Dott. A. Andrisani Clinica Ginecologica e della Riproduzione Umana La placenta e la fisiologia...

Dott. A. AndrisaniClinica Ginecologica e della Riproduzione

Umana

La placenta e la fisiologia dell’unità feto-La placenta e la fisiologia dell’unità feto-placentareplacentare

Ipertensione in gravidanza, Preeclampsia Ipertensione in gravidanza, Preeclampsia ed Eclampsiaed Eclampsia

Diabete gestazionaleDiabete gestazionale

La placenta è un organo di origine FETALE dalla struttura semplice (superficie di scambio interposta tra la circolazione materna e quella fetale) ma dalle funzioni poliedriche e complesse, indispensabili alla regolare evoluzione della gravidanza ed al normale ed armonico sviluppo del feto

Placenta

CARATTERISTICHE DELLA PLACENTA CARATTERISTICHE DELLA PLACENTA Organo emocorialeOrgano emocoriale

Proliferazione estesa del tessuto coriale Proliferazione estesa del tessuto coriale Elevato sviluppo vascolare delle componenti materna e Elevato sviluppo vascolare delle componenti materna e

fetalefetale Le 2 circolazioni risultano no giustapposte ma fisicamente Le 2 circolazioni risultano no giustapposte ma fisicamente

esiste separazione tra flusso sanguigno materno e fetale esiste separazione tra flusso sanguigno materno e fetale

Formazione della placenta

La placenta si forma dalla fusione della

decidua basale (lato materno) con il chorion

frondosum (lato fetale)

Placenta umanaPlacenta umana

Nella placenta emocoriale umana i “Nella placenta emocoriale umana i “villi” villi” di di sinciziotrofoblasto, contenentisinciziotrofoblasto, contenenti involucri di tessuto involucri di tessuto mesodermicomesodermico, nei quali scorrono vasi sanguigni, , nei quali scorrono vasi sanguigni, penetrano profondamente nel tessuto materno a formare penetrano profondamente nel tessuto materno a formare un’intensa rete.un’intensa rete.

Ogni vaso sanguigno villoso, con una progressiva Ogni vaso sanguigno villoso, con una progressiva ramificazione, è separato da un sottile strato di ramificazione, è separato da un sottile strato di sincizio-sincizio-trofoblastotrofoblasto. Alla punta del villo terminale i capillari . Alla punta del villo terminale i capillari sono dilatati e formano circonvoluzioni tortuose sono dilatati e formano circonvoluzioni tortuose tali da garantire un tali da garantire un flusso rallentatoflusso rallentato per per favorire lo scambio di metaboliti con il sangue materno.favorire lo scambio di metaboliti con il sangue materno.

Le proiezioni terminali dei villi si insinuano in “Le proiezioni terminali dei villi si insinuano in “bacini bacini fenestrati” fenestrati” (nella parte centrale e periferica) (nella parte centrale e periferica)

▼▼▼▼ Ogni bacino è chiamato LOBULO FETALEOgni bacino è chiamato LOBULO FETALE

in ogni lobulo si gettano le arterie spiraliformiin ogni lobulo si gettano le arterie spiraliformi la pressione del sangue determina la sua circolazione la pressione del sangue determina la sua circolazione

attraverso le pareti fenestrate del lobulo verso i attraverso le pareti fenestrate del lobulo verso i sottili villi terminali sottili villi terminali

▼▼▼▼ Più di 200 lobuli formano la PLACENTA UMANA MATURA Più di 200 lobuli formano la PLACENTA UMANA MATURA

spessa 3 cm e di diametro 15-20 cmspessa 3 cm e di diametro 15-20 cm

Placenta umana

La faccia materna è formata da 16-20

CotiledoniLa faccia fetale èricoperta dalla

membrana amniotica e su di

essa sono riconoscibili i vasi che confluiscono

nel funicolo ombelicale

Versante fetale

Versante materno

Per il feto la placenta svolge le funzioni che Per il feto la placenta svolge le funzioni che nell’individuo adulto vengono svolte da:nell’individuo adulto vengono svolte da:

• Apparato respiratorio Apparato respiratorio • Apparato gastro-intestinaleApparato gastro-intestinale• FegatoFegato• ReniReni

ed inoltre la placenta svolge insostituibili funzioni ed inoltre la placenta svolge insostituibili funzioni endocrine endocrine (corrispondenza con ormoni prodotti (corrispondenza con ormoni prodotti nell’adulto da ipotalamo, ipofisi, surrene e ovaio), nell’adulto da ipotalamo, ipofisi, surrene e ovaio), metabolichemetaboliche, , immunologiche, enzimatiche e di immunologiche, enzimatiche e di deposito di scorte energetichedeposito di scorte energetiche (glicogeno) (glicogeno)

Placenta

Produzione di ormoni

Grazie alla produzione di ormoni la placenta esercita un Grazie alla produzione di ormoni la placenta esercita un controllo delle funzioni materne e fetali, quali:controllo delle funzioni materne e fetali, quali:

Modificazioni dell’attività endocrinaModificazioni dell’attività endocrina ImpiantoImpianto Tono dell’umore e comportamento alimentareTono dell’umore e comportamento alimentare Funzioni cardiovascolariFunzioni cardiovascolari Timing del partoTiming del parto Crescita fetaleCrescita fetale

Produzione di ormoni steroidei in gravide a termine rispetto alle non gravide

Livelli prodotti Livelli prodotti (mg/24h)(mg/24h)

ORMONE ORMONE STEROIDEO STEROIDEO

Non gravide Non gravide Gravide a term.Gravide a term.

17 17 -Estradiolo-Estradiolo 0.1-0.60.1-0.6 15-2015-20

EstrioloEstriolo 0.02-0.10.02-0.1 50-15050-150

ProgesteroneProgesterone 0.1- 400.1- 40 250-600250-600

AldosteroneAldosterone 0.05-0.1 0.05-0.1 0.25-0.600.25-0.60

Deossicorticost.Deossicorticost. 0.05-0.50.05-0.5 1-121-12

CortisoloCortisolo 10-3010-30 10-2010-20

Inoltre la placenta produce altri ormoni :Inoltre la placenta produce altri ormoni : HCGHCG HPLHPL PRLPRL OssitocinaOssitocina RelaxinaRelaxina TRH tireotropin releasing hormonTRH tireotropin releasing hormon hCT tireotropina corionica umanahCT tireotropina corionica umana GnRHGnRH CRF corticotropin releasing factorCRF corticotropin releasing factor NPY (Neuropeptide Y)NPY (Neuropeptide Y) Fattori di crescita ( inibina, activina, IGF o somatomedina, Fattori di crescita ( inibina, activina, IGF o somatomedina,

EGF, PDGF, FGF, TGF, NGF) EGF, PDGF, FGF, TGF, NGF) Peptidi vasoattivi (calcitonin-gene related peptide, ANP, Peptidi vasoattivi (calcitonin-gene related peptide, ANP,

prorenina, renina, angiotensina, ACE, adrenomedullina)prorenina, renina, angiotensina, ACE, adrenomedullina)

Produzione di ormoni

Gonadotropina corionica (1)

Glicoproteina costituita da 2 subunità: alfa (identica alla Glicoproteina costituita da 2 subunità: alfa (identica alla subunità alfa di LH, FSH e TSH) e beta specifica del subunità alfa di LH, FSH e TSH) e beta specifica del BhCG.BhCG.

Prodotta dal Prodotta dal sinciziotrofoblastosinciziotrofoblasto Picco alla 10 sg (10.000-200.000), poi scende sino alla Picco alla 10 sg (10.000-200.000), poi scende sino alla

18-20 sg per poi rimanere costante sino alla fine di 18-20 sg per poi rimanere costante sino alla fine di gravidanzagravidanza

Metabolizzazione renale Metabolizzazione renale Emivita di 36 oreEmivita di 36 ore Regolazione: stimolato da GnRH, activina, EGF; inibito Regolazione: stimolato da GnRH, activina, EGF; inibito

da inibina, prostaglandine, catecolamineda inibina, prostaglandine, catecolamine

Gonadotropina corionica (2)

1.1. Ruoli:Ruoli: controllo della funzione luteale (corpo luteo controllo della funzione luteale (corpo luteo gravidico), secrezione di Pg.gravidico), secrezione di Pg.

