Feto in travaglio di parto Patologie di feto e annessi Shock ostetrico Dott.ssa A. Andrisani.

Feto in travaglio di parto Feto in travaglio di parto Patologie di feto e Patologie di feto e

annessi annessi Shock ostetricoShock ostetrico

Dott.ssa A. AndrisaniDott.ssa A. Andrisani

Il feto in travaglio di Il feto in travaglio di partoparto

Che in travaglio di parto possa insorgere una Che in travaglio di parto possa insorgere una sofferenza ipossica del feto è nozione classica e sofferenza ipossica del feto è nozione classica e tradizionale dell’Ostetricia tanto che un tempo si tradizionale dell’Ostetricia tanto che un tempo si affermava:affermava:

““il viaggio di 15-20 cm. che il feto deve il viaggio di 15-20 cm. che il feto deve compiere per passare dall’utero materno al compiere per passare dall’utero materno al mondo esterno rappresenta il viaggio più mondo esterno rappresenta il viaggio più pericoloso che egli compirà nei primi 40 anni di pericoloso che egli compirà nei primi 40 anni di vita autonoma”vita autonoma”

La pericolosità di questo viaggio è La pericolosità di questo viaggio è attribuibile in massima parte all’effetto attribuibile in massima parte all’effetto delle contrazioni uterine delle contrazioni uterine sull’ossigenazione intrauterina fetale, sull’ossigenazione intrauterina fetale, quest’effetto a sua volta cambia a quest’effetto a sua volta cambia a seconda del grado di funzionalità dellaseconda del grado di funzionalità della placenta esistente all’inizio del travaglio di placenta esistente all’inizio del travaglio di partoparto

Se la placenta è normalmente funzionante Se la placenta è normalmente funzionante e se le contrazioni uterine mantengono e se le contrazioni uterine mantengono caratteristiche normali per ritmo intensità caratteristiche normali per ritmo intensità e durata gli effetti sull’ossigenazione e durata gli effetti sull’ossigenazione intrauterina fetale saranno il risultato del intrauterina fetale saranno il risultato del bilancio tra:bilancio tra: fattori che tendono a migliorare fattori che tendono a migliorare l’ossigenazione fetalel’ossigenazione fetale fattori che tendono a peggiorare fattori che tendono a peggiorare l’ossigenazione fetalel’ossigenazione fetale

Fattori che tendono a migliorare l’ossigenazione fetale Fattori che tendono a migliorare l’ossigenazione fetale durante la contrazione uterina:durante la contrazione uterina: il rallentamento della circolazione nelle lacune il rallentamento della circolazione nelle lacune sanguigne consentirà un progressivo aumento della sanguigne consentirà un progressivo aumento della superficie di scambiosuperficie di scambio il maggior tempo utilizzabile dagli scambi renderanno il maggior tempo utilizzabile dagli scambi renderanno più facile il progressivo passaggio dell’O2 da madre a più facile il progressivo passaggio dell’O2 da madre a feto grazie al “doppio effetto Bohr” feto grazie al “doppio effetto Bohr” ogni contrazione uterina il feto usufruisce di una ogni contrazione uterina il feto usufruisce di una specie di autotrasfusione di sangue ossigenato, poiché specie di autotrasfusione di sangue ossigenato, poiché il sangue contenuto nei villi viene “spremuto” verso la il sangue contenuto nei villi viene “spremuto” verso la vena ombelicale e quindi verso il cuore fetalevena ombelicale e quindi verso il cuore fetale la contrazione del miometrio facilita il ritorno venoso la contrazione del miometrio facilita il ritorno venoso nel circolo materno, aumentando la pressione venosa nel circolo materno, aumentando la pressione venosa nelle vene uterine, e quindi indirettamente migliora le nelle vene uterine, e quindi indirettamente migliora le possibilità di veicolare ossigeno al feto.possibilità di veicolare ossigeno al feto.

