Lynch
bull Hayman
bull Be-Lynch+palloncino
bull Sutura a quadrati di Cho
SUTURE DI CHO (2000)
Dedes I amp Ziogas V Circular isthmic-cervical sutures can be an alternative method to control peripartum haemorrhageduring caesarean section for placenta praevia accreta Arch Gynecol Obstet 2008 278 555ndash557
Sutura isterotomica
Sutura circolareistmico-cervicale
Suture compressive
UN FILOQUATTRO FILI UN FILO
Superposition suture
Tre strati tissutali
Palloncini complementari al metodo estirpativo
The BT-Cath is a soft silicone balloon tamponade catheter that is used to control PPHThe BT-Cath after inflation with warm saline stained with methylene blue
D Uygur et al European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
D Uygur et al European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
Reprinted fromDuodecim Medical Journal 2008 124 41ndash9 by permission ofThe Finnish Medical Society Duodecim
ALGORITMO ORIENTATO ALLrsquoISTERECTOMIA CON EMBOLIZZAZIONE SELETTIVA
AngstmannSurgical management of placenta accreta AJOG 2010
FLOW CHART IN ELEZIONE
OSR Flow chart in elezione
Desiderio futura fertilitagrave
Beta-hCG ()
CASO CLINICO Y S
- 1 TC 2 GEU con salpingectomia bilaterale
- attuale gravidanza da FIVET
- previa centrale con sospetta percrezionevescicale (RM)
- epoca 35 settimane
Scenario 2 Scenario 3Scenario 1
Scenari possibili 1 ndash Ipertrofia vasi prevescicali
2 ndash Vasi ipertrofici sopraistmici da probabile accrezione3 ndash Percrezione vescicale
CASO CLINICO Y S
Gestione clinica 1
bull Firma consensi informati rischio emorragico elevatobull Disponibilitagrave 4 sacche ECbull Posizionamento di accessi femorali al mattino
dellrsquointervento bull Posizionamento dei reggi gambe sul letto operatoriobull Presenza equipe neonatologica e due anestesisti
bull Anestesia spinale in decubito lateralebull Cistoscopia e posizionamento stent ureterali con
assistenza radiologicabull Presenza in sala operatoria di radiologo interventistabull Due strumentiste (ostetrica e strumentista di sala)bull Incisione addominale sovra ombelico-pubicabull Ispezione della vascolarizzazione uterina
Gestione clinica 2PREVISTA vs ESEGUITA
bull Non eseguito scollamento peritoneale per vasi ipertrofici istmico-sovravescicali
bull Incisione uterina - longitudinale corporale classica - trasversale alta
bull Estrazione del feto - podalica dal fondo - cefalica
bull Pinze emostatiche sulla breccia
1 Attesa eventuale secondamento spontaneo per 5-10 minuti verificatosi chiusura standard
2 Se secondamento incompleto o profusa emorragia eseguire subito isterectomia totale Inserimento estemporaneo cateteri e gonfiaggiodei palloncini distali
Gestione clinica 3 NON CONSERVATIVA
3 A - Se mancato secondamento e non emorragia eseguire embolizzazione selettiva
bull Eseguire isterectomia totalebull Eventuale cistectomia parzialebull Verifica sanguinamento vaginalebull Considerare possibilitagrave drsquouso del pelvic pressure packbull Drenaggio intraaddominalebull Ricovero in rianimazione
Gestione clinica 4CONSERVATIVA
3 B - Se mancato secondamento in assenza di emorragia lasciare placenta in situ
bull Verifica sanguinamento vaginalebull Necessitagrave di follow-up ecografico e laboratoristicobull Imprevedibili complicazioni tardive
Conservative management of placenta accreta appears to be a safe alternative to extirpative management However it must be applied cautiously and should be proposed only in centers with adequate resources and the capability ofsecuring a strict follow-up in order to detect and treat subsequent complications
Kayem 2006
Cesareo classico - Placenta in situ
Dopo 122 giorni
Dopo 94 giorni
MONITORAGGIO ECOGRAFICO PROLUNGATO NEL TEMPO
Raccomandazioni conclusive in caso di previa-accreta
1 ndash Team multidisciplinare con adeguata preparazione (esperienza chirurgica e anestesiologica disponibilitagrave di radiologia interventistica)
2 ndash Avere a disposizione adeguati prodotti del sangue3 ndash Estrazione fetale attraverso area sicura (incisione trasversale alta o
longitudinale corporale in a placental-free area of the uterus )4 ndash In relazione a etagraveparitagraveabilitagrave chirurgica e allo scenario intraoperatorio
considerare - isterectomia totale senza secondamento- asportazione in blocco di placenta e area infiltrata (resezione One-Step)- placenta lasciata in situ in un primo tempo isterectomia totale in un
secondo tempo (Two-Step) - placenta lasciata in situ come scelta definitiva
5 ndash Prevedere ricovero in terapia intensiva
Network internazionali
International Network of Obstetrics Survey Systems (INOSS) (wwwnpeuoxacukinoss)
European Working group on Abnormally Invasive Placenta (wwwEW-AIPorg)
GRAZIE
Matsubara S Kuwata T Usui R Watanabe T Izumi A Ohkuchi A et al Important surgical measures and techniques at cesarean hysterectomy for placenta previa accreta Acta Obstet GynecolScand 201392372ndash7
Dildy GA COG 45 330-344 2002
Dopo 1 cesareo rischio accrezione 24Dopo 2 cesarei rischio accrezione 48
Descritta accrezione anche dopo singolo TC o IVG entro 7 mesi da TCPalacios-Jaraquemada JM Placental adhesive disorders (hot topics in perinatal medicine)1st ed 2012 vol 1 BerlinDeGruyter 2012
SE PLACENTA PREVIA
Probabilitagrave accrezione se previa + TC
Silver RM Landon MB Rouse DJ Leveno KJ Spong CY Thom EA et al National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveriesObstet Gynecol 20061071226ndash32
Taglio cesareo previa-accreta
FASE DIAGNOSTICA E PREOPERATORIA
FASE INTRAOPERATORIA
FASE POSTOPERATORIA E DI FOLLOW-UP
DIAGNOSI ANTENATALE
Une connaissance des facteurs de risque un deacutepistage performant et une
prise en charge par une eacutequipe entraineacutee est indispensable
Placenta previa chiarezza terminologica
Un gruppo di esperti propone di - eliminare i termini parziale e marginale e di - mantenere solo i termini di placenta previa e placenta low-lying con la descrizione nel referto ecografico della sede del margine placentare
(Fetal Imaging OG 2014)
Placenta previa
Ersquo la sua localizzazione nel segmento uterinoinferiore che potrebbe esitare in unaplacentazione inappropriata a motivo del particolare sviluppo dei suoi vasi
Risque de placenta accreta 50 fois plus eacuteleveacute en cas de placenta praevia
Wu S Kocherginsky M Hibbard JU Abnormal placentation twenty-year analysisAm J Obstet Gynecol 20051921458ndash61
Placenta accretaErsquo nota anche come
- abnormally morbid adherence of placenta or
- abnormally invasive placenta
This condition includes all degrees of placental invasion
within this generic name of placenta accrete
Remodelage vasculaire maternel excessif invasion trophoblastique excessive
ou combinaison de ces deux parameacutetres
ACCREZIONE
bull FORTE SOSPETTO
- anamnesi
- ecografia
- RM
- reperto intra-operatorio
bull CERTEZZA
- esame istologicoabnormal adherence of the chorionic villi to the myometrium
associated with partial or complete absence of the decidua basalis
En 2009 Eller et al ont rapporteacute un taux de faux positifs de placenta accreta de 28 apreacutes analyse anatomopathologique des pieacuteces drsquohysteacuterectomie
RACCOMANDAZIONE 2
- Ecografia ostetrica principale strumento per diagnosi di accrezione
- Risonanza magnetica aiuto se ultrasuoni inconclusivi o se si sospetta una placenta percreta
(Level III evidence Level B recommendation)
Publications Committee Society for Maternal-Fetal Medicine Belfort MA
Placenta accreta Am J Obstet Gynecol 2010
Diagnosi ecografica
Grado 0 = no lacune Grado 1 = 1-3 piccole lacune
Grado 2 = 4-6 lacune
Grado 3 = lacune ampie e irregolari
LrsquoIRM est surtout utile dans le deacutepistage des placentas accreta posteacuterieurs dont le diagnostic eacutechographique est difficile
Ectasie venose prevescicali
Anomalia drsquointerfaccia
Ectasie venose prevescicali
Ectasie venose prevescicali
Prevenzione
Prevenzione raccomandazioni
bull 1 ndash Follow-up per immagini placenta anteriore bassa + cicatrice uterina
bull 2 ndash Ecografia e RMPerfezionare diagnosi sospette accrezioni
Ridurre numero mancate identificazioni
bull 3 ndash Programmare ricovero in struttura adeguata
Raccomandazioni
bull 4 ndash Late preterm buon compromesso
bull 5 ndash Possibile esecuzione isterectomia
bull 6 ndash Prodotti del sangue
bull 7 ndash Possibilitagrave ricovero in terapia intensivaPublications Committee Society for Maternal-Fetal Medicine Belfort MA Placenta accreta Am J Obstet Gynecol 2010
Vasa previa
INTERVENTO
Principale obiettivo del TCFar partorire il bambino
- attraverso unrsquoarea sicura e
- evitare un sanguinamento incontrollabile una emorragia massiva potrebbe portare ad un grave quadro di shock e a una coagulopatiain pochi minuti
Gestione
placenta previa e placenta accreta
Difficile separazione
Se non in base alla prevista gravitagrave del quadro
Gestione programmata e adeguata
bull Scelta EPOCA DEL PARTO
bull Scelta PIANO CHIRURGICO
bull Coinvolgimento eacutequipe anestesiologica
bull Coinvolgimento eacutequipe radiologi interventisti
bull Far fronte allrsquoEPP
bull Avere a disposizione emoderivati
bull Posizionare stent ureterali ()
Periodo ideale TC per placenta previa-accreta
Tra 34 e 35 settimane (36-37 previa asintomatica)
Aumentata maturitagravepolmonare fetale
Riduzione rischioemorragia materna
Robinson When to Deliver Placenta Previa and Accreta Obstet Gynecol 2010
Eller A Porter T Soisson P Silver R Optimal management strategies for placenta accreta BJOG 2009116648ndash654
DILEMMA
To leave or not to leave the placenta
Placenta previa accesso
bull Extraplacentare
bull Transplacentare
Accrezione atteggiamenti
1 DEMOLITIVO isterectomia totale senza secondamento
2 CHIRURGICO RESETTIVO PARZIALE One-Step asportazione in blocco di placenta e area infiltrata
3 CONSERVATIVO + CHIRURGICO Two-Step - primo tempo placenta lasciata in situ - secondo tempo isterectomia totale (dissezione tissutale meno difficoltosa)
4 CONSERVATIVO placenta lasciata in situ
JM Palacios-Jaraquemada 222 Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 27 (2013) 221ndash232
Palacios Jaraquemada JM Pesaresi M Nassif JC et al Anterior placenta percreta surgicalapproach hemostasis and uterinerepair Acta Obstet Gynecol Scand 2004 83 738ndash744
Procedura Tripla-P
bull Perioperative placental localization and delivery of the fetus via transverse uterine incision above the upper border of the placenta
bull Pelvic devascularization
bull Placental non-separation with myometrial excision and reconstruction of the uterine wall
It is a safe and effective alternative to conservative management or peripartum hysterectomy
Chandraharan E Rao S Belli AM et al The Triple-P procedure as a conservative surgical alternative to peripartum hysterectomy for placenta percreta Int J Gynaecol Obstet 2012 117 191ndash194
Prevention of postpartum haemorrhage and hysterectomy in patients with Morbidly AdherentPlacenta A cohort study comparing outcomes before and after introduction of the Triple-P procedureTeixidor Vintildeas M1 Belli A Arulkumaran S Chandraharan E Ultrasound Obstet Gynecol 2014
Prophylactic percutaneous occlusionballoon catheter placement
Metodo conservativo(placenta accreta increta o percreta)
Se- con lrsquointento di conservare lrsquoutero o- prima di eseguire lrsquoisterectomia non si eseguono tentativi di rimuovere la placenta si hanno gradi minori di emorragia e una ridotta necessitagrave di trasfusioni a supportodella raccomandazione di eseguire questa pratica
Fitzpatrick KE Sellers S Spark P Kurinczuk JJ Brocklehurst P Knight M The management and outcomes of placenta accreta increta and percreta in the UK a population-based descriptive study BJOG 201412162ndash71
Capechi E
Placenta accreta abbandonata in utero cesarizzato Ritorno progressivo di questo allo stato normale senza alcunacomplicanza (riassorbimento e autodigestione uterina della
placenta)
Policlin 1933 40 347
Placenta lasciata in situ
Complicazioni nel periodo postoperatorio
- emorragia
- coagulazione intravascolare disseminata
- infezione della placenta ritenuta e
- sepsi
Il a eacuteteacute deacutecrit une morbiditeacute maternelle seacuteveacutere de 6
D Heacutequet et al 32 Gyneacutecologie Obsteacutetrique amp Fertiliteacute 41 (2013) 31ndash37
Placenta percreta lasciata in situReview di 57 casi dal 1955 al 2012
When placenta percreta was radiologicallydiagnosed
- 60 of women required further surgery (40 emergency hysterectomy) and
- up to 42 of women experienced major morbidity
Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2014
Scelte
Si dovrebbe eseguire lrsquoisterectomia se la pazientebull non desidera future gravidanzebull ha unrsquoetagrave avanzatabull egrave multipara
Si puograve scegliere per il trattamento conservativo se la paziente
bull desidera altre gravidanzebull egrave motivata e adeguatamente informatabull egrave drsquoaccordo per un follow up di stretto monitoraggio
Ragionevolmente
Il peut toutefois etre reacutealiseacute une traction douce sur le cordon afin drsquoeacuteviter de laisser in utero un placenta non accreta tout en minimisant les risques de saignements
Sentilhes L Kayem G Ambroselli C Provansal M et al Fertility and pregnancyoutcomes following conservative treatment for placenta accrete HumanReprod 2010252803ndash10
Sentilhes L Ambroselli C Kayem G Provansal M et al Maternal outcomeafter conservative treatment for placenta accreta Obstet Gynecol 2010115526ndash34
Soluzioni per emergenza
Portare la paziente in sala operatoria entro 5-10 minuti
e non aspettare per
- motivi di consenso
- inserimento di agocannule venose
- inserimento del catetere di Foley o
- dispositivi compressivi agli arti inferiori
ma di effettuare queste preparazioni direttamente in sala operatoria
Possibile emostasi temporanea postpartum con bendaggio elastico dellrsquoutero (Esmarchrsquos bandage) in attesa di suture compressive o isterectomia da parte di operatori esperti
Figure 2 The picture shows how to wrap the uterusFigure 1 Lateral view of pregnant uterus with external uterineelastic bandage (EUEB) in place Notice the position of twolaparotomy pads in front and behind the uterus to avoid myometrial damage
ISTERECTOMIA
Le traitement radical a eacuteteacute pendant longtemps le seul traitement deacutecrit en cas de placenta accreta Il reste le seul traitement recommandeacute aux Etats-Unis
RACCOMANDAZIONE 5
Se egrave stata fatta diagnosi di placenta accreta prevedere potenziale necessitagrave di eseguire una isterectomia
Considerare esecuzione isterectomia con placenta lasciata in sede dopo lrsquoestrazione fetale
(Levels II and III evidence Level C recommendation)
Publications Committee Society for Maternal-Fetal Medicine Belfort MA Placenta accreta Am J Obstet Gynecol 2010
Isterectomia cesarea
Isterectomia raccomandato ricorso precoce
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Placenta praevia placenta praevia accreta and vasa previa diagnosis and managementGreen-top Guideline No 27 January 2011
Peripartum hysterectomy in the UK
management and outcomes
of the associated haemorrhageM Knight on behalf of UKOSS 2007
Conclusioni
Per ogni donna che muore nel Regno Unito
dopo isterectomia peripartum
piugrave di 150 sopravvivono
Cause piugrave comuni di emorragia peripartum
- atonia uterina (53) e
- morbidly adherent placenta (39)
Marian Knight Cesarean Delivery and Peripartum
Hysterectomy OG 2008
CHIRURGIA CONSERVATIVA PER EMORRAGIA
IN CASO DI SECONDAMENTO ASSISTITO
bull Completo
bull Parziale
bull Estirpativoforzato
Visione coronale del segmentouterino inferiore Inserimento dellrsquoago nel tessuto cervicale senza entrare in cavitagrave medialmente ai vasi sanguigni
LEGATURE VASCOLARI
SUTURE COMPRESSIVE CLASSICHE
bull Be-Lynch
bull Hayman
bull Be-Lynch+palloncino
bull Sutura a quadrati di Cho
SUTURE DI CHO (2000)
Dedes I amp Ziogas V Circular isthmic-cervical sutures can be an alternative method to control peripartum haemorrhageduring caesarean section for placenta praevia accreta Arch Gynecol Obstet 2008 278 555ndash557
Sutura isterotomica
Sutura circolareistmico-cervicale
Suture compressive
UN FILOQUATTRO FILI UN FILO
Superposition suture
Tre strati tissutali
Palloncini complementari al metodo estirpativo
The BT-Cath is a soft silicone balloon tamponade catheter that is used to control PPHThe BT-Cath after inflation with warm saline stained with methylene blue
D Uygur et al European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
D Uygur et al European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
Reprinted fromDuodecim Medical Journal 2008 124 41ndash9 by permission ofThe Finnish Medical Society Duodecim
ALGORITMO ORIENTATO ALLrsquoISTERECTOMIA CON EMBOLIZZAZIONE SELETTIVA
AngstmannSurgical management of placenta accreta AJOG 2010
FLOW CHART IN ELEZIONE
OSR Flow chart in elezione
Desiderio futura fertilitagrave
Beta-hCG ()
CASO CLINICO Y S
- 1 TC 2 GEU con salpingectomia bilaterale
- attuale gravidanza da FIVET
- previa centrale con sospetta percrezionevescicale (RM)
- epoca 35 settimane
Scenario 2 Scenario 3Scenario 1
Scenari possibili 1 ndash Ipertrofia vasi prevescicali
2 ndash Vasi ipertrofici sopraistmici da probabile accrezione3 ndash Percrezione vescicale
CASO CLINICO Y S
Gestione clinica 1
bull Firma consensi informati rischio emorragico elevatobull Disponibilitagrave 4 sacche ECbull Posizionamento di accessi femorali al mattino
dellrsquointervento bull Posizionamento dei reggi gambe sul letto operatoriobull Presenza equipe neonatologica e due anestesisti
bull Anestesia spinale in decubito lateralebull Cistoscopia e posizionamento stent ureterali con
assistenza radiologicabull Presenza in sala operatoria di radiologo interventistabull Due strumentiste (ostetrica e strumentista di sala)bull Incisione addominale sovra ombelico-pubicabull Ispezione della vascolarizzazione uterina
Gestione clinica 2PREVISTA vs ESEGUITA
bull Non eseguito scollamento peritoneale per vasi ipertrofici istmico-sovravescicali
bull Incisione uterina - longitudinale corporale classica - trasversale alta
bull Estrazione del feto - podalica dal fondo - cefalica
bull Pinze emostatiche sulla breccia
1 Attesa eventuale secondamento spontaneo per 5-10 minuti verificatosi chiusura standard
2 Se secondamento incompleto o profusa emorragia eseguire subito isterectomia totale Inserimento estemporaneo cateteri e gonfiaggiodei palloncini distali
Gestione clinica 3 NON CONSERVATIVA
3 A - Se mancato secondamento e non emorragia eseguire embolizzazione selettiva
bull Eseguire isterectomia totalebull Eventuale cistectomia parzialebull Verifica sanguinamento vaginalebull Considerare possibilitagrave drsquouso del pelvic pressure packbull Drenaggio intraaddominalebull Ricovero in rianimazione
Gestione clinica 4CONSERVATIVA
3 B - Se mancato secondamento in assenza di emorragia lasciare placenta in situ
bull Verifica sanguinamento vaginalebull Necessitagrave di follow-up ecografico e laboratoristicobull Imprevedibili complicazioni tardive
Conservative management of placenta accreta appears to be a safe alternative to extirpative management However it must be applied cautiously and should be proposed only in centers with adequate resources and the capability ofsecuring a strict follow-up in order to detect and treat subsequent complications
Kayem 2006
Cesareo classico - Placenta in situ
Dopo 122 giorni
Dopo 94 giorni
MONITORAGGIO ECOGRAFICO PROLUNGATO NEL TEMPO
Raccomandazioni conclusive in caso di previa-accreta
1 ndash Team multidisciplinare con adeguata preparazione (esperienza chirurgica e anestesiologica disponibilitagrave di radiologia interventistica)
2 ndash Avere a disposizione adeguati prodotti del sangue3 ndash Estrazione fetale attraverso area sicura (incisione trasversale alta o
longitudinale corporale in a placental-free area of the uterus )4 ndash In relazione a etagraveparitagraveabilitagrave chirurgica e allo scenario intraoperatorio
considerare - isterectomia totale senza secondamento- asportazione in blocco di placenta e area infiltrata (resezione One-Step)- placenta lasciata in situ in un primo tempo isterectomia totale in un
secondo tempo (Two-Step) - placenta lasciata in situ come scelta definitiva
5 ndash Prevedere ricovero in terapia intensiva
Network internazionali
International Network of Obstetrics Survey Systems (INOSS) (wwwnpeuoxacukinoss)
European Working group on Abnormally Invasive Placenta (wwwEW-AIPorg)
GRAZIE
Matsubara S Kuwata T Usui R Watanabe T Izumi A Ohkuchi A et al Important surgical measures and techniques at cesarean hysterectomy for placenta previa accreta Acta Obstet GynecolScand 201392372ndash7
Probabilitagrave accrezione se previa + TC
Silver RM Landon MB Rouse DJ Leveno KJ Spong CY Thom EA et al National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveriesObstet Gynecol 20061071226ndash32
Taglio cesareo previa-accreta
FASE DIAGNOSTICA E PREOPERATORIA
FASE INTRAOPERATORIA
FASE POSTOPERATORIA E DI FOLLOW-UP
DIAGNOSI ANTENATALE
Une connaissance des facteurs de risque un deacutepistage performant et une
prise en charge par une eacutequipe entraineacutee est indispensable
Placenta previa chiarezza terminologica
Un gruppo di esperti propone di - eliminare i termini parziale e marginale e di - mantenere solo i termini di placenta previa e placenta low-lying con la descrizione nel referto ecografico della sede del margine placentare
(Fetal Imaging OG 2014)
Placenta previa
Ersquo la sua localizzazione nel segmento uterinoinferiore che potrebbe esitare in unaplacentazione inappropriata a motivo del particolare sviluppo dei suoi vasi
Risque de placenta accreta 50 fois plus eacuteleveacute en cas de placenta praevia
Wu S Kocherginsky M Hibbard JU Abnormal placentation twenty-year analysisAm J Obstet Gynecol 20051921458ndash61
Placenta accretaErsquo nota anche come
- abnormally morbid adherence of placenta or
- abnormally invasive placenta
This condition includes all degrees of placental invasion
within this generic name of placenta accrete
Remodelage vasculaire maternel excessif invasion trophoblastique excessive
ou combinaison de ces deux parameacutetres
ACCREZIONE
bull FORTE SOSPETTO
- anamnesi
- ecografia
- RM
- reperto intra-operatorio
bull CERTEZZA
- esame istologicoabnormal adherence of the chorionic villi to the myometrium
associated with partial or complete absence of the decidua basalis
En 2009 Eller et al ont rapporteacute un taux de faux positifs de placenta accreta de 28 apreacutes analyse anatomopathologique des pieacuteces drsquohysteacuterectomie
RACCOMANDAZIONE 2
- Ecografia ostetrica principale strumento per diagnosi di accrezione
- Risonanza magnetica aiuto se ultrasuoni inconclusivi o se si sospetta una placenta percreta
(Level III evidence Level B recommendation)
Publications Committee Society for Maternal-Fetal Medicine Belfort MA
Placenta accreta Am J Obstet Gynecol 2010
Diagnosi ecografica
Grado 0 = no lacune Grado 1 = 1-3 piccole lacune
Grado 2 = 4-6 lacune
Grado 3 = lacune ampie e irregolari
LrsquoIRM est surtout utile dans le deacutepistage des placentas accreta posteacuterieurs dont le diagnostic eacutechographique est difficile
Ectasie venose prevescicali
Anomalia drsquointerfaccia
Ectasie venose prevescicali
Ectasie venose prevescicali
Prevenzione
Prevenzione raccomandazioni
bull 1 ndash Follow-up per immagini placenta anteriore bassa + cicatrice uterina
bull 2 ndash Ecografia e RMPerfezionare diagnosi sospette accrezioni
Ridurre numero mancate identificazioni
bull 3 ndash Programmare ricovero in struttura adeguata
Raccomandazioni
bull 4 ndash Late preterm buon compromesso
bull 5 ndash Possibile esecuzione isterectomia
bull 6 ndash Prodotti del sangue
bull 7 ndash Possibilitagrave ricovero in terapia intensivaPublications Committee Society for Maternal-Fetal Medicine Belfort MA Placenta accreta Am J Obstet Gynecol 2010
Vasa previa
INTERVENTO
Principale obiettivo del TCFar partorire il bambino
- attraverso unrsquoarea sicura e
- evitare un sanguinamento incontrollabile una emorragia massiva potrebbe portare ad un grave quadro di shock e a una coagulopatiain pochi minuti
Gestione
placenta previa e placenta accreta
Difficile separazione
Se non in base alla prevista gravitagrave del quadro
Gestione programmata e adeguata
bull Scelta EPOCA DEL PARTO
bull Scelta PIANO CHIRURGICO
bull Coinvolgimento eacutequipe anestesiologica
bull Coinvolgimento eacutequipe radiologi interventisti
bull Far fronte allrsquoEPP
bull Avere a disposizione emoderivati
bull Posizionare stent ureterali ()
Periodo ideale TC per placenta previa-accreta
Tra 34 e 35 settimane (36-37 previa asintomatica)
Aumentata maturitagravepolmonare fetale
Riduzione rischioemorragia materna
Robinson When to Deliver Placenta Previa and Accreta Obstet Gynecol 2010
Eller A Porter T Soisson P Silver R Optimal management strategies for placenta accreta BJOG 2009116648ndash654
DILEMMA
To leave or not to leave the placenta
Placenta previa accesso
bull Extraplacentare
bull Transplacentare
Accrezione atteggiamenti
1 DEMOLITIVO isterectomia totale senza secondamento
2 CHIRURGICO RESETTIVO PARZIALE One-Step asportazione in blocco di placenta e area infiltrata
3 CONSERVATIVO + CHIRURGICO Two-Step - primo tempo placenta lasciata in situ - secondo tempo isterectomia totale (dissezione tissutale meno difficoltosa)
4 CONSERVATIVO placenta lasciata in situ
JM Palacios-Jaraquemada 222 Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 27 (2013) 221ndash232
Palacios Jaraquemada JM Pesaresi M Nassif JC et al Anterior placenta percreta surgicalapproach hemostasis and uterinerepair Acta Obstet Gynecol Scand 2004 83 738ndash744
Procedura Tripla-P
bull Perioperative placental localization and delivery of the fetus via transverse uterine incision above the upper border of the placenta
bull Pelvic devascularization
bull Placental non-separation with myometrial excision and reconstruction of the uterine wall
It is a safe and effective alternative to conservative management or peripartum hysterectomy
Chandraharan E Rao S Belli AM et al The Triple-P procedure as a conservative surgical alternative to peripartum hysterectomy for placenta percreta Int J Gynaecol Obstet 2012 117 191ndash194
Prevention of postpartum haemorrhage and hysterectomy in patients with Morbidly AdherentPlacenta A cohort study comparing outcomes before and after introduction of the Triple-P procedureTeixidor Vintildeas M1 Belli A Arulkumaran S Chandraharan E Ultrasound Obstet Gynecol 2014
Prophylactic percutaneous occlusionballoon catheter placement
Metodo conservativo(placenta accreta increta o percreta)
Se- con lrsquointento di conservare lrsquoutero o- prima di eseguire lrsquoisterectomia non si eseguono tentativi di rimuovere la placenta si hanno gradi minori di emorragia e una ridotta necessitagrave di trasfusioni a supportodella raccomandazione di eseguire questa pratica
Fitzpatrick KE Sellers S Spark P Kurinczuk JJ Brocklehurst P Knight M The management and outcomes of placenta accreta increta and percreta in the UK a population-based descriptive study BJOG 201412162ndash71
Capechi E
Placenta accreta abbandonata in utero cesarizzato Ritorno progressivo di questo allo stato normale senza alcunacomplicanza (riassorbimento e autodigestione uterina della
placenta)
Policlin 1933 40 347
Placenta lasciata in situ
Complicazioni nel periodo postoperatorio
- emorragia
- coagulazione intravascolare disseminata
- infezione della placenta ritenuta e
- sepsi
Il a eacuteteacute deacutecrit une morbiditeacute maternelle seacuteveacutere de 6
D Heacutequet et al 32 Gyneacutecologie Obsteacutetrique amp Fertiliteacute 41 (2013) 31ndash37
Placenta percreta lasciata in situReview di 57 casi dal 1955 al 2012
When placenta percreta was radiologicallydiagnosed
- 60 of women required further surgery (40 emergency hysterectomy) and
- up to 42 of women experienced major morbidity
Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2014
Scelte
Si dovrebbe eseguire lrsquoisterectomia se la pazientebull non desidera future gravidanzebull ha unrsquoetagrave avanzatabull egrave multipara
Si puograve scegliere per il trattamento conservativo se la paziente
bull desidera altre gravidanzebull egrave motivata e adeguatamente informatabull egrave drsquoaccordo per un follow up di stretto monitoraggio
Ragionevolmente
Il peut toutefois etre reacutealiseacute une traction douce sur le cordon afin drsquoeacuteviter de laisser in utero un placenta non accreta tout en minimisant les risques de saignements
Sentilhes L Kayem G Ambroselli C Provansal M et al Fertility and pregnancyoutcomes following conservative treatment for placenta accrete HumanReprod 2010252803ndash10
Sentilhes L Ambroselli C Kayem G Provansal M et al Maternal outcomeafter conservative treatment for placenta accreta Obstet Gynecol 2010115526ndash34
Soluzioni per emergenza
Portare la paziente in sala operatoria entro 5-10 minuti
e non aspettare per
- motivi di consenso
- inserimento di agocannule venose
- inserimento del catetere di Foley o
- dispositivi compressivi agli arti inferiori
ma di effettuare queste preparazioni direttamente in sala operatoria
Possibile emostasi temporanea postpartum con bendaggio elastico dellrsquoutero (Esmarchrsquos bandage) in attesa di suture compressive o isterectomia da parte di operatori esperti
Figure 2 The picture shows how to wrap the uterusFigure 1 Lateral view of pregnant uterus with external uterineelastic bandage (EUEB) in place Notice the position of twolaparotomy pads in front and behind the uterus to avoid myometrial damage
ISTERECTOMIA
Le traitement radical a eacuteteacute pendant longtemps le seul traitement deacutecrit en cas de placenta accreta Il reste le seul traitement recommandeacute aux Etats-Unis
RACCOMANDAZIONE 5
Se egrave stata fatta diagnosi di placenta accreta prevedere potenziale necessitagrave di eseguire una isterectomia
Considerare esecuzione isterectomia con placenta lasciata in sede dopo lrsquoestrazione fetale
(Levels II and III evidence Level C recommendation)
Publications Committee Society for Maternal-Fetal Medicine Belfort MA Placenta accreta Am J Obstet Gynecol 2010
Isterectomia cesarea
Isterectomia raccomandato ricorso precoce
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Placenta praevia placenta praevia accreta and vasa previa diagnosis and managementGreen-top Guideline No 27 January 2011
Peripartum hysterectomy in the UK
management and outcomes
of the associated haemorrhageM Knight on behalf of UKOSS 2007
Conclusioni
Per ogni donna che muore nel Regno Unito
dopo isterectomia peripartum
piugrave di 150 sopravvivono
Cause piugrave comuni di emorragia peripartum
- atonia uterina (53) e
- morbidly adherent placenta (39)
Marian Knight Cesarean Delivery and Peripartum
Hysterectomy OG 2008
CHIRURGIA CONSERVATIVA PER EMORRAGIA
IN CASO DI SECONDAMENTO ASSISTITO
bull Completo
bull Parziale
bull Estirpativoforzato
Visione coronale del segmentouterino inferiore Inserimento dellrsquoago nel tessuto cervicale senza entrare in cavitagrave medialmente ai vasi sanguigni
LEGATURE VASCOLARI
SUTURE COMPRESSIVE CLASSICHE
bull Be-Lynch
bull Hayman
bull Be-Lynch+palloncino
bull Sutura a quadrati di Cho
SUTURE DI CHO (2000)
Dedes I amp Ziogas V Circular isthmic-cervical sutures can be an alternative method to control peripartum haemorrhageduring caesarean section for placenta praevia accreta Arch Gynecol Obstet 2008 278 555ndash557
Sutura isterotomica
Sutura circolareistmico-cervicale
Suture compressive
UN FILOQUATTRO FILI UN FILO
Superposition suture
Tre strati tissutali
Palloncini complementari al metodo estirpativo
The BT-Cath is a soft silicone balloon tamponade catheter that is used to control PPHThe BT-Cath after inflation with warm saline stained with methylene blue
D Uygur et al European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
D Uygur et al European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
Reprinted fromDuodecim Medical Journal 2008 124 41ndash9 by permission ofThe Finnish Medical Society Duodecim
ALGORITMO ORIENTATO ALLrsquoISTERECTOMIA CON EMBOLIZZAZIONE SELETTIVA
AngstmannSurgical management of placenta accreta AJOG 2010
FLOW CHART IN ELEZIONE
OSR Flow chart in elezione
Desiderio futura fertilitagrave
Beta-hCG ()
CASO CLINICO Y S
- 1 TC 2 GEU con salpingectomia bilaterale
- attuale gravidanza da FIVET
- previa centrale con sospetta percrezionevescicale (RM)
- epoca 35 settimane
Scenario 2 Scenario 3Scenario 1
Scenari possibili 1 ndash Ipertrofia vasi prevescicali
2 ndash Vasi ipertrofici sopraistmici da probabile accrezione3 ndash Percrezione vescicale
CASO CLINICO Y S
Gestione clinica 1
bull Firma consensi informati rischio emorragico elevatobull Disponibilitagrave 4 sacche ECbull Posizionamento di accessi femorali al mattino
dellrsquointervento bull Posizionamento dei reggi gambe sul letto operatoriobull Presenza equipe neonatologica e due anestesisti
bull Anestesia spinale in decubito lateralebull Cistoscopia e posizionamento stent ureterali con
assistenza radiologicabull Presenza in sala operatoria di radiologo interventistabull Due strumentiste (ostetrica e strumentista di sala)bull Incisione addominale sovra ombelico-pubicabull Ispezione della vascolarizzazione uterina
Gestione clinica 2PREVISTA vs ESEGUITA
bull Non eseguito scollamento peritoneale per vasi ipertrofici istmico-sovravescicali
bull Incisione uterina - longitudinale corporale classica - trasversale alta
bull Estrazione del feto - podalica dal fondo - cefalica
bull Pinze emostatiche sulla breccia
1 Attesa eventuale secondamento spontaneo per 5-10 minuti verificatosi chiusura standard
2 Se secondamento incompleto o profusa emorragia eseguire subito isterectomia totale Inserimento estemporaneo cateteri e gonfiaggiodei palloncini distali
Gestione clinica 3 NON CONSERVATIVA
3 A - Se mancato secondamento e non emorragia eseguire embolizzazione selettiva
bull Eseguire isterectomia totalebull Eventuale cistectomia parzialebull Verifica sanguinamento vaginalebull Considerare possibilitagrave drsquouso del pelvic pressure packbull Drenaggio intraaddominalebull Ricovero in rianimazione
Gestione clinica 4CONSERVATIVA
3 B - Se mancato secondamento in assenza di emorragia lasciare placenta in situ
bull Verifica sanguinamento vaginalebull Necessitagrave di follow-up ecografico e laboratoristicobull Imprevedibili complicazioni tardive
Conservative management of placenta accreta appears to be a safe alternative to extirpative management However it must be applied cautiously and should be proposed only in centers with adequate resources and the capability ofsecuring a strict follow-up in order to detect and treat subsequent complications
Kayem 2006
Cesareo classico - Placenta in situ
Dopo 122 giorni
Dopo 94 giorni
MONITORAGGIO ECOGRAFICO PROLUNGATO NEL TEMPO
Raccomandazioni conclusive in caso di previa-accreta
1 ndash Team multidisciplinare con adeguata preparazione (esperienza chirurgica e anestesiologica disponibilitagrave di radiologia interventistica)
2 ndash Avere a disposizione adeguati prodotti del sangue3 ndash Estrazione fetale attraverso area sicura (incisione trasversale alta o
longitudinale corporale in a placental-free area of the uterus )4 ndash In relazione a etagraveparitagraveabilitagrave chirurgica e allo scenario intraoperatorio
considerare - isterectomia totale senza secondamento- asportazione in blocco di placenta e area infiltrata (resezione One-Step)- placenta lasciata in situ in un primo tempo isterectomia totale in un
secondo tempo (Two-Step) - placenta lasciata in situ come scelta definitiva
5 ndash Prevedere ricovero in terapia intensiva
Network internazionali
International Network of Obstetrics Survey Systems (INOSS) (wwwnpeuoxacukinoss)
European Working group on Abnormally Invasive Placenta (wwwEW-AIPorg)
GRAZIE
Matsubara S Kuwata T Usui R Watanabe T Izumi A Ohkuchi A et al Important surgical measures and techniques at cesarean hysterectomy for placenta previa accreta Acta Obstet GynecolScand 201392372ndash7
Taglio cesareo previa-accreta
FASE DIAGNOSTICA E PREOPERATORIA
FASE INTRAOPERATORIA
FASE POSTOPERATORIA E DI FOLLOW-UP
DIAGNOSI ANTENATALE
Une connaissance des facteurs de risque un deacutepistage performant et une
prise en charge par une eacutequipe entraineacutee est indispensable
Placenta previa chiarezza terminologica
Un gruppo di esperti propone di - eliminare i termini parziale e marginale e di - mantenere solo i termini di placenta previa e placenta low-lying con la descrizione nel referto ecografico della sede del margine placentare
(Fetal Imaging OG 2014)
Placenta previa
Ersquo la sua localizzazione nel segmento uterinoinferiore che potrebbe esitare in unaplacentazione inappropriata a motivo del particolare sviluppo dei suoi vasi
Risque de placenta accreta 50 fois plus eacuteleveacute en cas de placenta praevia
Wu S Kocherginsky M Hibbard JU Abnormal placentation twenty-year analysisAm J Obstet Gynecol 20051921458ndash61
Placenta accretaErsquo nota anche come
- abnormally morbid adherence of placenta or
- abnormally invasive placenta
This condition includes all degrees of placental invasion
within this generic name of placenta accrete
Remodelage vasculaire maternel excessif invasion trophoblastique excessive
ou combinaison de ces deux parameacutetres
ACCREZIONE
bull FORTE SOSPETTO
- anamnesi
- ecografia
- RM
- reperto intra-operatorio
bull CERTEZZA
- esame istologicoabnormal adherence of the chorionic villi to the myometrium
associated with partial or complete absence of the decidua basalis
En 2009 Eller et al ont rapporteacute un taux de faux positifs de placenta accreta de 28 apreacutes analyse anatomopathologique des pieacuteces drsquohysteacuterectomie
RACCOMANDAZIONE 2
- Ecografia ostetrica principale strumento per diagnosi di accrezione
- Risonanza magnetica aiuto se ultrasuoni inconclusivi o se si sospetta una placenta percreta
(Level III evidence Level B recommendation)
Publications Committee Society for Maternal-Fetal Medicine Belfort MA
Placenta accreta Am J Obstet Gynecol 2010
Diagnosi ecografica
Grado 0 = no lacune Grado 1 = 1-3 piccole lacune
Grado 2 = 4-6 lacune
Grado 3 = lacune ampie e irregolari
LrsquoIRM est surtout utile dans le deacutepistage des placentas accreta posteacuterieurs dont le diagnostic eacutechographique est difficile
Ectasie venose prevescicali
Anomalia drsquointerfaccia
Ectasie venose prevescicali
Ectasie venose prevescicali
Prevenzione
Prevenzione raccomandazioni
bull 1 ndash Follow-up per immagini placenta anteriore bassa + cicatrice uterina
bull 2 ndash Ecografia e RMPerfezionare diagnosi sospette accrezioni
Ridurre numero mancate identificazioni
bull 3 ndash Programmare ricovero in struttura adeguata
Raccomandazioni
bull 4 ndash Late preterm buon compromesso
bull 5 ndash Possibile esecuzione isterectomia
bull 6 ndash Prodotti del sangue
bull 7 ndash Possibilitagrave ricovero in terapia intensivaPublications Committee Society for Maternal-Fetal Medicine Belfort MA Placenta accreta Am J Obstet Gynecol 2010
Vasa previa
INTERVENTO
Principale obiettivo del TCFar partorire il bambino
- attraverso unrsquoarea sicura e
- evitare un sanguinamento incontrollabile una emorragia massiva potrebbe portare ad un grave quadro di shock e a una coagulopatiain pochi minuti
Gestione
placenta previa e placenta accreta
Difficile separazione
Se non in base alla prevista gravitagrave del quadro
Gestione programmata e adeguata
bull Scelta EPOCA DEL PARTO
bull Scelta PIANO CHIRURGICO
bull Coinvolgimento eacutequipe anestesiologica
bull Coinvolgimento eacutequipe radiologi interventisti
bull Far fronte allrsquoEPP
bull Avere a disposizione emoderivati
bull Posizionare stent ureterali ()
Periodo ideale TC per placenta previa-accreta
Tra 34 e 35 settimane (36-37 previa asintomatica)
Aumentata maturitagravepolmonare fetale
Riduzione rischioemorragia materna
Robinson When to Deliver Placenta Previa and Accreta Obstet Gynecol 2010
Eller A Porter T Soisson P Silver R Optimal management strategies for placenta accreta BJOG 2009116648ndash654
DILEMMA
To leave or not to leave the placenta
Placenta previa accesso
bull Extraplacentare
bull Transplacentare
Accrezione atteggiamenti
1 DEMOLITIVO isterectomia totale senza secondamento
2 CHIRURGICO RESETTIVO PARZIALE One-Step asportazione in blocco di placenta e area infiltrata
3 CONSERVATIVO + CHIRURGICO Two-Step - primo tempo placenta lasciata in situ - secondo tempo isterectomia totale (dissezione tissutale meno difficoltosa)
4 CONSERVATIVO placenta lasciata in situ
JM Palacios-Jaraquemada 222 Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 27 (2013) 221ndash232
Palacios Jaraquemada JM Pesaresi M Nassif JC et al Anterior placenta percreta surgicalapproach hemostasis and uterinerepair Acta Obstet Gynecol Scand 2004 83 738ndash744
Procedura Tripla-P
bull Perioperative placental localization and delivery of the fetus via transverse uterine incision above the upper border of the placenta
bull Pelvic devascularization
bull Placental non-separation with myometrial excision and reconstruction of the uterine wall
It is a safe and effective alternative to conservative management or peripartum hysterectomy
Chandraharan E Rao S Belli AM et al The Triple-P procedure as a conservative surgical alternative to peripartum hysterectomy for placenta percreta Int J Gynaecol Obstet 2012 117 191ndash194
Prevention of postpartum haemorrhage and hysterectomy in patients with Morbidly AdherentPlacenta A cohort study comparing outcomes before and after introduction of the Triple-P procedureTeixidor Vintildeas M1 Belli A Arulkumaran S Chandraharan E Ultrasound Obstet Gynecol 2014
Prophylactic percutaneous occlusionballoon catheter placement
Metodo conservativo(placenta accreta increta o percreta)
Se- con lrsquointento di conservare lrsquoutero o- prima di eseguire lrsquoisterectomia non si eseguono tentativi di rimuovere la placenta si hanno gradi minori di emorragia e una ridotta necessitagrave di trasfusioni a supportodella raccomandazione di eseguire questa pratica
Fitzpatrick KE Sellers S Spark P Kurinczuk JJ Brocklehurst P Knight M The management and outcomes of placenta accreta increta and percreta in the UK a population-based descriptive study BJOG 201412162ndash71
Capechi E
Placenta accreta abbandonata in utero cesarizzato Ritorno progressivo di questo allo stato normale senza alcunacomplicanza (riassorbimento e autodigestione uterina della
placenta)
Policlin 1933 40 347
Placenta lasciata in situ
Complicazioni nel periodo postoperatorio
- emorragia
- coagulazione intravascolare disseminata
- infezione della placenta ritenuta e
- sepsi
Il a eacuteteacute deacutecrit une morbiditeacute maternelle seacuteveacutere de 6
D Heacutequet et al 32 Gyneacutecologie Obsteacutetrique amp Fertiliteacute 41 (2013) 31ndash37
Placenta percreta lasciata in situReview di 57 casi dal 1955 al 2012
When placenta percreta was radiologicallydiagnosed
- 60 of women required further surgery (40 emergency hysterectomy) and
- up to 42 of women experienced major morbidity
Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2014
Scelte
Si dovrebbe eseguire lrsquoisterectomia se la pazientebull non desidera future gravidanzebull ha unrsquoetagrave avanzatabull egrave multipara
Si puograve scegliere per il trattamento conservativo se la paziente
bull desidera altre gravidanzebull egrave motivata e adeguatamente informatabull egrave drsquoaccordo per un follow up di stretto monitoraggio
Ragionevolmente
Il peut toutefois etre reacutealiseacute une traction douce sur le cordon afin drsquoeacuteviter de laisser in utero un placenta non accreta tout en minimisant les risques de saignements
Sentilhes L Kayem G Ambroselli C Provansal M et al Fertility and pregnancyoutcomes following conservative treatment for placenta accrete HumanReprod 2010252803ndash10
Sentilhes L Ambroselli C Kayem G Provansal M et al Maternal outcomeafter conservative treatment for placenta accreta Obstet Gynecol 2010115526ndash34
Soluzioni per emergenza
Portare la paziente in sala operatoria entro 5-10 minuti
e non aspettare per
- motivi di consenso
- inserimento di agocannule venose
- inserimento del catetere di Foley o
- dispositivi compressivi agli arti inferiori
ma di effettuare queste preparazioni direttamente in sala operatoria
Possibile emostasi temporanea postpartum con bendaggio elastico dellrsquoutero (Esmarchrsquos bandage) in attesa di suture compressive o isterectomia da parte di operatori esperti
Figure 2 The picture shows how to wrap the uterusFigure 1 Lateral view of pregnant uterus with external uterineelastic bandage (EUEB) in place Notice the position of twolaparotomy pads in front and behind the uterus to avoid myometrial damage
ISTERECTOMIA
Le traitement radical a eacuteteacute pendant longtemps le seul traitement deacutecrit en cas de placenta accreta Il reste le seul traitement recommandeacute aux Etats-Unis
RACCOMANDAZIONE 5
Se egrave stata fatta diagnosi di placenta accreta prevedere potenziale necessitagrave di eseguire una isterectomia
Considerare esecuzione isterectomia con placenta lasciata in sede dopo lrsquoestrazione fetale
(Levels II and III evidence Level C recommendation)
Publications Committee Society for Maternal-Fetal Medicine Belfort MA Placenta accreta Am J Obstet Gynecol 2010
Isterectomia cesarea
Isterectomia raccomandato ricorso precoce
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Placenta praevia placenta praevia accreta and vasa previa diagnosis and managementGreen-top Guideline No 27 January 2011
Peripartum hysterectomy in the UK
management and outcomes
of the associated haemorrhageM Knight on behalf of UKOSS 2007
Conclusioni
Per ogni donna che muore nel Regno Unito
dopo isterectomia peripartum
piugrave di 150 sopravvivono
Cause piugrave comuni di emorragia peripartum
- atonia uterina (53) e
- morbidly adherent placenta (39)
Marian Knight Cesarean Delivery and Peripartum
Hysterectomy OG 2008
CHIRURGIA CONSERVATIVA PER EMORRAGIA
IN CASO DI SECONDAMENTO ASSISTITO
bull Completo
bull Parziale
bull Estirpativoforzato
Visione coronale del segmentouterino inferiore Inserimento dellrsquoago nel tessuto cervicale senza entrare in cavitagrave medialmente ai vasi sanguigni
LEGATURE VASCOLARI
SUTURE COMPRESSIVE CLASSICHE
bull Be-Lynch
bull Hayman
bull Be-Lynch+palloncino
bull Sutura a quadrati di Cho
SUTURE DI CHO (2000)
Dedes I amp Ziogas V Circular isthmic-cervical sutures can be an alternative method to control peripartum haemorrhageduring caesarean section for placenta praevia accreta Arch Gynecol Obstet 2008 278 555ndash557
Sutura isterotomica
Sutura circolareistmico-cervicale
Suture compressive
UN FILOQUATTRO FILI UN FILO
Superposition suture
Tre strati tissutali
Palloncini complementari al metodo estirpativo
The BT-Cath is a soft silicone balloon tamponade catheter that is used to control PPHThe BT-Cath after inflation with warm saline stained with methylene blue
D Uygur et al European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
D Uygur et al European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
Reprinted fromDuodecim Medical Journal 2008 124 41ndash9 by permission ofThe Finnish Medical Society Duodecim
ALGORITMO ORIENTATO ALLrsquoISTERECTOMIA CON EMBOLIZZAZIONE SELETTIVA
AngstmannSurgical management of placenta accreta AJOG 2010
FLOW CHART IN ELEZIONE
OSR Flow chart in elezione
Desiderio futura fertilitagrave
Beta-hCG ()
CASO CLINICO Y S
- 1 TC 2 GEU con salpingectomia bilaterale
- attuale gravidanza da FIVET
- previa centrale con sospetta percrezionevescicale (RM)
- epoca 35 settimane
Scenario 2 Scenario 3Scenario 1
Scenari possibili 1 ndash Ipertrofia vasi prevescicali
2 ndash Vasi ipertrofici sopraistmici da probabile accrezione3 ndash Percrezione vescicale
CASO CLINICO Y S
Gestione clinica 1
bull Firma consensi informati rischio emorragico elevatobull Disponibilitagrave 4 sacche ECbull Posizionamento di accessi femorali al mattino
dellrsquointervento bull Posizionamento dei reggi gambe sul letto operatoriobull Presenza equipe neonatologica e due anestesisti
bull Anestesia spinale in decubito lateralebull Cistoscopia e posizionamento stent ureterali con
assistenza radiologicabull Presenza in sala operatoria di radiologo interventistabull Due strumentiste (ostetrica e strumentista di sala)bull Incisione addominale sovra ombelico-pubicabull Ispezione della vascolarizzazione uterina
Gestione clinica 2PREVISTA vs ESEGUITA
bull Non eseguito scollamento peritoneale per vasi ipertrofici istmico-sovravescicali
bull Incisione uterina - longitudinale corporale classica - trasversale alta
bull Estrazione del feto - podalica dal fondo - cefalica
bull Pinze emostatiche sulla breccia
1 Attesa eventuale secondamento spontaneo per 5-10 minuti verificatosi chiusura standard
2 Se secondamento incompleto o profusa emorragia eseguire subito isterectomia totale Inserimento estemporaneo cateteri e gonfiaggiodei palloncini distali
Gestione clinica 3 NON CONSERVATIVA
3 A - Se mancato secondamento e non emorragia eseguire embolizzazione selettiva
bull Eseguire isterectomia totalebull Eventuale cistectomia parzialebull Verifica sanguinamento vaginalebull Considerare possibilitagrave drsquouso del pelvic pressure packbull Drenaggio intraaddominalebull Ricovero in rianimazione
Gestione clinica 4CONSERVATIVA
3 B - Se mancato secondamento in assenza di emorragia lasciare placenta in situ
bull Verifica sanguinamento vaginalebull Necessitagrave di follow-up ecografico e laboratoristicobull Imprevedibili complicazioni tardive
Conservative management of placenta accreta appears to be a safe alternative to extirpative management However it must be applied cautiously and should be proposed only in centers with adequate resources and the capability ofsecuring a strict follow-up in order to detect and treat subsequent complications
Kayem 2006
Cesareo classico - Placenta in situ
Dopo 122 giorni
Dopo 94 giorni
MONITORAGGIO ECOGRAFICO PROLUNGATO NEL TEMPO
Raccomandazioni conclusive in caso di previa-accreta
1 ndash Team multidisciplinare con adeguata preparazione (esperienza chirurgica e anestesiologica disponibilitagrave di radiologia interventistica)
2 ndash Avere a disposizione adeguati prodotti del sangue3 ndash Estrazione fetale attraverso area sicura (incisione trasversale alta o
longitudinale corporale in a placental-free area of the uterus )4 ndash In relazione a etagraveparitagraveabilitagrave chirurgica e allo scenario intraoperatorio
considerare - isterectomia totale senza secondamento- asportazione in blocco di placenta e area infiltrata (resezione One-Step)- placenta lasciata in situ in un primo tempo isterectomia totale in un
secondo tempo (Two-Step) - placenta lasciata in situ come scelta definitiva
5 ndash Prevedere ricovero in terapia intensiva
Network internazionali
International Network of Obstetrics Survey Systems (INOSS) (wwwnpeuoxacukinoss)
European Working group on Abnormally Invasive Placenta (wwwEW-AIPorg)
GRAZIE
Matsubara S Kuwata T Usui R Watanabe T Izumi A Ohkuchi A et al Important surgical measures and techniques at cesarean hysterectomy for placenta previa accreta Acta Obstet GynecolScand 201392372ndash7
DIAGNOSI ANTENATALE
Une connaissance des facteurs de risque un deacutepistage performant et une
prise en charge par une eacutequipe entraineacutee est indispensable
Placenta previa chiarezza terminologica
Un gruppo di esperti propone di - eliminare i termini parziale e marginale e di - mantenere solo i termini di placenta previa e placenta low-lying con la descrizione nel referto ecografico della sede del margine placentare
(Fetal Imaging OG 2014)
Placenta previa
Ersquo la sua localizzazione nel segmento uterinoinferiore che potrebbe esitare in unaplacentazione inappropriata a motivo del particolare sviluppo dei suoi vasi
Risque de placenta accreta 50 fois plus eacuteleveacute en cas de placenta praevia
Wu S Kocherginsky M Hibbard JU Abnormal placentation twenty-year analysisAm J Obstet Gynecol 20051921458ndash61
Placenta accretaErsquo nota anche come
- abnormally morbid adherence of placenta or
- abnormally invasive placenta
This condition includes all degrees of placental invasion
within this generic name of placenta accrete
Remodelage vasculaire maternel excessif invasion trophoblastique excessive
ou combinaison de ces deux parameacutetres
ACCREZIONE
bull FORTE SOSPETTO
- anamnesi
- ecografia
- RM
- reperto intra-operatorio
bull CERTEZZA
- esame istologicoabnormal adherence of the chorionic villi to the myometrium
associated with partial or complete absence of the decidua basalis
En 2009 Eller et al ont rapporteacute un taux de faux positifs de placenta accreta de 28 apreacutes analyse anatomopathologique des pieacuteces drsquohysteacuterectomie
RACCOMANDAZIONE 2
- Ecografia ostetrica principale strumento per diagnosi di accrezione
- Risonanza magnetica aiuto se ultrasuoni inconclusivi o se si sospetta una placenta percreta
(Level III evidence Level B recommendation)
Publications Committee Society for Maternal-Fetal Medicine Belfort MA
Placenta accreta Am J Obstet Gynecol 2010
Diagnosi ecografica
Grado 0 = no lacune Grado 1 = 1-3 piccole lacune
Grado 2 = 4-6 lacune
Grado 3 = lacune ampie e irregolari
LrsquoIRM est surtout utile dans le deacutepistage des placentas accreta posteacuterieurs dont le diagnostic eacutechographique est difficile
Ectasie venose prevescicali
Anomalia drsquointerfaccia
Ectasie venose prevescicali
Ectasie venose prevescicali
Prevenzione
Prevenzione raccomandazioni
bull 1 ndash Follow-up per immagini placenta anteriore bassa + cicatrice uterina
bull 2 ndash Ecografia e RMPerfezionare diagnosi sospette accrezioni
Ridurre numero mancate identificazioni
bull 3 ndash Programmare ricovero in struttura adeguata
Raccomandazioni
bull 4 ndash Late preterm buon compromesso
bull 5 ndash Possibile esecuzione isterectomia
bull 6 ndash Prodotti del sangue
bull 7 ndash Possibilitagrave ricovero in terapia intensivaPublications Committee Society for Maternal-Fetal Medicine Belfort MA Placenta accreta Am J Obstet Gynecol 2010
Vasa previa
INTERVENTO
Principale obiettivo del TCFar partorire il bambino
- attraverso unrsquoarea sicura e
- evitare un sanguinamento incontrollabile una emorragia massiva potrebbe portare ad un grave quadro di shock e a una coagulopatiain pochi minuti
Gestione
placenta previa e placenta accreta
Difficile separazione
Se non in base alla prevista gravitagrave del quadro
Gestione programmata e adeguata
bull Scelta EPOCA DEL PARTO
bull Scelta PIANO CHIRURGICO
bull Coinvolgimento eacutequipe anestesiologica
bull Coinvolgimento eacutequipe radiologi interventisti
bull Far fronte allrsquoEPP
bull Avere a disposizione emoderivati
bull Posizionare stent ureterali ()
Periodo ideale TC per placenta previa-accreta
Tra 34 e 35 settimane (36-37 previa asintomatica)
Aumentata maturitagravepolmonare fetale
Riduzione rischioemorragia materna
Robinson When to Deliver Placenta Previa and Accreta Obstet Gynecol 2010
Eller A Porter T Soisson P Silver R Optimal management strategies for placenta accreta BJOG 2009116648ndash654
DILEMMA
To leave or not to leave the placenta
Placenta previa accesso
bull Extraplacentare
bull Transplacentare
Accrezione atteggiamenti
1 DEMOLITIVO isterectomia totale senza secondamento
2 CHIRURGICO RESETTIVO PARZIALE One-Step asportazione in blocco di placenta e area infiltrata
3 CONSERVATIVO + CHIRURGICO Two-Step - primo tempo placenta lasciata in situ - secondo tempo isterectomia totale (dissezione tissutale meno difficoltosa)
4 CONSERVATIVO placenta lasciata in situ
JM Palacios-Jaraquemada 222 Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 27 (2013) 221ndash232
Palacios Jaraquemada JM Pesaresi M Nassif JC et al Anterior placenta percreta surgicalapproach hemostasis and uterinerepair Acta Obstet Gynecol Scand 2004 83 738ndash744
Procedura Tripla-P
bull Perioperative placental localization and delivery of the fetus via transverse uterine incision above the upper border of the placenta
bull Pelvic devascularization
bull Placental non-separation with myometrial excision and reconstruction of the uterine wall
It is a safe and effective alternative to conservative management or peripartum hysterectomy
Chandraharan E Rao S Belli AM et al The Triple-P procedure as a conservative surgical alternative to peripartum hysterectomy for placenta percreta Int J Gynaecol Obstet 2012 117 191ndash194
Prevention of postpartum haemorrhage and hysterectomy in patients with Morbidly AdherentPlacenta A cohort study comparing outcomes before and after introduction of the Triple-P procedureTeixidor Vintildeas M1 Belli A Arulkumaran S Chandraharan E Ultrasound Obstet Gynecol 2014
Prophylactic percutaneous occlusionballoon catheter placement
Metodo conservativo(placenta accreta increta o percreta)
Se- con lrsquointento di conservare lrsquoutero o- prima di eseguire lrsquoisterectomia non si eseguono tentativi di rimuovere la placenta si hanno gradi minori di emorragia e una ridotta necessitagrave di trasfusioni a supportodella raccomandazione di eseguire questa pratica
Fitzpatrick KE Sellers S Spark P Kurinczuk JJ Brocklehurst P Knight M The management and outcomes of placenta accreta increta and percreta in the UK a population-based descriptive study BJOG 201412162ndash71
Capechi E
Placenta accreta abbandonata in utero cesarizzato Ritorno progressivo di questo allo stato normale senza alcunacomplicanza (riassorbimento e autodigestione uterina della
placenta)
Policlin 1933 40 347
Placenta lasciata in situ
Complicazioni nel periodo postoperatorio
- emorragia
- coagulazione intravascolare disseminata
- infezione della placenta ritenuta e
- sepsi
Il a eacuteteacute deacutecrit une morbiditeacute maternelle seacuteveacutere de 6
D Heacutequet et al 32 Gyneacutecologie Obsteacutetrique amp Fertiliteacute 41 (2013) 31ndash37
Placenta percreta lasciata in situReview di 57 casi dal 1955 al 2012
When placenta percreta was radiologicallydiagnosed
- 60 of women required further surgery (40 emergency hysterectomy) and
- up to 42 of women experienced major morbidity
Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2014
Scelte
Si dovrebbe eseguire lrsquoisterectomia se la pazientebull non desidera future gravidanzebull ha unrsquoetagrave avanzatabull egrave multipara
Si puograve scegliere per il trattamento conservativo se la paziente
bull desidera altre gravidanzebull egrave motivata e adeguatamente informatabull egrave drsquoaccordo per un follow up di stretto monitoraggio
Ragionevolmente
Il peut toutefois etre reacutealiseacute une traction douce sur le cordon afin drsquoeacuteviter de laisser in utero un placenta non accreta tout en minimisant les risques de saignements
Sentilhes L Kayem G Ambroselli C Provansal M et al Fertility and pregnancyoutcomes following conservative treatment for placenta accrete HumanReprod 2010252803ndash10
Sentilhes L Ambroselli C Kayem G Provansal M et al Maternal outcomeafter conservative treatment for placenta accreta Obstet Gynecol 2010115526ndash34
Soluzioni per emergenza
Portare la paziente in sala operatoria entro 5-10 minuti
e non aspettare per
- motivi di consenso
- inserimento di agocannule venose
- inserimento del catetere di Foley o
- dispositivi compressivi agli arti inferiori
ma di effettuare queste preparazioni direttamente in sala operatoria
Possibile emostasi temporanea postpartum con bendaggio elastico dellrsquoutero (Esmarchrsquos bandage) in attesa di suture compressive o isterectomia da parte di operatori esperti
Figure 2 The picture shows how to wrap the uterusFigure 1 Lateral view of pregnant uterus with external uterineelastic bandage (EUEB) in place Notice the position of twolaparotomy pads in front and behind the uterus to avoid myometrial damage
ISTERECTOMIA
Le traitement radical a eacuteteacute pendant longtemps le seul traitement deacutecrit en cas de placenta accreta Il reste le seul traitement recommandeacute aux Etats-Unis
RACCOMANDAZIONE 5
Se egrave stata fatta diagnosi di placenta accreta prevedere potenziale necessitagrave di eseguire una isterectomia
Considerare esecuzione isterectomia con placenta lasciata in sede dopo lrsquoestrazione fetale
(Levels II and III evidence Level C recommendation)
Publications Committee Society for Maternal-Fetal Medicine Belfort MA Placenta accreta Am J Obstet Gynecol 2010
Isterectomia cesarea
Isterectomia raccomandato ricorso precoce
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Placenta praevia placenta praevia accreta and vasa previa diagnosis and managementGreen-top Guideline No 27 January 2011
Peripartum hysterectomy in the UK
management and outcomes
of the associated haemorrhageM Knight on behalf of UKOSS 2007
Conclusioni
Per ogni donna che muore nel Regno Unito
dopo isterectomia peripartum
piugrave di 150 sopravvivono
Cause piugrave comuni di emorragia peripartum
- atonia uterina (53) e
- morbidly adherent placenta (39)
Marian Knight Cesarean Delivery and Peripartum
Hysterectomy OG 2008
CHIRURGIA CONSERVATIVA PER EMORRAGIA
IN CASO DI SECONDAMENTO ASSISTITO
bull Completo
bull Parziale
bull Estirpativoforzato
Visione coronale del segmentouterino inferiore Inserimento dellrsquoago nel tessuto cervicale senza entrare in cavitagrave medialmente ai vasi sanguigni
LEGATURE VASCOLARI
SUTURE COMPRESSIVE CLASSICHE
bull Be-Lynch
bull Hayman
bull Be-Lynch+palloncino
bull Sutura a quadrati di Cho
SUTURE DI CHO (2000)
Dedes I amp Ziogas V Circular isthmic-cervical sutures can be an alternative method to control peripartum haemorrhageduring caesarean section for placenta praevia accreta Arch Gynecol Obstet 2008 278 555ndash557
Sutura isterotomica
Sutura circolareistmico-cervicale
Suture compressive
UN FILOQUATTRO FILI UN FILO
Superposition suture
Tre strati tissutali
Palloncini complementari al metodo estirpativo
The BT-Cath is a soft silicone balloon tamponade catheter that is used to control PPHThe BT-Cath after inflation with warm saline stained with methylene blue
D Uygur et al European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
D Uygur et al European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
Reprinted fromDuodecim Medical Journal 2008 124 41ndash9 by permission ofThe Finnish Medical Society Duodecim
ALGORITMO ORIENTATO ALLrsquoISTERECTOMIA CON EMBOLIZZAZIONE SELETTIVA
AngstmannSurgical management of placenta accreta AJOG 2010
FLOW CHART IN ELEZIONE
OSR Flow chart in elezione
Desiderio futura fertilitagrave
Beta-hCG ()
CASO CLINICO Y S
- 1 TC 2 GEU con salpingectomia bilaterale
- attuale gravidanza da FIVET
- previa centrale con sospetta percrezionevescicale (RM)
- epoca 35 settimane
Scenario 2 Scenario 3Scenario 1
Scenari possibili 1 ndash Ipertrofia vasi prevescicali
2 ndash Vasi ipertrofici sopraistmici da probabile accrezione3 ndash Percrezione vescicale
CASO CLINICO Y S
Gestione clinica 1
bull Firma consensi informati rischio emorragico elevatobull Disponibilitagrave 4 sacche ECbull Posizionamento di accessi femorali al mattino
dellrsquointervento bull Posizionamento dei reggi gambe sul letto operatoriobull Presenza equipe neonatologica e due anestesisti
bull Anestesia spinale in decubito lateralebull Cistoscopia e posizionamento stent ureterali con
assistenza radiologicabull Presenza in sala operatoria di radiologo interventistabull Due strumentiste (ostetrica e strumentista di sala)bull Incisione addominale sovra ombelico-pubicabull Ispezione della vascolarizzazione uterina
Gestione clinica 2PREVISTA vs ESEGUITA
bull Non eseguito scollamento peritoneale per vasi ipertrofici istmico-sovravescicali
bull Incisione uterina - longitudinale corporale classica - trasversale alta
bull Estrazione del feto - podalica dal fondo - cefalica
bull Pinze emostatiche sulla breccia
1 Attesa eventuale secondamento spontaneo per 5-10 minuti verificatosi chiusura standard
2 Se secondamento incompleto o profusa emorragia eseguire subito isterectomia totale Inserimento estemporaneo cateteri e gonfiaggiodei palloncini distali
Gestione clinica 3 NON CONSERVATIVA
3 A - Se mancato secondamento e non emorragia eseguire embolizzazione selettiva
bull Eseguire isterectomia totalebull Eventuale cistectomia parzialebull Verifica sanguinamento vaginalebull Considerare possibilitagrave drsquouso del pelvic pressure packbull Drenaggio intraaddominalebull Ricovero in rianimazione
Gestione clinica 4CONSERVATIVA
3 B - Se mancato secondamento in assenza di emorragia lasciare placenta in situ
bull Verifica sanguinamento vaginalebull Necessitagrave di follow-up ecografico e laboratoristicobull Imprevedibili complicazioni tardive
Conservative management of placenta accreta appears to be a safe alternative to extirpative management However it must be applied cautiously and should be proposed only in centers with adequate resources and the capability ofsecuring a strict follow-up in order to detect and treat subsequent complications
Kayem 2006
Cesareo classico - Placenta in situ
Dopo 122 giorni
Dopo 94 giorni
MONITORAGGIO ECOGRAFICO PROLUNGATO NEL TEMPO
Raccomandazioni conclusive in caso di previa-accreta
1 ndash Team multidisciplinare con adeguata preparazione (esperienza chirurgica e anestesiologica disponibilitagrave di radiologia interventistica)
2 ndash Avere a disposizione adeguati prodotti del sangue3 ndash Estrazione fetale attraverso area sicura (incisione trasversale alta o
longitudinale corporale in a placental-free area of the uterus )4 ndash In relazione a etagraveparitagraveabilitagrave chirurgica e allo scenario intraoperatorio
considerare - isterectomia totale senza secondamento- asportazione in blocco di placenta e area infiltrata (resezione One-Step)- placenta lasciata in situ in un primo tempo isterectomia totale in un
secondo tempo (Two-Step) - placenta lasciata in situ come scelta definitiva
5 ndash Prevedere ricovero in terapia intensiva
Network internazionali
International Network of Obstetrics Survey Systems (INOSS) (wwwnpeuoxacukinoss)
European Working group on Abnormally Invasive Placenta (wwwEW-AIPorg)
GRAZIE
Matsubara S Kuwata T Usui R Watanabe T Izumi A Ohkuchi A et al Important surgical measures and techniques at cesarean hysterectomy for placenta previa accreta Acta Obstet GynecolScand 201392372ndash7
Placenta previa chiarezza terminologica
Un gruppo di esperti propone di - eliminare i termini parziale e marginale e di - mantenere solo i termini di placenta previa e placenta low-lying con la descrizione nel referto ecografico della sede del margine placentare
(Fetal Imaging OG 2014)
Placenta previa
Ersquo la sua localizzazione nel segmento uterinoinferiore che potrebbe esitare in unaplacentazione inappropriata a motivo del particolare sviluppo dei suoi vasi
Risque de placenta accreta 50 fois plus eacuteleveacute en cas de placenta praevia
Wu S Kocherginsky M Hibbard JU Abnormal placentation twenty-year analysisAm J Obstet Gynecol 20051921458ndash61
Placenta accretaErsquo nota anche come
- abnormally morbid adherence of placenta or
- abnormally invasive placenta
This condition includes all degrees of placental invasion
within this generic name of placenta accrete
Remodelage vasculaire maternel excessif invasion trophoblastique excessive
ou combinaison de ces deux parameacutetres
ACCREZIONE
bull FORTE SOSPETTO
- anamnesi
- ecografia
- RM
- reperto intra-operatorio
bull CERTEZZA
- esame istologicoabnormal adherence of the chorionic villi to the myometrium
associated with partial or complete absence of the decidua basalis
En 2009 Eller et al ont rapporteacute un taux de faux positifs de placenta accreta de 28 apreacutes analyse anatomopathologique des pieacuteces drsquohysteacuterectomie
RACCOMANDAZIONE 2
- Ecografia ostetrica principale strumento per diagnosi di accrezione
- Risonanza magnetica aiuto se ultrasuoni inconclusivi o se si sospetta una placenta percreta
(Level III evidence Level B recommendation)
Publications Committee Society for Maternal-Fetal Medicine Belfort MA
Placenta accreta Am J Obstet Gynecol 2010
Diagnosi ecografica
Grado 0 = no lacune Grado 1 = 1-3 piccole lacune
Grado 2 = 4-6 lacune
Grado 3 = lacune ampie e irregolari
LrsquoIRM est surtout utile dans le deacutepistage des placentas accreta posteacuterieurs dont le diagnostic eacutechographique est difficile
Ectasie venose prevescicali
Anomalia drsquointerfaccia
Ectasie venose prevescicali
Ectasie venose prevescicali
Prevenzione
Prevenzione raccomandazioni
bull 1 ndash Follow-up per immagini placenta anteriore bassa + cicatrice uterina
bull 2 ndash Ecografia e RMPerfezionare diagnosi sospette accrezioni
Ridurre numero mancate identificazioni
bull 3 ndash Programmare ricovero in struttura adeguata
Raccomandazioni
bull 4 ndash Late preterm buon compromesso
bull 5 ndash Possibile esecuzione isterectomia
bull 6 ndash Prodotti del sangue
bull 7 ndash Possibilitagrave ricovero in terapia intensivaPublications Committee Society for Maternal-Fetal Medicine Belfort MA Placenta accreta Am J Obstet Gynecol 2010
Vasa previa
INTERVENTO
Principale obiettivo del TCFar partorire il bambino
- attraverso unrsquoarea sicura e
- evitare un sanguinamento incontrollabile una emorragia massiva potrebbe portare ad un grave quadro di shock e a una coagulopatiain pochi minuti
Gestione
placenta previa e placenta accreta
Difficile separazione
Se non in base alla prevista gravitagrave del quadro
Gestione programmata e adeguata
bull Scelta EPOCA DEL PARTO
bull Scelta PIANO CHIRURGICO
bull Coinvolgimento eacutequipe anestesiologica
bull Coinvolgimento eacutequipe radiologi interventisti
bull Far fronte allrsquoEPP
bull Avere a disposizione emoderivati
bull Posizionare stent ureterali ()
Periodo ideale TC per placenta previa-accreta
Tra 34 e 35 settimane (36-37 previa asintomatica)
Aumentata maturitagravepolmonare fetale
Riduzione rischioemorragia materna
Robinson When to Deliver Placenta Previa and Accreta Obstet Gynecol 2010
Eller A Porter T Soisson P Silver R Optimal management strategies for placenta accreta BJOG 2009116648ndash654
DILEMMA
To leave or not to leave the placenta
Placenta previa accesso
bull Extraplacentare
bull Transplacentare
Accrezione atteggiamenti
1 DEMOLITIVO isterectomia totale senza secondamento
2 CHIRURGICO RESETTIVO PARZIALE One-Step asportazione in blocco di placenta e area infiltrata
3 CONSERVATIVO + CHIRURGICO Two-Step - primo tempo placenta lasciata in situ - secondo tempo isterectomia totale (dissezione tissutale meno difficoltosa)
4 CONSERVATIVO placenta lasciata in situ
JM Palacios-Jaraquemada 222 Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 27 (2013) 221ndash232
Palacios Jaraquemada JM Pesaresi M Nassif JC et al Anterior placenta percreta surgicalapproach hemostasis and uterinerepair Acta Obstet Gynecol Scand 2004 83 738ndash744
Procedura Tripla-P
bull Perioperative placental localization and delivery of the fetus via transverse uterine incision above the upper border of the placenta
bull Pelvic devascularization
bull Placental non-separation with myometrial excision and reconstruction of the uterine wall
It is a safe and effective alternative to conservative management or peripartum hysterectomy
Chandraharan E Rao S Belli AM et al The Triple-P procedure as a conservative surgical alternative to peripartum hysterectomy for placenta percreta Int J Gynaecol Obstet 2012 117 191ndash194