2.2. Nelle prime fasi di gravidanza: modulazione Nelle prime fasi di gravidanza: modulazione dell’immunità materna con prevenzione del rigetto del dell’immunità materna con prevenzione del rigetto del feto, grazie l’inibizione specifica dei linfociti maternifeto, grazie l’inibizione specifica dei linfociti materni

3.3. Regolazione della steroidogenesi fetale (hCG stimola Regolazione della steroidogenesi fetale (hCG stimola produzione di DHEAs da parte di surrene e testicolo)produzione di DHEAs da parte di surrene e testicolo)

4.4. Stimola la funzione tiroidea maternaStimola la funzione tiroidea materna

Ormone lattogeno placentare(1)

• Polipeptide prodotto dal sinciziotrofoblastoPolipeptide prodotto dal sinciziotrofoblasto• Omologia con GH e PRLOmologia con GH e PRL• Secreto dopo 5-10 giorni dall’impianto della Secreto dopo 5-10 giorni dall’impianto della

blastocistiblastocisti• I suoi livelli aumentano nel corso della gravidanza, I suoi livelli aumentano nel corso della gravidanza,

per poi diminuire dopo il partoper poi diminuire dopo il parto• Emivita di 15 minutiEmivita di 15 minuti• Degradazione ad opera di fegato e rene materniDegradazione ad opera di fegato e rene materni

Ormone lattogeno placentare(2)

Influenza il metabolismo materno, assicurando un costante Influenza il metabolismo materno, assicurando un costante apporto energetico al feto. Come? apporto energetico al feto. Come?

Riduce la sensibilità all’insulina endogena ed esogenaRiduce la sensibilità all’insulina endogena ed esogena Determina un’intolleranza ai carboidrati (Determina un’intolleranza ai carboidrati (↑ ↑ zuccheri zuccheri

circolanti, disponibili per il feto)circolanti, disponibili per il feto) Aumenta la secrezione di insulina dopo carico orale di Aumenta la secrezione di insulina dopo carico orale di

glucosio glucosio Stimola la lipolisi, inducendo rilascio di acidi grassi Stimola la lipolisi, inducendo rilascio di acidi grassi

liberi e glicerololiberi e glicerolo Riduce il metabolismo proteico materno, aumentandone Riduce il metabolismo proteico materno, aumentandone

l’apporto fetalel’apporto fetale Attività mammotropica/lattogenica (accrescimento delle Attività mammotropica/lattogenica (accrescimento delle

cartilagini)cartilagini)

CONTINUO APPORTO GLUCIDICO AL FETO

GITTATA CARDIACAGITTATA CARDIACA incremento del 25% in incremento del 25% in risposta al carico periferico risposta al carico periferico

FLUSSO SANGUIGNO MATERNOFLUSSO SANGUIGNO MATERNO irrora la irrora la placenta attraverso l’arteria uterina e ovarica; costituisce placenta attraverso l’arteria uterina e ovarica; costituisce il 10% della gittata cardiaca totale a termine di gravidanza il 10% della gittata cardiaca totale a termine di gravidanza

ARTERIA UTERINAARTERIA UTERINA percorre le pareti laterali percorre le pareti laterali dell’utero dando da 9 a 14 rami, ognuno dei quali penetra dell’utero dando da 9 a 14 rami, ognuno dei quali penetra fino al terzo distale del miometrio fino al terzo distale del miometrio

ANASTOMOSI ANASTOMOSI tra i rami dell’arteria ovarica e tra i rami dell’arteria ovarica e uterina e da queste si dipartono una serie di uterina e da queste si dipartono una serie di arterie arterie arcuatearcuate che, percorrendo la parete anteriore e posteriore che, percorrendo la parete anteriore e posteriore del miometrio, creano un ricircolo. Da questo nascono del miometrio, creano un ricircolo. Da questo nascono arterie radialiarterie radiali che irrorano l’endometrio basale; a questo che irrorano l’endometrio basale; a questo punto le punto le arterie basaliarterie basali diventano diventano arterie spiraliarterie spirali che che nutrono la decidua endometriale.nutrono la decidua endometriale.

Flusso sanguigno placentare

CIRCOLO A BASSA PRESSIONECIRCOLO A BASSA PRESSIONE Le cellule trofoblastiche migrano attivamente nelle Le cellule trofoblastiche migrano attivamente nelle

terminazioni erose delle arterie spirali (terminazioni erose delle arterie spirali (TROFOBLASTO TROFOBLASTO ENDOVASCOLAREENDOVASCOLARE) ostruendole parzialmente e così ) ostruendole parzialmente e così abbassando la velocità di flusso sanguigno maternoabbassando la velocità di flusso sanguigno materno

Anche il flusso fetale è diminuito per l’aumento Anche il flusso fetale è diminuito per l’aumento dell’area occupata dalla profusione dei rami e dalla dell’area occupata dalla profusione dei rami e dalla dilatazione dei capillaridilatazione dei capillari

la circolazione fetale opera a bassa pressionela circolazione fetale opera a bassa pressione N.B.N.B. i capillari fetali non colassano essendo bassa anche i capillari fetali non colassano essendo bassa anche

la pressione di perfusione materna (4-10mmHg) dentro la pressione di perfusione materna (4-10mmHg) dentro gli gli spazi intervillosispazi intervillosi

Flusso sanguigno placentare

La circolazione a livello delle lacune sanguigne placentari è priva di rete capillare e pertanto è un tipo di circolazione a “basse resistenze”. Questa peculiarità si traduce in un abbassamento della pressione diastolica

materna.

I villi pescano nelle lacune

sanguigne dove giunge il sangue

arterioso materno

direttamente dalle arteriole

terminali uterine

Il flusso ematico utero-placentare va aumentando con l’età gestazionale.

La circolazione fetale ha quindi le seguenti caratteristiche:bassi valori pressoribasse resistenze periferichee di conseguenza la frequenza cardiaca fetale è notevolmente maggiore di quella della circolazione materna

Funzioni di scambio materno-fetali

Diffusione sempliceDiffusione semplice (O2, CO2) (O2, CO2) Diffusione facilitata Diffusione facilitata (il substrato è spostato secondo (il substrato è spostato secondo

gradiente con velocità maggiore alla diff. semplice e gradiente con velocità maggiore alla diff. semplice e grazie a proteine vettrici di membrana) grazie a proteine vettrici di membrana) e trasporto e trasporto attivoattivo (contro gradienyte e grazie proteine vettrici di (contro gradienyte e grazie proteine vettrici di membrana)membrana)

Pinocitosi Pinocitosi (la sostanza è inglobata in una (la sostanza è inglobata in una invaginazione della membrana trofoblastica)invaginazione della membrana trofoblastica)

DegradazioneDegradazione Sintesi placentareSintesi placentare

Trasporto dei nutrienti

Il trasporto di glucosio è saturabile, Il trasporto di glucosio è saturabile, stereospecifico, competitivo e senza consumo di stereospecifico, competitivo e senza consumo di energia, mediante diffusione facilitata (GLUT 1)energia, mediante diffusione facilitata (GLUT 1)

i sistemi di trasporto degli aminoacidi (aa) sono i sistemi di trasporto degli aminoacidi (aa) sono sodio dipendenti e indipendenti, richiedono sodio dipendenti e indipendenti, richiedono energia e sono diversi a seconda delle energia e sono diversi a seconda delle caratteristiche degli aa, del metabolismo e del caratteristiche degli aa, del metabolismo e del consumo placentare di aa e dalle capacità della consumo placentare di aa e dalle capacità della placenta di modificarli e sintetizzarne di nuoviplacenta di modificarli e sintetizzarne di nuovi

Gli acidi grassi attraversano velocemente la Gli acidi grassi attraversano velocemente la placenta (diffusione semplice)placenta (diffusione semplice)

Un capitolo a parte: passaggio trans-placentare dei farmaci

Peso molecolarePeso molecolare Indirettamente proporzionale al grado di Indirettamente proporzionale al grado di

ionizzazioneionizzazione Direttamente proporzionale al grado di Direttamente proporzionale al grado di

liposolubilitàliposolubilità Proporzionali alla concentrazione ematica Proporzionali alla concentrazione ematica

maternamaterna

I normali scambi transplacentari interessano solo il 50% circa della membrana di scambio, svolgendo la restante parte una funzione di riserva da utilizzare in caso di necessità e soprattutto in travaglio di parto.

La membrana di scambio placentare a termine di gravidanza misura 18-20 metri quadrati, mentre il suo spessore va progressivamente assottigliandosi con il progredire della gravidanza (nel primo trimestre è di circa 25 micron, a termine di gestazione è di circa 5 micron). Finalisticamente tali modificazioni rendono gli scambi più facili ma meno selettivi con il progredire della gestazione e con l’aumentare dei fabbisogni fetali.

Nella circolazione fetale non è funzionante il circolo polmonare in quanto gli scambi respiratori avvengono a livello placentare

Scambio dei gas respiratori

Il sangue proveniente dalla cava inferiore (+ossigenato) passa direttamente nell’atrio sn. e quindi in circolo, mentre quello proveniente dalla cava superiore passa nel ventricolo destro e quindi nell’arteria polmonare

I valori della saturazione di ossigeno nel sangue fetale va diminuendo mano mano che ci si allontana dalla placenta


O2 e CO2 attraversano la placenta per diffusione O2 e CO2 attraversano la placenta per diffusione semplice e a livello dello spazio intervilloso semplice e a livello dello spazio intervilloso materno e dei capillari fetali raggiungono materno e dei capillari fetali raggiungono l’equilibriol’equilibrio

La differenza della P parziale dell’O2 tra sangue La differenza della P parziale dell’O2 tra sangue materno (spazio intervilloso ) e fetale (villi materno (spazio intervilloso ) e fetale (villi coriali) regola il trasferimento dell’O2coriali) regola il trasferimento dell’O2

Il consumo di O2 della placenta è superiore di 4-5 Il consumo di O2 della placenta è superiore di 4-5 volte rispetto al consumo di O2 fetale, che è volte rispetto al consumo di O2 fetale, che è doppio rispetto al consumo di O2 dell’adulto.doppio rispetto al consumo di O2 dell’adulto.