La contrazione del miometrio dapprima

occluderà le vene uterine

determinando un rallentamento del

circolo nelle lacune sanguigne e

successivamente, agendo anche sulle arteriole, si ridurrà il

flusso ematico utero-placentare

Fattori che tendono a migliorare l’ossigenazione fetale Fattori che tendono a migliorare l’ossigenazione fetale durante la contrazione uterina:durante la contrazione uterina:

il rallentamento della circolazione nelle lacune il rallentamento della circolazione nelle lacune sanguigne consentirà un progressivo aumento della sanguigne consentirà un progressivo aumento della superficie di scambiosuperficie di scambio il maggior tempo utilizzabile dagli scambi renderà più il maggior tempo utilizzabile dagli scambi renderà più facile il progressivo passaggio dell’O2 da madre a feto facile il progressivo passaggio dell’O2 da madre a feto grazie al “doppio effetto Bohr” grazie al “doppio effetto Bohr” ogni contrazione uterina il feto usufruisce di una ogni contrazione uterina il feto usufruisce di una specie di autotrasfusione di sangue ossigenato, poiché specie di autotrasfusione di sangue ossigenato, poiché il sangue contenuto nei villi viene “spremuto” verso la il sangue contenuto nei villi viene “spremuto” verso la vena ombelicale e quindi verso il cuore fetalevena ombelicale e quindi verso il cuore fetale la contrazione del miometrio facilita il ritorno venoso la contrazione del miometrio facilita il ritorno venoso nel circolo materno, aumentando la pressione venosa nel circolo materno, aumentando la pressione venosa nelle vene uterine, e quindi indirettamente migliora le nelle vene uterine, e quindi indirettamente migliora le possibilità di veicolare ossigeno al feto.possibilità di veicolare ossigeno al feto.

Gli scambi respiratori transplacentari sfruttano il cosiddetto “effetto valanga”

Fattori che tendono a migliorare l’ossigenazione Fattori che tendono a migliorare l’ossigenazione fetale durante la contrazione uterina:fetale durante la contrazione uterina:

il rallentamento della circolazione nelle lacune il rallentamento della circolazione nelle lacune sanguigne consentirà un progressivo aumento della sanguigne consentirà un progressivo aumento della superficie di scambiosuperficie di scambio il maggior tempo utilizzabile dagli scambi renderanno il maggior tempo utilizzabile dagli scambi renderanno più facile il progressivo passaggio dell’O2 da madre a più facile il progressivo passaggio dell’O2 da madre a feto grazie al “doppio effetto Bohr” feto grazie al “doppio effetto Bohr” ad ogni contrazione uterina il feto usufruisce di una ad ogni contrazione uterina il feto usufruisce di una specie di autotrasfusione di sangue ossigenato, poiché specie di autotrasfusione di sangue ossigenato, poiché il sangue contenuto nei villi viene “spremuto” verso la il sangue contenuto nei villi viene “spremuto” verso la vena ombelicale e quindi verso il cuore fetalevena ombelicale e quindi verso il cuore fetale la contrazione del miometrio facilita il ritorno venoso la contrazione del miometrio facilita il ritorno venoso nel circolo materno, aumentando la pressione venosa nel circolo materno, aumentando la pressione venosa nelle vene uterine, e quindi indirettamente migliora le nelle vene uterine, e quindi indirettamente migliora le possibilità di veicolare ossigeno al feto.possibilità di veicolare ossigeno al feto.

La contrazione del miometrio determinando un aumento di pressione

endouterina spreme il sangue fetale dai villi

coriali alla vena ombelicale e quindi al

cuore del feto, funzionando quasi come

una pompa cardiaca supplementare,

contemporaneamente il sangue delle vene

uterine verrà spinto verso il cuore materno

Fattori che tendono a peggiorare Fattori che tendono a peggiorare l’ossigenazione fetale durante la contrazione l’ossigenazione fetale durante la contrazione

uterinauterina

riduzione del flusso ematico utero-placentare

aumento della pressione intramniotica aumento delle resistenze periferiche fetali ipertensione fetale az. sui barocettori carotidei bradicardia fetale riduzione del volume/minuto fetale

aumentata pressione sui “trigger fetali” riflesso vagale bradicardia fetale riduzione del volume/minuto fetale

Supine Hypotensive Syndrome

Effetto Poseiro

Se la placenta è normofunzionante e le contrazioni uterine sono normali

per ritmo durata ed intensità, il bilancio tra fattori che migliorano e

fattori che peggiorano la ossigenazione intrauterina fetale è positivo, tanto è vero che i valori di

pH ematico fetale risultano più elevati durante l’acme della contrazione che

durante la pausa

In queste condizioni l’ossigenazione fetale peggiora solo verso la fine del periodo

espulsivo allorchè le contrazioni uterine diventano particolarmente più intense, più lunghe e più ravvicinate, per tale motivo si

verifica una lieve acidosi respiratoria (> pCO2) che si traduce in una modesta

cianosi fetale ma anche in una stimolazione dei centri bulbari per l’avvio

della respirazione spontanea

Nel caso in cui invece la placenta non è normofunzionante e/o le contrazioni uterine sono anormali (di tipo “iper”) i fattori che migliorano l’ossigenazione intrauterina fetale perdono di efficacia

i fattori che peggiorano l’ossigenazione intrauterina fetale diventano invece più efficaci