Prevention of postpartum haemorrhage and hysterectomy in patients with Morbidly AdherentPlacenta A cohort study comparing outcomes before and after introduction of the Triple-P procedureTeixidor Vintildeas M1 Belli A Arulkumaran S Chandraharan E Ultrasound Obstet Gynecol 2014
Prophylactic percutaneous occlusionballoon catheter placement
Metodo conservativo(placenta accreta increta o percreta)
Se- con lrsquointento di conservare lrsquoutero o- prima di eseguire lrsquoisterectomia non si eseguono tentativi di rimuovere la placenta si hanno gradi minori di emorragia e una ridotta necessitagrave di trasfusioni a supportodella raccomandazione di eseguire questa pratica
Fitzpatrick KE Sellers S Spark P Kurinczuk JJ Brocklehurst P Knight M The management and outcomes of placenta accreta increta and percreta in the UK a population-based descriptive study BJOG 201412162ndash71
Capechi E
Placenta accreta abbandonata in utero cesarizzato Ritorno progressivo di questo allo stato normale senza alcunacomplicanza (riassorbimento e autodigestione uterina della
placenta)
Policlin 1933 40 347
Placenta lasciata in situ
Complicazioni nel periodo postoperatorio
- emorragia
- coagulazione intravascolare disseminata
- infezione della placenta ritenuta e
- sepsi
Il a eacuteteacute deacutecrit une morbiditeacute maternelle seacuteveacutere de 6
D Heacutequet et al 32 Gyneacutecologie Obsteacutetrique amp Fertiliteacute 41 (2013) 31ndash37
Placenta percreta lasciata in situReview di 57 casi dal 1955 al 2012
When placenta percreta was radiologicallydiagnosed
- 60 of women required further surgery (40 emergency hysterectomy) and
- up to 42 of women experienced major morbidity
Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2014
Scelte
Si dovrebbe eseguire lrsquoisterectomia se la pazientebull non desidera future gravidanzebull ha unrsquoetagrave avanzatabull egrave multipara
Si puograve scegliere per il trattamento conservativo se la paziente
bull desidera altre gravidanzebull egrave motivata e adeguatamente informatabull egrave drsquoaccordo per un follow up di stretto monitoraggio
Ragionevolmente
Il peut toutefois etre reacutealiseacute une traction douce sur le cordon afin drsquoeacuteviter de laisser in utero un placenta non accreta tout en minimisant les risques de saignements
Sentilhes L Kayem G Ambroselli C Provansal M et al Fertility and pregnancyoutcomes following conservative treatment for placenta accrete HumanReprod 2010252803ndash10
Sentilhes L Ambroselli C Kayem G Provansal M et al Maternal outcomeafter conservative treatment for placenta accreta Obstet Gynecol 2010115526ndash34
Soluzioni per emergenza
Portare la paziente in sala operatoria entro 5-10 minuti
e non aspettare per
- motivi di consenso
- inserimento di agocannule venose
- inserimento del catetere di Foley o
- dispositivi compressivi agli arti inferiori
ma di effettuare queste preparazioni direttamente in sala operatoria
Possibile emostasi temporanea postpartum con bendaggio elastico dellrsquoutero (Esmarchrsquos bandage) in attesa di suture compressive o isterectomia da parte di operatori esperti
Figure 2 The picture shows how to wrap the uterusFigure 1 Lateral view of pregnant uterus with external uterineelastic bandage (EUEB) in place Notice the position of twolaparotomy pads in front and behind the uterus to avoid myometrial damage
ISTERECTOMIA
Le traitement radical a eacuteteacute pendant longtemps le seul traitement deacutecrit en cas de placenta accreta Il reste le seul traitement recommandeacute aux Etats-Unis
RACCOMANDAZIONE 5
Se egrave stata fatta diagnosi di placenta accreta prevedere potenziale necessitagrave di eseguire una isterectomia
Considerare esecuzione isterectomia con placenta lasciata in sede dopo lrsquoestrazione fetale
(Levels II and III evidence Level C recommendation)
Publications Committee Society for Maternal-Fetal Medicine Belfort MA Placenta accreta Am J Obstet Gynecol 2010
Isterectomia cesarea
Isterectomia raccomandato ricorso precoce
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Placenta praevia placenta praevia accreta and vasa previa diagnosis and managementGreen-top Guideline No 27 January 2011
Peripartum hysterectomy in the UK
management and outcomes
of the associated haemorrhageM Knight on behalf of UKOSS 2007
Conclusioni
Per ogni donna che muore nel Regno Unito
dopo isterectomia peripartum
piugrave di 150 sopravvivono
Cause piugrave comuni di emorragia peripartum
- atonia uterina (53) e
- morbidly adherent placenta (39)
Marian Knight Cesarean Delivery and Peripartum
Hysterectomy OG 2008
CHIRURGIA CONSERVATIVA PER EMORRAGIA
IN CASO DI SECONDAMENTO ASSISTITO
bull Completo
bull Parziale
bull Estirpativoforzato
Visione coronale del segmentouterino inferiore Inserimento dellrsquoago nel tessuto cervicale senza entrare in cavitagrave medialmente ai vasi sanguigni
LEGATURE VASCOLARI
SUTURE COMPRESSIVE CLASSICHE
bull Be-Lynch
bull Hayman
bull Be-Lynch+palloncino
bull Sutura a quadrati di Cho
SUTURE DI CHO (2000)
Dedes I amp Ziogas V Circular isthmic-cervical sutures can be an alternative method to control peripartum haemorrhageduring caesarean section for placenta praevia accreta Arch Gynecol Obstet 2008 278 555ndash557
Sutura isterotomica
Sutura circolareistmico-cervicale
Suture compressive
UN FILOQUATTRO FILI UN FILO
Superposition suture
Tre strati tissutali
Palloncini complementari al metodo estirpativo
The BT-Cath is a soft silicone balloon tamponade catheter that is used to control PPHThe BT-Cath after inflation with warm saline stained with methylene blue
D Uygur et al European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
D Uygur et al European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
Reprinted fromDuodecim Medical Journal 2008 124 41ndash9 by permission ofThe Finnish Medical Society Duodecim
ALGORITMO ORIENTATO ALLrsquoISTERECTOMIA CON EMBOLIZZAZIONE SELETTIVA
AngstmannSurgical management of placenta accreta AJOG 2010
FLOW CHART IN ELEZIONE
OSR Flow chart in elezione
Desiderio futura fertilitagrave
Beta-hCG ()
CASO CLINICO Y S
- 1 TC 2 GEU con salpingectomia bilaterale
- attuale gravidanza da FIVET
- previa centrale con sospetta percrezionevescicale (RM)
- epoca 35 settimane
Scenario 2 Scenario 3Scenario 1
Scenari possibili 1 ndash Ipertrofia vasi prevescicali
2 ndash Vasi ipertrofici sopraistmici da probabile accrezione3 ndash Percrezione vescicale
CASO CLINICO Y S
Gestione clinica 1
bull Firma consensi informati rischio emorragico elevatobull Disponibilitagrave 4 sacche ECbull Posizionamento di accessi femorali al mattino
dellrsquointervento bull Posizionamento dei reggi gambe sul letto operatoriobull Presenza equipe neonatologica e due anestesisti
bull Anestesia spinale in decubito lateralebull Cistoscopia e posizionamento stent ureterali con
assistenza radiologicabull Presenza in sala operatoria di radiologo interventistabull Due strumentiste (ostetrica e strumentista di sala)bull Incisione addominale sovra ombelico-pubicabull Ispezione della vascolarizzazione uterina
Gestione clinica 2PREVISTA vs ESEGUITA
bull Non eseguito scollamento peritoneale per vasi ipertrofici istmico-sovravescicali
bull Incisione uterina - longitudinale corporale classica - trasversale alta
bull Estrazione del feto - podalica dal fondo - cefalica
bull Pinze emostatiche sulla breccia
1 Attesa eventuale secondamento spontaneo per 5-10 minuti verificatosi chiusura standard
2 Se secondamento incompleto o profusa emorragia eseguire subito isterectomia totale Inserimento estemporaneo cateteri e gonfiaggiodei palloncini distali
Gestione clinica 3 NON CONSERVATIVA
3 A - Se mancato secondamento e non emorragia eseguire embolizzazione selettiva
bull Eseguire isterectomia totalebull Eventuale cistectomia parzialebull Verifica sanguinamento vaginalebull Considerare possibilitagrave drsquouso del pelvic pressure packbull Drenaggio intraaddominalebull Ricovero in rianimazione
Gestione clinica 4CONSERVATIVA
3 B - Se mancato secondamento in assenza di emorragia lasciare placenta in situ
bull Verifica sanguinamento vaginalebull Necessitagrave di follow-up ecografico e laboratoristicobull Imprevedibili complicazioni tardive
Conservative management of placenta accreta appears to be a safe alternative to extirpative management However it must be applied cautiously and should be proposed only in centers with adequate resources and the capability ofsecuring a strict follow-up in order to detect and treat subsequent complications
Kayem 2006
Cesareo classico - Placenta in situ
Dopo 122 giorni
Dopo 94 giorni
MONITORAGGIO ECOGRAFICO PROLUNGATO NEL TEMPO
Raccomandazioni conclusive in caso di previa-accreta
1 ndash Team multidisciplinare con adeguata preparazione (esperienza chirurgica e anestesiologica disponibilitagrave di radiologia interventistica)
2 ndash Avere a disposizione adeguati prodotti del sangue3 ndash Estrazione fetale attraverso area sicura (incisione trasversale alta o
longitudinale corporale in a placental-free area of the uterus )4 ndash In relazione a etagraveparitagraveabilitagrave chirurgica e allo scenario intraoperatorio
considerare - isterectomia totale senza secondamento- asportazione in blocco di placenta e area infiltrata (resezione One-Step)- placenta lasciata in situ in un primo tempo isterectomia totale in un
secondo tempo (Two-Step) - placenta lasciata in situ come scelta definitiva
5 ndash Prevedere ricovero in terapia intensiva
Network internazionali
International Network of Obstetrics Survey Systems (INOSS) (wwwnpeuoxacukinoss)
European Working group on Abnormally Invasive Placenta (wwwEW-AIPorg)
GRAZIE
Matsubara S Kuwata T Usui R Watanabe T Izumi A Ohkuchi A et al Important surgical measures and techniques at cesarean hysterectomy for placenta previa accreta Acta Obstet GynecolScand 201392372ndash7
Placenta previa
Ersquo la sua localizzazione nel segmento uterinoinferiore che potrebbe esitare in unaplacentazione inappropriata a motivo del particolare sviluppo dei suoi vasi
Risque de placenta accreta 50 fois plus eacuteleveacute en cas de placenta praevia
Wu S Kocherginsky M Hibbard JU Abnormal placentation twenty-year analysisAm J Obstet Gynecol 20051921458ndash61
Placenta accretaErsquo nota anche come
- abnormally morbid adherence of placenta or
- abnormally invasive placenta
This condition includes all degrees of placental invasion
within this generic name of placenta accrete
Remodelage vasculaire maternel excessif invasion trophoblastique excessive
ou combinaison de ces deux parameacutetres
ACCREZIONE
bull FORTE SOSPETTO
- anamnesi
- ecografia
- RM
- reperto intra-operatorio
bull CERTEZZA
- esame istologicoabnormal adherence of the chorionic villi to the myometrium
associated with partial or complete absence of the decidua basalis
En 2009 Eller et al ont rapporteacute un taux de faux positifs de placenta accreta de 28 apreacutes analyse anatomopathologique des pieacuteces drsquohysteacuterectomie
RACCOMANDAZIONE 2
- Ecografia ostetrica principale strumento per diagnosi di accrezione
- Risonanza magnetica aiuto se ultrasuoni inconclusivi o se si sospetta una placenta percreta
(Level III evidence Level B recommendation)
Publications Committee Society for Maternal-Fetal Medicine Belfort MA
Placenta accreta Am J Obstet Gynecol 2010
Diagnosi ecografica
Grado 0 = no lacune Grado 1 = 1-3 piccole lacune
Grado 2 = 4-6 lacune
Grado 3 = lacune ampie e irregolari
LrsquoIRM est surtout utile dans le deacutepistage des placentas accreta posteacuterieurs dont le diagnostic eacutechographique est difficile
Ectasie venose prevescicali
Anomalia drsquointerfaccia
Ectasie venose prevescicali
Ectasie venose prevescicali
Prevenzione
Prevenzione raccomandazioni
bull 1 ndash Follow-up per immagini placenta anteriore bassa + cicatrice uterina
bull 2 ndash Ecografia e RMPerfezionare diagnosi sospette accrezioni
Ridurre numero mancate identificazioni
bull 3 ndash Programmare ricovero in struttura adeguata
Raccomandazioni
bull 4 ndash Late preterm buon compromesso
bull 5 ndash Possibile esecuzione isterectomia
bull 6 ndash Prodotti del sangue
bull 7 ndash Possibilitagrave ricovero in terapia intensivaPublications Committee Society for Maternal-Fetal Medicine Belfort MA Placenta accreta Am J Obstet Gynecol 2010
Vasa previa
INTERVENTO
Principale obiettivo del TCFar partorire il bambino
- attraverso unrsquoarea sicura e
- evitare un sanguinamento incontrollabile una emorragia massiva potrebbe portare ad un grave quadro di shock e a una coagulopatiain pochi minuti
Gestione
placenta previa e placenta accreta
Difficile separazione
Se non in base alla prevista gravitagrave del quadro
Gestione programmata e adeguata
bull Scelta EPOCA DEL PARTO
bull Scelta PIANO CHIRURGICO
bull Coinvolgimento eacutequipe anestesiologica
bull Coinvolgimento eacutequipe radiologi interventisti
bull Far fronte allrsquoEPP
bull Avere a disposizione emoderivati
bull Posizionare stent ureterali ()
Periodo ideale TC per placenta previa-accreta
Tra 34 e 35 settimane (36-37 previa asintomatica)
Aumentata maturitagravepolmonare fetale
Riduzione rischioemorragia materna
Robinson When to Deliver Placenta Previa and Accreta Obstet Gynecol 2010
Eller A Porter T Soisson P Silver R Optimal management strategies for placenta accreta BJOG 2009116648ndash654
DILEMMA
To leave or not to leave the placenta
Placenta previa accesso
bull Extraplacentare
bull Transplacentare
Accrezione atteggiamenti
1 DEMOLITIVO isterectomia totale senza secondamento
2 CHIRURGICO RESETTIVO PARZIALE One-Step asportazione in blocco di placenta e area infiltrata
3 CONSERVATIVO + CHIRURGICO Two-Step - primo tempo placenta lasciata in situ - secondo tempo isterectomia totale (dissezione tissutale meno difficoltosa)
4 CONSERVATIVO placenta lasciata in situ
JM Palacios-Jaraquemada 222 Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 27 (2013) 221ndash232
Palacios Jaraquemada JM Pesaresi M Nassif JC et al Anterior placenta percreta surgicalapproach hemostasis and uterinerepair Acta Obstet Gynecol Scand 2004 83 738ndash744
Procedura Tripla-P
bull Perioperative placental localization and delivery of the fetus via transverse uterine incision above the upper border of the placenta
bull Pelvic devascularization
bull Placental non-separation with myometrial excision and reconstruction of the uterine wall
It is a safe and effective alternative to conservative management or peripartum hysterectomy
Chandraharan E Rao S Belli AM et al The Triple-P procedure as a conservative surgical alternative to peripartum hysterectomy for placenta percreta Int J Gynaecol Obstet 2012 117 191ndash194
Prevention of postpartum haemorrhage and hysterectomy in patients with Morbidly AdherentPlacenta A cohort study comparing outcomes before and after introduction of the Triple-P procedureTeixidor Vintildeas M1 Belli A Arulkumaran S Chandraharan E Ultrasound Obstet Gynecol 2014
Prophylactic percutaneous occlusionballoon catheter placement
Metodo conservativo(placenta accreta increta o percreta)
Se- con lrsquointento di conservare lrsquoutero o- prima di eseguire lrsquoisterectomia non si eseguono tentativi di rimuovere la placenta si hanno gradi minori di emorragia e una ridotta necessitagrave di trasfusioni a supportodella raccomandazione di eseguire questa pratica
Fitzpatrick KE Sellers S Spark P Kurinczuk JJ Brocklehurst P Knight M The management and outcomes of placenta accreta increta and percreta in the UK a population-based descriptive study BJOG 201412162ndash71
Capechi E
Placenta accreta abbandonata in utero cesarizzato Ritorno progressivo di questo allo stato normale senza alcunacomplicanza (riassorbimento e autodigestione uterina della
placenta)
Policlin 1933 40 347
Placenta lasciata in situ
Complicazioni nel periodo postoperatorio
- emorragia
- coagulazione intravascolare disseminata
- infezione della placenta ritenuta e
- sepsi
Il a eacuteteacute deacutecrit une morbiditeacute maternelle seacuteveacutere de 6
D Heacutequet et al 32 Gyneacutecologie Obsteacutetrique amp Fertiliteacute 41 (2013) 31ndash37
Placenta percreta lasciata in situReview di 57 casi dal 1955 al 2012
When placenta percreta was radiologicallydiagnosed
- 60 of women required further surgery (40 emergency hysterectomy) and
- up to 42 of women experienced major morbidity
Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2014
Scelte
Si dovrebbe eseguire lrsquoisterectomia se la pazientebull non desidera future gravidanzebull ha unrsquoetagrave avanzatabull egrave multipara
Si puograve scegliere per il trattamento conservativo se la paziente
bull desidera altre gravidanzebull egrave motivata e adeguatamente informatabull egrave drsquoaccordo per un follow up di stretto monitoraggio
Ragionevolmente
Il peut toutefois etre reacutealiseacute une traction douce sur le cordon afin drsquoeacuteviter de laisser in utero un placenta non accreta tout en minimisant les risques de saignements
Sentilhes L Kayem G Ambroselli C Provansal M et al Fertility and pregnancyoutcomes following conservative treatment for placenta accrete HumanReprod 2010252803ndash10
Sentilhes L Ambroselli C Kayem G Provansal M et al Maternal outcomeafter conservative treatment for placenta accreta Obstet Gynecol 2010115526ndash34
Soluzioni per emergenza
Portare la paziente in sala operatoria entro 5-10 minuti
e non aspettare per
- motivi di consenso
- inserimento di agocannule venose
- inserimento del catetere di Foley o
- dispositivi compressivi agli arti inferiori
ma di effettuare queste preparazioni direttamente in sala operatoria
Possibile emostasi temporanea postpartum con bendaggio elastico dellrsquoutero (Esmarchrsquos bandage) in attesa di suture compressive o isterectomia da parte di operatori esperti
Figure 2 The picture shows how to wrap the uterusFigure 1 Lateral view of pregnant uterus with external uterineelastic bandage (EUEB) in place Notice the position of twolaparotomy pads in front and behind the uterus to avoid myometrial damage
ISTERECTOMIA
Le traitement radical a eacuteteacute pendant longtemps le seul traitement deacutecrit en cas de placenta accreta Il reste le seul traitement recommandeacute aux Etats-Unis
RACCOMANDAZIONE 5
Se egrave stata fatta diagnosi di placenta accreta prevedere potenziale necessitagrave di eseguire una isterectomia
Considerare esecuzione isterectomia con placenta lasciata in sede dopo lrsquoestrazione fetale
(Levels II and III evidence Level C recommendation)
Publications Committee Society for Maternal-Fetal Medicine Belfort MA Placenta accreta Am J Obstet Gynecol 2010
Isterectomia cesarea
Isterectomia raccomandato ricorso precoce
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Placenta praevia placenta praevia accreta and vasa previa diagnosis and managementGreen-top Guideline No 27 January 2011
Peripartum hysterectomy in the UK
management and outcomes
of the associated haemorrhageM Knight on behalf of UKOSS 2007
Conclusioni
Per ogni donna che muore nel Regno Unito
dopo isterectomia peripartum
piugrave di 150 sopravvivono
Cause piugrave comuni di emorragia peripartum
- atonia uterina (53) e
- morbidly adherent placenta (39)
Marian Knight Cesarean Delivery and Peripartum
Hysterectomy OG 2008
CHIRURGIA CONSERVATIVA PER EMORRAGIA
IN CASO DI SECONDAMENTO ASSISTITO
bull Completo
bull Parziale
bull Estirpativoforzato
Visione coronale del segmentouterino inferiore Inserimento dellrsquoago nel tessuto cervicale senza entrare in cavitagrave medialmente ai vasi sanguigni
LEGATURE VASCOLARI
SUTURE COMPRESSIVE CLASSICHE
bull Be-Lynch
bull Hayman
bull Be-Lynch+palloncino
bull Sutura a quadrati di Cho
SUTURE DI CHO (2000)
Dedes I amp Ziogas V Circular isthmic-cervical sutures can be an alternative method to control peripartum haemorrhageduring caesarean section for placenta praevia accreta Arch Gynecol Obstet 2008 278 555ndash557
Sutura isterotomica
Sutura circolareistmico-cervicale
Suture compressive
UN FILOQUATTRO FILI UN FILO
Superposition suture
Tre strati tissutali
Palloncini complementari al metodo estirpativo
The BT-Cath is a soft silicone balloon tamponade catheter that is used to control PPHThe BT-Cath after inflation with warm saline stained with methylene blue
D Uygur et al European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
D Uygur et al European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
Reprinted fromDuodecim Medical Journal 2008 124 41ndash9 by permission ofThe Finnish Medical Society Duodecim
ALGORITMO ORIENTATO ALLrsquoISTERECTOMIA CON EMBOLIZZAZIONE SELETTIVA
AngstmannSurgical management of placenta accreta AJOG 2010
FLOW CHART IN ELEZIONE
OSR Flow chart in elezione
Desiderio futura fertilitagrave
Beta-hCG ()
CASO CLINICO Y S
- 1 TC 2 GEU con salpingectomia bilaterale
- attuale gravidanza da FIVET
- previa centrale con sospetta percrezionevescicale (RM)
- epoca 35 settimane
Scenario 2 Scenario 3Scenario 1
Scenari possibili 1 ndash Ipertrofia vasi prevescicali
2 ndash Vasi ipertrofici sopraistmici da probabile accrezione3 ndash Percrezione vescicale
CASO CLINICO Y S
Gestione clinica 1
bull Firma consensi informati rischio emorragico elevatobull Disponibilitagrave 4 sacche ECbull Posizionamento di accessi femorali al mattino
dellrsquointervento bull Posizionamento dei reggi gambe sul letto operatoriobull Presenza equipe neonatologica e due anestesisti
bull Anestesia spinale in decubito lateralebull Cistoscopia e posizionamento stent ureterali con
assistenza radiologicabull Presenza in sala operatoria di radiologo interventistabull Due strumentiste (ostetrica e strumentista di sala)bull Incisione addominale sovra ombelico-pubicabull Ispezione della vascolarizzazione uterina
Gestione clinica 2PREVISTA vs ESEGUITA
bull Non eseguito scollamento peritoneale per vasi ipertrofici istmico-sovravescicali
bull Incisione uterina - longitudinale corporale classica - trasversale alta
bull Estrazione del feto - podalica dal fondo - cefalica
bull Pinze emostatiche sulla breccia
1 Attesa eventuale secondamento spontaneo per 5-10 minuti verificatosi chiusura standard
2 Se secondamento incompleto o profusa emorragia eseguire subito isterectomia totale Inserimento estemporaneo cateteri e gonfiaggiodei palloncini distali
Gestione clinica 3 NON CONSERVATIVA
3 A - Se mancato secondamento e non emorragia eseguire embolizzazione selettiva
bull Eseguire isterectomia totalebull Eventuale cistectomia parzialebull Verifica sanguinamento vaginalebull Considerare possibilitagrave drsquouso del pelvic pressure packbull Drenaggio intraaddominalebull Ricovero in rianimazione
Gestione clinica 4CONSERVATIVA
3 B - Se mancato secondamento in assenza di emorragia lasciare placenta in situ
bull Verifica sanguinamento vaginalebull Necessitagrave di follow-up ecografico e laboratoristicobull Imprevedibili complicazioni tardive
Conservative management of placenta accreta appears to be a safe alternative to extirpative management However it must be applied cautiously and should be proposed only in centers with adequate resources and the capability ofsecuring a strict follow-up in order to detect and treat subsequent complications
Kayem 2006
Cesareo classico - Placenta in situ
Dopo 122 giorni
Dopo 94 giorni
MONITORAGGIO ECOGRAFICO PROLUNGATO NEL TEMPO
Raccomandazioni conclusive in caso di previa-accreta
1 ndash Team multidisciplinare con adeguata preparazione (esperienza chirurgica e anestesiologica disponibilitagrave di radiologia interventistica)
2 ndash Avere a disposizione adeguati prodotti del sangue3 ndash Estrazione fetale attraverso area sicura (incisione trasversale alta o
longitudinale corporale in a placental-free area of the uterus )4 ndash In relazione a etagraveparitagraveabilitagrave chirurgica e allo scenario intraoperatorio
considerare - isterectomia totale senza secondamento- asportazione in blocco di placenta e area infiltrata (resezione One-Step)- placenta lasciata in situ in un primo tempo isterectomia totale in un
secondo tempo (Two-Step) - placenta lasciata in situ come scelta definitiva
5 ndash Prevedere ricovero in terapia intensiva
Network internazionali
International Network of Obstetrics Survey Systems (INOSS) (wwwnpeuoxacukinoss)
European Working group on Abnormally Invasive Placenta (wwwEW-AIPorg)
GRAZIE
Matsubara S Kuwata T Usui R Watanabe T Izumi A Ohkuchi A et al Important surgical measures and techniques at cesarean hysterectomy for placenta previa accreta Acta Obstet GynecolScand 201392372ndash7
Placenta accretaErsquo nota anche come
- abnormally morbid adherence of placenta or
- abnormally invasive placenta
This condition includes all degrees of placental invasion
within this generic name of placenta accrete
Remodelage vasculaire maternel excessif invasion trophoblastique excessive
ou combinaison de ces deux parameacutetres
ACCREZIONE
bull FORTE SOSPETTO
- anamnesi
- ecografia
- RM
- reperto intra-operatorio
bull CERTEZZA
- esame istologicoabnormal adherence of the chorionic villi to the myometrium
associated with partial or complete absence of the decidua basalis
En 2009 Eller et al ont rapporteacute un taux de faux positifs de placenta accreta de 28 apreacutes analyse anatomopathologique des pieacuteces drsquohysteacuterectomie
RACCOMANDAZIONE 2
- Ecografia ostetrica principale strumento per diagnosi di accrezione
- Risonanza magnetica aiuto se ultrasuoni inconclusivi o se si sospetta una placenta percreta
(Level III evidence Level B recommendation)
Publications Committee Society for Maternal-Fetal Medicine Belfort MA
Placenta accreta Am J Obstet Gynecol 2010
Diagnosi ecografica
Grado 0 = no lacune Grado 1 = 1-3 piccole lacune
Grado 2 = 4-6 lacune
Grado 3 = lacune ampie e irregolari
LrsquoIRM est surtout utile dans le deacutepistage des placentas accreta posteacuterieurs dont le diagnostic eacutechographique est difficile
Ectasie venose prevescicali
Anomalia drsquointerfaccia
Ectasie venose prevescicali
Ectasie venose prevescicali
Prevenzione
Prevenzione raccomandazioni
bull 1 ndash Follow-up per immagini placenta anteriore bassa + cicatrice uterina
bull 2 ndash Ecografia e RMPerfezionare diagnosi sospette accrezioni
Ridurre numero mancate identificazioni
bull 3 ndash Programmare ricovero in struttura adeguata
Raccomandazioni
bull 4 ndash Late preterm buon compromesso
bull 5 ndash Possibile esecuzione isterectomia
bull 6 ndash Prodotti del sangue
bull 7 ndash Possibilitagrave ricovero in terapia intensivaPublications Committee Society for Maternal-Fetal Medicine Belfort MA Placenta accreta Am J Obstet Gynecol 2010
Vasa previa
INTERVENTO
Principale obiettivo del TCFar partorire il bambino
- attraverso unrsquoarea sicura e
- evitare un sanguinamento incontrollabile una emorragia massiva potrebbe portare ad un grave quadro di shock e a una coagulopatiain pochi minuti
Gestione
placenta previa e placenta accreta
Difficile separazione
Se non in base alla prevista gravitagrave del quadro
Gestione programmata e adeguata
bull Scelta EPOCA DEL PARTO
bull Scelta PIANO CHIRURGICO
bull Coinvolgimento eacutequipe anestesiologica
bull Coinvolgimento eacutequipe radiologi interventisti
bull Far fronte allrsquoEPP
bull Avere a disposizione emoderivati
bull Posizionare stent ureterali ()
Periodo ideale TC per placenta previa-accreta
Tra 34 e 35 settimane (36-37 previa asintomatica)
Aumentata maturitagravepolmonare fetale
Riduzione rischioemorragia materna
Robinson When to Deliver Placenta Previa and Accreta Obstet Gynecol 2010
Eller A Porter T Soisson P Silver R Optimal management strategies for placenta accreta BJOG 2009116648ndash654
DILEMMA
To leave or not to leave the placenta
Placenta previa accesso
bull Extraplacentare
bull Transplacentare
Accrezione atteggiamenti
1 DEMOLITIVO isterectomia totale senza secondamento
2 CHIRURGICO RESETTIVO PARZIALE One-Step asportazione in blocco di placenta e area infiltrata
3 CONSERVATIVO + CHIRURGICO Two-Step - primo tempo placenta lasciata in situ - secondo tempo isterectomia totale (dissezione tissutale meno difficoltosa)
4 CONSERVATIVO placenta lasciata in situ
JM Palacios-Jaraquemada 222 Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 27 (2013) 221ndash232
Palacios Jaraquemada JM Pesaresi M Nassif JC et al Anterior placenta percreta surgicalapproach hemostasis and uterinerepair Acta Obstet Gynecol Scand 2004 83 738ndash744
Procedura Tripla-P
bull Perioperative placental localization and delivery of the fetus via transverse uterine incision above the upper border of the placenta
bull Pelvic devascularization
bull Placental non-separation with myometrial excision and reconstruction of the uterine wall
It is a safe and effective alternative to conservative management or peripartum hysterectomy
Chandraharan E Rao S Belli AM et al The Triple-P procedure as a conservative surgical alternative to peripartum hysterectomy for placenta percreta Int J Gynaecol Obstet 2012 117 191ndash194
Prevention of postpartum haemorrhage and hysterectomy in patients with Morbidly AdherentPlacenta A cohort study comparing outcomes before and after introduction of the Triple-P procedureTeixidor Vintildeas M1 Belli A Arulkumaran S Chandraharan E Ultrasound Obstet Gynecol 2014
Prophylactic percutaneous occlusionballoon catheter placement
Metodo conservativo(placenta accreta increta o percreta)
Se- con lrsquointento di conservare lrsquoutero o- prima di eseguire lrsquoisterectomia non si eseguono tentativi di rimuovere la placenta si hanno gradi minori di emorragia e una ridotta necessitagrave di trasfusioni a supportodella raccomandazione di eseguire questa pratica
Fitzpatrick KE Sellers S Spark P Kurinczuk JJ Brocklehurst P Knight M The management and outcomes of placenta accreta increta and percreta in the UK a population-based descriptive study BJOG 201412162ndash71
Capechi E
Placenta accreta abbandonata in utero cesarizzato Ritorno progressivo di questo allo stato normale senza alcunacomplicanza (riassorbimento e autodigestione uterina della
placenta)
Policlin 1933 40 347
Placenta lasciata in situ
Complicazioni nel periodo postoperatorio
- emorragia
- coagulazione intravascolare disseminata
- infezione della placenta ritenuta e
- sepsi
Il a eacuteteacute deacutecrit une morbiditeacute maternelle seacuteveacutere de 6
D Heacutequet et al 32 Gyneacutecologie Obsteacutetrique amp Fertiliteacute 41 (2013) 31ndash37
Placenta percreta lasciata in situReview di 57 casi dal 1955 al 2012
When placenta percreta was radiologicallydiagnosed
- 60 of women required further surgery (40 emergency hysterectomy) and
- up to 42 of women experienced major morbidity
Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2014
Scelte
Si dovrebbe eseguire lrsquoisterectomia se la pazientebull non desidera future gravidanzebull ha unrsquoetagrave avanzatabull egrave multipara
Si puograve scegliere per il trattamento conservativo se la paziente
bull desidera altre gravidanzebull egrave motivata e adeguatamente informatabull egrave drsquoaccordo per un follow up di stretto monitoraggio
Ragionevolmente
Il peut toutefois etre reacutealiseacute une traction douce sur le cordon afin drsquoeacuteviter de laisser in utero un placenta non accreta tout en minimisant les risques de saignements
Sentilhes L Kayem G Ambroselli C Provansal M et al Fertility and pregnancyoutcomes following conservative treatment for placenta accrete HumanReprod 2010252803ndash10
Sentilhes L Ambroselli C Kayem G Provansal M et al Maternal outcomeafter conservative treatment for placenta accreta Obstet Gynecol 2010115526ndash34
Soluzioni per emergenza
Portare la paziente in sala operatoria entro 5-10 minuti
e non aspettare per
- motivi di consenso
- inserimento di agocannule venose
- inserimento del catetere di Foley o
- dispositivi compressivi agli arti inferiori
ma di effettuare queste preparazioni direttamente in sala operatoria
Possibile emostasi temporanea postpartum con bendaggio elastico dellrsquoutero (Esmarchrsquos bandage) in attesa di suture compressive o isterectomia da parte di operatori esperti
Figure 2 The picture shows how to wrap the uterusFigure 1 Lateral view of pregnant uterus with external uterineelastic bandage (EUEB) in place Notice the position of twolaparotomy pads in front and behind the uterus to avoid myometrial damage
ISTERECTOMIA
Le traitement radical a eacuteteacute pendant longtemps le seul traitement deacutecrit en cas de placenta accreta Il reste le seul traitement recommandeacute aux Etats-Unis
RACCOMANDAZIONE 5
Se egrave stata fatta diagnosi di placenta accreta prevedere potenziale necessitagrave di eseguire una isterectomia
Considerare esecuzione isterectomia con placenta lasciata in sede dopo lrsquoestrazione fetale
(Levels II and III evidence Level C recommendation)
Publications Committee Society for Maternal-Fetal Medicine Belfort MA Placenta accreta Am J Obstet Gynecol 2010
Isterectomia cesarea
Isterectomia raccomandato ricorso precoce
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Placenta praevia placenta praevia accreta and vasa previa diagnosis and managementGreen-top Guideline No 27 January 2011
Peripartum hysterectomy in the UK
management and outcomes
of the associated haemorrhageM Knight on behalf of UKOSS 2007
Conclusioni
Per ogni donna che muore nel Regno Unito
dopo isterectomia peripartum
piugrave di 150 sopravvivono
Cause piugrave comuni di emorragia peripartum
- atonia uterina (53) e
- morbidly adherent placenta (39)
Marian Knight Cesarean Delivery and Peripartum
Hysterectomy OG 2008
CHIRURGIA CONSERVATIVA PER EMORRAGIA
IN CASO DI SECONDAMENTO ASSISTITO
bull Completo
bull Parziale
bull Estirpativoforzato
Visione coronale del segmentouterino inferiore Inserimento dellrsquoago nel tessuto cervicale senza entrare in cavitagrave medialmente ai vasi sanguigni
LEGATURE VASCOLARI
SUTURE COMPRESSIVE CLASSICHE
bull Be-Lynch
bull Hayman
bull Be-Lynch+palloncino
bull Sutura a quadrati di Cho
SUTURE DI CHO (2000)
Dedes I amp Ziogas V Circular isthmic-cervical sutures can be an alternative method to control peripartum haemorrhageduring caesarean section for placenta praevia accreta Arch Gynecol Obstet 2008 278 555ndash557
Sutura isterotomica
Sutura circolareistmico-cervicale
Suture compressive
UN FILOQUATTRO FILI UN FILO
Superposition suture
Tre strati tissutali
Palloncini complementari al metodo estirpativo
The BT-Cath is a soft silicone balloon tamponade catheter that is used to control PPHThe BT-Cath after inflation with warm saline stained with methylene blue
D Uygur et al European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
D Uygur et al European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
Reprinted fromDuodecim Medical Journal 2008 124 41ndash9 by permission ofThe Finnish Medical Society Duodecim
ALGORITMO ORIENTATO ALLrsquoISTERECTOMIA CON EMBOLIZZAZIONE SELETTIVA
AngstmannSurgical management of placenta accreta AJOG 2010
FLOW CHART IN ELEZIONE
OSR Flow chart in elezione
Desiderio futura fertilitagrave
Beta-hCG ()
CASO CLINICO Y S
- 1 TC 2 GEU con salpingectomia bilaterale
- attuale gravidanza da FIVET
- previa centrale con sospetta percrezionevescicale (RM)
- epoca 35 settimane
Scenario 2 Scenario 3Scenario 1
Scenari possibili 1 ndash Ipertrofia vasi prevescicali
2 ndash Vasi ipertrofici sopraistmici da probabile accrezione3 ndash Percrezione vescicale
CASO CLINICO Y S
Gestione clinica 1
bull Firma consensi informati rischio emorragico elevatobull Disponibilitagrave 4 sacche ECbull Posizionamento di accessi femorali al mattino
dellrsquointervento bull Posizionamento dei reggi gambe sul letto operatoriobull Presenza equipe neonatologica e due anestesisti
bull Anestesia spinale in decubito lateralebull Cistoscopia e posizionamento stent ureterali con
assistenza radiologicabull Presenza in sala operatoria di radiologo interventistabull Due strumentiste (ostetrica e strumentista di sala)bull Incisione addominale sovra ombelico-pubicabull Ispezione della vascolarizzazione uterina
Gestione clinica 2PREVISTA vs ESEGUITA
bull Non eseguito scollamento peritoneale per vasi ipertrofici istmico-sovravescicali
bull Incisione uterina - longitudinale corporale classica - trasversale alta
bull Estrazione del feto - podalica dal fondo - cefalica
bull Pinze emostatiche sulla breccia
1 Attesa eventuale secondamento spontaneo per 5-10 minuti verificatosi chiusura standard
2 Se secondamento incompleto o profusa emorragia eseguire subito isterectomia totale Inserimento estemporaneo cateteri e gonfiaggiodei palloncini distali
Gestione clinica 3 NON CONSERVATIVA
3 A - Se mancato secondamento e non emorragia eseguire embolizzazione selettiva
bull Eseguire isterectomia totalebull Eventuale cistectomia parzialebull Verifica sanguinamento vaginalebull Considerare possibilitagrave drsquouso del pelvic pressure packbull Drenaggio intraaddominalebull Ricovero in rianimazione
Gestione clinica 4CONSERVATIVA
3 B - Se mancato secondamento in assenza di emorragia lasciare placenta in situ
bull Verifica sanguinamento vaginalebull Necessitagrave di follow-up ecografico e laboratoristicobull Imprevedibili complicazioni tardive
Conservative management of placenta accreta appears to be a safe alternative to extirpative management However it must be applied cautiously and should be proposed only in centers with adequate resources and the capability ofsecuring a strict follow-up in order to detect and treat subsequent complications
Kayem 2006
Cesareo classico - Placenta in situ
Dopo 122 giorni
Dopo 94 giorni
MONITORAGGIO ECOGRAFICO PROLUNGATO NEL TEMPO
Raccomandazioni conclusive in caso di previa-accreta
1 ndash Team multidisciplinare con adeguata preparazione (esperienza chirurgica e anestesiologica disponibilitagrave di radiologia interventistica)
2 ndash Avere a disposizione adeguati prodotti del sangue3 ndash Estrazione fetale attraverso area sicura (incisione trasversale alta o
longitudinale corporale in a placental-free area of the uterus )4 ndash In relazione a etagraveparitagraveabilitagrave chirurgica e allo scenario intraoperatorio
considerare - isterectomia totale senza secondamento- asportazione in blocco di placenta e area infiltrata (resezione One-Step)- placenta lasciata in situ in un primo tempo isterectomia totale in un
secondo tempo (Two-Step) - placenta lasciata in situ come scelta definitiva
5 ndash Prevedere ricovero in terapia intensiva
Network internazionali
International Network of Obstetrics Survey Systems (INOSS) (wwwnpeuoxacukinoss)
European Working group on Abnormally Invasive Placenta (wwwEW-AIPorg)
GRAZIE
Matsubara S Kuwata T Usui R Watanabe T Izumi A Ohkuchi A et al Important surgical measures and techniques at cesarean hysterectomy for placenta previa accreta Acta Obstet GynecolScand 201392372ndash7
ACCREZIONE
bull FORTE SOSPETTO
- anamnesi
- ecografia
- RM
- reperto intra-operatorio
bull CERTEZZA
- esame istologicoabnormal adherence of the chorionic villi to the myometrium
associated with partial or complete absence of the decidua basalis
En 2009 Eller et al ont rapporteacute un taux de faux positifs de placenta accreta de 28 apreacutes analyse anatomopathologique des pieacuteces drsquohysteacuterectomie
RACCOMANDAZIONE 2
- Ecografia ostetrica principale strumento per diagnosi di accrezione
- Risonanza magnetica aiuto se ultrasuoni inconclusivi o se si sospetta una placenta percreta
(Level III evidence Level B recommendation)
Publications Committee Society for Maternal-Fetal Medicine Belfort MA
Placenta accreta Am J Obstet Gynecol 2010
Diagnosi ecografica
Grado 0 = no lacune Grado 1 = 1-3 piccole lacune
Grado 2 = 4-6 lacune
Grado 3 = lacune ampie e irregolari
LrsquoIRM est surtout utile dans le deacutepistage des placentas accreta posteacuterieurs dont le diagnostic eacutechographique est difficile
Ectasie venose prevescicali
Anomalia drsquointerfaccia
Ectasie venose prevescicali
Ectasie venose prevescicali
Prevenzione
Prevenzione raccomandazioni
bull 1 ndash Follow-up per immagini placenta anteriore bassa + cicatrice uterina
bull 2 ndash Ecografia e RMPerfezionare diagnosi sospette accrezioni
Ridurre numero mancate identificazioni
bull 3 ndash Programmare ricovero in struttura adeguata
Raccomandazioni
bull 4 ndash Late preterm buon compromesso
bull 5 ndash Possibile esecuzione isterectomia
bull 6 ndash Prodotti del sangue
bull 7 ndash Possibilitagrave ricovero in terapia intensivaPublications Committee Society for Maternal-Fetal Medicine Belfort MA Placenta accreta Am J Obstet Gynecol 2010
Vasa previa
INTERVENTO
Principale obiettivo del TCFar partorire il bambino
- attraverso unrsquoarea sicura e
- evitare un sanguinamento incontrollabile una emorragia massiva potrebbe portare ad un grave quadro di shock e a una coagulopatiain pochi minuti
Gestione
placenta previa e placenta accreta
Difficile separazione
Se non in base alla prevista gravitagrave del quadro
Gestione programmata e adeguata
bull Scelta EPOCA DEL PARTO
bull Scelta PIANO CHIRURGICO
bull Coinvolgimento eacutequipe anestesiologica
bull Coinvolgimento eacutequipe radiologi interventisti
bull Far fronte allrsquoEPP
bull Avere a disposizione emoderivati
bull Posizionare stent ureterali ()
Periodo ideale TC per placenta previa-accreta
Tra 34 e 35 settimane (36-37 previa asintomatica)
Aumentata maturitagravepolmonare fetale
Riduzione rischioemorragia materna
Robinson When to Deliver Placenta Previa and Accreta Obstet Gynecol 2010
Eller A Porter T Soisson P Silver R Optimal management strategies for placenta accreta BJOG 2009116648ndash654
DILEMMA
To leave or not to leave the placenta
Placenta previa accesso
bull Extraplacentare
bull Transplacentare
Accrezione atteggiamenti
1 DEMOLITIVO isterectomia totale senza secondamento
2 CHIRURGICO RESETTIVO PARZIALE One-Step asportazione in blocco di placenta e area infiltrata
3 CONSERVATIVO + CHIRURGICO Two-Step - primo tempo placenta lasciata in situ - secondo tempo isterectomia totale (dissezione tissutale meno difficoltosa)
4 CONSERVATIVO placenta lasciata in situ
JM Palacios-Jaraquemada 222 Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 27 (2013) 221ndash232
Palacios Jaraquemada JM Pesaresi M Nassif JC et al Anterior placenta percreta surgicalapproach hemostasis and uterinerepair Acta Obstet Gynecol Scand 2004 83 738ndash744
Procedura Tripla-P
bull Perioperative placental localization and delivery of the fetus via transverse uterine incision above the upper border of the placenta
bull Pelvic devascularization
bull Placental non-separation with myometrial excision and reconstruction of the uterine wall
It is a safe and effective alternative to conservative management or peripartum hysterectomy
Chandraharan E Rao S Belli AM et al The Triple-P procedure as a conservative surgical alternative to peripartum hysterectomy for placenta percreta Int J Gynaecol Obstet 2012 117 191ndash194
Prevention of postpartum haemorrhage and hysterectomy in patients with Morbidly AdherentPlacenta A cohort study comparing outcomes before and after introduction of the Triple-P procedureTeixidor Vintildeas M1 Belli A Arulkumaran S Chandraharan E Ultrasound Obstet Gynecol 2014
Prophylactic percutaneous occlusionballoon catheter placement
Metodo conservativo(placenta accreta increta o percreta)
Se- con lrsquointento di conservare lrsquoutero o- prima di eseguire lrsquoisterectomia non si eseguono tentativi di rimuovere la placenta si hanno gradi minori di emorragia e una ridotta necessitagrave di trasfusioni a supportodella raccomandazione di eseguire questa pratica
Fitzpatrick KE Sellers S Spark P Kurinczuk JJ Brocklehurst P Knight M The management and outcomes of placenta accreta increta and percreta in the UK a population-based descriptive study BJOG 201412162ndash71
Capechi E
Placenta accreta abbandonata in utero cesarizzato Ritorno progressivo di questo allo stato normale senza alcunacomplicanza (riassorbimento e autodigestione uterina della
placenta)
Policlin 1933 40 347
Placenta lasciata in situ
Complicazioni nel periodo postoperatorio
- emorragia
- coagulazione intravascolare disseminata
- infezione della placenta ritenuta e
- sepsi
Il a eacuteteacute deacutecrit une morbiditeacute maternelle seacuteveacutere de 6
D Heacutequet et al 32 Gyneacutecologie Obsteacutetrique amp Fertiliteacute 41 (2013) 31ndash37
Placenta percreta lasciata in situReview di 57 casi dal 1955 al 2012
When placenta percreta was radiologicallydiagnosed
- 60 of women required further surgery (40 emergency hysterectomy) and
- up to 42 of women experienced major morbidity
Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2014
Scelte
Si dovrebbe eseguire lrsquoisterectomia se la pazientebull non desidera future gravidanzebull ha unrsquoetagrave avanzatabull egrave multipara
Si puograve scegliere per il trattamento conservativo se la paziente
bull desidera altre gravidanzebull egrave motivata e adeguatamente informatabull egrave drsquoaccordo per un follow up di stretto monitoraggio
Ragionevolmente
Il peut toutefois etre reacutealiseacute une traction douce sur le cordon afin drsquoeacuteviter de laisser in utero un placenta non accreta tout en minimisant les risques de saignements
Sentilhes L Kayem G Ambroselli C Provansal M et al Fertility and pregnancyoutcomes following conservative treatment for placenta accrete HumanReprod 2010252803ndash10
Sentilhes L Ambroselli C Kayem G Provansal M et al Maternal outcomeafter conservative treatment for placenta accreta Obstet Gynecol 2010115526ndash34
Soluzioni per emergenza
Portare la paziente in sala operatoria entro 5-10 minuti
e non aspettare per
- motivi di consenso
- inserimento di agocannule venose
- inserimento del catetere di Foley o
- dispositivi compressivi agli arti inferiori
ma di effettuare queste preparazioni direttamente in sala operatoria
Possibile emostasi temporanea postpartum con bendaggio elastico dellrsquoutero (Esmarchrsquos bandage) in attesa di suture compressive o isterectomia da parte di operatori esperti
Figure 2 The picture shows how to wrap the uterusFigure 1 Lateral view of pregnant uterus with external uterineelastic bandage (EUEB) in place Notice the position of twolaparotomy pads in front and behind the uterus to avoid myometrial damage
ISTERECTOMIA
Le traitement radical a eacuteteacute pendant longtemps le seul traitement deacutecrit en cas de placenta accreta Il reste le seul traitement recommandeacute aux Etats-Unis
RACCOMANDAZIONE 5
Se egrave stata fatta diagnosi di placenta accreta prevedere potenziale necessitagrave di eseguire una isterectomia
Considerare esecuzione isterectomia con placenta lasciata in sede dopo lrsquoestrazione fetale
(Levels II and III evidence Level C recommendation)
Publications Committee Society for Maternal-Fetal Medicine Belfort MA Placenta accreta Am J Obstet Gynecol 2010
Isterectomia cesarea
Isterectomia raccomandato ricorso precoce
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Placenta praevia placenta praevia accreta and vasa previa diagnosis and managementGreen-top Guideline No 27 January 2011
Peripartum hysterectomy in the UK
management and outcomes
of the associated haemorrhageM Knight on behalf of UKOSS 2007
Conclusioni
Per ogni donna che muore nel Regno Unito
dopo isterectomia peripartum
piugrave di 150 sopravvivono
Cause piugrave comuni di emorragia peripartum
- atonia uterina (53) e
- morbidly adherent placenta (39)
Marian Knight Cesarean Delivery and Peripartum
Hysterectomy OG 2008
CHIRURGIA CONSERVATIVA PER EMORRAGIA
IN CASO DI SECONDAMENTO ASSISTITO
bull Completo
bull Parziale
bull Estirpativoforzato
Visione coronale del segmentouterino inferiore Inserimento dellrsquoago nel tessuto cervicale senza entrare in cavitagrave medialmente ai vasi sanguigni
LEGATURE VASCOLARI
SUTURE COMPRESSIVE CLASSICHE
bull Be-Lynch
bull Hayman
bull Be-Lynch+palloncino
bull Sutura a quadrati di Cho
SUTURE DI CHO (2000)
Dedes I amp Ziogas V Circular isthmic-cervical sutures can be an alternative method to control peripartum haemorrhageduring caesarean section for placenta praevia accreta Arch Gynecol Obstet 2008 278 555ndash557
Sutura isterotomica
Sutura circolareistmico-cervicale
Suture compressive
UN FILOQUATTRO FILI UN FILO
Superposition suture
Tre strati tissutali
Palloncini complementari al metodo estirpativo
The BT-Cath is a soft silicone balloon tamponade catheter that is used to control PPHThe BT-Cath after inflation with warm saline stained with methylene blue
D Uygur et al European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
D Uygur et al European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
Reprinted fromDuodecim Medical Journal 2008 124 41ndash9 by permission ofThe Finnish Medical Society Duodecim
ALGORITMO ORIENTATO ALLrsquoISTERECTOMIA CON EMBOLIZZAZIONE SELETTIVA
AngstmannSurgical management of placenta accreta AJOG 2010
FLOW CHART IN ELEZIONE
OSR Flow chart in elezione
Desiderio futura fertilitagrave
Beta-hCG ()
CASO CLINICO Y S
- 1 TC 2 GEU con salpingectomia bilaterale
- attuale gravidanza da FIVET
- previa centrale con sospetta percrezionevescicale (RM)
- epoca 35 settimane
Scenario 2 Scenario 3Scenario 1
Scenari possibili 1 ndash Ipertrofia vasi prevescicali
2 ndash Vasi ipertrofici sopraistmici da probabile accrezione3 ndash Percrezione vescicale
CASO CLINICO Y S
Gestione clinica 1
bull Firma consensi informati rischio emorragico elevatobull Disponibilitagrave 4 sacche ECbull Posizionamento di accessi femorali al mattino
dellrsquointervento bull Posizionamento dei reggi gambe sul letto operatoriobull Presenza equipe neonatologica e due anestesisti
bull Anestesia spinale in decubito lateralebull Cistoscopia e posizionamento stent ureterali con
assistenza radiologicabull Presenza in sala operatoria di radiologo interventistabull Due strumentiste (ostetrica e strumentista di sala)bull Incisione addominale sovra ombelico-pubicabull Ispezione della vascolarizzazione uterina
Gestione clinica 2PREVISTA vs ESEGUITA
bull Non eseguito scollamento peritoneale per vasi ipertrofici istmico-sovravescicali
bull Incisione uterina - longitudinale corporale classica - trasversale alta
bull Estrazione del feto - podalica dal fondo - cefalica
bull Pinze emostatiche sulla breccia
1 Attesa eventuale secondamento spontaneo per 5-10 minuti verificatosi chiusura standard
2 Se secondamento incompleto o profusa emorragia eseguire subito isterectomia totale Inserimento estemporaneo cateteri e gonfiaggiodei palloncini distali
Gestione clinica 3 NON CONSERVATIVA
3 A - Se mancato secondamento e non emorragia eseguire embolizzazione selettiva
bull Eseguire isterectomia totalebull Eventuale cistectomia parzialebull Verifica sanguinamento vaginalebull Considerare possibilitagrave drsquouso del pelvic pressure packbull Drenaggio intraaddominalebull Ricovero in rianimazione
Gestione clinica 4CONSERVATIVA
3 B - Se mancato secondamento in assenza di emorragia lasciare placenta in situ
bull Verifica sanguinamento vaginalebull Necessitagrave di follow-up ecografico e laboratoristicobull Imprevedibili complicazioni tardive
Conservative management of placenta accreta appears to be a safe alternative to extirpative management However it must be applied cautiously and should be proposed only in centers with adequate resources and the capability ofsecuring a strict follow-up in order to detect and treat subsequent complications
Kayem 2006
Cesareo classico - Placenta in situ
Dopo 122 giorni
Dopo 94 giorni
MONITORAGGIO ECOGRAFICO PROLUNGATO NEL TEMPO
Raccomandazioni conclusive in caso di previa-accreta
1 ndash Team multidisciplinare con adeguata preparazione (esperienza chirurgica e anestesiologica disponibilitagrave di radiologia interventistica)
2 ndash Avere a disposizione adeguati prodotti del sangue3 ndash Estrazione fetale attraverso area sicura (incisione trasversale alta o
longitudinale corporale in a placental-free area of the uterus )4 ndash In relazione a etagraveparitagraveabilitagrave chirurgica e allo scenario intraoperatorio
considerare - isterectomia totale senza secondamento- asportazione in blocco di placenta e area infiltrata (resezione One-Step)- placenta lasciata in situ in un primo tempo isterectomia totale in un
secondo tempo (Two-Step) - placenta lasciata in situ come scelta definitiva
5 ndash Prevedere ricovero in terapia intensiva
Network internazionali
International Network of Obstetrics Survey Systems (INOSS) (wwwnpeuoxacukinoss)
European Working group on Abnormally Invasive Placenta (wwwEW-AIPorg)
GRAZIE
Matsubara S Kuwata T Usui R Watanabe T Izumi A Ohkuchi A et al Important surgical measures and techniques at cesarean hysterectomy for placenta previa accreta Acta Obstet GynecolScand 201392372ndash7
RACCOMANDAZIONE 2
- Ecografia ostetrica principale strumento per diagnosi di accrezione
- Risonanza magnetica aiuto se ultrasuoni inconclusivi o se si sospetta una placenta percreta
(Level III evidence Level B recommendation)
Publications Committee Society for Maternal-Fetal Medicine Belfort MA
Placenta accreta Am J Obstet Gynecol 2010
Diagnosi ecografica
Grado 0 = no lacune Grado 1 = 1-3 piccole lacune
Grado 2 = 4-6 lacune
Grado 3 = lacune ampie e irregolari
LrsquoIRM est surtout utile dans le deacutepistage des placentas accreta posteacuterieurs dont le diagnostic eacutechographique est difficile
Ectasie venose prevescicali
Anomalia drsquointerfaccia
Ectasie venose prevescicali
Ectasie venose prevescicali
Prevenzione
Prevenzione raccomandazioni
bull 1 ndash Follow-up per immagini placenta anteriore bassa + cicatrice uterina
bull 2 ndash Ecografia e RMPerfezionare diagnosi sospette accrezioni
Ridurre numero mancate identificazioni
bull 3 ndash Programmare ricovero in struttura adeguata
Raccomandazioni
bull 4 ndash Late preterm buon compromesso
bull 5 ndash Possibile esecuzione isterectomia
bull 6 ndash Prodotti del sangue
bull 7 ndash Possibilitagrave ricovero in terapia intensivaPublications Committee Society for Maternal-Fetal Medicine Belfort MA Placenta accreta Am J Obstet Gynecol 2010
Vasa previa
INTERVENTO
Principale obiettivo del TCFar partorire il bambino
- attraverso unrsquoarea sicura e
- evitare un sanguinamento incontrollabile una emorragia massiva potrebbe portare ad un grave quadro di shock e a una coagulopatiain pochi minuti
Gestione
placenta previa e placenta accreta
Difficile separazione
Se non in base alla prevista gravitagrave del quadro
Gestione programmata e adeguata
bull Scelta EPOCA DEL PARTO
bull Scelta PIANO CHIRURGICO
bull Coinvolgimento eacutequipe anestesiologica
bull Coinvolgimento eacutequipe radiologi interventisti
bull Far fronte allrsquoEPP
bull Avere a disposizione emoderivati
bull Posizionare stent ureterali ()
Periodo ideale TC per placenta previa-accreta
Tra 34 e 35 settimane (36-37 previa asintomatica)
Aumentata maturitagravepolmonare fetale
Riduzione rischioemorragia materna
Robinson When to Deliver Placenta Previa and Accreta Obstet Gynecol 2010
Eller A Porter T Soisson P Silver R Optimal management strategies for placenta accreta BJOG 2009116648ndash654
DILEMMA
To leave or not to leave the placenta
Placenta previa accesso
bull Extraplacentare
bull Transplacentare
Accrezione atteggiamenti
1 DEMOLITIVO isterectomia totale senza secondamento
2 CHIRURGICO RESETTIVO PARZIALE One-Step asportazione in blocco di placenta e area infiltrata
3 CONSERVATIVO + CHIRURGICO Two-Step - primo tempo placenta lasciata in situ - secondo tempo isterectomia totale (dissezione tissutale meno difficoltosa)
4 CONSERVATIVO placenta lasciata in situ
JM Palacios-Jaraquemada 222 Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 27 (2013) 221ndash232
Palacios Jaraquemada JM Pesaresi M Nassif JC et al Anterior placenta percreta surgicalapproach hemostasis and uterinerepair Acta Obstet Gynecol Scand 2004 83 738ndash744
Procedura Tripla-P
bull Perioperative placental localization and delivery of the fetus via transverse uterine incision above the upper border of the placenta
bull Pelvic devascularization
bull Placental non-separation with myometrial excision and reconstruction of the uterine wall
It is a safe and effective alternative to conservative management or peripartum hysterectomy
Chandraharan E Rao S Belli AM et al The Triple-P procedure as a conservative surgical alternative to peripartum hysterectomy for placenta percreta Int J Gynaecol Obstet 2012 117 191ndash194
Prevention of postpartum haemorrhage and hysterectomy in patients with Morbidly AdherentPlacenta A cohort study comparing outcomes before and after introduction of the Triple-P procedureTeixidor Vintildeas M1 Belli A Arulkumaran S Chandraharan E Ultrasound Obstet Gynecol 2014
Prophylactic percutaneous occlusionballoon catheter placement
Metodo conservativo(placenta accreta increta o percreta)
Se- con lrsquointento di conservare lrsquoutero o- prima di eseguire lrsquoisterectomia non si eseguono tentativi di rimuovere la placenta si hanno gradi minori di emorragia e una ridotta necessitagrave di trasfusioni a supportodella raccomandazione di eseguire questa pratica
Fitzpatrick KE Sellers S Spark P Kurinczuk JJ Brocklehurst P Knight M The management and outcomes of placenta accreta increta and percreta in the UK a population-based descriptive study BJOG 201412162ndash71
Capechi E
Placenta accreta abbandonata in utero cesarizzato Ritorno progressivo di questo allo stato normale senza alcunacomplicanza (riassorbimento e autodigestione uterina della
placenta)
Policlin 1933 40 347
Placenta lasciata in situ
Complicazioni nel periodo postoperatorio
- emorragia
- coagulazione intravascolare disseminata
- infezione della placenta ritenuta e
- sepsi
Il a eacuteteacute deacutecrit une morbiditeacute maternelle seacuteveacutere de 6
D Heacutequet et al 32 Gyneacutecologie Obsteacutetrique amp Fertiliteacute 41 (2013) 31ndash37
Placenta percreta lasciata in situReview di 57 casi dal 1955 al 2012
When placenta percreta was radiologicallydiagnosed
- 60 of women required further surgery (40 emergency hysterectomy) and
- up to 42 of women experienced major morbidity
Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2014
Scelte
Si dovrebbe eseguire lrsquoisterectomia se la pazientebull non desidera future gravidanzebull ha unrsquoetagrave avanzatabull egrave multipara
Si puograve scegliere per il trattamento conservativo se la paziente
bull desidera altre gravidanzebull egrave motivata e adeguatamente informatabull egrave drsquoaccordo per un follow up di stretto monitoraggio
Ragionevolmente
Il peut toutefois etre reacutealiseacute une traction douce sur le cordon afin drsquoeacuteviter de laisser in utero un placenta non accreta tout en minimisant les risques de saignements
Sentilhes L Kayem G Ambroselli C Provansal M et al Fertility and pregnancyoutcomes following conservative treatment for placenta accrete HumanReprod 2010252803ndash10
Sentilhes L Ambroselli C Kayem G Provansal M et al Maternal outcomeafter conservative treatment for placenta accreta Obstet Gynecol 2010115526ndash34
Soluzioni per emergenza
Portare la paziente in sala operatoria entro 5-10 minuti
e non aspettare per
- motivi di consenso
- inserimento di agocannule venose
- inserimento del catetere di Foley o
- dispositivi compressivi agli arti inferiori
ma di effettuare queste preparazioni direttamente in sala operatoria
Possibile emostasi temporanea postpartum con bendaggio elastico dellrsquoutero (Esmarchrsquos bandage) in attesa di suture compressive o isterectomia da parte di operatori esperti
Figure 2 The picture shows how to wrap the uterusFigure 1 Lateral view of pregnant uterus with external uterineelastic bandage (EUEB) in place Notice the position of twolaparotomy pads in front and behind the uterus to avoid myometrial damage
ISTERECTOMIA
Le traitement radical a eacuteteacute pendant longtemps le seul traitement deacutecrit en cas de placenta accreta Il reste le seul traitement recommandeacute aux Etats-Unis
RACCOMANDAZIONE 5
Se egrave stata fatta diagnosi di placenta accreta prevedere potenziale necessitagrave di eseguire una isterectomia
Considerare esecuzione isterectomia con placenta lasciata in sede dopo lrsquoestrazione fetale
(Levels II and III evidence Level C recommendation)
Publications Committee Society for Maternal-Fetal Medicine Belfort MA Placenta accreta Am J Obstet Gynecol 2010
Isterectomia cesarea
Isterectomia raccomandato ricorso precoce
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Placenta praevia placenta praevia accreta and vasa previa diagnosis and managementGreen-top Guideline No 27 January 2011
Peripartum hysterectomy in the UK
management and outcomes
of the associated haemorrhageM Knight on behalf of UKOSS 2007
Conclusioni
Per ogni donna che muore nel Regno Unito
dopo isterectomia peripartum
piugrave di 150 sopravvivono
Cause piugrave comuni di emorragia peripartum
- atonia uterina (53) e
- morbidly adherent placenta (39)
Marian Knight Cesarean Delivery and Peripartum
Hysterectomy OG 2008
CHIRURGIA CONSERVATIVA PER EMORRAGIA
IN CASO DI SECONDAMENTO ASSISTITO
bull Completo
bull Parziale
bull Estirpativoforzato
Visione coronale del segmentouterino inferiore Inserimento dellrsquoago nel tessuto cervicale senza entrare in cavitagrave medialmente ai vasi sanguigni
LEGATURE VASCOLARI
SUTURE COMPRESSIVE CLASSICHE
bull Be-Lynch
bull Hayman
bull Be-Lynch+palloncino
bull Sutura a quadrati di Cho
SUTURE DI CHO (2000)
Dedes I amp Ziogas V Circular isthmic-cervical sutures can be an alternative method to control peripartum haemorrhageduring caesarean section for placenta praevia accreta Arch Gynecol Obstet 2008 278 555ndash557
Sutura isterotomica
Sutura circolareistmico-cervicale
Suture compressive
UN FILOQUATTRO FILI UN FILO
Superposition suture
Tre strati tissutali
Palloncini complementari al metodo estirpativo
The BT-Cath is a soft silicone balloon tamponade catheter that is used to control PPHThe BT-Cath after inflation with warm saline stained with methylene blue
D Uygur et al European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
D Uygur et al European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
Reprinted fromDuodecim Medical Journal 2008 124 41ndash9 by permission ofThe Finnish Medical Society Duodecim
ALGORITMO ORIENTATO ALLrsquoISTERECTOMIA CON EMBOLIZZAZIONE SELETTIVA
AngstmannSurgical management of placenta accreta AJOG 2010
FLOW CHART IN ELEZIONE
OSR Flow chart in elezione
Desiderio futura fertilitagrave
Beta-hCG ()
CASO CLINICO Y S
- 1 TC 2 GEU con salpingectomia bilaterale
- attuale gravidanza da FIVET
- previa centrale con sospetta percrezionevescicale (RM)
- epoca 35 settimane
Scenario 2 Scenario 3Scenario 1
Scenari possibili 1 ndash Ipertrofia vasi prevescicali
2 ndash Vasi ipertrofici sopraistmici da probabile accrezione3 ndash Percrezione vescicale
CASO CLINICO Y S
Gestione clinica 1
bull Firma consensi informati rischio emorragico elevatobull Disponibilitagrave 4 sacche ECbull Posizionamento di accessi femorali al mattino
dellrsquointervento bull Posizionamento dei reggi gambe sul letto operatoriobull Presenza equipe neonatologica e due anestesisti
bull Anestesia spinale in decubito lateralebull Cistoscopia e posizionamento stent ureterali con
assistenza radiologicabull Presenza in sala operatoria di radiologo interventistabull Due strumentiste (ostetrica e strumentista di sala)bull Incisione addominale sovra ombelico-pubicabull Ispezione della vascolarizzazione uterina
Gestione clinica 2PREVISTA vs ESEGUITA
bull Non eseguito scollamento peritoneale per vasi ipertrofici istmico-sovravescicali
bull Incisione uterina - longitudinale corporale classica - trasversale alta
bull Estrazione del feto - podalica dal fondo - cefalica
bull Pinze emostatiche sulla breccia
1 Attesa eventuale secondamento spontaneo per 5-10 minuti verificatosi chiusura standard
2 Se secondamento incompleto o profusa emorragia eseguire subito isterectomia totale Inserimento estemporaneo cateteri e gonfiaggiodei palloncini distali
Gestione clinica 3 NON CONSERVATIVA
3 A - Se mancato secondamento e non emorragia eseguire embolizzazione selettiva
bull Eseguire isterectomia totalebull Eventuale cistectomia parzialebull Verifica sanguinamento vaginalebull Considerare possibilitagrave drsquouso del pelvic pressure packbull Drenaggio intraaddominalebull Ricovero in rianimazione
Gestione clinica 4CONSERVATIVA
3 B - Se mancato secondamento in assenza di emorragia lasciare placenta in situ
bull Verifica sanguinamento vaginalebull Necessitagrave di follow-up ecografico e laboratoristicobull Imprevedibili complicazioni tardive
Conservative management of placenta accreta appears to be a safe alternative to extirpative management However it must be applied cautiously and should be proposed only in centers with adequate resources and the capability ofsecuring a strict follow-up in order to detect and treat subsequent complications
Kayem 2006
Cesareo classico - Placenta in situ
Dopo 122 giorni
Dopo 94 giorni
MONITORAGGIO ECOGRAFICO PROLUNGATO NEL TEMPO
Raccomandazioni conclusive in caso di previa-accreta
1 ndash Team multidisciplinare con adeguata preparazione (esperienza chirurgica e anestesiologica disponibilitagrave di radiologia interventistica)
2 ndash Avere a disposizione adeguati prodotti del sangue3 ndash Estrazione fetale attraverso area sicura (incisione trasversale alta o
longitudinale corporale in a placental-free area of the uterus )4 ndash In relazione a etagraveparitagraveabilitagrave chirurgica e allo scenario intraoperatorio
considerare - isterectomia totale senza secondamento- asportazione in blocco di placenta e area infiltrata (resezione One-Step)- placenta lasciata in situ in un primo tempo isterectomia totale in un
secondo tempo (Two-Step) - placenta lasciata in situ come scelta definitiva
5 ndash Prevedere ricovero in terapia intensiva
Network internazionali
International Network of Obstetrics Survey Systems (INOSS) (wwwnpeuoxacukinoss)
European Working group on Abnormally Invasive Placenta (wwwEW-AIPorg)
GRAZIE
Matsubara S Kuwata T Usui R Watanabe T Izumi A Ohkuchi A et al Important surgical measures and techniques at cesarean hysterectomy for placenta previa accreta Acta Obstet GynecolScand 201392372ndash7
Diagnosi ecografica
Grado 0 = no lacune Grado 1 = 1-3 piccole lacune
Grado 2 = 4-6 lacune
Grado 3 = lacune ampie e irregolari
LrsquoIRM est surtout utile dans le deacutepistage des placentas accreta posteacuterieurs dont le diagnostic eacutechographique est difficile
Ectasie venose prevescicali
Anomalia drsquointerfaccia
Ectasie venose prevescicali
Ectasie venose prevescicali
Prevenzione
Prevenzione raccomandazioni
bull 1 ndash Follow-up per immagini placenta anteriore bassa + cicatrice uterina
bull 2 ndash Ecografia e RMPerfezionare diagnosi sospette accrezioni
Ridurre numero mancate identificazioni
bull 3 ndash Programmare ricovero in struttura adeguata
Raccomandazioni
bull 4 ndash Late preterm buon compromesso
bull 5 ndash Possibile esecuzione isterectomia
bull 6 ndash Prodotti del sangue
bull 7 ndash Possibilitagrave ricovero in terapia intensivaPublications Committee Society for Maternal-Fetal Medicine Belfort MA Placenta accreta Am J Obstet Gynecol 2010
Vasa previa
INTERVENTO
Principale obiettivo del TCFar partorire il bambino
- attraverso unrsquoarea sicura e
- evitare un sanguinamento incontrollabile una emorragia massiva potrebbe portare ad un grave quadro di shock e a una coagulopatiain pochi minuti
Gestione
placenta previa e placenta accreta
Difficile separazione
Se non in base alla prevista gravitagrave del quadro
Gestione programmata e adeguata
bull Scelta EPOCA DEL PARTO
bull Scelta PIANO CHIRURGICO
bull Coinvolgimento eacutequipe anestesiologica
bull Coinvolgimento eacutequipe radiologi interventisti
bull Far fronte allrsquoEPP
bull Avere a disposizione emoderivati
bull Posizionare stent ureterali ()
Periodo ideale TC per placenta previa-accreta
Tra 34 e 35 settimane (36-37 previa asintomatica)
Aumentata maturitagravepolmonare fetale
Riduzione rischioemorragia materna
Robinson When to Deliver Placenta Previa and Accreta Obstet Gynecol 2010
Eller A Porter T Soisson P Silver R Optimal management strategies for placenta accreta BJOG 2009116648ndash654
DILEMMA
To leave or not to leave the placenta
Placenta previa accesso
bull Extraplacentare
bull Transplacentare
Accrezione atteggiamenti
1 DEMOLITIVO isterectomia totale senza secondamento
2 CHIRURGICO RESETTIVO PARZIALE One-Step asportazione in blocco di placenta e area infiltrata
3 CONSERVATIVO + CHIRURGICO Two-Step - primo tempo placenta lasciata in situ - secondo tempo isterectomia totale (dissezione tissutale meno difficoltosa)
4 CONSERVATIVO placenta lasciata in situ
JM Palacios-Jaraquemada 222 Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 27 (2013) 221ndash232
Palacios Jaraquemada JM Pesaresi M Nassif JC et al Anterior placenta percreta surgicalapproach hemostasis and uterinerepair Acta Obstet Gynecol Scand 2004 83 738ndash744
Procedura Tripla-P
bull Perioperative placental localization and delivery of the fetus via transverse uterine incision above the upper border of the placenta
bull Pelvic devascularization
bull Placental non-separation with myometrial excision and reconstruction of the uterine wall
It is a safe and effective alternative to conservative management or peripartum hysterectomy
Chandraharan E Rao S Belli AM et al The Triple-P procedure as a conservative surgical alternative to peripartum hysterectomy for placenta percreta Int J Gynaecol Obstet 2012 117 191ndash194
Prevention of postpartum haemorrhage and hysterectomy in patients with Morbidly AdherentPlacenta A cohort study comparing outcomes before and after introduction of the Triple-P procedureTeixidor Vintildeas M1 Belli A Arulkumaran S Chandraharan E Ultrasound Obstet Gynecol 2014
Prophylactic percutaneous occlusionballoon catheter placement
Metodo conservativo(placenta accreta increta o percreta)
Se- con lrsquointento di conservare lrsquoutero o- prima di eseguire lrsquoisterectomia non si eseguono tentativi di rimuovere la placenta si hanno gradi minori di emorragia e una ridotta necessitagrave di trasfusioni a supportodella raccomandazione di eseguire questa pratica
Fitzpatrick KE Sellers S Spark P Kurinczuk JJ Brocklehurst P Knight M The management and outcomes of placenta accreta increta and percreta in the UK a population-based descriptive study BJOG 201412162ndash71
Capechi E
Placenta accreta abbandonata in utero cesarizzato Ritorno progressivo di questo allo stato normale senza alcunacomplicanza (riassorbimento e autodigestione uterina della
placenta)
Policlin 1933 40 347
Placenta lasciata in situ
Complicazioni nel periodo postoperatorio
- emorragia
- coagulazione intravascolare disseminata
- infezione della placenta ritenuta e
- sepsi
Il a eacuteteacute deacutecrit une morbiditeacute maternelle seacuteveacutere de 6
D Heacutequet et al 32 Gyneacutecologie Obsteacutetrique amp Fertiliteacute 41 (2013) 31ndash37
Placenta percreta lasciata in situReview di 57 casi dal 1955 al 2012
When placenta percreta was radiologicallydiagnosed
- 60 of women required further surgery (40 emergency hysterectomy) and
- up to 42 of women experienced major morbidity
Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2014
Scelte