La placenta umana non offre un sistema di La placenta umana non offre un sistema di scambio di O2 molto efficiente, quindi ad scambio di O2 molto efficiente, quindi ad una bassa pressione parziale delle vene una bassa pressione parziale delle vene uterine corrisponde una bassa pressione uterine corrisponde una bassa pressione parziale dell’O2 a livello della vena parziale dell’O2 a livello della vena ombelicale. Nel feto normale l’adeguato ombelicale. Nel feto normale l’adeguato apporto di O2 è assicurato da una apporto di O2 è assicurato da una Hb Hb molto affine all’O2molto affine all’O2 e ad un e ad un adeguato flusso adeguato flusso ematico uterino ed ombelicaleematico uterino ed ombelicale

Curve di dissociazione in vitro dell’HbO2 fetale e materna

Affinchè una insufficienza funzionale Affinchè una insufficienza funzionale placentare e la conseguente riduzione placentare e la conseguente riduzione degli scambi possano incidere in modo degli scambi possano incidere in modo apprezzabile sulle caratteristiche di apprezzabile sulle caratteristiche di crescita intrauterinacrescita intrauterina e di e di ossigenazione fetale si ritiene che essa ossigenazione fetale si ritiene che essa debba riguardare almeno il 30-40% debba riguardare almeno il 30-40% della placentadella placenta


Per comprendere l’importanza di una normale ossigenazione Per comprendere l’importanza di una normale ossigenazione transplacentare del feto si deve tenere presente che iltransplacentare del feto si deve tenere presente che il metabolismo fetalemetabolismo fetale è quasi totalmenteè quasi totalmente glicidicoglicidico e che ile che il fabbisogno di ossigeno del feto aumenta con l’età fabbisogno di ossigeno del feto aumenta con l’età gestazionale.gestazionale.

Infatti…Infatti… Se una molecola di glucosio viene metabolizzata per via Se una molecola di glucosio viene metabolizzata per via aerobia attraverso il Ciclo di Krebs si otterranno aerobia attraverso il Ciclo di Krebs si otterranno 38 legami 38 legami pirofosforici (ATP) e H2O e CO2 come catabolitipirofosforici (ATP) e H2O e CO2 come cataboliti Se la stessa molecola di glucosio venisse invece metabolizzata Se la stessa molecola di glucosio venisse invece metabolizzata per via anaerobia si otterrebbero per via anaerobia si otterrebbero 2 soli legami pirofosforici e 2 2 soli legami pirofosforici e 2 molecole di ac.lattico come catabolitimolecole di ac.lattico come cataboliti quindi…..quindi…..


…….Per ottenere la stessa “quantità” di energia .Per ottenere la stessa “quantità” di energia sarebbe necessario sarebbe necessario bruciare 19 volte + bruciare 19 volte + substratosubstrato con il conseguente rapido con il conseguente rapido impoverimento delle scorte di glicogeno e un impoverimento delle scorte di glicogeno e un notevole pericoloso notevole pericoloso accumulo di scorieaccumulo di scorie..


Benessere fetale

Attualmente il monitoraggio del Attualmente il monitoraggio del benessere fetale viene diagnosticato benessere fetale viene diagnosticato attraverso :attraverso :

EcografiaEcografia Flussimetria DopplerFlussimetria Doppler Stati comportamentali fetaliStati comportamentali fetali CardiotocografiaCardiotocografia

Sindromi ipertensive in gravidanza

Le sindromi ipertensive complicanti la Le sindromi ipertensive complicanti la gravidanza sono abbastanza frequenti gravidanza sono abbastanza frequenti (3,7% delle gestazioni)(3,7% delle gestazioni) ed assieme alle ed assieme alle

complicanze di tipo emorragico ed complicanze di tipo emorragico ed infettivo formano la classica infettivo formano la classica “triade”“triade” che che determinano gli attuali tassi di morbilità determinano gli attuali tassi di morbilità

e mortalità materne.e mortalità materne.

Attualmente il 16% delle morti Attualmente il 16% delle morti materne legate alla gravidanza è materne legate alla gravidanza è

dovuta alle complicanze ipertensive.dovuta alle complicanze ipertensive.

Attualmente si definiscono Attualmente si definiscono

““Ipertensioni gestazionali” Ipertensioni gestazionali”

quelle sindromi che un tempo venivano quelle sindromi che un tempo venivano denominate denominate “gestosi ipertensive” o “tossicosi “gestosi ipertensive” o “tossicosi

gravidiche” o “EPH-gestosi”gravidiche” o “EPH-gestosi” o più recentemente o più recentemente “ipertensioni indotte dalla gravidanza”“ipertensioni indotte dalla gravidanza” e con e con

questo termine si comprendono tutti i casi in cui questo termine si comprendono tutti i casi in cui l’ipertensione compare durante la gravidanza in l’ipertensione compare durante la gravidanza in

una paziente che era precedentemente una paziente che era precedentemente normotesa.normotesa.

Le ipertensioni gestazionali si distinguono in:

Ipertensioni gestazionali propriamente Ipertensioni gestazionali propriamente dette dette (le pregresse ipertensioni indotte (le pregresse ipertensioni indotte dalla gravidanza comprese le dalla gravidanza comprese le ipertensioni transitorie)ipertensioni transitorie)

PreeclampsiaPreeclampsia EclampsiaEclampsia Preeclampsia sovrapposta ad Preeclampsia sovrapposta ad

un’ipertensione cronicaun’ipertensione cronica Ipertensioni croniche Ipertensioni croniche

Criteri diagnostici Criteri diagnostici Ipertensioni gestazionali:Ipertensioni gestazionali:

P.A. > o = 140/90 mm.Hg rilevati per la P.A. > o = 140/90 mm.Hg rilevati per la prima volta in gravidanzaprima volta in gravidanza

Assenza di proteinuria, P.A. Assenza di proteinuria, P.A. normalizzata entro 12 sett. dopo il partonormalizzata entro 12 sett. dopo il parto

La diagnosi definitiva può, quindi, essere La diagnosi definitiva può, quindi, essere fatta solo dopo il partofatta solo dopo il parto

Possono essere presenti altri sintomi quali Possono essere presenti altri sintomi quali il dolore epigastrico e/o la piastrinopenia il dolore epigastrico e/o la piastrinopenia

Criteri diagnostici per la Preeclampsia:

Criteri di minima:Criteri di minima: P.A. > o = 140/90 mm. Hg dopo la 20^ S.G.P.A. > o = 140/90 mm. Hg dopo la 20^ S.G. Proteinuria > o = 300 mg/24 h.Proteinuria > o = 300 mg/24 h.

Criteri di certezza:Criteri di certezza: P.A. > o = 160/110 mm.HgP.A. > o = 160/110 mm.Hg Proteinuria > 2 gr./24h.Proteinuria > 2 gr./24h. Creatinina serica >1.2 mg/dl.Creatinina serica >1.2 mg/dl. Piastrine < 100.000/mmc.Piastrine < 100.000/mmc. Segni di emolisi microangiopatica (LDH >)Segni di emolisi microangiopatica (LDH >) ALT e AST elevateALT e AST elevate Cefalea persistente o altri disturbi cerebrali o visiviCefalea persistente o altri disturbi cerebrali o visivi Persistente dolore epigastrico Persistente dolore epigastrico

Criteri diagnostici per l’Eclampsia:

Comparsa di convulsioni non Comparsa di convulsioni non altrimenti giustificabili in una altrimenti giustificabili in una paziente in cui era già presente paziente in cui era già presente

una preeclampsia. una preeclampsia.

Criteri diagnostici x Preeclampsia sovrapposta ad ipertensione cronica:

Comparsa di proteinuria > 300 mg/24h. Comparsa di proteinuria > 300 mg/24h. in una paziente già ipertesa ma senza in una paziente già ipertesa ma senza proteinuria prima della 20^ s.g.proteinuria prima della 20^ s.g.

Improvviso aumento della proteinuria o Improvviso aumento della proteinuria o dei valori pressori o comparsa di una dei valori pressori o comparsa di una trombocitopenia (<100.000/mmc.) in una trombocitopenia (<100.000/mmc.) in una paziente con ipertensione e proteinuria paziente con ipertensione e proteinuria già presenti prima della 20^s.g.già presenti prima della 20^s.g.

Criteri diagnostici per Ipertensione Cronica: P.A. > o = 140/90 mm.Hg prima della P.A. > o = 140/90 mm.Hg prima della

gravidanza o diagnosticata prima della 20^ gravidanza o diagnosticata prima della 20^ s.g. non attribuibile a malattia trofoblasticas.g. non attribuibile a malattia trofoblastica

Ipertensione arteriosa diagnosticata dopo la Ipertensione arteriosa diagnosticata dopo la 20^ s.g. che persiste dopo 12 settimane dal 20^ s.g. che persiste dopo 12 settimane dal parto.parto.