Il bilancio da positivo diventa negativo e ciò si traduce in

un’ingravescente ipossia fetale (sofferenza fetale acuta)

L’ipossia fetale determinerà dapprima un’acidosi di tipo respiratorio (reversibile) e, quindi, a

causa dell’attivazione della glicolisi anaerobia, rapidamente un’acidosi prima mista e poi

sempre più di tipo metabolico (irreversibile).

Il passaggio dalla glicolisi aerobia a quella anaerobia comporta per il feto:

la necessità di bruciare 19 volte la quantità di substrato per ottenere la stessa risposta energetica

il progressivo accumulo di scorie metaboliche (ac. lattico invece di CO2 e H2O) difficilmente smaltibili attraverso gli scambi transplacentari

Nel caso che l’ipossia sia iniziata in gravidanza prima dell’inizio del travaglio di parto (Sofferenza fetale cronica), il feto, per difendersi, attua

la cosiddetta “centralizzazione circolatoria” o “circolazione

preferenziale” ipotizzata da Saling.

In presenza di una Sofferenza fetale cronica l’insorgenza del travaglio di parto, anche con contrazioni uterine normali, può

sbilanciare l’equilibrio esistente e sovrapporre alla cronica un’ipossia acuta.

Per questo motivo allorchè in gravidanza si sospetta la presenza di un’ insufficienza funzionale della placenta e

quindi una sofferenza fetale cronica è indicata la esecuzione del cosiddetto

“Test dell’ossitocina” o “Oxytocin Challenge Test” (OCT)

Da queste nozioni di fisiopatologia ostetrica deriva la necessità di attuare il cosiddetto monitoraggio del travaglio di parto che consiste nel controllare da una

parte l’attività contrattile uterina e dall’altra le condizioni fetali, in modo da evitare che

insorga una sofferenza ipossica fetale durante il travaglio di parto, o nel caso di

intervenire precocemente in modo da evitare i possibili danni cerebrali o la

stessa morte intrauterina del feto.

Contemporaneamente l’andamento del travaglio di parto e la progressione del meccanismo del parto verranno obiettivati

attraverso la costruzione del cosiddetto “Partogramma”

In questo modo l’Ostetricia moderna ha la presunzione di trasformare quel “viaggio così pericoloso”, come veniva definito il

travaglio di parto, in un semplice trasferimento, in totale sicurezza, del nuovo individuo che sta per nascere,

garantendogli quanto più preservate ed intatte possibile le potenzialità di sviluppo psicomotorio che egli aveva ricevuto nel messaggio genetico ereditato dai gameti

parentali al momento della fecondazione.

Il partoIl parto

PartoParto Meccanismo che porta alla nascita Meccanismo che porta alla nascita

del fetodel feto• Contrazioni uterineContrazioni uterine• Modificazioni della cervice uterinaModificazioni della cervice uterina• Progressione del feto nel canale del Progressione del feto nel canale del

partoparto• Espulsione del fetoEspulsione del feto• Espulsione della placentaEspulsione della placenta

PartoParto

• TRAVAGLIO DI PARTOTRAVAGLIO DI PARTO

DIAGNOSI:

• contrazioni dolorose+appianamento completo cervice+dilatazione 2-3-cm

• contrazioni dolorose+marcatura±rottura spontanea delle membrane

DIAGNOSI DIFFERENZIALE:• cervice pervia• perdite vaginali patologiche o da esplorazione

DURATA: intervallo tra diagnosi di travaglio e partoNULLIPARA: 6 ore

PLURIPARA: 2-3 ore

PartoParto

• TRAVAGLIO DI PARTOTRAVAGLIO DI PARTOMONITORAGGIO:

• Anamnesi

• Rilevazione PAO, polso e temperatura corporea

• Esame clinico:

• palpazione addominale (dimensioni feto, situazione, dorso, presentazione)• ispezione ed esplorazione vaginale (genitali esterni, cervice, presentazione, livello, posizione, stato delle membrane)• valutazione perdite vaginali (marcatura, liquido amniotico)

• Cardiotocografia fetale

PartoParto Canale del partoCanale del parto

• Bacino osseoBacino osseo• Pelvi (parte inferiore del bacino)Pelvi (parte inferiore del bacino)