Si dovrebbe eseguire lrsquoisterectomia se la pazientebull non desidera future gravidanzebull ha unrsquoetagrave avanzatabull egrave multipara
Si puograve scegliere per il trattamento conservativo se la paziente
bull desidera altre gravidanzebull egrave motivata e adeguatamente informatabull egrave drsquoaccordo per un follow up di stretto monitoraggio
Ragionevolmente
Il peut toutefois etre reacutealiseacute une traction douce sur le cordon afin drsquoeacuteviter de laisser in utero un placenta non accreta tout en minimisant les risques de saignements
Sentilhes L Kayem G Ambroselli C Provansal M et al Fertility and pregnancyoutcomes following conservative treatment for placenta accrete HumanReprod 2010252803ndash10
Sentilhes L Ambroselli C Kayem G Provansal M et al Maternal outcomeafter conservative treatment for placenta accreta Obstet Gynecol 2010115526ndash34
Soluzioni per emergenza
Portare la paziente in sala operatoria entro 5-10 minuti
e non aspettare per
- motivi di consenso
- inserimento di agocannule venose
- inserimento del catetere di Foley o
- dispositivi compressivi agli arti inferiori
ma di effettuare queste preparazioni direttamente in sala operatoria
Possibile emostasi temporanea postpartum con bendaggio elastico dellrsquoutero (Esmarchrsquos bandage) in attesa di suture compressive o isterectomia da parte di operatori esperti
Figure 2 The picture shows how to wrap the uterusFigure 1 Lateral view of pregnant uterus with external uterineelastic bandage (EUEB) in place Notice the position of twolaparotomy pads in front and behind the uterus to avoid myometrial damage
ISTERECTOMIA
Le traitement radical a eacuteteacute pendant longtemps le seul traitement deacutecrit en cas de placenta accreta Il reste le seul traitement recommandeacute aux Etats-Unis
RACCOMANDAZIONE 5
Se egrave stata fatta diagnosi di placenta accreta prevedere potenziale necessitagrave di eseguire una isterectomia
Considerare esecuzione isterectomia con placenta lasciata in sede dopo lrsquoestrazione fetale
(Levels II and III evidence Level C recommendation)
Publications Committee Society for Maternal-Fetal Medicine Belfort MA Placenta accreta Am J Obstet Gynecol 2010
Isterectomia cesarea
Isterectomia raccomandato ricorso precoce
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Placenta praevia placenta praevia accreta and vasa previa diagnosis and managementGreen-top Guideline No 27 January 2011
Peripartum hysterectomy in the UK
management and outcomes
of the associated haemorrhageM Knight on behalf of UKOSS 2007
Conclusioni
Per ogni donna che muore nel Regno Unito
dopo isterectomia peripartum
piugrave di 150 sopravvivono
Cause piugrave comuni di emorragia peripartum
- atonia uterina (53) e
- morbidly adherent placenta (39)
Marian Knight Cesarean Delivery and Peripartum
Hysterectomy OG 2008
CHIRURGIA CONSERVATIVA PER EMORRAGIA
IN CASO DI SECONDAMENTO ASSISTITO
bull Completo
bull Parziale
bull Estirpativoforzato
Visione coronale del segmentouterino inferiore Inserimento dellrsquoago nel tessuto cervicale senza entrare in cavitagrave medialmente ai vasi sanguigni
LEGATURE VASCOLARI
SUTURE COMPRESSIVE CLASSICHE
bull Be-Lynch
bull Hayman
bull Be-Lynch+palloncino
bull Sutura a quadrati di Cho
SUTURE DI CHO (2000)
Dedes I amp Ziogas V Circular isthmic-cervical sutures can be an alternative method to control peripartum haemorrhageduring caesarean section for placenta praevia accreta Arch Gynecol Obstet 2008 278 555ndash557
Sutura isterotomica
Sutura circolareistmico-cervicale
Suture compressive
UN FILOQUATTRO FILI UN FILO
Superposition suture
Tre strati tissutali
Palloncini complementari al metodo estirpativo
The BT-Cath is a soft silicone balloon tamponade catheter that is used to control PPHThe BT-Cath after inflation with warm saline stained with methylene blue
D Uygur et al European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
D Uygur et al European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
Reprinted fromDuodecim Medical Journal 2008 124 41ndash9 by permission ofThe Finnish Medical Society Duodecim
ALGORITMO ORIENTATO ALLrsquoISTERECTOMIA CON EMBOLIZZAZIONE SELETTIVA
AngstmannSurgical management of placenta accreta AJOG 2010
FLOW CHART IN ELEZIONE
OSR Flow chart in elezione
Desiderio futura fertilitagrave
Beta-hCG ()
CASO CLINICO Y S
- 1 TC 2 GEU con salpingectomia bilaterale
- attuale gravidanza da FIVET
- previa centrale con sospetta percrezionevescicale (RM)
- epoca 35 settimane
Scenario 2 Scenario 3Scenario 1
Scenari possibili 1 ndash Ipertrofia vasi prevescicali
2 ndash Vasi ipertrofici sopraistmici da probabile accrezione3 ndash Percrezione vescicale
CASO CLINICO Y S
Gestione clinica 1
bull Firma consensi informati rischio emorragico elevatobull Disponibilitagrave 4 sacche ECbull Posizionamento di accessi femorali al mattino
dellrsquointervento bull Posizionamento dei reggi gambe sul letto operatoriobull Presenza equipe neonatologica e due anestesisti
bull Anestesia spinale in decubito lateralebull Cistoscopia e posizionamento stent ureterali con
assistenza radiologicabull Presenza in sala operatoria di radiologo interventistabull Due strumentiste (ostetrica e strumentista di sala)bull Incisione addominale sovra ombelico-pubicabull Ispezione della vascolarizzazione uterina
Gestione clinica 2PREVISTA vs ESEGUITA
bull Non eseguito scollamento peritoneale per vasi ipertrofici istmico-sovravescicali
bull Incisione uterina - longitudinale corporale classica - trasversale alta
bull Estrazione del feto - podalica dal fondo - cefalica
bull Pinze emostatiche sulla breccia
1 Attesa eventuale secondamento spontaneo per 5-10 minuti verificatosi chiusura standard
2 Se secondamento incompleto o profusa emorragia eseguire subito isterectomia totale Inserimento estemporaneo cateteri e gonfiaggiodei palloncini distali
Gestione clinica 3 NON CONSERVATIVA
3 A - Se mancato secondamento e non emorragia eseguire embolizzazione selettiva
bull Eseguire isterectomia totalebull Eventuale cistectomia parzialebull Verifica sanguinamento vaginalebull Considerare possibilitagrave drsquouso del pelvic pressure packbull Drenaggio intraaddominalebull Ricovero in rianimazione
Gestione clinica 4CONSERVATIVA
3 B - Se mancato secondamento in assenza di emorragia lasciare placenta in situ
bull Verifica sanguinamento vaginalebull Necessitagrave di follow-up ecografico e laboratoristicobull Imprevedibili complicazioni tardive
Conservative management of placenta accreta appears to be a safe alternative to extirpative management However it must be applied cautiously and should be proposed only in centers with adequate resources and the capability ofsecuring a strict follow-up in order to detect and treat subsequent complications
Kayem 2006
Cesareo classico - Placenta in situ
Dopo 122 giorni
Dopo 94 giorni
MONITORAGGIO ECOGRAFICO PROLUNGATO NEL TEMPO
Raccomandazioni conclusive in caso di previa-accreta
1 ndash Team multidisciplinare con adeguata preparazione (esperienza chirurgica e anestesiologica disponibilitagrave di radiologia interventistica)
2 ndash Avere a disposizione adeguati prodotti del sangue3 ndash Estrazione fetale attraverso area sicura (incisione trasversale alta o
longitudinale corporale in a placental-free area of the uterus )4 ndash In relazione a etagraveparitagraveabilitagrave chirurgica e allo scenario intraoperatorio
considerare - isterectomia totale senza secondamento- asportazione in blocco di placenta e area infiltrata (resezione One-Step)- placenta lasciata in situ in un primo tempo isterectomia totale in un
secondo tempo (Two-Step) - placenta lasciata in situ come scelta definitiva
5 ndash Prevedere ricovero in terapia intensiva
Network internazionali
International Network of Obstetrics Survey Systems (INOSS) (wwwnpeuoxacukinoss)
European Working group on Abnormally Invasive Placenta (wwwEW-AIPorg)
GRAZIE
Matsubara S Kuwata T Usui R Watanabe T Izumi A Ohkuchi A et al Important surgical measures and techniques at cesarean hysterectomy for placenta previa accreta Acta Obstet GynecolScand 201392372ndash7
Grado 0 = no lacune Grado 1 = 1-3 piccole lacune
Grado 2 = 4-6 lacune
Grado 3 = lacune ampie e irregolari
LrsquoIRM est surtout utile dans le deacutepistage des placentas accreta posteacuterieurs dont le diagnostic eacutechographique est difficile
Ectasie venose prevescicali
Anomalia drsquointerfaccia
Ectasie venose prevescicali
Ectasie venose prevescicali
Prevenzione
Prevenzione raccomandazioni
bull 1 ndash Follow-up per immagini placenta anteriore bassa + cicatrice uterina
bull 2 ndash Ecografia e RMPerfezionare diagnosi sospette accrezioni
Ridurre numero mancate identificazioni
bull 3 ndash Programmare ricovero in struttura adeguata
Raccomandazioni
bull 4 ndash Late preterm buon compromesso
bull 5 ndash Possibile esecuzione isterectomia
bull 6 ndash Prodotti del sangue
bull 7 ndash Possibilitagrave ricovero in terapia intensivaPublications Committee Society for Maternal-Fetal Medicine Belfort MA Placenta accreta Am J Obstet Gynecol 2010
Vasa previa
INTERVENTO
Principale obiettivo del TCFar partorire il bambino
- attraverso unrsquoarea sicura e
- evitare un sanguinamento incontrollabile una emorragia massiva potrebbe portare ad un grave quadro di shock e a una coagulopatiain pochi minuti
Gestione
placenta previa e placenta accreta
Difficile separazione
Se non in base alla prevista gravitagrave del quadro
Gestione programmata e adeguata
bull Scelta EPOCA DEL PARTO
bull Scelta PIANO CHIRURGICO
bull Coinvolgimento eacutequipe anestesiologica
bull Coinvolgimento eacutequipe radiologi interventisti
bull Far fronte allrsquoEPP
bull Avere a disposizione emoderivati
bull Posizionare stent ureterali ()
Periodo ideale TC per placenta previa-accreta
Tra 34 e 35 settimane (36-37 previa asintomatica)
Aumentata maturitagravepolmonare fetale
Riduzione rischioemorragia materna
Robinson When to Deliver Placenta Previa and Accreta Obstet Gynecol 2010
Eller A Porter T Soisson P Silver R Optimal management strategies for placenta accreta BJOG 2009116648ndash654
DILEMMA
To leave or not to leave the placenta
Placenta previa accesso
bull Extraplacentare
bull Transplacentare
Accrezione atteggiamenti
1 DEMOLITIVO isterectomia totale senza secondamento
2 CHIRURGICO RESETTIVO PARZIALE One-Step asportazione in blocco di placenta e area infiltrata
3 CONSERVATIVO + CHIRURGICO Two-Step - primo tempo placenta lasciata in situ - secondo tempo isterectomia totale (dissezione tissutale meno difficoltosa)
4 CONSERVATIVO placenta lasciata in situ
JM Palacios-Jaraquemada 222 Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 27 (2013) 221ndash232
Palacios Jaraquemada JM Pesaresi M Nassif JC et al Anterior placenta percreta surgicalapproach hemostasis and uterinerepair Acta Obstet Gynecol Scand 2004 83 738ndash744
Procedura Tripla-P
bull Perioperative placental localization and delivery of the fetus via transverse uterine incision above the upper border of the placenta
bull Pelvic devascularization
bull Placental non-separation with myometrial excision and reconstruction of the uterine wall
It is a safe and effective alternative to conservative management or peripartum hysterectomy
Chandraharan E Rao S Belli AM et al The Triple-P procedure as a conservative surgical alternative to peripartum hysterectomy for placenta percreta Int J Gynaecol Obstet 2012 117 191ndash194
Prevention of postpartum haemorrhage and hysterectomy in patients with Morbidly AdherentPlacenta A cohort study comparing outcomes before and after introduction of the Triple-P procedureTeixidor Vintildeas M1 Belli A Arulkumaran S Chandraharan E Ultrasound Obstet Gynecol 2014
Prophylactic percutaneous occlusionballoon catheter placement
Metodo conservativo(placenta accreta increta o percreta)
Se- con lrsquointento di conservare lrsquoutero o- prima di eseguire lrsquoisterectomia non si eseguono tentativi di rimuovere la placenta si hanno gradi minori di emorragia e una ridotta necessitagrave di trasfusioni a supportodella raccomandazione di eseguire questa pratica
Fitzpatrick KE Sellers S Spark P Kurinczuk JJ Brocklehurst P Knight M The management and outcomes of placenta accreta increta and percreta in the UK a population-based descriptive study BJOG 201412162ndash71
Capechi E
Placenta accreta abbandonata in utero cesarizzato Ritorno progressivo di questo allo stato normale senza alcunacomplicanza (riassorbimento e autodigestione uterina della
placenta)
Policlin 1933 40 347
Placenta lasciata in situ
Complicazioni nel periodo postoperatorio
- emorragia
- coagulazione intravascolare disseminata
- infezione della placenta ritenuta e
- sepsi
Il a eacuteteacute deacutecrit une morbiditeacute maternelle seacuteveacutere de 6
D Heacutequet et al 32 Gyneacutecologie Obsteacutetrique amp Fertiliteacute 41 (2013) 31ndash37
Placenta percreta lasciata in situReview di 57 casi dal 1955 al 2012
When placenta percreta was radiologicallydiagnosed
- 60 of women required further surgery (40 emergency hysterectomy) and
- up to 42 of women experienced major morbidity
Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2014
Scelte
Si dovrebbe eseguire lrsquoisterectomia se la pazientebull non desidera future gravidanzebull ha unrsquoetagrave avanzatabull egrave multipara
Si puograve scegliere per il trattamento conservativo se la paziente
bull desidera altre gravidanzebull egrave motivata e adeguatamente informatabull egrave drsquoaccordo per un follow up di stretto monitoraggio
Ragionevolmente
Il peut toutefois etre reacutealiseacute une traction douce sur le cordon afin drsquoeacuteviter de laisser in utero un placenta non accreta tout en minimisant les risques de saignements
Sentilhes L Kayem G Ambroselli C Provansal M et al Fertility and pregnancyoutcomes following conservative treatment for placenta accrete HumanReprod 2010252803ndash10
Sentilhes L Ambroselli C Kayem G Provansal M et al Maternal outcomeafter conservative treatment for placenta accreta Obstet Gynecol 2010115526ndash34
Soluzioni per emergenza
Portare la paziente in sala operatoria entro 5-10 minuti
e non aspettare per
- motivi di consenso
- inserimento di agocannule venose
- inserimento del catetere di Foley o
- dispositivi compressivi agli arti inferiori
ma di effettuare queste preparazioni direttamente in sala operatoria
Possibile emostasi temporanea postpartum con bendaggio elastico dellrsquoutero (Esmarchrsquos bandage) in attesa di suture compressive o isterectomia da parte di operatori esperti
Figure 2 The picture shows how to wrap the uterusFigure 1 Lateral view of pregnant uterus with external uterineelastic bandage (EUEB) in place Notice the position of twolaparotomy pads in front and behind the uterus to avoid myometrial damage
ISTERECTOMIA
Le traitement radical a eacuteteacute pendant longtemps le seul traitement deacutecrit en cas de placenta accreta Il reste le seul traitement recommandeacute aux Etats-Unis
RACCOMANDAZIONE 5
Se egrave stata fatta diagnosi di placenta accreta prevedere potenziale necessitagrave di eseguire una isterectomia
Considerare esecuzione isterectomia con placenta lasciata in sede dopo lrsquoestrazione fetale
(Levels II and III evidence Level C recommendation)
Publications Committee Society for Maternal-Fetal Medicine Belfort MA Placenta accreta Am J Obstet Gynecol 2010
Isterectomia cesarea
Isterectomia raccomandato ricorso precoce
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Placenta praevia placenta praevia accreta and vasa previa diagnosis and managementGreen-top Guideline No 27 January 2011
Peripartum hysterectomy in the UK
management and outcomes
of the associated haemorrhageM Knight on behalf of UKOSS 2007
Conclusioni
Per ogni donna che muore nel Regno Unito
dopo isterectomia peripartum
piugrave di 150 sopravvivono
Cause piugrave comuni di emorragia peripartum
- atonia uterina (53) e
- morbidly adherent placenta (39)
Marian Knight Cesarean Delivery and Peripartum
Hysterectomy OG 2008
CHIRURGIA CONSERVATIVA PER EMORRAGIA
IN CASO DI SECONDAMENTO ASSISTITO
bull Completo
bull Parziale
bull Estirpativoforzato
Visione coronale del segmentouterino inferiore Inserimento dellrsquoago nel tessuto cervicale senza entrare in cavitagrave medialmente ai vasi sanguigni
LEGATURE VASCOLARI
SUTURE COMPRESSIVE CLASSICHE
bull Be-Lynch
bull Hayman
bull Be-Lynch+palloncino
bull Sutura a quadrati di Cho
SUTURE DI CHO (2000)
Dedes I amp Ziogas V Circular isthmic-cervical sutures can be an alternative method to control peripartum haemorrhageduring caesarean section for placenta praevia accreta Arch Gynecol Obstet 2008 278 555ndash557
Sutura isterotomica
Sutura circolareistmico-cervicale
Suture compressive
UN FILOQUATTRO FILI UN FILO
Superposition suture
Tre strati tissutali
Palloncini complementari al metodo estirpativo
The BT-Cath is a soft silicone balloon tamponade catheter that is used to control PPHThe BT-Cath after inflation with warm saline stained with methylene blue
D Uygur et al European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
D Uygur et al European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
Reprinted fromDuodecim Medical Journal 2008 124 41ndash9 by permission ofThe Finnish Medical Society Duodecim
ALGORITMO ORIENTATO ALLrsquoISTERECTOMIA CON EMBOLIZZAZIONE SELETTIVA
AngstmannSurgical management of placenta accreta AJOG 2010
FLOW CHART IN ELEZIONE
OSR Flow chart in elezione
Desiderio futura fertilitagrave
Beta-hCG ()
CASO CLINICO Y S
- 1 TC 2 GEU con salpingectomia bilaterale
- attuale gravidanza da FIVET
- previa centrale con sospetta percrezionevescicale (RM)
- epoca 35 settimane
Scenario 2 Scenario 3Scenario 1
Scenari possibili 1 ndash Ipertrofia vasi prevescicali
2 ndash Vasi ipertrofici sopraistmici da probabile accrezione3 ndash Percrezione vescicale
CASO CLINICO Y S
Gestione clinica 1
bull Firma consensi informati rischio emorragico elevatobull Disponibilitagrave 4 sacche ECbull Posizionamento di accessi femorali al mattino
dellrsquointervento bull Posizionamento dei reggi gambe sul letto operatoriobull Presenza equipe neonatologica e due anestesisti
bull Anestesia spinale in decubito lateralebull Cistoscopia e posizionamento stent ureterali con
assistenza radiologicabull Presenza in sala operatoria di radiologo interventistabull Due strumentiste (ostetrica e strumentista di sala)bull Incisione addominale sovra ombelico-pubicabull Ispezione della vascolarizzazione uterina
Gestione clinica 2PREVISTA vs ESEGUITA
bull Non eseguito scollamento peritoneale per vasi ipertrofici istmico-sovravescicali
bull Incisione uterina - longitudinale corporale classica - trasversale alta
bull Estrazione del feto - podalica dal fondo - cefalica
bull Pinze emostatiche sulla breccia
1 Attesa eventuale secondamento spontaneo per 5-10 minuti verificatosi chiusura standard
2 Se secondamento incompleto o profusa emorragia eseguire subito isterectomia totale Inserimento estemporaneo cateteri e gonfiaggiodei palloncini distali
Gestione clinica 3 NON CONSERVATIVA
3 A - Se mancato secondamento e non emorragia eseguire embolizzazione selettiva
bull Eseguire isterectomia totalebull Eventuale cistectomia parzialebull Verifica sanguinamento vaginalebull Considerare possibilitagrave drsquouso del pelvic pressure packbull Drenaggio intraaddominalebull Ricovero in rianimazione
Gestione clinica 4CONSERVATIVA
3 B - Se mancato secondamento in assenza di emorragia lasciare placenta in situ
bull Verifica sanguinamento vaginalebull Necessitagrave di follow-up ecografico e laboratoristicobull Imprevedibili complicazioni tardive
Conservative management of placenta accreta appears to be a safe alternative to extirpative management However it must be applied cautiously and should be proposed only in centers with adequate resources and the capability ofsecuring a strict follow-up in order to detect and treat subsequent complications
Kayem 2006
Cesareo classico - Placenta in situ
Dopo 122 giorni
Dopo 94 giorni
MONITORAGGIO ECOGRAFICO PROLUNGATO NEL TEMPO
Raccomandazioni conclusive in caso di previa-accreta
1 ndash Team multidisciplinare con adeguata preparazione (esperienza chirurgica e anestesiologica disponibilitagrave di radiologia interventistica)
2 ndash Avere a disposizione adeguati prodotti del sangue3 ndash Estrazione fetale attraverso area sicura (incisione trasversale alta o
longitudinale corporale in a placental-free area of the uterus )4 ndash In relazione a etagraveparitagraveabilitagrave chirurgica e allo scenario intraoperatorio
considerare - isterectomia totale senza secondamento- asportazione in blocco di placenta e area infiltrata (resezione One-Step)- placenta lasciata in situ in un primo tempo isterectomia totale in un
secondo tempo (Two-Step) - placenta lasciata in situ come scelta definitiva
5 ndash Prevedere ricovero in terapia intensiva
Network internazionali
International Network of Obstetrics Survey Systems (INOSS) (wwwnpeuoxacukinoss)
European Working group on Abnormally Invasive Placenta (wwwEW-AIPorg)
GRAZIE
Matsubara S Kuwata T Usui R Watanabe T Izumi A Ohkuchi A et al Important surgical measures and techniques at cesarean hysterectomy for placenta previa accreta Acta Obstet GynecolScand 201392372ndash7
LrsquoIRM est surtout utile dans le deacutepistage des placentas accreta posteacuterieurs dont le diagnostic eacutechographique est difficile
Ectasie venose prevescicali
Anomalia drsquointerfaccia
Ectasie venose prevescicali
Ectasie venose prevescicali
Prevenzione
Prevenzione raccomandazioni
bull 1 ndash Follow-up per immagini placenta anteriore bassa + cicatrice uterina
bull 2 ndash Ecografia e RMPerfezionare diagnosi sospette accrezioni
Ridurre numero mancate identificazioni
bull 3 ndash Programmare ricovero in struttura adeguata
Raccomandazioni
bull 4 ndash Late preterm buon compromesso
bull 5 ndash Possibile esecuzione isterectomia
bull 6 ndash Prodotti del sangue
bull 7 ndash Possibilitagrave ricovero in terapia intensivaPublications Committee Society for Maternal-Fetal Medicine Belfort MA Placenta accreta Am J Obstet Gynecol 2010
Vasa previa
INTERVENTO
Principale obiettivo del TCFar partorire il bambino
- attraverso unrsquoarea sicura e
- evitare un sanguinamento incontrollabile una emorragia massiva potrebbe portare ad un grave quadro di shock e a una coagulopatiain pochi minuti
Gestione
placenta previa e placenta accreta
Difficile separazione
Se non in base alla prevista gravitagrave del quadro
Gestione programmata e adeguata
bull Scelta EPOCA DEL PARTO
bull Scelta PIANO CHIRURGICO
bull Coinvolgimento eacutequipe anestesiologica
bull Coinvolgimento eacutequipe radiologi interventisti
bull Far fronte allrsquoEPP
bull Avere a disposizione emoderivati
bull Posizionare stent ureterali ()
Periodo ideale TC per placenta previa-accreta
Tra 34 e 35 settimane (36-37 previa asintomatica)
Aumentata maturitagravepolmonare fetale
Riduzione rischioemorragia materna
Robinson When to Deliver Placenta Previa and Accreta Obstet Gynecol 2010
Eller A Porter T Soisson P Silver R Optimal management strategies for placenta accreta BJOG 2009116648ndash654
DILEMMA
To leave or not to leave the placenta
Placenta previa accesso
bull Extraplacentare
bull Transplacentare
Accrezione atteggiamenti
1 DEMOLITIVO isterectomia totale senza secondamento
2 CHIRURGICO RESETTIVO PARZIALE One-Step asportazione in blocco di placenta e area infiltrata
3 CONSERVATIVO + CHIRURGICO Two-Step - primo tempo placenta lasciata in situ - secondo tempo isterectomia totale (dissezione tissutale meno difficoltosa)
4 CONSERVATIVO placenta lasciata in situ
JM Palacios-Jaraquemada 222 Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 27 (2013) 221ndash232
Palacios Jaraquemada JM Pesaresi M Nassif JC et al Anterior placenta percreta surgicalapproach hemostasis and uterinerepair Acta Obstet Gynecol Scand 2004 83 738ndash744
Procedura Tripla-P
bull Perioperative placental localization and delivery of the fetus via transverse uterine incision above the upper border of the placenta
bull Pelvic devascularization
bull Placental non-separation with myometrial excision and reconstruction of the uterine wall
It is a safe and effective alternative to conservative management or peripartum hysterectomy
Chandraharan E Rao S Belli AM et al The Triple-P procedure as a conservative surgical alternative to peripartum hysterectomy for placenta percreta Int J Gynaecol Obstet 2012 117 191ndash194
Prevention of postpartum haemorrhage and hysterectomy in patients with Morbidly AdherentPlacenta A cohort study comparing outcomes before and after introduction of the Triple-P procedureTeixidor Vintildeas M1 Belli A Arulkumaran S Chandraharan E Ultrasound Obstet Gynecol 2014
Prophylactic percutaneous occlusionballoon catheter placement
Metodo conservativo(placenta accreta increta o percreta)
Se- con lrsquointento di conservare lrsquoutero o- prima di eseguire lrsquoisterectomia non si eseguono tentativi di rimuovere la placenta si hanno gradi minori di emorragia e una ridotta necessitagrave di trasfusioni a supportodella raccomandazione di eseguire questa pratica
Fitzpatrick KE Sellers S Spark P Kurinczuk JJ Brocklehurst P Knight M The management and outcomes of placenta accreta increta and percreta in the UK a population-based descriptive study BJOG 201412162ndash71
Capechi E
Placenta accreta abbandonata in utero cesarizzato Ritorno progressivo di questo allo stato normale senza alcunacomplicanza (riassorbimento e autodigestione uterina della
placenta)
Policlin 1933 40 347
Placenta lasciata in situ
Complicazioni nel periodo postoperatorio
- emorragia
- coagulazione intravascolare disseminata
- infezione della placenta ritenuta e
- sepsi
Il a eacuteteacute deacutecrit une morbiditeacute maternelle seacuteveacutere de 6
D Heacutequet et al 32 Gyneacutecologie Obsteacutetrique amp Fertiliteacute 41 (2013) 31ndash37
Placenta percreta lasciata in situReview di 57 casi dal 1955 al 2012
When placenta percreta was radiologicallydiagnosed
- 60 of women required further surgery (40 emergency hysterectomy) and
- up to 42 of women experienced major morbidity
Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2014
Scelte
Si dovrebbe eseguire lrsquoisterectomia se la pazientebull non desidera future gravidanzebull ha unrsquoetagrave avanzatabull egrave multipara
Si puograve scegliere per il trattamento conservativo se la paziente
bull desidera altre gravidanzebull egrave motivata e adeguatamente informatabull egrave drsquoaccordo per un follow up di stretto monitoraggio
Ragionevolmente
Il peut toutefois etre reacutealiseacute une traction douce sur le cordon afin drsquoeacuteviter de laisser in utero un placenta non accreta tout en minimisant les risques de saignements
Sentilhes L Kayem G Ambroselli C Provansal M et al Fertility and pregnancyoutcomes following conservative treatment for placenta accrete HumanReprod 2010252803ndash10
Sentilhes L Ambroselli C Kayem G Provansal M et al Maternal outcomeafter conservative treatment for placenta accreta Obstet Gynecol 2010115526ndash34
Soluzioni per emergenza
Portare la paziente in sala operatoria entro 5-10 minuti
e non aspettare per
- motivi di consenso
- inserimento di agocannule venose
- inserimento del catetere di Foley o
- dispositivi compressivi agli arti inferiori
ma di effettuare queste preparazioni direttamente in sala operatoria
Possibile emostasi temporanea postpartum con bendaggio elastico dellrsquoutero (Esmarchrsquos bandage) in attesa di suture compressive o isterectomia da parte di operatori esperti
Figure 2 The picture shows how to wrap the uterusFigure 1 Lateral view of pregnant uterus with external uterineelastic bandage (EUEB) in place Notice the position of twolaparotomy pads in front and behind the uterus to avoid myometrial damage
ISTERECTOMIA
Le traitement radical a eacuteteacute pendant longtemps le seul traitement deacutecrit en cas de placenta accreta Il reste le seul traitement recommandeacute aux Etats-Unis
RACCOMANDAZIONE 5
Se egrave stata fatta diagnosi di placenta accreta prevedere potenziale necessitagrave di eseguire una isterectomia
Considerare esecuzione isterectomia con placenta lasciata in sede dopo lrsquoestrazione fetale
(Levels II and III evidence Level C recommendation)
Publications Committee Society for Maternal-Fetal Medicine Belfort MA Placenta accreta Am J Obstet Gynecol 2010
Isterectomia cesarea
Isterectomia raccomandato ricorso precoce
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Placenta praevia placenta praevia accreta and vasa previa diagnosis and managementGreen-top Guideline No 27 January 2011
Peripartum hysterectomy in the UK
management and outcomes
of the associated haemorrhageM Knight on behalf of UKOSS 2007
Conclusioni
Per ogni donna che muore nel Regno Unito
dopo isterectomia peripartum
piugrave di 150 sopravvivono
Cause piugrave comuni di emorragia peripartum
- atonia uterina (53) e
- morbidly adherent placenta (39)
Marian Knight Cesarean Delivery and Peripartum
Hysterectomy OG 2008
CHIRURGIA CONSERVATIVA PER EMORRAGIA
IN CASO DI SECONDAMENTO ASSISTITO
bull Completo
bull Parziale
bull Estirpativoforzato
Visione coronale del segmentouterino inferiore Inserimento dellrsquoago nel tessuto cervicale senza entrare in cavitagrave medialmente ai vasi sanguigni
LEGATURE VASCOLARI
SUTURE COMPRESSIVE CLASSICHE
bull Be-Lynch
bull Hayman
bull Be-Lynch+palloncino
bull Sutura a quadrati di Cho
SUTURE DI CHO (2000)
Dedes I amp Ziogas V Circular isthmic-cervical sutures can be an alternative method to control peripartum haemorrhageduring caesarean section for placenta praevia accreta Arch Gynecol Obstet 2008 278 555ndash557
Sutura isterotomica
Sutura circolareistmico-cervicale
Suture compressive
UN FILOQUATTRO FILI UN FILO
Superposition suture
Tre strati tissutali
Palloncini complementari al metodo estirpativo
The BT-Cath is a soft silicone balloon tamponade catheter that is used to control PPHThe BT-Cath after inflation with warm saline stained with methylene blue
D Uygur et al European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
D Uygur et al European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
Reprinted fromDuodecim Medical Journal 2008 124 41ndash9 by permission ofThe Finnish Medical Society Duodecim
ALGORITMO ORIENTATO ALLrsquoISTERECTOMIA CON EMBOLIZZAZIONE SELETTIVA
AngstmannSurgical management of placenta accreta AJOG 2010
FLOW CHART IN ELEZIONE
OSR Flow chart in elezione
Desiderio futura fertilitagrave
Beta-hCG ()
CASO CLINICO Y S
- 1 TC 2 GEU con salpingectomia bilaterale
- attuale gravidanza da FIVET
- previa centrale con sospetta percrezionevescicale (RM)
- epoca 35 settimane
Scenario 2 Scenario 3Scenario 1
Scenari possibili 1 ndash Ipertrofia vasi prevescicali
2 ndash Vasi ipertrofici sopraistmici da probabile accrezione3 ndash Percrezione vescicale
CASO CLINICO Y S
Gestione clinica 1
bull Firma consensi informati rischio emorragico elevatobull Disponibilitagrave 4 sacche ECbull Posizionamento di accessi femorali al mattino
dellrsquointervento bull Posizionamento dei reggi gambe sul letto operatoriobull Presenza equipe neonatologica e due anestesisti
bull Anestesia spinale in decubito lateralebull Cistoscopia e posizionamento stent ureterali con
assistenza radiologicabull Presenza in sala operatoria di radiologo interventistabull Due strumentiste (ostetrica e strumentista di sala)bull Incisione addominale sovra ombelico-pubicabull Ispezione della vascolarizzazione uterina
Gestione clinica 2PREVISTA vs ESEGUITA
bull Non eseguito scollamento peritoneale per vasi ipertrofici istmico-sovravescicali
bull Incisione uterina - longitudinale corporale classica - trasversale alta
bull Estrazione del feto - podalica dal fondo - cefalica
bull Pinze emostatiche sulla breccia
1 Attesa eventuale secondamento spontaneo per 5-10 minuti verificatosi chiusura standard
2 Se secondamento incompleto o profusa emorragia eseguire subito isterectomia totale Inserimento estemporaneo cateteri e gonfiaggiodei palloncini distali
Gestione clinica 3 NON CONSERVATIVA
3 A - Se mancato secondamento e non emorragia eseguire embolizzazione selettiva
bull Eseguire isterectomia totalebull Eventuale cistectomia parzialebull Verifica sanguinamento vaginalebull Considerare possibilitagrave drsquouso del pelvic pressure packbull Drenaggio intraaddominalebull Ricovero in rianimazione
Gestione clinica 4CONSERVATIVA
3 B - Se mancato secondamento in assenza di emorragia lasciare placenta in situ
bull Verifica sanguinamento vaginalebull Necessitagrave di follow-up ecografico e laboratoristicobull Imprevedibili complicazioni tardive
Conservative management of placenta accreta appears to be a safe alternative to extirpative management However it must be applied cautiously and should be proposed only in centers with adequate resources and the capability ofsecuring a strict follow-up in order to detect and treat subsequent complications
Kayem 2006
Cesareo classico - Placenta in situ
Dopo 122 giorni
Dopo 94 giorni
MONITORAGGIO ECOGRAFICO PROLUNGATO NEL TEMPO
Raccomandazioni conclusive in caso di previa-accreta
1 ndash Team multidisciplinare con adeguata preparazione (esperienza chirurgica e anestesiologica disponibilitagrave di radiologia interventistica)
2 ndash Avere a disposizione adeguati prodotti del sangue3 ndash Estrazione fetale attraverso area sicura (incisione trasversale alta o
longitudinale corporale in a placental-free area of the uterus )4 ndash In relazione a etagraveparitagraveabilitagrave chirurgica e allo scenario intraoperatorio
considerare - isterectomia totale senza secondamento- asportazione in blocco di placenta e area infiltrata (resezione One-Step)- placenta lasciata in situ in un primo tempo isterectomia totale in un
secondo tempo (Two-Step) - placenta lasciata in situ come scelta definitiva
5 ndash Prevedere ricovero in terapia intensiva
Network internazionali
International Network of Obstetrics Survey Systems (INOSS) (wwwnpeuoxacukinoss)
European Working group on Abnormally Invasive Placenta (wwwEW-AIPorg)
GRAZIE
Matsubara S Kuwata T Usui R Watanabe T Izumi A Ohkuchi A et al Important surgical measures and techniques at cesarean hysterectomy for placenta previa accreta Acta Obstet GynecolScand 201392372ndash7
Ectasie venose prevescicali
Anomalia drsquointerfaccia
Ectasie venose prevescicali
Ectasie venose prevescicali
Prevenzione
Prevenzione raccomandazioni
bull 1 ndash Follow-up per immagini placenta anteriore bassa + cicatrice uterina
bull 2 ndash Ecografia e RMPerfezionare diagnosi sospette accrezioni
Ridurre numero mancate identificazioni
bull 3 ndash Programmare ricovero in struttura adeguata
Raccomandazioni
bull 4 ndash Late preterm buon compromesso
bull 5 ndash Possibile esecuzione isterectomia
bull 6 ndash Prodotti del sangue
bull 7 ndash Possibilitagrave ricovero in terapia intensivaPublications Committee Society for Maternal-Fetal Medicine Belfort MA Placenta accreta Am J Obstet Gynecol 2010
Vasa previa
INTERVENTO
Principale obiettivo del TCFar partorire il bambino
- attraverso unrsquoarea sicura e
- evitare un sanguinamento incontrollabile una emorragia massiva potrebbe portare ad un grave quadro di shock e a una coagulopatiain pochi minuti
Gestione
placenta previa e placenta accreta
Difficile separazione
Se non in base alla prevista gravitagrave del quadro
Gestione programmata e adeguata
bull Scelta EPOCA DEL PARTO
bull Scelta PIANO CHIRURGICO
bull Coinvolgimento eacutequipe anestesiologica
bull Coinvolgimento eacutequipe radiologi interventisti
bull Far fronte allrsquoEPP
bull Avere a disposizione emoderivati
bull Posizionare stent ureterali ()
Periodo ideale TC per placenta previa-accreta
Tra 34 e 35 settimane (36-37 previa asintomatica)
Aumentata maturitagravepolmonare fetale
Riduzione rischioemorragia materna
Robinson When to Deliver Placenta Previa and Accreta Obstet Gynecol 2010
Eller A Porter T Soisson P Silver R Optimal management strategies for placenta accreta BJOG 2009116648ndash654
DILEMMA
To leave or not to leave the placenta
Placenta previa accesso
bull Extraplacentare
bull Transplacentare
Accrezione atteggiamenti
1 DEMOLITIVO isterectomia totale senza secondamento
2 CHIRURGICO RESETTIVO PARZIALE One-Step asportazione in blocco di placenta e area infiltrata
3 CONSERVATIVO + CHIRURGICO Two-Step - primo tempo placenta lasciata in situ - secondo tempo isterectomia totale (dissezione tissutale meno difficoltosa)
4 CONSERVATIVO placenta lasciata in situ
JM Palacios-Jaraquemada 222 Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 27 (2013) 221ndash232
Palacios Jaraquemada JM Pesaresi M Nassif JC et al Anterior placenta percreta surgicalapproach hemostasis and uterinerepair Acta Obstet Gynecol Scand 2004 83 738ndash744
Procedura Tripla-P
bull Perioperative placental localization and delivery of the fetus via transverse uterine incision above the upper border of the placenta
bull Pelvic devascularization
bull Placental non-separation with myometrial excision and reconstruction of the uterine wall
It is a safe and effective alternative to conservative management or peripartum hysterectomy
Chandraharan E Rao S Belli AM et al The Triple-P procedure as a conservative surgical alternative to peripartum hysterectomy for placenta percreta Int J Gynaecol Obstet 2012 117 191ndash194
Prevention of postpartum haemorrhage and hysterectomy in patients with Morbidly AdherentPlacenta A cohort study comparing outcomes before and after introduction of the Triple-P procedureTeixidor Vintildeas M1 Belli A Arulkumaran S Chandraharan E Ultrasound Obstet Gynecol 2014
Prophylactic percutaneous occlusionballoon catheter placement
Metodo conservativo(placenta accreta increta o percreta)
Se- con lrsquointento di conservare lrsquoutero o- prima di eseguire lrsquoisterectomia non si eseguono tentativi di rimuovere la placenta si hanno gradi minori di emorragia e una ridotta necessitagrave di trasfusioni a supportodella raccomandazione di eseguire questa pratica
Fitzpatrick KE Sellers S Spark P Kurinczuk JJ Brocklehurst P Knight M The management and outcomes of placenta accreta increta and percreta in the UK a population-based descriptive study BJOG 201412162ndash71
Capechi E
Placenta accreta abbandonata in utero cesarizzato Ritorno progressivo di questo allo stato normale senza alcunacomplicanza (riassorbimento e autodigestione uterina della
placenta)
Policlin 1933 40 347
Placenta lasciata in situ
Complicazioni nel periodo postoperatorio
- emorragia
- coagulazione intravascolare disseminata
- infezione della placenta ritenuta e
- sepsi
Il a eacuteteacute deacutecrit une morbiditeacute maternelle seacuteveacutere de 6
D Heacutequet et al 32 Gyneacutecologie Obsteacutetrique amp Fertiliteacute 41 (2013) 31ndash37
Placenta percreta lasciata in situReview di 57 casi dal 1955 al 2012
When placenta percreta was radiologicallydiagnosed
- 60 of women required further surgery (40 emergency hysterectomy) and
- up to 42 of women experienced major morbidity
Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2014
Scelte
Si dovrebbe eseguire lrsquoisterectomia se la pazientebull non desidera future gravidanzebull ha unrsquoetagrave avanzatabull egrave multipara
Si puograve scegliere per il trattamento conservativo se la paziente
bull desidera altre gravidanzebull egrave motivata e adeguatamente informatabull egrave drsquoaccordo per un follow up di stretto monitoraggio
Ragionevolmente
Il peut toutefois etre reacutealiseacute une traction douce sur le cordon afin drsquoeacuteviter de laisser in utero un placenta non accreta tout en minimisant les risques de saignements
Sentilhes L Kayem G Ambroselli C Provansal M et al Fertility and pregnancyoutcomes following conservative treatment for placenta accrete HumanReprod 2010252803ndash10
Sentilhes L Ambroselli C Kayem G Provansal M et al Maternal outcomeafter conservative treatment for placenta accreta Obstet Gynecol 2010115526ndash34
Soluzioni per emergenza
Portare la paziente in sala operatoria entro 5-10 minuti
e non aspettare per
- motivi di consenso
- inserimento di agocannule venose
- inserimento del catetere di Foley o
- dispositivi compressivi agli arti inferiori
ma di effettuare queste preparazioni direttamente in sala operatoria
Possibile emostasi temporanea postpartum con bendaggio elastico dellrsquoutero (Esmarchrsquos bandage) in attesa di suture compressive o isterectomia da parte di operatori esperti
Figure 2 The picture shows how to wrap the uterusFigure 1 Lateral view of pregnant uterus with external uterineelastic bandage (EUEB) in place Notice the position of twolaparotomy pads in front and behind the uterus to avoid myometrial damage
ISTERECTOMIA
Le traitement radical a eacuteteacute pendant longtemps le seul traitement deacutecrit en cas de placenta accreta Il reste le seul traitement recommandeacute aux Etats-Unis
RACCOMANDAZIONE 5
Se egrave stata fatta diagnosi di placenta accreta prevedere potenziale necessitagrave di eseguire una isterectomia
Considerare esecuzione isterectomia con placenta lasciata in sede dopo lrsquoestrazione fetale
(Levels II and III evidence Level C recommendation)
Publications Committee Society for Maternal-Fetal Medicine Belfort MA Placenta accreta Am J Obstet Gynecol 2010
Isterectomia cesarea
Isterectomia raccomandato ricorso precoce
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Placenta praevia placenta praevia accreta and vasa previa diagnosis and managementGreen-top Guideline No 27 January 2011
Peripartum hysterectomy in the UK
management and outcomes
of the associated haemorrhageM Knight on behalf of UKOSS 2007
Conclusioni
Per ogni donna che muore nel Regno Unito
dopo isterectomia peripartum
piugrave di 150 sopravvivono
Cause piugrave comuni di emorragia peripartum
- atonia uterina (53) e
- morbidly adherent placenta (39)
Marian Knight Cesarean Delivery and Peripartum
Hysterectomy OG 2008
CHIRURGIA CONSERVATIVA PER EMORRAGIA
IN CASO DI SECONDAMENTO ASSISTITO
bull Completo
bull Parziale
bull Estirpativoforzato
Visione coronale del segmentouterino inferiore Inserimento dellrsquoago nel tessuto cervicale senza entrare in cavitagrave medialmente ai vasi sanguigni
LEGATURE VASCOLARI
SUTURE COMPRESSIVE CLASSICHE
bull Be-Lynch
bull Hayman
bull Be-Lynch+palloncino
bull Sutura a quadrati di Cho
SUTURE DI CHO (2000)
Dedes I amp Ziogas V Circular isthmic-cervical sutures can be an alternative method to control peripartum haemorrhageduring caesarean section for placenta praevia accreta Arch Gynecol Obstet 2008 278 555ndash557
Sutura isterotomica
Sutura circolareistmico-cervicale
Suture compressive
UN FILOQUATTRO FILI UN FILO
Superposition suture
Tre strati tissutali
Palloncini complementari al metodo estirpativo
The BT-Cath is a soft silicone balloon tamponade catheter that is used to control PPHThe BT-Cath after inflation with warm saline stained with methylene blue
D Uygur et al European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
D Uygur et al European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
Reprinted fromDuodecim Medical Journal 2008 124 41ndash9 by permission ofThe Finnish Medical Society Duodecim
ALGORITMO ORIENTATO ALLrsquoISTERECTOMIA CON EMBOLIZZAZIONE SELETTIVA
AngstmannSurgical management of placenta accreta AJOG 2010
FLOW CHART IN ELEZIONE
OSR Flow chart in elezione
Desiderio futura fertilitagrave
Beta-hCG ()
CASO CLINICO Y S
- 1 TC 2 GEU con salpingectomia bilaterale
- attuale gravidanza da FIVET
- previa centrale con sospetta percrezionevescicale (RM)
- epoca 35 settimane
Scenario 2 Scenario 3Scenario 1
Scenari possibili 1 ndash Ipertrofia vasi prevescicali
2 ndash Vasi ipertrofici sopraistmici da probabile accrezione3 ndash Percrezione vescicale
CASO CLINICO Y S
Gestione clinica 1
bull Firma consensi informati rischio emorragico elevatobull Disponibilitagrave 4 sacche ECbull Posizionamento di accessi femorali al mattino
dellrsquointervento bull Posizionamento dei reggi gambe sul letto operatoriobull Presenza equipe neonatologica e due anestesisti
bull Anestesia spinale in decubito lateralebull Cistoscopia e posizionamento stent ureterali con
assistenza radiologicabull Presenza in sala operatoria di radiologo interventistabull Due strumentiste (ostetrica e strumentista di sala)bull Incisione addominale sovra ombelico-pubicabull Ispezione della vascolarizzazione uterina
Gestione clinica 2PREVISTA vs ESEGUITA
bull Non eseguito scollamento peritoneale per vasi ipertrofici istmico-sovravescicali
bull Incisione uterina - longitudinale corporale classica - trasversale alta
bull Estrazione del feto - podalica dal fondo - cefalica
bull Pinze emostatiche sulla breccia
1 Attesa eventuale secondamento spontaneo per 5-10 minuti verificatosi chiusura standard
2 Se secondamento incompleto o profusa emorragia eseguire subito isterectomia totale Inserimento estemporaneo cateteri e gonfiaggiodei palloncini distali
Gestione clinica 3 NON CONSERVATIVA
3 A - Se mancato secondamento e non emorragia eseguire embolizzazione selettiva
bull Eseguire isterectomia totalebull Eventuale cistectomia parzialebull Verifica sanguinamento vaginalebull Considerare possibilitagrave drsquouso del pelvic pressure packbull Drenaggio intraaddominalebull Ricovero in rianimazione
Gestione clinica 4CONSERVATIVA
3 B - Se mancato secondamento in assenza di emorragia lasciare placenta in situ
bull Verifica sanguinamento vaginalebull Necessitagrave di follow-up ecografico e laboratoristicobull Imprevedibili complicazioni tardive
Conservative management of placenta accreta appears to be a safe alternative to extirpative management However it must be applied cautiously and should be proposed only in centers with adequate resources and the capability ofsecuring a strict follow-up in order to detect and treat subsequent complications
Kayem 2006
Cesareo classico - Placenta in situ
Dopo 122 giorni
Dopo 94 giorni
MONITORAGGIO ECOGRAFICO PROLUNGATO NEL TEMPO
Raccomandazioni conclusive in caso di previa-accreta
1 ndash Team multidisciplinare con adeguata preparazione (esperienza chirurgica e anestesiologica disponibilitagrave di radiologia interventistica)
2 ndash Avere a disposizione adeguati prodotti del sangue3 ndash Estrazione fetale attraverso area sicura (incisione trasversale alta o
longitudinale corporale in a placental-free area of the uterus )4 ndash In relazione a etagraveparitagraveabilitagrave chirurgica e allo scenario intraoperatorio
considerare - isterectomia totale senza secondamento- asportazione in blocco di placenta e area infiltrata (resezione One-Step)- placenta lasciata in situ in un primo tempo isterectomia totale in un
secondo tempo (Two-Step) - placenta lasciata in situ come scelta definitiva
5 ndash Prevedere ricovero in terapia intensiva
Network internazionali
International Network of Obstetrics Survey Systems (INOSS) (wwwnpeuoxacukinoss)
European Working group on Abnormally Invasive Placenta (wwwEW-AIPorg)
GRAZIE
Matsubara S Kuwata T Usui R Watanabe T Izumi A Ohkuchi A et al Important surgical measures and techniques at cesarean hysterectomy for placenta previa accreta Acta Obstet GynecolScand 201392372ndash7
Ectasie venose prevescicali
Ectasie venose prevescicali
Prevenzione
Prevenzione raccomandazioni
bull 1 ndash Follow-up per immagini placenta anteriore bassa + cicatrice uterina
bull 2 ndash Ecografia e RMPerfezionare diagnosi sospette accrezioni
Ridurre numero mancate identificazioni
bull 3 ndash Programmare ricovero in struttura adeguata
Raccomandazioni
bull 4 ndash Late preterm buon compromesso
bull 5 ndash Possibile esecuzione isterectomia
bull 6 ndash Prodotti del sangue
bull 7 ndash Possibilitagrave ricovero in terapia intensivaPublications Committee Society for Maternal-Fetal Medicine Belfort MA Placenta accreta Am J Obstet Gynecol 2010
Vasa previa
INTERVENTO
Principale obiettivo del TCFar partorire il bambino
- attraverso unrsquoarea sicura e
- evitare un sanguinamento incontrollabile una emorragia massiva potrebbe portare ad un grave quadro di shock e a una coagulopatiain pochi minuti
Gestione
placenta previa e placenta accreta
Difficile separazione
Se non in base alla prevista gravitagrave del quadro
Gestione programmata e adeguata
bull Scelta EPOCA DEL PARTO
bull Scelta PIANO CHIRURGICO
bull Coinvolgimento eacutequipe anestesiologica
bull Coinvolgimento eacutequipe radiologi interventisti
bull Far fronte allrsquoEPP
bull Avere a disposizione emoderivati
bull Posizionare stent ureterali ()
Periodo ideale TC per placenta previa-accreta
Tra 34 e 35 settimane (36-37 previa asintomatica)
Aumentata maturitagravepolmonare fetale
Riduzione rischioemorragia materna
Robinson When to Deliver Placenta Previa and Accreta Obstet Gynecol 2010
Eller A Porter T Soisson P Silver R Optimal management strategies for placenta accreta BJOG 2009116648ndash654
DILEMMA
To leave or not to leave the placenta
Placenta previa accesso
bull Extraplacentare
bull Transplacentare
Accrezione atteggiamenti
1 DEMOLITIVO isterectomia totale senza secondamento
2 CHIRURGICO RESETTIVO PARZIALE One-Step asportazione in blocco di placenta e area infiltrata
3 CONSERVATIVO + CHIRURGICO Two-Step - primo tempo placenta lasciata in situ - secondo tempo isterectomia totale (dissezione tissutale meno difficoltosa)
4 CONSERVATIVO placenta lasciata in situ
JM Palacios-Jaraquemada 222 Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 27 (2013) 221ndash232
Palacios Jaraquemada JM Pesaresi M Nassif JC et al Anterior placenta percreta surgicalapproach hemostasis and uterinerepair Acta Obstet Gynecol Scand 2004 83 738ndash744
Procedura Tripla-P
bull Perioperative placental localization and delivery of the fetus via transverse uterine incision above the upper border of the placenta
bull Pelvic devascularization
bull Placental non-separation with myometrial excision and reconstruction of the uterine wall
It is a safe and effective alternative to conservative management or peripartum hysterectomy
Chandraharan E Rao S Belli AM et al The Triple-P procedure as a conservative surgical alternative to peripartum hysterectomy for placenta percreta Int J Gynaecol Obstet 2012 117 191ndash194
Prevention of postpartum haemorrhage and hysterectomy in patients with Morbidly AdherentPlacenta A cohort study comparing outcomes before and after introduction of the Triple-P procedureTeixidor Vintildeas M1 Belli A Arulkumaran S Chandraharan E Ultrasound Obstet Gynecol 2014
Prophylactic percutaneous occlusionballoon catheter placement
Metodo conservativo(placenta accreta increta o percreta)
Se- con lrsquointento di conservare lrsquoutero o- prima di eseguire lrsquoisterectomia non si eseguono tentativi di rimuovere la placenta si hanno gradi minori di emorragia e una ridotta necessitagrave di trasfusioni a supportodella raccomandazione di eseguire questa pratica
Fitzpatrick KE Sellers S Spark P Kurinczuk JJ Brocklehurst P Knight M The management and outcomes of placenta accreta increta and percreta in the UK a population-based descriptive study BJOG 201412162ndash71
Capechi E
Placenta accreta abbandonata in utero cesarizzato Ritorno progressivo di questo allo stato normale senza alcunacomplicanza (riassorbimento e autodigestione uterina della
placenta)
Policlin 1933 40 347
Placenta lasciata in situ
Complicazioni nel periodo postoperatorio
- emorragia
- coagulazione intravascolare disseminata
- infezione della placenta ritenuta e
- sepsi
Il a eacuteteacute deacutecrit une morbiditeacute maternelle seacuteveacutere de 6
D Heacutequet et al 32 Gyneacutecologie Obsteacutetrique amp Fertiliteacute 41 (2013) 31ndash37
Placenta percreta lasciata in situReview di 57 casi dal 1955 al 2012
When placenta percreta was radiologicallydiagnosed
- 60 of women required further surgery (40 emergency hysterectomy) and
- up to 42 of women experienced major morbidity
Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2014
Scelte
Si dovrebbe eseguire lrsquoisterectomia se la pazientebull non desidera future gravidanzebull ha unrsquoetagrave avanzatabull egrave multipara
Si puograve scegliere per il trattamento conservativo se la paziente
bull desidera altre gravidanzebull egrave motivata e adeguatamente informatabull egrave drsquoaccordo per un follow up di stretto monitoraggio
Ragionevolmente
Il peut toutefois etre reacutealiseacute une traction douce sur le cordon afin drsquoeacuteviter de laisser in utero un placenta non accreta tout en minimisant les risques de saignements
Sentilhes L Kayem G Ambroselli C Provansal M et al Fertility and pregnancyoutcomes following conservative treatment for placenta accrete HumanReprod 2010252803ndash10
Sentilhes L Ambroselli C Kayem G Provansal M et al Maternal outcomeafter conservative treatment for placenta accreta Obstet Gynecol 2010115526ndash34
Soluzioni per emergenza
Portare la paziente in sala operatoria entro 5-10 minuti
e non aspettare per
- motivi di consenso
- inserimento di agocannule venose
- inserimento del catetere di Foley o
- dispositivi compressivi agli arti inferiori
ma di effettuare queste preparazioni direttamente in sala operatoria
Possibile emostasi temporanea postpartum con bendaggio elastico dellrsquoutero (Esmarchrsquos bandage) in attesa di suture compressive o isterectomia da parte di operatori esperti
Figure 2 The picture shows how to wrap the uterusFigure 1 Lateral view of pregnant uterus with external uterineelastic bandage (EUEB) in place Notice the position of twolaparotomy pads in front and behind the uterus to avoid myometrial damage
ISTERECTOMIA
Le traitement radical a eacuteteacute pendant longtemps le seul traitement deacutecrit en cas de placenta accreta Il reste le seul traitement recommandeacute aux Etats-Unis
RACCOMANDAZIONE 5
Se egrave stata fatta diagnosi di placenta accreta prevedere potenziale necessitagrave di eseguire una isterectomia
Considerare esecuzione isterectomia con placenta lasciata in sede dopo lrsquoestrazione fetale
(Levels II and III evidence Level C recommendation)
Publications Committee Society for Maternal-Fetal Medicine Belfort MA Placenta accreta Am J Obstet Gynecol 2010
Isterectomia cesarea
Isterectomia raccomandato ricorso precoce
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Placenta praevia placenta praevia accreta and vasa previa diagnosis and managementGreen-top Guideline No 27 January 2011
Peripartum hysterectomy in the UK
management and outcomes
of the associated haemorrhageM Knight on behalf of UKOSS 2007
Conclusioni
Per ogni donna che muore nel Regno Unito
dopo isterectomia peripartum
piugrave di 150 sopravvivono
Cause piugrave comuni di emorragia peripartum
- atonia uterina (53) e
- morbidly adherent placenta (39)
Marian Knight Cesarean Delivery and Peripartum
Hysterectomy OG 2008
CHIRURGIA CONSERVATIVA PER EMORRAGIA
IN CASO DI SECONDAMENTO ASSISTITO
bull Completo
bull Parziale
bull Estirpativoforzato
Visione coronale del segmentouterino inferiore Inserimento dellrsquoago nel tessuto cervicale senza entrare in cavitagrave medialmente ai vasi sanguigni
LEGATURE VASCOLARI
SUTURE COMPRESSIVE CLASSICHE
bull Be-Lynch
bull Hayman
bull Be-Lynch+palloncino
bull Sutura a quadrati di Cho
SUTURE DI CHO (2000)
Dedes I amp Ziogas V Circular isthmic-cervical sutures can be an alternative method to control peripartum haemorrhageduring caesarean section for placenta praevia accreta Arch Gynecol Obstet 2008 278 555ndash557
Sutura isterotomica
Sutura circolareistmico-cervicale
Suture compressive
UN FILOQUATTRO FILI UN FILO
Superposition suture
Tre strati tissutali
Palloncini complementari al metodo estirpativo
The BT-Cath is a soft silicone balloon tamponade catheter that is used to control PPHThe BT-Cath after inflation with warm saline stained with methylene blue
D Uygur et al European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
D Uygur et al European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
Reprinted fromDuodecim Medical Journal 2008 124 41ndash9 by permission ofThe Finnish Medical Society Duodecim
ALGORITMO ORIENTATO ALLrsquoISTERECTOMIA CON EMBOLIZZAZIONE SELETTIVA
AngstmannSurgical management of placenta accreta AJOG 2010
FLOW CHART IN ELEZIONE
OSR Flow chart in elezione
Desiderio futura fertilitagrave
Beta-hCG ()
CASO CLINICO Y S
- 1 TC 2 GEU con salpingectomia bilaterale
- attuale gravidanza da FIVET
- previa centrale con sospetta percrezionevescicale (RM)
- epoca 35 settimane
Scenario 2 Scenario 3Scenario 1
Scenari possibili 1 ndash Ipertrofia vasi prevescicali
2 ndash Vasi ipertrofici sopraistmici da probabile accrezione3 ndash Percrezione vescicale
CASO CLINICO Y S
Gestione clinica 1
bull Firma consensi informati rischio emorragico elevatobull Disponibilitagrave 4 sacche ECbull Posizionamento di accessi femorali al mattino
dellrsquointervento bull Posizionamento dei reggi gambe sul letto operatoriobull Presenza equipe neonatologica e due anestesisti
bull Anestesia spinale in decubito lateralebull Cistoscopia e posizionamento stent ureterali con
assistenza radiologicabull Presenza in sala operatoria di radiologo interventistabull Due strumentiste (ostetrica e strumentista di sala)bull Incisione addominale sovra ombelico-pubicabull Ispezione della vascolarizzazione uterina
Gestione clinica 2PREVISTA vs ESEGUITA
bull Non eseguito scollamento peritoneale per vasi ipertrofici istmico-sovravescicali
bull Incisione uterina - longitudinale corporale classica - trasversale alta
bull Estrazione del feto - podalica dal fondo - cefalica
bull Pinze emostatiche sulla breccia
1 Attesa eventuale secondamento spontaneo per 5-10 minuti verificatosi chiusura standard
2 Se secondamento incompleto o profusa emorragia eseguire subito isterectomia totale Inserimento estemporaneo cateteri e gonfiaggiodei palloncini distali
Gestione clinica 3 NON CONSERVATIVA
3 A - Se mancato secondamento e non emorragia eseguire embolizzazione selettiva
bull Eseguire isterectomia totalebull Eventuale cistectomia parzialebull Verifica sanguinamento vaginalebull Considerare possibilitagrave drsquouso del pelvic pressure packbull Drenaggio intraaddominalebull Ricovero in rianimazione
Gestione clinica 4CONSERVATIVA
3 B - Se mancato secondamento in assenza di emorragia lasciare placenta in situ
bull Verifica sanguinamento vaginalebull Necessitagrave di follow-up ecografico e laboratoristicobull Imprevedibili complicazioni tardive
Conservative management of placenta accreta appears to be a safe alternative to extirpative management However it must be applied cautiously and should be proposed only in centers with adequate resources and the capability ofsecuring a strict follow-up in order to detect and treat subsequent complications
Kayem 2006
Cesareo classico - Placenta in situ
Dopo 122 giorni
Dopo 94 giorni
MONITORAGGIO ECOGRAFICO PROLUNGATO NEL TEMPO
Raccomandazioni conclusive in caso di previa-accreta
1 ndash Team multidisciplinare con adeguata preparazione (esperienza chirurgica e anestesiologica disponibilitagrave di radiologia interventistica)
2 ndash Avere a disposizione adeguati prodotti del sangue3 ndash Estrazione fetale attraverso area sicura (incisione trasversale alta o
longitudinale corporale in a placental-free area of the uterus )4 ndash In relazione a etagraveparitagraveabilitagrave chirurgica e allo scenario intraoperatorio
considerare - isterectomia totale senza secondamento- asportazione in blocco di placenta e area infiltrata (resezione One-Step)- placenta lasciata in situ in un primo tempo isterectomia totale in un
secondo tempo (Two-Step) - placenta lasciata in situ come scelta definitiva
5 ndash Prevedere ricovero in terapia intensiva
Network internazionali
International Network of Obstetrics Survey Systems (INOSS) (wwwnpeuoxacukinoss)
European Working group on Abnormally Invasive Placenta (wwwEW-AIPorg)
GRAZIE
Matsubara S Kuwata T Usui R Watanabe T Izumi A Ohkuchi A et al Important surgical measures and techniques at cesarean hysterectomy for placenta previa accreta Acta Obstet GynecolScand 201392372ndash7
Prevenzione
Prevenzione raccomandazioni
bull 1 ndash Follow-up per immagini placenta anteriore bassa + cicatrice uterina
bull 2 ndash Ecografia e RMPerfezionare diagnosi sospette accrezioni
Ridurre numero mancate identificazioni
bull 3 ndash Programmare ricovero in struttura adeguata
Raccomandazioni
bull 4 ndash Late preterm buon compromesso
bull 5 ndash Possibile esecuzione isterectomia
bull 6 ndash Prodotti del sangue
bull 7 ndash Possibilitagrave ricovero in terapia intensivaPublications Committee Society for Maternal-Fetal Medicine Belfort MA Placenta accreta Am J Obstet Gynecol 2010
Vasa previa
INTERVENTO
Principale obiettivo del TCFar partorire il bambino
- attraverso unrsquoarea sicura e
- evitare un sanguinamento incontrollabile una emorragia massiva potrebbe portare ad un grave quadro di shock e a una coagulopatiain pochi minuti
Gestione
placenta previa e placenta accreta
Difficile separazione
Se non in base alla prevista gravitagrave del quadro
Gestione programmata e adeguata
bull Scelta EPOCA DEL PARTO
bull Scelta PIANO CHIRURGICO
bull Coinvolgimento eacutequipe anestesiologica
bull Coinvolgimento eacutequipe radiologi interventisti
bull Far fronte allrsquoEPP
bull Avere a disposizione emoderivati
bull Posizionare stent ureterali ()
Periodo ideale TC per placenta previa-accreta
Tra 34 e 35 settimane (36-37 previa asintomatica)
Aumentata maturitagravepolmonare fetale
Riduzione rischioemorragia materna
Robinson When to Deliver Placenta Previa and Accreta Obstet Gynecol 2010
Eller A Porter T Soisson P Silver R Optimal management strategies for placenta accreta BJOG 2009116648ndash654
DILEMMA
To leave or not to leave the placenta
Placenta previa accesso
bull Extraplacentare
bull Transplacentare
Accrezione atteggiamenti
1 DEMOLITIVO isterectomia totale senza secondamento
2 CHIRURGICO RESETTIVO PARZIALE One-Step asportazione in blocco di placenta e area infiltrata
3 CONSERVATIVO + CHIRURGICO Two-Step - primo tempo placenta lasciata in situ - secondo tempo isterectomia totale (dissezione tissutale meno difficoltosa)
4 CONSERVATIVO placenta lasciata in situ
JM Palacios-Jaraquemada 222 Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 27 (2013) 221ndash232
Palacios Jaraquemada JM Pesaresi M Nassif JC et al Anterior placenta percreta surgicalapproach hemostasis and uterinerepair Acta Obstet Gynecol Scand 2004 83 738ndash744
Procedura Tripla-P
bull Perioperative placental localization and delivery of the fetus via transverse uterine incision above the upper border of the placenta
bull Pelvic devascularization
bull Placental non-separation with myometrial excision and reconstruction of the uterine wall
It is a safe and effective alternative to conservative management or peripartum hysterectomy
Chandraharan E Rao S Belli AM et al The Triple-P procedure as a conservative surgical alternative to peripartum hysterectomy for placenta percreta Int J Gynaecol Obstet 2012 117 191ndash194
Prevention of postpartum haemorrhage and hysterectomy in patients with Morbidly AdherentPlacenta A cohort study comparing outcomes before and after introduction of the Triple-P procedureTeixidor Vintildeas M1 Belli A Arulkumaran S Chandraharan E Ultrasound Obstet Gynecol 2014
Prophylactic percutaneous occlusionballoon catheter placement
Metodo conservativo(placenta accreta increta o percreta)
Se- con lrsquointento di conservare lrsquoutero o- prima di eseguire lrsquoisterectomia non si eseguono tentativi di rimuovere la placenta si hanno gradi minori di emorragia e una ridotta necessitagrave di trasfusioni a supportodella raccomandazione di eseguire questa pratica
Fitzpatrick KE Sellers S Spark P Kurinczuk JJ Brocklehurst P Knight M The management and outcomes of placenta accreta increta and percreta in the UK a population-based descriptive study BJOG 201412162ndash71
Capechi E
Placenta accreta abbandonata in utero cesarizzato Ritorno progressivo di questo allo stato normale senza alcunacomplicanza (riassorbimento e autodigestione uterina della
placenta)
Policlin 1933 40 347
Placenta lasciata in situ
Complicazioni nel periodo postoperatorio
- emorragia
- coagulazione intravascolare disseminata
- infezione della placenta ritenuta e
- sepsi
Il a eacuteteacute deacutecrit une morbiditeacute maternelle seacuteveacutere de 6
D Heacutequet et al 32 Gyneacutecologie Obsteacutetrique amp Fertiliteacute 41 (2013) 31ndash37
Placenta percreta lasciata in situReview di 57 casi dal 1955 al 2012
When placenta percreta was radiologicallydiagnosed
- 60 of women required further surgery (40 emergency hysterectomy) and
- up to 42 of women experienced major morbidity
Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2014
Scelte
Si dovrebbe eseguire lrsquoisterectomia se la pazientebull non desidera future gravidanzebull ha unrsquoetagrave avanzatabull egrave multipara
Si puograve scegliere per il trattamento conservativo se la paziente
bull desidera altre gravidanzebull egrave motivata e adeguatamente informatabull egrave drsquoaccordo per un follow up di stretto monitoraggio
Ragionevolmente
Il peut toutefois etre reacutealiseacute une traction douce sur le cordon afin drsquoeacuteviter de laisser in utero un placenta non accreta tout en minimisant les risques de saignements
Sentilhes L Kayem G Ambroselli C Provansal M et al Fertility and pregnancyoutcomes following conservative treatment for placenta accrete HumanReprod 2010252803ndash10
Sentilhes L Ambroselli C Kayem G Provansal M et al Maternal outcomeafter conservative treatment for placenta accreta Obstet Gynecol 2010115526ndash34
Soluzioni per emergenza
Portare la paziente in sala operatoria entro 5-10 minuti
e non aspettare per
- motivi di consenso
- inserimento di agocannule venose
- inserimento del catetere di Foley o
- dispositivi compressivi agli arti inferiori
ma di effettuare queste preparazioni direttamente in sala operatoria
Possibile emostasi temporanea postpartum con bendaggio elastico dellrsquoutero (Esmarchrsquos bandage) in attesa di suture compressive o isterectomia da parte di operatori esperti
Figure 2 The picture shows how to wrap the uterusFigure 1 Lateral view of pregnant uterus with external uterineelastic bandage (EUEB) in place Notice the position of twolaparotomy pads in front and behind the uterus to avoid myometrial damage
ISTERECTOMIA
Le traitement radical a eacuteteacute pendant longtemps le seul traitement deacutecrit en cas de placenta accreta Il reste le seul traitement recommandeacute aux Etats-Unis
RACCOMANDAZIONE 5
Se egrave stata fatta diagnosi di placenta accreta prevedere potenziale necessitagrave di eseguire una isterectomia
Considerare esecuzione isterectomia con placenta lasciata in sede dopo lrsquoestrazione fetale
(Levels II and III evidence Level C recommendation)
Publications Committee Society for Maternal-Fetal Medicine Belfort MA Placenta accreta Am J Obstet Gynecol 2010
Isterectomia cesarea
Isterectomia raccomandato ricorso precoce
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Placenta praevia placenta praevia accreta and vasa previa diagnosis and managementGreen-top Guideline No 27 January 2011
Peripartum hysterectomy in the UK
management and outcomes
of the associated haemorrhageM Knight on behalf of UKOSS 2007
Conclusioni
Per ogni donna che muore nel Regno Unito
dopo isterectomia peripartum
piugrave di 150 sopravvivono
Cause piugrave comuni di emorragia peripartum
- atonia uterina (53) e
- morbidly adherent placenta (39)
Marian Knight Cesarean Delivery and Peripartum
Hysterectomy OG 2008
CHIRURGIA CONSERVATIVA PER EMORRAGIA
IN CASO DI SECONDAMENTO ASSISTITO
bull Completo
bull Parziale
bull Estirpativoforzato
Visione coronale del segmentouterino inferiore Inserimento dellrsquoago nel tessuto cervicale senza entrare in cavitagrave medialmente ai vasi sanguigni
LEGATURE VASCOLARI
SUTURE COMPRESSIVE CLASSICHE
bull Be-Lynch
bull Hayman
bull Be-Lynch+palloncino
bull Sutura a quadrati di Cho
SUTURE DI CHO (2000)
Dedes I amp Ziogas V Circular isthmic-cervical sutures can be an alternative method to control peripartum haemorrhageduring caesarean section for placenta praevia accreta Arch Gynecol Obstet 2008 278 555ndash557
Sutura isterotomica
Sutura circolareistmico-cervicale
Suture compressive
UN FILOQUATTRO FILI UN FILO
Superposition suture
Tre strati tissutali
Palloncini complementari al metodo estirpativo
The BT-Cath is a soft silicone balloon tamponade catheter that is used to control PPHThe BT-Cath after inflation with warm saline stained with methylene blue
D Uygur et al European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
D Uygur et al European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
Reprinted fromDuodecim Medical Journal 2008 124 41ndash9 by permission ofThe Finnish Medical Society Duodecim
ALGORITMO ORIENTATO ALLrsquoISTERECTOMIA CON EMBOLIZZAZIONE SELETTIVA
AngstmannSurgical management of placenta accreta AJOG 2010
FLOW CHART IN ELEZIONE
OSR Flow chart in elezione
Desiderio futura fertilitagrave
Beta-hCG ()
CASO CLINICO Y S
- 1 TC 2 GEU con salpingectomia bilaterale
- attuale gravidanza da FIVET
- previa centrale con sospetta percrezionevescicale (RM)
- epoca 35 settimane
Scenario 2 Scenario 3Scenario 1
Scenari possibili 1 ndash Ipertrofia vasi prevescicali
2 ndash Vasi ipertrofici sopraistmici da probabile accrezione3 ndash Percrezione vescicale
CASO CLINICO Y S
Gestione clinica 1
bull Firma consensi informati rischio emorragico elevatobull Disponibilitagrave 4 sacche ECbull Posizionamento di accessi femorali al mattino
dellrsquointervento bull Posizionamento dei reggi gambe sul letto operatoriobull Presenza equipe neonatologica e due anestesisti
bull Anestesia spinale in decubito lateralebull Cistoscopia e posizionamento stent ureterali con
assistenza radiologicabull Presenza in sala operatoria di radiologo interventistabull Due strumentiste (ostetrica e strumentista di sala)bull Incisione addominale sovra ombelico-pubicabull Ispezione della vascolarizzazione uterina
Gestione clinica 2PREVISTA vs ESEGUITA
bull Non eseguito scollamento peritoneale per vasi ipertrofici istmico-sovravescicali
bull Incisione uterina - longitudinale corporale classica - trasversale alta
bull Estrazione del feto - podalica dal fondo - cefalica
bull Pinze emostatiche sulla breccia
1 Attesa eventuale secondamento spontaneo per 5-10 minuti verificatosi chiusura standard
2 Se secondamento incompleto o profusa emorragia eseguire subito isterectomia totale Inserimento estemporaneo cateteri e gonfiaggiodei palloncini distali
Gestione clinica 3 NON CONSERVATIVA
3 A - Se mancato secondamento e non emorragia eseguire embolizzazione selettiva
bull Eseguire isterectomia totalebull Eventuale cistectomia parzialebull Verifica sanguinamento vaginalebull Considerare possibilitagrave drsquouso del pelvic pressure packbull Drenaggio intraaddominalebull Ricovero in rianimazione
Gestione clinica 4CONSERVATIVA
3 B - Se mancato secondamento in assenza di emorragia lasciare placenta in situ
bull Verifica sanguinamento vaginalebull Necessitagrave di follow-up ecografico e laboratoristicobull Imprevedibili complicazioni tardive
Conservative management of placenta accreta appears to be a safe alternative to extirpative management However it must be applied cautiously and should be proposed only in centers with adequate resources and the capability ofsecuring a strict follow-up in order to detect and treat subsequent complications