La La proteinuria proteinuria è un segno di una è un segno di una sottostante lesione glomerulare, ma sottostante lesione glomerulare, ma entrambi questi fenomeni si entrambi questi fenomeni si evidenziano in una fase tardiva del evidenziano in una fase tardiva del processo patologico che inizia subito processo patologico che inizia subito dopo l’impianto dell’uovo fecondato. dopo l’impianto dell’uovo fecondato.

La diagnosi di La diagnosi di preeclampsiapreeclampsia quindi deve quindi deve essere posta sulla base dell’ipertensione essere posta sulla base dell’ipertensione e di una minima proteinuria e verrà poi e di una minima proteinuria e verrà poi confermata con l’aggravarsi dei sintomi confermata con l’aggravarsi dei sintomi suddetti. suddetti.

Valutazione della gravità delle sindromi ipertensivePARAMETROPARAMETRO forma media forma media forma graveforma grave______________________________________________________________________________________P.A. diastolicaP.A. diastolica < 100 mm/Hg > o = 110 mm/Hg < 100 mm/Hg > o = 110 mm/HgProteinuriaProteinuria Tracce o 1 + Tracce o 1 + > o = 2 + > o = 2 +CefaleaCefalea assente assente presente presenteDisturbi visiviDisturbi visivi assenti assenti presenti presenti Dolore epigastricoDolore epigastrico assente assente presente presenteOliguriaOliguria assente assente presente presenteConvulsioniConvulsioni assenti possibili assenti possibiliCreatinina sericaCreatinina serica normale normale elevata elevataTrombocitopeniaTrombocitopenia assente assente presente presenteAumento enzimi epaticiAumento enzimi epatici minimo minimo marcato marcatoI.U.G.R.I.U.G.R. assente assente costante costanteEdema polmonareEdema polmonare assente assente presente presente

La differenziazione delle La differenziazione delle preeclampsie in preeclampsie in forme medie e forme medie e gravigravi può essere gravemente può essere gravemente

fuorviante, in quanto una forma fuorviante, in quanto una forma media può tramutarsi media può tramutarsi

rapidamente in una forma grave rapidamente in una forma grave e talvolta anche in una e talvolta anche in una

eclampsia.eclampsia.

Cause di ipertensione cronica. Ipertensioni essenziali familiariIpertensioni essenziali familiari Obesità Obesità Anomalie renaliAnomalie renali

Ipertensioni nefrovascolariIpertensioni nefrovascolari Coartazione dell’aortaCoartazione dell’aorta

EndocrinopatieEndocrinopatie Diabete mellitoDiabete mellito S. di CushingS. di Cushing Aldosteronismo primarioAldosteronismo primario FeocromocitomaFeocromocitoma TireotossicosiTireotossicosi

Glomerulonefriti (acute e croniche)Glomerulonefriti (acute e croniche) Ipertensioni da insufficienza renaleIpertensioni da insufficienza renale

Glomerulonefriti cronicheGlomerulonefriti croniche Insufficienza renale cronicaInsufficienza renale cronica Nefropatia diabeticaNefropatia diabetica

Malattie connettivaliMalattie connettivali Lupus eritematosoLupus eritematoso Sclerosi sistemicaSclerosi sistemica Periartrite nodosaPeriartrite nodosa

Rene policisticoRene policistico Insufficienza renale acutaInsufficienza renale acuta

Indipendentemente dalla sua durata Indipendentemente dalla sua durata un’ipertensione cronica può portare ad un’ipertensione cronica può portare ad

un’ipertrofia ventricolare, ad uno un’ipertrofia ventricolare, ad uno scompenso cardiaco, ad accidenti scompenso cardiaco, ad accidenti

cerebrovascolari ed a danni renali. cerebrovascolari ed a danni renali. Questi rischi sono tutti aumentati in Questi rischi sono tutti aumentati in

gravidanza allorchè si sovrappone una gravidanza allorchè si sovrappone una preeclampsia, complicanza che si preeclampsia, complicanza che si manifesta nel 25% delle pazienti manifesta nel 25% delle pazienti

ipertese prima della gravidanza.ipertese prima della gravidanza.

Nelle preeclampsie Nelle preeclampsie sovrapposte è sovrapposte è

significativamente significativamente aumentato il rischio di aumentato il rischio di

distacco intempestivo di distacco intempestivo di placenta normalmente placenta normalmente

insertainserta

I feti di madri affette da ipertensione I feti di madri affette da ipertensione cronica sono più soggetti a:cronica sono più soggetti a:

I.U.G.R.I.U.G.R.Parto prematuroParto prematuroMorte perinataleMorte perinatale

Allorchè si sovrappone una Allorchè si sovrappone una preeclampsia questi rischi sono preeclampsia questi rischi sono tanto maggiori quanto più tanto maggiori quanto più precoce è la sovrapposizione.precoce è la sovrapposizione.

Ipertensione: Incidenza

Le ipertensioni gestazionali colpiscono più Le ipertensioni gestazionali colpiscono più frequentemente le nullipare, soprattutto se frequentemente le nullipare, soprattutto se attempate, dal momento che l’ipertensione attempate, dal momento che l’ipertensione cronica diventa sempre più frequente con il cronica diventa sempre più frequente con il

passare degli anni.passare degli anni.

L’incidenza globale è circa del 5% e sembra L’incidenza globale è circa del 5% e sembra essere favorita in alcune circostanze:essere favorita in alcune circostanze:

((parità, razza, etnicità Afro-Americana parità, razza, etnicità Afro-Americana condizioni socio-economiche, gravidanze condizioni socio-economiche, gravidanze

plurime, ipertensioni croniche, età materna, plurime, ipertensioni croniche, età materna, obesitàobesità ) )

INCIDENZA IPERTENSIONI GESTAZIONALI Body-mass: Body-mass:

4.3% nelle p. < 19,8 Kg/mq 4.3% nelle p. < 19,8 Kg/mq 13.3% nelle p. > 35 Kg/mq13.3% nelle p. > 35 Kg/mq

Gravidanze gemellari:Gravidanze gemellari: 13% nelle gemellari13% nelle gemellari 5% nelle singole5% nelle singole

Il fumo di sigarette e la presenza di una Il fumo di sigarette e la presenza di una placenta previa sembrano invece placenta previa sembrano invece ridurre ridurre l’incidenza.l’incidenza.

Etiologia della preeclampsia

Le teorie possono essere diverse ma non Le teorie possono essere diverse ma non possono prescindere dai seguenti fattori:possono prescindere dai seguenti fattori:

Paz. esposte per la prima volta ai villi corialiPaz. esposte per la prima volta ai villi coriali Paz. esposte ad un eccesso di villi coriali Paz. esposte ad un eccesso di villi coriali

come per le grav. gemellari o per la mola come per le grav. gemellari o per la mola vescicolarevescicolare

Paz. con preesistenti vasculopatiePaz. con preesistenti vasculopatie Paz. predisposte a manifestare una Paz. predisposte a manifestare una

ipertensione gestazionale ipertensione gestazionale

Etiologia delle preeclampsie

Indipendentemente dalla causa scatenante, la cascata di Indipendentemente dalla causa scatenante, la cascata di eventi che porta al manifestarsi della preeclampsia è:eventi che porta al manifestarsi della preeclampsia è:

Anomala risposta dell’organismo materno ai villi Anomala risposta dell’organismo materno ai villi coriali che, a sua volta, determina:coriali che, a sua volta, determina: un danno vescolare endotelialeun danno vescolare endoteliale vasospasmovasospasmo trasudazione plasmaticatrasudazione plasmatica ischemiaischemia trombosi trombosi

Potenziali possibili cause dell’Eclampsia

Anormale invasione dei vasi uterini da parte del trofoblasto

Intolleranza di tipo immunologico tra madre e tessuti feto-placentari

Maladattamento materno alle modificazioni cardiocircolatorie o infiammatorie della gravidanza normale

Deficit nutrizionali

Influenze genetiche

Nella preeclampsia questa invasione trofoblastica invece è “incompleta” poiché avviene solo nei vasi deciduali ma non in quelli miometriali. La gravità della preeclampsia sarebbe direttamente proporzionale all’ampiezza della mancata invasione trofoblastica e nei vasi “non invasi” si formerebbero lesioni simili all’aterosi che porterebbe ad un’ostruzione degli stessi vasi e quindi ad una diminuzione della perfusione placentare che sarebbe

poi la vera causa della preeclampsia.

