MIOMA UTERINO MIOMA UTERINO

IN COLLIQUAZIONE IN COLLIQUAZIONE

Università degli Studi di PadovaDipartimento di Scienze Ginecologiche e della Riproduzione Umana

Scuola di Specializzazione in Ginecologia e OstetriciaDirettore Prof. Giovanni Battista Nardelli

IN COLLIQUAZIONE IN COLLIQUAZIONE

IN GRAVIDANZAIN GRAVIDANZA

DottDott. Stefano . Stefano GavaGava

CASO CLINICO CASO CLINICO

S.A. 40 anniS.A. 40 anniAn. FamiliareAn. Familiare: : madre K. mammellamadre K. mammella

An. FisiologicaAn. Fisiologica: : nega terapia E/P, alvo stiticonega terapia E/P, alvo stitico

An. Patologica remotaAn. Patologica remota: : Fibrosi cistica diagnosticata a 21 aa, Fibrosi cistica diagnosticata a 21 aa, interessamento polmonare, lieve. Buon controllo.interessamento polmonare, lieve. Buon controllo.interessamento polmonare, lieve. Buon controllo.interessamento polmonare, lieve. Buon controllo.

Anamnesi ostetrica:

Infertilità primaria (1 FIVET e 2 IUI pregresse)

Gravidanza attuale ottenuta mediante FIVET

23+3 s.g.

CASO CLINICO CASO CLINICO

08.12.1008.12.10::Trasferimento in Clinica Ostetrica dalla clinica chirurgica I (sospetta Trasferimento in Clinica Ostetrica dalla clinica chirurgica I (sospetta

appendicitte acuta)appendicitte acuta)

An. Patologica prossimaAn. Patologica prossima: : Due giorni prima (06.12.10) insorgenza di dolore di Due giorni prima (06.12.10) insorgenza di dolore di tipo colico in fossa iliaca destra, non irradiato, ingravescente. Nega iperpiressia. Nega tipo colico in fossa iliaca destra, non irradiato, ingravescente. Nega iperpiressia. Nega nausea e vomito. Alvo canalizzato a feci e gas. No beneficio dall’assunzione di nausea e vomito. Alvo canalizzato a feci e gas. No beneficio dall’assunzione di nausea e vomito. Alvo canalizzato a feci e gas. No beneficio dall’assunzione di nausea e vomito. Alvo canalizzato a feci e gas. No beneficio dall’assunzione di Buscopan. Buscopan.

07.12.10 sera si reca in P.S07.12.10 sera si reca in P.S.: .:

Visita: Visita: Addome trattabile, dolente alla palpazione profonda in fossa iliaca destra, Addome trattabile, dolente alla palpazione profonda in fossa iliaca destra, Blumberg e Murphy negativi. Apiretica.Blumberg e Murphy negativi. Apiretica.

Esami ematochimiciEsami ematochimici: lieve leucocitosi neutrofila (13,6 x 10^3/uL), : lieve leucocitosi neutrofila (13,6 x 10^3/uL), ↑ PCR (70,7 ↑ PCR (70,7 mg/L)mg/L)

ricovero per sospetta appendicopatia Orudis 1 fl ricovero per sospetta appendicopatia Orudis 1 fl

Unasyn 3g ev/dieUnasyn 3g ev/die

CASO CLINICO CASO CLINICO 08.12.1008.12.10::

Visita ginecologica all’ingresso: Visita ginecologica all’ingresso: dolore al fianco destro, localizzato. Addome dolore al fianco destro, localizzato. Addome trattabile, non dolente alla palpazione su tutti i quadranti. CU come da amenorrea, trattabile, non dolente alla palpazione su tutti i quadranti. CU come da amenorrea, non contratto, non perdite patologiche. non contratto, non perdite patologiche. In posizione superolaterale destra formazione In posizione superolaterale destra formazione miomatosa di circa 7 cm, modicamente dolente alla palpazionemiomatosa di circa 7 cm, modicamente dolente alla palpazione. Apiretica. Apiretica