Kayem 2006
Cesareo classico - Placenta in situ
Dopo 122 giorni
Dopo 94 giorni
MONITORAGGIO ECOGRAFICO PROLUNGATO NEL TEMPO
Raccomandazioni conclusive in caso di previa-accreta
1 ndash Team multidisciplinare con adeguata preparazione (esperienza chirurgica e anestesiologica disponibilitagrave di radiologia interventistica)
2 ndash Avere a disposizione adeguati prodotti del sangue3 ndash Estrazione fetale attraverso area sicura (incisione trasversale alta o
longitudinale corporale in a placental-free area of the uterus )4 ndash In relazione a etagraveparitagraveabilitagrave chirurgica e allo scenario intraoperatorio
considerare - isterectomia totale senza secondamento- asportazione in blocco di placenta e area infiltrata (resezione One-Step)- placenta lasciata in situ in un primo tempo isterectomia totale in un
secondo tempo (Two-Step) - placenta lasciata in situ come scelta definitiva
5 ndash Prevedere ricovero in terapia intensiva
Network internazionali
International Network of Obstetrics Survey Systems (INOSS) (wwwnpeuoxacukinoss)
European Working group on Abnormally Invasive Placenta (wwwEW-AIPorg)
GRAZIE
Matsubara S Kuwata T Usui R Watanabe T Izumi A Ohkuchi A et al Important surgical measures and techniques at cesarean hysterectomy for placenta previa accreta Acta Obstet GynecolScand 201392372ndash7
Prevenzione raccomandazioni
bull 1 ndash Follow-up per immagini placenta anteriore bassa + cicatrice uterina
bull 2 ndash Ecografia e RMPerfezionare diagnosi sospette accrezioni
Ridurre numero mancate identificazioni
bull 3 ndash Programmare ricovero in struttura adeguata
Raccomandazioni
bull 4 ndash Late preterm buon compromesso
bull 5 ndash Possibile esecuzione isterectomia
bull 6 ndash Prodotti del sangue
bull 7 ndash Possibilitagrave ricovero in terapia intensivaPublications Committee Society for Maternal-Fetal Medicine Belfort MA Placenta accreta Am J Obstet Gynecol 2010
Vasa previa
INTERVENTO
Principale obiettivo del TCFar partorire il bambino
- attraverso unrsquoarea sicura e
- evitare un sanguinamento incontrollabile una emorragia massiva potrebbe portare ad un grave quadro di shock e a una coagulopatiain pochi minuti
Gestione
placenta previa e placenta accreta
Difficile separazione
Se non in base alla prevista gravitagrave del quadro
Gestione programmata e adeguata
bull Scelta EPOCA DEL PARTO
bull Scelta PIANO CHIRURGICO
bull Coinvolgimento eacutequipe anestesiologica
bull Coinvolgimento eacutequipe radiologi interventisti
bull Far fronte allrsquoEPP
bull Avere a disposizione emoderivati
bull Posizionare stent ureterali ()
Periodo ideale TC per placenta previa-accreta
Tra 34 e 35 settimane (36-37 previa asintomatica)
Aumentata maturitagravepolmonare fetale
Riduzione rischioemorragia materna
Robinson When to Deliver Placenta Previa and Accreta Obstet Gynecol 2010
Eller A Porter T Soisson P Silver R Optimal management strategies for placenta accreta BJOG 2009116648ndash654
DILEMMA
To leave or not to leave the placenta
Placenta previa accesso
bull Extraplacentare
bull Transplacentare
Accrezione atteggiamenti
1 DEMOLITIVO isterectomia totale senza secondamento
2 CHIRURGICO RESETTIVO PARZIALE One-Step asportazione in blocco di placenta e area infiltrata
3 CONSERVATIVO + CHIRURGICO Two-Step - primo tempo placenta lasciata in situ - secondo tempo isterectomia totale (dissezione tissutale meno difficoltosa)
4 CONSERVATIVO placenta lasciata in situ
JM Palacios-Jaraquemada 222 Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 27 (2013) 221ndash232
Palacios Jaraquemada JM Pesaresi M Nassif JC et al Anterior placenta percreta surgicalapproach hemostasis and uterinerepair Acta Obstet Gynecol Scand 2004 83 738ndash744
Procedura Tripla-P
bull Perioperative placental localization and delivery of the fetus via transverse uterine incision above the upper border of the placenta
bull Pelvic devascularization
bull Placental non-separation with myometrial excision and reconstruction of the uterine wall
It is a safe and effective alternative to conservative management or peripartum hysterectomy
Chandraharan E Rao S Belli AM et al The Triple-P procedure as a conservative surgical alternative to peripartum hysterectomy for placenta percreta Int J Gynaecol Obstet 2012 117 191ndash194
Prevention of postpartum haemorrhage and hysterectomy in patients with Morbidly AdherentPlacenta A cohort study comparing outcomes before and after introduction of the Triple-P procedureTeixidor Vintildeas M1 Belli A Arulkumaran S Chandraharan E Ultrasound Obstet Gynecol 2014
Prophylactic percutaneous occlusionballoon catheter placement
Metodo conservativo(placenta accreta increta o percreta)
Se- con lrsquointento di conservare lrsquoutero o- prima di eseguire lrsquoisterectomia non si eseguono tentativi di rimuovere la placenta si hanno gradi minori di emorragia e una ridotta necessitagrave di trasfusioni a supportodella raccomandazione di eseguire questa pratica
Fitzpatrick KE Sellers S Spark P Kurinczuk JJ Brocklehurst P Knight M The management and outcomes of placenta accreta increta and percreta in the UK a population-based descriptive study BJOG 201412162ndash71
Capechi E
Placenta accreta abbandonata in utero cesarizzato Ritorno progressivo di questo allo stato normale senza alcunacomplicanza (riassorbimento e autodigestione uterina della
placenta)
Policlin 1933 40 347
Placenta lasciata in situ
Complicazioni nel periodo postoperatorio
- emorragia
- coagulazione intravascolare disseminata
- infezione della placenta ritenuta e
- sepsi
Il a eacuteteacute deacutecrit une morbiditeacute maternelle seacuteveacutere de 6
D Heacutequet et al 32 Gyneacutecologie Obsteacutetrique amp Fertiliteacute 41 (2013) 31ndash37
Placenta percreta lasciata in situReview di 57 casi dal 1955 al 2012
When placenta percreta was radiologicallydiagnosed
- 60 of women required further surgery (40 emergency hysterectomy) and
- up to 42 of women experienced major morbidity
Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2014
Scelte
Si dovrebbe eseguire lrsquoisterectomia se la pazientebull non desidera future gravidanzebull ha unrsquoetagrave avanzatabull egrave multipara
Si puograve scegliere per il trattamento conservativo se la paziente
bull desidera altre gravidanzebull egrave motivata e adeguatamente informatabull egrave drsquoaccordo per un follow up di stretto monitoraggio
Ragionevolmente
Il peut toutefois etre reacutealiseacute une traction douce sur le cordon afin drsquoeacuteviter de laisser in utero un placenta non accreta tout en minimisant les risques de saignements
Sentilhes L Kayem G Ambroselli C Provansal M et al Fertility and pregnancyoutcomes following conservative treatment for placenta accrete HumanReprod 2010252803ndash10
Sentilhes L Ambroselli C Kayem G Provansal M et al Maternal outcomeafter conservative treatment for placenta accreta Obstet Gynecol 2010115526ndash34
Soluzioni per emergenza
Portare la paziente in sala operatoria entro 5-10 minuti
e non aspettare per
- motivi di consenso
- inserimento di agocannule venose
- inserimento del catetere di Foley o
- dispositivi compressivi agli arti inferiori
ma di effettuare queste preparazioni direttamente in sala operatoria
Possibile emostasi temporanea postpartum con bendaggio elastico dellrsquoutero (Esmarchrsquos bandage) in attesa di suture compressive o isterectomia da parte di operatori esperti
Figure 2 The picture shows how to wrap the uterusFigure 1 Lateral view of pregnant uterus with external uterineelastic bandage (EUEB) in place Notice the position of twolaparotomy pads in front and behind the uterus to avoid myometrial damage
ISTERECTOMIA
Le traitement radical a eacuteteacute pendant longtemps le seul traitement deacutecrit en cas de placenta accreta Il reste le seul traitement recommandeacute aux Etats-Unis
RACCOMANDAZIONE 5
Se egrave stata fatta diagnosi di placenta accreta prevedere potenziale necessitagrave di eseguire una isterectomia
Considerare esecuzione isterectomia con placenta lasciata in sede dopo lrsquoestrazione fetale
(Levels II and III evidence Level C recommendation)
Publications Committee Society for Maternal-Fetal Medicine Belfort MA Placenta accreta Am J Obstet Gynecol 2010
Isterectomia cesarea
Isterectomia raccomandato ricorso precoce
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Placenta praevia placenta praevia accreta and vasa previa diagnosis and managementGreen-top Guideline No 27 January 2011
Peripartum hysterectomy in the UK
management and outcomes
of the associated haemorrhageM Knight on behalf of UKOSS 2007
Conclusioni
Per ogni donna che muore nel Regno Unito
dopo isterectomia peripartum
piugrave di 150 sopravvivono
Cause piugrave comuni di emorragia peripartum
- atonia uterina (53) e
- morbidly adherent placenta (39)
Marian Knight Cesarean Delivery and Peripartum
Hysterectomy OG 2008
CHIRURGIA CONSERVATIVA PER EMORRAGIA
IN CASO DI SECONDAMENTO ASSISTITO
bull Completo
bull Parziale
bull Estirpativoforzato
Visione coronale del segmentouterino inferiore Inserimento dellrsquoago nel tessuto cervicale senza entrare in cavitagrave medialmente ai vasi sanguigni
LEGATURE VASCOLARI
SUTURE COMPRESSIVE CLASSICHE
bull Be-Lynch
bull Hayman
bull Be-Lynch+palloncino
bull Sutura a quadrati di Cho
SUTURE DI CHO (2000)
Dedes I amp Ziogas V Circular isthmic-cervical sutures can be an alternative method to control peripartum haemorrhageduring caesarean section for placenta praevia accreta Arch Gynecol Obstet 2008 278 555ndash557
Sutura isterotomica
Sutura circolareistmico-cervicale
Suture compressive
UN FILOQUATTRO FILI UN FILO
Superposition suture
Tre strati tissutali
Palloncini complementari al metodo estirpativo
The BT-Cath is a soft silicone balloon tamponade catheter that is used to control PPHThe BT-Cath after inflation with warm saline stained with methylene blue
D Uygur et al European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
D Uygur et al European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
Reprinted fromDuodecim Medical Journal 2008 124 41ndash9 by permission ofThe Finnish Medical Society Duodecim
ALGORITMO ORIENTATO ALLrsquoISTERECTOMIA CON EMBOLIZZAZIONE SELETTIVA
AngstmannSurgical management of placenta accreta AJOG 2010
FLOW CHART IN ELEZIONE
OSR Flow chart in elezione
Desiderio futura fertilitagrave
Beta-hCG ()
CASO CLINICO Y S
- 1 TC 2 GEU con salpingectomia bilaterale
- attuale gravidanza da FIVET
- previa centrale con sospetta percrezionevescicale (RM)
- epoca 35 settimane
Scenario 2 Scenario 3Scenario 1
Scenari possibili 1 ndash Ipertrofia vasi prevescicali
2 ndash Vasi ipertrofici sopraistmici da probabile accrezione3 ndash Percrezione vescicale
CASO CLINICO Y S
Gestione clinica 1
bull Firma consensi informati rischio emorragico elevatobull Disponibilitagrave 4 sacche ECbull Posizionamento di accessi femorali al mattino
dellrsquointervento bull Posizionamento dei reggi gambe sul letto operatoriobull Presenza equipe neonatologica e due anestesisti
bull Anestesia spinale in decubito lateralebull Cistoscopia e posizionamento stent ureterali con
assistenza radiologicabull Presenza in sala operatoria di radiologo interventistabull Due strumentiste (ostetrica e strumentista di sala)bull Incisione addominale sovra ombelico-pubicabull Ispezione della vascolarizzazione uterina
Gestione clinica 2PREVISTA vs ESEGUITA
bull Non eseguito scollamento peritoneale per vasi ipertrofici istmico-sovravescicali
bull Incisione uterina - longitudinale corporale classica - trasversale alta
bull Estrazione del feto - podalica dal fondo - cefalica
bull Pinze emostatiche sulla breccia
1 Attesa eventuale secondamento spontaneo per 5-10 minuti verificatosi chiusura standard
2 Se secondamento incompleto o profusa emorragia eseguire subito isterectomia totale Inserimento estemporaneo cateteri e gonfiaggiodei palloncini distali
Gestione clinica 3 NON CONSERVATIVA
3 A - Se mancato secondamento e non emorragia eseguire embolizzazione selettiva
bull Eseguire isterectomia totalebull Eventuale cistectomia parzialebull Verifica sanguinamento vaginalebull Considerare possibilitagrave drsquouso del pelvic pressure packbull Drenaggio intraaddominalebull Ricovero in rianimazione
Gestione clinica 4CONSERVATIVA
3 B - Se mancato secondamento in assenza di emorragia lasciare placenta in situ
bull Verifica sanguinamento vaginalebull Necessitagrave di follow-up ecografico e laboratoristicobull Imprevedibili complicazioni tardive
Conservative management of placenta accreta appears to be a safe alternative to extirpative management However it must be applied cautiously and should be proposed only in centers with adequate resources and the capability ofsecuring a strict follow-up in order to detect and treat subsequent complications
Kayem 2006
Cesareo classico - Placenta in situ
Dopo 122 giorni
Dopo 94 giorni
MONITORAGGIO ECOGRAFICO PROLUNGATO NEL TEMPO
Raccomandazioni conclusive in caso di previa-accreta
1 ndash Team multidisciplinare con adeguata preparazione (esperienza chirurgica e anestesiologica disponibilitagrave di radiologia interventistica)
2 ndash Avere a disposizione adeguati prodotti del sangue3 ndash Estrazione fetale attraverso area sicura (incisione trasversale alta o
longitudinale corporale in a placental-free area of the uterus )4 ndash In relazione a etagraveparitagraveabilitagrave chirurgica e allo scenario intraoperatorio
considerare - isterectomia totale senza secondamento- asportazione in blocco di placenta e area infiltrata (resezione One-Step)- placenta lasciata in situ in un primo tempo isterectomia totale in un
secondo tempo (Two-Step) - placenta lasciata in situ come scelta definitiva
5 ndash Prevedere ricovero in terapia intensiva
Network internazionali
International Network of Obstetrics Survey Systems (INOSS) (wwwnpeuoxacukinoss)
European Working group on Abnormally Invasive Placenta (wwwEW-AIPorg)
GRAZIE
Matsubara S Kuwata T Usui R Watanabe T Izumi A Ohkuchi A et al Important surgical measures and techniques at cesarean hysterectomy for placenta previa accreta Acta Obstet GynecolScand 201392372ndash7
Raccomandazioni
bull 4 ndash Late preterm buon compromesso
bull 5 ndash Possibile esecuzione isterectomia
bull 6 ndash Prodotti del sangue
bull 7 ndash Possibilitagrave ricovero in terapia intensivaPublications Committee Society for Maternal-Fetal Medicine Belfort MA Placenta accreta Am J Obstet Gynecol 2010
Vasa previa
INTERVENTO
Principale obiettivo del TCFar partorire il bambino
- attraverso unrsquoarea sicura e
- evitare un sanguinamento incontrollabile una emorragia massiva potrebbe portare ad un grave quadro di shock e a una coagulopatiain pochi minuti
Gestione
placenta previa e placenta accreta
Difficile separazione
Se non in base alla prevista gravitagrave del quadro
Gestione programmata e adeguata
bull Scelta EPOCA DEL PARTO
bull Scelta PIANO CHIRURGICO
bull Coinvolgimento eacutequipe anestesiologica
bull Coinvolgimento eacutequipe radiologi interventisti
bull Far fronte allrsquoEPP
bull Avere a disposizione emoderivati
bull Posizionare stent ureterali ()
Periodo ideale TC per placenta previa-accreta
Tra 34 e 35 settimane (36-37 previa asintomatica)
Aumentata maturitagravepolmonare fetale
Riduzione rischioemorragia materna
Robinson When to Deliver Placenta Previa and Accreta Obstet Gynecol 2010
Eller A Porter T Soisson P Silver R Optimal management strategies for placenta accreta BJOG 2009116648ndash654
DILEMMA
To leave or not to leave the placenta
Placenta previa accesso
bull Extraplacentare
bull Transplacentare
Accrezione atteggiamenti
1 DEMOLITIVO isterectomia totale senza secondamento
2 CHIRURGICO RESETTIVO PARZIALE One-Step asportazione in blocco di placenta e area infiltrata
3 CONSERVATIVO + CHIRURGICO Two-Step - primo tempo placenta lasciata in situ - secondo tempo isterectomia totale (dissezione tissutale meno difficoltosa)
4 CONSERVATIVO placenta lasciata in situ
JM Palacios-Jaraquemada 222 Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 27 (2013) 221ndash232
Palacios Jaraquemada JM Pesaresi M Nassif JC et al Anterior placenta percreta surgicalapproach hemostasis and uterinerepair Acta Obstet Gynecol Scand 2004 83 738ndash744
Procedura Tripla-P
bull Perioperative placental localization and delivery of the fetus via transverse uterine incision above the upper border of the placenta
bull Pelvic devascularization
bull Placental non-separation with myometrial excision and reconstruction of the uterine wall
It is a safe and effective alternative to conservative management or peripartum hysterectomy
Chandraharan E Rao S Belli AM et al The Triple-P procedure as a conservative surgical alternative to peripartum hysterectomy for placenta percreta Int J Gynaecol Obstet 2012 117 191ndash194
Prevention of postpartum haemorrhage and hysterectomy in patients with Morbidly AdherentPlacenta A cohort study comparing outcomes before and after introduction of the Triple-P procedureTeixidor Vintildeas M1 Belli A Arulkumaran S Chandraharan E Ultrasound Obstet Gynecol 2014
Prophylactic percutaneous occlusionballoon catheter placement
Metodo conservativo(placenta accreta increta o percreta)
Se- con lrsquointento di conservare lrsquoutero o- prima di eseguire lrsquoisterectomia non si eseguono tentativi di rimuovere la placenta si hanno gradi minori di emorragia e una ridotta necessitagrave di trasfusioni a supportodella raccomandazione di eseguire questa pratica
Fitzpatrick KE Sellers S Spark P Kurinczuk JJ Brocklehurst P Knight M The management and outcomes of placenta accreta increta and percreta in the UK a population-based descriptive study BJOG 201412162ndash71
Capechi E
Placenta accreta abbandonata in utero cesarizzato Ritorno progressivo di questo allo stato normale senza alcunacomplicanza (riassorbimento e autodigestione uterina della
placenta)
Policlin 1933 40 347
Placenta lasciata in situ
Complicazioni nel periodo postoperatorio
- emorragia
- coagulazione intravascolare disseminata
- infezione della placenta ritenuta e
- sepsi
Il a eacuteteacute deacutecrit une morbiditeacute maternelle seacuteveacutere de 6
D Heacutequet et al 32 Gyneacutecologie Obsteacutetrique amp Fertiliteacute 41 (2013) 31ndash37
Placenta percreta lasciata in situReview di 57 casi dal 1955 al 2012
When placenta percreta was radiologicallydiagnosed
- 60 of women required further surgery (40 emergency hysterectomy) and
- up to 42 of women experienced major morbidity
Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2014
Scelte
Si dovrebbe eseguire lrsquoisterectomia se la pazientebull non desidera future gravidanzebull ha unrsquoetagrave avanzatabull egrave multipara
Si puograve scegliere per il trattamento conservativo se la paziente
bull desidera altre gravidanzebull egrave motivata e adeguatamente informatabull egrave drsquoaccordo per un follow up di stretto monitoraggio
Ragionevolmente
Il peut toutefois etre reacutealiseacute une traction douce sur le cordon afin drsquoeacuteviter de laisser in utero un placenta non accreta tout en minimisant les risques de saignements
Sentilhes L Kayem G Ambroselli C Provansal M et al Fertility and pregnancyoutcomes following conservative treatment for placenta accrete HumanReprod 2010252803ndash10
Sentilhes L Ambroselli C Kayem G Provansal M et al Maternal outcomeafter conservative treatment for placenta accreta Obstet Gynecol 2010115526ndash34
Soluzioni per emergenza
Portare la paziente in sala operatoria entro 5-10 minuti
e non aspettare per
- motivi di consenso
- inserimento di agocannule venose
- inserimento del catetere di Foley o
- dispositivi compressivi agli arti inferiori
ma di effettuare queste preparazioni direttamente in sala operatoria
Possibile emostasi temporanea postpartum con bendaggio elastico dellrsquoutero (Esmarchrsquos bandage) in attesa di suture compressive o isterectomia da parte di operatori esperti
Figure 2 The picture shows how to wrap the uterusFigure 1 Lateral view of pregnant uterus with external uterineelastic bandage (EUEB) in place Notice the position of twolaparotomy pads in front and behind the uterus to avoid myometrial damage
ISTERECTOMIA
Le traitement radical a eacuteteacute pendant longtemps le seul traitement deacutecrit en cas de placenta accreta Il reste le seul traitement recommandeacute aux Etats-Unis
RACCOMANDAZIONE 5
Se egrave stata fatta diagnosi di placenta accreta prevedere potenziale necessitagrave di eseguire una isterectomia
Considerare esecuzione isterectomia con placenta lasciata in sede dopo lrsquoestrazione fetale
(Levels II and III evidence Level C recommendation)
Publications Committee Society for Maternal-Fetal Medicine Belfort MA Placenta accreta Am J Obstet Gynecol 2010
Isterectomia cesarea
Isterectomia raccomandato ricorso precoce
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Placenta praevia placenta praevia accreta and vasa previa diagnosis and managementGreen-top Guideline No 27 January 2011
Peripartum hysterectomy in the UK
management and outcomes
of the associated haemorrhageM Knight on behalf of UKOSS 2007
Conclusioni
Per ogni donna che muore nel Regno Unito
dopo isterectomia peripartum
piugrave di 150 sopravvivono
Cause piugrave comuni di emorragia peripartum
- atonia uterina (53) e
- morbidly adherent placenta (39)
Marian Knight Cesarean Delivery and Peripartum
Hysterectomy OG 2008
CHIRURGIA CONSERVATIVA PER EMORRAGIA
IN CASO DI SECONDAMENTO ASSISTITO
bull Completo
bull Parziale
bull Estirpativoforzato
Visione coronale del segmentouterino inferiore Inserimento dellrsquoago nel tessuto cervicale senza entrare in cavitagrave medialmente ai vasi sanguigni
LEGATURE VASCOLARI
SUTURE COMPRESSIVE CLASSICHE
bull Be-Lynch
bull Hayman
bull Be-Lynch+palloncino
bull Sutura a quadrati di Cho
SUTURE DI CHO (2000)
Dedes I amp Ziogas V Circular isthmic-cervical sutures can be an alternative method to control peripartum haemorrhageduring caesarean section for placenta praevia accreta Arch Gynecol Obstet 2008 278 555ndash557
Sutura isterotomica
Sutura circolareistmico-cervicale
Suture compressive
UN FILOQUATTRO FILI UN FILO
Superposition suture
Tre strati tissutali
Palloncini complementari al metodo estirpativo
The BT-Cath is a soft silicone balloon tamponade catheter that is used to control PPHThe BT-Cath after inflation with warm saline stained with methylene blue
D Uygur et al European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
D Uygur et al European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
Reprinted fromDuodecim Medical Journal 2008 124 41ndash9 by permission ofThe Finnish Medical Society Duodecim
ALGORITMO ORIENTATO ALLrsquoISTERECTOMIA CON EMBOLIZZAZIONE SELETTIVA
AngstmannSurgical management of placenta accreta AJOG 2010
FLOW CHART IN ELEZIONE
OSR Flow chart in elezione
Desiderio futura fertilitagrave
Beta-hCG ()
CASO CLINICO Y S
- 1 TC 2 GEU con salpingectomia bilaterale
- attuale gravidanza da FIVET
- previa centrale con sospetta percrezionevescicale (RM)
- epoca 35 settimane
Scenario 2 Scenario 3Scenario 1
Scenari possibili 1 ndash Ipertrofia vasi prevescicali
2 ndash Vasi ipertrofici sopraistmici da probabile accrezione3 ndash Percrezione vescicale
CASO CLINICO Y S
Gestione clinica 1
bull Firma consensi informati rischio emorragico elevatobull Disponibilitagrave 4 sacche ECbull Posizionamento di accessi femorali al mattino
dellrsquointervento bull Posizionamento dei reggi gambe sul letto operatoriobull Presenza equipe neonatologica e due anestesisti
bull Anestesia spinale in decubito lateralebull Cistoscopia e posizionamento stent ureterali con
assistenza radiologicabull Presenza in sala operatoria di radiologo interventistabull Due strumentiste (ostetrica e strumentista di sala)bull Incisione addominale sovra ombelico-pubicabull Ispezione della vascolarizzazione uterina
Gestione clinica 2PREVISTA vs ESEGUITA
bull Non eseguito scollamento peritoneale per vasi ipertrofici istmico-sovravescicali
bull Incisione uterina - longitudinale corporale classica - trasversale alta
bull Estrazione del feto - podalica dal fondo - cefalica
bull Pinze emostatiche sulla breccia
1 Attesa eventuale secondamento spontaneo per 5-10 minuti verificatosi chiusura standard
2 Se secondamento incompleto o profusa emorragia eseguire subito isterectomia totale Inserimento estemporaneo cateteri e gonfiaggiodei palloncini distali
Gestione clinica 3 NON CONSERVATIVA
3 A - Se mancato secondamento e non emorragia eseguire embolizzazione selettiva
bull Eseguire isterectomia totalebull Eventuale cistectomia parzialebull Verifica sanguinamento vaginalebull Considerare possibilitagrave drsquouso del pelvic pressure packbull Drenaggio intraaddominalebull Ricovero in rianimazione
Gestione clinica 4CONSERVATIVA
3 B - Se mancato secondamento in assenza di emorragia lasciare placenta in situ
bull Verifica sanguinamento vaginalebull Necessitagrave di follow-up ecografico e laboratoristicobull Imprevedibili complicazioni tardive
Conservative management of placenta accreta appears to be a safe alternative to extirpative management However it must be applied cautiously and should be proposed only in centers with adequate resources and the capability ofsecuring a strict follow-up in order to detect and treat subsequent complications
Kayem 2006
Cesareo classico - Placenta in situ
Dopo 122 giorni
Dopo 94 giorni
MONITORAGGIO ECOGRAFICO PROLUNGATO NEL TEMPO
Raccomandazioni conclusive in caso di previa-accreta
1 ndash Team multidisciplinare con adeguata preparazione (esperienza chirurgica e anestesiologica disponibilitagrave di radiologia interventistica)
2 ndash Avere a disposizione adeguati prodotti del sangue3 ndash Estrazione fetale attraverso area sicura (incisione trasversale alta o
longitudinale corporale in a placental-free area of the uterus )4 ndash In relazione a etagraveparitagraveabilitagrave chirurgica e allo scenario intraoperatorio
considerare - isterectomia totale senza secondamento- asportazione in blocco di placenta e area infiltrata (resezione One-Step)- placenta lasciata in situ in un primo tempo isterectomia totale in un
secondo tempo (Two-Step) - placenta lasciata in situ come scelta definitiva
5 ndash Prevedere ricovero in terapia intensiva
Network internazionali
International Network of Obstetrics Survey Systems (INOSS) (wwwnpeuoxacukinoss)
European Working group on Abnormally Invasive Placenta (wwwEW-AIPorg)
GRAZIE
Matsubara S Kuwata T Usui R Watanabe T Izumi A Ohkuchi A et al Important surgical measures and techniques at cesarean hysterectomy for placenta previa accreta Acta Obstet GynecolScand 201392372ndash7
Vasa previa
INTERVENTO
Principale obiettivo del TCFar partorire il bambino
- attraverso unrsquoarea sicura e
- evitare un sanguinamento incontrollabile una emorragia massiva potrebbe portare ad un grave quadro di shock e a una coagulopatiain pochi minuti
Gestione
placenta previa e placenta accreta
Difficile separazione
Se non in base alla prevista gravitagrave del quadro
Gestione programmata e adeguata
bull Scelta EPOCA DEL PARTO
bull Scelta PIANO CHIRURGICO
bull Coinvolgimento eacutequipe anestesiologica
bull Coinvolgimento eacutequipe radiologi interventisti
bull Far fronte allrsquoEPP
bull Avere a disposizione emoderivati
bull Posizionare stent ureterali ()
Periodo ideale TC per placenta previa-accreta
Tra 34 e 35 settimane (36-37 previa asintomatica)
Aumentata maturitagravepolmonare fetale
Riduzione rischioemorragia materna
Robinson When to Deliver Placenta Previa and Accreta Obstet Gynecol 2010
Eller A Porter T Soisson P Silver R Optimal management strategies for placenta accreta BJOG 2009116648ndash654
DILEMMA
To leave or not to leave the placenta
Placenta previa accesso
bull Extraplacentare
bull Transplacentare
Accrezione atteggiamenti
1 DEMOLITIVO isterectomia totale senza secondamento
2 CHIRURGICO RESETTIVO PARZIALE One-Step asportazione in blocco di placenta e area infiltrata
3 CONSERVATIVO + CHIRURGICO Two-Step - primo tempo placenta lasciata in situ - secondo tempo isterectomia totale (dissezione tissutale meno difficoltosa)
4 CONSERVATIVO placenta lasciata in situ
JM Palacios-Jaraquemada 222 Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 27 (2013) 221ndash232
Palacios Jaraquemada JM Pesaresi M Nassif JC et al Anterior placenta percreta surgicalapproach hemostasis and uterinerepair Acta Obstet Gynecol Scand 2004 83 738ndash744
Procedura Tripla-P
bull Perioperative placental localization and delivery of the fetus via transverse uterine incision above the upper border of the placenta
bull Pelvic devascularization
bull Placental non-separation with myometrial excision and reconstruction of the uterine wall
It is a safe and effective alternative to conservative management or peripartum hysterectomy
Chandraharan E Rao S Belli AM et al The Triple-P procedure as a conservative surgical alternative to peripartum hysterectomy for placenta percreta Int J Gynaecol Obstet 2012 117 191ndash194
Prevention of postpartum haemorrhage and hysterectomy in patients with Morbidly AdherentPlacenta A cohort study comparing outcomes before and after introduction of the Triple-P procedureTeixidor Vintildeas M1 Belli A Arulkumaran S Chandraharan E Ultrasound Obstet Gynecol 2014
Prophylactic percutaneous occlusionballoon catheter placement
Metodo conservativo(placenta accreta increta o percreta)
Se- con lrsquointento di conservare lrsquoutero o- prima di eseguire lrsquoisterectomia non si eseguono tentativi di rimuovere la placenta si hanno gradi minori di emorragia e una ridotta necessitagrave di trasfusioni a supportodella raccomandazione di eseguire questa pratica
Fitzpatrick KE Sellers S Spark P Kurinczuk JJ Brocklehurst P Knight M The management and outcomes of placenta accreta increta and percreta in the UK a population-based descriptive study BJOG 201412162ndash71
Capechi E
Placenta accreta abbandonata in utero cesarizzato Ritorno progressivo di questo allo stato normale senza alcunacomplicanza (riassorbimento e autodigestione uterina della
placenta)
Policlin 1933 40 347
Placenta lasciata in situ
Complicazioni nel periodo postoperatorio
- emorragia
- coagulazione intravascolare disseminata
- infezione della placenta ritenuta e
- sepsi
Il a eacuteteacute deacutecrit une morbiditeacute maternelle seacuteveacutere de 6
D Heacutequet et al 32 Gyneacutecologie Obsteacutetrique amp Fertiliteacute 41 (2013) 31ndash37
Placenta percreta lasciata in situReview di 57 casi dal 1955 al 2012
When placenta percreta was radiologicallydiagnosed
- 60 of women required further surgery (40 emergency hysterectomy) and
- up to 42 of women experienced major morbidity
Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2014
Scelte
Si dovrebbe eseguire lrsquoisterectomia se la pazientebull non desidera future gravidanzebull ha unrsquoetagrave avanzatabull egrave multipara
Si puograve scegliere per il trattamento conservativo se la paziente
bull desidera altre gravidanzebull egrave motivata e adeguatamente informatabull egrave drsquoaccordo per un follow up di stretto monitoraggio
Ragionevolmente
Il peut toutefois etre reacutealiseacute une traction douce sur le cordon afin drsquoeacuteviter de laisser in utero un placenta non accreta tout en minimisant les risques de saignements
Sentilhes L Kayem G Ambroselli C Provansal M et al Fertility and pregnancyoutcomes following conservative treatment for placenta accrete HumanReprod 2010252803ndash10
Sentilhes L Ambroselli C Kayem G Provansal M et al Maternal outcomeafter conservative treatment for placenta accreta Obstet Gynecol 2010115526ndash34
Soluzioni per emergenza
Portare la paziente in sala operatoria entro 5-10 minuti
e non aspettare per
- motivi di consenso
- inserimento di agocannule venose
- inserimento del catetere di Foley o
- dispositivi compressivi agli arti inferiori
ma di effettuare queste preparazioni direttamente in sala operatoria
Possibile emostasi temporanea postpartum con bendaggio elastico dellrsquoutero (Esmarchrsquos bandage) in attesa di suture compressive o isterectomia da parte di operatori esperti
Figure 2 The picture shows how to wrap the uterusFigure 1 Lateral view of pregnant uterus with external uterineelastic bandage (EUEB) in place Notice the position of twolaparotomy pads in front and behind the uterus to avoid myometrial damage
ISTERECTOMIA
Le traitement radical a eacuteteacute pendant longtemps le seul traitement deacutecrit en cas de placenta accreta Il reste le seul traitement recommandeacute aux Etats-Unis
RACCOMANDAZIONE 5
Se egrave stata fatta diagnosi di placenta accreta prevedere potenziale necessitagrave di eseguire una isterectomia
Considerare esecuzione isterectomia con placenta lasciata in sede dopo lrsquoestrazione fetale
(Levels II and III evidence Level C recommendation)
Publications Committee Society for Maternal-Fetal Medicine Belfort MA Placenta accreta Am J Obstet Gynecol 2010
Isterectomia cesarea
Isterectomia raccomandato ricorso precoce
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Placenta praevia placenta praevia accreta and vasa previa diagnosis and managementGreen-top Guideline No 27 January 2011
Peripartum hysterectomy in the UK
management and outcomes
of the associated haemorrhageM Knight on behalf of UKOSS 2007
Conclusioni
Per ogni donna che muore nel Regno Unito
dopo isterectomia peripartum
piugrave di 150 sopravvivono
Cause piugrave comuni di emorragia peripartum
- atonia uterina (53) e
- morbidly adherent placenta (39)
Marian Knight Cesarean Delivery and Peripartum
Hysterectomy OG 2008
CHIRURGIA CONSERVATIVA PER EMORRAGIA
IN CASO DI SECONDAMENTO ASSISTITO
bull Completo
bull Parziale
bull Estirpativoforzato
Visione coronale del segmentouterino inferiore Inserimento dellrsquoago nel tessuto cervicale senza entrare in cavitagrave medialmente ai vasi sanguigni
LEGATURE VASCOLARI
SUTURE COMPRESSIVE CLASSICHE
bull Be-Lynch
bull Hayman
bull Be-Lynch+palloncino
bull Sutura a quadrati di Cho
SUTURE DI CHO (2000)
Dedes I amp Ziogas V Circular isthmic-cervical sutures can be an alternative method to control peripartum haemorrhageduring caesarean section for placenta praevia accreta Arch Gynecol Obstet 2008 278 555ndash557
Sutura isterotomica
Sutura circolareistmico-cervicale
Suture compressive
UN FILOQUATTRO FILI UN FILO
Superposition suture
Tre strati tissutali
Palloncini complementari al metodo estirpativo
The BT-Cath is a soft silicone balloon tamponade catheter that is used to control PPHThe BT-Cath after inflation with warm saline stained with methylene blue
D Uygur et al European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
D Uygur et al European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
Reprinted fromDuodecim Medical Journal 2008 124 41ndash9 by permission ofThe Finnish Medical Society Duodecim
ALGORITMO ORIENTATO ALLrsquoISTERECTOMIA CON EMBOLIZZAZIONE SELETTIVA
AngstmannSurgical management of placenta accreta AJOG 2010
FLOW CHART IN ELEZIONE
OSR Flow chart in elezione
Desiderio futura fertilitagrave
Beta-hCG ()
CASO CLINICO Y S
- 1 TC 2 GEU con salpingectomia bilaterale
- attuale gravidanza da FIVET
- previa centrale con sospetta percrezionevescicale (RM)
- epoca 35 settimane
Scenario 2 Scenario 3Scenario 1
Scenari possibili 1 ndash Ipertrofia vasi prevescicali
2 ndash Vasi ipertrofici sopraistmici da probabile accrezione3 ndash Percrezione vescicale
CASO CLINICO Y S
Gestione clinica 1
bull Firma consensi informati rischio emorragico elevatobull Disponibilitagrave 4 sacche ECbull Posizionamento di accessi femorali al mattino
dellrsquointervento bull Posizionamento dei reggi gambe sul letto operatoriobull Presenza equipe neonatologica e due anestesisti
bull Anestesia spinale in decubito lateralebull Cistoscopia e posizionamento stent ureterali con
assistenza radiologicabull Presenza in sala operatoria di radiologo interventistabull Due strumentiste (ostetrica e strumentista di sala)bull Incisione addominale sovra ombelico-pubicabull Ispezione della vascolarizzazione uterina
Gestione clinica 2PREVISTA vs ESEGUITA
bull Non eseguito scollamento peritoneale per vasi ipertrofici istmico-sovravescicali
bull Incisione uterina - longitudinale corporale classica - trasversale alta
bull Estrazione del feto - podalica dal fondo - cefalica
bull Pinze emostatiche sulla breccia
1 Attesa eventuale secondamento spontaneo per 5-10 minuti verificatosi chiusura standard
2 Se secondamento incompleto o profusa emorragia eseguire subito isterectomia totale Inserimento estemporaneo cateteri e gonfiaggiodei palloncini distali
Gestione clinica 3 NON CONSERVATIVA
3 A - Se mancato secondamento e non emorragia eseguire embolizzazione selettiva
bull Eseguire isterectomia totalebull Eventuale cistectomia parzialebull Verifica sanguinamento vaginalebull Considerare possibilitagrave drsquouso del pelvic pressure packbull Drenaggio intraaddominalebull Ricovero in rianimazione
Gestione clinica 4CONSERVATIVA
3 B - Se mancato secondamento in assenza di emorragia lasciare placenta in situ
bull Verifica sanguinamento vaginalebull Necessitagrave di follow-up ecografico e laboratoristicobull Imprevedibili complicazioni tardive
Conservative management of placenta accreta appears to be a safe alternative to extirpative management However it must be applied cautiously and should be proposed only in centers with adequate resources and the capability ofsecuring a strict follow-up in order to detect and treat subsequent complications
Kayem 2006
Cesareo classico - Placenta in situ
Dopo 122 giorni
Dopo 94 giorni
MONITORAGGIO ECOGRAFICO PROLUNGATO NEL TEMPO
Raccomandazioni conclusive in caso di previa-accreta
1 ndash Team multidisciplinare con adeguata preparazione (esperienza chirurgica e anestesiologica disponibilitagrave di radiologia interventistica)
2 ndash Avere a disposizione adeguati prodotti del sangue3 ndash Estrazione fetale attraverso area sicura (incisione trasversale alta o
longitudinale corporale in a placental-free area of the uterus )4 ndash In relazione a etagraveparitagraveabilitagrave chirurgica e allo scenario intraoperatorio
considerare - isterectomia totale senza secondamento- asportazione in blocco di placenta e area infiltrata (resezione One-Step)- placenta lasciata in situ in un primo tempo isterectomia totale in un
secondo tempo (Two-Step) - placenta lasciata in situ come scelta definitiva
5 ndash Prevedere ricovero in terapia intensiva
Network internazionali
International Network of Obstetrics Survey Systems (INOSS) (wwwnpeuoxacukinoss)
European Working group on Abnormally Invasive Placenta (wwwEW-AIPorg)
GRAZIE
Matsubara S Kuwata T Usui R Watanabe T Izumi A Ohkuchi A et al Important surgical measures and techniques at cesarean hysterectomy for placenta previa accreta Acta Obstet GynecolScand 201392372ndash7
INTERVENTO
Principale obiettivo del TCFar partorire il bambino
- attraverso unrsquoarea sicura e
- evitare un sanguinamento incontrollabile una emorragia massiva potrebbe portare ad un grave quadro di shock e a una coagulopatiain pochi minuti
Gestione
placenta previa e placenta accreta
Difficile separazione
Se non in base alla prevista gravitagrave del quadro
Gestione programmata e adeguata
bull Scelta EPOCA DEL PARTO
bull Scelta PIANO CHIRURGICO
bull Coinvolgimento eacutequipe anestesiologica
bull Coinvolgimento eacutequipe radiologi interventisti
bull Far fronte allrsquoEPP
bull Avere a disposizione emoderivati
bull Posizionare stent ureterali ()
Periodo ideale TC per placenta previa-accreta
Tra 34 e 35 settimane (36-37 previa asintomatica)
Aumentata maturitagravepolmonare fetale
Riduzione rischioemorragia materna
Robinson When to Deliver Placenta Previa and Accreta Obstet Gynecol 2010
Eller A Porter T Soisson P Silver R Optimal management strategies for placenta accreta BJOG 2009116648ndash654
DILEMMA
To leave or not to leave the placenta
Placenta previa accesso
bull Extraplacentare
bull Transplacentare
Accrezione atteggiamenti
1 DEMOLITIVO isterectomia totale senza secondamento
2 CHIRURGICO RESETTIVO PARZIALE One-Step asportazione in blocco di placenta e area infiltrata
3 CONSERVATIVO + CHIRURGICO Two-Step - primo tempo placenta lasciata in situ - secondo tempo isterectomia totale (dissezione tissutale meno difficoltosa)
4 CONSERVATIVO placenta lasciata in situ
JM Palacios-Jaraquemada 222 Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 27 (2013) 221ndash232
Palacios Jaraquemada JM Pesaresi M Nassif JC et al Anterior placenta percreta surgicalapproach hemostasis and uterinerepair Acta Obstet Gynecol Scand 2004 83 738ndash744
Procedura Tripla-P
bull Perioperative placental localization and delivery of the fetus via transverse uterine incision above the upper border of the placenta
bull Pelvic devascularization
bull Placental non-separation with myometrial excision and reconstruction of the uterine wall
It is a safe and effective alternative to conservative management or peripartum hysterectomy
Chandraharan E Rao S Belli AM et al The Triple-P procedure as a conservative surgical alternative to peripartum hysterectomy for placenta percreta Int J Gynaecol Obstet 2012 117 191ndash194
Prevention of postpartum haemorrhage and hysterectomy in patients with Morbidly AdherentPlacenta A cohort study comparing outcomes before and after introduction of the Triple-P procedureTeixidor Vintildeas M1 Belli A Arulkumaran S Chandraharan E Ultrasound Obstet Gynecol 2014
Prophylactic percutaneous occlusionballoon catheter placement
Metodo conservativo(placenta accreta increta o percreta)
Se- con lrsquointento di conservare lrsquoutero o- prima di eseguire lrsquoisterectomia non si eseguono tentativi di rimuovere la placenta si hanno gradi minori di emorragia e una ridotta necessitagrave di trasfusioni a supportodella raccomandazione di eseguire questa pratica
Fitzpatrick KE Sellers S Spark P Kurinczuk JJ Brocklehurst P Knight M The management and outcomes of placenta accreta increta and percreta in the UK a population-based descriptive study BJOG 201412162ndash71
Capechi E
Placenta accreta abbandonata in utero cesarizzato Ritorno progressivo di questo allo stato normale senza alcunacomplicanza (riassorbimento e autodigestione uterina della
placenta)
Policlin 1933 40 347
Placenta lasciata in situ
Complicazioni nel periodo postoperatorio
- emorragia
- coagulazione intravascolare disseminata
- infezione della placenta ritenuta e
- sepsi
Il a eacuteteacute deacutecrit une morbiditeacute maternelle seacuteveacutere de 6
D Heacutequet et al 32 Gyneacutecologie Obsteacutetrique amp Fertiliteacute 41 (2013) 31ndash37
Placenta percreta lasciata in situReview di 57 casi dal 1955 al 2012
When placenta percreta was radiologicallydiagnosed
- 60 of women required further surgery (40 emergency hysterectomy) and
- up to 42 of women experienced major morbidity
Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2014
Scelte
Si dovrebbe eseguire lrsquoisterectomia se la pazientebull non desidera future gravidanzebull ha unrsquoetagrave avanzatabull egrave multipara
Si puograve scegliere per il trattamento conservativo se la paziente
bull desidera altre gravidanzebull egrave motivata e adeguatamente informatabull egrave drsquoaccordo per un follow up di stretto monitoraggio
Ragionevolmente
Il peut toutefois etre reacutealiseacute une traction douce sur le cordon afin drsquoeacuteviter de laisser in utero un placenta non accreta tout en minimisant les risques de saignements
Sentilhes L Kayem G Ambroselli C Provansal M et al Fertility and pregnancyoutcomes following conservative treatment for placenta accrete HumanReprod 2010252803ndash10
Sentilhes L Ambroselli C Kayem G Provansal M et al Maternal outcomeafter conservative treatment for placenta accreta Obstet Gynecol 2010115526ndash34
Soluzioni per emergenza
Portare la paziente in sala operatoria entro 5-10 minuti
e non aspettare per
- motivi di consenso
- inserimento di agocannule venose
- inserimento del catetere di Foley o
- dispositivi compressivi agli arti inferiori
ma di effettuare queste preparazioni direttamente in sala operatoria
Possibile emostasi temporanea postpartum con bendaggio elastico dellrsquoutero (Esmarchrsquos bandage) in attesa di suture compressive o isterectomia da parte di operatori esperti
Figure 2 The picture shows how to wrap the uterusFigure 1 Lateral view of pregnant uterus with external uterineelastic bandage (EUEB) in place Notice the position of twolaparotomy pads in front and behind the uterus to avoid myometrial damage
ISTERECTOMIA
Le traitement radical a eacuteteacute pendant longtemps le seul traitement deacutecrit en cas de placenta accreta Il reste le seul traitement recommandeacute aux Etats-Unis
RACCOMANDAZIONE 5
Se egrave stata fatta diagnosi di placenta accreta prevedere potenziale necessitagrave di eseguire una isterectomia
Considerare esecuzione isterectomia con placenta lasciata in sede dopo lrsquoestrazione fetale
(Levels II and III evidence Level C recommendation)
Publications Committee Society for Maternal-Fetal Medicine Belfort MA Placenta accreta Am J Obstet Gynecol 2010
Isterectomia cesarea
Isterectomia raccomandato ricorso precoce
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Placenta praevia placenta praevia accreta and vasa previa diagnosis and managementGreen-top Guideline No 27 January 2011
Peripartum hysterectomy in the UK
management and outcomes
of the associated haemorrhageM Knight on behalf of UKOSS 2007
Conclusioni
Per ogni donna che muore nel Regno Unito
dopo isterectomia peripartum
piugrave di 150 sopravvivono
Cause piugrave comuni di emorragia peripartum
- atonia uterina (53) e
- morbidly adherent placenta (39)
Marian Knight Cesarean Delivery and Peripartum
Hysterectomy OG 2008
CHIRURGIA CONSERVATIVA PER EMORRAGIA
IN CASO DI SECONDAMENTO ASSISTITO
bull Completo
bull Parziale
bull Estirpativoforzato
Visione coronale del segmentouterino inferiore Inserimento dellrsquoago nel tessuto cervicale senza entrare in cavitagrave medialmente ai vasi sanguigni
LEGATURE VASCOLARI
SUTURE COMPRESSIVE CLASSICHE
bull Be-Lynch
bull Hayman
bull Be-Lynch+palloncino
bull Sutura a quadrati di Cho
SUTURE DI CHO (2000)
Dedes I amp Ziogas V Circular isthmic-cervical sutures can be an alternative method to control peripartum haemorrhageduring caesarean section for placenta praevia accreta Arch Gynecol Obstet 2008 278 555ndash557
Sutura isterotomica
Sutura circolareistmico-cervicale
Suture compressive
UN FILOQUATTRO FILI UN FILO
Superposition suture
Tre strati tissutali
Palloncini complementari al metodo estirpativo
The BT-Cath is a soft silicone balloon tamponade catheter that is used to control PPHThe BT-Cath after inflation with warm saline stained with methylene blue
D Uygur et al European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
D Uygur et al European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
Reprinted fromDuodecim Medical Journal 2008 124 41ndash9 by permission ofThe Finnish Medical Society Duodecim
ALGORITMO ORIENTATO ALLrsquoISTERECTOMIA CON EMBOLIZZAZIONE SELETTIVA
AngstmannSurgical management of placenta accreta AJOG 2010
FLOW CHART IN ELEZIONE
OSR Flow chart in elezione
Desiderio futura fertilitagrave
Beta-hCG ()
CASO CLINICO Y S
- 1 TC 2 GEU con salpingectomia bilaterale
- attuale gravidanza da FIVET
- previa centrale con sospetta percrezionevescicale (RM)
- epoca 35 settimane
Scenario 2 Scenario 3Scenario 1
Scenari possibili 1 ndash Ipertrofia vasi prevescicali
2 ndash Vasi ipertrofici sopraistmici da probabile accrezione3 ndash Percrezione vescicale
CASO CLINICO Y S
Gestione clinica 1
bull Firma consensi informati rischio emorragico elevatobull Disponibilitagrave 4 sacche ECbull Posizionamento di accessi femorali al mattino
dellrsquointervento bull Posizionamento dei reggi gambe sul letto operatoriobull Presenza equipe neonatologica e due anestesisti
bull Anestesia spinale in decubito lateralebull Cistoscopia e posizionamento stent ureterali con
assistenza radiologicabull Presenza in sala operatoria di radiologo interventistabull Due strumentiste (ostetrica e strumentista di sala)bull Incisione addominale sovra ombelico-pubicabull Ispezione della vascolarizzazione uterina
Gestione clinica 2PREVISTA vs ESEGUITA
bull Non eseguito scollamento peritoneale per vasi ipertrofici istmico-sovravescicali
bull Incisione uterina - longitudinale corporale classica - trasversale alta
bull Estrazione del feto - podalica dal fondo - cefalica
bull Pinze emostatiche sulla breccia
1 Attesa eventuale secondamento spontaneo per 5-10 minuti verificatosi chiusura standard
2 Se secondamento incompleto o profusa emorragia eseguire subito isterectomia totale Inserimento estemporaneo cateteri e gonfiaggiodei palloncini distali
Gestione clinica 3 NON CONSERVATIVA
3 A - Se mancato secondamento e non emorragia eseguire embolizzazione selettiva
bull Eseguire isterectomia totalebull Eventuale cistectomia parzialebull Verifica sanguinamento vaginalebull Considerare possibilitagrave drsquouso del pelvic pressure packbull Drenaggio intraaddominalebull Ricovero in rianimazione
Gestione clinica 4CONSERVATIVA
3 B - Se mancato secondamento in assenza di emorragia lasciare placenta in situ
bull Verifica sanguinamento vaginalebull Necessitagrave di follow-up ecografico e laboratoristicobull Imprevedibili complicazioni tardive
Conservative management of placenta accreta appears to be a safe alternative to extirpative management However it must be applied cautiously and should be proposed only in centers with adequate resources and the capability ofsecuring a strict follow-up in order to detect and treat subsequent complications
Kayem 2006
Cesareo classico - Placenta in situ
Dopo 122 giorni
Dopo 94 giorni
MONITORAGGIO ECOGRAFICO PROLUNGATO NEL TEMPO
Raccomandazioni conclusive in caso di previa-accreta
1 ndash Team multidisciplinare con adeguata preparazione (esperienza chirurgica e anestesiologica disponibilitagrave di radiologia interventistica)
2 ndash Avere a disposizione adeguati prodotti del sangue3 ndash Estrazione fetale attraverso area sicura (incisione trasversale alta o
longitudinale corporale in a placental-free area of the uterus )4 ndash In relazione a etagraveparitagraveabilitagrave chirurgica e allo scenario intraoperatorio
considerare - isterectomia totale senza secondamento- asportazione in blocco di placenta e area infiltrata (resezione One-Step)- placenta lasciata in situ in un primo tempo isterectomia totale in un
secondo tempo (Two-Step) - placenta lasciata in situ come scelta definitiva
5 ndash Prevedere ricovero in terapia intensiva
Network internazionali
International Network of Obstetrics Survey Systems (INOSS) (wwwnpeuoxacukinoss)
European Working group on Abnormally Invasive Placenta (wwwEW-AIPorg)
GRAZIE
Matsubara S Kuwata T Usui R Watanabe T Izumi A Ohkuchi A et al Important surgical measures and techniques at cesarean hysterectomy for placenta previa accreta Acta Obstet GynecolScand 201392372ndash7
Principale obiettivo del TCFar partorire il bambino
- attraverso unrsquoarea sicura e
- evitare un sanguinamento incontrollabile una emorragia massiva potrebbe portare ad un grave quadro di shock e a una coagulopatiain pochi minuti
Gestione
placenta previa e placenta accreta
Difficile separazione
Se non in base alla prevista gravitagrave del quadro
Gestione programmata e adeguata
bull Scelta EPOCA DEL PARTO
bull Scelta PIANO CHIRURGICO
bull Coinvolgimento eacutequipe anestesiologica
bull Coinvolgimento eacutequipe radiologi interventisti
bull Far fronte allrsquoEPP
bull Avere a disposizione emoderivati
bull Posizionare stent ureterali ()
Periodo ideale TC per placenta previa-accreta
Tra 34 e 35 settimane (36-37 previa asintomatica)
Aumentata maturitagravepolmonare fetale
Riduzione rischioemorragia materna
Robinson When to Deliver Placenta Previa and Accreta Obstet Gynecol 2010
Eller A Porter T Soisson P Silver R Optimal management strategies for placenta accreta BJOG 2009116648ndash654
DILEMMA
To leave or not to leave the placenta
Placenta previa accesso
bull Extraplacentare
bull Transplacentare
Accrezione atteggiamenti
1 DEMOLITIVO isterectomia totale senza secondamento
2 CHIRURGICO RESETTIVO PARZIALE One-Step asportazione in blocco di placenta e area infiltrata
3 CONSERVATIVO + CHIRURGICO Two-Step - primo tempo placenta lasciata in situ - secondo tempo isterectomia totale (dissezione tissutale meno difficoltosa)
4 CONSERVATIVO placenta lasciata in situ
JM Palacios-Jaraquemada 222 Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 27 (2013) 221ndash232
Palacios Jaraquemada JM Pesaresi M Nassif JC et al Anterior placenta percreta surgicalapproach hemostasis and uterinerepair Acta Obstet Gynecol Scand 2004 83 738ndash744
Procedura Tripla-P
bull Perioperative placental localization and delivery of the fetus via transverse uterine incision above the upper border of the placenta
bull Pelvic devascularization
bull Placental non-separation with myometrial excision and reconstruction of the uterine wall
It is a safe and effective alternative to conservative management or peripartum hysterectomy
Chandraharan E Rao S Belli AM et al The Triple-P procedure as a conservative surgical alternative to peripartum hysterectomy for placenta percreta Int J Gynaecol Obstet 2012 117 191ndash194
Prevention of postpartum haemorrhage and hysterectomy in patients with Morbidly AdherentPlacenta A cohort study comparing outcomes before and after introduction of the Triple-P procedureTeixidor Vintildeas M1 Belli A Arulkumaran S Chandraharan E Ultrasound Obstet Gynecol 2014
Prophylactic percutaneous occlusionballoon catheter placement
Metodo conservativo(placenta accreta increta o percreta)
Se- con lrsquointento di conservare lrsquoutero o- prima di eseguire lrsquoisterectomia non si eseguono tentativi di rimuovere la placenta si hanno gradi minori di emorragia e una ridotta necessitagrave di trasfusioni a supportodella raccomandazione di eseguire questa pratica
Fitzpatrick KE Sellers S Spark P Kurinczuk JJ Brocklehurst P Knight M The management and outcomes of placenta accreta increta and percreta in the UK a population-based descriptive study BJOG 201412162ndash71
Capechi E
Placenta accreta abbandonata in utero cesarizzato Ritorno progressivo di questo allo stato normale senza alcunacomplicanza (riassorbimento e autodigestione uterina della
placenta)
Policlin 1933 40 347
Placenta lasciata in situ
Complicazioni nel periodo postoperatorio
- emorragia
- coagulazione intravascolare disseminata
- infezione della placenta ritenuta e
- sepsi
Il a eacuteteacute deacutecrit une morbiditeacute maternelle seacuteveacutere de 6
D Heacutequet et al 32 Gyneacutecologie Obsteacutetrique amp Fertiliteacute 41 (2013) 31ndash37
Placenta percreta lasciata in situReview di 57 casi dal 1955 al 2012
When placenta percreta was radiologicallydiagnosed
- 60 of women required further surgery (40 emergency hysterectomy) and
- up to 42 of women experienced major morbidity
Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2014
Scelte
Si dovrebbe eseguire lrsquoisterectomia se la pazientebull non desidera future gravidanzebull ha unrsquoetagrave avanzatabull egrave multipara
Si puograve scegliere per il trattamento conservativo se la paziente
bull desidera altre gravidanzebull egrave motivata e adeguatamente informatabull egrave drsquoaccordo per un follow up di stretto monitoraggio
Ragionevolmente
Il peut toutefois etre reacutealiseacute une traction douce sur le cordon afin drsquoeacuteviter de laisser in utero un placenta non accreta tout en minimisant les risques de saignements
Sentilhes L Kayem G Ambroselli C Provansal M et al Fertility and pregnancyoutcomes following conservative treatment for placenta accrete HumanReprod 2010252803ndash10
Sentilhes L Ambroselli C Kayem G Provansal M et al Maternal outcomeafter conservative treatment for placenta accreta Obstet Gynecol 2010115526ndash34
Soluzioni per emergenza
Portare la paziente in sala operatoria entro 5-10 minuti
e non aspettare per
- motivi di consenso
- inserimento di agocannule venose
- inserimento del catetere di Foley o
- dispositivi compressivi agli arti inferiori
ma di effettuare queste preparazioni direttamente in sala operatoria
Possibile emostasi temporanea postpartum con bendaggio elastico dellrsquoutero (Esmarchrsquos bandage) in attesa di suture compressive o isterectomia da parte di operatori esperti
Figure 2 The picture shows how to wrap the uterusFigure 1 Lateral view of pregnant uterus with external uterineelastic bandage (EUEB) in place Notice the position of twolaparotomy pads in front and behind the uterus to avoid myometrial damage
ISTERECTOMIA
Le traitement radical a eacuteteacute pendant longtemps le seul traitement deacutecrit en cas de placenta accreta Il reste le seul traitement recommandeacute aux Etats-Unis
RACCOMANDAZIONE 5
Se egrave stata fatta diagnosi di placenta accreta prevedere potenziale necessitagrave di eseguire una isterectomia
Considerare esecuzione isterectomia con placenta lasciata in sede dopo lrsquoestrazione fetale
(Levels II and III evidence Level C recommendation)
Publications Committee Society for Maternal-Fetal Medicine Belfort MA Placenta accreta Am J Obstet Gynecol 2010
Isterectomia cesarea
Isterectomia raccomandato ricorso precoce
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Placenta praevia placenta praevia accreta and vasa previa diagnosis and managementGreen-top Guideline No 27 January 2011
Peripartum hysterectomy in the UK
management and outcomes
of the associated haemorrhageM Knight on behalf of UKOSS 2007
Conclusioni
Per ogni donna che muore nel Regno Unito
dopo isterectomia peripartum
piugrave di 150 sopravvivono
Cause piugrave comuni di emorragia peripartum
- atonia uterina (53) e
- morbidly adherent placenta (39)
Marian Knight Cesarean Delivery and Peripartum
Hysterectomy OG 2008
CHIRURGIA CONSERVATIVA PER EMORRAGIA
IN CASO DI SECONDAMENTO ASSISTITO
bull Completo
bull Parziale
bull Estirpativoforzato
Visione coronale del segmentouterino inferiore Inserimento dellrsquoago nel tessuto cervicale senza entrare in cavitagrave medialmente ai vasi sanguigni
LEGATURE VASCOLARI
SUTURE COMPRESSIVE CLASSICHE
bull Be-Lynch
bull Hayman
bull Be-Lynch+palloncino
bull Sutura a quadrati di Cho
SUTURE DI CHO (2000)
Dedes I amp Ziogas V Circular isthmic-cervical sutures can be an alternative method to control peripartum haemorrhageduring caesarean section for placenta praevia accreta Arch Gynecol Obstet 2008 278 555ndash557
Sutura isterotomica
Sutura circolareistmico-cervicale
Suture compressive
UN FILOQUATTRO FILI UN FILO
Superposition suture
Tre strati tissutali
Palloncini complementari al metodo estirpativo
The BT-Cath is a soft silicone balloon tamponade catheter that is used to control PPHThe BT-Cath after inflation with warm saline stained with methylene blue
D Uygur et al European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
D Uygur et al European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
Reprinted fromDuodecim Medical Journal 2008 124 41ndash9 by permission ofThe Finnish Medical Society Duodecim
ALGORITMO ORIENTATO ALLrsquoISTERECTOMIA CON EMBOLIZZAZIONE SELETTIVA
AngstmannSurgical management of placenta accreta AJOG 2010
FLOW CHART IN ELEZIONE
OSR Flow chart in elezione
Desiderio futura fertilitagrave
Beta-hCG ()
CASO CLINICO Y S
- 1 TC 2 GEU con salpingectomia bilaterale
- attuale gravidanza da FIVET
- previa centrale con sospetta percrezionevescicale (RM)
- epoca 35 settimane
Scenario 2 Scenario 3Scenario 1
Scenari possibili 1 ndash Ipertrofia vasi prevescicali
2 ndash Vasi ipertrofici sopraistmici da probabile accrezione3 ndash Percrezione vescicale
CASO CLINICO Y S
Gestione clinica 1
bull Firma consensi informati rischio emorragico elevatobull Disponibilitagrave 4 sacche ECbull Posizionamento di accessi femorali al mattino
dellrsquointervento bull Posizionamento dei reggi gambe sul letto operatoriobull Presenza equipe neonatologica e due anestesisti
bull Anestesia spinale in decubito lateralebull Cistoscopia e posizionamento stent ureterali con
assistenza radiologicabull Presenza in sala operatoria di radiologo interventistabull Due strumentiste (ostetrica e strumentista di sala)bull Incisione addominale sovra ombelico-pubicabull Ispezione della vascolarizzazione uterina
Gestione clinica 2PREVISTA vs ESEGUITA
bull Non eseguito scollamento peritoneale per vasi ipertrofici istmico-sovravescicali
bull Incisione uterina - longitudinale corporale classica - trasversale alta
bull Estrazione del feto - podalica dal fondo - cefalica
bull Pinze emostatiche sulla breccia
1 Attesa eventuale secondamento spontaneo per 5-10 minuti verificatosi chiusura standard
2 Se secondamento incompleto o profusa emorragia eseguire subito isterectomia totale Inserimento estemporaneo cateteri e gonfiaggiodei palloncini distali
Gestione clinica 3 NON CONSERVATIVA
3 A - Se mancato secondamento e non emorragia eseguire embolizzazione selettiva
bull Eseguire isterectomia totalebull Eventuale cistectomia parzialebull Verifica sanguinamento vaginalebull Considerare possibilitagrave drsquouso del pelvic pressure packbull Drenaggio intraaddominalebull Ricovero in rianimazione
Gestione clinica 4CONSERVATIVA
3 B - Se mancato secondamento in assenza di emorragia lasciare placenta in situ
bull Verifica sanguinamento vaginalebull Necessitagrave di follow-up ecografico e laboratoristicobull Imprevedibili complicazioni tardive
Conservative management of placenta accreta appears to be a safe alternative to extirpative management However it must be applied cautiously and should be proposed only in centers with adequate resources and the capability ofsecuring a strict follow-up in order to detect and treat subsequent complications
Kayem 2006
Cesareo classico - Placenta in situ
Dopo 122 giorni
Dopo 94 giorni
MONITORAGGIO ECOGRAFICO PROLUNGATO NEL TEMPO
Raccomandazioni conclusive in caso di previa-accreta
1 ndash Team multidisciplinare con adeguata preparazione (esperienza chirurgica e anestesiologica disponibilitagrave di radiologia interventistica)
2 ndash Avere a disposizione adeguati prodotti del sangue3 ndash Estrazione fetale attraverso area sicura (incisione trasversale alta o
longitudinale corporale in a placental-free area of the uterus )4 ndash In relazione a etagraveparitagraveabilitagrave chirurgica e allo scenario intraoperatorio
considerare - isterectomia totale senza secondamento- asportazione in blocco di placenta e area infiltrata (resezione One-Step)- placenta lasciata in situ in un primo tempo isterectomia totale in un
secondo tempo (Two-Step) - placenta lasciata in situ come scelta definitiva
5 ndash Prevedere ricovero in terapia intensiva
Network internazionali
International Network of Obstetrics Survey Systems (INOSS) (wwwnpeuoxacukinoss)
European Working group on Abnormally Invasive Placenta (wwwEW-AIPorg)
GRAZIE
Matsubara S Kuwata T Usui R Watanabe T Izumi A Ohkuchi A et al Important surgical measures and techniques at cesarean hysterectomy for placenta previa accreta Acta Obstet GynecolScand 201392372ndash7
Gestione
placenta previa e placenta accreta
Difficile separazione
Se non in base alla prevista gravitagrave del quadro
Gestione programmata e adeguata
bull Scelta EPOCA DEL PARTO
bull Scelta PIANO CHIRURGICO
bull Coinvolgimento eacutequipe anestesiologica
bull Coinvolgimento eacutequipe radiologi interventisti
bull Far fronte allrsquoEPP
bull Avere a disposizione emoderivati
bull Posizionare stent ureterali ()
Periodo ideale TC per placenta previa-accreta
Tra 34 e 35 settimane (36-37 previa asintomatica)
Aumentata maturitagravepolmonare fetale
Riduzione rischioemorragia materna
Robinson When to Deliver Placenta Previa and Accreta Obstet Gynecol 2010
Eller A Porter T Soisson P Silver R Optimal management strategies for placenta accreta BJOG 2009116648ndash654
DILEMMA
To leave or not to leave the placenta
Placenta previa accesso
bull Extraplacentare
bull Transplacentare
Accrezione atteggiamenti
1 DEMOLITIVO isterectomia totale senza secondamento
2 CHIRURGICO RESETTIVO PARZIALE One-Step asportazione in blocco di placenta e area infiltrata
3 CONSERVATIVO + CHIRURGICO Two-Step - primo tempo placenta lasciata in situ - secondo tempo isterectomia totale (dissezione tissutale meno difficoltosa)
4 CONSERVATIVO placenta lasciata in situ
JM Palacios-Jaraquemada 222 Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 27 (2013) 221ndash232
Palacios Jaraquemada JM Pesaresi M Nassif JC et al Anterior placenta percreta surgicalapproach hemostasis and uterinerepair Acta Obstet Gynecol Scand 2004 83 738ndash744
Procedura Tripla-P
bull Perioperative placental localization and delivery of the fetus via transverse uterine incision above the upper border of the placenta
bull Pelvic devascularization
bull Placental non-separation with myometrial excision and reconstruction of the uterine wall
It is a safe and effective alternative to conservative management or peripartum hysterectomy
Chandraharan E Rao S Belli AM et al The Triple-P procedure as a conservative surgical alternative to peripartum hysterectomy for placenta percreta Int J Gynaecol Obstet 2012 117 191ndash194
Prevention of postpartum haemorrhage and hysterectomy in patients with Morbidly AdherentPlacenta A cohort study comparing outcomes before and after introduction of the Triple-P procedureTeixidor Vintildeas M1 Belli A Arulkumaran S Chandraharan E Ultrasound Obstet Gynecol 2014
Prophylactic percutaneous occlusionballoon catheter placement
Metodo conservativo(placenta accreta increta o percreta)
Se- con lrsquointento di conservare lrsquoutero o- prima di eseguire lrsquoisterectomia non si eseguono tentativi di rimuovere la placenta si hanno gradi minori di emorragia e una ridotta necessitagrave di trasfusioni a supportodella raccomandazione di eseguire questa pratica
Fitzpatrick KE Sellers S Spark P Kurinczuk JJ Brocklehurst P Knight M The management and outcomes of placenta accreta increta and percreta in the UK a population-based descriptive study BJOG 201412162ndash71
Capechi E
Placenta accreta abbandonata in utero cesarizzato Ritorno progressivo di questo allo stato normale senza alcunacomplicanza (riassorbimento e autodigestione uterina della
placenta)
Policlin 1933 40 347
Placenta lasciata in situ
Complicazioni nel periodo postoperatorio
- emorragia
- coagulazione intravascolare disseminata
- infezione della placenta ritenuta e
- sepsi
Il a eacuteteacute deacutecrit une morbiditeacute maternelle seacuteveacutere de 6
D Heacutequet et al 32 Gyneacutecologie Obsteacutetrique amp Fertiliteacute 41 (2013) 31ndash37
Placenta percreta lasciata in situReview di 57 casi dal 1955 al 2012
When placenta percreta was radiologicallydiagnosed
- 60 of women required further surgery (40 emergency hysterectomy) and
- up to 42 of women experienced major morbidity
Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2014
Scelte
Si dovrebbe eseguire lrsquoisterectomia se la pazientebull non desidera future gravidanzebull ha unrsquoetagrave avanzatabull egrave multipara
Si puograve scegliere per il trattamento conservativo se la paziente
bull desidera altre gravidanzebull egrave motivata e adeguatamente informatabull egrave drsquoaccordo per un follow up di stretto monitoraggio
Ragionevolmente
Il peut toutefois etre reacutealiseacute une traction douce sur le cordon afin drsquoeacuteviter de laisser in utero un placenta non accreta tout en minimisant les risques de saignements
Sentilhes L Kayem G Ambroselli C Provansal M et al Fertility and pregnancyoutcomes following conservative treatment for placenta accrete HumanReprod 2010252803ndash10
Sentilhes L Ambroselli C Kayem G Provansal M et al Maternal outcomeafter conservative treatment for placenta accreta Obstet Gynecol 2010115526ndash34
Soluzioni per emergenza
Portare la paziente in sala operatoria entro 5-10 minuti
e non aspettare per
- motivi di consenso
- inserimento di agocannule venose
- inserimento del catetere di Foley o
- dispositivi compressivi agli arti inferiori
ma di effettuare queste preparazioni direttamente in sala operatoria
Possibile emostasi temporanea postpartum con bendaggio elastico dellrsquoutero (Esmarchrsquos bandage) in attesa di suture compressive o isterectomia da parte di operatori esperti
Figure 2 The picture shows how to wrap the uterusFigure 1 Lateral view of pregnant uterus with external uterineelastic bandage (EUEB) in place Notice the position of twolaparotomy pads in front and behind the uterus to avoid myometrial damage
ISTERECTOMIA
Le traitement radical a eacuteteacute pendant longtemps le seul traitement deacutecrit en cas de placenta accreta Il reste le seul traitement recommandeacute aux Etats-Unis
RACCOMANDAZIONE 5
Se egrave stata fatta diagnosi di placenta accreta prevedere potenziale necessitagrave di eseguire una isterectomia
Considerare esecuzione isterectomia con placenta lasciata in sede dopo lrsquoestrazione fetale
(Levels II and III evidence Level C recommendation)
Publications Committee Society for Maternal-Fetal Medicine Belfort MA Placenta accreta Am J Obstet Gynecol 2010
Isterectomia cesarea
Isterectomia raccomandato ricorso precoce
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Placenta praevia placenta praevia accreta and vasa previa diagnosis and managementGreen-top Guideline No 27 January 2011
Peripartum hysterectomy in the UK
management and outcomes
of the associated haemorrhageM Knight on behalf of UKOSS 2007
Conclusioni
Per ogni donna che muore nel Regno Unito
dopo isterectomia peripartum
piugrave di 150 sopravvivono
Cause piugrave comuni di emorragia peripartum
- atonia uterina (53) e
- morbidly adherent placenta (39)
Marian Knight Cesarean Delivery and Peripartum
Hysterectomy OG 2008
CHIRURGIA CONSERVATIVA PER EMORRAGIA
IN CASO DI SECONDAMENTO ASSISTITO
bull Completo
bull Parziale
bull Estirpativoforzato
Visione coronale del segmentouterino inferiore Inserimento dellrsquoago nel tessuto cervicale senza entrare in cavitagrave medialmente ai vasi sanguigni
LEGATURE VASCOLARI
SUTURE COMPRESSIVE CLASSICHE
bull Be-Lynch
bull Hayman
bull Be-Lynch+palloncino
bull Sutura a quadrati di Cho
SUTURE DI CHO (2000)
Dedes I amp Ziogas V Circular isthmic-cervical sutures can be an alternative method to control peripartum haemorrhageduring caesarean section for placenta praevia accreta Arch Gynecol Obstet 2008 278 555ndash557
Sutura isterotomica
Sutura circolareistmico-cervicale
Suture compressive
UN FILOQUATTRO FILI UN FILO
Superposition suture
Tre strati tissutali
Palloncini complementari al metodo estirpativo
The BT-Cath is a soft silicone balloon tamponade catheter that is used to control PPHThe BT-Cath after inflation with warm saline stained with methylene blue
D Uygur et al European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
D Uygur et al European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
Reprinted fromDuodecim Medical Journal 2008 124 41ndash9 by permission ofThe Finnish Medical Society Duodecim
ALGORITMO ORIENTATO ALLrsquoISTERECTOMIA CON EMBOLIZZAZIONE SELETTIVA
AngstmannSurgical management of placenta accreta AJOG 2010
FLOW CHART IN ELEZIONE
OSR Flow chart in elezione
Desiderio futura fertilitagrave