Anormala invasione trofoblastica

Nell’impianto normale le arterie spiraliformi della decidua e del miometrio uterini vanno incontro ad un esteso rimodellamento ed ad un’invasione endovasale da parte delle cellule trofoblastiche

Fattori immunologici della preeclampsia

Le modificazioni microscopiche a livello dell’interfaccia materno-Le modificazioni microscopiche a livello dell’interfaccia materno-placentare sono suggestive di una specie di placentare sono suggestive di una specie di ““crisi acuta di rigettocrisi acuta di rigetto””

La preeclampsia è facilitata da situazioni in cui è diminuita la La preeclampsia è facilitata da situazioni in cui è diminuita la formazione di anticorpi bloccanti i siti antigenici placentari:formazione di anticorpi bloccanti i siti antigenici placentari: Mancata “Mancata “immunizzazione” immunizzazione” da una precedente gravidanzada una precedente gravidanza

(primigravità o paz. con precedenti partners diversi)(primigravità o paz. con precedenti partners diversi) Presenza di un maggior numero di siti antigenici placentari Presenza di un maggior numero di siti antigenici placentari

(gravidanze plurime) (gravidanze plurime) Diminuito rapporto di leucociti T-helper (ThDiminuito rapporto di leucociti T-helper (Th1 1 ) con una dominanza ) con una dominanza

di Thdi Th22, che sono mediati dall’adenosina ( > nel siero delle paz. , che sono mediati dall’adenosina ( > nel siero delle paz.

preeclamptiche). I T-helper linfociti secernono citochine specifiche preeclamptiche). I T-helper linfociti secernono citochine specifiche che favoriscono l’impianto mentre una loro carenza favorirebbe la che favoriscono l’impianto mentre una loro carenza favorirebbe la preeclampsia.preeclampsia.

Presenza di anticorpi anti-cardiolipine, associati a Presenza di anticorpi anti-cardiolipine, associati a 22-glicoproteina I.-glicoproteina I. Presenza di Immunocomplessi e di anticorpi anti-cellule endoteliali Presenza di Immunocomplessi e di anticorpi anti-cellule endoteliali

Patogenesi delle preeclampsie

L’endotelio intatto ha capacità anticoagulanti e L’endotelio intatto ha capacità anticoagulanti e riesce ad opporsi alla contrattura della riesce ad opporsi alla contrattura della muscolatura liscia vascolare mediante la muscolatura liscia vascolare mediante la liberazione di acido nitrico.liberazione di acido nitrico.

Le cellule endoteliali danneggiate o attivate Le cellule endoteliali danneggiate o attivate secernono invece sostanze che promuovono la secernono invece sostanze che promuovono la coagulazione, aumentano la sensibilità ai coagulazione, aumentano la sensibilità ai vasopressori e producono grandi quantità di vasopressori e producono grandi quantità di prostaciclineprostacicline..

Fisiopatologia della preeclampsia

Sebbene l’etiologia della preeclampsia rimanga Sebbene l’etiologia della preeclampsia rimanga ancora sconosciuta, le modificazioni ancora sconosciuta, le modificazioni fisiopatologiche correlate alla sindrome iniziano fisiopatologiche correlate alla sindrome iniziano precocemente in gravidanza e tendono ad precocemente in gravidanza e tendono ad aggravarsi, man mano che la gravidanza aggravarsi, man mano che la gravidanza progredisce, esitando in un coinvolgimento multi-progredisce, esitando in un coinvolgimento multi-organo che può manifestarsi, dal punto di vista organo che può manifestarsi, dal punto di vista clinico, in uno spettro di situazioni molto ampio clinico, in uno spettro di situazioni molto ampio che va da piccoli disturbi materni sopportabili a che va da piccoli disturbi materni sopportabili a situazioni gravissime che possono mettere in situazioni gravissime che possono mettere in pericolo la stessa vita della madre e/o del fetopericolo la stessa vita della madre e/o del feto. .

Nella preeclampsia le alterazioni fisiopatologiche a carico dei vari organi ed apparati sono tutte una conseguenza di:

Vasospasmo generalizzatoDisfunzioni endotelialiIschemia

Alterazioni cardio-circolatorie nella preeclampsia

Aumentata gittata cardiaca dovuta all’ipertensioneAumentata gittata cardiaca dovuta all’ipertensione Capacità residua cardiaca che può risultare alterata Capacità residua cardiaca che può risultare alterata

per la diminuizione della ipervolemia gravidica (tipica per la diminuizione della ipervolemia gravidica (tipica della preeclampsia) o aumentata per cause iatrogene della preeclampsia) o aumentata per cause iatrogene (somministrazione endovenosa di cristalloidi o soluzioni (somministrazione endovenosa di cristalloidi o soluzioni oncotiche)oncotiche)

Attivazione endoteliale con stravaso di liquidi negli Attivazione endoteliale con stravaso di liquidi negli spazi extracellulari soprattutto a livello polmonarespazi extracellulari soprattutto a livello polmonare

Aumento della massa ventricolareAumento della massa ventricolare Diminuzione del volume sanguigno rispetto alla Diminuzione del volume sanguigno rispetto alla

gravidanza normale (3.500 ml. Vs. 5.000 ml.) gravidanza normale (3.500 ml. Vs. 5.000 ml.) soprattutto nelle primigravidesoprattutto nelle primigravide

Alterazioni del sangue nella preeclampsia Trombocitopenia materna (<100.000/mmc.), non Trombocitopenia materna (<100.000/mmc.), non

costante ma talvolta pericolosa per la vita, regredisce in costante ma talvolta pericolosa per la vita, regredisce in 3-5 gg. dopo il parto;3-5 gg. dopo il parto;

Tempo di Trombina allungato (in un 1/3 dei casi)Tempo di Trombina allungato (in un 1/3 dei casi) Antitrombina III diminuitaAntitrombina III diminuita Fibronectina aumentataFibronectina aumentata Aumentata emolisi (> LDH), particolarmente nelle Aumentata emolisi (> LDH), particolarmente nelle

“HELLP SYNDROME”“HELLP SYNDROME”

Alterazioni dell’omeostasi nella preeclampsia

Livelli di Livelli di reninarenina, , angiotensina IIangiotensina II, , ed ed aldosteronealdosterone ridotti rispetto a quelli della gravidanza ridotti rispetto a quelli della gravidanza normale e quasi come i livelli pregravidicinormale e quasi come i livelli pregravidici

Aumento del volume dei liquidi extracellulari Aumento del volume dei liquidi extracellulari (edema) conseguente al danno endoteliale(edema) conseguente al danno endoteliale

Riduzione della pressione oncotica plasmaticaRiduzione della pressione oncotica plasmatica Dopo una crisi eclamptica il pH ed i bicarbonati Dopo una crisi eclamptica il pH ed i bicarbonati

si abbassano a causa dell’acidosi metabolicasi abbassano a causa dell’acidosi metabolica

Alterazioni renali nella preeclampsia

Riduzione della perfusione renale e della filtrazione glomerulare Riduzione della perfusione renale e della filtrazione glomerulare rispetto alla gravidanza normale;rispetto alla gravidanza normale;

Aumento dell’uricemia;Aumento dell’uricemia; Creatininemia almeno raddoppiata rispetto alla gravidanza normale Creatininemia almeno raddoppiata rispetto alla gravidanza normale

(1,0 mg/dL vs. 0,5 mg/dL) e livelli ancora più elevati (2-3 mg/dL) nelle (1,0 mg/dL vs. 0,5 mg/dL) e livelli ancora più elevati (2-3 mg/dL) nelle forme più gravi;forme più gravi;

Oliguria (Oliguria (nelle forme più gravinelle forme più gravi);); ProteinuriaProteinuria Modificazioni anatomiche:Modificazioni anatomiche:

Ingrossamento glomerulare (fino al 20%)Ingrossamento glomerulare (fino al 20%) Endoteliosi capillare glomerulareEndoteliosi capillare glomerulare Lesioni tubulari talvolta con ostruzioni da cilindri proteiciLesioni tubulari talvolta con ostruzioni da cilindri proteici

Necrosi tubulare acuta (Necrosi tubulare acuta (solo nelle forme con shock ipovolemico e nellesolo nelle forme con shock ipovolemico e nelle “HELLP syndrome“HELLP syndrome”); raramente la necrosi è irreversibile.”); raramente la necrosi è irreversibile.