Ecografia TV e TAEcografia TV e TAEcografia TV e TAEcografia TV e TA: 2 fibromi uterini. Il primo a sviluppo : 2 fibromi uterini. Il primo a sviluppo sottosieroso e a larga base sottosieroso e a larga base di impianto di 6 cm con all’interno area di colliquazione di 3 cmdi impianto di 6 cm con all’interno area di colliquazione di 3 cm. Il secondo, gemmato . Il secondo, gemmato sul primo, di 37 mm. sul primo, di 37 mm. La digitopressione di tali strutture evoca doloreLa digitopressione di tali strutture evoca dolore. Cervicometria . Cervicometria 41,1 mm 41,1 mm

Esami ematochimiciEsami ematochimici: leucocitosi lieve, stabile (13, 48 x10.9/L), PCR 85,3 mg/L : leucocitosi lieve, stabile (13, 48 x10.9/L), PCR 85,3 mg/L emoglobina e coagulazione nella norma.emoglobina e coagulazione nella norma.

MIOMA IN COLLIQUAZIONEMIOMA IN COLLIQUAZIONE

CASO CLINICO CASO CLINICO Induzione maturità polmonare + tocolisi (tractocile) + Induzione maturità polmonare + tocolisi (tractocile) + Antibioticoterapia ad ampio spettro (Amplital 1gx3/die) + Antibioticoterapia ad ampio spettro (Amplital 1gx3/die) +

Paracetamolo abParacetamolo ab++

Stretto monitoraggio Stretto monitoraggio 0909--10.12.10 10.12.10

•• Ematochimico:Ematochimico:progressivo progressivo ↑ indici di flogosi (GB: 16,14 PCR: 100 mg/L)↑ indici di flogosi (GB: 16,14 PCR: 100 mg/L)progressivo progressivo ↑ indici di flogosi (GB: 16,14 PCR: 100 mg/L)↑ indici di flogosi (GB: 16,14 PCR: 100 mg/L)

•• Condizioni cliniche:Condizioni cliniche:in miglioramento (riduzione della sintomatologia algica) in miglioramento (riduzione della sintomatologia algica)

10.12.1010.12.10 In considerazione dei rischi legati ad una miomectomia In considerazione dei rischi legati ad una miomectomia antepartum (parto prematuro) e delle condizioni cliniche, si antepartum (parto prematuro) e delle condizioni cliniche, si

concorda con la paziente di non intervenire chirurgicamente e di concorda con la paziente di non intervenire chirurgicamente e di proseguire con il monitoraggioproseguire con il monitoraggio

CASO CLINICO CASO CLINICO

Progressiva riduzione degli indici di flogosi fino a Progressiva riduzione degli indici di flogosi fino a negativizzazione (12.12.10)negativizzazione (12.12.10)

Completa remissione della sintomatologia dolorosa Completa remissione della sintomatologia dolorosa (11.12.10)(11.12.10)

Dimissione 24.01.2011Dimissione 24.01.2011::

Esami ematochimici settimanali (indici di flogosi)Esami ematochimici settimanali (indici di flogosi)

Controlli ostetrici presso ambulatorio Gravidanze a RischioControlli ostetrici presso ambulatorio Gravidanze a Rischio

MIOMI MIOMI

Neoplasia benigna della muscolatura liscia miometrialeNeoplasia benigna della muscolatura liscia miometriale

La più frequente neoplasia pelvica femminile La più frequente neoplasia pelvica femminile

1010--20% delle donne in età riproduttiva20% delle donne in età riproduttiva•• 1010--20% delle donne in età riproduttiva20% delle donne in età riproduttiva

•• 11--10% delle donne in gravidanza10% delle donne in gravidanza

Prevalenza con l’età

Exacoustòs C, Rosati P.: Ultrasound diagnosis of uterine myomas and complications in pregnancy. Obstet Gynecol 1993; 82:97

MIOMI MIOMI

Fattori di rischioFattori di rischio::

•• Donne afroamericaneDonne afroamericane

•• Menarca precoce (Menarca precoce (< 10 anni)< 10 anni)•• Nessuna gravidanzaNessuna gravidanza•• FamiliaritàFamiliarità•• IpertensioneIpertensione

Marshall LM et al. Variation in the incidence of uterine leiomyoma among premenopausal women by age and race. Obstet Gynecol. 1997;90(6):967