Beta-hCG ()
CASO CLINICO Y S
- 1 TC 2 GEU con salpingectomia bilaterale
- attuale gravidanza da FIVET
- previa centrale con sospetta percrezionevescicale (RM)
- epoca 35 settimane
Scenario 2 Scenario 3Scenario 1
Scenari possibili 1 ndash Ipertrofia vasi prevescicali
2 ndash Vasi ipertrofici sopraistmici da probabile accrezione3 ndash Percrezione vescicale
CASO CLINICO Y S
Gestione clinica 1
bull Firma consensi informati rischio emorragico elevatobull Disponibilitagrave 4 sacche ECbull Posizionamento di accessi femorali al mattino
dellrsquointervento bull Posizionamento dei reggi gambe sul letto operatoriobull Presenza equipe neonatologica e due anestesisti
bull Anestesia spinale in decubito lateralebull Cistoscopia e posizionamento stent ureterali con
assistenza radiologicabull Presenza in sala operatoria di radiologo interventistabull Due strumentiste (ostetrica e strumentista di sala)bull Incisione addominale sovra ombelico-pubicabull Ispezione della vascolarizzazione uterina
Gestione clinica 2PREVISTA vs ESEGUITA
bull Non eseguito scollamento peritoneale per vasi ipertrofici istmico-sovravescicali
bull Incisione uterina - longitudinale corporale classica - trasversale alta
bull Estrazione del feto - podalica dal fondo - cefalica
bull Pinze emostatiche sulla breccia
1 Attesa eventuale secondamento spontaneo per 5-10 minuti verificatosi chiusura standard
2 Se secondamento incompleto o profusa emorragia eseguire subito isterectomia totale Inserimento estemporaneo cateteri e gonfiaggiodei palloncini distali
Gestione clinica 3 NON CONSERVATIVA
3 A - Se mancato secondamento e non emorragia eseguire embolizzazione selettiva
bull Eseguire isterectomia totalebull Eventuale cistectomia parzialebull Verifica sanguinamento vaginalebull Considerare possibilitagrave drsquouso del pelvic pressure packbull Drenaggio intraaddominalebull Ricovero in rianimazione
Gestione clinica 4CONSERVATIVA
3 B - Se mancato secondamento in assenza di emorragia lasciare placenta in situ
bull Verifica sanguinamento vaginalebull Necessitagrave di follow-up ecografico e laboratoristicobull Imprevedibili complicazioni tardive
Conservative management of placenta accreta appears to be a safe alternative to extirpative management However it must be applied cautiously and should be proposed only in centers with adequate resources and the capability ofsecuring a strict follow-up in order to detect and treat subsequent complications
Kayem 2006
Cesareo classico - Placenta in situ
Dopo 122 giorni
Dopo 94 giorni
MONITORAGGIO ECOGRAFICO PROLUNGATO NEL TEMPO
Raccomandazioni conclusive in caso di previa-accreta
1 ndash Team multidisciplinare con adeguata preparazione (esperienza chirurgica e anestesiologica disponibilitagrave di radiologia interventistica)
2 ndash Avere a disposizione adeguati prodotti del sangue3 ndash Estrazione fetale attraverso area sicura (incisione trasversale alta o
longitudinale corporale in a placental-free area of the uterus )4 ndash In relazione a etagraveparitagraveabilitagrave chirurgica e allo scenario intraoperatorio
considerare - isterectomia totale senza secondamento- asportazione in blocco di placenta e area infiltrata (resezione One-Step)- placenta lasciata in situ in un primo tempo isterectomia totale in un
secondo tempo (Two-Step) - placenta lasciata in situ come scelta definitiva
5 ndash Prevedere ricovero in terapia intensiva
Network internazionali
International Network of Obstetrics Survey Systems (INOSS) (wwwnpeuoxacukinoss)
European Working group on Abnormally Invasive Placenta (wwwEW-AIPorg)
GRAZIE
Matsubara S Kuwata T Usui R Watanabe T Izumi A Ohkuchi A et al Important surgical measures and techniques at cesarean hysterectomy for placenta previa accreta Acta Obstet GynecolScand 201392372ndash7
Gestione programmata e adeguata
bull Scelta EPOCA DEL PARTO
bull Scelta PIANO CHIRURGICO
bull Coinvolgimento eacutequipe anestesiologica
bull Coinvolgimento eacutequipe radiologi interventisti
bull Far fronte allrsquoEPP
bull Avere a disposizione emoderivati
bull Posizionare stent ureterali ()
Periodo ideale TC per placenta previa-accreta
Tra 34 e 35 settimane (36-37 previa asintomatica)
Aumentata maturitagravepolmonare fetale
Riduzione rischioemorragia materna
Robinson When to Deliver Placenta Previa and Accreta Obstet Gynecol 2010
Eller A Porter T Soisson P Silver R Optimal management strategies for placenta accreta BJOG 2009116648ndash654
DILEMMA
To leave or not to leave the placenta
Placenta previa accesso
bull Extraplacentare
bull Transplacentare
Accrezione atteggiamenti
1 DEMOLITIVO isterectomia totale senza secondamento
2 CHIRURGICO RESETTIVO PARZIALE One-Step asportazione in blocco di placenta e area infiltrata
3 CONSERVATIVO + CHIRURGICO Two-Step - primo tempo placenta lasciata in situ - secondo tempo isterectomia totale (dissezione tissutale meno difficoltosa)
4 CONSERVATIVO placenta lasciata in situ
JM Palacios-Jaraquemada 222 Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 27 (2013) 221ndash232
Palacios Jaraquemada JM Pesaresi M Nassif JC et al Anterior placenta percreta surgicalapproach hemostasis and uterinerepair Acta Obstet Gynecol Scand 2004 83 738ndash744
Procedura Tripla-P
bull Perioperative placental localization and delivery of the fetus via transverse uterine incision above the upper border of the placenta
bull Pelvic devascularization
bull Placental non-separation with myometrial excision and reconstruction of the uterine wall
It is a safe and effective alternative to conservative management or peripartum hysterectomy
Chandraharan E Rao S Belli AM et al The Triple-P procedure as a conservative surgical alternative to peripartum hysterectomy for placenta percreta Int J Gynaecol Obstet 2012 117 191ndash194
Prevention of postpartum haemorrhage and hysterectomy in patients with Morbidly AdherentPlacenta A cohort study comparing outcomes before and after introduction of the Triple-P procedureTeixidor Vintildeas M1 Belli A Arulkumaran S Chandraharan E Ultrasound Obstet Gynecol 2014
Prophylactic percutaneous occlusionballoon catheter placement
Metodo conservativo(placenta accreta increta o percreta)
Se- con lrsquointento di conservare lrsquoutero o- prima di eseguire lrsquoisterectomia non si eseguono tentativi di rimuovere la placenta si hanno gradi minori di emorragia e una ridotta necessitagrave di trasfusioni a supportodella raccomandazione di eseguire questa pratica
Fitzpatrick KE Sellers S Spark P Kurinczuk JJ Brocklehurst P Knight M The management and outcomes of placenta accreta increta and percreta in the UK a population-based descriptive study BJOG 201412162ndash71
Capechi E
Placenta accreta abbandonata in utero cesarizzato Ritorno progressivo di questo allo stato normale senza alcunacomplicanza (riassorbimento e autodigestione uterina della
placenta)
Policlin 1933 40 347
Placenta lasciata in situ
Complicazioni nel periodo postoperatorio
- emorragia
- coagulazione intravascolare disseminata
- infezione della placenta ritenuta e
- sepsi
Il a eacuteteacute deacutecrit une morbiditeacute maternelle seacuteveacutere de 6
D Heacutequet et al 32 Gyneacutecologie Obsteacutetrique amp Fertiliteacute 41 (2013) 31ndash37
Placenta percreta lasciata in situReview di 57 casi dal 1955 al 2012
When placenta percreta was radiologicallydiagnosed
- 60 of women required further surgery (40 emergency hysterectomy) and
- up to 42 of women experienced major morbidity
Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2014
Scelte
Si dovrebbe eseguire lrsquoisterectomia se la pazientebull non desidera future gravidanzebull ha unrsquoetagrave avanzatabull egrave multipara
Si puograve scegliere per il trattamento conservativo se la paziente
bull desidera altre gravidanzebull egrave motivata e adeguatamente informatabull egrave drsquoaccordo per un follow up di stretto monitoraggio
Ragionevolmente
Il peut toutefois etre reacutealiseacute une traction douce sur le cordon afin drsquoeacuteviter de laisser in utero un placenta non accreta tout en minimisant les risques de saignements
Sentilhes L Kayem G Ambroselli C Provansal M et al Fertility and pregnancyoutcomes following conservative treatment for placenta accrete HumanReprod 2010252803ndash10
Sentilhes L Ambroselli C Kayem G Provansal M et al Maternal outcomeafter conservative treatment for placenta accreta Obstet Gynecol 2010115526ndash34
Soluzioni per emergenza
Portare la paziente in sala operatoria entro 5-10 minuti
e non aspettare per
- motivi di consenso
- inserimento di agocannule venose
- inserimento del catetere di Foley o
- dispositivi compressivi agli arti inferiori
ma di effettuare queste preparazioni direttamente in sala operatoria
Possibile emostasi temporanea postpartum con bendaggio elastico dellrsquoutero (Esmarchrsquos bandage) in attesa di suture compressive o isterectomia da parte di operatori esperti
Figure 2 The picture shows how to wrap the uterusFigure 1 Lateral view of pregnant uterus with external uterineelastic bandage (EUEB) in place Notice the position of twolaparotomy pads in front and behind the uterus to avoid myometrial damage
ISTERECTOMIA
Le traitement radical a eacuteteacute pendant longtemps le seul traitement deacutecrit en cas de placenta accreta Il reste le seul traitement recommandeacute aux Etats-Unis
RACCOMANDAZIONE 5
Se egrave stata fatta diagnosi di placenta accreta prevedere potenziale necessitagrave di eseguire una isterectomia
Considerare esecuzione isterectomia con placenta lasciata in sede dopo lrsquoestrazione fetale
(Levels II and III evidence Level C recommendation)
Publications Committee Society for Maternal-Fetal Medicine Belfort MA Placenta accreta Am J Obstet Gynecol 2010
Isterectomia cesarea
Isterectomia raccomandato ricorso precoce
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Placenta praevia placenta praevia accreta and vasa previa diagnosis and managementGreen-top Guideline No 27 January 2011
Peripartum hysterectomy in the UK
management and outcomes
of the associated haemorrhageM Knight on behalf of UKOSS 2007
Conclusioni
Per ogni donna che muore nel Regno Unito
dopo isterectomia peripartum
piugrave di 150 sopravvivono
Cause piugrave comuni di emorragia peripartum
- atonia uterina (53) e
- morbidly adherent placenta (39)
Marian Knight Cesarean Delivery and Peripartum
Hysterectomy OG 2008
CHIRURGIA CONSERVATIVA PER EMORRAGIA
IN CASO DI SECONDAMENTO ASSISTITO
bull Completo
bull Parziale
bull Estirpativoforzato
Visione coronale del segmentouterino inferiore Inserimento dellrsquoago nel tessuto cervicale senza entrare in cavitagrave medialmente ai vasi sanguigni
LEGATURE VASCOLARI
SUTURE COMPRESSIVE CLASSICHE
bull Be-Lynch
bull Hayman
bull Be-Lynch+palloncino
bull Sutura a quadrati di Cho
SUTURE DI CHO (2000)
Dedes I amp Ziogas V Circular isthmic-cervical sutures can be an alternative method to control peripartum haemorrhageduring caesarean section for placenta praevia accreta Arch Gynecol Obstet 2008 278 555ndash557
Sutura isterotomica
Sutura circolareistmico-cervicale
Suture compressive
UN FILOQUATTRO FILI UN FILO
Superposition suture
Tre strati tissutali
Palloncini complementari al metodo estirpativo
The BT-Cath is a soft silicone balloon tamponade catheter that is used to control PPHThe BT-Cath after inflation with warm saline stained with methylene blue
D Uygur et al European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
D Uygur et al European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
Reprinted fromDuodecim Medical Journal 2008 124 41ndash9 by permission ofThe Finnish Medical Society Duodecim
ALGORITMO ORIENTATO ALLrsquoISTERECTOMIA CON EMBOLIZZAZIONE SELETTIVA
AngstmannSurgical management of placenta accreta AJOG 2010
FLOW CHART IN ELEZIONE
OSR Flow chart in elezione
Desiderio futura fertilitagrave
Beta-hCG ()
CASO CLINICO Y S
- 1 TC 2 GEU con salpingectomia bilaterale
- attuale gravidanza da FIVET
- previa centrale con sospetta percrezionevescicale (RM)
- epoca 35 settimane
Scenario 2 Scenario 3Scenario 1
Scenari possibili 1 ndash Ipertrofia vasi prevescicali
2 ndash Vasi ipertrofici sopraistmici da probabile accrezione3 ndash Percrezione vescicale
CASO CLINICO Y S
Gestione clinica 1
bull Firma consensi informati rischio emorragico elevatobull Disponibilitagrave 4 sacche ECbull Posizionamento di accessi femorali al mattino
dellrsquointervento bull Posizionamento dei reggi gambe sul letto operatoriobull Presenza equipe neonatologica e due anestesisti
bull Anestesia spinale in decubito lateralebull Cistoscopia e posizionamento stent ureterali con
assistenza radiologicabull Presenza in sala operatoria di radiologo interventistabull Due strumentiste (ostetrica e strumentista di sala)bull Incisione addominale sovra ombelico-pubicabull Ispezione della vascolarizzazione uterina
Gestione clinica 2PREVISTA vs ESEGUITA
bull Non eseguito scollamento peritoneale per vasi ipertrofici istmico-sovravescicali
bull Incisione uterina - longitudinale corporale classica - trasversale alta
bull Estrazione del feto - podalica dal fondo - cefalica
bull Pinze emostatiche sulla breccia
1 Attesa eventuale secondamento spontaneo per 5-10 minuti verificatosi chiusura standard
2 Se secondamento incompleto o profusa emorragia eseguire subito isterectomia totale Inserimento estemporaneo cateteri e gonfiaggiodei palloncini distali
Gestione clinica 3 NON CONSERVATIVA
3 A - Se mancato secondamento e non emorragia eseguire embolizzazione selettiva
bull Eseguire isterectomia totalebull Eventuale cistectomia parzialebull Verifica sanguinamento vaginalebull Considerare possibilitagrave drsquouso del pelvic pressure packbull Drenaggio intraaddominalebull Ricovero in rianimazione
Gestione clinica 4CONSERVATIVA
3 B - Se mancato secondamento in assenza di emorragia lasciare placenta in situ
bull Verifica sanguinamento vaginalebull Necessitagrave di follow-up ecografico e laboratoristicobull Imprevedibili complicazioni tardive
Conservative management of placenta accreta appears to be a safe alternative to extirpative management However it must be applied cautiously and should be proposed only in centers with adequate resources and the capability ofsecuring a strict follow-up in order to detect and treat subsequent complications
Kayem 2006
Cesareo classico - Placenta in situ
Dopo 122 giorni
Dopo 94 giorni
MONITORAGGIO ECOGRAFICO PROLUNGATO NEL TEMPO
Raccomandazioni conclusive in caso di previa-accreta
1 ndash Team multidisciplinare con adeguata preparazione (esperienza chirurgica e anestesiologica disponibilitagrave di radiologia interventistica)
2 ndash Avere a disposizione adeguati prodotti del sangue3 ndash Estrazione fetale attraverso area sicura (incisione trasversale alta o
longitudinale corporale in a placental-free area of the uterus )4 ndash In relazione a etagraveparitagraveabilitagrave chirurgica e allo scenario intraoperatorio
considerare - isterectomia totale senza secondamento- asportazione in blocco di placenta e area infiltrata (resezione One-Step)- placenta lasciata in situ in un primo tempo isterectomia totale in un
secondo tempo (Two-Step) - placenta lasciata in situ come scelta definitiva
5 ndash Prevedere ricovero in terapia intensiva
Network internazionali
International Network of Obstetrics Survey Systems (INOSS) (wwwnpeuoxacukinoss)
European Working group on Abnormally Invasive Placenta (wwwEW-AIPorg)
GRAZIE
Matsubara S Kuwata T Usui R Watanabe T Izumi A Ohkuchi A et al Important surgical measures and techniques at cesarean hysterectomy for placenta previa accreta Acta Obstet GynecolScand 201392372ndash7
Periodo ideale TC per placenta previa-accreta
Tra 34 e 35 settimane (36-37 previa asintomatica)
Aumentata maturitagravepolmonare fetale
Riduzione rischioemorragia materna
Robinson When to Deliver Placenta Previa and Accreta Obstet Gynecol 2010
Eller A Porter T Soisson P Silver R Optimal management strategies for placenta accreta BJOG 2009116648ndash654
DILEMMA
To leave or not to leave the placenta
Placenta previa accesso
bull Extraplacentare
bull Transplacentare
Accrezione atteggiamenti
1 DEMOLITIVO isterectomia totale senza secondamento
2 CHIRURGICO RESETTIVO PARZIALE One-Step asportazione in blocco di placenta e area infiltrata
3 CONSERVATIVO + CHIRURGICO Two-Step - primo tempo placenta lasciata in situ - secondo tempo isterectomia totale (dissezione tissutale meno difficoltosa)
4 CONSERVATIVO placenta lasciata in situ
JM Palacios-Jaraquemada 222 Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 27 (2013) 221ndash232
Palacios Jaraquemada JM Pesaresi M Nassif JC et al Anterior placenta percreta surgicalapproach hemostasis and uterinerepair Acta Obstet Gynecol Scand 2004 83 738ndash744
Procedura Tripla-P
bull Perioperative placental localization and delivery of the fetus via transverse uterine incision above the upper border of the placenta
bull Pelvic devascularization
bull Placental non-separation with myometrial excision and reconstruction of the uterine wall
It is a safe and effective alternative to conservative management or peripartum hysterectomy
Chandraharan E Rao S Belli AM et al The Triple-P procedure as a conservative surgical alternative to peripartum hysterectomy for placenta percreta Int J Gynaecol Obstet 2012 117 191ndash194
Prevention of postpartum haemorrhage and hysterectomy in patients with Morbidly AdherentPlacenta A cohort study comparing outcomes before and after introduction of the Triple-P procedureTeixidor Vintildeas M1 Belli A Arulkumaran S Chandraharan E Ultrasound Obstet Gynecol 2014
Prophylactic percutaneous occlusionballoon catheter placement
Metodo conservativo(placenta accreta increta o percreta)
Se- con lrsquointento di conservare lrsquoutero o- prima di eseguire lrsquoisterectomia non si eseguono tentativi di rimuovere la placenta si hanno gradi minori di emorragia e una ridotta necessitagrave di trasfusioni a supportodella raccomandazione di eseguire questa pratica
Fitzpatrick KE Sellers S Spark P Kurinczuk JJ Brocklehurst P Knight M The management and outcomes of placenta accreta increta and percreta in the UK a population-based descriptive study BJOG 201412162ndash71
Capechi E
Placenta accreta abbandonata in utero cesarizzato Ritorno progressivo di questo allo stato normale senza alcunacomplicanza (riassorbimento e autodigestione uterina della
placenta)
Policlin 1933 40 347
Placenta lasciata in situ
Complicazioni nel periodo postoperatorio
- emorragia
- coagulazione intravascolare disseminata
- infezione della placenta ritenuta e
- sepsi
Il a eacuteteacute deacutecrit une morbiditeacute maternelle seacuteveacutere de 6
D Heacutequet et al 32 Gyneacutecologie Obsteacutetrique amp Fertiliteacute 41 (2013) 31ndash37
Placenta percreta lasciata in situReview di 57 casi dal 1955 al 2012
When placenta percreta was radiologicallydiagnosed
- 60 of women required further surgery (40 emergency hysterectomy) and
- up to 42 of women experienced major morbidity
Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2014
Scelte
Si dovrebbe eseguire lrsquoisterectomia se la pazientebull non desidera future gravidanzebull ha unrsquoetagrave avanzatabull egrave multipara
Si puograve scegliere per il trattamento conservativo se la paziente
bull desidera altre gravidanzebull egrave motivata e adeguatamente informatabull egrave drsquoaccordo per un follow up di stretto monitoraggio
Ragionevolmente
Il peut toutefois etre reacutealiseacute une traction douce sur le cordon afin drsquoeacuteviter de laisser in utero un placenta non accreta tout en minimisant les risques de saignements
Sentilhes L Kayem G Ambroselli C Provansal M et al Fertility and pregnancyoutcomes following conservative treatment for placenta accrete HumanReprod 2010252803ndash10
Sentilhes L Ambroselli C Kayem G Provansal M et al Maternal outcomeafter conservative treatment for placenta accreta Obstet Gynecol 2010115526ndash34
Soluzioni per emergenza
Portare la paziente in sala operatoria entro 5-10 minuti
e non aspettare per
- motivi di consenso
- inserimento di agocannule venose
- inserimento del catetere di Foley o
- dispositivi compressivi agli arti inferiori
ma di effettuare queste preparazioni direttamente in sala operatoria
Possibile emostasi temporanea postpartum con bendaggio elastico dellrsquoutero (Esmarchrsquos bandage) in attesa di suture compressive o isterectomia da parte di operatori esperti
Figure 2 The picture shows how to wrap the uterusFigure 1 Lateral view of pregnant uterus with external uterineelastic bandage (EUEB) in place Notice the position of twolaparotomy pads in front and behind the uterus to avoid myometrial damage
ISTERECTOMIA
Le traitement radical a eacuteteacute pendant longtemps le seul traitement deacutecrit en cas de placenta accreta Il reste le seul traitement recommandeacute aux Etats-Unis
RACCOMANDAZIONE 5
Se egrave stata fatta diagnosi di placenta accreta prevedere potenziale necessitagrave di eseguire una isterectomia
Considerare esecuzione isterectomia con placenta lasciata in sede dopo lrsquoestrazione fetale
(Levels II and III evidence Level C recommendation)
Publications Committee Society for Maternal-Fetal Medicine Belfort MA Placenta accreta Am J Obstet Gynecol 2010
Isterectomia cesarea
Isterectomia raccomandato ricorso precoce
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Placenta praevia placenta praevia accreta and vasa previa diagnosis and managementGreen-top Guideline No 27 January 2011
Peripartum hysterectomy in the UK
management and outcomes
of the associated haemorrhageM Knight on behalf of UKOSS 2007
Conclusioni
Per ogni donna che muore nel Regno Unito
dopo isterectomia peripartum
piugrave di 150 sopravvivono
Cause piugrave comuni di emorragia peripartum
- atonia uterina (53) e
- morbidly adherent placenta (39)
Marian Knight Cesarean Delivery and Peripartum
Hysterectomy OG 2008
CHIRURGIA CONSERVATIVA PER EMORRAGIA
IN CASO DI SECONDAMENTO ASSISTITO
bull Completo
bull Parziale
bull Estirpativoforzato
Visione coronale del segmentouterino inferiore Inserimento dellrsquoago nel tessuto cervicale senza entrare in cavitagrave medialmente ai vasi sanguigni
LEGATURE VASCOLARI
SUTURE COMPRESSIVE CLASSICHE
bull Be-Lynch
bull Hayman
bull Be-Lynch+palloncino
bull Sutura a quadrati di Cho
SUTURE DI CHO (2000)
Dedes I amp Ziogas V Circular isthmic-cervical sutures can be an alternative method to control peripartum haemorrhageduring caesarean section for placenta praevia accreta Arch Gynecol Obstet 2008 278 555ndash557
Sutura isterotomica
Sutura circolareistmico-cervicale
Suture compressive
UN FILOQUATTRO FILI UN FILO
Superposition suture
Tre strati tissutali
Palloncini complementari al metodo estirpativo
The BT-Cath is a soft silicone balloon tamponade catheter that is used to control PPHThe BT-Cath after inflation with warm saline stained with methylene blue
D Uygur et al European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
D Uygur et al European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
Reprinted fromDuodecim Medical Journal 2008 124 41ndash9 by permission ofThe Finnish Medical Society Duodecim
ALGORITMO ORIENTATO ALLrsquoISTERECTOMIA CON EMBOLIZZAZIONE SELETTIVA
AngstmannSurgical management of placenta accreta AJOG 2010
FLOW CHART IN ELEZIONE
OSR Flow chart in elezione
Desiderio futura fertilitagrave
Beta-hCG ()
CASO CLINICO Y S
- 1 TC 2 GEU con salpingectomia bilaterale
- attuale gravidanza da FIVET
- previa centrale con sospetta percrezionevescicale (RM)
- epoca 35 settimane
Scenario 2 Scenario 3Scenario 1
Scenari possibili 1 ndash Ipertrofia vasi prevescicali
2 ndash Vasi ipertrofici sopraistmici da probabile accrezione3 ndash Percrezione vescicale
CASO CLINICO Y S
Gestione clinica 1
bull Firma consensi informati rischio emorragico elevatobull Disponibilitagrave 4 sacche ECbull Posizionamento di accessi femorali al mattino
dellrsquointervento bull Posizionamento dei reggi gambe sul letto operatoriobull Presenza equipe neonatologica e due anestesisti
bull Anestesia spinale in decubito lateralebull Cistoscopia e posizionamento stent ureterali con
assistenza radiologicabull Presenza in sala operatoria di radiologo interventistabull Due strumentiste (ostetrica e strumentista di sala)bull Incisione addominale sovra ombelico-pubicabull Ispezione della vascolarizzazione uterina
Gestione clinica 2PREVISTA vs ESEGUITA
bull Non eseguito scollamento peritoneale per vasi ipertrofici istmico-sovravescicali
bull Incisione uterina - longitudinale corporale classica - trasversale alta
bull Estrazione del feto - podalica dal fondo - cefalica
bull Pinze emostatiche sulla breccia
1 Attesa eventuale secondamento spontaneo per 5-10 minuti verificatosi chiusura standard
2 Se secondamento incompleto o profusa emorragia eseguire subito isterectomia totale Inserimento estemporaneo cateteri e gonfiaggiodei palloncini distali
Gestione clinica 3 NON CONSERVATIVA
3 A - Se mancato secondamento e non emorragia eseguire embolizzazione selettiva
bull Eseguire isterectomia totalebull Eventuale cistectomia parzialebull Verifica sanguinamento vaginalebull Considerare possibilitagrave drsquouso del pelvic pressure packbull Drenaggio intraaddominalebull Ricovero in rianimazione
Gestione clinica 4CONSERVATIVA
3 B - Se mancato secondamento in assenza di emorragia lasciare placenta in situ
bull Verifica sanguinamento vaginalebull Necessitagrave di follow-up ecografico e laboratoristicobull Imprevedibili complicazioni tardive
Conservative management of placenta accreta appears to be a safe alternative to extirpative management However it must be applied cautiously and should be proposed only in centers with adequate resources and the capability ofsecuring a strict follow-up in order to detect and treat subsequent complications
Kayem 2006
Cesareo classico - Placenta in situ
Dopo 122 giorni
Dopo 94 giorni
MONITORAGGIO ECOGRAFICO PROLUNGATO NEL TEMPO
Raccomandazioni conclusive in caso di previa-accreta
1 ndash Team multidisciplinare con adeguata preparazione (esperienza chirurgica e anestesiologica disponibilitagrave di radiologia interventistica)
2 ndash Avere a disposizione adeguati prodotti del sangue3 ndash Estrazione fetale attraverso area sicura (incisione trasversale alta o
longitudinale corporale in a placental-free area of the uterus )4 ndash In relazione a etagraveparitagraveabilitagrave chirurgica e allo scenario intraoperatorio
considerare - isterectomia totale senza secondamento- asportazione in blocco di placenta e area infiltrata (resezione One-Step)- placenta lasciata in situ in un primo tempo isterectomia totale in un
secondo tempo (Two-Step) - placenta lasciata in situ come scelta definitiva
5 ndash Prevedere ricovero in terapia intensiva
Network internazionali
International Network of Obstetrics Survey Systems (INOSS) (wwwnpeuoxacukinoss)
European Working group on Abnormally Invasive Placenta (wwwEW-AIPorg)
GRAZIE
Matsubara S Kuwata T Usui R Watanabe T Izumi A Ohkuchi A et al Important surgical measures and techniques at cesarean hysterectomy for placenta previa accreta Acta Obstet GynecolScand 201392372ndash7
Eller A Porter T Soisson P Silver R Optimal management strategies for placenta accreta BJOG 2009116648ndash654
DILEMMA
To leave or not to leave the placenta
Placenta previa accesso
bull Extraplacentare
bull Transplacentare
Accrezione atteggiamenti
1 DEMOLITIVO isterectomia totale senza secondamento
2 CHIRURGICO RESETTIVO PARZIALE One-Step asportazione in blocco di placenta e area infiltrata
3 CONSERVATIVO + CHIRURGICO Two-Step - primo tempo placenta lasciata in situ - secondo tempo isterectomia totale (dissezione tissutale meno difficoltosa)
4 CONSERVATIVO placenta lasciata in situ
JM Palacios-Jaraquemada 222 Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 27 (2013) 221ndash232
Palacios Jaraquemada JM Pesaresi M Nassif JC et al Anterior placenta percreta surgicalapproach hemostasis and uterinerepair Acta Obstet Gynecol Scand 2004 83 738ndash744
Procedura Tripla-P
bull Perioperative placental localization and delivery of the fetus via transverse uterine incision above the upper border of the placenta
bull Pelvic devascularization
bull Placental non-separation with myometrial excision and reconstruction of the uterine wall
It is a safe and effective alternative to conservative management or peripartum hysterectomy
Chandraharan E Rao S Belli AM et al The Triple-P procedure as a conservative surgical alternative to peripartum hysterectomy for placenta percreta Int J Gynaecol Obstet 2012 117 191ndash194
Prevention of postpartum haemorrhage and hysterectomy in patients with Morbidly AdherentPlacenta A cohort study comparing outcomes before and after introduction of the Triple-P procedureTeixidor Vintildeas M1 Belli A Arulkumaran S Chandraharan E Ultrasound Obstet Gynecol 2014
Prophylactic percutaneous occlusionballoon catheter placement
Metodo conservativo(placenta accreta increta o percreta)
Se- con lrsquointento di conservare lrsquoutero o- prima di eseguire lrsquoisterectomia non si eseguono tentativi di rimuovere la placenta si hanno gradi minori di emorragia e una ridotta necessitagrave di trasfusioni a supportodella raccomandazione di eseguire questa pratica
Fitzpatrick KE Sellers S Spark P Kurinczuk JJ Brocklehurst P Knight M The management and outcomes of placenta accreta increta and percreta in the UK a population-based descriptive study BJOG 201412162ndash71
Capechi E
Placenta accreta abbandonata in utero cesarizzato Ritorno progressivo di questo allo stato normale senza alcunacomplicanza (riassorbimento e autodigestione uterina della
placenta)
Policlin 1933 40 347
Placenta lasciata in situ
Complicazioni nel periodo postoperatorio
- emorragia
- coagulazione intravascolare disseminata
- infezione della placenta ritenuta e
- sepsi
Il a eacuteteacute deacutecrit une morbiditeacute maternelle seacuteveacutere de 6
D Heacutequet et al 32 Gyneacutecologie Obsteacutetrique amp Fertiliteacute 41 (2013) 31ndash37
Placenta percreta lasciata in situReview di 57 casi dal 1955 al 2012
When placenta percreta was radiologicallydiagnosed
- 60 of women required further surgery (40 emergency hysterectomy) and
- up to 42 of women experienced major morbidity
Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2014
Scelte
Si dovrebbe eseguire lrsquoisterectomia se la pazientebull non desidera future gravidanzebull ha unrsquoetagrave avanzatabull egrave multipara
Si puograve scegliere per il trattamento conservativo se la paziente
bull desidera altre gravidanzebull egrave motivata e adeguatamente informatabull egrave drsquoaccordo per un follow up di stretto monitoraggio
Ragionevolmente
Il peut toutefois etre reacutealiseacute une traction douce sur le cordon afin drsquoeacuteviter de laisser in utero un placenta non accreta tout en minimisant les risques de saignements
Sentilhes L Kayem G Ambroselli C Provansal M et al Fertility and pregnancyoutcomes following conservative treatment for placenta accrete HumanReprod 2010252803ndash10
Sentilhes L Ambroselli C Kayem G Provansal M et al Maternal outcomeafter conservative treatment for placenta accreta Obstet Gynecol 2010115526ndash34
Soluzioni per emergenza
Portare la paziente in sala operatoria entro 5-10 minuti
e non aspettare per
- motivi di consenso
- inserimento di agocannule venose
- inserimento del catetere di Foley o
- dispositivi compressivi agli arti inferiori
ma di effettuare queste preparazioni direttamente in sala operatoria
Possibile emostasi temporanea postpartum con bendaggio elastico dellrsquoutero (Esmarchrsquos bandage) in attesa di suture compressive o isterectomia da parte di operatori esperti
Figure 2 The picture shows how to wrap the uterusFigure 1 Lateral view of pregnant uterus with external uterineelastic bandage (EUEB) in place Notice the position of twolaparotomy pads in front and behind the uterus to avoid myometrial damage
ISTERECTOMIA
Le traitement radical a eacuteteacute pendant longtemps le seul traitement deacutecrit en cas de placenta accreta Il reste le seul traitement recommandeacute aux Etats-Unis
RACCOMANDAZIONE 5
Se egrave stata fatta diagnosi di placenta accreta prevedere potenziale necessitagrave di eseguire una isterectomia
Considerare esecuzione isterectomia con placenta lasciata in sede dopo lrsquoestrazione fetale
(Levels II and III evidence Level C recommendation)
Publications Committee Society for Maternal-Fetal Medicine Belfort MA Placenta accreta Am J Obstet Gynecol 2010
Isterectomia cesarea
Isterectomia raccomandato ricorso precoce
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Placenta praevia placenta praevia accreta and vasa previa diagnosis and managementGreen-top Guideline No 27 January 2011
Peripartum hysterectomy in the UK
management and outcomes
of the associated haemorrhageM Knight on behalf of UKOSS 2007
Conclusioni
Per ogni donna che muore nel Regno Unito
dopo isterectomia peripartum
piugrave di 150 sopravvivono
Cause piugrave comuni di emorragia peripartum
- atonia uterina (53) e
- morbidly adherent placenta (39)
Marian Knight Cesarean Delivery and Peripartum
Hysterectomy OG 2008
CHIRURGIA CONSERVATIVA PER EMORRAGIA
IN CASO DI SECONDAMENTO ASSISTITO
bull Completo
bull Parziale
bull Estirpativoforzato
Visione coronale del segmentouterino inferiore Inserimento dellrsquoago nel tessuto cervicale senza entrare in cavitagrave medialmente ai vasi sanguigni
LEGATURE VASCOLARI
SUTURE COMPRESSIVE CLASSICHE
bull Be-Lynch
bull Hayman
bull Be-Lynch+palloncino
bull Sutura a quadrati di Cho
SUTURE DI CHO (2000)
Dedes I amp Ziogas V Circular isthmic-cervical sutures can be an alternative method to control peripartum haemorrhageduring caesarean section for placenta praevia accreta Arch Gynecol Obstet 2008 278 555ndash557
Sutura isterotomica
Sutura circolareistmico-cervicale
Suture compressive
UN FILOQUATTRO FILI UN FILO
Superposition suture
Tre strati tissutali
Palloncini complementari al metodo estirpativo
The BT-Cath is a soft silicone balloon tamponade catheter that is used to control PPHThe BT-Cath after inflation with warm saline stained with methylene blue
D Uygur et al European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
D Uygur et al European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
Reprinted fromDuodecim Medical Journal 2008 124 41ndash9 by permission ofThe Finnish Medical Society Duodecim
ALGORITMO ORIENTATO ALLrsquoISTERECTOMIA CON EMBOLIZZAZIONE SELETTIVA
AngstmannSurgical management of placenta accreta AJOG 2010
FLOW CHART IN ELEZIONE
OSR Flow chart in elezione
Desiderio futura fertilitagrave
Beta-hCG ()
CASO CLINICO Y S
- 1 TC 2 GEU con salpingectomia bilaterale
- attuale gravidanza da FIVET
- previa centrale con sospetta percrezionevescicale (RM)
- epoca 35 settimane
Scenario 2 Scenario 3Scenario 1
Scenari possibili 1 ndash Ipertrofia vasi prevescicali
2 ndash Vasi ipertrofici sopraistmici da probabile accrezione3 ndash Percrezione vescicale
CASO CLINICO Y S
Gestione clinica 1
bull Firma consensi informati rischio emorragico elevatobull Disponibilitagrave 4 sacche ECbull Posizionamento di accessi femorali al mattino
dellrsquointervento bull Posizionamento dei reggi gambe sul letto operatoriobull Presenza equipe neonatologica e due anestesisti
bull Anestesia spinale in decubito lateralebull Cistoscopia e posizionamento stent ureterali con
assistenza radiologicabull Presenza in sala operatoria di radiologo interventistabull Due strumentiste (ostetrica e strumentista di sala)bull Incisione addominale sovra ombelico-pubicabull Ispezione della vascolarizzazione uterina
Gestione clinica 2PREVISTA vs ESEGUITA
bull Non eseguito scollamento peritoneale per vasi ipertrofici istmico-sovravescicali
bull Incisione uterina - longitudinale corporale classica - trasversale alta
bull Estrazione del feto - podalica dal fondo - cefalica
bull Pinze emostatiche sulla breccia
1 Attesa eventuale secondamento spontaneo per 5-10 minuti verificatosi chiusura standard
2 Se secondamento incompleto o profusa emorragia eseguire subito isterectomia totale Inserimento estemporaneo cateteri e gonfiaggiodei palloncini distali
Gestione clinica 3 NON CONSERVATIVA
3 A - Se mancato secondamento e non emorragia eseguire embolizzazione selettiva
bull Eseguire isterectomia totalebull Eventuale cistectomia parzialebull Verifica sanguinamento vaginalebull Considerare possibilitagrave drsquouso del pelvic pressure packbull Drenaggio intraaddominalebull Ricovero in rianimazione
Gestione clinica 4CONSERVATIVA
3 B - Se mancato secondamento in assenza di emorragia lasciare placenta in situ
bull Verifica sanguinamento vaginalebull Necessitagrave di follow-up ecografico e laboratoristicobull Imprevedibili complicazioni tardive
Conservative management of placenta accreta appears to be a safe alternative to extirpative management However it must be applied cautiously and should be proposed only in centers with adequate resources and the capability ofsecuring a strict follow-up in order to detect and treat subsequent complications
Kayem 2006
Cesareo classico - Placenta in situ
Dopo 122 giorni
Dopo 94 giorni
MONITORAGGIO ECOGRAFICO PROLUNGATO NEL TEMPO
Raccomandazioni conclusive in caso di previa-accreta
1 ndash Team multidisciplinare con adeguata preparazione (esperienza chirurgica e anestesiologica disponibilitagrave di radiologia interventistica)
2 ndash Avere a disposizione adeguati prodotti del sangue3 ndash Estrazione fetale attraverso area sicura (incisione trasversale alta o
longitudinale corporale in a placental-free area of the uterus )4 ndash In relazione a etagraveparitagraveabilitagrave chirurgica e allo scenario intraoperatorio
considerare - isterectomia totale senza secondamento- asportazione in blocco di placenta e area infiltrata (resezione One-Step)- placenta lasciata in situ in un primo tempo isterectomia totale in un
secondo tempo (Two-Step) - placenta lasciata in situ come scelta definitiva
5 ndash Prevedere ricovero in terapia intensiva
Network internazionali
International Network of Obstetrics Survey Systems (INOSS) (wwwnpeuoxacukinoss)
European Working group on Abnormally Invasive Placenta (wwwEW-AIPorg)
GRAZIE
Matsubara S Kuwata T Usui R Watanabe T Izumi A Ohkuchi A et al Important surgical measures and techniques at cesarean hysterectomy for placenta previa accreta Acta Obstet GynecolScand 201392372ndash7
DILEMMA
To leave or not to leave the placenta
Placenta previa accesso
bull Extraplacentare
bull Transplacentare
Accrezione atteggiamenti
1 DEMOLITIVO isterectomia totale senza secondamento
2 CHIRURGICO RESETTIVO PARZIALE One-Step asportazione in blocco di placenta e area infiltrata
3 CONSERVATIVO + CHIRURGICO Two-Step - primo tempo placenta lasciata in situ - secondo tempo isterectomia totale (dissezione tissutale meno difficoltosa)
4 CONSERVATIVO placenta lasciata in situ
JM Palacios-Jaraquemada 222 Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 27 (2013) 221ndash232
Palacios Jaraquemada JM Pesaresi M Nassif JC et al Anterior placenta percreta surgicalapproach hemostasis and uterinerepair Acta Obstet Gynecol Scand 2004 83 738ndash744
Procedura Tripla-P
bull Perioperative placental localization and delivery of the fetus via transverse uterine incision above the upper border of the placenta
bull Pelvic devascularization
bull Placental non-separation with myometrial excision and reconstruction of the uterine wall
It is a safe and effective alternative to conservative management or peripartum hysterectomy
Chandraharan E Rao S Belli AM et al The Triple-P procedure as a conservative surgical alternative to peripartum hysterectomy for placenta percreta Int J Gynaecol Obstet 2012 117 191ndash194
Prevention of postpartum haemorrhage and hysterectomy in patients with Morbidly AdherentPlacenta A cohort study comparing outcomes before and after introduction of the Triple-P procedureTeixidor Vintildeas M1 Belli A Arulkumaran S Chandraharan E Ultrasound Obstet Gynecol 2014
Prophylactic percutaneous occlusionballoon catheter placement
Metodo conservativo(placenta accreta increta o percreta)
Se- con lrsquointento di conservare lrsquoutero o- prima di eseguire lrsquoisterectomia non si eseguono tentativi di rimuovere la placenta si hanno gradi minori di emorragia e una ridotta necessitagrave di trasfusioni a supportodella raccomandazione di eseguire questa pratica
Fitzpatrick KE Sellers S Spark P Kurinczuk JJ Brocklehurst P Knight M The management and outcomes of placenta accreta increta and percreta in the UK a population-based descriptive study BJOG 201412162ndash71
Capechi E
Placenta accreta abbandonata in utero cesarizzato Ritorno progressivo di questo allo stato normale senza alcunacomplicanza (riassorbimento e autodigestione uterina della
placenta)
Policlin 1933 40 347
Placenta lasciata in situ
Complicazioni nel periodo postoperatorio
- emorragia
- coagulazione intravascolare disseminata
- infezione della placenta ritenuta e
- sepsi
Il a eacuteteacute deacutecrit une morbiditeacute maternelle seacuteveacutere de 6
D Heacutequet et al 32 Gyneacutecologie Obsteacutetrique amp Fertiliteacute 41 (2013) 31ndash37
Placenta percreta lasciata in situReview di 57 casi dal 1955 al 2012
When placenta percreta was radiologicallydiagnosed
- 60 of women required further surgery (40 emergency hysterectomy) and
- up to 42 of women experienced major morbidity
Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2014
Scelte
Si dovrebbe eseguire lrsquoisterectomia se la pazientebull non desidera future gravidanzebull ha unrsquoetagrave avanzatabull egrave multipara
Si puograve scegliere per il trattamento conservativo se la paziente
bull desidera altre gravidanzebull egrave motivata e adeguatamente informatabull egrave drsquoaccordo per un follow up di stretto monitoraggio
Ragionevolmente
Il peut toutefois etre reacutealiseacute une traction douce sur le cordon afin drsquoeacuteviter de laisser in utero un placenta non accreta tout en minimisant les risques de saignements
Sentilhes L Kayem G Ambroselli C Provansal M et al Fertility and pregnancyoutcomes following conservative treatment for placenta accrete HumanReprod 2010252803ndash10
Sentilhes L Ambroselli C Kayem G Provansal M et al Maternal outcomeafter conservative treatment for placenta accreta Obstet Gynecol 2010115526ndash34
Soluzioni per emergenza
Portare la paziente in sala operatoria entro 5-10 minuti
e non aspettare per
- motivi di consenso
- inserimento di agocannule venose
- inserimento del catetere di Foley o
- dispositivi compressivi agli arti inferiori
ma di effettuare queste preparazioni direttamente in sala operatoria
Possibile emostasi temporanea postpartum con bendaggio elastico dellrsquoutero (Esmarchrsquos bandage) in attesa di suture compressive o isterectomia da parte di operatori esperti
Figure 2 The picture shows how to wrap the uterusFigure 1 Lateral view of pregnant uterus with external uterineelastic bandage (EUEB) in place Notice the position of twolaparotomy pads in front and behind the uterus to avoid myometrial damage
ISTERECTOMIA
Le traitement radical a eacuteteacute pendant longtemps le seul traitement deacutecrit en cas de placenta accreta Il reste le seul traitement recommandeacute aux Etats-Unis
RACCOMANDAZIONE 5
Se egrave stata fatta diagnosi di placenta accreta prevedere potenziale necessitagrave di eseguire una isterectomia
Considerare esecuzione isterectomia con placenta lasciata in sede dopo lrsquoestrazione fetale
(Levels II and III evidence Level C recommendation)
Publications Committee Society for Maternal-Fetal Medicine Belfort MA Placenta accreta Am J Obstet Gynecol 2010
Isterectomia cesarea
Isterectomia raccomandato ricorso precoce
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Placenta praevia placenta praevia accreta and vasa previa diagnosis and managementGreen-top Guideline No 27 January 2011
Peripartum hysterectomy in the UK
management and outcomes
of the associated haemorrhageM Knight on behalf of UKOSS 2007
Conclusioni
Per ogni donna che muore nel Regno Unito
dopo isterectomia peripartum
piugrave di 150 sopravvivono
Cause piugrave comuni di emorragia peripartum
- atonia uterina (53) e
- morbidly adherent placenta (39)
Marian Knight Cesarean Delivery and Peripartum
Hysterectomy OG 2008
CHIRURGIA CONSERVATIVA PER EMORRAGIA
IN CASO DI SECONDAMENTO ASSISTITO
bull Completo
bull Parziale
bull Estirpativoforzato
Visione coronale del segmentouterino inferiore Inserimento dellrsquoago nel tessuto cervicale senza entrare in cavitagrave medialmente ai vasi sanguigni
LEGATURE VASCOLARI
SUTURE COMPRESSIVE CLASSICHE
bull Be-Lynch
bull Hayman
bull Be-Lynch+palloncino
bull Sutura a quadrati di Cho
SUTURE DI CHO (2000)
Dedes I amp Ziogas V Circular isthmic-cervical sutures can be an alternative method to control peripartum haemorrhageduring caesarean section for placenta praevia accreta Arch Gynecol Obstet 2008 278 555ndash557
Sutura isterotomica
Sutura circolareistmico-cervicale
Suture compressive
UN FILOQUATTRO FILI UN FILO
Superposition suture
Tre strati tissutali
Palloncini complementari al metodo estirpativo
The BT-Cath is a soft silicone balloon tamponade catheter that is used to control PPHThe BT-Cath after inflation with warm saline stained with methylene blue
D Uygur et al European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
D Uygur et al European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
Reprinted fromDuodecim Medical Journal 2008 124 41ndash9 by permission ofThe Finnish Medical Society Duodecim
ALGORITMO ORIENTATO ALLrsquoISTERECTOMIA CON EMBOLIZZAZIONE SELETTIVA
AngstmannSurgical management of placenta accreta AJOG 2010
FLOW CHART IN ELEZIONE
OSR Flow chart in elezione
Desiderio futura fertilitagrave
Beta-hCG ()
CASO CLINICO Y S
- 1 TC 2 GEU con salpingectomia bilaterale
- attuale gravidanza da FIVET
- previa centrale con sospetta percrezionevescicale (RM)
- epoca 35 settimane
Scenario 2 Scenario 3Scenario 1
Scenari possibili 1 ndash Ipertrofia vasi prevescicali
2 ndash Vasi ipertrofici sopraistmici da probabile accrezione3 ndash Percrezione vescicale
CASO CLINICO Y S
Gestione clinica 1
bull Firma consensi informati rischio emorragico elevatobull Disponibilitagrave 4 sacche ECbull Posizionamento di accessi femorali al mattino
dellrsquointervento bull Posizionamento dei reggi gambe sul letto operatoriobull Presenza equipe neonatologica e due anestesisti
bull Anestesia spinale in decubito lateralebull Cistoscopia e posizionamento stent ureterali con
assistenza radiologicabull Presenza in sala operatoria di radiologo interventistabull Due strumentiste (ostetrica e strumentista di sala)bull Incisione addominale sovra ombelico-pubicabull Ispezione della vascolarizzazione uterina
Gestione clinica 2PREVISTA vs ESEGUITA
bull Non eseguito scollamento peritoneale per vasi ipertrofici istmico-sovravescicali
bull Incisione uterina - longitudinale corporale classica - trasversale alta
bull Estrazione del feto - podalica dal fondo - cefalica
bull Pinze emostatiche sulla breccia
1 Attesa eventuale secondamento spontaneo per 5-10 minuti verificatosi chiusura standard
2 Se secondamento incompleto o profusa emorragia eseguire subito isterectomia totale Inserimento estemporaneo cateteri e gonfiaggiodei palloncini distali
Gestione clinica 3 NON CONSERVATIVA
3 A - Se mancato secondamento e non emorragia eseguire embolizzazione selettiva
bull Eseguire isterectomia totalebull Eventuale cistectomia parzialebull Verifica sanguinamento vaginalebull Considerare possibilitagrave drsquouso del pelvic pressure packbull Drenaggio intraaddominalebull Ricovero in rianimazione
Gestione clinica 4CONSERVATIVA
3 B - Se mancato secondamento in assenza di emorragia lasciare placenta in situ
bull Verifica sanguinamento vaginalebull Necessitagrave di follow-up ecografico e laboratoristicobull Imprevedibili complicazioni tardive
Conservative management of placenta accreta appears to be a safe alternative to extirpative management However it must be applied cautiously and should be proposed only in centers with adequate resources and the capability ofsecuring a strict follow-up in order to detect and treat subsequent complications
Kayem 2006
Cesareo classico - Placenta in situ
Dopo 122 giorni
Dopo 94 giorni
MONITORAGGIO ECOGRAFICO PROLUNGATO NEL TEMPO
Raccomandazioni conclusive in caso di previa-accreta
1 ndash Team multidisciplinare con adeguata preparazione (esperienza chirurgica e anestesiologica disponibilitagrave di radiologia interventistica)
2 ndash Avere a disposizione adeguati prodotti del sangue3 ndash Estrazione fetale attraverso area sicura (incisione trasversale alta o
longitudinale corporale in a placental-free area of the uterus )4 ndash In relazione a etagraveparitagraveabilitagrave chirurgica e allo scenario intraoperatorio
considerare - isterectomia totale senza secondamento- asportazione in blocco di placenta e area infiltrata (resezione One-Step)- placenta lasciata in situ in un primo tempo isterectomia totale in un
secondo tempo (Two-Step) - placenta lasciata in situ come scelta definitiva
5 ndash Prevedere ricovero in terapia intensiva
Network internazionali
International Network of Obstetrics Survey Systems (INOSS) (wwwnpeuoxacukinoss)
European Working group on Abnormally Invasive Placenta (wwwEW-AIPorg)
GRAZIE
Matsubara S Kuwata T Usui R Watanabe T Izumi A Ohkuchi A et al Important surgical measures and techniques at cesarean hysterectomy for placenta previa accreta Acta Obstet GynecolScand 201392372ndash7
Placenta previa accesso
bull Extraplacentare
bull Transplacentare
Accrezione atteggiamenti
1 DEMOLITIVO isterectomia totale senza secondamento
2 CHIRURGICO RESETTIVO PARZIALE One-Step asportazione in blocco di placenta e area infiltrata
3 CONSERVATIVO + CHIRURGICO Two-Step - primo tempo placenta lasciata in situ - secondo tempo isterectomia totale (dissezione tissutale meno difficoltosa)
4 CONSERVATIVO placenta lasciata in situ
JM Palacios-Jaraquemada 222 Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 27 (2013) 221ndash232
Palacios Jaraquemada JM Pesaresi M Nassif JC et al Anterior placenta percreta surgicalapproach hemostasis and uterinerepair Acta Obstet Gynecol Scand 2004 83 738ndash744
Procedura Tripla-P
bull Perioperative placental localization and delivery of the fetus via transverse uterine incision above the upper border of the placenta
bull Pelvic devascularization
bull Placental non-separation with myometrial excision and reconstruction of the uterine wall
It is a safe and effective alternative to conservative management or peripartum hysterectomy
Chandraharan E Rao S Belli AM et al The Triple-P procedure as a conservative surgical alternative to peripartum hysterectomy for placenta percreta Int J Gynaecol Obstet 2012 117 191ndash194
Prevention of postpartum haemorrhage and hysterectomy in patients with Morbidly AdherentPlacenta A cohort study comparing outcomes before and after introduction of the Triple-P procedureTeixidor Vintildeas M1 Belli A Arulkumaran S Chandraharan E Ultrasound Obstet Gynecol 2014
Prophylactic percutaneous occlusionballoon catheter placement
Metodo conservativo(placenta accreta increta o percreta)
Se- con lrsquointento di conservare lrsquoutero o- prima di eseguire lrsquoisterectomia non si eseguono tentativi di rimuovere la placenta si hanno gradi minori di emorragia e una ridotta necessitagrave di trasfusioni a supportodella raccomandazione di eseguire questa pratica
Fitzpatrick KE Sellers S Spark P Kurinczuk JJ Brocklehurst P Knight M The management and outcomes of placenta accreta increta and percreta in the UK a population-based descriptive study BJOG 201412162ndash71
Capechi E
Placenta accreta abbandonata in utero cesarizzato Ritorno progressivo di questo allo stato normale senza alcunacomplicanza (riassorbimento e autodigestione uterina della
placenta)
Policlin 1933 40 347
Placenta lasciata in situ
Complicazioni nel periodo postoperatorio
- emorragia
- coagulazione intravascolare disseminata
- infezione della placenta ritenuta e
- sepsi
Il a eacuteteacute deacutecrit une morbiditeacute maternelle seacuteveacutere de 6
D Heacutequet et al 32 Gyneacutecologie Obsteacutetrique amp Fertiliteacute 41 (2013) 31ndash37
Placenta percreta lasciata in situReview di 57 casi dal 1955 al 2012
When placenta percreta was radiologicallydiagnosed
- 60 of women required further surgery (40 emergency hysterectomy) and
- up to 42 of women experienced major morbidity
Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2014
Scelte
Si dovrebbe eseguire lrsquoisterectomia se la pazientebull non desidera future gravidanzebull ha unrsquoetagrave avanzatabull egrave multipara
Si puograve scegliere per il trattamento conservativo se la paziente
bull desidera altre gravidanzebull egrave motivata e adeguatamente informatabull egrave drsquoaccordo per un follow up di stretto monitoraggio
Ragionevolmente
Il peut toutefois etre reacutealiseacute une traction douce sur le cordon afin drsquoeacuteviter de laisser in utero un placenta non accreta tout en minimisant les risques de saignements
Sentilhes L Kayem G Ambroselli C Provansal M et al Fertility and pregnancyoutcomes following conservative treatment for placenta accrete HumanReprod 2010252803ndash10
Sentilhes L Ambroselli C Kayem G Provansal M et al Maternal outcomeafter conservative treatment for placenta accreta Obstet Gynecol 2010115526ndash34
Soluzioni per emergenza
Portare la paziente in sala operatoria entro 5-10 minuti
e non aspettare per
- motivi di consenso
- inserimento di agocannule venose
- inserimento del catetere di Foley o
- dispositivi compressivi agli arti inferiori
ma di effettuare queste preparazioni direttamente in sala operatoria
Possibile emostasi temporanea postpartum con bendaggio elastico dellrsquoutero (Esmarchrsquos bandage) in attesa di suture compressive o isterectomia da parte di operatori esperti
Figure 2 The picture shows how to wrap the uterusFigure 1 Lateral view of pregnant uterus with external uterineelastic bandage (EUEB) in place Notice the position of twolaparotomy pads in front and behind the uterus to avoid myometrial damage
ISTERECTOMIA
Le traitement radical a eacuteteacute pendant longtemps le seul traitement deacutecrit en cas de placenta accreta Il reste le seul traitement recommandeacute aux Etats-Unis
RACCOMANDAZIONE 5
Se egrave stata fatta diagnosi di placenta accreta prevedere potenziale necessitagrave di eseguire una isterectomia
Considerare esecuzione isterectomia con placenta lasciata in sede dopo lrsquoestrazione fetale
(Levels II and III evidence Level C recommendation)
Publications Committee Society for Maternal-Fetal Medicine Belfort MA Placenta accreta Am J Obstet Gynecol 2010
Isterectomia cesarea
Isterectomia raccomandato ricorso precoce
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Placenta praevia placenta praevia accreta and vasa previa diagnosis and managementGreen-top Guideline No 27 January 2011
Peripartum hysterectomy in the UK
management and outcomes
of the associated haemorrhageM Knight on behalf of UKOSS 2007
Conclusioni
Per ogni donna che muore nel Regno Unito
dopo isterectomia peripartum
piugrave di 150 sopravvivono
Cause piugrave comuni di emorragia peripartum
- atonia uterina (53) e
- morbidly adherent placenta (39)
Marian Knight Cesarean Delivery and Peripartum
Hysterectomy OG 2008
CHIRURGIA CONSERVATIVA PER EMORRAGIA
IN CASO DI SECONDAMENTO ASSISTITO
bull Completo
bull Parziale
bull Estirpativoforzato
Visione coronale del segmentouterino inferiore Inserimento dellrsquoago nel tessuto cervicale senza entrare in cavitagrave medialmente ai vasi sanguigni
LEGATURE VASCOLARI
SUTURE COMPRESSIVE CLASSICHE
bull Be-Lynch
bull Hayman
bull Be-Lynch+palloncino
bull Sutura a quadrati di Cho
SUTURE DI CHO (2000)
Dedes I amp Ziogas V Circular isthmic-cervical sutures can be an alternative method to control peripartum haemorrhageduring caesarean section for placenta praevia accreta Arch Gynecol Obstet 2008 278 555ndash557
Sutura isterotomica
Sutura circolareistmico-cervicale
Suture compressive
UN FILOQUATTRO FILI UN FILO
Superposition suture
Tre strati tissutali
Palloncini complementari al metodo estirpativo
The BT-Cath is a soft silicone balloon tamponade catheter that is used to control PPHThe BT-Cath after inflation with warm saline stained with methylene blue
D Uygur et al European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
D Uygur et al European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
Reprinted fromDuodecim Medical Journal 2008 124 41ndash9 by permission ofThe Finnish Medical Society Duodecim
ALGORITMO ORIENTATO ALLrsquoISTERECTOMIA CON EMBOLIZZAZIONE SELETTIVA
AngstmannSurgical management of placenta accreta AJOG 2010
FLOW CHART IN ELEZIONE
OSR Flow chart in elezione
Desiderio futura fertilitagrave
Beta-hCG ()
CASO CLINICO Y S
- 1 TC 2 GEU con salpingectomia bilaterale
- attuale gravidanza da FIVET
- previa centrale con sospetta percrezionevescicale (RM)
- epoca 35 settimane
Scenario 2 Scenario 3Scenario 1
Scenari possibili 1 ndash Ipertrofia vasi prevescicali
2 ndash Vasi ipertrofici sopraistmici da probabile accrezione3 ndash Percrezione vescicale
CASO CLINICO Y S
Gestione clinica 1
bull Firma consensi informati rischio emorragico elevatobull Disponibilitagrave 4 sacche ECbull Posizionamento di accessi femorali al mattino
dellrsquointervento bull Posizionamento dei reggi gambe sul letto operatoriobull Presenza equipe neonatologica e due anestesisti
bull Anestesia spinale in decubito lateralebull Cistoscopia e posizionamento stent ureterali con
assistenza radiologicabull Presenza in sala operatoria di radiologo interventistabull Due strumentiste (ostetrica e strumentista di sala)bull Incisione addominale sovra ombelico-pubicabull Ispezione della vascolarizzazione uterina
Gestione clinica 2PREVISTA vs ESEGUITA
bull Non eseguito scollamento peritoneale per vasi ipertrofici istmico-sovravescicali
bull Incisione uterina - longitudinale corporale classica - trasversale alta
bull Estrazione del feto - podalica dal fondo - cefalica
bull Pinze emostatiche sulla breccia
1 Attesa eventuale secondamento spontaneo per 5-10 minuti verificatosi chiusura standard
2 Se secondamento incompleto o profusa emorragia eseguire subito isterectomia totale Inserimento estemporaneo cateteri e gonfiaggiodei palloncini distali
Gestione clinica 3 NON CONSERVATIVA
3 A - Se mancato secondamento e non emorragia eseguire embolizzazione selettiva
bull Eseguire isterectomia totalebull Eventuale cistectomia parzialebull Verifica sanguinamento vaginalebull Considerare possibilitagrave drsquouso del pelvic pressure packbull Drenaggio intraaddominalebull Ricovero in rianimazione
Gestione clinica 4CONSERVATIVA
3 B - Se mancato secondamento in assenza di emorragia lasciare placenta in situ
bull Verifica sanguinamento vaginalebull Necessitagrave di follow-up ecografico e laboratoristicobull Imprevedibili complicazioni tardive
Conservative management of placenta accreta appears to be a safe alternative to extirpative management However it must be applied cautiously and should be proposed only in centers with adequate resources and the capability ofsecuring a strict follow-up in order to detect and treat subsequent complications
Kayem 2006
Cesareo classico - Placenta in situ
Dopo 122 giorni
Dopo 94 giorni
MONITORAGGIO ECOGRAFICO PROLUNGATO NEL TEMPO
Raccomandazioni conclusive in caso di previa-accreta
1 ndash Team multidisciplinare con adeguata preparazione (esperienza chirurgica e anestesiologica disponibilitagrave di radiologia interventistica)
2 ndash Avere a disposizione adeguati prodotti del sangue3 ndash Estrazione fetale attraverso area sicura (incisione trasversale alta o
longitudinale corporale in a placental-free area of the uterus )4 ndash In relazione a etagraveparitagraveabilitagrave chirurgica e allo scenario intraoperatorio
considerare - isterectomia totale senza secondamento- asportazione in blocco di placenta e area infiltrata (resezione One-Step)- placenta lasciata in situ in un primo tempo isterectomia totale in un
secondo tempo (Two-Step) - placenta lasciata in situ come scelta definitiva
5 ndash Prevedere ricovero in terapia intensiva
Network internazionali
International Network of Obstetrics Survey Systems (INOSS) (wwwnpeuoxacukinoss)
European Working group on Abnormally Invasive Placenta (wwwEW-AIPorg)
GRAZIE
Matsubara S Kuwata T Usui R Watanabe T Izumi A Ohkuchi A et al Important surgical measures and techniques at cesarean hysterectomy for placenta previa accreta Acta Obstet GynecolScand 201392372ndash7
Accrezione atteggiamenti
1 DEMOLITIVO isterectomia totale senza secondamento
2 CHIRURGICO RESETTIVO PARZIALE One-Step asportazione in blocco di placenta e area infiltrata
3 CONSERVATIVO + CHIRURGICO Two-Step - primo tempo placenta lasciata in situ - secondo tempo isterectomia totale (dissezione tissutale meno difficoltosa)
4 CONSERVATIVO placenta lasciata in situ
JM Palacios-Jaraquemada 222 Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 27 (2013) 221ndash232
Palacios Jaraquemada JM Pesaresi M Nassif JC et al Anterior placenta percreta surgicalapproach hemostasis and uterinerepair Acta Obstet Gynecol Scand 2004 83 738ndash744
Procedura Tripla-P
bull Perioperative placental localization and delivery of the fetus via transverse uterine incision above the upper border of the placenta
bull Pelvic devascularization
bull Placental non-separation with myometrial excision and reconstruction of the uterine wall
It is a safe and effective alternative to conservative management or peripartum hysterectomy
Chandraharan E Rao S Belli AM et al The Triple-P procedure as a conservative surgical alternative to peripartum hysterectomy for placenta percreta Int J Gynaecol Obstet 2012 117 191ndash194
Prevention of postpartum haemorrhage and hysterectomy in patients with Morbidly AdherentPlacenta A cohort study comparing outcomes before and after introduction of the Triple-P procedureTeixidor Vintildeas M1 Belli A Arulkumaran S Chandraharan E Ultrasound Obstet Gynecol 2014
Prophylactic percutaneous occlusionballoon catheter placement
Metodo conservativo(placenta accreta increta o percreta)
Se- con lrsquointento di conservare lrsquoutero o- prima di eseguire lrsquoisterectomia non si eseguono tentativi di rimuovere la placenta si hanno gradi minori di emorragia e una ridotta necessitagrave di trasfusioni a supportodella raccomandazione di eseguire questa pratica
Fitzpatrick KE Sellers S Spark P Kurinczuk JJ Brocklehurst P Knight M The management and outcomes of placenta accreta increta and percreta in the UK a population-based descriptive study BJOG 201412162ndash71
Capechi E
Placenta accreta abbandonata in utero cesarizzato Ritorno progressivo di questo allo stato normale senza alcunacomplicanza (riassorbimento e autodigestione uterina della
placenta)
Policlin 1933 40 347
Placenta lasciata in situ
Complicazioni nel periodo postoperatorio
- emorragia
- coagulazione intravascolare disseminata
- infezione della placenta ritenuta e
- sepsi
Il a eacuteteacute deacutecrit une morbiditeacute maternelle seacuteveacutere de 6
D Heacutequet et al 32 Gyneacutecologie Obsteacutetrique amp Fertiliteacute 41 (2013) 31ndash37
Placenta percreta lasciata in situReview di 57 casi dal 1955 al 2012
When placenta percreta was radiologicallydiagnosed
- 60 of women required further surgery (40 emergency hysterectomy) and
- up to 42 of women experienced major morbidity
Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2014
Scelte
Si dovrebbe eseguire lrsquoisterectomia se la pazientebull non desidera future gravidanzebull ha unrsquoetagrave avanzatabull egrave multipara
Si puograve scegliere per il trattamento conservativo se la paziente
bull desidera altre gravidanzebull egrave motivata e adeguatamente informatabull egrave drsquoaccordo per un follow up di stretto monitoraggio
Ragionevolmente
Il peut toutefois etre reacutealiseacute une traction douce sur le cordon afin drsquoeacuteviter de laisser in utero un placenta non accreta tout en minimisant les risques de saignements
Sentilhes L Kayem G Ambroselli C Provansal M et al Fertility and pregnancyoutcomes following conservative treatment for placenta accrete HumanReprod 2010252803ndash10
Sentilhes L Ambroselli C Kayem G Provansal M et al Maternal outcomeafter conservative treatment for placenta accreta Obstet Gynecol 2010115526ndash34
Soluzioni per emergenza
Portare la paziente in sala operatoria entro 5-10 minuti
e non aspettare per
- motivi di consenso
- inserimento di agocannule venose
- inserimento del catetere di Foley o
- dispositivi compressivi agli arti inferiori
ma di effettuare queste preparazioni direttamente in sala operatoria
Possibile emostasi temporanea postpartum con bendaggio elastico dellrsquoutero (Esmarchrsquos bandage) in attesa di suture compressive o isterectomia da parte di operatori esperti
Figure 2 The picture shows how to wrap the uterusFigure 1 Lateral view of pregnant uterus with external uterineelastic bandage (EUEB) in place Notice the position of twolaparotomy pads in front and behind the uterus to avoid myometrial damage
ISTERECTOMIA
Le traitement radical a eacuteteacute pendant longtemps le seul traitement deacutecrit en cas de placenta accreta Il reste le seul traitement recommandeacute aux Etats-Unis
RACCOMANDAZIONE 5
Se egrave stata fatta diagnosi di placenta accreta prevedere potenziale necessitagrave di eseguire una isterectomia
Considerare esecuzione isterectomia con placenta lasciata in sede dopo lrsquoestrazione fetale
(Levels II and III evidence Level C recommendation)
Publications Committee Society for Maternal-Fetal Medicine Belfort MA Placenta accreta Am J Obstet Gynecol 2010
Isterectomia cesarea
Isterectomia raccomandato ricorso precoce
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Placenta praevia placenta praevia accreta and vasa previa diagnosis and managementGreen-top Guideline No 27 January 2011
Peripartum hysterectomy in the UK
management and outcomes
of the associated haemorrhageM Knight on behalf of UKOSS 2007
Conclusioni
Per ogni donna che muore nel Regno Unito
dopo isterectomia peripartum
piugrave di 150 sopravvivono
Cause piugrave comuni di emorragia peripartum
- atonia uterina (53) e
- morbidly adherent placenta (39)
Marian Knight Cesarean Delivery and Peripartum
Hysterectomy OG 2008
CHIRURGIA CONSERVATIVA PER EMORRAGIA
IN CASO DI SECONDAMENTO ASSISTITO
bull Completo
bull Parziale
bull Estirpativoforzato
Visione coronale del segmentouterino inferiore Inserimento dellrsquoago nel tessuto cervicale senza entrare in cavitagrave medialmente ai vasi sanguigni
LEGATURE VASCOLARI
SUTURE COMPRESSIVE CLASSICHE
bull Be-Lynch
bull Hayman
bull Be-Lynch+palloncino
bull Sutura a quadrati di Cho
SUTURE DI CHO (2000)
Dedes I amp Ziogas V Circular isthmic-cervical sutures can be an alternative method to control peripartum haemorrhageduring caesarean section for placenta praevia accreta Arch Gynecol Obstet 2008 278 555ndash557
Sutura isterotomica
Sutura circolareistmico-cervicale
Suture compressive
UN FILOQUATTRO FILI UN FILO
Superposition suture
Tre strati tissutali
Palloncini complementari al metodo estirpativo
The BT-Cath is a soft silicone balloon tamponade catheter that is used to control PPHThe BT-Cath after inflation with warm saline stained with methylene blue
D Uygur et al European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
D Uygur et al European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
Reprinted fromDuodecim Medical Journal 2008 124 41ndash9 by permission ofThe Finnish Medical Society Duodecim
ALGORITMO ORIENTATO ALLrsquoISTERECTOMIA CON EMBOLIZZAZIONE SELETTIVA
AngstmannSurgical management of placenta accreta AJOG 2010
FLOW CHART IN ELEZIONE
OSR Flow chart in elezione
Desiderio futura fertilitagrave
Beta-hCG ()
CASO CLINICO Y S
- 1 TC 2 GEU con salpingectomia bilaterale
- attuale gravidanza da FIVET
- previa centrale con sospetta percrezionevescicale (RM)
- epoca 35 settimane
Scenario 2 Scenario 3Scenario 1
Scenari possibili 1 ndash Ipertrofia vasi prevescicali
2 ndash Vasi ipertrofici sopraistmici da probabile accrezione3 ndash Percrezione vescicale
CASO CLINICO Y S
Gestione clinica 1
bull Firma consensi informati rischio emorragico elevatobull Disponibilitagrave 4 sacche ECbull Posizionamento di accessi femorali al mattino
dellrsquointervento bull Posizionamento dei reggi gambe sul letto operatoriobull Presenza equipe neonatologica e due anestesisti
bull Anestesia spinale in decubito lateralebull Cistoscopia e posizionamento stent ureterali con
assistenza radiologicabull Presenza in sala operatoria di radiologo interventistabull Due strumentiste (ostetrica e strumentista di sala)bull Incisione addominale sovra ombelico-pubicabull Ispezione della vascolarizzazione uterina
Gestione clinica 2PREVISTA vs ESEGUITA
bull Non eseguito scollamento peritoneale per vasi ipertrofici istmico-sovravescicali
bull Incisione uterina - longitudinale corporale classica - trasversale alta
bull Estrazione del feto - podalica dal fondo - cefalica
bull Pinze emostatiche sulla breccia
1 Attesa eventuale secondamento spontaneo per 5-10 minuti verificatosi chiusura standard
2 Se secondamento incompleto o profusa emorragia eseguire subito isterectomia totale Inserimento estemporaneo cateteri e gonfiaggiodei palloncini distali
Gestione clinica 3 NON CONSERVATIVA
3 A - Se mancato secondamento e non emorragia eseguire embolizzazione selettiva
bull Eseguire isterectomia totalebull Eventuale cistectomia parzialebull Verifica sanguinamento vaginalebull Considerare possibilitagrave drsquouso del pelvic pressure packbull Drenaggio intraaddominalebull Ricovero in rianimazione
Gestione clinica 4CONSERVATIVA
3 B - Se mancato secondamento in assenza di emorragia lasciare placenta in situ
bull Verifica sanguinamento vaginalebull Necessitagrave di follow-up ecografico e laboratoristicobull Imprevedibili complicazioni tardive
Conservative management of placenta accreta appears to be a safe alternative to extirpative management However it must be applied cautiously and should be proposed only in centers with adequate resources and the capability ofsecuring a strict follow-up in order to detect and treat subsequent complications
Kayem 2006
Cesareo classico - Placenta in situ
Dopo 122 giorni
Dopo 94 giorni
MONITORAGGIO ECOGRAFICO PROLUNGATO NEL TEMPO
Raccomandazioni conclusive in caso di previa-accreta
1 ndash Team multidisciplinare con adeguata preparazione (esperienza chirurgica e anestesiologica disponibilitagrave di radiologia interventistica)
2 ndash Avere a disposizione adeguati prodotti del sangue3 ndash Estrazione fetale attraverso area sicura (incisione trasversale alta o
longitudinale corporale in a placental-free area of the uterus )4 ndash In relazione a etagraveparitagraveabilitagrave chirurgica e allo scenario intraoperatorio
considerare - isterectomia totale senza secondamento- asportazione in blocco di placenta e area infiltrata (resezione One-Step)- placenta lasciata in situ in un primo tempo isterectomia totale in un
secondo tempo (Two-Step) - placenta lasciata in situ come scelta definitiva
5 ndash Prevedere ricovero in terapia intensiva
Network internazionali