3 piani3 piani• Stretto superioreStretto superiore

Ingresso del canale del partoIngresso del canale del parto Promontorio->Sinfisi pubicaPromontorio->Sinfisi pubica

• Stretto medioStretto medio Spine ischiaticheSpine ischiatiche

• Stretto inferioreStretto inferiore Sinfisi pubica->CoccigeSinfisi pubica->Coccige

PartoParto Canale del partoCanale del parto

• Parti molliParti molli Segmento uterino inferioreSegmento uterino inferiore Collo dell’utero Collo dell’utero VaginaVagina Anello vulvareAnello vulvare

PartoParto FetoFeto

• Corpo mobileCorpo mobile Grosse partiGrosse parti

• TestaTesta• PodicePodice• TroncoTronco

Piccole partiPiccole parti• Arti superioriArti superiori• Arti inferioriArti inferiori

PartoParto FetoFeto

• Corpo mobileCorpo mobile Grosse partiGrosse parti

• Movimento obbligato di discesa nel Movimento obbligato di discesa nel canale del partocanale del parto

PartoParto

FetoFeto• AtteggiamentoAtteggiamento

Rapporto delle parti fetali fra di Rapporto delle parti fetali fra di loroloro

• FlessioneFlessione

• SituazioneSituazione Rapporto fra asse del feto ed Rapporto fra asse del feto ed

asse uteroasse utero• LongitudinaleLongitudinale

• PresentazionePresentazione Cefalica (95%)Cefalica (95%) PodalicaPodalica TrasversaTrasversa

PartoParto

FetoFeto• PosizionePosizione

Rapporto fra la parte presentata Rapporto fra la parte presentata ed i reperi del bacinoed i reperi del bacino

• AnterioreAnteriore• Anteriore destra/sinistraAnteriore destra/sinistra• Posteriore destra/sinistraPosteriore destra/sinistra• PosteriorePosteriore

PartoParto ForzaForza

• Attività contrattile del miometrioAttività contrattile del miometrio Lavoro specifico del miometrioLavoro specifico del miometrio

• Muscolo liscioMuscolo liscio InvolontarioInvolontario

• Contrazione e rilasciamentoContrazione e rilasciamento• Coordinazione dell’onda di Coordinazione dell’onda di

contrazionecontrazione• Azione scatenanteAzione scatenante

Diverse teorieDiverse teorie ProstaglandineProstaglandine CRHCRH OssitocinaOssitocina Segnali fetaliSegnali fetali

PartoParto

Induzione del travaglio di partoInduzione del travaglio di parto• Aumento del numero dei recettori Aumento del numero dei recettori

per l’ossitocinaper l’ossitocina• Aumento frequenza secrezione di Aumento frequenza secrezione di

ossitocinaossitocina• Formazione gap-junctionsFormazione gap-junctions• OssitocinaOssitocina

Sintesi di PGF-2alfaSintesi di PGF-2alfa• Potenzia l’azione pro-contratturante Potenzia l’azione pro-contratturante

dell’ossitocinadell’ossitocina

• Rilascio prostaglandine dai tessuti Rilascio prostaglandine dai tessuti amniocorialiamniocoriali

• Coordinazione delle contrazioni ed Coordinazione delle contrazioni ed inizio del travaglio di partoinizio del travaglio di parto

PartoParto

ForzaForza• MiometrioMiometrio

Parte superiore si accorcia e si Parte superiore si accorcia e si ispessisce spingendo verso il ispessisce spingendo verso il basso il fetobasso il feto

Parte inferiore si dilata Parte inferiore si dilata permettendo il passaggio del fetopermettendo il passaggio del feto

PartoParto Periodi del travaglio di partoPeriodi del travaglio di parto

• Pre-travaglioPre-travaglio• Periodo dilatantePeriodo dilatante• Periodo espulsivoPeriodo espulsivo• SecondamentoSecondamento• Post-partumPost-partum


• Pre-travaglioPre-travaglio Diminuzione dell’altezza del fondo dell’uteroDiminuzione dell’altezza del fondo dell’utero

• Discesa parte presentataDiscesa parte presentata Comparsa di brevi contrazioni incoordinateComparsa di brevi contrazioni incoordinate Espulsione del tappo mucosoEspulsione del tappo mucoso