MIOMI MIOMI

LOCALIZZAZIONELOCALIZZAZIONE ::

95% Corpo uterino95% Corpo uterino 5% Collo uterino5% Collo uterino

�� Sottosierosi: Sottosierosi: sessili o peduncolatisessili o peduncolati

�� IntramuraliIntramurali�� Sottomucosi: Sottomucosi: G0G0 (completamente intracavitari), G1 ( ≥ 50% (completamente intracavitari), G1 ( ≥ 50%

intracavitario), G2intracavitario), G2 ( < 50% intracavitario)( < 50% intracavitario)

MIOMI MIOMI

PATOGENESIPATOGENESIMiomi sono responsivi agli ormoni steroideiMiomi sono responsivi agli ormoni steroidei

espressione recettori E espressione recettori E22 e Pge Pg

GnRH agonisti ↓ dimensioni miomaGnRH agonisti ↓ dimensioni mioma

Ruolo del Progesterone: NON è chiaro!Ruolo del Progesterone: NON è chiaro!

Ipotesi: EIpotesi: E22 ↑ recettori Pg azione mitogena↑ recettori Pg azione mitogena

In gravidanza??In gravidanza??

Ishikawa H. Ishi K. Et al. Progesterone is essential for maintenance and growth of uterine

leiomyoma. Endocrinology June 2010, 151(6): 2433-2442

MIOMI IN GRAVIDANZAMIOMI IN GRAVIDANZA

VARIAZIONE DI VOLUMEVARIAZIONE DI VOLUMEMaggior parte dei miomi NON varia di volume!!Maggior parte dei miomi NON varia di volume!!

il il 20%20% dei miomidei miomi ↑ ↑ di volume:di volume:Miomi già medioMiomi già medio--grandi: diametro > 5 cm grandi: diametro > 5 cm �� Miomi già medioMiomi già medio--grandi: diametro > 5 cm grandi: diametro > 5 cm

�� Generalmente durante il 1Generalmente durante il 1°° trimestre e inizio del trimestre e inizio del 22°°. Mai durante il 3. Mai durante il 3°° trimestre (ev. ↓)trimestre (ev. ↓)

�� L’aumento medio è del 12% del volume iniziale. L’aumento medio è del 12% del volume iniziale. (Raramente ↑ > 25% )(Raramente ↑ > 25% )

Rosati P. Exacoustòs C. Mancuso S. Longitudinal evaluation of uterine myoma growth

during pregnancy. A sonographic study. Journal Ultrasound Med 1992; 11:511

MIOMI IN GRAVIDANZAMIOMI IN GRAVIDANZA

COMPLICANZECOMPLICANZE10 10 –– 40%40% delle gravidanze con miomidelle gravidanze con miomi

Valutazione del rischioValutazione del rischio: localizzazione del mioma, rapporto con la : localizzazione del mioma, rapporto con la placenta, dimensione iniziale ed evoluzione, numero, costituzione e placenta, dimensione iniziale ed evoluzione, numero, costituzione e vascolarizzazione del mioma. vascolarizzazione del mioma.

•• DOLORE: complicanza più frequente!DOLORE: complicanza più frequente!•• ABORTO: grandi miomi sottomucosi o miomi in rapida crescitaABORTO: grandi miomi sottomucosi o miomi in rapida crescita•• PERDITE EMATICHE (OR 1,82): miomi retroplacentariPERDITE EMATICHE (OR 1,82): miomi retroplacentari•• DISTACCO DI PLACENTA (OR 3,2): miomi sottomucosi DISTACCO DI PLACENTA (OR 3,2): miomi sottomucosi

retroplacentari e miomi grandi ( > 8 cm) retroplacentari e miomi grandi ( > 8 cm) PLACENTA PRAEVIA PLACENTA PRAEVIA

MIOMI IN GRAVIDANZAMIOMI IN GRAVIDANZA

COMPLICANZECOMPLICANZE

•• PARTO PRETERMINE (OR 1,9): miomi numerosiPARTO PRETERMINE (OR 1,9): miomi numerosi•• ANOMALIE DELLA PRESENTAZIONE FETALE (OR 3,98): grandi ANOMALIE DELLA PRESENTAZIONE FETALE (OR 3,98): grandi

miomi sottomucosi che distorcono la cavità uterina, soprattutto se miomi sottomucosi che distorcono la cavità uterina, soprattutto se nel segmento uterino inferiorenel segmento uterino inferiorenel segmento uterino inferiorenel segmento uterino inferiore