International Network of Obstetrics Survey Systems (INOSS) (wwwnpeuoxacukinoss)
European Working group on Abnormally Invasive Placenta (wwwEW-AIPorg)
GRAZIE
Matsubara S Kuwata T Usui R Watanabe T Izumi A Ohkuchi A et al Important surgical measures and techniques at cesarean hysterectomy for placenta previa accreta Acta Obstet GynecolScand 201392372ndash7
Palacios Jaraquemada JM Pesaresi M Nassif JC et al Anterior placenta percreta surgicalapproach hemostasis and uterinerepair Acta Obstet Gynecol Scand 2004 83 738ndash744
Procedura Tripla-P
bull Perioperative placental localization and delivery of the fetus via transverse uterine incision above the upper border of the placenta
bull Pelvic devascularization
bull Placental non-separation with myometrial excision and reconstruction of the uterine wall
It is a safe and effective alternative to conservative management or peripartum hysterectomy
Chandraharan E Rao S Belli AM et al The Triple-P procedure as a conservative surgical alternative to peripartum hysterectomy for placenta percreta Int J Gynaecol Obstet 2012 117 191ndash194
Prevention of postpartum haemorrhage and hysterectomy in patients with Morbidly AdherentPlacenta A cohort study comparing outcomes before and after introduction of the Triple-P procedureTeixidor Vintildeas M1 Belli A Arulkumaran S Chandraharan E Ultrasound Obstet Gynecol 2014
Prophylactic percutaneous occlusionballoon catheter placement
Metodo conservativo(placenta accreta increta o percreta)
Se- con lrsquointento di conservare lrsquoutero o- prima di eseguire lrsquoisterectomia non si eseguono tentativi di rimuovere la placenta si hanno gradi minori di emorragia e una ridotta necessitagrave di trasfusioni a supportodella raccomandazione di eseguire questa pratica
Fitzpatrick KE Sellers S Spark P Kurinczuk JJ Brocklehurst P Knight M The management and outcomes of placenta accreta increta and percreta in the UK a population-based descriptive study BJOG 201412162ndash71
Capechi E
Placenta accreta abbandonata in utero cesarizzato Ritorno progressivo di questo allo stato normale senza alcunacomplicanza (riassorbimento e autodigestione uterina della
placenta)
Policlin 1933 40 347
Placenta lasciata in situ
Complicazioni nel periodo postoperatorio
- emorragia
- coagulazione intravascolare disseminata
- infezione della placenta ritenuta e
- sepsi
Il a eacuteteacute deacutecrit une morbiditeacute maternelle seacuteveacutere de 6
D Heacutequet et al 32 Gyneacutecologie Obsteacutetrique amp Fertiliteacute 41 (2013) 31ndash37
Placenta percreta lasciata in situReview di 57 casi dal 1955 al 2012
When placenta percreta was radiologicallydiagnosed
- 60 of women required further surgery (40 emergency hysterectomy) and
- up to 42 of women experienced major morbidity
Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2014
Scelte
Si dovrebbe eseguire lrsquoisterectomia se la pazientebull non desidera future gravidanzebull ha unrsquoetagrave avanzatabull egrave multipara
Si puograve scegliere per il trattamento conservativo se la paziente
bull desidera altre gravidanzebull egrave motivata e adeguatamente informatabull egrave drsquoaccordo per un follow up di stretto monitoraggio
Ragionevolmente
Il peut toutefois etre reacutealiseacute une traction douce sur le cordon afin drsquoeacuteviter de laisser in utero un placenta non accreta tout en minimisant les risques de saignements
Sentilhes L Kayem G Ambroselli C Provansal M et al Fertility and pregnancyoutcomes following conservative treatment for placenta accrete HumanReprod 2010252803ndash10
Sentilhes L Ambroselli C Kayem G Provansal M et al Maternal outcomeafter conservative treatment for placenta accreta Obstet Gynecol 2010115526ndash34
Soluzioni per emergenza
Portare la paziente in sala operatoria entro 5-10 minuti
e non aspettare per
- motivi di consenso
- inserimento di agocannule venose
- inserimento del catetere di Foley o
- dispositivi compressivi agli arti inferiori
ma di effettuare queste preparazioni direttamente in sala operatoria
Possibile emostasi temporanea postpartum con bendaggio elastico dellrsquoutero (Esmarchrsquos bandage) in attesa di suture compressive o isterectomia da parte di operatori esperti
Figure 2 The picture shows how to wrap the uterusFigure 1 Lateral view of pregnant uterus with external uterineelastic bandage (EUEB) in place Notice the position of twolaparotomy pads in front and behind the uterus to avoid myometrial damage
ISTERECTOMIA
Le traitement radical a eacuteteacute pendant longtemps le seul traitement deacutecrit en cas de placenta accreta Il reste le seul traitement recommandeacute aux Etats-Unis
RACCOMANDAZIONE 5
Se egrave stata fatta diagnosi di placenta accreta prevedere potenziale necessitagrave di eseguire una isterectomia
Considerare esecuzione isterectomia con placenta lasciata in sede dopo lrsquoestrazione fetale
(Levels II and III evidence Level C recommendation)
Publications Committee Society for Maternal-Fetal Medicine Belfort MA Placenta accreta Am J Obstet Gynecol 2010
Isterectomia cesarea
Isterectomia raccomandato ricorso precoce
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Placenta praevia placenta praevia accreta and vasa previa diagnosis and managementGreen-top Guideline No 27 January 2011
Peripartum hysterectomy in the UK
management and outcomes
of the associated haemorrhageM Knight on behalf of UKOSS 2007
Conclusioni
Per ogni donna che muore nel Regno Unito
dopo isterectomia peripartum
piugrave di 150 sopravvivono
Cause piugrave comuni di emorragia peripartum
- atonia uterina (53) e
- morbidly adherent placenta (39)
Marian Knight Cesarean Delivery and Peripartum
Hysterectomy OG 2008
CHIRURGIA CONSERVATIVA PER EMORRAGIA
IN CASO DI SECONDAMENTO ASSISTITO
bull Completo
bull Parziale
bull Estirpativoforzato
Visione coronale del segmentouterino inferiore Inserimento dellrsquoago nel tessuto cervicale senza entrare in cavitagrave medialmente ai vasi sanguigni
LEGATURE VASCOLARI
SUTURE COMPRESSIVE CLASSICHE
bull Be-Lynch
bull Hayman
bull Be-Lynch+palloncino
bull Sutura a quadrati di Cho
SUTURE DI CHO (2000)
Dedes I amp Ziogas V Circular isthmic-cervical sutures can be an alternative method to control peripartum haemorrhageduring caesarean section for placenta praevia accreta Arch Gynecol Obstet 2008 278 555ndash557
Sutura isterotomica
Sutura circolareistmico-cervicale
Suture compressive
UN FILOQUATTRO FILI UN FILO
Superposition suture
Tre strati tissutali
Palloncini complementari al metodo estirpativo
The BT-Cath is a soft silicone balloon tamponade catheter that is used to control PPHThe BT-Cath after inflation with warm saline stained with methylene blue
D Uygur et al European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
D Uygur et al European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
Reprinted fromDuodecim Medical Journal 2008 124 41ndash9 by permission ofThe Finnish Medical Society Duodecim
ALGORITMO ORIENTATO ALLrsquoISTERECTOMIA CON EMBOLIZZAZIONE SELETTIVA
AngstmannSurgical management of placenta accreta AJOG 2010
FLOW CHART IN ELEZIONE
OSR Flow chart in elezione
Desiderio futura fertilitagrave
Beta-hCG ()
CASO CLINICO Y S
- 1 TC 2 GEU con salpingectomia bilaterale
- attuale gravidanza da FIVET
- previa centrale con sospetta percrezionevescicale (RM)
- epoca 35 settimane
Scenario 2 Scenario 3Scenario 1
Scenari possibili 1 ndash Ipertrofia vasi prevescicali
2 ndash Vasi ipertrofici sopraistmici da probabile accrezione3 ndash Percrezione vescicale
CASO CLINICO Y S
Gestione clinica 1
bull Firma consensi informati rischio emorragico elevatobull Disponibilitagrave 4 sacche ECbull Posizionamento di accessi femorali al mattino
dellrsquointervento bull Posizionamento dei reggi gambe sul letto operatoriobull Presenza equipe neonatologica e due anestesisti
bull Anestesia spinale in decubito lateralebull Cistoscopia e posizionamento stent ureterali con
assistenza radiologicabull Presenza in sala operatoria di radiologo interventistabull Due strumentiste (ostetrica e strumentista di sala)bull Incisione addominale sovra ombelico-pubicabull Ispezione della vascolarizzazione uterina
Gestione clinica 2PREVISTA vs ESEGUITA
bull Non eseguito scollamento peritoneale per vasi ipertrofici istmico-sovravescicali
bull Incisione uterina - longitudinale corporale classica - trasversale alta
bull Estrazione del feto - podalica dal fondo - cefalica
bull Pinze emostatiche sulla breccia
1 Attesa eventuale secondamento spontaneo per 5-10 minuti verificatosi chiusura standard
2 Se secondamento incompleto o profusa emorragia eseguire subito isterectomia totale Inserimento estemporaneo cateteri e gonfiaggiodei palloncini distali
Gestione clinica 3 NON CONSERVATIVA
3 A - Se mancato secondamento e non emorragia eseguire embolizzazione selettiva
bull Eseguire isterectomia totalebull Eventuale cistectomia parzialebull Verifica sanguinamento vaginalebull Considerare possibilitagrave drsquouso del pelvic pressure packbull Drenaggio intraaddominalebull Ricovero in rianimazione
Gestione clinica 4CONSERVATIVA
3 B - Se mancato secondamento in assenza di emorragia lasciare placenta in situ
bull Verifica sanguinamento vaginalebull Necessitagrave di follow-up ecografico e laboratoristicobull Imprevedibili complicazioni tardive
Conservative management of placenta accreta appears to be a safe alternative to extirpative management However it must be applied cautiously and should be proposed only in centers with adequate resources and the capability ofsecuring a strict follow-up in order to detect and treat subsequent complications
Kayem 2006
Cesareo classico - Placenta in situ
Dopo 122 giorni
Dopo 94 giorni
MONITORAGGIO ECOGRAFICO PROLUNGATO NEL TEMPO
Raccomandazioni conclusive in caso di previa-accreta
1 ndash Team multidisciplinare con adeguata preparazione (esperienza chirurgica e anestesiologica disponibilitagrave di radiologia interventistica)
2 ndash Avere a disposizione adeguati prodotti del sangue3 ndash Estrazione fetale attraverso area sicura (incisione trasversale alta o
longitudinale corporale in a placental-free area of the uterus )4 ndash In relazione a etagraveparitagraveabilitagrave chirurgica e allo scenario intraoperatorio
considerare - isterectomia totale senza secondamento- asportazione in blocco di placenta e area infiltrata (resezione One-Step)- placenta lasciata in situ in un primo tempo isterectomia totale in un
secondo tempo (Two-Step) - placenta lasciata in situ come scelta definitiva
5 ndash Prevedere ricovero in terapia intensiva
Network internazionali
International Network of Obstetrics Survey Systems (INOSS) (wwwnpeuoxacukinoss)
European Working group on Abnormally Invasive Placenta (wwwEW-AIPorg)
GRAZIE
Matsubara S Kuwata T Usui R Watanabe T Izumi A Ohkuchi A et al Important surgical measures and techniques at cesarean hysterectomy for placenta previa accreta Acta Obstet GynecolScand 201392372ndash7
Procedura Tripla-P
bull Perioperative placental localization and delivery of the fetus via transverse uterine incision above the upper border of the placenta
bull Pelvic devascularization
bull Placental non-separation with myometrial excision and reconstruction of the uterine wall
It is a safe and effective alternative to conservative management or peripartum hysterectomy
Chandraharan E Rao S Belli AM et al The Triple-P procedure as a conservative surgical alternative to peripartum hysterectomy for placenta percreta Int J Gynaecol Obstet 2012 117 191ndash194
Prevention of postpartum haemorrhage and hysterectomy in patients with Morbidly AdherentPlacenta A cohort study comparing outcomes before and after introduction of the Triple-P procedureTeixidor Vintildeas M1 Belli A Arulkumaran S Chandraharan E Ultrasound Obstet Gynecol 2014
Prophylactic percutaneous occlusionballoon catheter placement
Metodo conservativo(placenta accreta increta o percreta)
Se- con lrsquointento di conservare lrsquoutero o- prima di eseguire lrsquoisterectomia non si eseguono tentativi di rimuovere la placenta si hanno gradi minori di emorragia e una ridotta necessitagrave di trasfusioni a supportodella raccomandazione di eseguire questa pratica
Fitzpatrick KE Sellers S Spark P Kurinczuk JJ Brocklehurst P Knight M The management and outcomes of placenta accreta increta and percreta in the UK a population-based descriptive study BJOG 201412162ndash71
Capechi E
Placenta accreta abbandonata in utero cesarizzato Ritorno progressivo di questo allo stato normale senza alcunacomplicanza (riassorbimento e autodigestione uterina della
placenta)
Policlin 1933 40 347
Placenta lasciata in situ
Complicazioni nel periodo postoperatorio
- emorragia
- coagulazione intravascolare disseminata
- infezione della placenta ritenuta e
- sepsi
Il a eacuteteacute deacutecrit une morbiditeacute maternelle seacuteveacutere de 6
D Heacutequet et al 32 Gyneacutecologie Obsteacutetrique amp Fertiliteacute 41 (2013) 31ndash37
Placenta percreta lasciata in situReview di 57 casi dal 1955 al 2012
When placenta percreta was radiologicallydiagnosed
- 60 of women required further surgery (40 emergency hysterectomy) and
- up to 42 of women experienced major morbidity
Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2014
Scelte
Si dovrebbe eseguire lrsquoisterectomia se la pazientebull non desidera future gravidanzebull ha unrsquoetagrave avanzatabull egrave multipara
Si puograve scegliere per il trattamento conservativo se la paziente
bull desidera altre gravidanzebull egrave motivata e adeguatamente informatabull egrave drsquoaccordo per un follow up di stretto monitoraggio
Ragionevolmente
Il peut toutefois etre reacutealiseacute une traction douce sur le cordon afin drsquoeacuteviter de laisser in utero un placenta non accreta tout en minimisant les risques de saignements
Sentilhes L Kayem G Ambroselli C Provansal M et al Fertility and pregnancyoutcomes following conservative treatment for placenta accrete HumanReprod 2010252803ndash10
Sentilhes L Ambroselli C Kayem G Provansal M et al Maternal outcomeafter conservative treatment for placenta accreta Obstet Gynecol 2010115526ndash34
Soluzioni per emergenza
Portare la paziente in sala operatoria entro 5-10 minuti
e non aspettare per
- motivi di consenso
- inserimento di agocannule venose
- inserimento del catetere di Foley o
- dispositivi compressivi agli arti inferiori
ma di effettuare queste preparazioni direttamente in sala operatoria
Possibile emostasi temporanea postpartum con bendaggio elastico dellrsquoutero (Esmarchrsquos bandage) in attesa di suture compressive o isterectomia da parte di operatori esperti
Figure 2 The picture shows how to wrap the uterusFigure 1 Lateral view of pregnant uterus with external uterineelastic bandage (EUEB) in place Notice the position of twolaparotomy pads in front and behind the uterus to avoid myometrial damage
ISTERECTOMIA
Le traitement radical a eacuteteacute pendant longtemps le seul traitement deacutecrit en cas de placenta accreta Il reste le seul traitement recommandeacute aux Etats-Unis
RACCOMANDAZIONE 5
Se egrave stata fatta diagnosi di placenta accreta prevedere potenziale necessitagrave di eseguire una isterectomia
Considerare esecuzione isterectomia con placenta lasciata in sede dopo lrsquoestrazione fetale
(Levels II and III evidence Level C recommendation)
Publications Committee Society for Maternal-Fetal Medicine Belfort MA Placenta accreta Am J Obstet Gynecol 2010
Isterectomia cesarea
Isterectomia raccomandato ricorso precoce
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Placenta praevia placenta praevia accreta and vasa previa diagnosis and managementGreen-top Guideline No 27 January 2011
Peripartum hysterectomy in the UK
management and outcomes
of the associated haemorrhageM Knight on behalf of UKOSS 2007
Conclusioni
Per ogni donna che muore nel Regno Unito
dopo isterectomia peripartum
piugrave di 150 sopravvivono
Cause piugrave comuni di emorragia peripartum
- atonia uterina (53) e
- morbidly adherent placenta (39)
Marian Knight Cesarean Delivery and Peripartum
Hysterectomy OG 2008
CHIRURGIA CONSERVATIVA PER EMORRAGIA
IN CASO DI SECONDAMENTO ASSISTITO
bull Completo
bull Parziale
bull Estirpativoforzato
Visione coronale del segmentouterino inferiore Inserimento dellrsquoago nel tessuto cervicale senza entrare in cavitagrave medialmente ai vasi sanguigni
LEGATURE VASCOLARI
SUTURE COMPRESSIVE CLASSICHE
bull Be-Lynch
bull Hayman
bull Be-Lynch+palloncino
bull Sutura a quadrati di Cho
SUTURE DI CHO (2000)
Dedes I amp Ziogas V Circular isthmic-cervical sutures can be an alternative method to control peripartum haemorrhageduring caesarean section for placenta praevia accreta Arch Gynecol Obstet 2008 278 555ndash557
Sutura isterotomica
Sutura circolareistmico-cervicale
Suture compressive
UN FILOQUATTRO FILI UN FILO
Superposition suture
Tre strati tissutali
Palloncini complementari al metodo estirpativo
The BT-Cath is a soft silicone balloon tamponade catheter that is used to control PPHThe BT-Cath after inflation with warm saline stained with methylene blue
D Uygur et al European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
D Uygur et al European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
Reprinted fromDuodecim Medical Journal 2008 124 41ndash9 by permission ofThe Finnish Medical Society Duodecim
ALGORITMO ORIENTATO ALLrsquoISTERECTOMIA CON EMBOLIZZAZIONE SELETTIVA
AngstmannSurgical management of placenta accreta AJOG 2010
FLOW CHART IN ELEZIONE
OSR Flow chart in elezione
Desiderio futura fertilitagrave
Beta-hCG ()
CASO CLINICO Y S
- 1 TC 2 GEU con salpingectomia bilaterale
- attuale gravidanza da FIVET
- previa centrale con sospetta percrezionevescicale (RM)
- epoca 35 settimane
Scenario 2 Scenario 3Scenario 1
Scenari possibili 1 ndash Ipertrofia vasi prevescicali
2 ndash Vasi ipertrofici sopraistmici da probabile accrezione3 ndash Percrezione vescicale
CASO CLINICO Y S
Gestione clinica 1
bull Firma consensi informati rischio emorragico elevatobull Disponibilitagrave 4 sacche ECbull Posizionamento di accessi femorali al mattino
dellrsquointervento bull Posizionamento dei reggi gambe sul letto operatoriobull Presenza equipe neonatologica e due anestesisti
bull Anestesia spinale in decubito lateralebull Cistoscopia e posizionamento stent ureterali con
assistenza radiologicabull Presenza in sala operatoria di radiologo interventistabull Due strumentiste (ostetrica e strumentista di sala)bull Incisione addominale sovra ombelico-pubicabull Ispezione della vascolarizzazione uterina
Gestione clinica 2PREVISTA vs ESEGUITA
bull Non eseguito scollamento peritoneale per vasi ipertrofici istmico-sovravescicali
bull Incisione uterina - longitudinale corporale classica - trasversale alta
bull Estrazione del feto - podalica dal fondo - cefalica
bull Pinze emostatiche sulla breccia
1 Attesa eventuale secondamento spontaneo per 5-10 minuti verificatosi chiusura standard
2 Se secondamento incompleto o profusa emorragia eseguire subito isterectomia totale Inserimento estemporaneo cateteri e gonfiaggiodei palloncini distali
Gestione clinica 3 NON CONSERVATIVA
3 A - Se mancato secondamento e non emorragia eseguire embolizzazione selettiva
bull Eseguire isterectomia totalebull Eventuale cistectomia parzialebull Verifica sanguinamento vaginalebull Considerare possibilitagrave drsquouso del pelvic pressure packbull Drenaggio intraaddominalebull Ricovero in rianimazione
Gestione clinica 4CONSERVATIVA
3 B - Se mancato secondamento in assenza di emorragia lasciare placenta in situ
bull Verifica sanguinamento vaginalebull Necessitagrave di follow-up ecografico e laboratoristicobull Imprevedibili complicazioni tardive
Conservative management of placenta accreta appears to be a safe alternative to extirpative management However it must be applied cautiously and should be proposed only in centers with adequate resources and the capability ofsecuring a strict follow-up in order to detect and treat subsequent complications
Kayem 2006
Cesareo classico - Placenta in situ
Dopo 122 giorni
Dopo 94 giorni
MONITORAGGIO ECOGRAFICO PROLUNGATO NEL TEMPO
Raccomandazioni conclusive in caso di previa-accreta
1 ndash Team multidisciplinare con adeguata preparazione (esperienza chirurgica e anestesiologica disponibilitagrave di radiologia interventistica)
2 ndash Avere a disposizione adeguati prodotti del sangue3 ndash Estrazione fetale attraverso area sicura (incisione trasversale alta o
longitudinale corporale in a placental-free area of the uterus )4 ndash In relazione a etagraveparitagraveabilitagrave chirurgica e allo scenario intraoperatorio
considerare - isterectomia totale senza secondamento- asportazione in blocco di placenta e area infiltrata (resezione One-Step)- placenta lasciata in situ in un primo tempo isterectomia totale in un
secondo tempo (Two-Step) - placenta lasciata in situ come scelta definitiva
5 ndash Prevedere ricovero in terapia intensiva
Network internazionali
International Network of Obstetrics Survey Systems (INOSS) (wwwnpeuoxacukinoss)
European Working group on Abnormally Invasive Placenta (wwwEW-AIPorg)
GRAZIE
Matsubara S Kuwata T Usui R Watanabe T Izumi A Ohkuchi A et al Important surgical measures and techniques at cesarean hysterectomy for placenta previa accreta Acta Obstet GynecolScand 201392372ndash7
Prevention of postpartum haemorrhage and hysterectomy in patients with Morbidly AdherentPlacenta A cohort study comparing outcomes before and after introduction of the Triple-P procedureTeixidor Vintildeas M1 Belli A Arulkumaran S Chandraharan E Ultrasound Obstet Gynecol 2014
Prophylactic percutaneous occlusionballoon catheter placement
Metodo conservativo(placenta accreta increta o percreta)
Se- con lrsquointento di conservare lrsquoutero o- prima di eseguire lrsquoisterectomia non si eseguono tentativi di rimuovere la placenta si hanno gradi minori di emorragia e una ridotta necessitagrave di trasfusioni a supportodella raccomandazione di eseguire questa pratica
Fitzpatrick KE Sellers S Spark P Kurinczuk JJ Brocklehurst P Knight M The management and outcomes of placenta accreta increta and percreta in the UK a population-based descriptive study BJOG 201412162ndash71
Capechi E
Placenta accreta abbandonata in utero cesarizzato Ritorno progressivo di questo allo stato normale senza alcunacomplicanza (riassorbimento e autodigestione uterina della
placenta)
Policlin 1933 40 347
Placenta lasciata in situ
Complicazioni nel periodo postoperatorio
- emorragia
- coagulazione intravascolare disseminata
- infezione della placenta ritenuta e
- sepsi
Il a eacuteteacute deacutecrit une morbiditeacute maternelle seacuteveacutere de 6
D Heacutequet et al 32 Gyneacutecologie Obsteacutetrique amp Fertiliteacute 41 (2013) 31ndash37
Placenta percreta lasciata in situReview di 57 casi dal 1955 al 2012
When placenta percreta was radiologicallydiagnosed
- 60 of women required further surgery (40 emergency hysterectomy) and
- up to 42 of women experienced major morbidity
Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2014
Scelte
Si dovrebbe eseguire lrsquoisterectomia se la pazientebull non desidera future gravidanzebull ha unrsquoetagrave avanzatabull egrave multipara
Si puograve scegliere per il trattamento conservativo se la paziente
bull desidera altre gravidanzebull egrave motivata e adeguatamente informatabull egrave drsquoaccordo per un follow up di stretto monitoraggio
Ragionevolmente
Il peut toutefois etre reacutealiseacute une traction douce sur le cordon afin drsquoeacuteviter de laisser in utero un placenta non accreta tout en minimisant les risques de saignements
Sentilhes L Kayem G Ambroselli C Provansal M et al Fertility and pregnancyoutcomes following conservative treatment for placenta accrete HumanReprod 2010252803ndash10
Sentilhes L Ambroselli C Kayem G Provansal M et al Maternal outcomeafter conservative treatment for placenta accreta Obstet Gynecol 2010115526ndash34
Soluzioni per emergenza
Portare la paziente in sala operatoria entro 5-10 minuti
e non aspettare per
- motivi di consenso
- inserimento di agocannule venose
- inserimento del catetere di Foley o
- dispositivi compressivi agli arti inferiori
ma di effettuare queste preparazioni direttamente in sala operatoria
Possibile emostasi temporanea postpartum con bendaggio elastico dellrsquoutero (Esmarchrsquos bandage) in attesa di suture compressive o isterectomia da parte di operatori esperti
Figure 2 The picture shows how to wrap the uterusFigure 1 Lateral view of pregnant uterus with external uterineelastic bandage (EUEB) in place Notice the position of twolaparotomy pads in front and behind the uterus to avoid myometrial damage
ISTERECTOMIA
Le traitement radical a eacuteteacute pendant longtemps le seul traitement deacutecrit en cas de placenta accreta Il reste le seul traitement recommandeacute aux Etats-Unis
RACCOMANDAZIONE 5
Se egrave stata fatta diagnosi di placenta accreta prevedere potenziale necessitagrave di eseguire una isterectomia
Considerare esecuzione isterectomia con placenta lasciata in sede dopo lrsquoestrazione fetale
(Levels II and III evidence Level C recommendation)
Publications Committee Society for Maternal-Fetal Medicine Belfort MA Placenta accreta Am J Obstet Gynecol 2010
Isterectomia cesarea
Isterectomia raccomandato ricorso precoce
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Placenta praevia placenta praevia accreta and vasa previa diagnosis and managementGreen-top Guideline No 27 January 2011
Peripartum hysterectomy in the UK
management and outcomes
of the associated haemorrhageM Knight on behalf of UKOSS 2007
Conclusioni
Per ogni donna che muore nel Regno Unito
dopo isterectomia peripartum
piugrave di 150 sopravvivono
Cause piugrave comuni di emorragia peripartum
- atonia uterina (53) e
- morbidly adherent placenta (39)
Marian Knight Cesarean Delivery and Peripartum
Hysterectomy OG 2008
CHIRURGIA CONSERVATIVA PER EMORRAGIA
IN CASO DI SECONDAMENTO ASSISTITO
bull Completo
bull Parziale
bull Estirpativoforzato
Visione coronale del segmentouterino inferiore Inserimento dellrsquoago nel tessuto cervicale senza entrare in cavitagrave medialmente ai vasi sanguigni
LEGATURE VASCOLARI
SUTURE COMPRESSIVE CLASSICHE
bull Be-Lynch
bull Hayman
bull Be-Lynch+palloncino
bull Sutura a quadrati di Cho
SUTURE DI CHO (2000)
Dedes I amp Ziogas V Circular isthmic-cervical sutures can be an alternative method to control peripartum haemorrhageduring caesarean section for placenta praevia accreta Arch Gynecol Obstet 2008 278 555ndash557
Sutura isterotomica
Sutura circolareistmico-cervicale
Suture compressive
UN FILOQUATTRO FILI UN FILO
Superposition suture
Tre strati tissutali
Palloncini complementari al metodo estirpativo
The BT-Cath is a soft silicone balloon tamponade catheter that is used to control PPHThe BT-Cath after inflation with warm saline stained with methylene blue
D Uygur et al European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
D Uygur et al European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
Reprinted fromDuodecim Medical Journal 2008 124 41ndash9 by permission ofThe Finnish Medical Society Duodecim
ALGORITMO ORIENTATO ALLrsquoISTERECTOMIA CON EMBOLIZZAZIONE SELETTIVA
AngstmannSurgical management of placenta accreta AJOG 2010
FLOW CHART IN ELEZIONE
OSR Flow chart in elezione
Desiderio futura fertilitagrave
Beta-hCG ()
CASO CLINICO Y S
- 1 TC 2 GEU con salpingectomia bilaterale
- attuale gravidanza da FIVET
- previa centrale con sospetta percrezionevescicale (RM)
- epoca 35 settimane
Scenario 2 Scenario 3Scenario 1
Scenari possibili 1 ndash Ipertrofia vasi prevescicali
2 ndash Vasi ipertrofici sopraistmici da probabile accrezione3 ndash Percrezione vescicale
CASO CLINICO Y S
Gestione clinica 1
bull Firma consensi informati rischio emorragico elevatobull Disponibilitagrave 4 sacche ECbull Posizionamento di accessi femorali al mattino
dellrsquointervento bull Posizionamento dei reggi gambe sul letto operatoriobull Presenza equipe neonatologica e due anestesisti
bull Anestesia spinale in decubito lateralebull Cistoscopia e posizionamento stent ureterali con
assistenza radiologicabull Presenza in sala operatoria di radiologo interventistabull Due strumentiste (ostetrica e strumentista di sala)bull Incisione addominale sovra ombelico-pubicabull Ispezione della vascolarizzazione uterina
Gestione clinica 2PREVISTA vs ESEGUITA
bull Non eseguito scollamento peritoneale per vasi ipertrofici istmico-sovravescicali
bull Incisione uterina - longitudinale corporale classica - trasversale alta
bull Estrazione del feto - podalica dal fondo - cefalica
bull Pinze emostatiche sulla breccia
1 Attesa eventuale secondamento spontaneo per 5-10 minuti verificatosi chiusura standard
2 Se secondamento incompleto o profusa emorragia eseguire subito isterectomia totale Inserimento estemporaneo cateteri e gonfiaggiodei palloncini distali
Gestione clinica 3 NON CONSERVATIVA
3 A - Se mancato secondamento e non emorragia eseguire embolizzazione selettiva
bull Eseguire isterectomia totalebull Eventuale cistectomia parzialebull Verifica sanguinamento vaginalebull Considerare possibilitagrave drsquouso del pelvic pressure packbull Drenaggio intraaddominalebull Ricovero in rianimazione
Gestione clinica 4CONSERVATIVA
3 B - Se mancato secondamento in assenza di emorragia lasciare placenta in situ
bull Verifica sanguinamento vaginalebull Necessitagrave di follow-up ecografico e laboratoristicobull Imprevedibili complicazioni tardive
Conservative management of placenta accreta appears to be a safe alternative to extirpative management However it must be applied cautiously and should be proposed only in centers with adequate resources and the capability ofsecuring a strict follow-up in order to detect and treat subsequent complications
Kayem 2006
Cesareo classico - Placenta in situ
Dopo 122 giorni
Dopo 94 giorni
MONITORAGGIO ECOGRAFICO PROLUNGATO NEL TEMPO
Raccomandazioni conclusive in caso di previa-accreta
1 ndash Team multidisciplinare con adeguata preparazione (esperienza chirurgica e anestesiologica disponibilitagrave di radiologia interventistica)
2 ndash Avere a disposizione adeguati prodotti del sangue3 ndash Estrazione fetale attraverso area sicura (incisione trasversale alta o
longitudinale corporale in a placental-free area of the uterus )4 ndash In relazione a etagraveparitagraveabilitagrave chirurgica e allo scenario intraoperatorio
considerare - isterectomia totale senza secondamento- asportazione in blocco di placenta e area infiltrata (resezione One-Step)- placenta lasciata in situ in un primo tempo isterectomia totale in un
secondo tempo (Two-Step) - placenta lasciata in situ come scelta definitiva
5 ndash Prevedere ricovero in terapia intensiva
Network internazionali
International Network of Obstetrics Survey Systems (INOSS) (wwwnpeuoxacukinoss)
European Working group on Abnormally Invasive Placenta (wwwEW-AIPorg)
GRAZIE
Matsubara S Kuwata T Usui R Watanabe T Izumi A Ohkuchi A et al Important surgical measures and techniques at cesarean hysterectomy for placenta previa accreta Acta Obstet GynecolScand 201392372ndash7
Metodo conservativo(placenta accreta increta o percreta)
Se- con lrsquointento di conservare lrsquoutero o- prima di eseguire lrsquoisterectomia non si eseguono tentativi di rimuovere la placenta si hanno gradi minori di emorragia e una ridotta necessitagrave di trasfusioni a supportodella raccomandazione di eseguire questa pratica
Fitzpatrick KE Sellers S Spark P Kurinczuk JJ Brocklehurst P Knight M The management and outcomes of placenta accreta increta and percreta in the UK a population-based descriptive study BJOG 201412162ndash71
Capechi E
Placenta accreta abbandonata in utero cesarizzato Ritorno progressivo di questo allo stato normale senza alcunacomplicanza (riassorbimento e autodigestione uterina della
placenta)
Policlin 1933 40 347
Placenta lasciata in situ
Complicazioni nel periodo postoperatorio
- emorragia
- coagulazione intravascolare disseminata
- infezione della placenta ritenuta e
- sepsi
Il a eacuteteacute deacutecrit une morbiditeacute maternelle seacuteveacutere de 6
D Heacutequet et al 32 Gyneacutecologie Obsteacutetrique amp Fertiliteacute 41 (2013) 31ndash37
Placenta percreta lasciata in situReview di 57 casi dal 1955 al 2012
When placenta percreta was radiologicallydiagnosed
- 60 of women required further surgery (40 emergency hysterectomy) and
- up to 42 of women experienced major morbidity
Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2014
Scelte
Si dovrebbe eseguire lrsquoisterectomia se la pazientebull non desidera future gravidanzebull ha unrsquoetagrave avanzatabull egrave multipara
Si puograve scegliere per il trattamento conservativo se la paziente
bull desidera altre gravidanzebull egrave motivata e adeguatamente informatabull egrave drsquoaccordo per un follow up di stretto monitoraggio
Ragionevolmente
Il peut toutefois etre reacutealiseacute une traction douce sur le cordon afin drsquoeacuteviter de laisser in utero un placenta non accreta tout en minimisant les risques de saignements
Sentilhes L Kayem G Ambroselli C Provansal M et al Fertility and pregnancyoutcomes following conservative treatment for placenta accrete HumanReprod 2010252803ndash10
Sentilhes L Ambroselli C Kayem G Provansal M et al Maternal outcomeafter conservative treatment for placenta accreta Obstet Gynecol 2010115526ndash34
Soluzioni per emergenza
Portare la paziente in sala operatoria entro 5-10 minuti
e non aspettare per
- motivi di consenso
- inserimento di agocannule venose
- inserimento del catetere di Foley o
- dispositivi compressivi agli arti inferiori
ma di effettuare queste preparazioni direttamente in sala operatoria
Possibile emostasi temporanea postpartum con bendaggio elastico dellrsquoutero (Esmarchrsquos bandage) in attesa di suture compressive o isterectomia da parte di operatori esperti
Figure 2 The picture shows how to wrap the uterusFigure 1 Lateral view of pregnant uterus with external uterineelastic bandage (EUEB) in place Notice the position of twolaparotomy pads in front and behind the uterus to avoid myometrial damage
ISTERECTOMIA
Le traitement radical a eacuteteacute pendant longtemps le seul traitement deacutecrit en cas de placenta accreta Il reste le seul traitement recommandeacute aux Etats-Unis
RACCOMANDAZIONE 5
Se egrave stata fatta diagnosi di placenta accreta prevedere potenziale necessitagrave di eseguire una isterectomia
Considerare esecuzione isterectomia con placenta lasciata in sede dopo lrsquoestrazione fetale
(Levels II and III evidence Level C recommendation)
Publications Committee Society for Maternal-Fetal Medicine Belfort MA Placenta accreta Am J Obstet Gynecol 2010
Isterectomia cesarea
Isterectomia raccomandato ricorso precoce
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Placenta praevia placenta praevia accreta and vasa previa diagnosis and managementGreen-top Guideline No 27 January 2011
Peripartum hysterectomy in the UK
management and outcomes
of the associated haemorrhageM Knight on behalf of UKOSS 2007
Conclusioni
Per ogni donna che muore nel Regno Unito
dopo isterectomia peripartum
piugrave di 150 sopravvivono
Cause piugrave comuni di emorragia peripartum
- atonia uterina (53) e
- morbidly adherent placenta (39)
Marian Knight Cesarean Delivery and Peripartum
Hysterectomy OG 2008
CHIRURGIA CONSERVATIVA PER EMORRAGIA
IN CASO DI SECONDAMENTO ASSISTITO
bull Completo
bull Parziale
bull Estirpativoforzato
Visione coronale del segmentouterino inferiore Inserimento dellrsquoago nel tessuto cervicale senza entrare in cavitagrave medialmente ai vasi sanguigni
LEGATURE VASCOLARI
SUTURE COMPRESSIVE CLASSICHE
bull Be-Lynch
bull Hayman
bull Be-Lynch+palloncino
bull Sutura a quadrati di Cho
SUTURE DI CHO (2000)
Dedes I amp Ziogas V Circular isthmic-cervical sutures can be an alternative method to control peripartum haemorrhageduring caesarean section for placenta praevia accreta Arch Gynecol Obstet 2008 278 555ndash557
Sutura isterotomica
Sutura circolareistmico-cervicale
Suture compressive
UN FILOQUATTRO FILI UN FILO
Superposition suture
Tre strati tissutali
Palloncini complementari al metodo estirpativo
The BT-Cath is a soft silicone balloon tamponade catheter that is used to control PPHThe BT-Cath after inflation with warm saline stained with methylene blue
D Uygur et al European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
D Uygur et al European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
Reprinted fromDuodecim Medical Journal 2008 124 41ndash9 by permission ofThe Finnish Medical Society Duodecim
ALGORITMO ORIENTATO ALLrsquoISTERECTOMIA CON EMBOLIZZAZIONE SELETTIVA
AngstmannSurgical management of placenta accreta AJOG 2010
FLOW CHART IN ELEZIONE
OSR Flow chart in elezione
Desiderio futura fertilitagrave
Beta-hCG ()
CASO CLINICO Y S
- 1 TC 2 GEU con salpingectomia bilaterale
- attuale gravidanza da FIVET
- previa centrale con sospetta percrezionevescicale (RM)
- epoca 35 settimane
Scenario 2 Scenario 3Scenario 1
Scenari possibili 1 ndash Ipertrofia vasi prevescicali
2 ndash Vasi ipertrofici sopraistmici da probabile accrezione3 ndash Percrezione vescicale
CASO CLINICO Y S
Gestione clinica 1
bull Firma consensi informati rischio emorragico elevatobull Disponibilitagrave 4 sacche ECbull Posizionamento di accessi femorali al mattino
dellrsquointervento bull Posizionamento dei reggi gambe sul letto operatoriobull Presenza equipe neonatologica e due anestesisti
bull Anestesia spinale in decubito lateralebull Cistoscopia e posizionamento stent ureterali con
assistenza radiologicabull Presenza in sala operatoria di radiologo interventistabull Due strumentiste (ostetrica e strumentista di sala)bull Incisione addominale sovra ombelico-pubicabull Ispezione della vascolarizzazione uterina
Gestione clinica 2PREVISTA vs ESEGUITA
bull Non eseguito scollamento peritoneale per vasi ipertrofici istmico-sovravescicali
bull Incisione uterina - longitudinale corporale classica - trasversale alta
bull Estrazione del feto - podalica dal fondo - cefalica
bull Pinze emostatiche sulla breccia
1 Attesa eventuale secondamento spontaneo per 5-10 minuti verificatosi chiusura standard
2 Se secondamento incompleto o profusa emorragia eseguire subito isterectomia totale Inserimento estemporaneo cateteri e gonfiaggiodei palloncini distali
Gestione clinica 3 NON CONSERVATIVA
3 A - Se mancato secondamento e non emorragia eseguire embolizzazione selettiva
bull Eseguire isterectomia totalebull Eventuale cistectomia parzialebull Verifica sanguinamento vaginalebull Considerare possibilitagrave drsquouso del pelvic pressure packbull Drenaggio intraaddominalebull Ricovero in rianimazione
Gestione clinica 4CONSERVATIVA
3 B - Se mancato secondamento in assenza di emorragia lasciare placenta in situ
bull Verifica sanguinamento vaginalebull Necessitagrave di follow-up ecografico e laboratoristicobull Imprevedibili complicazioni tardive
Conservative management of placenta accreta appears to be a safe alternative to extirpative management However it must be applied cautiously and should be proposed only in centers with adequate resources and the capability ofsecuring a strict follow-up in order to detect and treat subsequent complications
Kayem 2006
Cesareo classico - Placenta in situ
Dopo 122 giorni
Dopo 94 giorni
MONITORAGGIO ECOGRAFICO PROLUNGATO NEL TEMPO
Raccomandazioni conclusive in caso di previa-accreta
1 ndash Team multidisciplinare con adeguata preparazione (esperienza chirurgica e anestesiologica disponibilitagrave di radiologia interventistica)
2 ndash Avere a disposizione adeguati prodotti del sangue3 ndash Estrazione fetale attraverso area sicura (incisione trasversale alta o
longitudinale corporale in a placental-free area of the uterus )4 ndash In relazione a etagraveparitagraveabilitagrave chirurgica e allo scenario intraoperatorio
considerare - isterectomia totale senza secondamento- asportazione in blocco di placenta e area infiltrata (resezione One-Step)- placenta lasciata in situ in un primo tempo isterectomia totale in un
secondo tempo (Two-Step) - placenta lasciata in situ come scelta definitiva
5 ndash Prevedere ricovero in terapia intensiva
Network internazionali
International Network of Obstetrics Survey Systems (INOSS) (wwwnpeuoxacukinoss)
European Working group on Abnormally Invasive Placenta (wwwEW-AIPorg)
GRAZIE
Matsubara S Kuwata T Usui R Watanabe T Izumi A Ohkuchi A et al Important surgical measures and techniques at cesarean hysterectomy for placenta previa accreta Acta Obstet GynecolScand 201392372ndash7
Capechi E
Placenta accreta abbandonata in utero cesarizzato Ritorno progressivo di questo allo stato normale senza alcunacomplicanza (riassorbimento e autodigestione uterina della
placenta)
Policlin 1933 40 347
Placenta lasciata in situ
Complicazioni nel periodo postoperatorio
- emorragia
- coagulazione intravascolare disseminata
- infezione della placenta ritenuta e
- sepsi
Il a eacuteteacute deacutecrit une morbiditeacute maternelle seacuteveacutere de 6
D Heacutequet et al 32 Gyneacutecologie Obsteacutetrique amp Fertiliteacute 41 (2013) 31ndash37
Placenta percreta lasciata in situReview di 57 casi dal 1955 al 2012
When placenta percreta was radiologicallydiagnosed
- 60 of women required further surgery (40 emergency hysterectomy) and
- up to 42 of women experienced major morbidity
Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2014
Scelte
Si dovrebbe eseguire lrsquoisterectomia se la pazientebull non desidera future gravidanzebull ha unrsquoetagrave avanzatabull egrave multipara
Si puograve scegliere per il trattamento conservativo se la paziente
bull desidera altre gravidanzebull egrave motivata e adeguatamente informatabull egrave drsquoaccordo per un follow up di stretto monitoraggio
Ragionevolmente
Il peut toutefois etre reacutealiseacute une traction douce sur le cordon afin drsquoeacuteviter de laisser in utero un placenta non accreta tout en minimisant les risques de saignements
Sentilhes L Kayem G Ambroselli C Provansal M et al Fertility and pregnancyoutcomes following conservative treatment for placenta accrete HumanReprod 2010252803ndash10
Sentilhes L Ambroselli C Kayem G Provansal M et al Maternal outcomeafter conservative treatment for placenta accreta Obstet Gynecol 2010115526ndash34
Soluzioni per emergenza
Portare la paziente in sala operatoria entro 5-10 minuti
e non aspettare per
- motivi di consenso
- inserimento di agocannule venose
- inserimento del catetere di Foley o
- dispositivi compressivi agli arti inferiori
ma di effettuare queste preparazioni direttamente in sala operatoria
Possibile emostasi temporanea postpartum con bendaggio elastico dellrsquoutero (Esmarchrsquos bandage) in attesa di suture compressive o isterectomia da parte di operatori esperti
Figure 2 The picture shows how to wrap the uterusFigure 1 Lateral view of pregnant uterus with external uterineelastic bandage (EUEB) in place Notice the position of twolaparotomy pads in front and behind the uterus to avoid myometrial damage
ISTERECTOMIA
Le traitement radical a eacuteteacute pendant longtemps le seul traitement deacutecrit en cas de placenta accreta Il reste le seul traitement recommandeacute aux Etats-Unis
RACCOMANDAZIONE 5
Se egrave stata fatta diagnosi di placenta accreta prevedere potenziale necessitagrave di eseguire una isterectomia
Considerare esecuzione isterectomia con placenta lasciata in sede dopo lrsquoestrazione fetale
(Levels II and III evidence Level C recommendation)
Publications Committee Society for Maternal-Fetal Medicine Belfort MA Placenta accreta Am J Obstet Gynecol 2010
Isterectomia cesarea
Isterectomia raccomandato ricorso precoce
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Placenta praevia placenta praevia accreta and vasa previa diagnosis and managementGreen-top Guideline No 27 January 2011
Peripartum hysterectomy in the UK
management and outcomes
of the associated haemorrhageM Knight on behalf of UKOSS 2007
Conclusioni
Per ogni donna che muore nel Regno Unito
dopo isterectomia peripartum
piugrave di 150 sopravvivono
Cause piugrave comuni di emorragia peripartum
- atonia uterina (53) e
- morbidly adherent placenta (39)
Marian Knight Cesarean Delivery and Peripartum
Hysterectomy OG 2008
CHIRURGIA CONSERVATIVA PER EMORRAGIA
IN CASO DI SECONDAMENTO ASSISTITO
bull Completo
bull Parziale
bull Estirpativoforzato
Visione coronale del segmentouterino inferiore Inserimento dellrsquoago nel tessuto cervicale senza entrare in cavitagrave medialmente ai vasi sanguigni
LEGATURE VASCOLARI
SUTURE COMPRESSIVE CLASSICHE
bull Be-Lynch
bull Hayman
bull Be-Lynch+palloncino
bull Sutura a quadrati di Cho
SUTURE DI CHO (2000)
Dedes I amp Ziogas V Circular isthmic-cervical sutures can be an alternative method to control peripartum haemorrhageduring caesarean section for placenta praevia accreta Arch Gynecol Obstet 2008 278 555ndash557
Sutura isterotomica
Sutura circolareistmico-cervicale
Suture compressive
UN FILOQUATTRO FILI UN FILO
Superposition suture
Tre strati tissutali
Palloncini complementari al metodo estirpativo
The BT-Cath is a soft silicone balloon tamponade catheter that is used to control PPHThe BT-Cath after inflation with warm saline stained with methylene blue
D Uygur et al European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
D Uygur et al European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
Reprinted fromDuodecim Medical Journal 2008 124 41ndash9 by permission ofThe Finnish Medical Society Duodecim
ALGORITMO ORIENTATO ALLrsquoISTERECTOMIA CON EMBOLIZZAZIONE SELETTIVA
AngstmannSurgical management of placenta accreta AJOG 2010
FLOW CHART IN ELEZIONE
OSR Flow chart in elezione
Desiderio futura fertilitagrave
Beta-hCG ()
CASO CLINICO Y S
- 1 TC 2 GEU con salpingectomia bilaterale
- attuale gravidanza da FIVET
- previa centrale con sospetta percrezionevescicale (RM)
- epoca 35 settimane
Scenario 2 Scenario 3Scenario 1
Scenari possibili 1 ndash Ipertrofia vasi prevescicali
2 ndash Vasi ipertrofici sopraistmici da probabile accrezione3 ndash Percrezione vescicale
CASO CLINICO Y S
Gestione clinica 1
bull Firma consensi informati rischio emorragico elevatobull Disponibilitagrave 4 sacche ECbull Posizionamento di accessi femorali al mattino
dellrsquointervento bull Posizionamento dei reggi gambe sul letto operatoriobull Presenza equipe neonatologica e due anestesisti
bull Anestesia spinale in decubito lateralebull Cistoscopia e posizionamento stent ureterali con
assistenza radiologicabull Presenza in sala operatoria di radiologo interventistabull Due strumentiste (ostetrica e strumentista di sala)bull Incisione addominale sovra ombelico-pubicabull Ispezione della vascolarizzazione uterina
Gestione clinica 2PREVISTA vs ESEGUITA
bull Non eseguito scollamento peritoneale per vasi ipertrofici istmico-sovravescicali
bull Incisione uterina - longitudinale corporale classica - trasversale alta
bull Estrazione del feto - podalica dal fondo - cefalica
bull Pinze emostatiche sulla breccia
1 Attesa eventuale secondamento spontaneo per 5-10 minuti verificatosi chiusura standard
2 Se secondamento incompleto o profusa emorragia eseguire subito isterectomia totale Inserimento estemporaneo cateteri e gonfiaggiodei palloncini distali
Gestione clinica 3 NON CONSERVATIVA
3 A - Se mancato secondamento e non emorragia eseguire embolizzazione selettiva
bull Eseguire isterectomia totalebull Eventuale cistectomia parzialebull Verifica sanguinamento vaginalebull Considerare possibilitagrave drsquouso del pelvic pressure packbull Drenaggio intraaddominalebull Ricovero in rianimazione
Gestione clinica 4CONSERVATIVA
3 B - Se mancato secondamento in assenza di emorragia lasciare placenta in situ
bull Verifica sanguinamento vaginalebull Necessitagrave di follow-up ecografico e laboratoristicobull Imprevedibili complicazioni tardive
Conservative management of placenta accreta appears to be a safe alternative to extirpative management However it must be applied cautiously and should be proposed only in centers with adequate resources and the capability ofsecuring a strict follow-up in order to detect and treat subsequent complications
Kayem 2006
Cesareo classico - Placenta in situ
Dopo 122 giorni
Dopo 94 giorni
MONITORAGGIO ECOGRAFICO PROLUNGATO NEL TEMPO
Raccomandazioni conclusive in caso di previa-accreta
1 ndash Team multidisciplinare con adeguata preparazione (esperienza chirurgica e anestesiologica disponibilitagrave di radiologia interventistica)
2 ndash Avere a disposizione adeguati prodotti del sangue3 ndash Estrazione fetale attraverso area sicura (incisione trasversale alta o
longitudinale corporale in a placental-free area of the uterus )4 ndash In relazione a etagraveparitagraveabilitagrave chirurgica e allo scenario intraoperatorio
considerare - isterectomia totale senza secondamento- asportazione in blocco di placenta e area infiltrata (resezione One-Step)- placenta lasciata in situ in un primo tempo isterectomia totale in un
secondo tempo (Two-Step) - placenta lasciata in situ come scelta definitiva
5 ndash Prevedere ricovero in terapia intensiva
Network internazionali
International Network of Obstetrics Survey Systems (INOSS) (wwwnpeuoxacukinoss)
European Working group on Abnormally Invasive Placenta (wwwEW-AIPorg)
GRAZIE
Matsubara S Kuwata T Usui R Watanabe T Izumi A Ohkuchi A et al Important surgical measures and techniques at cesarean hysterectomy for placenta previa accreta Acta Obstet GynecolScand 201392372ndash7
Placenta lasciata in situ
Complicazioni nel periodo postoperatorio
- emorragia
- coagulazione intravascolare disseminata
- infezione della placenta ritenuta e
- sepsi
Il a eacuteteacute deacutecrit une morbiditeacute maternelle seacuteveacutere de 6
D Heacutequet et al 32 Gyneacutecologie Obsteacutetrique amp Fertiliteacute 41 (2013) 31ndash37
Placenta percreta lasciata in situReview di 57 casi dal 1955 al 2012
When placenta percreta was radiologicallydiagnosed
- 60 of women required further surgery (40 emergency hysterectomy) and
- up to 42 of women experienced major morbidity
Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2014
Scelte
Si dovrebbe eseguire lrsquoisterectomia se la pazientebull non desidera future gravidanzebull ha unrsquoetagrave avanzatabull egrave multipara
Si puograve scegliere per il trattamento conservativo se la paziente
bull desidera altre gravidanzebull egrave motivata e adeguatamente informatabull egrave drsquoaccordo per un follow up di stretto monitoraggio
Ragionevolmente
Il peut toutefois etre reacutealiseacute une traction douce sur le cordon afin drsquoeacuteviter de laisser in utero un placenta non accreta tout en minimisant les risques de saignements
Sentilhes L Kayem G Ambroselli C Provansal M et al Fertility and pregnancyoutcomes following conservative treatment for placenta accrete HumanReprod 2010252803ndash10
Sentilhes L Ambroselli C Kayem G Provansal M et al Maternal outcomeafter conservative treatment for placenta accreta Obstet Gynecol 2010115526ndash34
Soluzioni per emergenza
Portare la paziente in sala operatoria entro 5-10 minuti
e non aspettare per
- motivi di consenso
- inserimento di agocannule venose
- inserimento del catetere di Foley o
- dispositivi compressivi agli arti inferiori
ma di effettuare queste preparazioni direttamente in sala operatoria
Possibile emostasi temporanea postpartum con bendaggio elastico dellrsquoutero (Esmarchrsquos bandage) in attesa di suture compressive o isterectomia da parte di operatori esperti
Figure 2 The picture shows how to wrap the uterusFigure 1 Lateral view of pregnant uterus with external uterineelastic bandage (EUEB) in place Notice the position of twolaparotomy pads in front and behind the uterus to avoid myometrial damage
ISTERECTOMIA
Le traitement radical a eacuteteacute pendant longtemps le seul traitement deacutecrit en cas de placenta accreta Il reste le seul traitement recommandeacute aux Etats-Unis
RACCOMANDAZIONE 5
Se egrave stata fatta diagnosi di placenta accreta prevedere potenziale necessitagrave di eseguire una isterectomia
Considerare esecuzione isterectomia con placenta lasciata in sede dopo lrsquoestrazione fetale
(Levels II and III evidence Level C recommendation)
Publications Committee Society for Maternal-Fetal Medicine Belfort MA Placenta accreta Am J Obstet Gynecol 2010
Isterectomia cesarea
Isterectomia raccomandato ricorso precoce
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Placenta praevia placenta praevia accreta and vasa previa diagnosis and managementGreen-top Guideline No 27 January 2011
Peripartum hysterectomy in the UK
management and outcomes
of the associated haemorrhageM Knight on behalf of UKOSS 2007
Conclusioni
Per ogni donna che muore nel Regno Unito
dopo isterectomia peripartum
piugrave di 150 sopravvivono
Cause piugrave comuni di emorragia peripartum
- atonia uterina (53) e
- morbidly adherent placenta (39)
Marian Knight Cesarean Delivery and Peripartum
Hysterectomy OG 2008
CHIRURGIA CONSERVATIVA PER EMORRAGIA
IN CASO DI SECONDAMENTO ASSISTITO
bull Completo
bull Parziale
bull Estirpativoforzato
Visione coronale del segmentouterino inferiore Inserimento dellrsquoago nel tessuto cervicale senza entrare in cavitagrave medialmente ai vasi sanguigni
LEGATURE VASCOLARI
SUTURE COMPRESSIVE CLASSICHE
bull Be-Lynch
bull Hayman
bull Be-Lynch+palloncino
bull Sutura a quadrati di Cho
SUTURE DI CHO (2000)
Dedes I amp Ziogas V Circular isthmic-cervical sutures can be an alternative method to control peripartum haemorrhageduring caesarean section for placenta praevia accreta Arch Gynecol Obstet 2008 278 555ndash557
Sutura isterotomica
Sutura circolareistmico-cervicale
Suture compressive
UN FILOQUATTRO FILI UN FILO
Superposition suture
Tre strati tissutali
Palloncini complementari al metodo estirpativo
The BT-Cath is a soft silicone balloon tamponade catheter that is used to control PPHThe BT-Cath after inflation with warm saline stained with methylene blue
D Uygur et al European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
D Uygur et al European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
Reprinted fromDuodecim Medical Journal 2008 124 41ndash9 by permission ofThe Finnish Medical Society Duodecim
ALGORITMO ORIENTATO ALLrsquoISTERECTOMIA CON EMBOLIZZAZIONE SELETTIVA
AngstmannSurgical management of placenta accreta AJOG 2010
FLOW CHART IN ELEZIONE
OSR Flow chart in elezione
Desiderio futura fertilitagrave
Beta-hCG ()
CASO CLINICO Y S
- 1 TC 2 GEU con salpingectomia bilaterale
- attuale gravidanza da FIVET
- previa centrale con sospetta percrezionevescicale (RM)
- epoca 35 settimane
Scenario 2 Scenario 3Scenario 1
Scenari possibili 1 ndash Ipertrofia vasi prevescicali
2 ndash Vasi ipertrofici sopraistmici da probabile accrezione3 ndash Percrezione vescicale
CASO CLINICO Y S
Gestione clinica 1
bull Firma consensi informati rischio emorragico elevatobull Disponibilitagrave 4 sacche ECbull Posizionamento di accessi femorali al mattino
dellrsquointervento bull Posizionamento dei reggi gambe sul letto operatoriobull Presenza equipe neonatologica e due anestesisti
bull Anestesia spinale in decubito lateralebull Cistoscopia e posizionamento stent ureterali con
assistenza radiologicabull Presenza in sala operatoria di radiologo interventistabull Due strumentiste (ostetrica e strumentista di sala)bull Incisione addominale sovra ombelico-pubicabull Ispezione della vascolarizzazione uterina
Gestione clinica 2PREVISTA vs ESEGUITA
bull Non eseguito scollamento peritoneale per vasi ipertrofici istmico-sovravescicali
bull Incisione uterina - longitudinale corporale classica - trasversale alta
bull Estrazione del feto - podalica dal fondo - cefalica
bull Pinze emostatiche sulla breccia
1 Attesa eventuale secondamento spontaneo per 5-10 minuti verificatosi chiusura standard
2 Se secondamento incompleto o profusa emorragia eseguire subito isterectomia totale Inserimento estemporaneo cateteri e gonfiaggiodei palloncini distali
Gestione clinica 3 NON CONSERVATIVA
3 A - Se mancato secondamento e non emorragia eseguire embolizzazione selettiva
bull Eseguire isterectomia totalebull Eventuale cistectomia parzialebull Verifica sanguinamento vaginalebull Considerare possibilitagrave drsquouso del pelvic pressure packbull Drenaggio intraaddominalebull Ricovero in rianimazione
Gestione clinica 4CONSERVATIVA
3 B - Se mancato secondamento in assenza di emorragia lasciare placenta in situ
bull Verifica sanguinamento vaginalebull Necessitagrave di follow-up ecografico e laboratoristicobull Imprevedibili complicazioni tardive
Conservative management of placenta accreta appears to be a safe alternative to extirpative management However it must be applied cautiously and should be proposed only in centers with adequate resources and the capability ofsecuring a strict follow-up in order to detect and treat subsequent complications
Kayem 2006
Cesareo classico - Placenta in situ
Dopo 122 giorni
Dopo 94 giorni
MONITORAGGIO ECOGRAFICO PROLUNGATO NEL TEMPO
Raccomandazioni conclusive in caso di previa-accreta
1 ndash Team multidisciplinare con adeguata preparazione (esperienza chirurgica e anestesiologica disponibilitagrave di radiologia interventistica)
2 ndash Avere a disposizione adeguati prodotti del sangue3 ndash Estrazione fetale attraverso area sicura (incisione trasversale alta o
longitudinale corporale in a placental-free area of the uterus )4 ndash In relazione a etagraveparitagraveabilitagrave chirurgica e allo scenario intraoperatorio
considerare - isterectomia totale senza secondamento- asportazione in blocco di placenta e area infiltrata (resezione One-Step)- placenta lasciata in situ in un primo tempo isterectomia totale in un
secondo tempo (Two-Step) - placenta lasciata in situ come scelta definitiva
5 ndash Prevedere ricovero in terapia intensiva
Network internazionali
International Network of Obstetrics Survey Systems (INOSS) (wwwnpeuoxacukinoss)
European Working group on Abnormally Invasive Placenta (wwwEW-AIPorg)
GRAZIE
Matsubara S Kuwata T Usui R Watanabe T Izumi A Ohkuchi A et al Important surgical measures and techniques at cesarean hysterectomy for placenta previa accreta Acta Obstet GynecolScand 201392372ndash7
Placenta percreta lasciata in situReview di 57 casi dal 1955 al 2012
When placenta percreta was radiologicallydiagnosed
- 60 of women required further surgery (40 emergency hysterectomy) and
- up to 42 of women experienced major morbidity
Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2014
Scelte
Si dovrebbe eseguire lrsquoisterectomia se la pazientebull non desidera future gravidanzebull ha unrsquoetagrave avanzatabull egrave multipara
Si puograve scegliere per il trattamento conservativo se la paziente
bull desidera altre gravidanzebull egrave motivata e adeguatamente informatabull egrave drsquoaccordo per un follow up di stretto monitoraggio
Ragionevolmente
Il peut toutefois etre reacutealiseacute une traction douce sur le cordon afin drsquoeacuteviter de laisser in utero un placenta non accreta tout en minimisant les risques de saignements
Sentilhes L Kayem G Ambroselli C Provansal M et al Fertility and pregnancyoutcomes following conservative treatment for placenta accrete HumanReprod 2010252803ndash10
Sentilhes L Ambroselli C Kayem G Provansal M et al Maternal outcomeafter conservative treatment for placenta accreta Obstet Gynecol 2010115526ndash34
Soluzioni per emergenza
Portare la paziente in sala operatoria entro 5-10 minuti
e non aspettare per
- motivi di consenso
- inserimento di agocannule venose
- inserimento del catetere di Foley o
- dispositivi compressivi agli arti inferiori
ma di effettuare queste preparazioni direttamente in sala operatoria
Possibile emostasi temporanea postpartum con bendaggio elastico dellrsquoutero (Esmarchrsquos bandage) in attesa di suture compressive o isterectomia da parte di operatori esperti
Figure 2 The picture shows how to wrap the uterusFigure 1 Lateral view of pregnant uterus with external uterineelastic bandage (EUEB) in place Notice the position of twolaparotomy pads in front and behind the uterus to avoid myometrial damage
ISTERECTOMIA
Le traitement radical a eacuteteacute pendant longtemps le seul traitement deacutecrit en cas de placenta accreta Il reste le seul traitement recommandeacute aux Etats-Unis
RACCOMANDAZIONE 5
Se egrave stata fatta diagnosi di placenta accreta prevedere potenziale necessitagrave di eseguire una isterectomia
Considerare esecuzione isterectomia con placenta lasciata in sede dopo lrsquoestrazione fetale
(Levels II and III evidence Level C recommendation)
Publications Committee Society for Maternal-Fetal Medicine Belfort MA Placenta accreta Am J Obstet Gynecol 2010
Isterectomia cesarea
Isterectomia raccomandato ricorso precoce
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Placenta praevia placenta praevia accreta and vasa previa diagnosis and managementGreen-top Guideline No 27 January 2011
Peripartum hysterectomy in the UK
management and outcomes
of the associated haemorrhageM Knight on behalf of UKOSS 2007
Conclusioni
Per ogni donna che muore nel Regno Unito
dopo isterectomia peripartum
piugrave di 150 sopravvivono
Cause piugrave comuni di emorragia peripartum
- atonia uterina (53) e
- morbidly adherent placenta (39)
Marian Knight Cesarean Delivery and Peripartum
Hysterectomy OG 2008
CHIRURGIA CONSERVATIVA PER EMORRAGIA
IN CASO DI SECONDAMENTO ASSISTITO
bull Completo
bull Parziale
bull Estirpativoforzato
Visione coronale del segmentouterino inferiore Inserimento dellrsquoago nel tessuto cervicale senza entrare in cavitagrave medialmente ai vasi sanguigni
LEGATURE VASCOLARI
SUTURE COMPRESSIVE CLASSICHE
bull Be-Lynch
bull Hayman
bull Be-Lynch+palloncino
bull Sutura a quadrati di Cho
SUTURE DI CHO (2000)
Dedes I amp Ziogas V Circular isthmic-cervical sutures can be an alternative method to control peripartum haemorrhageduring caesarean section for placenta praevia accreta Arch Gynecol Obstet 2008 278 555ndash557
Sutura isterotomica
Sutura circolareistmico-cervicale
Suture compressive
UN FILOQUATTRO FILI UN FILO
Superposition suture
Tre strati tissutali
Palloncini complementari al metodo estirpativo
The BT-Cath is a soft silicone balloon tamponade catheter that is used to control PPHThe BT-Cath after inflation with warm saline stained with methylene blue
D Uygur et al European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
D Uygur et al European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
Reprinted fromDuodecim Medical Journal 2008 124 41ndash9 by permission ofThe Finnish Medical Society Duodecim
ALGORITMO ORIENTATO ALLrsquoISTERECTOMIA CON EMBOLIZZAZIONE SELETTIVA
AngstmannSurgical management of placenta accreta AJOG 2010
FLOW CHART IN ELEZIONE
OSR Flow chart in elezione
Desiderio futura fertilitagrave
Beta-hCG ()
CASO CLINICO Y S
- 1 TC 2 GEU con salpingectomia bilaterale
- attuale gravidanza da FIVET
- previa centrale con sospetta percrezionevescicale (RM)
- epoca 35 settimane
Scenario 2 Scenario 3Scenario 1
Scenari possibili 1 ndash Ipertrofia vasi prevescicali
2 ndash Vasi ipertrofici sopraistmici da probabile accrezione3 ndash Percrezione vescicale
CASO CLINICO Y S
Gestione clinica 1
bull Firma consensi informati rischio emorragico elevatobull Disponibilitagrave 4 sacche ECbull Posizionamento di accessi femorali al mattino
dellrsquointervento bull Posizionamento dei reggi gambe sul letto operatoriobull Presenza equipe neonatologica e due anestesisti
bull Anestesia spinale in decubito lateralebull Cistoscopia e posizionamento stent ureterali con
assistenza radiologicabull Presenza in sala operatoria di radiologo interventistabull Due strumentiste (ostetrica e strumentista di sala)bull Incisione addominale sovra ombelico-pubicabull Ispezione della vascolarizzazione uterina
Gestione clinica 2PREVISTA vs ESEGUITA
bull Non eseguito scollamento peritoneale per vasi ipertrofici istmico-sovravescicali
bull Incisione uterina - longitudinale corporale classica - trasversale alta
bull Estrazione del feto - podalica dal fondo - cefalica
bull Pinze emostatiche sulla breccia
1 Attesa eventuale secondamento spontaneo per 5-10 minuti verificatosi chiusura standard
2 Se secondamento incompleto o profusa emorragia eseguire subito isterectomia totale Inserimento estemporaneo cateteri e gonfiaggiodei palloncini distali
Gestione clinica 3 NON CONSERVATIVA
3 A - Se mancato secondamento e non emorragia eseguire embolizzazione selettiva
bull Eseguire isterectomia totalebull Eventuale cistectomia parzialebull Verifica sanguinamento vaginalebull Considerare possibilitagrave drsquouso del pelvic pressure packbull Drenaggio intraaddominalebull Ricovero in rianimazione
Gestione clinica 4CONSERVATIVA
3 B - Se mancato secondamento in assenza di emorragia lasciare placenta in situ
bull Verifica sanguinamento vaginalebull Necessitagrave di follow-up ecografico e laboratoristicobull Imprevedibili complicazioni tardive
Conservative management of placenta accreta appears to be a safe alternative to extirpative management However it must be applied cautiously and should be proposed only in centers with adequate resources and the capability ofsecuring a strict follow-up in order to detect and treat subsequent complications
Kayem 2006
Cesareo classico - Placenta in situ
Dopo 122 giorni
Dopo 94 giorni
MONITORAGGIO ECOGRAFICO PROLUNGATO NEL TEMPO
Raccomandazioni conclusive in caso di previa-accreta
1 ndash Team multidisciplinare con adeguata preparazione (esperienza chirurgica e anestesiologica disponibilitagrave di radiologia interventistica)
2 ndash Avere a disposizione adeguati prodotti del sangue3 ndash Estrazione fetale attraverso area sicura (incisione trasversale alta o
longitudinale corporale in a placental-free area of the uterus )4 ndash In relazione a etagraveparitagraveabilitagrave chirurgica e allo scenario intraoperatorio
considerare - isterectomia totale senza secondamento- asportazione in blocco di placenta e area infiltrata (resezione One-Step)- placenta lasciata in situ in un primo tempo isterectomia totale in un
secondo tempo (Two-Step) - placenta lasciata in situ come scelta definitiva
5 ndash Prevedere ricovero in terapia intensiva
Network internazionali
International Network of Obstetrics Survey Systems (INOSS) (wwwnpeuoxacukinoss)
European Working group on Abnormally Invasive Placenta (wwwEW-AIPorg)
GRAZIE
Matsubara S Kuwata T Usui R Watanabe T Izumi A Ohkuchi A et al Important surgical measures and techniques at cesarean hysterectomy for placenta previa accreta Acta Obstet GynecolScand 201392372ndash7
Scelte
Si dovrebbe eseguire lrsquoisterectomia se la pazientebull non desidera future gravidanzebull ha unrsquoetagrave avanzatabull egrave multipara
Si puograve scegliere per il trattamento conservativo se la paziente
bull desidera altre gravidanzebull egrave motivata e adeguatamente informatabull egrave drsquoaccordo per un follow up di stretto monitoraggio
Ragionevolmente
Il peut toutefois etre reacutealiseacute une traction douce sur le cordon afin drsquoeacuteviter de laisser in utero un placenta non accreta tout en minimisant les risques de saignements
Sentilhes L Kayem G Ambroselli C Provansal M et al Fertility and pregnancyoutcomes following conservative treatment for placenta accrete HumanReprod 2010252803ndash10
Sentilhes L Ambroselli C Kayem G Provansal M et al Maternal outcomeafter conservative treatment for placenta accreta Obstet Gynecol 2010115526ndash34
Soluzioni per emergenza
Portare la paziente in sala operatoria entro 5-10 minuti
e non aspettare per
- motivi di consenso
- inserimento di agocannule venose
- inserimento del catetere di Foley o
- dispositivi compressivi agli arti inferiori
ma di effettuare queste preparazioni direttamente in sala operatoria
Possibile emostasi temporanea postpartum con bendaggio elastico dellrsquoutero (Esmarchrsquos bandage) in attesa di suture compressive o isterectomia da parte di operatori esperti
Figure 2 The picture shows how to wrap the uterusFigure 1 Lateral view of pregnant uterus with external uterineelastic bandage (EUEB) in place Notice the position of twolaparotomy pads in front and behind the uterus to avoid myometrial damage
ISTERECTOMIA
Le traitement radical a eacuteteacute pendant longtemps le seul traitement deacutecrit en cas de placenta accreta Il reste le seul traitement recommandeacute aux Etats-Unis
RACCOMANDAZIONE 5
Se egrave stata fatta diagnosi di placenta accreta prevedere potenziale necessitagrave di eseguire una isterectomia
Considerare esecuzione isterectomia con placenta lasciata in sede dopo lrsquoestrazione fetale
(Levels II and III evidence Level C recommendation)
Publications Committee Society for Maternal-Fetal Medicine Belfort MA Placenta accreta Am J Obstet Gynecol 2010
Isterectomia cesarea
Isterectomia raccomandato ricorso precoce
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Placenta praevia placenta praevia accreta and vasa previa diagnosis and managementGreen-top Guideline No 27 January 2011
Peripartum hysterectomy in the UK
management and outcomes
of the associated haemorrhageM Knight on behalf of UKOSS 2007
Conclusioni
Per ogni donna che muore nel Regno Unito
dopo isterectomia peripartum
piugrave di 150 sopravvivono
Cause piugrave comuni di emorragia peripartum
- atonia uterina (53) e
- morbidly adherent placenta (39)
Marian Knight Cesarean Delivery and Peripartum
Hysterectomy OG 2008
CHIRURGIA CONSERVATIVA PER EMORRAGIA
IN CASO DI SECONDAMENTO ASSISTITO
bull Completo
bull Parziale
bull Estirpativoforzato
Visione coronale del segmentouterino inferiore Inserimento dellrsquoago nel tessuto cervicale senza entrare in cavitagrave medialmente ai vasi sanguigni
LEGATURE VASCOLARI
SUTURE COMPRESSIVE CLASSICHE
bull Be-Lynch
bull Hayman
bull Be-Lynch+palloncino
bull Sutura a quadrati di Cho
SUTURE DI CHO (2000)
Dedes I amp Ziogas V Circular isthmic-cervical sutures can be an alternative method to control peripartum haemorrhageduring caesarean section for placenta praevia accreta Arch Gynecol Obstet 2008 278 555ndash557
Sutura isterotomica
Sutura circolareistmico-cervicale
Suture compressive
UN FILOQUATTRO FILI UN FILO
Superposition suture
Tre strati tissutali
Palloncini complementari al metodo estirpativo
The BT-Cath is a soft silicone balloon tamponade catheter that is used to control PPHThe BT-Cath after inflation with warm saline stained with methylene blue
D Uygur et al European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
D Uygur et al European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
Reprinted fromDuodecim Medical Journal 2008 124 41ndash9 by permission ofThe Finnish Medical Society Duodecim
ALGORITMO ORIENTATO ALLrsquoISTERECTOMIA CON EMBOLIZZAZIONE SELETTIVA
AngstmannSurgical management of placenta accreta AJOG 2010
FLOW CHART IN ELEZIONE
OSR Flow chart in elezione
Desiderio futura fertilitagrave
Beta-hCG ()
CASO CLINICO Y S
- 1 TC 2 GEU con salpingectomia bilaterale
- attuale gravidanza da FIVET
- previa centrale con sospetta percrezionevescicale (RM)
- epoca 35 settimane
Scenario 2 Scenario 3Scenario 1
Scenari possibili 1 ndash Ipertrofia vasi prevescicali
2 ndash Vasi ipertrofici sopraistmici da probabile accrezione3 ndash Percrezione vescicale