PartoParto Periodi del travaglio di Periodi del travaglio di

partoparto• Periodo dilatantePeriodo dilatante

Collo dell’uteroCollo dell’utero• AppianamentoAppianamento• DilatazioneDilatazione• Da cilindro ad anello con bordi Da cilindro ad anello con bordi

sottilisottili Protrusione membraneProtrusione membrane Rottura delle membraneRottura delle membrane Azione meccanica parte Azione meccanica parte

presentatapresentata


• Periodo dilatantePeriodo dilatante 0-10 cm -> Dilatazione completa0-10 cm -> Dilatazione completa Velocità di dilatazioneVelocità di dilatazione

• AccelerazioneAccelerazione• Incremento massimoIncremento massimo• DecelerazioneDecelerazione

NullipareNullipare PluriparePluripare


• Periodo espulsivoPeriodo espulsivo RiduzioneRiduzione ImpegnoImpegno Progressione e flessioneProgressione e flessione Rotazione internaRotazione interna EstensioneEstensione Rotazione esternaRotazione esterna EspulsioneEspulsione


partoparto• Periodo espulsivoPeriodo espulsivo

RiduzioneRiduzione• DirettaDiretta

Riduzione del diametro Riduzione del diametro della parte presentatadella parte presentata

• IndirettaIndiretta Modificazione dell’angolo Modificazione dell’angolo

della parte presentatadella parte presentata


partoparto• Periodo espulsivoPeriodo espulsivo

ImpegnoImpegno• NullipareNullipare

Ultime settimaneUltime settimane• PluriparePluripare

In travaglio di partoIn travaglio di parto

Passaggio del maggior diametro della PP sotto il piano dello stretto superiore

SINCLITISMO: DBP parallelo ai piani della pelviASINCLITISMO: sutura mediana non è a metà tra sinfisi e promontorio sacrale


• Periodo espulsivoPeriodo espulsivo Progressione Progressione

• Parte presentata che discende Parte presentata che discende progressivamente lungo il canale progressivamente lungo il canale del partodel parto

• LivelliLivelli Spine ischiaticheSpine ischiatiche -3, -2, -1, 0, 1, 2, 3-3, -2, -1, 0, 1, 2, 3

FlessioneFlessione• Processo passivoProcesso passivo• Da attrito tra PP e canale da partoDa attrito tra PP e canale da parto• Permette a feto di affrontare canale Permette a feto di affrontare canale

con il diametro minore con il diametro minore • Presentazione di vertice: Presentazione di vertice:

sottooccipito- bregmatico-9.5 cmsottooccipito- bregmatico-9.5 cm NULLIPARA: inizia nella fasi finali


partoparto• Rotazione internaRotazione interna

Leggera rotazioneLeggera rotazione Occipite contro la sinfisi pubicaOccipite contro la sinfisi pubica


partoparto• EstensioneEstensione

Movimento obbligato della testa Movimento obbligato della testa fetale per la conformazione del fetale per la conformazione del canale del partocanale del parto


partoparto• Rotazione esternaRotazione esterna

La testa ruota in modo La testa ruota in modo speculare alla rotazione interna speculare alla rotazione interna tornando alla posizione originaletornando alla posizione originale

Rotazione del troncoRotazione del tronco• Spalla anteriore sotto la sinfisiSpalla anteriore sotto la sinfisi• Spalla posteriore verso il Spalla posteriore verso il

perineoperineo


partoparto• EspulsioneEspulsione

Rapida uscita del resto del Rapida uscita del resto del corpo fetalecorpo fetale

PartoParto SecondamentoSecondamento

• Dopo l’espulsione del feto Dopo l’espulsione del feto • Forti contrazioni uterineForti contrazioni uterine

Durata 10-15 minutiDurata 10-15 minuti Utero sotto la linea ombelicale Utero sotto la linea ombelicale

trasversatrasversa Diminuzione delle dimensioni Diminuzione delle dimensioni

del letto placentaredel letto placentare Distacco progressivo della Distacco progressivo della

placenta (anelastica)placenta (anelastica) Emorragia trascurabileEmorragia trascurabile

• Globo di sicurezzaGlobo di sicurezza

PartoParto

Post-partumPost-partum• 2 ore dalla espulsione della placenta2 ore dalla espulsione della placenta

Emostasi a livello del letto vascolare della Emostasi a livello del letto vascolare della placentaplacenta