•• DISTOCIA DINAMICA (OR 1,85): miomi numerosiDISTOCIA DINAMICA (OR 1,85): miomi numerosi•• PARTO CESAREO (OR 3,7): presentazione anomala, distocia PARTO CESAREO (OR 3,7): presentazione anomala, distocia

dinamica, distacco di placentadinamica, distacco di placenta•• EMORRAGIA POSTPARTUM (OR 1,8): miomi grandi ( > 3cm) EMORRAGIA POSTPARTUM (OR 1,8): miomi grandi ( > 3cm)

retroplacentari retroplacentari

David W. Ouyang MD et al. Obstetric complications of fibroids. Obstet Gynecol Clin N Am 33 (2006) 153-169

DOLOREDOLORE

Complicanza più comuneComplicanza più comune 11: 5 : 5 -- 15%15% delle donne delle donne gravide con miomi necessitano di ospedalizzazione per dolore gravide con miomi necessitano di ospedalizzazione per dolore

Interessa il Interessa il 11°° trimestre e inizio del 2trimestre e inizio del 2°°

Fattori di rischioFattori di rischio22: :

• Miomi grandi ( > 5 cm)• Miomi più piccoli in rapida crescita• Miomi sottosierosi peduncolati

1. Exacoustòs C, Rosati P.: Ultrasound diagnosis of uterine myomas and complications in pregnancy. Obstet Gynecol 1993; 82:97

2. Rice JP et al. The Clinical significance of uterine leiomyomas in pregnancy. Am Journal Obstet Gynecol 1989; 160:1212-6

DOLOREDOLORE

EziopatogenesiEziopatogenesi::Necrosi ischemica Necrosi ischemica

per crescita del miomaper crescita del mioma

per torsione di un mioma sottosieroso per torsione di un mioma sottosieroso peduncolatopeduncolatopeduncolatopeduncolato

Manifestazioni cliniche (mioma in colliquazione)Manifestazioni cliniche (mioma in colliquazione)::Intenso dolore addominale localizzato, lieve leucocitosi, Intenso dolore addominale localizzato, lieve leucocitosi,

meno frequentemente iperpiressia, nausea e vomitomeno frequentemente iperpiressia, nausea e vomito

David W. Ouyang MD et al. Obstetric complications of fibroids. Obstet Gynecol Clin N Am 33 (2006) 153-169

MIOMA IN COLLIQUAZIONEMIOMA IN COLLIQUAZIONE

DIAGNOSIDIAGNOSI::

Manifestazioni cliniche!! Manifestazioni cliniche!! + +

Visualizzazione ecografica del mioma in necrosi: Visualizzazione ecografica del mioma in necrosi: Visualizzazione ecografica del mioma in necrosi: Visualizzazione ecografica del mioma in necrosi: � Aree ipoecogene irregolari non vascolarizzate nel

contesto del mioma� Vascolarizzazione periferica ad alta impedenza

(pseudocapsula)� Mioma dolente alla pressione della sonda

Cacciatore B. Savelli L. Ecografia transvaginale in ginecologia. Ed Bovocelli L Atena Audiovisual Modena 2001

MIOMA IN COLLIQUAZIONEMIOMA IN COLLIQUAZIONE

DIAGNOSI DIFFERENZIALEDIAGNOSI DIFFERENZIALE::•• Massa annessiale torta (cisti/massa ovarica, paraovarica,) Massa annessiale torta (cisti/massa ovarica, paraovarica,) •• Ascesso appendicolare Ascesso appendicolare •• Ascesso annessiale Ascesso annessiale

-- massa dolente distinta dall’utero, massa dolente distinta dall’utero, -- assenza di peduncolo proveninte dalla assenza di peduncolo proveninte dalla

parete uterina. parete uterina. -- vascolarizzazione caratteristica della vascolarizzazione caratteristica della massa (power Doppler) massa (power Doppler)

Cacciatore B. Savelli L. Ecografia transvaginale in ginecologia. Ed Bovocelli L Atena Audiovisual Modena 2001

Lefebvre Y Fibromi uterini. Encycl Mèd Chir (Elsevier, Parigi) 1993 6p.