CASO CLINICO Y S
Gestione clinica 1
bull Firma consensi informati rischio emorragico elevatobull Disponibilitagrave 4 sacche ECbull Posizionamento di accessi femorali al mattino
dellrsquointervento bull Posizionamento dei reggi gambe sul letto operatoriobull Presenza equipe neonatologica e due anestesisti
bull Anestesia spinale in decubito lateralebull Cistoscopia e posizionamento stent ureterali con
assistenza radiologicabull Presenza in sala operatoria di radiologo interventistabull Due strumentiste (ostetrica e strumentista di sala)bull Incisione addominale sovra ombelico-pubicabull Ispezione della vascolarizzazione uterina
Gestione clinica 2PREVISTA vs ESEGUITA
bull Non eseguito scollamento peritoneale per vasi ipertrofici istmico-sovravescicali
bull Incisione uterina - longitudinale corporale classica - trasversale alta
bull Estrazione del feto - podalica dal fondo - cefalica
bull Pinze emostatiche sulla breccia
1 Attesa eventuale secondamento spontaneo per 5-10 minuti verificatosi chiusura standard
2 Se secondamento incompleto o profusa emorragia eseguire subito isterectomia totale Inserimento estemporaneo cateteri e gonfiaggiodei palloncini distali
Gestione clinica 3 NON CONSERVATIVA
3 A - Se mancato secondamento e non emorragia eseguire embolizzazione selettiva
bull Eseguire isterectomia totalebull Eventuale cistectomia parzialebull Verifica sanguinamento vaginalebull Considerare possibilitagrave drsquouso del pelvic pressure packbull Drenaggio intraaddominalebull Ricovero in rianimazione
Gestione clinica 4CONSERVATIVA
3 B - Se mancato secondamento in assenza di emorragia lasciare placenta in situ
bull Verifica sanguinamento vaginalebull Necessitagrave di follow-up ecografico e laboratoristicobull Imprevedibili complicazioni tardive
Conservative management of placenta accreta appears to be a safe alternative to extirpative management However it must be applied cautiously and should be proposed only in centers with adequate resources and the capability ofsecuring a strict follow-up in order to detect and treat subsequent complications
Kayem 2006
Cesareo classico - Placenta in situ
Dopo 122 giorni
Dopo 94 giorni
MONITORAGGIO ECOGRAFICO PROLUNGATO NEL TEMPO
Raccomandazioni conclusive in caso di previa-accreta
1 ndash Team multidisciplinare con adeguata preparazione (esperienza chirurgica e anestesiologica disponibilitagrave di radiologia interventistica)
2 ndash Avere a disposizione adeguati prodotti del sangue3 ndash Estrazione fetale attraverso area sicura (incisione trasversale alta o
longitudinale corporale in a placental-free area of the uterus )4 ndash In relazione a etagraveparitagraveabilitagrave chirurgica e allo scenario intraoperatorio
considerare - isterectomia totale senza secondamento- asportazione in blocco di placenta e area infiltrata (resezione One-Step)- placenta lasciata in situ in un primo tempo isterectomia totale in un
secondo tempo (Two-Step) - placenta lasciata in situ come scelta definitiva
5 ndash Prevedere ricovero in terapia intensiva
Network internazionali
International Network of Obstetrics Survey Systems (INOSS) (wwwnpeuoxacukinoss)
European Working group on Abnormally Invasive Placenta (wwwEW-AIPorg)
GRAZIE
Matsubara S Kuwata T Usui R Watanabe T Izumi A Ohkuchi A et al Important surgical measures and techniques at cesarean hysterectomy for placenta previa accreta Acta Obstet GynecolScand 201392372ndash7
Ragionevolmente
Il peut toutefois etre reacutealiseacute une traction douce sur le cordon afin drsquoeacuteviter de laisser in utero un placenta non accreta tout en minimisant les risques de saignements
Sentilhes L Kayem G Ambroselli C Provansal M et al Fertility and pregnancyoutcomes following conservative treatment for placenta accrete HumanReprod 2010252803ndash10
Sentilhes L Ambroselli C Kayem G Provansal M et al Maternal outcomeafter conservative treatment for placenta accreta Obstet Gynecol 2010115526ndash34
Soluzioni per emergenza
Portare la paziente in sala operatoria entro 5-10 minuti
e non aspettare per
- motivi di consenso
- inserimento di agocannule venose
- inserimento del catetere di Foley o
- dispositivi compressivi agli arti inferiori
ma di effettuare queste preparazioni direttamente in sala operatoria
Possibile emostasi temporanea postpartum con bendaggio elastico dellrsquoutero (Esmarchrsquos bandage) in attesa di suture compressive o isterectomia da parte di operatori esperti
Figure 2 The picture shows how to wrap the uterusFigure 1 Lateral view of pregnant uterus with external uterineelastic bandage (EUEB) in place Notice the position of twolaparotomy pads in front and behind the uterus to avoid myometrial damage
ISTERECTOMIA
Le traitement radical a eacuteteacute pendant longtemps le seul traitement deacutecrit en cas de placenta accreta Il reste le seul traitement recommandeacute aux Etats-Unis
RACCOMANDAZIONE 5
Se egrave stata fatta diagnosi di placenta accreta prevedere potenziale necessitagrave di eseguire una isterectomia
Considerare esecuzione isterectomia con placenta lasciata in sede dopo lrsquoestrazione fetale
(Levels II and III evidence Level C recommendation)
Publications Committee Society for Maternal-Fetal Medicine Belfort MA Placenta accreta Am J Obstet Gynecol 2010
Isterectomia cesarea
Isterectomia raccomandato ricorso precoce
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Placenta praevia placenta praevia accreta and vasa previa diagnosis and managementGreen-top Guideline No 27 January 2011
Peripartum hysterectomy in the UK
management and outcomes
of the associated haemorrhageM Knight on behalf of UKOSS 2007
Conclusioni
Per ogni donna che muore nel Regno Unito
dopo isterectomia peripartum
piugrave di 150 sopravvivono
Cause piugrave comuni di emorragia peripartum
- atonia uterina (53) e
- morbidly adherent placenta (39)
Marian Knight Cesarean Delivery and Peripartum
Hysterectomy OG 2008
CHIRURGIA CONSERVATIVA PER EMORRAGIA
IN CASO DI SECONDAMENTO ASSISTITO
bull Completo
bull Parziale
bull Estirpativoforzato
Visione coronale del segmentouterino inferiore Inserimento dellrsquoago nel tessuto cervicale senza entrare in cavitagrave medialmente ai vasi sanguigni
LEGATURE VASCOLARI
SUTURE COMPRESSIVE CLASSICHE
bull Be-Lynch
bull Hayman
bull Be-Lynch+palloncino
bull Sutura a quadrati di Cho
SUTURE DI CHO (2000)
Dedes I amp Ziogas V Circular isthmic-cervical sutures can be an alternative method to control peripartum haemorrhageduring caesarean section for placenta praevia accreta Arch Gynecol Obstet 2008 278 555ndash557
Sutura isterotomica
Sutura circolareistmico-cervicale
Suture compressive
UN FILOQUATTRO FILI UN FILO
Superposition suture
Tre strati tissutali
Palloncini complementari al metodo estirpativo
The BT-Cath is a soft silicone balloon tamponade catheter that is used to control PPHThe BT-Cath after inflation with warm saline stained with methylene blue
D Uygur et al European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
D Uygur et al European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
Reprinted fromDuodecim Medical Journal 2008 124 41ndash9 by permission ofThe Finnish Medical Society Duodecim
ALGORITMO ORIENTATO ALLrsquoISTERECTOMIA CON EMBOLIZZAZIONE SELETTIVA
AngstmannSurgical management of placenta accreta AJOG 2010
FLOW CHART IN ELEZIONE
OSR Flow chart in elezione
Desiderio futura fertilitagrave
Beta-hCG ()
CASO CLINICO Y S
- 1 TC 2 GEU con salpingectomia bilaterale
- attuale gravidanza da FIVET
- previa centrale con sospetta percrezionevescicale (RM)
- epoca 35 settimane
Scenario 2 Scenario 3Scenario 1
Scenari possibili 1 ndash Ipertrofia vasi prevescicali
2 ndash Vasi ipertrofici sopraistmici da probabile accrezione3 ndash Percrezione vescicale
CASO CLINICO Y S
Gestione clinica 1
bull Firma consensi informati rischio emorragico elevatobull Disponibilitagrave 4 sacche ECbull Posizionamento di accessi femorali al mattino
dellrsquointervento bull Posizionamento dei reggi gambe sul letto operatoriobull Presenza equipe neonatologica e due anestesisti
bull Anestesia spinale in decubito lateralebull Cistoscopia e posizionamento stent ureterali con
assistenza radiologicabull Presenza in sala operatoria di radiologo interventistabull Due strumentiste (ostetrica e strumentista di sala)bull Incisione addominale sovra ombelico-pubicabull Ispezione della vascolarizzazione uterina
Gestione clinica 2PREVISTA vs ESEGUITA
bull Non eseguito scollamento peritoneale per vasi ipertrofici istmico-sovravescicali
bull Incisione uterina - longitudinale corporale classica - trasversale alta
bull Estrazione del feto - podalica dal fondo - cefalica
bull Pinze emostatiche sulla breccia
1 Attesa eventuale secondamento spontaneo per 5-10 minuti verificatosi chiusura standard
2 Se secondamento incompleto o profusa emorragia eseguire subito isterectomia totale Inserimento estemporaneo cateteri e gonfiaggiodei palloncini distali
Gestione clinica 3 NON CONSERVATIVA
3 A - Se mancato secondamento e non emorragia eseguire embolizzazione selettiva
bull Eseguire isterectomia totalebull Eventuale cistectomia parzialebull Verifica sanguinamento vaginalebull Considerare possibilitagrave drsquouso del pelvic pressure packbull Drenaggio intraaddominalebull Ricovero in rianimazione
Gestione clinica 4CONSERVATIVA
3 B - Se mancato secondamento in assenza di emorragia lasciare placenta in situ
bull Verifica sanguinamento vaginalebull Necessitagrave di follow-up ecografico e laboratoristicobull Imprevedibili complicazioni tardive
Conservative management of placenta accreta appears to be a safe alternative to extirpative management However it must be applied cautiously and should be proposed only in centers with adequate resources and the capability ofsecuring a strict follow-up in order to detect and treat subsequent complications
Kayem 2006
Cesareo classico - Placenta in situ
Dopo 122 giorni
Dopo 94 giorni
MONITORAGGIO ECOGRAFICO PROLUNGATO NEL TEMPO
Raccomandazioni conclusive in caso di previa-accreta
1 ndash Team multidisciplinare con adeguata preparazione (esperienza chirurgica e anestesiologica disponibilitagrave di radiologia interventistica)
2 ndash Avere a disposizione adeguati prodotti del sangue3 ndash Estrazione fetale attraverso area sicura (incisione trasversale alta o
longitudinale corporale in a placental-free area of the uterus )4 ndash In relazione a etagraveparitagraveabilitagrave chirurgica e allo scenario intraoperatorio
considerare - isterectomia totale senza secondamento- asportazione in blocco di placenta e area infiltrata (resezione One-Step)- placenta lasciata in situ in un primo tempo isterectomia totale in un
secondo tempo (Two-Step) - placenta lasciata in situ come scelta definitiva
5 ndash Prevedere ricovero in terapia intensiva
Network internazionali
International Network of Obstetrics Survey Systems (INOSS) (wwwnpeuoxacukinoss)
European Working group on Abnormally Invasive Placenta (wwwEW-AIPorg)
GRAZIE
Matsubara S Kuwata T Usui R Watanabe T Izumi A Ohkuchi A et al Important surgical measures and techniques at cesarean hysterectomy for placenta previa accreta Acta Obstet GynecolScand 201392372ndash7
Soluzioni per emergenza
Portare la paziente in sala operatoria entro 5-10 minuti
e non aspettare per
- motivi di consenso
- inserimento di agocannule venose
- inserimento del catetere di Foley o
- dispositivi compressivi agli arti inferiori
ma di effettuare queste preparazioni direttamente in sala operatoria
Possibile emostasi temporanea postpartum con bendaggio elastico dellrsquoutero (Esmarchrsquos bandage) in attesa di suture compressive o isterectomia da parte di operatori esperti
Figure 2 The picture shows how to wrap the uterusFigure 1 Lateral view of pregnant uterus with external uterineelastic bandage (EUEB) in place Notice the position of twolaparotomy pads in front and behind the uterus to avoid myometrial damage
ISTERECTOMIA
Le traitement radical a eacuteteacute pendant longtemps le seul traitement deacutecrit en cas de placenta accreta Il reste le seul traitement recommandeacute aux Etats-Unis
RACCOMANDAZIONE 5
Se egrave stata fatta diagnosi di placenta accreta prevedere potenziale necessitagrave di eseguire una isterectomia
Considerare esecuzione isterectomia con placenta lasciata in sede dopo lrsquoestrazione fetale
(Levels II and III evidence Level C recommendation)
Publications Committee Society for Maternal-Fetal Medicine Belfort MA Placenta accreta Am J Obstet Gynecol 2010
Isterectomia cesarea
Isterectomia raccomandato ricorso precoce
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Placenta praevia placenta praevia accreta and vasa previa diagnosis and managementGreen-top Guideline No 27 January 2011
Peripartum hysterectomy in the UK
management and outcomes
of the associated haemorrhageM Knight on behalf of UKOSS 2007
Conclusioni
Per ogni donna che muore nel Regno Unito
dopo isterectomia peripartum
piugrave di 150 sopravvivono
Cause piugrave comuni di emorragia peripartum
- atonia uterina (53) e
- morbidly adherent placenta (39)
Marian Knight Cesarean Delivery and Peripartum
Hysterectomy OG 2008
CHIRURGIA CONSERVATIVA PER EMORRAGIA
IN CASO DI SECONDAMENTO ASSISTITO
bull Completo
bull Parziale
bull Estirpativoforzato
Visione coronale del segmentouterino inferiore Inserimento dellrsquoago nel tessuto cervicale senza entrare in cavitagrave medialmente ai vasi sanguigni
LEGATURE VASCOLARI
SUTURE COMPRESSIVE CLASSICHE
bull Be-Lynch
bull Hayman
bull Be-Lynch+palloncino
bull Sutura a quadrati di Cho
SUTURE DI CHO (2000)
Dedes I amp Ziogas V Circular isthmic-cervical sutures can be an alternative method to control peripartum haemorrhageduring caesarean section for placenta praevia accreta Arch Gynecol Obstet 2008 278 555ndash557
Sutura isterotomica
Sutura circolareistmico-cervicale
Suture compressive
UN FILOQUATTRO FILI UN FILO
Superposition suture
Tre strati tissutali
Palloncini complementari al metodo estirpativo
The BT-Cath is a soft silicone balloon tamponade catheter that is used to control PPHThe BT-Cath after inflation with warm saline stained with methylene blue
D Uygur et al European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
D Uygur et al European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
Reprinted fromDuodecim Medical Journal 2008 124 41ndash9 by permission ofThe Finnish Medical Society Duodecim
ALGORITMO ORIENTATO ALLrsquoISTERECTOMIA CON EMBOLIZZAZIONE SELETTIVA
AngstmannSurgical management of placenta accreta AJOG 2010
FLOW CHART IN ELEZIONE
OSR Flow chart in elezione
Desiderio futura fertilitagrave
Beta-hCG ()
CASO CLINICO Y S
- 1 TC 2 GEU con salpingectomia bilaterale
- attuale gravidanza da FIVET
- previa centrale con sospetta percrezionevescicale (RM)
- epoca 35 settimane
Scenario 2 Scenario 3Scenario 1
Scenari possibili 1 ndash Ipertrofia vasi prevescicali
2 ndash Vasi ipertrofici sopraistmici da probabile accrezione3 ndash Percrezione vescicale
CASO CLINICO Y S
Gestione clinica 1
bull Firma consensi informati rischio emorragico elevatobull Disponibilitagrave 4 sacche ECbull Posizionamento di accessi femorali al mattino
dellrsquointervento bull Posizionamento dei reggi gambe sul letto operatoriobull Presenza equipe neonatologica e due anestesisti
bull Anestesia spinale in decubito lateralebull Cistoscopia e posizionamento stent ureterali con
assistenza radiologicabull Presenza in sala operatoria di radiologo interventistabull Due strumentiste (ostetrica e strumentista di sala)bull Incisione addominale sovra ombelico-pubicabull Ispezione della vascolarizzazione uterina
Gestione clinica 2PREVISTA vs ESEGUITA
bull Non eseguito scollamento peritoneale per vasi ipertrofici istmico-sovravescicali
bull Incisione uterina - longitudinale corporale classica - trasversale alta
bull Estrazione del feto - podalica dal fondo - cefalica
bull Pinze emostatiche sulla breccia
1 Attesa eventuale secondamento spontaneo per 5-10 minuti verificatosi chiusura standard
2 Se secondamento incompleto o profusa emorragia eseguire subito isterectomia totale Inserimento estemporaneo cateteri e gonfiaggiodei palloncini distali
Gestione clinica 3 NON CONSERVATIVA
3 A - Se mancato secondamento e non emorragia eseguire embolizzazione selettiva
bull Eseguire isterectomia totalebull Eventuale cistectomia parzialebull Verifica sanguinamento vaginalebull Considerare possibilitagrave drsquouso del pelvic pressure packbull Drenaggio intraaddominalebull Ricovero in rianimazione
Gestione clinica 4CONSERVATIVA
3 B - Se mancato secondamento in assenza di emorragia lasciare placenta in situ
bull Verifica sanguinamento vaginalebull Necessitagrave di follow-up ecografico e laboratoristicobull Imprevedibili complicazioni tardive
Conservative management of placenta accreta appears to be a safe alternative to extirpative management However it must be applied cautiously and should be proposed only in centers with adequate resources and the capability ofsecuring a strict follow-up in order to detect and treat subsequent complications
Kayem 2006
Cesareo classico - Placenta in situ
Dopo 122 giorni
Dopo 94 giorni
MONITORAGGIO ECOGRAFICO PROLUNGATO NEL TEMPO
Raccomandazioni conclusive in caso di previa-accreta
1 ndash Team multidisciplinare con adeguata preparazione (esperienza chirurgica e anestesiologica disponibilitagrave di radiologia interventistica)
2 ndash Avere a disposizione adeguati prodotti del sangue3 ndash Estrazione fetale attraverso area sicura (incisione trasversale alta o
longitudinale corporale in a placental-free area of the uterus )4 ndash In relazione a etagraveparitagraveabilitagrave chirurgica e allo scenario intraoperatorio
considerare - isterectomia totale senza secondamento- asportazione in blocco di placenta e area infiltrata (resezione One-Step)- placenta lasciata in situ in un primo tempo isterectomia totale in un
secondo tempo (Two-Step) - placenta lasciata in situ come scelta definitiva
5 ndash Prevedere ricovero in terapia intensiva
Network internazionali
International Network of Obstetrics Survey Systems (INOSS) (wwwnpeuoxacukinoss)
European Working group on Abnormally Invasive Placenta (wwwEW-AIPorg)
GRAZIE
Matsubara S Kuwata T Usui R Watanabe T Izumi A Ohkuchi A et al Important surgical measures and techniques at cesarean hysterectomy for placenta previa accreta Acta Obstet GynecolScand 201392372ndash7
Figure 2 The picture shows how to wrap the uterusFigure 1 Lateral view of pregnant uterus with external uterineelastic bandage (EUEB) in place Notice the position of twolaparotomy pads in front and behind the uterus to avoid myometrial damage
ISTERECTOMIA
Le traitement radical a eacuteteacute pendant longtemps le seul traitement deacutecrit en cas de placenta accreta Il reste le seul traitement recommandeacute aux Etats-Unis
RACCOMANDAZIONE 5
Se egrave stata fatta diagnosi di placenta accreta prevedere potenziale necessitagrave di eseguire una isterectomia
Considerare esecuzione isterectomia con placenta lasciata in sede dopo lrsquoestrazione fetale
(Levels II and III evidence Level C recommendation)
Publications Committee Society for Maternal-Fetal Medicine Belfort MA Placenta accreta Am J Obstet Gynecol 2010
Isterectomia cesarea
Isterectomia raccomandato ricorso precoce
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Placenta praevia placenta praevia accreta and vasa previa diagnosis and managementGreen-top Guideline No 27 January 2011
Peripartum hysterectomy in the UK
management and outcomes
of the associated haemorrhageM Knight on behalf of UKOSS 2007
Conclusioni
Per ogni donna che muore nel Regno Unito
dopo isterectomia peripartum
piugrave di 150 sopravvivono
Cause piugrave comuni di emorragia peripartum
- atonia uterina (53) e
- morbidly adherent placenta (39)
Marian Knight Cesarean Delivery and Peripartum
Hysterectomy OG 2008
CHIRURGIA CONSERVATIVA PER EMORRAGIA
IN CASO DI SECONDAMENTO ASSISTITO
bull Completo
bull Parziale
bull Estirpativoforzato
Visione coronale del segmentouterino inferiore Inserimento dellrsquoago nel tessuto cervicale senza entrare in cavitagrave medialmente ai vasi sanguigni
LEGATURE VASCOLARI
SUTURE COMPRESSIVE CLASSICHE
bull Be-Lynch
bull Hayman
bull Be-Lynch+palloncino
bull Sutura a quadrati di Cho
SUTURE DI CHO (2000)
Dedes I amp Ziogas V Circular isthmic-cervical sutures can be an alternative method to control peripartum haemorrhageduring caesarean section for placenta praevia accreta Arch Gynecol Obstet 2008 278 555ndash557
Sutura isterotomica
Sutura circolareistmico-cervicale
Suture compressive
UN FILOQUATTRO FILI UN FILO
Superposition suture
Tre strati tissutali
Palloncini complementari al metodo estirpativo
The BT-Cath is a soft silicone balloon tamponade catheter that is used to control PPHThe BT-Cath after inflation with warm saline stained with methylene blue
D Uygur et al European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
D Uygur et al European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
Reprinted fromDuodecim Medical Journal 2008 124 41ndash9 by permission ofThe Finnish Medical Society Duodecim
ALGORITMO ORIENTATO ALLrsquoISTERECTOMIA CON EMBOLIZZAZIONE SELETTIVA
AngstmannSurgical management of placenta accreta AJOG 2010
FLOW CHART IN ELEZIONE
OSR Flow chart in elezione
Desiderio futura fertilitagrave
Beta-hCG ()
CASO CLINICO Y S
- 1 TC 2 GEU con salpingectomia bilaterale
- attuale gravidanza da FIVET
- previa centrale con sospetta percrezionevescicale (RM)
- epoca 35 settimane
Scenario 2 Scenario 3Scenario 1
Scenari possibili 1 ndash Ipertrofia vasi prevescicali
2 ndash Vasi ipertrofici sopraistmici da probabile accrezione3 ndash Percrezione vescicale
CASO CLINICO Y S
Gestione clinica 1
bull Firma consensi informati rischio emorragico elevatobull Disponibilitagrave 4 sacche ECbull Posizionamento di accessi femorali al mattino
dellrsquointervento bull Posizionamento dei reggi gambe sul letto operatoriobull Presenza equipe neonatologica e due anestesisti
bull Anestesia spinale in decubito lateralebull Cistoscopia e posizionamento stent ureterali con
assistenza radiologicabull Presenza in sala operatoria di radiologo interventistabull Due strumentiste (ostetrica e strumentista di sala)bull Incisione addominale sovra ombelico-pubicabull Ispezione della vascolarizzazione uterina
Gestione clinica 2PREVISTA vs ESEGUITA
bull Non eseguito scollamento peritoneale per vasi ipertrofici istmico-sovravescicali
bull Incisione uterina - longitudinale corporale classica - trasversale alta
bull Estrazione del feto - podalica dal fondo - cefalica
bull Pinze emostatiche sulla breccia
1 Attesa eventuale secondamento spontaneo per 5-10 minuti verificatosi chiusura standard
2 Se secondamento incompleto o profusa emorragia eseguire subito isterectomia totale Inserimento estemporaneo cateteri e gonfiaggiodei palloncini distali
Gestione clinica 3 NON CONSERVATIVA
3 A - Se mancato secondamento e non emorragia eseguire embolizzazione selettiva
bull Eseguire isterectomia totalebull Eventuale cistectomia parzialebull Verifica sanguinamento vaginalebull Considerare possibilitagrave drsquouso del pelvic pressure packbull Drenaggio intraaddominalebull Ricovero in rianimazione
Gestione clinica 4CONSERVATIVA
3 B - Se mancato secondamento in assenza di emorragia lasciare placenta in situ
bull Verifica sanguinamento vaginalebull Necessitagrave di follow-up ecografico e laboratoristicobull Imprevedibili complicazioni tardive
Conservative management of placenta accreta appears to be a safe alternative to extirpative management However it must be applied cautiously and should be proposed only in centers with adequate resources and the capability ofsecuring a strict follow-up in order to detect and treat subsequent complications
Kayem 2006
Cesareo classico - Placenta in situ
Dopo 122 giorni
Dopo 94 giorni
MONITORAGGIO ECOGRAFICO PROLUNGATO NEL TEMPO
Raccomandazioni conclusive in caso di previa-accreta
1 ndash Team multidisciplinare con adeguata preparazione (esperienza chirurgica e anestesiologica disponibilitagrave di radiologia interventistica)
2 ndash Avere a disposizione adeguati prodotti del sangue3 ndash Estrazione fetale attraverso area sicura (incisione trasversale alta o
longitudinale corporale in a placental-free area of the uterus )4 ndash In relazione a etagraveparitagraveabilitagrave chirurgica e allo scenario intraoperatorio
considerare - isterectomia totale senza secondamento- asportazione in blocco di placenta e area infiltrata (resezione One-Step)- placenta lasciata in situ in un primo tempo isterectomia totale in un
secondo tempo (Two-Step) - placenta lasciata in situ come scelta definitiva
5 ndash Prevedere ricovero in terapia intensiva
Network internazionali
International Network of Obstetrics Survey Systems (INOSS) (wwwnpeuoxacukinoss)
European Working group on Abnormally Invasive Placenta (wwwEW-AIPorg)
GRAZIE
Matsubara S Kuwata T Usui R Watanabe T Izumi A Ohkuchi A et al Important surgical measures and techniques at cesarean hysterectomy for placenta previa accreta Acta Obstet GynecolScand 201392372ndash7
ISTERECTOMIA
Le traitement radical a eacuteteacute pendant longtemps le seul traitement deacutecrit en cas de placenta accreta Il reste le seul traitement recommandeacute aux Etats-Unis
RACCOMANDAZIONE 5
Se egrave stata fatta diagnosi di placenta accreta prevedere potenziale necessitagrave di eseguire una isterectomia
Considerare esecuzione isterectomia con placenta lasciata in sede dopo lrsquoestrazione fetale
(Levels II and III evidence Level C recommendation)
Publications Committee Society for Maternal-Fetal Medicine Belfort MA Placenta accreta Am J Obstet Gynecol 2010
Isterectomia cesarea
Isterectomia raccomandato ricorso precoce
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Placenta praevia placenta praevia accreta and vasa previa diagnosis and managementGreen-top Guideline No 27 January 2011
Peripartum hysterectomy in the UK
management and outcomes
of the associated haemorrhageM Knight on behalf of UKOSS 2007
Conclusioni
Per ogni donna che muore nel Regno Unito
dopo isterectomia peripartum
piugrave di 150 sopravvivono
Cause piugrave comuni di emorragia peripartum
- atonia uterina (53) e
- morbidly adherent placenta (39)
Marian Knight Cesarean Delivery and Peripartum
Hysterectomy OG 2008
CHIRURGIA CONSERVATIVA PER EMORRAGIA
IN CASO DI SECONDAMENTO ASSISTITO
bull Completo
bull Parziale
bull Estirpativoforzato
Visione coronale del segmentouterino inferiore Inserimento dellrsquoago nel tessuto cervicale senza entrare in cavitagrave medialmente ai vasi sanguigni
LEGATURE VASCOLARI
SUTURE COMPRESSIVE CLASSICHE
bull Be-Lynch
bull Hayman
bull Be-Lynch+palloncino
bull Sutura a quadrati di Cho
SUTURE DI CHO (2000)
Dedes I amp Ziogas V Circular isthmic-cervical sutures can be an alternative method to control peripartum haemorrhageduring caesarean section for placenta praevia accreta Arch Gynecol Obstet 2008 278 555ndash557
Sutura isterotomica
Sutura circolareistmico-cervicale
Suture compressive
UN FILOQUATTRO FILI UN FILO
Superposition suture
Tre strati tissutali
Palloncini complementari al metodo estirpativo
The BT-Cath is a soft silicone balloon tamponade catheter that is used to control PPHThe BT-Cath after inflation with warm saline stained with methylene blue
D Uygur et al European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
D Uygur et al European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
Reprinted fromDuodecim Medical Journal 2008 124 41ndash9 by permission ofThe Finnish Medical Society Duodecim
ALGORITMO ORIENTATO ALLrsquoISTERECTOMIA CON EMBOLIZZAZIONE SELETTIVA
AngstmannSurgical management of placenta accreta AJOG 2010
FLOW CHART IN ELEZIONE
OSR Flow chart in elezione
Desiderio futura fertilitagrave
Beta-hCG ()
CASO CLINICO Y S
- 1 TC 2 GEU con salpingectomia bilaterale
- attuale gravidanza da FIVET
- previa centrale con sospetta percrezionevescicale (RM)
- epoca 35 settimane
Scenario 2 Scenario 3Scenario 1
Scenari possibili 1 ndash Ipertrofia vasi prevescicali
2 ndash Vasi ipertrofici sopraistmici da probabile accrezione3 ndash Percrezione vescicale
CASO CLINICO Y S
Gestione clinica 1
bull Firma consensi informati rischio emorragico elevatobull Disponibilitagrave 4 sacche ECbull Posizionamento di accessi femorali al mattino
dellrsquointervento bull Posizionamento dei reggi gambe sul letto operatoriobull Presenza equipe neonatologica e due anestesisti
bull Anestesia spinale in decubito lateralebull Cistoscopia e posizionamento stent ureterali con
assistenza radiologicabull Presenza in sala operatoria di radiologo interventistabull Due strumentiste (ostetrica e strumentista di sala)bull Incisione addominale sovra ombelico-pubicabull Ispezione della vascolarizzazione uterina
Gestione clinica 2PREVISTA vs ESEGUITA
bull Non eseguito scollamento peritoneale per vasi ipertrofici istmico-sovravescicali
bull Incisione uterina - longitudinale corporale classica - trasversale alta
bull Estrazione del feto - podalica dal fondo - cefalica
bull Pinze emostatiche sulla breccia
1 Attesa eventuale secondamento spontaneo per 5-10 minuti verificatosi chiusura standard
2 Se secondamento incompleto o profusa emorragia eseguire subito isterectomia totale Inserimento estemporaneo cateteri e gonfiaggiodei palloncini distali
Gestione clinica 3 NON CONSERVATIVA
3 A - Se mancato secondamento e non emorragia eseguire embolizzazione selettiva
bull Eseguire isterectomia totalebull Eventuale cistectomia parzialebull Verifica sanguinamento vaginalebull Considerare possibilitagrave drsquouso del pelvic pressure packbull Drenaggio intraaddominalebull Ricovero in rianimazione
Gestione clinica 4CONSERVATIVA
3 B - Se mancato secondamento in assenza di emorragia lasciare placenta in situ
bull Verifica sanguinamento vaginalebull Necessitagrave di follow-up ecografico e laboratoristicobull Imprevedibili complicazioni tardive
Conservative management of placenta accreta appears to be a safe alternative to extirpative management However it must be applied cautiously and should be proposed only in centers with adequate resources and the capability ofsecuring a strict follow-up in order to detect and treat subsequent complications
Kayem 2006
Cesareo classico - Placenta in situ
Dopo 122 giorni
Dopo 94 giorni
MONITORAGGIO ECOGRAFICO PROLUNGATO NEL TEMPO
Raccomandazioni conclusive in caso di previa-accreta
1 ndash Team multidisciplinare con adeguata preparazione (esperienza chirurgica e anestesiologica disponibilitagrave di radiologia interventistica)
2 ndash Avere a disposizione adeguati prodotti del sangue3 ndash Estrazione fetale attraverso area sicura (incisione trasversale alta o
longitudinale corporale in a placental-free area of the uterus )4 ndash In relazione a etagraveparitagraveabilitagrave chirurgica e allo scenario intraoperatorio
considerare - isterectomia totale senza secondamento- asportazione in blocco di placenta e area infiltrata (resezione One-Step)- placenta lasciata in situ in un primo tempo isterectomia totale in un
secondo tempo (Two-Step) - placenta lasciata in situ come scelta definitiva
5 ndash Prevedere ricovero in terapia intensiva
Network internazionali
International Network of Obstetrics Survey Systems (INOSS) (wwwnpeuoxacukinoss)
European Working group on Abnormally Invasive Placenta (wwwEW-AIPorg)
GRAZIE
Matsubara S Kuwata T Usui R Watanabe T Izumi A Ohkuchi A et al Important surgical measures and techniques at cesarean hysterectomy for placenta previa accreta Acta Obstet GynecolScand 201392372ndash7
RACCOMANDAZIONE 5
Se egrave stata fatta diagnosi di placenta accreta prevedere potenziale necessitagrave di eseguire una isterectomia
Considerare esecuzione isterectomia con placenta lasciata in sede dopo lrsquoestrazione fetale
(Levels II and III evidence Level C recommendation)
Publications Committee Society for Maternal-Fetal Medicine Belfort MA Placenta accreta Am J Obstet Gynecol 2010
Isterectomia cesarea
Isterectomia raccomandato ricorso precoce
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Placenta praevia placenta praevia accreta and vasa previa diagnosis and managementGreen-top Guideline No 27 January 2011
Peripartum hysterectomy in the UK
management and outcomes
of the associated haemorrhageM Knight on behalf of UKOSS 2007
Conclusioni
Per ogni donna che muore nel Regno Unito
dopo isterectomia peripartum
piugrave di 150 sopravvivono
Cause piugrave comuni di emorragia peripartum
- atonia uterina (53) e
- morbidly adherent placenta (39)
Marian Knight Cesarean Delivery and Peripartum
Hysterectomy OG 2008
CHIRURGIA CONSERVATIVA PER EMORRAGIA
IN CASO DI SECONDAMENTO ASSISTITO
bull Completo
bull Parziale
bull Estirpativoforzato
Visione coronale del segmentouterino inferiore Inserimento dellrsquoago nel tessuto cervicale senza entrare in cavitagrave medialmente ai vasi sanguigni
LEGATURE VASCOLARI
SUTURE COMPRESSIVE CLASSICHE
bull Be-Lynch
bull Hayman
bull Be-Lynch+palloncino
bull Sutura a quadrati di Cho
SUTURE DI CHO (2000)
Dedes I amp Ziogas V Circular isthmic-cervical sutures can be an alternative method to control peripartum haemorrhageduring caesarean section for placenta praevia accreta Arch Gynecol Obstet 2008 278 555ndash557
Sutura isterotomica
Sutura circolareistmico-cervicale
Suture compressive
UN FILOQUATTRO FILI UN FILO
Superposition suture
Tre strati tissutali
Palloncini complementari al metodo estirpativo
The BT-Cath is a soft silicone balloon tamponade catheter that is used to control PPHThe BT-Cath after inflation with warm saline stained with methylene blue
D Uygur et al European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
D Uygur et al European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
Reprinted fromDuodecim Medical Journal 2008 124 41ndash9 by permission ofThe Finnish Medical Society Duodecim
ALGORITMO ORIENTATO ALLrsquoISTERECTOMIA CON EMBOLIZZAZIONE SELETTIVA
AngstmannSurgical management of placenta accreta AJOG 2010
FLOW CHART IN ELEZIONE
OSR Flow chart in elezione
Desiderio futura fertilitagrave
Beta-hCG ()
CASO CLINICO Y S
- 1 TC 2 GEU con salpingectomia bilaterale
- attuale gravidanza da FIVET
- previa centrale con sospetta percrezionevescicale (RM)
- epoca 35 settimane
Scenario 2 Scenario 3Scenario 1
Scenari possibili 1 ndash Ipertrofia vasi prevescicali
2 ndash Vasi ipertrofici sopraistmici da probabile accrezione3 ndash Percrezione vescicale
CASO CLINICO Y S
Gestione clinica 1
bull Firma consensi informati rischio emorragico elevatobull Disponibilitagrave 4 sacche ECbull Posizionamento di accessi femorali al mattino
dellrsquointervento bull Posizionamento dei reggi gambe sul letto operatoriobull Presenza equipe neonatologica e due anestesisti
bull Anestesia spinale in decubito lateralebull Cistoscopia e posizionamento stent ureterali con
assistenza radiologicabull Presenza in sala operatoria di radiologo interventistabull Due strumentiste (ostetrica e strumentista di sala)bull Incisione addominale sovra ombelico-pubicabull Ispezione della vascolarizzazione uterina
Gestione clinica 2PREVISTA vs ESEGUITA
bull Non eseguito scollamento peritoneale per vasi ipertrofici istmico-sovravescicali
bull Incisione uterina - longitudinale corporale classica - trasversale alta
bull Estrazione del feto - podalica dal fondo - cefalica
bull Pinze emostatiche sulla breccia
1 Attesa eventuale secondamento spontaneo per 5-10 minuti verificatosi chiusura standard
2 Se secondamento incompleto o profusa emorragia eseguire subito isterectomia totale Inserimento estemporaneo cateteri e gonfiaggiodei palloncini distali
Gestione clinica 3 NON CONSERVATIVA
3 A - Se mancato secondamento e non emorragia eseguire embolizzazione selettiva
bull Eseguire isterectomia totalebull Eventuale cistectomia parzialebull Verifica sanguinamento vaginalebull Considerare possibilitagrave drsquouso del pelvic pressure packbull Drenaggio intraaddominalebull Ricovero in rianimazione
Gestione clinica 4CONSERVATIVA
3 B - Se mancato secondamento in assenza di emorragia lasciare placenta in situ
bull Verifica sanguinamento vaginalebull Necessitagrave di follow-up ecografico e laboratoristicobull Imprevedibili complicazioni tardive
Conservative management of placenta accreta appears to be a safe alternative to extirpative management However it must be applied cautiously and should be proposed only in centers with adequate resources and the capability ofsecuring a strict follow-up in order to detect and treat subsequent complications
Kayem 2006
Cesareo classico - Placenta in situ
Dopo 122 giorni
Dopo 94 giorni
MONITORAGGIO ECOGRAFICO PROLUNGATO NEL TEMPO
Raccomandazioni conclusive in caso di previa-accreta
1 ndash Team multidisciplinare con adeguata preparazione (esperienza chirurgica e anestesiologica disponibilitagrave di radiologia interventistica)
2 ndash Avere a disposizione adeguati prodotti del sangue3 ndash Estrazione fetale attraverso area sicura (incisione trasversale alta o
longitudinale corporale in a placental-free area of the uterus )4 ndash In relazione a etagraveparitagraveabilitagrave chirurgica e allo scenario intraoperatorio
considerare - isterectomia totale senza secondamento- asportazione in blocco di placenta e area infiltrata (resezione One-Step)- placenta lasciata in situ in un primo tempo isterectomia totale in un
secondo tempo (Two-Step) - placenta lasciata in situ come scelta definitiva
5 ndash Prevedere ricovero in terapia intensiva
Network internazionali
International Network of Obstetrics Survey Systems (INOSS) (wwwnpeuoxacukinoss)
European Working group on Abnormally Invasive Placenta (wwwEW-AIPorg)
GRAZIE
Matsubara S Kuwata T Usui R Watanabe T Izumi A Ohkuchi A et al Important surgical measures and techniques at cesarean hysterectomy for placenta previa accreta Acta Obstet GynecolScand 201392372ndash7
Isterectomia cesarea
Isterectomia raccomandato ricorso precoce
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Peripartum hysterectomy in the UK
management and outcomes
of the associated haemorrhageM Knight on behalf of UKOSS 2007
Conclusioni
Per ogni donna che muore nel Regno Unito
dopo isterectomia peripartum
piugrave di 150 sopravvivono
Cause piugrave comuni di emorragia peripartum
- atonia uterina (53) e
- morbidly adherent placenta (39)
Marian Knight Cesarean Delivery and Peripartum
Hysterectomy OG 2008
CHIRURGIA CONSERVATIVA PER EMORRAGIA
IN CASO DI SECONDAMENTO ASSISTITO
bull Completo
bull Parziale
bull Estirpativoforzato
Visione coronale del segmentouterino inferiore Inserimento dellrsquoago nel tessuto cervicale senza entrare in cavitagrave medialmente ai vasi sanguigni
LEGATURE VASCOLARI
SUTURE COMPRESSIVE CLASSICHE
bull Be-Lynch
bull Hayman
bull Be-Lynch+palloncino
bull Sutura a quadrati di Cho
SUTURE DI CHO (2000)
Dedes I amp Ziogas V Circular isthmic-cervical sutures can be an alternative method to control peripartum haemorrhageduring caesarean section for placenta praevia accreta Arch Gynecol Obstet 2008 278 555ndash557
Sutura isterotomica
Sutura circolareistmico-cervicale
Suture compressive
UN FILOQUATTRO FILI UN FILO
Superposition suture
Tre strati tissutali
Palloncini complementari al metodo estirpativo
The BT-Cath is a soft silicone balloon tamponade catheter that is used to control PPHThe BT-Cath after inflation with warm saline stained with methylene blue
D Uygur et al European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
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Reprinted fromDuodecim Medical Journal 2008 124 41ndash9 by permission ofThe Finnish Medical Society Duodecim
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AngstmannSurgical management of placenta accreta AJOG 2010
FLOW CHART IN ELEZIONE
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Desiderio futura fertilitagrave
Beta-hCG ()
CASO CLINICO Y S
- 1 TC 2 GEU con salpingectomia bilaterale
- attuale gravidanza da FIVET
- previa centrale con sospetta percrezionevescicale (RM)
- epoca 35 settimane
Scenario 2 Scenario 3Scenario 1
Scenari possibili 1 ndash Ipertrofia vasi prevescicali
2 ndash Vasi ipertrofici sopraistmici da probabile accrezione3 ndash Percrezione vescicale
CASO CLINICO Y S
Gestione clinica 1
bull Firma consensi informati rischio emorragico elevatobull Disponibilitagrave 4 sacche ECbull Posizionamento di accessi femorali al mattino
dellrsquointervento bull Posizionamento dei reggi gambe sul letto operatoriobull Presenza equipe neonatologica e due anestesisti
bull Anestesia spinale in decubito lateralebull Cistoscopia e posizionamento stent ureterali con
assistenza radiologicabull Presenza in sala operatoria di radiologo interventistabull Due strumentiste (ostetrica e strumentista di sala)bull Incisione addominale sovra ombelico-pubicabull Ispezione della vascolarizzazione uterina
Gestione clinica 2PREVISTA vs ESEGUITA
bull Non eseguito scollamento peritoneale per vasi ipertrofici istmico-sovravescicali
bull Incisione uterina - longitudinale corporale classica - trasversale alta
bull Estrazione del feto - podalica dal fondo - cefalica
bull Pinze emostatiche sulla breccia
1 Attesa eventuale secondamento spontaneo per 5-10 minuti verificatosi chiusura standard
2 Se secondamento incompleto o profusa emorragia eseguire subito isterectomia totale Inserimento estemporaneo cateteri e gonfiaggiodei palloncini distali
Gestione clinica 3 NON CONSERVATIVA
3 A - Se mancato secondamento e non emorragia eseguire embolizzazione selettiva
bull Eseguire isterectomia totalebull Eventuale cistectomia parzialebull Verifica sanguinamento vaginalebull Considerare possibilitagrave drsquouso del pelvic pressure packbull Drenaggio intraaddominalebull Ricovero in rianimazione
Gestione clinica 4CONSERVATIVA
3 B - Se mancato secondamento in assenza di emorragia lasciare placenta in situ
bull Verifica sanguinamento vaginalebull Necessitagrave di follow-up ecografico e laboratoristicobull Imprevedibili complicazioni tardive
Conservative management of placenta accreta appears to be a safe alternative to extirpative management However it must be applied cautiously and should be proposed only in centers with adequate resources and the capability ofsecuring a strict follow-up in order to detect and treat subsequent complications
Kayem 2006
Cesareo classico - Placenta in situ
Dopo 122 giorni
Dopo 94 giorni
MONITORAGGIO ECOGRAFICO PROLUNGATO NEL TEMPO
Raccomandazioni conclusive in caso di previa-accreta
1 ndash Team multidisciplinare con adeguata preparazione (esperienza chirurgica e anestesiologica disponibilitagrave di radiologia interventistica)
2 ndash Avere a disposizione adeguati prodotti del sangue3 ndash Estrazione fetale attraverso area sicura (incisione trasversale alta o
longitudinale corporale in a placental-free area of the uterus )4 ndash In relazione a etagraveparitagraveabilitagrave chirurgica e allo scenario intraoperatorio
considerare - isterectomia totale senza secondamento- asportazione in blocco di placenta e area infiltrata (resezione One-Step)- placenta lasciata in situ in un primo tempo isterectomia totale in un
secondo tempo (Two-Step) - placenta lasciata in situ come scelta definitiva
5 ndash Prevedere ricovero in terapia intensiva
Network internazionali
International Network of Obstetrics Survey Systems (INOSS) (wwwnpeuoxacukinoss)
European Working group on Abnormally Invasive Placenta (wwwEW-AIPorg)
GRAZIE
Matsubara S Kuwata T Usui R Watanabe T Izumi A Ohkuchi A et al Important surgical measures and techniques at cesarean hysterectomy for placenta previa accreta Acta Obstet GynecolScand 201392372ndash7
Isterectomia raccomandato ricorso precoce
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Placenta praevia placenta praevia accreta and vasa previa diagnosis and managementGreen-top Guideline No 27 January 2011
Peripartum hysterectomy in the UK
management and outcomes
of the associated haemorrhageM Knight on behalf of UKOSS 2007
Conclusioni
Per ogni donna che muore nel Regno Unito
dopo isterectomia peripartum
piugrave di 150 sopravvivono
Cause piugrave comuni di emorragia peripartum
- atonia uterina (53) e
- morbidly adherent placenta (39)
Marian Knight Cesarean Delivery and Peripartum
Hysterectomy OG 2008
CHIRURGIA CONSERVATIVA PER EMORRAGIA
IN CASO DI SECONDAMENTO ASSISTITO
bull Completo
bull Parziale
bull Estirpativoforzato
Visione coronale del segmentouterino inferiore Inserimento dellrsquoago nel tessuto cervicale senza entrare in cavitagrave medialmente ai vasi sanguigni
LEGATURE VASCOLARI
SUTURE COMPRESSIVE CLASSICHE
bull Be-Lynch
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bull Be-Lynch+palloncino
bull Sutura a quadrati di Cho
SUTURE DI CHO (2000)
Dedes I amp Ziogas V Circular isthmic-cervical sutures can be an alternative method to control peripartum haemorrhageduring caesarean section for placenta praevia accreta Arch Gynecol Obstet 2008 278 555ndash557
Sutura isterotomica
Sutura circolareistmico-cervicale
Suture compressive
UN FILOQUATTRO FILI UN FILO
Superposition suture
Tre strati tissutali
Palloncini complementari al metodo estirpativo
The BT-Cath is a soft silicone balloon tamponade catheter that is used to control PPHThe BT-Cath after inflation with warm saline stained with methylene blue
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ALGORITMO ORIENTATO ALLrsquoISTERECTOMIA CON EMBOLIZZAZIONE SELETTIVA
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FLOW CHART IN ELEZIONE
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Desiderio futura fertilitagrave
Beta-hCG ()
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- 1 TC 2 GEU con salpingectomia bilaterale
- attuale gravidanza da FIVET
- previa centrale con sospetta percrezionevescicale (RM)
- epoca 35 settimane
Scenario 2 Scenario 3Scenario 1
Scenari possibili 1 ndash Ipertrofia vasi prevescicali
2 ndash Vasi ipertrofici sopraistmici da probabile accrezione3 ndash Percrezione vescicale
CASO CLINICO Y S
Gestione clinica 1
bull Firma consensi informati rischio emorragico elevatobull Disponibilitagrave 4 sacche ECbull Posizionamento di accessi femorali al mattino
dellrsquointervento bull Posizionamento dei reggi gambe sul letto operatoriobull Presenza equipe neonatologica e due anestesisti
bull Anestesia spinale in decubito lateralebull Cistoscopia e posizionamento stent ureterali con
assistenza radiologicabull Presenza in sala operatoria di radiologo interventistabull Due strumentiste (ostetrica e strumentista di sala)bull Incisione addominale sovra ombelico-pubicabull Ispezione della vascolarizzazione uterina
Gestione clinica 2PREVISTA vs ESEGUITA
bull Non eseguito scollamento peritoneale per vasi ipertrofici istmico-sovravescicali
bull Incisione uterina - longitudinale corporale classica - trasversale alta
bull Estrazione del feto - podalica dal fondo - cefalica
bull Pinze emostatiche sulla breccia
1 Attesa eventuale secondamento spontaneo per 5-10 minuti verificatosi chiusura standard
2 Se secondamento incompleto o profusa emorragia eseguire subito isterectomia totale Inserimento estemporaneo cateteri e gonfiaggiodei palloncini distali
Gestione clinica 3 NON CONSERVATIVA
3 A - Se mancato secondamento e non emorragia eseguire embolizzazione selettiva
bull Eseguire isterectomia totalebull Eventuale cistectomia parzialebull Verifica sanguinamento vaginalebull Considerare possibilitagrave drsquouso del pelvic pressure packbull Drenaggio intraaddominalebull Ricovero in rianimazione
Gestione clinica 4CONSERVATIVA
3 B - Se mancato secondamento in assenza di emorragia lasciare placenta in situ
bull Verifica sanguinamento vaginalebull Necessitagrave di follow-up ecografico e laboratoristicobull Imprevedibili complicazioni tardive
Conservative management of placenta accreta appears to be a safe alternative to extirpative management However it must be applied cautiously and should be proposed only in centers with adequate resources and the capability ofsecuring a strict follow-up in order to detect and treat subsequent complications
Kayem 2006
Cesareo classico - Placenta in situ
Dopo 122 giorni
Dopo 94 giorni
MONITORAGGIO ECOGRAFICO PROLUNGATO NEL TEMPO
Raccomandazioni conclusive in caso di previa-accreta
1 ndash Team multidisciplinare con adeguata preparazione (esperienza chirurgica e anestesiologica disponibilitagrave di radiologia interventistica)
2 ndash Avere a disposizione adeguati prodotti del sangue3 ndash Estrazione fetale attraverso area sicura (incisione trasversale alta o
longitudinale corporale in a placental-free area of the uterus )4 ndash In relazione a etagraveparitagraveabilitagrave chirurgica e allo scenario intraoperatorio
considerare - isterectomia totale senza secondamento- asportazione in blocco di placenta e area infiltrata (resezione One-Step)- placenta lasciata in situ in un primo tempo isterectomia totale in un
secondo tempo (Two-Step) - placenta lasciata in situ come scelta definitiva
5 ndash Prevedere ricovero in terapia intensiva
Network internazionali
International Network of Obstetrics Survey Systems (INOSS) (wwwnpeuoxacukinoss)
European Working group on Abnormally Invasive Placenta (wwwEW-AIPorg)
GRAZIE
Matsubara S Kuwata T Usui R Watanabe T Izumi A Ohkuchi A et al Important surgical measures and techniques at cesarean hysterectomy for placenta previa accreta Acta Obstet GynecolScand 201392372ndash7
Peripartum hysterectomy in the UK
management and outcomes
of the associated haemorrhageM Knight on behalf of UKOSS 2007
Conclusioni
Per ogni donna che muore nel Regno Unito
dopo isterectomia peripartum
piugrave di 150 sopravvivono
Cause piugrave comuni di emorragia peripartum
- atonia uterina (53) e
- morbidly adherent placenta (39)
Marian Knight Cesarean Delivery and Peripartum
Hysterectomy OG 2008
CHIRURGIA CONSERVATIVA PER EMORRAGIA
IN CASO DI SECONDAMENTO ASSISTITO
bull Completo
bull Parziale
bull Estirpativoforzato
Visione coronale del segmentouterino inferiore Inserimento dellrsquoago nel tessuto cervicale senza entrare in cavitagrave medialmente ai vasi sanguigni
LEGATURE VASCOLARI
SUTURE COMPRESSIVE CLASSICHE
bull Be-Lynch
bull Hayman
bull Be-Lynch+palloncino
bull Sutura a quadrati di Cho
SUTURE DI CHO (2000)
Dedes I amp Ziogas V Circular isthmic-cervical sutures can be an alternative method to control peripartum haemorrhageduring caesarean section for placenta praevia accreta Arch Gynecol Obstet 2008 278 555ndash557
Sutura isterotomica
Sutura circolareistmico-cervicale
Suture compressive
UN FILOQUATTRO FILI UN FILO
Superposition suture
Tre strati tissutali
Palloncini complementari al metodo estirpativo
The BT-Cath is a soft silicone balloon tamponade catheter that is used to control PPHThe BT-Cath after inflation with warm saline stained with methylene blue
D Uygur et al European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
D Uygur et al European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
Reprinted fromDuodecim Medical Journal 2008 124 41ndash9 by permission ofThe Finnish Medical Society Duodecim
ALGORITMO ORIENTATO ALLrsquoISTERECTOMIA CON EMBOLIZZAZIONE SELETTIVA
AngstmannSurgical management of placenta accreta AJOG 2010
FLOW CHART IN ELEZIONE
OSR Flow chart in elezione
Desiderio futura fertilitagrave
Beta-hCG ()
CASO CLINICO Y S
- 1 TC 2 GEU con salpingectomia bilaterale
- attuale gravidanza da FIVET
- previa centrale con sospetta percrezionevescicale (RM)
- epoca 35 settimane
Scenario 2 Scenario 3Scenario 1
Scenari possibili 1 ndash Ipertrofia vasi prevescicali
2 ndash Vasi ipertrofici sopraistmici da probabile accrezione3 ndash Percrezione vescicale
CASO CLINICO Y S
Gestione clinica 1
bull Firma consensi informati rischio emorragico elevatobull Disponibilitagrave 4 sacche ECbull Posizionamento di accessi femorali al mattino
dellrsquointervento bull Posizionamento dei reggi gambe sul letto operatoriobull Presenza equipe neonatologica e due anestesisti
bull Anestesia spinale in decubito lateralebull Cistoscopia e posizionamento stent ureterali con
assistenza radiologicabull Presenza in sala operatoria di radiologo interventistabull Due strumentiste (ostetrica e strumentista di sala)bull Incisione addominale sovra ombelico-pubicabull Ispezione della vascolarizzazione uterina
Gestione clinica 2PREVISTA vs ESEGUITA
bull Non eseguito scollamento peritoneale per vasi ipertrofici istmico-sovravescicali
bull Incisione uterina - longitudinale corporale classica - trasversale alta
bull Estrazione del feto - podalica dal fondo - cefalica
bull Pinze emostatiche sulla breccia
1 Attesa eventuale secondamento spontaneo per 5-10 minuti verificatosi chiusura standard
2 Se secondamento incompleto o profusa emorragia eseguire subito isterectomia totale Inserimento estemporaneo cateteri e gonfiaggiodei palloncini distali
Gestione clinica 3 NON CONSERVATIVA
3 A - Se mancato secondamento e non emorragia eseguire embolizzazione selettiva
bull Eseguire isterectomia totalebull Eventuale cistectomia parzialebull Verifica sanguinamento vaginalebull Considerare possibilitagrave drsquouso del pelvic pressure packbull Drenaggio intraaddominalebull Ricovero in rianimazione
Gestione clinica 4CONSERVATIVA
3 B - Se mancato secondamento in assenza di emorragia lasciare placenta in situ
bull Verifica sanguinamento vaginalebull Necessitagrave di follow-up ecografico e laboratoristicobull Imprevedibili complicazioni tardive
Conservative management of placenta accreta appears to be a safe alternative to extirpative management However it must be applied cautiously and should be proposed only in centers with adequate resources and the capability ofsecuring a strict follow-up in order to detect and treat subsequent complications
Kayem 2006
Cesareo classico - Placenta in situ
Dopo 122 giorni
Dopo 94 giorni
MONITORAGGIO ECOGRAFICO PROLUNGATO NEL TEMPO
Raccomandazioni conclusive in caso di previa-accreta
1 ndash Team multidisciplinare con adeguata preparazione (esperienza chirurgica e anestesiologica disponibilitagrave di radiologia interventistica)
2 ndash Avere a disposizione adeguati prodotti del sangue3 ndash Estrazione fetale attraverso area sicura (incisione trasversale alta o
longitudinale corporale in a placental-free area of the uterus )4 ndash In relazione a etagraveparitagraveabilitagrave chirurgica e allo scenario intraoperatorio
considerare - isterectomia totale senza secondamento- asportazione in blocco di placenta e area infiltrata (resezione One-Step)- placenta lasciata in situ in un primo tempo isterectomia totale in un
secondo tempo (Two-Step) - placenta lasciata in situ come scelta definitiva
5 ndash Prevedere ricovero in terapia intensiva
Network internazionali
International Network of Obstetrics Survey Systems (INOSS) (wwwnpeuoxacukinoss)
European Working group on Abnormally Invasive Placenta (wwwEW-AIPorg)
GRAZIE
Matsubara S Kuwata T Usui R Watanabe T Izumi A Ohkuchi A et al Important surgical measures and techniques at cesarean hysterectomy for placenta previa accreta Acta Obstet GynecolScand 201392372ndash7
Marian Knight Cesarean Delivery and Peripartum
Hysterectomy OG 2008
CHIRURGIA CONSERVATIVA PER EMORRAGIA
IN CASO DI SECONDAMENTO ASSISTITO
bull Completo
bull Parziale
bull Estirpativoforzato
Visione coronale del segmentouterino inferiore Inserimento dellrsquoago nel tessuto cervicale senza entrare in cavitagrave medialmente ai vasi sanguigni
LEGATURE VASCOLARI
SUTURE COMPRESSIVE CLASSICHE
bull Be-Lynch
bull Hayman
bull Be-Lynch+palloncino
bull Sutura a quadrati di Cho
SUTURE DI CHO (2000)
Dedes I amp Ziogas V Circular isthmic-cervical sutures can be an alternative method to control peripartum haemorrhageduring caesarean section for placenta praevia accreta Arch Gynecol Obstet 2008 278 555ndash557
Sutura isterotomica
Sutura circolareistmico-cervicale
Suture compressive
UN FILOQUATTRO FILI UN FILO
Superposition suture
Tre strati tissutali
Palloncini complementari al metodo estirpativo
The BT-Cath is a soft silicone balloon tamponade catheter that is used to control PPHThe BT-Cath after inflation with warm saline stained with methylene blue
D Uygur et al European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
D Uygur et al European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
Reprinted fromDuodecim Medical Journal 2008 124 41ndash9 by permission ofThe Finnish Medical Society Duodecim
ALGORITMO ORIENTATO ALLrsquoISTERECTOMIA CON EMBOLIZZAZIONE SELETTIVA
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FLOW CHART IN ELEZIONE
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Beta-hCG ()
CASO CLINICO Y S
- 1 TC 2 GEU con salpingectomia bilaterale
- attuale gravidanza da FIVET
- previa centrale con sospetta percrezionevescicale (RM)
- epoca 35 settimane
Scenario 2 Scenario 3Scenario 1
Scenari possibili 1 ndash Ipertrofia vasi prevescicali
2 ndash Vasi ipertrofici sopraistmici da probabile accrezione3 ndash Percrezione vescicale
CASO CLINICO Y S
Gestione clinica 1
bull Firma consensi informati rischio emorragico elevatobull Disponibilitagrave 4 sacche ECbull Posizionamento di accessi femorali al mattino
dellrsquointervento bull Posizionamento dei reggi gambe sul letto operatoriobull Presenza equipe neonatologica e due anestesisti
bull Anestesia spinale in decubito lateralebull Cistoscopia e posizionamento stent ureterali con
assistenza radiologicabull Presenza in sala operatoria di radiologo interventistabull Due strumentiste (ostetrica e strumentista di sala)bull Incisione addominale sovra ombelico-pubicabull Ispezione della vascolarizzazione uterina
Gestione clinica 2PREVISTA vs ESEGUITA
bull Non eseguito scollamento peritoneale per vasi ipertrofici istmico-sovravescicali
bull Incisione uterina - longitudinale corporale classica - trasversale alta
bull Estrazione del feto - podalica dal fondo - cefalica
bull Pinze emostatiche sulla breccia
1 Attesa eventuale secondamento spontaneo per 5-10 minuti verificatosi chiusura standard
2 Se secondamento incompleto o profusa emorragia eseguire subito isterectomia totale Inserimento estemporaneo cateteri e gonfiaggiodei palloncini distali
Gestione clinica 3 NON CONSERVATIVA
3 A - Se mancato secondamento e non emorragia eseguire embolizzazione selettiva
bull Eseguire isterectomia totalebull Eventuale cistectomia parzialebull Verifica sanguinamento vaginalebull Considerare possibilitagrave drsquouso del pelvic pressure packbull Drenaggio intraaddominalebull Ricovero in rianimazione
Gestione clinica 4CONSERVATIVA
3 B - Se mancato secondamento in assenza di emorragia lasciare placenta in situ
bull Verifica sanguinamento vaginalebull Necessitagrave di follow-up ecografico e laboratoristicobull Imprevedibili complicazioni tardive
Conservative management of placenta accreta appears to be a safe alternative to extirpative management However it must be applied cautiously and should be proposed only in centers with adequate resources and the capability ofsecuring a strict follow-up in order to detect and treat subsequent complications
Kayem 2006
Cesareo classico - Placenta in situ
Dopo 122 giorni
Dopo 94 giorni
MONITORAGGIO ECOGRAFICO PROLUNGATO NEL TEMPO
Raccomandazioni conclusive in caso di previa-accreta
1 ndash Team multidisciplinare con adeguata preparazione (esperienza chirurgica e anestesiologica disponibilitagrave di radiologia interventistica)
2 ndash Avere a disposizione adeguati prodotti del sangue3 ndash Estrazione fetale attraverso area sicura (incisione trasversale alta o
longitudinale corporale in a placental-free area of the uterus )4 ndash In relazione a etagraveparitagraveabilitagrave chirurgica e allo scenario intraoperatorio
considerare - isterectomia totale senza secondamento- asportazione in blocco di placenta e area infiltrata (resezione One-Step)- placenta lasciata in situ in un primo tempo isterectomia totale in un
secondo tempo (Two-Step) - placenta lasciata in situ come scelta definitiva
5 ndash Prevedere ricovero in terapia intensiva
Network internazionali
International Network of Obstetrics Survey Systems (INOSS) (wwwnpeuoxacukinoss)
European Working group on Abnormally Invasive Placenta (wwwEW-AIPorg)
GRAZIE
Matsubara S Kuwata T Usui R Watanabe T Izumi A Ohkuchi A et al Important surgical measures and techniques at cesarean hysterectomy for placenta previa accreta Acta Obstet GynecolScand 201392372ndash7
CHIRURGIA CONSERVATIVA PER EMORRAGIA
IN CASO DI SECONDAMENTO ASSISTITO
bull Completo
bull Parziale
bull Estirpativoforzato
Visione coronale del segmentouterino inferiore Inserimento dellrsquoago nel tessuto cervicale senza entrare in cavitagrave medialmente ai vasi sanguigni
LEGATURE VASCOLARI
SUTURE COMPRESSIVE CLASSICHE
bull Be-Lynch
bull Hayman
bull Be-Lynch+palloncino
bull Sutura a quadrati di Cho
SUTURE DI CHO (2000)
Dedes I amp Ziogas V Circular isthmic-cervical sutures can be an alternative method to control peripartum haemorrhageduring caesarean section for placenta praevia accreta Arch Gynecol Obstet 2008 278 555ndash557
Sutura isterotomica
Sutura circolareistmico-cervicale
Suture compressive
UN FILOQUATTRO FILI UN FILO
Superposition suture
Tre strati tissutali
Palloncini complementari al metodo estirpativo
The BT-Cath is a soft silicone balloon tamponade catheter that is used to control PPHThe BT-Cath after inflation with warm saline stained with methylene blue
D Uygur et al European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
D Uygur et al European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
Reprinted fromDuodecim Medical Journal 2008 124 41ndash9 by permission ofThe Finnish Medical Society Duodecim
ALGORITMO ORIENTATO ALLrsquoISTERECTOMIA CON EMBOLIZZAZIONE SELETTIVA
AngstmannSurgical management of placenta accreta AJOG 2010
FLOW CHART IN ELEZIONE
OSR Flow chart in elezione
Desiderio futura fertilitagrave
Beta-hCG ()
CASO CLINICO Y S
- 1 TC 2 GEU con salpingectomia bilaterale
- attuale gravidanza da FIVET
- previa centrale con sospetta percrezionevescicale (RM)
- epoca 35 settimane
Scenario 2 Scenario 3Scenario 1
Scenari possibili 1 ndash Ipertrofia vasi prevescicali
2 ndash Vasi ipertrofici sopraistmici da probabile accrezione3 ndash Percrezione vescicale
CASO CLINICO Y S
Gestione clinica 1
bull Firma consensi informati rischio emorragico elevatobull Disponibilitagrave 4 sacche ECbull Posizionamento di accessi femorali al mattino
dellrsquointervento bull Posizionamento dei reggi gambe sul letto operatoriobull Presenza equipe neonatologica e due anestesisti
bull Anestesia spinale in decubito lateralebull Cistoscopia e posizionamento stent ureterali con
assistenza radiologicabull Presenza in sala operatoria di radiologo interventistabull Due strumentiste (ostetrica e strumentista di sala)bull Incisione addominale sovra ombelico-pubicabull Ispezione della vascolarizzazione uterina
Gestione clinica 2PREVISTA vs ESEGUITA
bull Non eseguito scollamento peritoneale per vasi ipertrofici istmico-sovravescicali
bull Incisione uterina - longitudinale corporale classica - trasversale alta
bull Estrazione del feto - podalica dal fondo - cefalica
bull Pinze emostatiche sulla breccia
1 Attesa eventuale secondamento spontaneo per 5-10 minuti verificatosi chiusura standard
2 Se secondamento incompleto o profusa emorragia eseguire subito isterectomia totale Inserimento estemporaneo cateteri e gonfiaggiodei palloncini distali
Gestione clinica 3 NON CONSERVATIVA
3 A - Se mancato secondamento e non emorragia eseguire embolizzazione selettiva
bull Eseguire isterectomia totalebull Eventuale cistectomia parzialebull Verifica sanguinamento vaginalebull Considerare possibilitagrave drsquouso del pelvic pressure packbull Drenaggio intraaddominalebull Ricovero in rianimazione
Gestione clinica 4CONSERVATIVA
3 B - Se mancato secondamento in assenza di emorragia lasciare placenta in situ
bull Verifica sanguinamento vaginalebull Necessitagrave di follow-up ecografico e laboratoristicobull Imprevedibili complicazioni tardive
Conservative management of placenta accreta appears to be a safe alternative to extirpative management However it must be applied cautiously and should be proposed only in centers with adequate resources and the capability ofsecuring a strict follow-up in order to detect and treat subsequent complications
Kayem 2006
Cesareo classico - Placenta in situ
Dopo 122 giorni
Dopo 94 giorni
MONITORAGGIO ECOGRAFICO PROLUNGATO NEL TEMPO
Raccomandazioni conclusive in caso di previa-accreta
1 ndash Team multidisciplinare con adeguata preparazione (esperienza chirurgica e anestesiologica disponibilitagrave di radiologia interventistica)
2 ndash Avere a disposizione adeguati prodotti del sangue3 ndash Estrazione fetale attraverso area sicura (incisione trasversale alta o
longitudinale corporale in a placental-free area of the uterus )4 ndash In relazione a etagraveparitagraveabilitagrave chirurgica e allo scenario intraoperatorio
considerare - isterectomia totale senza secondamento- asportazione in blocco di placenta e area infiltrata (resezione One-Step)- placenta lasciata in situ in un primo tempo isterectomia totale in un
secondo tempo (Two-Step) - placenta lasciata in situ come scelta definitiva
5 ndash Prevedere ricovero in terapia intensiva
Network internazionali
International Network of Obstetrics Survey Systems (INOSS) (wwwnpeuoxacukinoss)
European Working group on Abnormally Invasive Placenta (wwwEW-AIPorg)
GRAZIE
Matsubara S Kuwata T Usui R Watanabe T Izumi A Ohkuchi A et al Important surgical measures and techniques at cesarean hysterectomy for placenta previa accreta Acta Obstet GynecolScand 201392372ndash7
Visione coronale del segmentouterino inferiore Inserimento dellrsquoago nel tessuto cervicale senza entrare in cavitagrave medialmente ai vasi sanguigni
LEGATURE VASCOLARI
SUTURE COMPRESSIVE CLASSICHE
bull Be-Lynch
bull Hayman
bull Be-Lynch+palloncino
bull Sutura a quadrati di Cho
SUTURE DI CHO (2000)
Dedes I amp Ziogas V Circular isthmic-cervical sutures can be an alternative method to control peripartum haemorrhageduring caesarean section for placenta praevia accreta Arch Gynecol Obstet 2008 278 555ndash557
Sutura isterotomica
Sutura circolareistmico-cervicale
Suture compressive
UN FILOQUATTRO FILI UN FILO
Superposition suture
Tre strati tissutali
Palloncini complementari al metodo estirpativo
The BT-Cath is a soft silicone balloon tamponade catheter that is used to control PPHThe BT-Cath after inflation with warm saline stained with methylene blue
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Reprinted fromDuodecim Medical Journal 2008 124 41ndash9 by permission ofThe Finnish Medical Society Duodecim
ALGORITMO ORIENTATO ALLrsquoISTERECTOMIA CON EMBOLIZZAZIONE SELETTIVA
AngstmannSurgical management of placenta accreta AJOG 2010
FLOW CHART IN ELEZIONE
OSR Flow chart in elezione
Desiderio futura fertilitagrave
Beta-hCG ()
CASO CLINICO Y S
- 1 TC 2 GEU con salpingectomia bilaterale
- attuale gravidanza da FIVET
- previa centrale con sospetta percrezionevescicale (RM)
- epoca 35 settimane
Scenario 2 Scenario 3Scenario 1
Scenari possibili 1 ndash Ipertrofia vasi prevescicali
2 ndash Vasi ipertrofici sopraistmici da probabile accrezione3 ndash Percrezione vescicale
CASO CLINICO Y S
Gestione clinica 1
bull Firma consensi informati rischio emorragico elevatobull Disponibilitagrave 4 sacche ECbull Posizionamento di accessi femorali al mattino
dellrsquointervento bull Posizionamento dei reggi gambe sul letto operatoriobull Presenza equipe neonatologica e due anestesisti
bull Anestesia spinale in decubito lateralebull Cistoscopia e posizionamento stent ureterali con
assistenza radiologicabull Presenza in sala operatoria di radiologo interventistabull Due strumentiste (ostetrica e strumentista di sala)bull Incisione addominale sovra ombelico-pubicabull Ispezione della vascolarizzazione uterina
Gestione clinica 2PREVISTA vs ESEGUITA
bull Non eseguito scollamento peritoneale per vasi ipertrofici istmico-sovravescicali
bull Incisione uterina - longitudinale corporale classica - trasversale alta
bull Estrazione del feto - podalica dal fondo - cefalica
bull Pinze emostatiche sulla breccia
1 Attesa eventuale secondamento spontaneo per 5-10 minuti verificatosi chiusura standard
2 Se secondamento incompleto o profusa emorragia eseguire subito isterectomia totale Inserimento estemporaneo cateteri e gonfiaggiodei palloncini distali
Gestione clinica 3 NON CONSERVATIVA
3 A - Se mancato secondamento e non emorragia eseguire embolizzazione selettiva
bull Eseguire isterectomia totalebull Eventuale cistectomia parzialebull Verifica sanguinamento vaginalebull Considerare possibilitagrave drsquouso del pelvic pressure packbull Drenaggio intraaddominalebull Ricovero in rianimazione
Gestione clinica 4CONSERVATIVA
3 B - Se mancato secondamento in assenza di emorragia lasciare placenta in situ
bull Verifica sanguinamento vaginalebull Necessitagrave di follow-up ecografico e laboratoristicobull Imprevedibili complicazioni tardive
Conservative management of placenta accreta appears to be a safe alternative to extirpative management However it must be applied cautiously and should be proposed only in centers with adequate resources and the capability ofsecuring a strict follow-up in order to detect and treat subsequent complications
Kayem 2006
Cesareo classico - Placenta in situ
Dopo 122 giorni
Dopo 94 giorni
MONITORAGGIO ECOGRAFICO PROLUNGATO NEL TEMPO
Raccomandazioni conclusive in caso di previa-accreta
1 ndash Team multidisciplinare con adeguata preparazione (esperienza chirurgica e anestesiologica disponibilitagrave di radiologia interventistica)
2 ndash Avere a disposizione adeguati prodotti del sangue3 ndash Estrazione fetale attraverso area sicura (incisione trasversale alta o
longitudinale corporale in a placental-free area of the uterus )4 ndash In relazione a etagraveparitagraveabilitagrave chirurgica e allo scenario intraoperatorio
considerare - isterectomia totale senza secondamento- asportazione in blocco di placenta e area infiltrata (resezione One-Step)- placenta lasciata in situ in un primo tempo isterectomia totale in un
secondo tempo (Two-Step) - placenta lasciata in situ come scelta definitiva
5 ndash Prevedere ricovero in terapia intensiva
Network internazionali
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SUTURE COMPRESSIVE CLASSICHE
bull Be-Lynch
bull Hayman
bull Be-Lynch+palloncino
bull Sutura a quadrati di Cho
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Sutura isterotomica
Sutura circolareistmico-cervicale
Suture compressive
UN FILOQUATTRO FILI UN FILO
Superposition suture
Tre strati tissutali
Palloncini complementari al metodo estirpativo
The BT-Cath is a soft silicone balloon tamponade catheter that is used to control PPHThe BT-Cath after inflation with warm saline stained with methylene blue
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Beta-hCG ()
CASO CLINICO Y S
- 1 TC 2 GEU con salpingectomia bilaterale
- attuale gravidanza da FIVET
- previa centrale con sospetta percrezionevescicale (RM)
- epoca 35 settimane
Scenario 2 Scenario 3Scenario 1
Scenari possibili 1 ndash Ipertrofia vasi prevescicali
2 ndash Vasi ipertrofici sopraistmici da probabile accrezione3 ndash Percrezione vescicale
CASO CLINICO Y S
Gestione clinica 1
bull Firma consensi informati rischio emorragico elevatobull Disponibilitagrave 4 sacche ECbull Posizionamento di accessi femorali al mattino