• Chiusura meccanicaChiusura meccanica• Trombizzazione arterie per attivazione del Trombizzazione arterie per attivazione del

sistema coagulatoriosistema coagulatorio OsservazioneOsservazione

Possibili emorragiePossibili emorragie Brivido fisiologicoBrivido fisiologico

Dispersione di caloreDispersione di calore

PartoParto

Post-partumPost-partum• 2 ore dalla espulsione della placenta2 ore dalla espulsione della placenta

Controllo contrattura dell’uteroControllo contrattura dell’utero• Fondo dell’uteroFondo dell’utero• Farmaci ossitociciFarmaci ossitocici

Polso e pressionePolso e pressione• Eventuali fenomeni emorragiciEventuali fenomeni emorragici

PartoParto Post-partumPost-partum

• Fenomeni plasticiFenomeni plastici Risoluzione in 3-4 giorniRisoluzione in 3-4 giorni Tumore da partoTumore da parto

• Differenza fra pressione esterna e Differenza fra pressione esterna e l’elevata pressione endouterinal’elevata pressione endouterina

Edema sottocutaneoEdema sottocutaneo Modificazione diametri cranici per Modificazione diametri cranici per

riduzioneriduzione• Azione sulle suture cerebrali con Azione sulle suture cerebrali con

lieve sovrapposizionelieve sovrapposizione

PartoParto

Patologia degli annessi Patologia degli annessi fetali e shock ostetricofetali e shock ostetrico

Patologia degli annessi fetaliPatologia degli annessi fetaliPlacentaPlacenta: :

- placenta previa placenta previa - distacco intempestivo di placenta normalmente inserita.distacco intempestivo di placenta normalmente inserita.

Funicolo ombelicaleFunicolo ombelicale: : - brevita’ assoluta e relativabrevita’ assoluta e relativa- procidenza e prolasso.procidenza e prolasso.

Membrane amniocorialiMembrane amniocoriali: : - aderenza patologica al segmento uterino inferioreaderenza patologica al segmento uterino inferiore- rottura intempestiva.rottura intempestiva.

Placenta previaPlacenta previa

PrimitivaPrimitiva• Annidamento embrione a livello istmicoAnnidamento embrione a livello istmico

SecondariaSecondaria• Normale annidamentoNormale annidamento• Eccessivo sviluppo placentareEccessivo sviluppo placentare• Cattiva vascolarizzazione uterinaCattiva vascolarizzazione uterina• Placenta diffusaPlacenta diffusa

Inserzione della placenta a livello del segmento uterino inferiore


Fattori predisponentiFattori predisponenti• Pluriparità (quartigravida RR 4.2)Pluriparità (quartigravida RR 4.2)• Età materna > 40 aa (RR 2.9)Età materna > 40 aa (RR 2.9)• Pregresso taglio cesareo (40:1000)Pregresso taglio cesareo (40:1000)• Fibromi uteriniFibromi uterini• Pregresse endometriti o RCUPregresse endometriti o RCU• Gravidanza multiplaGravidanza multipla

Rischio di ricorrenza: 4-8%


La vascolarizzazione uterina ed il flusso ematico La vascolarizzazione uterina ed il flusso ematico endometriale sono ridotti nelle aree con endometriale sono ridotti nelle aree con precedenti impianti placentari (per es. precedenti precedenti impianti placentari (per es. precedenti gravidanze, aborti); gravidanze, aborti); per mantenere un'adeguata per mantenere un'adeguata perfusione placentare in una successiva perfusione placentare in una successiva gravidanza la placenta si impianta su una gravidanza la placenta si impianta su una superficie più larga aumentando il rischio di superficie più larga aumentando il rischio di impianto in una sede anomalaimpianto in una sede anomala (cervice ed ostio (cervice ed ostio cervicale). Alla stessa maniera un precedente cervicale). Alla stessa maniera un precedente taglio cesareo con bassa incisione trasversa taglio cesareo con bassa incisione trasversa uterina costituisce il più alto fattore di rischio per uterina costituisce il più alto fattore di rischio per lo sviluppo di una placenta previa nella lo sviluppo di una placenta previa nella gravidanza successiva.gravidanza successiva.