MIOMA IN COLLIQUAZIONEMIOMA IN COLLIQUAZIONE

TRATTAMENTO:TRATTAMENTO:

TERAPIA DEL DOLORETERAPIA DEL DOLORE ,, RIPOSO, IDRATAZIONE, (ev. Antibiotico) RIPOSO, IDRATAZIONE, (ev. Antibiotico)

11°°-- PARACETAMOLOPARACETAMOLO

22°°-- in caso di persistenza del dolore (25% dei casi con mioma > 5 cm) in caso di persistenza del dolore (25% dei casi con mioma > 5 cm) e e età gestazionale < 32 s.getà gestazionale < 32 s.g., FANS., FANS

In caso di dolore refrattario alla terapia medica, se possibile:In caso di dolore refrattario alla terapia medica, se possibile:MIOMECTOMIA ANTEPARTUMMIOMECTOMIA ANTEPARTUM

Katz VL et al. Complications of uterine leiomyomas in pregnancy. Obstet Gynecol 1989; 75:81-4

INDOMETACINAINDOMETACINACox inibitore non selettivo, molto efficaceCox inibitore non selettivo, molto efficace : > 90% : > 90%

MAMARischio di Rischio di importanti effetti collaterali fetaliimportanti effetti collaterali fetali (e materni):(e materni):

•• Costrizione e chiusura del dotto arterioso di Botallo:Costrizione e chiusura del dotto arterioso di Botallo:Costrizione e chiusura del dotto arterioso di Botallo:Costrizione e chiusura del dotto arterioso di Botallo:> 24 s.g., il rischio ↑↑ dopo le 32 s.g.> 24 s.g., il rischio ↑↑ dopo le 32 s.g.terapia di durata > 48 h, rischio ↑↑ se > 72 h terapia di durata > 48 h, rischio ↑↑ se > 72 h

•• Oligoidramnios: terapia > 72 h Oligoidramnios: terapia > 72 h

Dildy GA et al. Indomethacin for the treatment of symptomatic leiomyoma uteri during pregnancy. Am Journal Perinatol 1992; 9:185-9

INDOMETACINAINDOMETACINA

Età gestazionale < 32 s.g.Età gestazionale < 32 s.g.INDOMETACINA INDOMETACINA 25 mg ogni 6 ore, per 48 ore

In caso di trattamento > 48 h (max 72 h):In caso di trattamento > 48 h (max 72 h):

•• Ecografia settimanale: velocimetria dotto arterioso + LAEcografia settimanale: velocimetria dotto arterioso + LA

•• Se oligoidramnios e/o stenosi d.a.: sospendere terapia Se oligoidramnios e/o stenosi d.a.: sospendere terapia (reversibilità??)(reversibilità??)

Dildy GA et al. Indomethacin for the treatment of symptomatic leiomyoma uteri during pregnancy. Am Journal Perinatol 1992; 9:185-9

MIOMECTOMIA ANTEPARTUMMIOMECTOMIA ANTEPARTUM

Eseguita solo in casi eccezionali: 0,5 Eseguita solo in casi eccezionali: 0,5 –– 1%1%

INDIAZIONIINDIAZIONI::

•• Addome acuto (mioma ss torto, emoperitoneo)Addome acuto (mioma ss torto, emoperitoneo)Addome acuto (mioma ss torto, emoperitoneo)Addome acuto (mioma ss torto, emoperitoneo)•• Dolore refrattario alla terapia medicaDolore refrattario alla terapia medica•• Mioma in rapida crescita (raddoppio del volume in meno Mioma in rapida crescita (raddoppio del volume in meno

di 8 sett), soprattutto se comprime visceri importanti di 8 sett), soprattutto se comprime visceri importanti

Generalmente Generalmente 11°° o 2o 2°° trimestretrimestre e e miomi ss o immiomi ss o im

Mollica G. et al. Elective uterine myomectomy in pregnant women. Clin Exp Obstet Gynecol 1996; 23: 168-72

MIOMECTOMIA ANTEPARTUMMIOMECTOMIA ANTEPARTUM

LPT con incisione medianaLPT con incisione mediana

Enucleazione del mioma complicato: Enucleazione del mioma complicato: facilitata facilitata dall’edema peripseudocapsulare legato dall’edema peripseudocapsulare legato

all’ischemia e alla gravidanza.all’ischemia e alla gravidanza.all’ischemia e alla gravidanza.all’ischemia e alla gravidanza.