dellrsquointervento bull Posizionamento dei reggi gambe sul letto operatoriobull Presenza equipe neonatologica e due anestesisti
bull Anestesia spinale in decubito lateralebull Cistoscopia e posizionamento stent ureterali con
assistenza radiologicabull Presenza in sala operatoria di radiologo interventistabull Due strumentiste (ostetrica e strumentista di sala)bull Incisione addominale sovra ombelico-pubicabull Ispezione della vascolarizzazione uterina
Gestione clinica 2PREVISTA vs ESEGUITA
bull Non eseguito scollamento peritoneale per vasi ipertrofici istmico-sovravescicali
bull Incisione uterina - longitudinale corporale classica - trasversale alta
bull Estrazione del feto - podalica dal fondo - cefalica
bull Pinze emostatiche sulla breccia
1 Attesa eventuale secondamento spontaneo per 5-10 minuti verificatosi chiusura standard
2 Se secondamento incompleto o profusa emorragia eseguire subito isterectomia totale Inserimento estemporaneo cateteri e gonfiaggiodei palloncini distali
Gestione clinica 3 NON CONSERVATIVA
3 A - Se mancato secondamento e non emorragia eseguire embolizzazione selettiva
bull Eseguire isterectomia totalebull Eventuale cistectomia parzialebull Verifica sanguinamento vaginalebull Considerare possibilitagrave drsquouso del pelvic pressure packbull Drenaggio intraaddominalebull Ricovero in rianimazione
Gestione clinica 4CONSERVATIVA
3 B - Se mancato secondamento in assenza di emorragia lasciare placenta in situ
bull Verifica sanguinamento vaginalebull Necessitagrave di follow-up ecografico e laboratoristicobull Imprevedibili complicazioni tardive
Conservative management of placenta accreta appears to be a safe alternative to extirpative management However it must be applied cautiously and should be proposed only in centers with adequate resources and the capability ofsecuring a strict follow-up in order to detect and treat subsequent complications
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Dopo 122 giorni
Dopo 94 giorni
MONITORAGGIO ECOGRAFICO PROLUNGATO NEL TEMPO
Raccomandazioni conclusive in caso di previa-accreta
1 ndash Team multidisciplinare con adeguata preparazione (esperienza chirurgica e anestesiologica disponibilitagrave di radiologia interventistica)
2 ndash Avere a disposizione adeguati prodotti del sangue3 ndash Estrazione fetale attraverso area sicura (incisione trasversale alta o
longitudinale corporale in a placental-free area of the uterus )4 ndash In relazione a etagraveparitagraveabilitagrave chirurgica e allo scenario intraoperatorio
considerare - isterectomia totale senza secondamento- asportazione in blocco di placenta e area infiltrata (resezione One-Step)- placenta lasciata in situ in un primo tempo isterectomia totale in un
secondo tempo (Two-Step) - placenta lasciata in situ come scelta definitiva
5 ndash Prevedere ricovero in terapia intensiva
Network internazionali
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GRAZIE
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Sutura isterotomica
Sutura circolareistmico-cervicale
Suture compressive
UN FILOQUATTRO FILI UN FILO
Superposition suture
Tre strati tissutali
Palloncini complementari al metodo estirpativo
The BT-Cath is a soft silicone balloon tamponade catheter that is used to control PPHThe BT-Cath after inflation with warm saline stained with methylene blue
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- attuale gravidanza da FIVET
- previa centrale con sospetta percrezionevescicale (RM)
- epoca 35 settimane
Scenario 2 Scenario 3Scenario 1
Scenari possibili 1 ndash Ipertrofia vasi prevescicali
2 ndash Vasi ipertrofici sopraistmici da probabile accrezione3 ndash Percrezione vescicale
CASO CLINICO Y S
Gestione clinica 1
bull Firma consensi informati rischio emorragico elevatobull Disponibilitagrave 4 sacche ECbull Posizionamento di accessi femorali al mattino
dellrsquointervento bull Posizionamento dei reggi gambe sul letto operatoriobull Presenza equipe neonatologica e due anestesisti
bull Anestesia spinale in decubito lateralebull Cistoscopia e posizionamento stent ureterali con
assistenza radiologicabull Presenza in sala operatoria di radiologo interventistabull Due strumentiste (ostetrica e strumentista di sala)bull Incisione addominale sovra ombelico-pubicabull Ispezione della vascolarizzazione uterina
Gestione clinica 2PREVISTA vs ESEGUITA
bull Non eseguito scollamento peritoneale per vasi ipertrofici istmico-sovravescicali
bull Incisione uterina - longitudinale corporale classica - trasversale alta
bull Estrazione del feto - podalica dal fondo - cefalica
bull Pinze emostatiche sulla breccia
1 Attesa eventuale secondamento spontaneo per 5-10 minuti verificatosi chiusura standard
2 Se secondamento incompleto o profusa emorragia eseguire subito isterectomia totale Inserimento estemporaneo cateteri e gonfiaggiodei palloncini distali
Gestione clinica 3 NON CONSERVATIVA
3 A - Se mancato secondamento e non emorragia eseguire embolizzazione selettiva
bull Eseguire isterectomia totalebull Eventuale cistectomia parzialebull Verifica sanguinamento vaginalebull Considerare possibilitagrave drsquouso del pelvic pressure packbull Drenaggio intraaddominalebull Ricovero in rianimazione
Gestione clinica 4CONSERVATIVA
3 B - Se mancato secondamento in assenza di emorragia lasciare placenta in situ
bull Verifica sanguinamento vaginalebull Necessitagrave di follow-up ecografico e laboratoristicobull Imprevedibili complicazioni tardive
Conservative management of placenta accreta appears to be a safe alternative to extirpative management However it must be applied cautiously and should be proposed only in centers with adequate resources and the capability ofsecuring a strict follow-up in order to detect and treat subsequent complications
Kayem 2006
Cesareo classico - Placenta in situ
Dopo 122 giorni
Dopo 94 giorni
MONITORAGGIO ECOGRAFICO PROLUNGATO NEL TEMPO
Raccomandazioni conclusive in caso di previa-accreta
1 ndash Team multidisciplinare con adeguata preparazione (esperienza chirurgica e anestesiologica disponibilitagrave di radiologia interventistica)
2 ndash Avere a disposizione adeguati prodotti del sangue3 ndash Estrazione fetale attraverso area sicura (incisione trasversale alta o
longitudinale corporale in a placental-free area of the uterus )4 ndash In relazione a etagraveparitagraveabilitagrave chirurgica e allo scenario intraoperatorio
considerare - isterectomia totale senza secondamento- asportazione in blocco di placenta e area infiltrata (resezione One-Step)- placenta lasciata in situ in un primo tempo isterectomia totale in un
secondo tempo (Two-Step) - placenta lasciata in situ come scelta definitiva
5 ndash Prevedere ricovero in terapia intensiva
Network internazionali
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European Working group on Abnormally Invasive Placenta (wwwEW-AIPorg)
GRAZIE
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Dedes I amp Ziogas V Circular isthmic-cervical sutures can be an alternative method to control peripartum haemorrhageduring caesarean section for placenta praevia accreta Arch Gynecol Obstet 2008 278 555ndash557
Sutura isterotomica
Sutura circolareistmico-cervicale
Suture compressive
UN FILOQUATTRO FILI UN FILO
Superposition suture
Tre strati tissutali
Palloncini complementari al metodo estirpativo
The BT-Cath is a soft silicone balloon tamponade catheter that is used to control PPHThe BT-Cath after inflation with warm saline stained with methylene blue
D Uygur et al European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
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ALGORITMO ORIENTATO ALLrsquoISTERECTOMIA CON EMBOLIZZAZIONE SELETTIVA
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CASO CLINICO Y S
- 1 TC 2 GEU con salpingectomia bilaterale
- attuale gravidanza da FIVET
- previa centrale con sospetta percrezionevescicale (RM)
- epoca 35 settimane
Scenario 2 Scenario 3Scenario 1
Scenari possibili 1 ndash Ipertrofia vasi prevescicali
2 ndash Vasi ipertrofici sopraistmici da probabile accrezione3 ndash Percrezione vescicale
CASO CLINICO Y S
Gestione clinica 1
bull Firma consensi informati rischio emorragico elevatobull Disponibilitagrave 4 sacche ECbull Posizionamento di accessi femorali al mattino
dellrsquointervento bull Posizionamento dei reggi gambe sul letto operatoriobull Presenza equipe neonatologica e due anestesisti
bull Anestesia spinale in decubito lateralebull Cistoscopia e posizionamento stent ureterali con
assistenza radiologicabull Presenza in sala operatoria di radiologo interventistabull Due strumentiste (ostetrica e strumentista di sala)bull Incisione addominale sovra ombelico-pubicabull Ispezione della vascolarizzazione uterina
Gestione clinica 2PREVISTA vs ESEGUITA
bull Non eseguito scollamento peritoneale per vasi ipertrofici istmico-sovravescicali
bull Incisione uterina - longitudinale corporale classica - trasversale alta
bull Estrazione del feto - podalica dal fondo - cefalica
bull Pinze emostatiche sulla breccia
1 Attesa eventuale secondamento spontaneo per 5-10 minuti verificatosi chiusura standard
2 Se secondamento incompleto o profusa emorragia eseguire subito isterectomia totale Inserimento estemporaneo cateteri e gonfiaggiodei palloncini distali
Gestione clinica 3 NON CONSERVATIVA
3 A - Se mancato secondamento e non emorragia eseguire embolizzazione selettiva
bull Eseguire isterectomia totalebull Eventuale cistectomia parzialebull Verifica sanguinamento vaginalebull Considerare possibilitagrave drsquouso del pelvic pressure packbull Drenaggio intraaddominalebull Ricovero in rianimazione
Gestione clinica 4CONSERVATIVA
3 B - Se mancato secondamento in assenza di emorragia lasciare placenta in situ
bull Verifica sanguinamento vaginalebull Necessitagrave di follow-up ecografico e laboratoristicobull Imprevedibili complicazioni tardive
Conservative management of placenta accreta appears to be a safe alternative to extirpative management However it must be applied cautiously and should be proposed only in centers with adequate resources and the capability ofsecuring a strict follow-up in order to detect and treat subsequent complications
Kayem 2006
Cesareo classico - Placenta in situ
Dopo 122 giorni
Dopo 94 giorni
MONITORAGGIO ECOGRAFICO PROLUNGATO NEL TEMPO
Raccomandazioni conclusive in caso di previa-accreta
1 ndash Team multidisciplinare con adeguata preparazione (esperienza chirurgica e anestesiologica disponibilitagrave di radiologia interventistica)
2 ndash Avere a disposizione adeguati prodotti del sangue3 ndash Estrazione fetale attraverso area sicura (incisione trasversale alta o
longitudinale corporale in a placental-free area of the uterus )4 ndash In relazione a etagraveparitagraveabilitagrave chirurgica e allo scenario intraoperatorio
considerare - isterectomia totale senza secondamento- asportazione in blocco di placenta e area infiltrata (resezione One-Step)- placenta lasciata in situ in un primo tempo isterectomia totale in un
secondo tempo (Two-Step) - placenta lasciata in situ come scelta definitiva
5 ndash Prevedere ricovero in terapia intensiva
Network internazionali
International Network of Obstetrics Survey Systems (INOSS) (wwwnpeuoxacukinoss)
European Working group on Abnormally Invasive Placenta (wwwEW-AIPorg)
GRAZIE
Matsubara S Kuwata T Usui R Watanabe T Izumi A Ohkuchi A et al Important surgical measures and techniques at cesarean hysterectomy for placenta previa accreta Acta Obstet GynecolScand 201392372ndash7
Suture compressive
UN FILOQUATTRO FILI UN FILO
Superposition suture
Tre strati tissutali
Palloncini complementari al metodo estirpativo
The BT-Cath is a soft silicone balloon tamponade catheter that is used to control PPHThe BT-Cath after inflation with warm saline stained with methylene blue
D Uygur et al European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
D Uygur et al European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
Reprinted fromDuodecim Medical Journal 2008 124 41ndash9 by permission ofThe Finnish Medical Society Duodecim
ALGORITMO ORIENTATO ALLrsquoISTERECTOMIA CON EMBOLIZZAZIONE SELETTIVA
AngstmannSurgical management of placenta accreta AJOG 2010
FLOW CHART IN ELEZIONE
OSR Flow chart in elezione
Desiderio futura fertilitagrave
Beta-hCG ()
CASO CLINICO Y S
- 1 TC 2 GEU con salpingectomia bilaterale
- attuale gravidanza da FIVET
- previa centrale con sospetta percrezionevescicale (RM)
- epoca 35 settimane
Scenario 2 Scenario 3Scenario 1
Scenari possibili 1 ndash Ipertrofia vasi prevescicali
2 ndash Vasi ipertrofici sopraistmici da probabile accrezione3 ndash Percrezione vescicale
CASO CLINICO Y S
Gestione clinica 1
bull Firma consensi informati rischio emorragico elevatobull Disponibilitagrave 4 sacche ECbull Posizionamento di accessi femorali al mattino
dellrsquointervento bull Posizionamento dei reggi gambe sul letto operatoriobull Presenza equipe neonatologica e due anestesisti
bull Anestesia spinale in decubito lateralebull Cistoscopia e posizionamento stent ureterali con
assistenza radiologicabull Presenza in sala operatoria di radiologo interventistabull Due strumentiste (ostetrica e strumentista di sala)bull Incisione addominale sovra ombelico-pubicabull Ispezione della vascolarizzazione uterina
Gestione clinica 2PREVISTA vs ESEGUITA
bull Non eseguito scollamento peritoneale per vasi ipertrofici istmico-sovravescicali
bull Incisione uterina - longitudinale corporale classica - trasversale alta
bull Estrazione del feto - podalica dal fondo - cefalica
bull Pinze emostatiche sulla breccia
1 Attesa eventuale secondamento spontaneo per 5-10 minuti verificatosi chiusura standard
2 Se secondamento incompleto o profusa emorragia eseguire subito isterectomia totale Inserimento estemporaneo cateteri e gonfiaggiodei palloncini distali
Gestione clinica 3 NON CONSERVATIVA
3 A - Se mancato secondamento e non emorragia eseguire embolizzazione selettiva
bull Eseguire isterectomia totalebull Eventuale cistectomia parzialebull Verifica sanguinamento vaginalebull Considerare possibilitagrave drsquouso del pelvic pressure packbull Drenaggio intraaddominalebull Ricovero in rianimazione
Gestione clinica 4CONSERVATIVA
3 B - Se mancato secondamento in assenza di emorragia lasciare placenta in situ
bull Verifica sanguinamento vaginalebull Necessitagrave di follow-up ecografico e laboratoristicobull Imprevedibili complicazioni tardive
Conservative management of placenta accreta appears to be a safe alternative to extirpative management However it must be applied cautiously and should be proposed only in centers with adequate resources and the capability ofsecuring a strict follow-up in order to detect and treat subsequent complications
Kayem 2006
Cesareo classico - Placenta in situ
Dopo 122 giorni
Dopo 94 giorni
MONITORAGGIO ECOGRAFICO PROLUNGATO NEL TEMPO
Raccomandazioni conclusive in caso di previa-accreta
1 ndash Team multidisciplinare con adeguata preparazione (esperienza chirurgica e anestesiologica disponibilitagrave di radiologia interventistica)
2 ndash Avere a disposizione adeguati prodotti del sangue3 ndash Estrazione fetale attraverso area sicura (incisione trasversale alta o
longitudinale corporale in a placental-free area of the uterus )4 ndash In relazione a etagraveparitagraveabilitagrave chirurgica e allo scenario intraoperatorio
considerare - isterectomia totale senza secondamento- asportazione in blocco di placenta e area infiltrata (resezione One-Step)- placenta lasciata in situ in un primo tempo isterectomia totale in un
secondo tempo (Two-Step) - placenta lasciata in situ come scelta definitiva
5 ndash Prevedere ricovero in terapia intensiva
Network internazionali
International Network of Obstetrics Survey Systems (INOSS) (wwwnpeuoxacukinoss)
European Working group on Abnormally Invasive Placenta (wwwEW-AIPorg)
GRAZIE
Matsubara S Kuwata T Usui R Watanabe T Izumi A Ohkuchi A et al Important surgical measures and techniques at cesarean hysterectomy for placenta previa accreta Acta Obstet GynecolScand 201392372ndash7
Superposition suture
Tre strati tissutali
Palloncini complementari al metodo estirpativo
The BT-Cath is a soft silicone balloon tamponade catheter that is used to control PPHThe BT-Cath after inflation with warm saline stained with methylene blue
D Uygur et al European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
D Uygur et al European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014)
Reprinted fromDuodecim Medical Journal 2008 124 41ndash9 by permission ofThe Finnish Medical Society Duodecim
ALGORITMO ORIENTATO ALLrsquoISTERECTOMIA CON EMBOLIZZAZIONE SELETTIVA
AngstmannSurgical management of placenta accreta AJOG 2010
FLOW CHART IN ELEZIONE
OSR Flow chart in elezione
Desiderio futura fertilitagrave
Beta-hCG ()
CASO CLINICO Y S
- 1 TC 2 GEU con salpingectomia bilaterale
- attuale gravidanza da FIVET
- previa centrale con sospetta percrezionevescicale (RM)
- epoca 35 settimane
Scenario 2 Scenario 3Scenario 1
Scenari possibili 1 ndash Ipertrofia vasi prevescicali
2 ndash Vasi ipertrofici sopraistmici da probabile accrezione3 ndash Percrezione vescicale
CASO CLINICO Y S
Gestione clinica 1
bull Firma consensi informati rischio emorragico elevatobull Disponibilitagrave 4 sacche ECbull Posizionamento di accessi femorali al mattino
dellrsquointervento bull Posizionamento dei reggi gambe sul letto operatoriobull Presenza equipe neonatologica e due anestesisti
bull Anestesia spinale in decubito lateralebull Cistoscopia e posizionamento stent ureterali con
assistenza radiologicabull Presenza in sala operatoria di radiologo interventistabull Due strumentiste (ostetrica e strumentista di sala)bull Incisione addominale sovra ombelico-pubicabull Ispezione della vascolarizzazione uterina
Gestione clinica 2PREVISTA vs ESEGUITA
bull Non eseguito scollamento peritoneale per vasi ipertrofici istmico-sovravescicali
bull Incisione uterina - longitudinale corporale classica - trasversale alta
bull Estrazione del feto - podalica dal fondo - cefalica
bull Pinze emostatiche sulla breccia
1 Attesa eventuale secondamento spontaneo per 5-10 minuti verificatosi chiusura standard
2 Se secondamento incompleto o profusa emorragia eseguire subito isterectomia totale Inserimento estemporaneo cateteri e gonfiaggiodei palloncini distali
Gestione clinica 3 NON CONSERVATIVA
3 A - Se mancato secondamento e non emorragia eseguire embolizzazione selettiva
bull Eseguire isterectomia totalebull Eventuale cistectomia parzialebull Verifica sanguinamento vaginalebull Considerare possibilitagrave drsquouso del pelvic pressure packbull Drenaggio intraaddominalebull Ricovero in rianimazione
Gestione clinica 4CONSERVATIVA
3 B - Se mancato secondamento in assenza di emorragia lasciare placenta in situ
bull Verifica sanguinamento vaginalebull Necessitagrave di follow-up ecografico e laboratoristicobull Imprevedibili complicazioni tardive
Conservative management of placenta accreta appears to be a safe alternative to extirpative management However it must be applied cautiously and should be proposed only in centers with adequate resources and the capability ofsecuring a strict follow-up in order to detect and treat subsequent complications
Kayem 2006
Cesareo classico - Placenta in situ
Dopo 122 giorni
Dopo 94 giorni
MONITORAGGIO ECOGRAFICO PROLUNGATO NEL TEMPO
Raccomandazioni conclusive in caso di previa-accreta
1 ndash Team multidisciplinare con adeguata preparazione (esperienza chirurgica e anestesiologica disponibilitagrave di radiologia interventistica)
2 ndash Avere a disposizione adeguati prodotti del sangue3 ndash Estrazione fetale attraverso area sicura (incisione trasversale alta o
longitudinale corporale in a placental-free area of the uterus )4 ndash In relazione a etagraveparitagraveabilitagrave chirurgica e allo scenario intraoperatorio
considerare - isterectomia totale senza secondamento- asportazione in blocco di placenta e area infiltrata (resezione One-Step)- placenta lasciata in situ in un primo tempo isterectomia totale in un
secondo tempo (Two-Step) - placenta lasciata in situ come scelta definitiva
5 ndash Prevedere ricovero in terapia intensiva
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GRAZIE
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- attuale gravidanza da FIVET
- previa centrale con sospetta percrezionevescicale (RM)
- epoca 35 settimane
Scenario 2 Scenario 3Scenario 1
Scenari possibili 1 ndash Ipertrofia vasi prevescicali
2 ndash Vasi ipertrofici sopraistmici da probabile accrezione3 ndash Percrezione vescicale
CASO CLINICO Y S
Gestione clinica 1
bull Firma consensi informati rischio emorragico elevatobull Disponibilitagrave 4 sacche ECbull Posizionamento di accessi femorali al mattino
dellrsquointervento bull Posizionamento dei reggi gambe sul letto operatoriobull Presenza equipe neonatologica e due anestesisti
bull Anestesia spinale in decubito lateralebull Cistoscopia e posizionamento stent ureterali con
assistenza radiologicabull Presenza in sala operatoria di radiologo interventistabull Due strumentiste (ostetrica e strumentista di sala)bull Incisione addominale sovra ombelico-pubicabull Ispezione della vascolarizzazione uterina
Gestione clinica 2PREVISTA vs ESEGUITA
bull Non eseguito scollamento peritoneale per vasi ipertrofici istmico-sovravescicali
bull Incisione uterina - longitudinale corporale classica - trasversale alta
bull Estrazione del feto - podalica dal fondo - cefalica
bull Pinze emostatiche sulla breccia
1 Attesa eventuale secondamento spontaneo per 5-10 minuti verificatosi chiusura standard
2 Se secondamento incompleto o profusa emorragia eseguire subito isterectomia totale Inserimento estemporaneo cateteri e gonfiaggiodei palloncini distali
Gestione clinica 3 NON CONSERVATIVA
3 A - Se mancato secondamento e non emorragia eseguire embolizzazione selettiva
bull Eseguire isterectomia totalebull Eventuale cistectomia parzialebull Verifica sanguinamento vaginalebull Considerare possibilitagrave drsquouso del pelvic pressure packbull Drenaggio intraaddominalebull Ricovero in rianimazione
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3 B - Se mancato secondamento in assenza di emorragia lasciare placenta in situ
bull Verifica sanguinamento vaginalebull Necessitagrave di follow-up ecografico e laboratoristicobull Imprevedibili complicazioni tardive
Conservative management of placenta accreta appears to be a safe alternative to extirpative management However it must be applied cautiously and should be proposed only in centers with adequate resources and the capability ofsecuring a strict follow-up in order to detect and treat subsequent complications
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longitudinale corporale in a placental-free area of the uterus )4 ndash In relazione a etagraveparitagraveabilitagrave chirurgica e allo scenario intraoperatorio
considerare - isterectomia totale senza secondamento- asportazione in blocco di placenta e area infiltrata (resezione One-Step)- placenta lasciata in situ in un primo tempo isterectomia totale in un
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Scenario 2 Scenario 3Scenario 1
Scenari possibili 1 ndash Ipertrofia vasi prevescicali
2 ndash Vasi ipertrofici sopraistmici da probabile accrezione3 ndash Percrezione vescicale
CASO CLINICO Y S
Gestione clinica 1
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bull Anestesia spinale in decubito lateralebull Cistoscopia e posizionamento stent ureterali con
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bull Incisione uterina - longitudinale corporale classica - trasversale alta
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bull Pinze emostatiche sulla breccia
1 Attesa eventuale secondamento spontaneo per 5-10 minuti verificatosi chiusura standard
2 Se secondamento incompleto o profusa emorragia eseguire subito isterectomia totale Inserimento estemporaneo cateteri e gonfiaggiodei palloncini distali
Gestione clinica 3 NON CONSERVATIVA
3 A - Se mancato secondamento e non emorragia eseguire embolizzazione selettiva
bull Eseguire isterectomia totalebull Eventuale cistectomia parzialebull Verifica sanguinamento vaginalebull Considerare possibilitagrave drsquouso del pelvic pressure packbull Drenaggio intraaddominalebull Ricovero in rianimazione
Gestione clinica 4CONSERVATIVA
3 B - Se mancato secondamento in assenza di emorragia lasciare placenta in situ
bull Verifica sanguinamento vaginalebull Necessitagrave di follow-up ecografico e laboratoristicobull Imprevedibili complicazioni tardive
Conservative management of placenta accreta appears to be a safe alternative to extirpative management However it must be applied cautiously and should be proposed only in centers with adequate resources and the capability ofsecuring a strict follow-up in order to detect and treat subsequent complications
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Dopo 122 giorni
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2 ndash Avere a disposizione adeguati prodotti del sangue3 ndash Estrazione fetale attraverso area sicura (incisione trasversale alta o
longitudinale corporale in a placental-free area of the uterus )4 ndash In relazione a etagraveparitagraveabilitagrave chirurgica e allo scenario intraoperatorio
considerare - isterectomia totale senza secondamento- asportazione in blocco di placenta e area infiltrata (resezione One-Step)- placenta lasciata in situ in un primo tempo isterectomia totale in un
secondo tempo (Two-Step) - placenta lasciata in situ come scelta definitiva
5 ndash Prevedere ricovero in terapia intensiva
Network internazionali
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Scenari possibili 1 ndash Ipertrofia vasi prevescicali
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Gestione clinica 1
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bull Anestesia spinale in decubito lateralebull Cistoscopia e posizionamento stent ureterali con
assistenza radiologicabull Presenza in sala operatoria di radiologo interventistabull Due strumentiste (ostetrica e strumentista di sala)bull Incisione addominale sovra ombelico-pubicabull Ispezione della vascolarizzazione uterina
Gestione clinica 2PREVISTA vs ESEGUITA
bull Non eseguito scollamento peritoneale per vasi ipertrofici istmico-sovravescicali
bull Incisione uterina - longitudinale corporale classica - trasversale alta
bull Estrazione del feto - podalica dal fondo - cefalica
bull Pinze emostatiche sulla breccia
1 Attesa eventuale secondamento spontaneo per 5-10 minuti verificatosi chiusura standard
2 Se secondamento incompleto o profusa emorragia eseguire subito isterectomia totale Inserimento estemporaneo cateteri e gonfiaggiodei palloncini distali
Gestione clinica 3 NON CONSERVATIVA
3 A - Se mancato secondamento e non emorragia eseguire embolizzazione selettiva
bull Eseguire isterectomia totalebull Eventuale cistectomia parzialebull Verifica sanguinamento vaginalebull Considerare possibilitagrave drsquouso del pelvic pressure packbull Drenaggio intraaddominalebull Ricovero in rianimazione
Gestione clinica 4CONSERVATIVA
3 B - Se mancato secondamento in assenza di emorragia lasciare placenta in situ
bull Verifica sanguinamento vaginalebull Necessitagrave di follow-up ecografico e laboratoristicobull Imprevedibili complicazioni tardive
Conservative management of placenta accreta appears to be a safe alternative to extirpative management However it must be applied cautiously and should be proposed only in centers with adequate resources and the capability ofsecuring a strict follow-up in order to detect and treat subsequent complications
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Cesareo classico - Placenta in situ
Dopo 122 giorni
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MONITORAGGIO ECOGRAFICO PROLUNGATO NEL TEMPO
Raccomandazioni conclusive in caso di previa-accreta
1 ndash Team multidisciplinare con adeguata preparazione (esperienza chirurgica e anestesiologica disponibilitagrave di radiologia interventistica)
2 ndash Avere a disposizione adeguati prodotti del sangue3 ndash Estrazione fetale attraverso area sicura (incisione trasversale alta o
longitudinale corporale in a placental-free area of the uterus )4 ndash In relazione a etagraveparitagraveabilitagrave chirurgica e allo scenario intraoperatorio
considerare - isterectomia totale senza secondamento- asportazione in blocco di placenta e area infiltrata (resezione One-Step)- placenta lasciata in situ in un primo tempo isterectomia totale in un
secondo tempo (Two-Step) - placenta lasciata in situ come scelta definitiva
5 ndash Prevedere ricovero in terapia intensiva
Network internazionali
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GRAZIE
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Desiderio futura fertilitagrave
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- epoca 35 settimane
Scenario 2 Scenario 3Scenario 1
Scenari possibili 1 ndash Ipertrofia vasi prevescicali
2 ndash Vasi ipertrofici sopraistmici da probabile accrezione3 ndash Percrezione vescicale
CASO CLINICO Y S
Gestione clinica 1
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dellrsquointervento bull Posizionamento dei reggi gambe sul letto operatoriobull Presenza equipe neonatologica e due anestesisti
bull Anestesia spinale in decubito lateralebull Cistoscopia e posizionamento stent ureterali con
assistenza radiologicabull Presenza in sala operatoria di radiologo interventistabull Due strumentiste (ostetrica e strumentista di sala)bull Incisione addominale sovra ombelico-pubicabull Ispezione della vascolarizzazione uterina
Gestione clinica 2PREVISTA vs ESEGUITA
bull Non eseguito scollamento peritoneale per vasi ipertrofici istmico-sovravescicali
bull Incisione uterina - longitudinale corporale classica - trasversale alta
bull Estrazione del feto - podalica dal fondo - cefalica
bull Pinze emostatiche sulla breccia
1 Attesa eventuale secondamento spontaneo per 5-10 minuti verificatosi chiusura standard
2 Se secondamento incompleto o profusa emorragia eseguire subito isterectomia totale Inserimento estemporaneo cateteri e gonfiaggiodei palloncini distali
Gestione clinica 3 NON CONSERVATIVA
3 A - Se mancato secondamento e non emorragia eseguire embolizzazione selettiva
bull Eseguire isterectomia totalebull Eventuale cistectomia parzialebull Verifica sanguinamento vaginalebull Considerare possibilitagrave drsquouso del pelvic pressure packbull Drenaggio intraaddominalebull Ricovero in rianimazione
Gestione clinica 4CONSERVATIVA
3 B - Se mancato secondamento in assenza di emorragia lasciare placenta in situ
bull Verifica sanguinamento vaginalebull Necessitagrave di follow-up ecografico e laboratoristicobull Imprevedibili complicazioni tardive
Conservative management of placenta accreta appears to be a safe alternative to extirpative management However it must be applied cautiously and should be proposed only in centers with adequate resources and the capability ofsecuring a strict follow-up in order to detect and treat subsequent complications
Kayem 2006
Cesareo classico - Placenta in situ
Dopo 122 giorni
Dopo 94 giorni
MONITORAGGIO ECOGRAFICO PROLUNGATO NEL TEMPO
Raccomandazioni conclusive in caso di previa-accreta
1 ndash Team multidisciplinare con adeguata preparazione (esperienza chirurgica e anestesiologica disponibilitagrave di radiologia interventistica)
2 ndash Avere a disposizione adeguati prodotti del sangue3 ndash Estrazione fetale attraverso area sicura (incisione trasversale alta o
longitudinale corporale in a placental-free area of the uterus )4 ndash In relazione a etagraveparitagraveabilitagrave chirurgica e allo scenario intraoperatorio
considerare - isterectomia totale senza secondamento- asportazione in blocco di placenta e area infiltrata (resezione One-Step)- placenta lasciata in situ in un primo tempo isterectomia totale in un
secondo tempo (Two-Step) - placenta lasciata in situ come scelta definitiva
5 ndash Prevedere ricovero in terapia intensiva
Network internazionali
International Network of Obstetrics Survey Systems (INOSS) (wwwnpeuoxacukinoss)
European Working group on Abnormally Invasive Placenta (wwwEW-AIPorg)
GRAZIE
Matsubara S Kuwata T Usui R Watanabe T Izumi A Ohkuchi A et al Important surgical measures and techniques at cesarean hysterectomy for placenta previa accreta Acta Obstet GynecolScand 201392372ndash7
ALGORITMO ORIENTATO ALLrsquoISTERECTOMIA CON EMBOLIZZAZIONE SELETTIVA
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CASO CLINICO Y S
- 1 TC 2 GEU con salpingectomia bilaterale
- attuale gravidanza da FIVET
- previa centrale con sospetta percrezionevescicale (RM)
- epoca 35 settimane
Scenario 2 Scenario 3Scenario 1
Scenari possibili 1 ndash Ipertrofia vasi prevescicali
2 ndash Vasi ipertrofici sopraistmici da probabile accrezione3 ndash Percrezione vescicale
CASO CLINICO Y S
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bull Firma consensi informati rischio emorragico elevatobull Disponibilitagrave 4 sacche ECbull Posizionamento di accessi femorali al mattino
dellrsquointervento bull Posizionamento dei reggi gambe sul letto operatoriobull Presenza equipe neonatologica e due anestesisti
bull Anestesia spinale in decubito lateralebull Cistoscopia e posizionamento stent ureterali con
assistenza radiologicabull Presenza in sala operatoria di radiologo interventistabull Due strumentiste (ostetrica e strumentista di sala)bull Incisione addominale sovra ombelico-pubicabull Ispezione della vascolarizzazione uterina
Gestione clinica 2PREVISTA vs ESEGUITA
bull Non eseguito scollamento peritoneale per vasi ipertrofici istmico-sovravescicali
bull Incisione uterina - longitudinale corporale classica - trasversale alta
bull Estrazione del feto - podalica dal fondo - cefalica
bull Pinze emostatiche sulla breccia
1 Attesa eventuale secondamento spontaneo per 5-10 minuti verificatosi chiusura standard
2 Se secondamento incompleto o profusa emorragia eseguire subito isterectomia totale Inserimento estemporaneo cateteri e gonfiaggiodei palloncini distali
Gestione clinica 3 NON CONSERVATIVA
3 A - Se mancato secondamento e non emorragia eseguire embolizzazione selettiva
bull Eseguire isterectomia totalebull Eventuale cistectomia parzialebull Verifica sanguinamento vaginalebull Considerare possibilitagrave drsquouso del pelvic pressure packbull Drenaggio intraaddominalebull Ricovero in rianimazione
Gestione clinica 4CONSERVATIVA
3 B - Se mancato secondamento in assenza di emorragia lasciare placenta in situ
bull Verifica sanguinamento vaginalebull Necessitagrave di follow-up ecografico e laboratoristicobull Imprevedibili complicazioni tardive
Conservative management of placenta accreta appears to be a safe alternative to extirpative management However it must be applied cautiously and should be proposed only in centers with adequate resources and the capability ofsecuring a strict follow-up in order to detect and treat subsequent complications
Kayem 2006
Cesareo classico - Placenta in situ
Dopo 122 giorni
Dopo 94 giorni
MONITORAGGIO ECOGRAFICO PROLUNGATO NEL TEMPO
Raccomandazioni conclusive in caso di previa-accreta
1 ndash Team multidisciplinare con adeguata preparazione (esperienza chirurgica e anestesiologica disponibilitagrave di radiologia interventistica)
2 ndash Avere a disposizione adeguati prodotti del sangue3 ndash Estrazione fetale attraverso area sicura (incisione trasversale alta o
longitudinale corporale in a placental-free area of the uterus )4 ndash In relazione a etagraveparitagraveabilitagrave chirurgica e allo scenario intraoperatorio
considerare - isterectomia totale senza secondamento- asportazione in blocco di placenta e area infiltrata (resezione One-Step)- placenta lasciata in situ in un primo tempo isterectomia totale in un
secondo tempo (Two-Step) - placenta lasciata in situ come scelta definitiva
5 ndash Prevedere ricovero in terapia intensiva
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- attuale gravidanza da FIVET
- previa centrale con sospetta percrezionevescicale (RM)
- epoca 35 settimane
Scenario 2 Scenario 3Scenario 1
Scenari possibili 1 ndash Ipertrofia vasi prevescicali
2 ndash Vasi ipertrofici sopraistmici da probabile accrezione3 ndash Percrezione vescicale
CASO CLINICO Y S
Gestione clinica 1
bull Firma consensi informati rischio emorragico elevatobull Disponibilitagrave 4 sacche ECbull Posizionamento di accessi femorali al mattino
dellrsquointervento bull Posizionamento dei reggi gambe sul letto operatoriobull Presenza equipe neonatologica e due anestesisti
bull Anestesia spinale in decubito lateralebull Cistoscopia e posizionamento stent ureterali con
assistenza radiologicabull Presenza in sala operatoria di radiologo interventistabull Due strumentiste (ostetrica e strumentista di sala)bull Incisione addominale sovra ombelico-pubicabull Ispezione della vascolarizzazione uterina
Gestione clinica 2PREVISTA vs ESEGUITA
bull Non eseguito scollamento peritoneale per vasi ipertrofici istmico-sovravescicali
bull Incisione uterina - longitudinale corporale classica - trasversale alta
bull Estrazione del feto - podalica dal fondo - cefalica
bull Pinze emostatiche sulla breccia
1 Attesa eventuale secondamento spontaneo per 5-10 minuti verificatosi chiusura standard
2 Se secondamento incompleto o profusa emorragia eseguire subito isterectomia totale Inserimento estemporaneo cateteri e gonfiaggiodei palloncini distali
Gestione clinica 3 NON CONSERVATIVA
3 A - Se mancato secondamento e non emorragia eseguire embolizzazione selettiva
bull Eseguire isterectomia totalebull Eventuale cistectomia parzialebull Verifica sanguinamento vaginalebull Considerare possibilitagrave drsquouso del pelvic pressure packbull Drenaggio intraaddominalebull Ricovero in rianimazione
Gestione clinica 4CONSERVATIVA
3 B - Se mancato secondamento in assenza di emorragia lasciare placenta in situ
bull Verifica sanguinamento vaginalebull Necessitagrave di follow-up ecografico e laboratoristicobull Imprevedibili complicazioni tardive
Conservative management of placenta accreta appears to be a safe alternative to extirpative management However it must be applied cautiously and should be proposed only in centers with adequate resources and the capability ofsecuring a strict follow-up in order to detect and treat subsequent complications
Kayem 2006
Cesareo classico - Placenta in situ
Dopo 122 giorni
Dopo 94 giorni
MONITORAGGIO ECOGRAFICO PROLUNGATO NEL TEMPO
Raccomandazioni conclusive in caso di previa-accreta
1 ndash Team multidisciplinare con adeguata preparazione (esperienza chirurgica e anestesiologica disponibilitagrave di radiologia interventistica)
2 ndash Avere a disposizione adeguati prodotti del sangue3 ndash Estrazione fetale attraverso area sicura (incisione trasversale alta o
longitudinale corporale in a placental-free area of the uterus )4 ndash In relazione a etagraveparitagraveabilitagrave chirurgica e allo scenario intraoperatorio
considerare - isterectomia totale senza secondamento- asportazione in blocco di placenta e area infiltrata (resezione One-Step)- placenta lasciata in situ in un primo tempo isterectomia totale in un
secondo tempo (Two-Step) - placenta lasciata in situ come scelta definitiva
5 ndash Prevedere ricovero in terapia intensiva
Network internazionali
International Network of Obstetrics Survey Systems (INOSS) (wwwnpeuoxacukinoss)
European Working group on Abnormally Invasive Placenta (wwwEW-AIPorg)
GRAZIE
Matsubara S Kuwata T Usui R Watanabe T Izumi A Ohkuchi A et al Important surgical measures and techniques at cesarean hysterectomy for placenta previa accreta Acta Obstet GynecolScand 201392372ndash7
OSR Flow chart in elezione
Desiderio futura fertilitagrave
Beta-hCG ()
CASO CLINICO Y S
- 1 TC 2 GEU con salpingectomia bilaterale
- attuale gravidanza da FIVET
- previa centrale con sospetta percrezionevescicale (RM)
- epoca 35 settimane
Scenario 2 Scenario 3Scenario 1
Scenari possibili 1 ndash Ipertrofia vasi prevescicali
2 ndash Vasi ipertrofici sopraistmici da probabile accrezione3 ndash Percrezione vescicale
CASO CLINICO Y S
Gestione clinica 1
bull Firma consensi informati rischio emorragico elevatobull Disponibilitagrave 4 sacche ECbull Posizionamento di accessi femorali al mattino
dellrsquointervento bull Posizionamento dei reggi gambe sul letto operatoriobull Presenza equipe neonatologica e due anestesisti
bull Anestesia spinale in decubito lateralebull Cistoscopia e posizionamento stent ureterali con
assistenza radiologicabull Presenza in sala operatoria di radiologo interventistabull Due strumentiste (ostetrica e strumentista di sala)bull Incisione addominale sovra ombelico-pubicabull Ispezione della vascolarizzazione uterina
Gestione clinica 2PREVISTA vs ESEGUITA
bull Non eseguito scollamento peritoneale per vasi ipertrofici istmico-sovravescicali
bull Incisione uterina - longitudinale corporale classica - trasversale alta
bull Estrazione del feto - podalica dal fondo - cefalica
bull Pinze emostatiche sulla breccia
1 Attesa eventuale secondamento spontaneo per 5-10 minuti verificatosi chiusura standard
2 Se secondamento incompleto o profusa emorragia eseguire subito isterectomia totale Inserimento estemporaneo cateteri e gonfiaggiodei palloncini distali
Gestione clinica 3 NON CONSERVATIVA
3 A - Se mancato secondamento e non emorragia eseguire embolizzazione selettiva
bull Eseguire isterectomia totalebull Eventuale cistectomia parzialebull Verifica sanguinamento vaginalebull Considerare possibilitagrave drsquouso del pelvic pressure packbull Drenaggio intraaddominalebull Ricovero in rianimazione
Gestione clinica 4CONSERVATIVA
3 B - Se mancato secondamento in assenza di emorragia lasciare placenta in situ
bull Verifica sanguinamento vaginalebull Necessitagrave di follow-up ecografico e laboratoristicobull Imprevedibili complicazioni tardive
Conservative management of placenta accreta appears to be a safe alternative to extirpative management However it must be applied cautiously and should be proposed only in centers with adequate resources and the capability ofsecuring a strict follow-up in order to detect and treat subsequent complications
Kayem 2006
Cesareo classico - Placenta in situ
Dopo 122 giorni
Dopo 94 giorni
MONITORAGGIO ECOGRAFICO PROLUNGATO NEL TEMPO
Raccomandazioni conclusive in caso di previa-accreta
1 ndash Team multidisciplinare con adeguata preparazione (esperienza chirurgica e anestesiologica disponibilitagrave di radiologia interventistica)
2 ndash Avere a disposizione adeguati prodotti del sangue3 ndash Estrazione fetale attraverso area sicura (incisione trasversale alta o
longitudinale corporale in a placental-free area of the uterus )4 ndash In relazione a etagraveparitagraveabilitagrave chirurgica e allo scenario intraoperatorio
considerare - isterectomia totale senza secondamento- asportazione in blocco di placenta e area infiltrata (resezione One-Step)- placenta lasciata in situ in un primo tempo isterectomia totale in un
secondo tempo (Two-Step) - placenta lasciata in situ come scelta definitiva
5 ndash Prevedere ricovero in terapia intensiva
Network internazionali
International Network of Obstetrics Survey Systems (INOSS) (wwwnpeuoxacukinoss)
European Working group on Abnormally Invasive Placenta (wwwEW-AIPorg)
GRAZIE
Matsubara S Kuwata T Usui R Watanabe T Izumi A Ohkuchi A et al Important surgical measures and techniques at cesarean hysterectomy for placenta previa accreta Acta Obstet GynecolScand 201392372ndash7
Desiderio futura fertilitagrave
Beta-hCG ()
CASO CLINICO Y S
- 1 TC 2 GEU con salpingectomia bilaterale
- attuale gravidanza da FIVET
- previa centrale con sospetta percrezionevescicale (RM)
- epoca 35 settimane
Scenario 2 Scenario 3Scenario 1
Scenari possibili 1 ndash Ipertrofia vasi prevescicali
2 ndash Vasi ipertrofici sopraistmici da probabile accrezione3 ndash Percrezione vescicale
CASO CLINICO Y S
Gestione clinica 1
bull Firma consensi informati rischio emorragico elevatobull Disponibilitagrave 4 sacche ECbull Posizionamento di accessi femorali al mattino
dellrsquointervento bull Posizionamento dei reggi gambe sul letto operatoriobull Presenza equipe neonatologica e due anestesisti
bull Anestesia spinale in decubito lateralebull Cistoscopia e posizionamento stent ureterali con
assistenza radiologicabull Presenza in sala operatoria di radiologo interventistabull Due strumentiste (ostetrica e strumentista di sala)bull Incisione addominale sovra ombelico-pubicabull Ispezione della vascolarizzazione uterina
Gestione clinica 2PREVISTA vs ESEGUITA
bull Non eseguito scollamento peritoneale per vasi ipertrofici istmico-sovravescicali
bull Incisione uterina - longitudinale corporale classica - trasversale alta
bull Estrazione del feto - podalica dal fondo - cefalica
bull Pinze emostatiche sulla breccia
1 Attesa eventuale secondamento spontaneo per 5-10 minuti verificatosi chiusura standard
2 Se secondamento incompleto o profusa emorragia eseguire subito isterectomia totale Inserimento estemporaneo cateteri e gonfiaggiodei palloncini distali
Gestione clinica 3 NON CONSERVATIVA
3 A - Se mancato secondamento e non emorragia eseguire embolizzazione selettiva
bull Eseguire isterectomia totalebull Eventuale cistectomia parzialebull Verifica sanguinamento vaginalebull Considerare possibilitagrave drsquouso del pelvic pressure packbull Drenaggio intraaddominalebull Ricovero in rianimazione
Gestione clinica 4CONSERVATIVA
3 B - Se mancato secondamento in assenza di emorragia lasciare placenta in situ
bull Verifica sanguinamento vaginalebull Necessitagrave di follow-up ecografico e laboratoristicobull Imprevedibili complicazioni tardive
Conservative management of placenta accreta appears to be a safe alternative to extirpative management However it must be applied cautiously and should be proposed only in centers with adequate resources and the capability ofsecuring a strict follow-up in order to detect and treat subsequent complications
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Dopo 122 giorni
Dopo 94 giorni
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Raccomandazioni conclusive in caso di previa-accreta
1 ndash Team multidisciplinare con adeguata preparazione (esperienza chirurgica e anestesiologica disponibilitagrave di radiologia interventistica)
2 ndash Avere a disposizione adeguati prodotti del sangue3 ndash Estrazione fetale attraverso area sicura (incisione trasversale alta o
longitudinale corporale in a placental-free area of the uterus )4 ndash In relazione a etagraveparitagraveabilitagrave chirurgica e allo scenario intraoperatorio
considerare - isterectomia totale senza secondamento- asportazione in blocco di placenta e area infiltrata (resezione One-Step)- placenta lasciata in situ in un primo tempo isterectomia totale in un
secondo tempo (Two-Step) - placenta lasciata in situ come scelta definitiva
5 ndash Prevedere ricovero in terapia intensiva
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- 1 TC 2 GEU con salpingectomia bilaterale
- attuale gravidanza da FIVET
- previa centrale con sospetta percrezionevescicale (RM)
- epoca 35 settimane
Scenario 2 Scenario 3Scenario 1
Scenari possibili 1 ndash Ipertrofia vasi prevescicali
2 ndash Vasi ipertrofici sopraistmici da probabile accrezione3 ndash Percrezione vescicale
CASO CLINICO Y S
Gestione clinica 1
bull Firma consensi informati rischio emorragico elevatobull Disponibilitagrave 4 sacche ECbull Posizionamento di accessi femorali al mattino
dellrsquointervento bull Posizionamento dei reggi gambe sul letto operatoriobull Presenza equipe neonatologica e due anestesisti
bull Anestesia spinale in decubito lateralebull Cistoscopia e posizionamento stent ureterali con
assistenza radiologicabull Presenza in sala operatoria di radiologo interventistabull Due strumentiste (ostetrica e strumentista di sala)bull Incisione addominale sovra ombelico-pubicabull Ispezione della vascolarizzazione uterina
Gestione clinica 2PREVISTA vs ESEGUITA
bull Non eseguito scollamento peritoneale per vasi ipertrofici istmico-sovravescicali
bull Incisione uterina - longitudinale corporale classica - trasversale alta
bull Estrazione del feto - podalica dal fondo - cefalica
bull Pinze emostatiche sulla breccia
1 Attesa eventuale secondamento spontaneo per 5-10 minuti verificatosi chiusura standard
2 Se secondamento incompleto o profusa emorragia eseguire subito isterectomia totale Inserimento estemporaneo cateteri e gonfiaggiodei palloncini distali
Gestione clinica 3 NON CONSERVATIVA
3 A - Se mancato secondamento e non emorragia eseguire embolizzazione selettiva
bull Eseguire isterectomia totalebull Eventuale cistectomia parzialebull Verifica sanguinamento vaginalebull Considerare possibilitagrave drsquouso del pelvic pressure packbull Drenaggio intraaddominalebull Ricovero in rianimazione
Gestione clinica 4CONSERVATIVA
3 B - Se mancato secondamento in assenza di emorragia lasciare placenta in situ
bull Verifica sanguinamento vaginalebull Necessitagrave di follow-up ecografico e laboratoristicobull Imprevedibili complicazioni tardive
Conservative management of placenta accreta appears to be a safe alternative to extirpative management However it must be applied cautiously and should be proposed only in centers with adequate resources and the capability ofsecuring a strict follow-up in order to detect and treat subsequent complications
Kayem 2006
Cesareo classico - Placenta in situ
Dopo 122 giorni
Dopo 94 giorni
MONITORAGGIO ECOGRAFICO PROLUNGATO NEL TEMPO
Raccomandazioni conclusive in caso di previa-accreta
1 ndash Team multidisciplinare con adeguata preparazione (esperienza chirurgica e anestesiologica disponibilitagrave di radiologia interventistica)
2 ndash Avere a disposizione adeguati prodotti del sangue3 ndash Estrazione fetale attraverso area sicura (incisione trasversale alta o
longitudinale corporale in a placental-free area of the uterus )4 ndash In relazione a etagraveparitagraveabilitagrave chirurgica e allo scenario intraoperatorio
considerare - isterectomia totale senza secondamento- asportazione in blocco di placenta e area infiltrata (resezione One-Step)- placenta lasciata in situ in un primo tempo isterectomia totale in un
secondo tempo (Two-Step) - placenta lasciata in situ come scelta definitiva
5 ndash Prevedere ricovero in terapia intensiva
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CASO CLINICO Y S
- 1 TC 2 GEU con salpingectomia bilaterale
- attuale gravidanza da FIVET
- previa centrale con sospetta percrezionevescicale (RM)
- epoca 35 settimane
Scenario 2 Scenario 3Scenario 1
Scenari possibili 1 ndash Ipertrofia vasi prevescicali
2 ndash Vasi ipertrofici sopraistmici da probabile accrezione3 ndash Percrezione vescicale
CASO CLINICO Y S
Gestione clinica 1
bull Firma consensi informati rischio emorragico elevatobull Disponibilitagrave 4 sacche ECbull Posizionamento di accessi femorali al mattino
dellrsquointervento bull Posizionamento dei reggi gambe sul letto operatoriobull Presenza equipe neonatologica e due anestesisti
bull Anestesia spinale in decubito lateralebull Cistoscopia e posizionamento stent ureterali con
assistenza radiologicabull Presenza in sala operatoria di radiologo interventistabull Due strumentiste (ostetrica e strumentista di sala)bull Incisione addominale sovra ombelico-pubicabull Ispezione della vascolarizzazione uterina
Gestione clinica 2PREVISTA vs ESEGUITA
bull Non eseguito scollamento peritoneale per vasi ipertrofici istmico-sovravescicali
bull Incisione uterina - longitudinale corporale classica - trasversale alta
bull Estrazione del feto - podalica dal fondo - cefalica
bull Pinze emostatiche sulla breccia
1 Attesa eventuale secondamento spontaneo per 5-10 minuti verificatosi chiusura standard
2 Se secondamento incompleto o profusa emorragia eseguire subito isterectomia totale Inserimento estemporaneo cateteri e gonfiaggiodei palloncini distali
Gestione clinica 3 NON CONSERVATIVA
3 A - Se mancato secondamento e non emorragia eseguire embolizzazione selettiva
bull Eseguire isterectomia totalebull Eventuale cistectomia parzialebull Verifica sanguinamento vaginalebull Considerare possibilitagrave drsquouso del pelvic pressure packbull Drenaggio intraaddominalebull Ricovero in rianimazione
Gestione clinica 4CONSERVATIVA
3 B - Se mancato secondamento in assenza di emorragia lasciare placenta in situ
bull Verifica sanguinamento vaginalebull Necessitagrave di follow-up ecografico e laboratoristicobull Imprevedibili complicazioni tardive
Conservative management of placenta accreta appears to be a safe alternative to extirpative management However it must be applied cautiously and should be proposed only in centers with adequate resources and the capability ofsecuring a strict follow-up in order to detect and treat subsequent complications
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Raccomandazioni conclusive in caso di previa-accreta
1 ndash Team multidisciplinare con adeguata preparazione (esperienza chirurgica e anestesiologica disponibilitagrave di radiologia interventistica)
2 ndash Avere a disposizione adeguati prodotti del sangue3 ndash Estrazione fetale attraverso area sicura (incisione trasversale alta o
longitudinale corporale in a placental-free area of the uterus )4 ndash In relazione a etagraveparitagraveabilitagrave chirurgica e allo scenario intraoperatorio
considerare - isterectomia totale senza secondamento- asportazione in blocco di placenta e area infiltrata (resezione One-Step)- placenta lasciata in situ in un primo tempo isterectomia totale in un
secondo tempo (Two-Step) - placenta lasciata in situ come scelta definitiva
5 ndash Prevedere ricovero in terapia intensiva
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GRAZIE
Matsubara S Kuwata T Usui R Watanabe T Izumi A Ohkuchi A et al Important surgical measures and techniques at cesarean hysterectomy for placenta previa accreta Acta Obstet GynecolScand 201392372ndash7
Scenario 2 Scenario 3Scenario 1
Scenari possibili 1 ndash Ipertrofia vasi prevescicali
2 ndash Vasi ipertrofici sopraistmici da probabile accrezione3 ndash Percrezione vescicale
CASO CLINICO Y S
Gestione clinica 1
bull Firma consensi informati rischio emorragico elevatobull Disponibilitagrave 4 sacche ECbull Posizionamento di accessi femorali al mattino
dellrsquointervento bull Posizionamento dei reggi gambe sul letto operatoriobull Presenza equipe neonatologica e due anestesisti
bull Anestesia spinale in decubito lateralebull Cistoscopia e posizionamento stent ureterali con
assistenza radiologicabull Presenza in sala operatoria di radiologo interventistabull Due strumentiste (ostetrica e strumentista di sala)bull Incisione addominale sovra ombelico-pubicabull Ispezione della vascolarizzazione uterina
Gestione clinica 2PREVISTA vs ESEGUITA
bull Non eseguito scollamento peritoneale per vasi ipertrofici istmico-sovravescicali
bull Incisione uterina - longitudinale corporale classica - trasversale alta
bull Estrazione del feto - podalica dal fondo - cefalica
bull Pinze emostatiche sulla breccia
1 Attesa eventuale secondamento spontaneo per 5-10 minuti verificatosi chiusura standard
2 Se secondamento incompleto o profusa emorragia eseguire subito isterectomia totale Inserimento estemporaneo cateteri e gonfiaggiodei palloncini distali
Gestione clinica 3 NON CONSERVATIVA
3 A - Se mancato secondamento e non emorragia eseguire embolizzazione selettiva
bull Eseguire isterectomia totalebull Eventuale cistectomia parzialebull Verifica sanguinamento vaginalebull Considerare possibilitagrave drsquouso del pelvic pressure packbull Drenaggio intraaddominalebull Ricovero in rianimazione
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3 B - Se mancato secondamento in assenza di emorragia lasciare placenta in situ
bull Verifica sanguinamento vaginalebull Necessitagrave di follow-up ecografico e laboratoristicobull Imprevedibili complicazioni tardive
Conservative management of placenta accreta appears to be a safe alternative to extirpative management However it must be applied cautiously and should be proposed only in centers with adequate resources and the capability ofsecuring a strict follow-up in order to detect and treat subsequent complications
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Cesareo classico - Placenta in situ
Dopo 122 giorni
Dopo 94 giorni
MONITORAGGIO ECOGRAFICO PROLUNGATO NEL TEMPO
Raccomandazioni conclusive in caso di previa-accreta
1 ndash Team multidisciplinare con adeguata preparazione (esperienza chirurgica e anestesiologica disponibilitagrave di radiologia interventistica)
2 ndash Avere a disposizione adeguati prodotti del sangue3 ndash Estrazione fetale attraverso area sicura (incisione trasversale alta o
longitudinale corporale in a placental-free area of the uterus )4 ndash In relazione a etagraveparitagraveabilitagrave chirurgica e allo scenario intraoperatorio
considerare - isterectomia totale senza secondamento- asportazione in blocco di placenta e area infiltrata (resezione One-Step)- placenta lasciata in situ in un primo tempo isterectomia totale in un
secondo tempo (Two-Step) - placenta lasciata in situ come scelta definitiva
5 ndash Prevedere ricovero in terapia intensiva
Network internazionali
International Network of Obstetrics Survey Systems (INOSS) (wwwnpeuoxacukinoss)
European Working group on Abnormally Invasive Placenta (wwwEW-AIPorg)
GRAZIE
Matsubara S Kuwata T Usui R Watanabe T Izumi A Ohkuchi A et al Important surgical measures and techniques at cesarean hysterectomy for placenta previa accreta Acta Obstet GynecolScand 201392372ndash7
Gestione clinica 1
bull Firma consensi informati rischio emorragico elevatobull Disponibilitagrave 4 sacche ECbull Posizionamento di accessi femorali al mattino
dellrsquointervento bull Posizionamento dei reggi gambe sul letto operatoriobull Presenza equipe neonatologica e due anestesisti
bull Anestesia spinale in decubito lateralebull Cistoscopia e posizionamento stent ureterali con
assistenza radiologicabull Presenza in sala operatoria di radiologo interventistabull Due strumentiste (ostetrica e strumentista di sala)bull Incisione addominale sovra ombelico-pubicabull Ispezione della vascolarizzazione uterina
Gestione clinica 2PREVISTA vs ESEGUITA
bull Non eseguito scollamento peritoneale per vasi ipertrofici istmico-sovravescicali
bull Incisione uterina - longitudinale corporale classica - trasversale alta
bull Estrazione del feto - podalica dal fondo - cefalica
bull Pinze emostatiche sulla breccia
1 Attesa eventuale secondamento spontaneo per 5-10 minuti verificatosi chiusura standard
2 Se secondamento incompleto o profusa emorragia eseguire subito isterectomia totale Inserimento estemporaneo cateteri e gonfiaggiodei palloncini distali
Gestione clinica 3 NON CONSERVATIVA
3 A - Se mancato secondamento e non emorragia eseguire embolizzazione selettiva
bull Eseguire isterectomia totalebull Eventuale cistectomia parzialebull Verifica sanguinamento vaginalebull Considerare possibilitagrave drsquouso del pelvic pressure packbull Drenaggio intraaddominalebull Ricovero in rianimazione
Gestione clinica 4CONSERVATIVA
3 B - Se mancato secondamento in assenza di emorragia lasciare placenta in situ
bull Verifica sanguinamento vaginalebull Necessitagrave di follow-up ecografico e laboratoristicobull Imprevedibili complicazioni tardive
Conservative management of placenta accreta appears to be a safe alternative to extirpative management However it must be applied cautiously and should be proposed only in centers with adequate resources and the capability ofsecuring a strict follow-up in order to detect and treat subsequent complications
Kayem 2006
Cesareo classico - Placenta in situ
Dopo 122 giorni
Dopo 94 giorni
MONITORAGGIO ECOGRAFICO PROLUNGATO NEL TEMPO
Raccomandazioni conclusive in caso di previa-accreta
1 ndash Team multidisciplinare con adeguata preparazione (esperienza chirurgica e anestesiologica disponibilitagrave di radiologia interventistica)
2 ndash Avere a disposizione adeguati prodotti del sangue3 ndash Estrazione fetale attraverso area sicura (incisione trasversale alta o
longitudinale corporale in a placental-free area of the uterus )4 ndash In relazione a etagraveparitagraveabilitagrave chirurgica e allo scenario intraoperatorio
considerare - isterectomia totale senza secondamento- asportazione in blocco di placenta e area infiltrata (resezione One-Step)- placenta lasciata in situ in un primo tempo isterectomia totale in un
secondo tempo (Two-Step) - placenta lasciata in situ come scelta definitiva
5 ndash Prevedere ricovero in terapia intensiva
Network internazionali
International Network of Obstetrics Survey Systems (INOSS) (wwwnpeuoxacukinoss)
European Working group on Abnormally Invasive Placenta (wwwEW-AIPorg)
GRAZIE
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Gestione clinica 2PREVISTA vs ESEGUITA
bull Non eseguito scollamento peritoneale per vasi ipertrofici istmico-sovravescicali
bull Incisione uterina - longitudinale corporale classica - trasversale alta
bull Estrazione del feto - podalica dal fondo - cefalica
bull Pinze emostatiche sulla breccia
1 Attesa eventuale secondamento spontaneo per 5-10 minuti verificatosi chiusura standard
2 Se secondamento incompleto o profusa emorragia eseguire subito isterectomia totale Inserimento estemporaneo cateteri e gonfiaggiodei palloncini distali
Gestione clinica 3 NON CONSERVATIVA
3 A - Se mancato secondamento e non emorragia eseguire embolizzazione selettiva
bull Eseguire isterectomia totalebull Eventuale cistectomia parzialebull Verifica sanguinamento vaginalebull Considerare possibilitagrave drsquouso del pelvic pressure packbull Drenaggio intraaddominalebull Ricovero in rianimazione
Gestione clinica 4CONSERVATIVA
3 B - Se mancato secondamento in assenza di emorragia lasciare placenta in situ
bull Verifica sanguinamento vaginalebull Necessitagrave di follow-up ecografico e laboratoristicobull Imprevedibili complicazioni tardive
Conservative management of placenta accreta appears to be a safe alternative to extirpative management However it must be applied cautiously and should be proposed only in centers with adequate resources and the capability ofsecuring a strict follow-up in order to detect and treat subsequent complications
Kayem 2006
Cesareo classico - Placenta in situ
Dopo 122 giorni
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MONITORAGGIO ECOGRAFICO PROLUNGATO NEL TEMPO
Raccomandazioni conclusive in caso di previa-accreta
1 ndash Team multidisciplinare con adeguata preparazione (esperienza chirurgica e anestesiologica disponibilitagrave di radiologia interventistica)
2 ndash Avere a disposizione adeguati prodotti del sangue3 ndash Estrazione fetale attraverso area sicura (incisione trasversale alta o
longitudinale corporale in a placental-free area of the uterus )4 ndash In relazione a etagraveparitagraveabilitagrave chirurgica e allo scenario intraoperatorio
considerare - isterectomia totale senza secondamento- asportazione in blocco di placenta e area infiltrata (resezione One-Step)- placenta lasciata in situ in un primo tempo isterectomia totale in un
secondo tempo (Two-Step) - placenta lasciata in situ come scelta definitiva
5 ndash Prevedere ricovero in terapia intensiva
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European Working group on Abnormally Invasive Placenta (wwwEW-AIPorg)
GRAZIE
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Gestione clinica 3 NON CONSERVATIVA
3 A - Se mancato secondamento e non emorragia eseguire embolizzazione selettiva
bull Eseguire isterectomia totalebull Eventuale cistectomia parzialebull Verifica sanguinamento vaginalebull Considerare possibilitagrave drsquouso del pelvic pressure packbull Drenaggio intraaddominalebull Ricovero in rianimazione
Gestione clinica 4CONSERVATIVA
3 B - Se mancato secondamento in assenza di emorragia lasciare placenta in situ
bull Verifica sanguinamento vaginalebull Necessitagrave di follow-up ecografico e laboratoristicobull Imprevedibili complicazioni tardive
Conservative management of placenta accreta appears to be a safe alternative to extirpative management However it must be applied cautiously and should be proposed only in centers with adequate resources and the capability ofsecuring a strict follow-up in order to detect and treat subsequent complications
Kayem 2006
Cesareo classico - Placenta in situ
Dopo 122 giorni
Dopo 94 giorni
MONITORAGGIO ECOGRAFICO PROLUNGATO NEL TEMPO
Raccomandazioni conclusive in caso di previa-accreta
1 ndash Team multidisciplinare con adeguata preparazione (esperienza chirurgica e anestesiologica disponibilitagrave di radiologia interventistica)
2 ndash Avere a disposizione adeguati prodotti del sangue3 ndash Estrazione fetale attraverso area sicura (incisione trasversale alta o
longitudinale corporale in a placental-free area of the uterus )4 ndash In relazione a etagraveparitagraveabilitagrave chirurgica e allo scenario intraoperatorio
considerare - isterectomia totale senza secondamento- asportazione in blocco di placenta e area infiltrata (resezione One-Step)- placenta lasciata in situ in un primo tempo isterectomia totale in un
secondo tempo (Two-Step) - placenta lasciata in situ come scelta definitiva
5 ndash Prevedere ricovero in terapia intensiva
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International Network of Obstetrics Survey Systems (INOSS) (wwwnpeuoxacukinoss)
European Working group on Abnormally Invasive Placenta (wwwEW-AIPorg)
GRAZIE
Matsubara S Kuwata T Usui R Watanabe T Izumi A Ohkuchi A et al Important surgical measures and techniques at cesarean hysterectomy for placenta previa accreta Acta Obstet GynecolScand 201392372ndash7
Gestione clinica 4CONSERVATIVA
3 B - Se mancato secondamento in assenza di emorragia lasciare placenta in situ
bull Verifica sanguinamento vaginalebull Necessitagrave di follow-up ecografico e laboratoristicobull Imprevedibili complicazioni tardive
Conservative management of placenta accreta appears to be a safe alternative to extirpative management However it must be applied cautiously and should be proposed only in centers with adequate resources and the capability ofsecuring a strict follow-up in order to detect and treat subsequent complications
Kayem 2006
Cesareo classico - Placenta in situ
Dopo 122 giorni
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MONITORAGGIO ECOGRAFICO PROLUNGATO NEL TEMPO
Raccomandazioni conclusive in caso di previa-accreta
1 ndash Team multidisciplinare con adeguata preparazione (esperienza chirurgica e anestesiologica disponibilitagrave di radiologia interventistica)
2 ndash Avere a disposizione adeguati prodotti del sangue3 ndash Estrazione fetale attraverso area sicura (incisione trasversale alta o
longitudinale corporale in a placental-free area of the uterus )4 ndash In relazione a etagraveparitagraveabilitagrave chirurgica e allo scenario intraoperatorio
considerare - isterectomia totale senza secondamento- asportazione in blocco di placenta e area infiltrata (resezione One-Step)- placenta lasciata in situ in un primo tempo isterectomia totale in un
secondo tempo (Two-Step) - placenta lasciata in situ come scelta definitiva
5 ndash Prevedere ricovero in terapia intensiva
Network internazionali
International Network of Obstetrics Survey Systems (INOSS) (wwwnpeuoxacukinoss)
European Working group on Abnormally Invasive Placenta (wwwEW-AIPorg)
GRAZIE
Matsubara S Kuwata T Usui R Watanabe T Izumi A Ohkuchi A et al Important surgical measures and techniques at cesarean hysterectomy for placenta previa accreta Acta Obstet GynecolScand 201392372ndash7
Cesareo classico - Placenta in situ
Dopo 122 giorni
Dopo 94 giorni
MONITORAGGIO ECOGRAFICO PROLUNGATO NEL TEMPO
Raccomandazioni conclusive in caso di previa-accreta
1 ndash Team multidisciplinare con adeguata preparazione (esperienza chirurgica e anestesiologica disponibilitagrave di radiologia interventistica)
2 ndash Avere a disposizione adeguati prodotti del sangue3 ndash Estrazione fetale attraverso area sicura (incisione trasversale alta o
longitudinale corporale in a placental-free area of the uterus )4 ndash In relazione a etagraveparitagraveabilitagrave chirurgica e allo scenario intraoperatorio
considerare - isterectomia totale senza secondamento- asportazione in blocco di placenta e area infiltrata (resezione One-Step)- placenta lasciata in situ in un primo tempo isterectomia totale in un
secondo tempo (Two-Step) - placenta lasciata in situ come scelta definitiva
5 ndash Prevedere ricovero in terapia intensiva
Network internazionali
International Network of Obstetrics Survey Systems (INOSS) (wwwnpeuoxacukinoss)
European Working group on Abnormally Invasive Placenta (wwwEW-AIPorg)
GRAZIE
Matsubara S Kuwata T Usui R Watanabe T Izumi A Ohkuchi A et al Important surgical measures and techniques at cesarean hysterectomy for placenta previa accreta Acta Obstet GynecolScand 201392372ndash7
Dopo 122 giorni
Dopo 94 giorni
MONITORAGGIO ECOGRAFICO PROLUNGATO NEL TEMPO
Raccomandazioni conclusive in caso di previa-accreta
1 ndash Team multidisciplinare con adeguata preparazione (esperienza chirurgica e anestesiologica disponibilitagrave di radiologia interventistica)
2 ndash Avere a disposizione adeguati prodotti del sangue3 ndash Estrazione fetale attraverso area sicura (incisione trasversale alta o
longitudinale corporale in a placental-free area of the uterus )4 ndash In relazione a etagraveparitagraveabilitagrave chirurgica e allo scenario intraoperatorio
considerare - isterectomia totale senza secondamento- asportazione in blocco di placenta e area infiltrata (resezione One-Step)- placenta lasciata in situ in un primo tempo isterectomia totale in un
secondo tempo (Two-Step) - placenta lasciata in situ come scelta definitiva
5 ndash Prevedere ricovero in terapia intensiva
Network internazionali
International Network of Obstetrics Survey Systems (INOSS) (wwwnpeuoxacukinoss)
European Working group on Abnormally Invasive Placenta (wwwEW-AIPorg)
GRAZIE
Matsubara S Kuwata T Usui R Watanabe T Izumi A Ohkuchi A et al Important surgical measures and techniques at cesarean hysterectomy for placenta previa accreta Acta Obstet GynecolScand 201392372ndash7
Raccomandazioni conclusive in caso di previa-accreta
1 ndash Team multidisciplinare con adeguata preparazione (esperienza chirurgica e anestesiologica disponibilitagrave di radiologia interventistica)
2 ndash Avere a disposizione adeguati prodotti del sangue3 ndash Estrazione fetale attraverso area sicura (incisione trasversale alta o
longitudinale corporale in a placental-free area of the uterus )4 ndash In relazione a etagraveparitagraveabilitagrave chirurgica e allo scenario intraoperatorio
considerare - isterectomia totale senza secondamento- asportazione in blocco di placenta e area infiltrata (resezione One-Step)- placenta lasciata in situ in un primo tempo isterectomia totale in un
secondo tempo (Two-Step) - placenta lasciata in situ come scelta definitiva
5 ndash Prevedere ricovero in terapia intensiva
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