ClassificazioneClassificazione• Laterale (A)Laterale (A)

Istmica ad almeno di 2 cm dall’OUI (60:1000)Istmica ad almeno di 2 cm dall’OUI (60:1000)

• Marginale (B)Marginale (B) Meno di 2 cm dall’OUIMeno di 2 cm dall’OUI

• Centrale (3-12:1000)Centrale (3-12:1000) Ricopre l’OUIRicopre l’OUI Parziale (C)Parziale (C) Totale (D)Totale (D)

Placenta previaPlacenta previa Placenta previa MarginalePlacenta previa Marginale

Placenta previaPlacenta previa Placenta previa Placenta previa

CentraleCentrale


MeccanismoMeccanismo• Inserzione placentare a livello istmicoInserzione placentare a livello istmico• Distensione del segmento uterino inferioreDistensione del segmento uterino inferiore• Dilatazione dell’OUIDilatazione dell’OUI• Separazione della placenta dal SUISeparazione della placenta dal SUI• Tessuto placentare inestensibileTessuto placentare inestensibile• Distacco di placentaDistacco di placenta• Emorragia (proporzionale a “centralità” di Emorragia (proporzionale a “centralità” di

inserzione e ad area di distacco)inserzione e ad area di distacco)


COMPLICANZE:COMPLICANZE:

• distacco in corso di dilatazionedistacco in corso di dilatazione• ostruzione meccanica del canale del ostruzione meccanica del canale del

partoparto


SintomatologiaSintomatologia• III trimestreIII trimestre• EmorragiaEmorragia

Più precoce nelle centraliPiù precoce nelle centrali Centrale 28-34 settimaneCentrale 28-34 settimane Marginale e Laterale dopo 34 settimaneMarginale e Laterale dopo 34 settimane Rosso vivoRosso vivo Non doloriNon dolori

Placenta previaPlacenta previa EvoluzioneEvoluzione

• Emorragie recidivantiEmorragie recidivanti• Emorragie ingravescentiEmorragie ingravescenti• AnemizzazioneAnemizzazione

Complicanze materneComplicanze materne• Anomalie del secondamentoAnomalie del secondamento

Scarsa decidualizzazione del segmento uterino Scarsa decidualizzazione del segmento uterino inferioreinferiore

• Difficoltoso secondamentoDifficoltoso secondamento Poche fibre muscolariPoche fibre muscolari

• Difficoltosa emostasi da globo muscolareDifficoltosa emostasi da globo muscolare

Mortalità materna < 1:1000 MA 25% in assenza di intervento medico

Placenta previaPlacenta previa Complicanze fetaliComplicanze fetali

• Diminuzione progressiva superficie di scambioDiminuzione progressiva superficie di scambio• FGR (16%)FGR (16%)• Perdita ematica fetalePerdita ematica fetale• Presentazioni anomale per alterata geometria Presentazioni anomale per alterata geometria

uterina (o cefalica extrapelvica) (30%)uterina (o cefalica extrapelvica) (30%)• Prematurità (54%)Prematurità (54%)• Malformazioni congeniteMalformazioni congenite

Mortalità perinatale: 50-60:1000

Placenta previaPlacenta previa DiagnosiDiagnosi

• Metrorragia del III trimestreMetrorragia del III trimestre• Sangue rosso vivoSangue rosso vivo• Non dolore (70%)Non dolore (70%)• Ecografia (98%)Ecografia (98%)• SpeculumSpeculum

Placenta previaPlacenta previa Diagnosi differenzialeDiagnosi differenziale

• D.I.P.N.I.D.I.P.N.I. Sangue rosso scuroSangue rosso scuro DoloreDolore Contrattura uterinaContrattura uterina

• Rottura di vasi cervicali o vaginaliRottura di vasi cervicali o vaginali Sangue venosoSangue venoso TraumaTrauma

• Polipo cervicalePolipo cervicale• Cancro del collo dell’uteroCancro del collo dell’utero

Placenta previaPlacenta previa TerapiaTerapia

• Osservazione e riposo relativo/ assolutoOsservazione e riposo relativo/ assoluto• Ospedalizzazione Ospedalizzazione • Taglio cesareo elettivo se centrale a 37-38 Taglio cesareo elettivo se centrale a 37-38

sgsg Maturità fetaleMaturità fetale Compromissione fetale o maternaCompromissione fetale o materna

ComplicanzeComplicanze• Emorragia postpartumEmorragia postpartum• Difficoltoso secondamento placenta (Difficoltoso secondamento placenta ( R R

accreta)accreta)

D.I.P.N.I.D.I.P.N.I.