Importante: NON raggiungere la cavità uterina!Importante: NON raggiungere la cavità uterina!

Tocolisi postoperatoriaTocolisi postoperatoria

Lolis DE et al. Successful myomectomy during pregnancy. Human Reproduction vol. 18, n.8 pp

1698-1702, 2003

MIOMECTOMIA ANTEPARTUMMIOMECTOMIA ANTEPARTUM

COMPLICANZECOMPLICANZE

•• Emorragia isterectomia!Emorragia isterectomia!rischio ↑ con l’età gestaz.rischio ↑ con l’età gestaz.

(1(1°° trim. utero riceve 2trim. utero riceve 2--3% della gittata)3% della gittata)(1(1°° trim. utero riceve 2trim. utero riceve 2--3% della gittata)3% della gittata)(3(3°° trim. utero riceve 17% della gittata) trim. utero riceve 17% della gittata)

•• Aborto / Parto pretermineAborto / Parto pretermine•• Rottura d’utero nel 3Rottura d’utero nel 3°° trim./travagliotrim./travaglio

rischio ↑ con l’approfondirsi del mioma nello spessore miometrialerischio ↑ con l’approfondirsi del mioma nello spessore miometriale

Mollica G. et al. Elective uterine myomectomy in pregnant women. Clin Exp Obstet Gynecol 1996; 23: 168-72

Lolis DE et al. Successful myomectomy during pregnancy. Human Reproduction vol. 18, n.8 pp 1698-1702, 2003

MIOMECTOMIA ANTEPARTUMMIOMECTOMIA ANTEPARTUM

PROGNOSIPROGNOSI

Gli studi presenti in letteratura riguardano miomectomie eseguite: Gli studi presenti in letteratura riguardano miomectomie eseguite: �� Nel 1Nel 1°° o 2o 2°° trimestre (a circa 19trimestre (a circa 19±±4 s.g., sempre < 24 s.g.) 4 s.g., sempre < 24 s.g.) �� A carico di miomi sottosierosi, più raramente intramurali (distanza A carico di miomi sottosierosi, più raramente intramurali (distanza

miomamioma--cavità>5mm) cavità>5mm) [Lolis DE et al. 2003][Lolis DE et al. 2003]miomamioma--cavità>5mm) cavità>5mm) [Lolis DE et al. 2003][Lolis DE et al. 2003]

a queste condizioni la a queste condizioni la PROGNOSI è BUONAPROGNOSI è BUONA : : rischio di parto rischio di parto pretermine/aborto 5,6%, è ancora inferiore il rischio di emorragia e rottura pretermine/aborto 5,6%, è ancora inferiore il rischio di emorragia e rottura d’utero (taglio cesareo) d’utero (taglio cesareo) [Mollica G. et al 1996][Mollica G. et al 1996]

GRAVIDANZA NON E’ UNA CONTROINDICAZIONE ASSOLUTA AL LA GRAVIDANZA NON E’ UNA CONTROINDICAZIONE ASSOLUTA AL LA MIOMECTOMIAMIOMECTOMIA

[David W. et al. 2006][David W. et al. 2006]

MIOMECTOMIA ANTEPARTUMMIOMECTOMIA ANTEPARTUM

BIAS:BIAS:Pubblicati principalmente risultati positiviPubblicati principalmente risultati positivi

Studi con poche pazientiStudi con poche pazienti

Miomectomia antepartum: ultima scelta Miomectomia antepartum: ultima scelta terapeutica e solo in casi selezionatiterapeutica e solo in casi selezionati

Adeguato consenso informatoAdeguato consenso informato