Alterazioni epatiche nella preeclampsiaLe alterazioni epatiche conseguenti ad una Le alterazioni epatiche conseguenti ad una

ipertensione gestazionale sono in genere quelle ipertensione gestazionale sono in genere quelle deducibili da reperti autoptici in pazienti deducibili da reperti autoptici in pazienti decedute per eclampsia:decedute per eclampsia:

Focolai di infarcimento emorragico Focolai di infarcimento emorragico periportaliperiportali

Innalzamento delle transaminasiInnalzamento delle transaminasi Formazione di ematomi sottocapsulari Formazione di ematomi sottocapsulari

(HELLP syndrome)(HELLP syndrome)

Alterazioni cerebrali nella preeclampsia

I sintomi cerebrali più frequenti sono leI sintomi cerebrali più frequenti sono le cefaleecefalee, gli , gli scotomiscotomi, i fosfenifosfeni e le e le convulsioniconvulsioni (solo nelle eclampsie) (solo nelle eclampsie)

Le alterazioni cerebrali descritte sono:Le alterazioni cerebrali descritte sono: Emorragie cerebrali, edema, iperemia, ischemia, trombosi Emorragie cerebrali, edema, iperemia, ischemia, trombosi

(reperti autoptici)(reperti autoptici) Aree ipodense corticali (emorragie ed infarcimenti petecchiali), Aree ipodense corticali (emorragie ed infarcimenti petecchiali),

aree di infarcimento emorragico, edema aree di infarcimento emorragico, edema (reperti TAC o RNM)(reperti TAC o RNM) Aumentata pressione di perfusione cerebrale controbilanciata da Aumentata pressione di perfusione cerebrale controbilanciata da

un aumentata resistenza cerebrovascolare con conseguente un aumentata resistenza cerebrovascolare con conseguente nessuna modifica del flusso ematico cerebrale. Nell’eclampsia si nessuna modifica del flusso ematico cerebrale. Nell’eclampsia si apprezza una iperperfusione (perdita dell’autoregolazione del apprezza una iperperfusione (perdita dell’autoregolazione del flusso ematico cerebrale) flusso ematico cerebrale) ( reperti ultrasonografici-Doppler)( reperti ultrasonografici-Doppler)

Possibili alterazioni cerebrali nell’Eclampsia Amaurosi Amaurosi (transitoria da 4 h. a 8 gg.)(transitoria da 4 h. a 8 gg.) dovuta in dovuta in

genere ad un edema dei lobi occipitaligenere ad un edema dei lobi occipitali Danni visivi permanenti fino alla cecità dovuti Danni visivi permanenti fino alla cecità dovuti

infarcimenti emorragici cerebrali, ischemia ed infarcimenti emorragici cerebrali, ischemia ed infarto dell’art. retinica, distacco di retinainfarto dell’art. retinica, distacco di retina

Segni di edema cerebrale diffuso Segni di edema cerebrale diffuso (letargia, stato (letargia, stato confusionale, macchie visive, coma) confusionale, macchie visive, coma)

Alterazioni dell’ EEG Alterazioni dell’ EEG (generalmente transitorie)(generalmente transitorie) che compaiono entro 48 h. dalla crisi eclamptica che compaiono entro 48 h. dalla crisi eclamptica e persistono per 1-12 settimanee persistono per 1-12 settimane

Alterazioni del flusso ematico utero-placentare nella preeclampsia

La perfusione utero-placentare è sicuramente La perfusione utero-placentare è sicuramente interessata dal vasospasmo generalizzato che interessata dal vasospasmo generalizzato che determina un’aumentata incidenza della determina un’aumentata incidenza della morbilità e della mortalità perinatali.morbilità e della mortalità perinatali.

BROSENS et Coll. hanno riscontrato che il BROSENS et Coll. hanno riscontrato che il diametro delle arterie spirali miometriali è diametro delle arterie spirali miometriali è ridotto da 500 ridotto da 500 m a 200 m a 200 m.m.

Alla flussimetria-Doppler la resistenza a livello delle Alla flussimetria-Doppler la resistenza a livello delle arterie uterine spiraliformi risulta aumentataarterie uterine spiraliformi risulta aumentata

Metodi di screening per la preeclampsia

Roll-over Test Roll-over Test (predittivo solo nel 33% dei casi)(predittivo solo nel 33% dei casi) Iperuricemia Iperuricemia (predittivo solo nel 33% dei casi e non (predittivo solo nel 33% dei casi e non

universalmente confermato)universalmente confermato) FibronectinaFibronectina (predittivo solo nel 12-29% dei casi) (predittivo solo nel 12-29% dei casi) Ratio PAI-1/PAI-2 aumentato Ratio PAI-1/PAI-2 aumentato (plasminogen activator inhibitors) (plasminogen activator inhibitors) Iperomocisteinemia Iperomocisteinemia (fattore aterosico)(fattore aterosico) Aumento PCR Aumento PCR (dovuto alle citochine, scarsamente predittivo)(dovuto alle citochine, scarsamente predittivo) Peptidi placentari (CRH, HCG, Activina A, Inibina A, fattori Peptidi placentari (CRH, HCG, Activina A, Inibina A, fattori

angiogenici placentari VEGF e PIGFangiogenici placentari VEGF e PIGF sFlt1) sFlt1) Riconoscimento nel siero materno di DNA fetaleRiconoscimento nel siero materno di DNA fetale Velocimetria-Doppler sulle arterie uterine a 18-22 s.g. Velocimetria-Doppler sulle arterie uterine a 18-22 s.g. (valore (valore

predittivo solo nel 28%)predittivo solo nel 28%)

Metodi di prevenzione delle preeclampsie

Dieta Dieta (iposodica, con supplementazione di Ca, con (iposodica, con supplementazione di Ca, con supplementazione di olio di pesce) supplementazione di olio di pesce) (tutte inefficaci)(tutte inefficaci)

Aspirina in basse dosi Aspirina in basse dosi (soppressione del tromboxano (soppressione del tromboxano e prevalenza delle prostacicline endoteliali) e prevalenza delle prostacicline endoteliali) (efficacia (efficacia non confermata da studi multicentrici randomizzati) non confermata da studi multicentrici randomizzati)

Vitamine E e C come antiossidanti per prevenire Vitamine E e C come antiossidanti per prevenire l’attivazione endoteliale l’attivazione endoteliale (risultati promettenti in (risultati promettenti in corso di verifica su un ampio studio randomizzato)corso di verifica su un ampio studio randomizzato)

Terapia delle preeclampsie

Gli obiettivi da raggiungere sono:Gli obiettivi da raggiungere sono:

Interrompere la gravidanza con il minor Interrompere la gravidanza con il minor trauma possibile per la madre e per il fetotrauma possibile per la madre e per il feto

Nascita di un neonato vivo e vitaleNascita di un neonato vivo e vitale

Completo recupero delle condizioni di salute Completo recupero delle condizioni di salute della madre della madre

Terapia della preeclampsia Diagnosi precoce Diagnosi precoce (P.A. >140/90 mm. Hg, aumento P.C. > 500 (P.A. >140/90 mm. Hg, aumento P.C. > 500

gr./sett., proteinuria, disturbi visivi, dolori epigastrici)gr./sett., proteinuria, disturbi visivi, dolori epigastrici) Espletamento del parto: è l’unica vera cura della preeclampsia, Espletamento del parto: è l’unica vera cura della preeclampsia,

aspettando, aspettando, se possibilese possibile, un’età gestazionale favorevole per il feto, un’età gestazionale favorevole per il feto Attento monitoraggio seriato delle condizioni fetali:Attento monitoraggio seriato delle condizioni fetali:

NSTNST Profilo biofisico sec. ManningProfilo biofisico sec. Manning AFIAFI Flussimetria-DopplerFlussimetria-Doppler

Farmaci antipertensivi Farmaci antipertensivi (solo per guadagnare tempo per (solo per guadagnare tempo per migliorare l’outcome perinatale)migliorare l’outcome perinatale)

ACSACS (per accelerare la maturità fetale)(per accelerare la maturità fetale)

Diabete in gravidanza

Alterazioni del metabolismo glucidico

PRECEDENTI ALLA GRAVIDANZAPRECEDENTI ALLA GRAVIDANZA

Diabete tipo 1 (IDD)Diabete tipo 1 (IDD)

Diabete tipo 2 (NIDD)Diabete tipo 2 (NIDD)

Ridotta tolleranza glucidica (IGT)Ridotta tolleranza glucidica (IGT)

RILEVATE IN GRAVIDANZARILEVATE IN GRAVIDANZA

Diabete gestazionale (DG)Diabete gestazionale (DG)

Diminuita tolleranza glucidica in gravidanza(IGT)Diminuita tolleranza glucidica in gravidanza(IGT)

Diabete tipo 1 (IDDM)

Insorgenza improvvisa in giovane etàInsorgenza improvvisa in giovane età Carenza d’insulina, insulino-dipendenteCarenza d’insulina, insulino-dipendente Predisposizione genetica per anticorpi diretti contro Predisposizione genetica per anticorpi diretti contro

le isole pancreatichele isole pancreatiche Tendenza alla chetosiTendenza alla chetosi Difficile controllo glicemico, rischio di ipoglicemia Difficile controllo glicemico, rischio di ipoglicemia

in gravidanzain gravidanza Complicato da vasculopatia, nefropatia, retinopatiaComplicato da vasculopatia, nefropatia, retinopatia Senza obesitàSenza obesità

Diabete tipo 2 (NIDDM)

Insorgenza in età più avanzataInsorgenza in età più avanzata

Ereditarietà e predisposizione razzialeEreditarietà e predisposizione razziale

Diminuita sensibilità all’insulina, IGTDiminuita sensibilità all’insulina, IGT

Non insulino-dipendenteNon insulino-dipendente

Pauci-sintomatico e non tendente alla chetosiPauci-sintomatico e non tendente alla chetosi

Frequente obesitàFrequente obesità

Curato con ipoglicemizzanti oraliCurato con ipoglicemizzanti orali

Forme di diabete importanti in gravidanza:

Diabete che insorge in gravidanza Diabete che insorge in gravidanza (Diabete gestazionale)(Diabete gestazionale)

Ereditarietà e predisposizione razzialeEreditarietà e predisposizione razziale

Diminuita sensibilità all’insulina Diminuita sensibilità all’insulina

Non tendente alla chetosi Non tendente alla chetosi

Paucisintomatico Paucisintomatico

Con o senza obesitàCon o senza obesità

Maturity Onset Diabetes of Young PeopleMaturity Onset Diabetes of Young People Diabete preesistente alla gravidanzaDiabete preesistente alla gravidanza (Spesso Tipo I o (Spesso Tipo I o

conseguente ad una gravidanza precedenteconseguente ad una gravidanza precedente IGT : imperfetto metabolismo glucidicoIGT : imperfetto metabolismo glucidico

Diabete secondario

Secondario a: Secondario a:

acromegalia, Cushing, iperprolattinemia, dialisi, acromegalia, Cushing, iperprolattinemia, dialisi,

farmaci, agenti chimici, trapianti d’organo, farmaci, agenti chimici, trapianti d’organo,

anomalie recettoriali per l’insulina, fibrosi cistica, anomalie recettoriali per l’insulina, fibrosi cistica,

alcune sindromi genetichealcune sindromi genetiche

Valutazione pre-concezionale della donna diabetica

Classificazione di WhiteClassificazione di White (1949), modificata (1949), modificata

Diabete gestazionale = Classe A1 - A2Diabete gestazionale = Classe A1 - A2

Nefropatia = classe FNefropatia = classe F

Trapianto renale = classe TTrapianto renale = classe T

Retinopatia = classe R Retinopatia = classe R

Coronaropatia = classe HCoronaropatia = classe H

Programmazione della gravidanza

Buon compenso metabolico significa :Buon compenso metabolico significa :

Glicemia a digiuno 60 – 100 mg/dlGlicemia a digiuno 60 – 100 mg/dl

Glicemia post-prandiale < 140 mg/dlGlicemia post-prandiale < 140 mg/dl

HbA1c < 6%HbA1c < 6%

Educazione all’autocontrolloEducazione all’autocontrollo

Consigli preconcezionali alla donna diabetica

Programmazione della gravidanzaProgrammazione della gravidanza

Nei tre mesi precedenti è auspicabile un buon Nei tre mesi precedenti è auspicabile un buon

controllo metabolico mediante dieta, attività fisica, controllo metabolico mediante dieta, attività fisica,

terapia insulinica, vitamineterapia insulinica, vitamine

Se il diabete è instabile è utile il microinfusore Se il diabete è instabile è utile il microinfusore

d’insulina e il monitoraggio continuo della glicemiad’insulina e il monitoraggio continuo della glicemia

Modificazioni metaboliche della gravidanza

Insulino-resistenza causata da progesterone HPL, Insulino-resistenza causata da progesterone HPL,

prolattina, cortisolo, inattività, obesità, incremento prolattina, cortisolo, inattività, obesità, incremento

ponderaleponderale

Ipoglicemia a digiuno, iperglicemia post-prandiale, Ipoglicemia a digiuno, iperglicemia post-prandiale,

aumento del glucagoneaumento del glucagone

Lipolisi, tendenza alla chetoacidosiLipolisi, tendenza alla chetoacidosi

Screening del diabete in gravidanza

Il diabete complica 2 – 3 % delle gravidanzeIl diabete complica 2 – 3 % delle gravidanze

Nel 90% si tratta di Nel 90% si tratta di diabete gestazionalediabete gestazionale

Glicemia a digiuno per lo più normaleGlicemia a digiuno per lo più normale

Rischio di diabete 5 anni dopo la gravidanzaRischio di diabete 5 anni dopo la gravidanza

Frequente nelle pazienti a rischioFrequente nelle pazienti a rischio

Rischio di diabete gestazionale

Familiarità diabeticaFamiliarità diabetica Precedente morte fetale non spiegataPrecedente morte fetale non spiegata Precedente nato malformato, poliabortivitàPrecedente nato malformato, poliabortività Precedente nato macrosoma, polidramniosPrecedente nato macrosoma, polidramnios Obesità, eccessivo incremento ponderaleObesità, eccessivo incremento ponderale Ipertensione, pre-eclampsiaIpertensione, pre-eclampsia Età superiore a 35 anniEtà superiore a 35 anni Glicosuria e/o chetonuria persistentiGlicosuria e/o chetonuria persistenti

Screening del diabete gestazionale

Basso rischioBasso rischio screening a 24-28 s.g. con Minicarico orale screening a 24-28 s.g. con Minicarico orale

di glucosio (con 50 gr di glucosio a digiuno seguito da una di glucosio (con 50 gr di glucosio a digiuno seguito da una

glicemia dopo 1h la quale se >140mg/dl impone glicemia dopo 1h la quale se >140mg/dl impone

l’esecuzione del Carico orale di glucosio (test diagnostico l’esecuzione del Carico orale di glucosio (test diagnostico

o OGTT). o OGTT).

Alto rischioAlto rischio screening alla prima visita con Minicarico screening alla prima visita con Minicarico

orale di glucosio se positivo si fa l’ OGTT se negativo si orale di glucosio se positivo si fa l’ OGTT se negativo si

ripete a 24-28 s.g. o quando compaiono sintomi di ripete a 24-28 s.g. o quando compaiono sintomi di

iperglicemia oppure si esegue direttamente OGTT.iperglicemia oppure si esegue direttamente OGTT.

Screening del diabete gestazionale

La positività allo screening indica maggior rischio La positività allo screening indica maggior rischio

di: polidramnios, taglio cesareo, distocia di spalla, di: polidramnios, taglio cesareo, distocia di spalla,

paralisi ostetrica, sindrome da aspirazione di paralisi ostetrica, sindrome da aspirazione di

meconio, aumento della morbilità perinatalemeconio, aumento della morbilità perinatale

Screening positivo con oGTT negativo = rischio di Screening positivo con oGTT negativo = rischio di

macrosomia fetalemacrosomia fetale

Diagnosi di diabete gestazionale(limiti superiori della glicemia)

NDDGNDDG Carpenter & Carpenter & Coustan Coustan

A digiunoA digiuno 105105 9595

1 ora1 ora 190190 180180

2 ore2 ore 165165 155155

3 ore3 ore 145145 140140

Norme per l’OGTT in gravidanza

Nei tre giorni precedenti la prova:Nei tre giorni precedenti la prova: Dieta con almeno 250 grammi di glucidiDieta con almeno 250 grammi di glucidi Attività fisica normaleAttività fisica normale

Esecuzione Esecuzione digiuno da 8-12 ore digiuno da 8-12 ore 100 grammi di glucosio in 400 ml d’acqua, da bere in 5 100 grammi di glucosio in 400 ml d’acqua, da bere in 5

minutiminutiCriterio diagnosticoCriterio diagnostico

Diabete gestazionale: 2 o più valori sopra i limiti Diabete gestazionale: 2 o più valori sopra i limiti superiorisuperiori

IGT (intolleranza glucidica in gravidanza): un solo IGT (intolleranza glucidica in gravidanza): un solo valore sopra i limiti superiorivalore sopra i limiti superiori

Norme in gravidanza

Controllo della glicemia lungo tutto l’arco della Controllo della glicemia lungo tutto l’arco della

giornata mediante self monitoring per arrivare a:giornata mediante self monitoring per arrivare a:

Glicemia a digiuno 60-90mg/dlGlicemia a digiuno 60-90mg/dl

Prima dei pasti 60-105 mg/dlPrima dei pasti 60-105 mg/dl

Due ore dopo i pasti < 120 mg/dlDue ore dopo i pasti < 120 mg/dl

Durante la notte > 60 mg/dlDurante la notte > 60 mg/dl

Norme in gravidanza

Dosaggio mensile dell’HbA1c, che non deve superare il 7%Dosaggio mensile dell’HbA1c, che non deve superare il 7%

Dieta con circa 300 calorie in più:Dieta con circa 300 calorie in più:

• 50-60% di glucidi complessi 50-60% di glucidi complessi

• 12-20% di proteine 12-20% di proteine

• 10% di grassi saturi 10% di grassi saturi

• 10% di grassi insaturi10% di grassi insaturi

Controllo ostetrico

Ecografia ogni 4 settimane controllando, specialmente Ecografia ogni 4 settimane controllando, specialmente

nelle obese:nelle obese:

• Difetti di chiusura del tubo neuraleDifetti di chiusura del tubo neurale

• Cardiopatie congeniteCardiopatie congenite

• Flussi uterini e fetali Flussi uterini e fetali (specie con HbA1c alta)(specie con HbA1c alta)

• Biometria fetaleBiometria fetale

• Volume del liquido amnioticoVolume del liquido amniotico

Controllo ostetrico

Dosaggio alfa-fetoproteina a 16 settimaneDosaggio alfa-fetoproteina a 16 settimane

Cardiotocografia (computerizzata) due volte la Cardiotocografia (computerizzata) due volte la

settimana, a partire da 32 settimanesettimana, a partire da 32 settimane

Amniocentesi per fosfatidil-glicerolo e/o corpi Amniocentesi per fosfatidil-glicerolo e/o corpi

lamellari se si prevede un parto preterminelamellari se si prevede un parto pretermine

Effetti del diabete sulla gravidanza

Aborto, morte fetale, malformazioniAborto, morte fetale, malformazioni

Polidramnios acuto o cronicoPolidramnios acuto o cronico

Pre-eclampsia, distacco di placentaPre-eclampsia, distacco di placenta

Parto pretermine spontaneo (16 %)Parto pretermine spontaneo (16 %)

Distocie da macrosomiaDistocie da macrosomia

Effetti del diabete sulla gravidanzaMalformazioni maggiori e minoriMalformazioni maggiori e minori

3-4 volte più frequenti: circa 6-10 % in caso di IDD, 3-4 volte più frequenti: circa 6-10 % in caso di IDD, 5 % in caso di NIDD5 % in caso di NIDD

Difetti di chiusura del tubo neurale, cardiopatie, Difetti di chiusura del tubo neurale, cardiopatie, anomalie muscoloscheletriche, ipoplasia anomalie muscoloscheletriche, ipoplasia polmonare, malformazioni multiple polmonare, malformazioni multiple

Cause: iperglicemia, chetoacidosi, eccesso di radicali Cause: iperglicemia, chetoacidosi, eccesso di radicali liberi dell’ossigeno, inibizione della liberi dell’ossigeno, inibizione della somatomedina, carenza di acido arachidonico, somatomedina, carenza di acido arachidonico, obesità maternaobesità materna


PolidramniosPolidramnios

Frequente = 15-20 %, non aumenta la mortalità e Frequente = 15-20 %, non aumenta la mortalità e

morbilità perinatalemorbilità perinatale

Causato da poliuria fetale, secondaria alla iperglicemiaCausato da poliuria fetale, secondaria alla iperglicemia

Dilatazione della vescica fetaleDilatazione della vescica fetale


Pre-eclampsiaPre-eclampsia

Più frequente in caso di: scarso controllo glicemico, Più frequente in caso di: scarso controllo glicemico,

nulliparità, microalbuminuria pregravidica, durata nulliparità, microalbuminuria pregravidica, durata

del diabete, retinopatiadel diabete, retinopatia

O.R. aumenta di 1,6 per ogni incremento di 1% O.R. aumenta di 1,6 per ogni incremento di 1%

dell’HbA1c nella prima metà della gravidanzadell’HbA1c nella prima metà della gravidanza


Macrosomia fetaleMacrosomia fetale (obesità fetale) (obesità fetale)

Causata, Causata, nel secondo trimestrenel secondo trimestre, da eccesso di , da eccesso di

glucosio, NEFA, trigliceridi, aminoacidi neutri, C-glucosio, NEFA, trigliceridi, aminoacidi neutri, C-

peptide, insulina, leptina, IGF-1, LGA pregresso, peptide, insulina, leptina, IGF-1, LGA pregresso,

obesità, astensione dal fumoobesità, astensione dal fumo

N. B. anche con glicemia materna normale (HbA1c < 7%)N. B. anche con glicemia materna normale (HbA1c < 7%)


Immaturità polmonareImmaturità polmonare

Causata da inibizione della biosintesi del surfactant Causata da inibizione della biosintesi del surfactant

attraverso la via della citidin-difosfo-colinaattraverso la via della citidin-difosfo-colina

L’insulina riduce i glucidi necessari a fornire energia L’insulina riduce i glucidi necessari a fornire energia

per la biosintesiper la biosintesi


Morte improvvisa del fetoMorte improvvisa del feto

Causata da ipossia e policitemia fetale, ipoglicemia o Causata da ipossia e policitemia fetale, ipoglicemia o chetoacidosi maternachetoacidosi materna

L’ipossia dipende da:L’ipossia dipende da: Alterazioni placentari (ispessimento dello stroma, Alterazioni placentari (ispessimento dello stroma,

dell’endotelio, del trofoblasto)dell’endotelio, del trofoblasto) Glicosilazione dell’Hb, che aumenta la sua affinità per Glicosilazione dell’Hb, che aumenta la sua affinità per

l’ossigenol’ossigeno Aumento di consumo d’ossigeno del feto causato Aumento di consumo d’ossigeno del feto causato

dall’iper-insulinemiadall’iper-insulinemia

Programmazione del parto

Spontaneo, a termineSpontaneo, a termine

Glicemia media e HbA1c normali, feto AGAGlicemia media e HbA1c normali, feto AGA

Programmato, pretermineProgrammato, pretermine

Ipertensione, pre-eclampsia, P.R.O.M., macrosomia Ipertensione, pre-eclampsia, P.R.O.M., macrosomia (peso stimato > 4000 g), insufficienza placentare, (peso stimato > 4000 g), insufficienza placentare, cattivo controllo metabolicocattivo controllo metabolico

Taglio cesareoTaglio cesareo dipendente anche dal fattore-medico dipendente anche dal fattore-medico e dall’imprecisione ecograficae dall’imprecisione ecografica

Problemi neonatali

Sofferenza fetale durante la gravidanza ed il parto Sofferenza fetale durante la gravidanza ed il parto da acidosi metabolicada acidosi metabolica

Ipoglicemia qualche ora dopo la nascitaIpoglicemia qualche ora dopo la nascita

Ipocalcemia, ipomagnesiemia nelle prime 48 ore, Ipocalcemia, ipomagnesiemia nelle prime 48 ore, con crisi d’apnea ed ipereccitabilitàcon crisi d’apnea ed ipereccitabilità

Policitemia, iperviscosità, da aumento dell’HbA1cPolicitemia, iperviscosità, da aumento dell’HbA1c

Iperbilirubinemia Iperbilirubinemia

Problemi della gravida diabetica

• Il vomito causa ipoglicemia e chetosiIl vomito causa ipoglicemia e chetosi

• Le infezioni causano insulino-resistenza e chetosiLe infezioni causano insulino-resistenza e chetosi

• Dopo il parto, diminuisce transitoriamente il Dopo il parto, diminuisce transitoriamente il

fabbisogno d’insulinafabbisogno d’insulina

• Aggravamento di micro e macro-angiopatia, Aggravamento di micro e macro-angiopatia,

retinopatia, nefropatia, neuropatiaretinopatia, nefropatia, neuropatia

Punti chiave

La gravidanza è una condizione diabetogena con La gravidanza è una condizione diabetogena con aumento della glicemia post-prandialeaumento della glicemia post-prandiale

La sensibilità all’insulina diminuisce, quindi La sensibilità all’insulina diminuisce, quindi aumenta l’increzione d’insulinaaumenta l’increzione d’insulina

Il diabete gestazionale predispone al diabete tipo Il diabete gestazionale predispone al diabete tipo 22

Le malformazioni congenite sono aumentate da 2 Le malformazioni congenite sono aumentate da 2 a 6 volte nel diabete tipo1 e tipo 2a 6 volte nel diabete tipo1 e tipo 2

Importante!

Lo screening del diabete gestazionale deve essere Lo screening del diabete gestazionale deve essere

generalizzatogeneralizzato

Il diabete gestazionale deve essere curato con la Il diabete gestazionale deve essere curato con la

dieta, l’insulina serve in caso di iperglicemia a dieta, l’insulina serve in caso di iperglicemia a

digiuno o post-prandialedigiuno o post-prandiale

Il monitoraggio fetale deve essere regolato caso Il monitoraggio fetale deve essere regolato caso

per caso, in base alla gravità del diabeteper caso, in base alla gravità del diabete

Importante!

Il parto deve essere ritardato considerando la Il parto deve essere ritardato considerando la

maturità fetalematurità fetale

In caso di sospetta macrosomia non si deve In caso di sospetta macrosomia non si deve

esagerare nel taglio cesareoesagerare nel taglio cesareo

Nelle diabetiche tipo 1 o tipo 2 è molto importante Nelle diabetiche tipo 1 o tipo 2 è molto importante

la programmazione della gravidanza, che riduce le la programmazione della gravidanza, che riduce le

malformazioni congenite e le morti intra-uterine del malformazioni congenite e le morti intra-uterine del

fetofeto

Importante !

Il consiglio pre-concezionale comprende la Il consiglio pre-concezionale comprende la

discussione sulla trasmissibilità del diabete discussione sulla trasmissibilità del diabete

l’effetto della gravidanza sulle complicanze l’effetto della gravidanza sulle complicanze

materne e fetali, la ricorrenza del diabete materne e fetali, la ricorrenza del diabete

gestazionale (70%), la contraccezione fino al gestazionale (70%), la contraccezione fino al

momento in cui si è raggiunto il controllo momento in cui si è raggiunto il controllo

glicemico ottimaleglicemico ottimale

Dott. A. Andrisani Clinica Ginecologica e della Riproduzione Umana La placenta e la fisiologia...

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