• Fattori di rischio:Fattori di rischio: Ipertensione (RR 5)Ipertensione (RR 5) Pluriparità Pluriparità Precedente storia di distacco di placentaPrecedente storia di distacco di placenta Sovradistensione della cavità uterina (polidramnios e Sovradistensione della cavità uterina (polidramnios e

gravidanza gemellare)gravidanza gemellare) Trombofilia congenita e acquisitaTrombofilia congenita e acquisita

• Fattori scatenantiFattori scatenanti Rapidi cambiamenti del volume uterino (PPROM)Rapidi cambiamenti del volume uterino (PPROM) Traumi addominaliTraumi addominali Infarti placentariInfarti placentari Gestosi, diabeteGestosi, diabete

Separazione dall’utero di una placenta normalmente inserta Separazione dall’utero di una placenta normalmente inserta prima del parto e prima del parto e

formazione di un ematoma tra la placenta e il miometrioformazione di un ematoma tra la placenta e il miometrio5-15:10005-15:1000

Distacco intempestivo di placenta Distacco intempestivo di placenta normalmente inserta (DIPNI)normalmente inserta (DIPNI)

Distacco intempestivoDistacco intempestivo• PrematuroPrematuro

Durante la gravidanza (78%)Durante la gravidanza (78%)

• PrecocePrecoce Durante il travaglio (22%)Durante il travaglio (22%)

<34 sg (18%)<34 sg (18%) 34-37 sg (40%)34-37 sg (40%) >37 sg (42%)>37 sg (42%)

TotaleTotale ParzialeParziale

D.I.P.N.ID.I.P.N.I Distacco intempestivo totaleDistacco intempestivo totale

D.I.P.N.ID.I.P.N.I Distacco intempestivo parzialeDistacco intempestivo parziale

D.I.P.N.ID.I.P.N.I

MeccanismoMeccanismo• Raccolta di sangue a livello decidualeRaccolta di sangue a livello deciduale• Aumento di volume e creazione di un Aumento di volume e creazione di un

ematomaematoma• Perdita di funzionalità placentaPerdita di funzionalità placenta• Contrattura riflessa uterinaContrattura riflessa uterina• Aumento dell’area di distaccoAumento dell’area di distacco

D.I.P.N.ID.I.P.N.I

EmorragiaEmorragia• Esterna (80%) Esterna (80%) • InternaInterna

Coagulopatia da consumoCoagulopatia da consumo Infarcimento miometrioInfarcimento miometrio

• Mista ++Mista ++

Spesso entità di perdita ematica non è correlabile conreale estensione del distacco

D.I.P.N.ID.I.P.N.ISintomiSintomi• Contrattura dolorosa improvvisa e persistenteContrattura dolorosa improvvisa e persistente

Dolore sfumato nei distacchi marginaliDolore sfumato nei distacchi marginali• Perdite ematichePerdite ematiche

ScureScure• Sofferenza o morte fetale (15%)Sofferenza o morte fetale (15%)

Dipendente superficie del distaccoDipendente superficie del distacco

D.I.P.N.ID.I.P.N.I ComplicanzeComplicanze

• ImmediateImmediate EmorragiaEmorragia Shock ipovolemicoShock ipovolemico

• TardiveTardive CoagulopatieCoagulopatie

• C.I.D.C.I.D. Insufficienza renale (0.5-1.5%)Insufficienza renale (0.5-1.5%)

• IpovolemiaIpovolemia• Microtrombi di fibrinaMicrotrombi di fibrina

Infarcimento miometrio (utero di Couvelaire)Infarcimento miometrio (utero di Couvelaire)

D.I.P.N.ID.I.P.N.I DiagnosiDiagnosi

• Ipertono (17%)Ipertono (17%)• Utero dolenteUtero dolente• Perdite ematiche Perdite ematiche • Sofferenze fetaleSofferenze fetale• Ecografia ??? (Ematoma retrocoriale)Ecografia ??? (Ematoma retrocoriale)

D.I.P.N.ID.I.P.N.I Diagnosi differenzialeDiagnosi differenziale

• Emorragia da cause extraplacentariEmorragia da cause extraplacentari Polipi cervicaliPolipi cervicali Ectropion cervicaleEctropion cervicale Rottura di vasi cervicali o vaginaliRottura di vasi cervicali o vaginali Cancro del collo dell’uteroCancro del collo dell’utero

• Emorragia da cause placentariEmorragia da cause placentari Placenta previaPlacenta previa Rottura di vasi previRottura di vasi previ

• Dolore addominaliDolore addominali AppendiciteAppendicite Rottura o torsione di cisti ovaricaRottura o torsione di cisti ovarica

D.I.P.N.ID.I.P.N.I Prognosi e terapiaPrognosi e terapia

1.1. MaternaMaterna Usualmente buonaUsualmente buona Severa in caso di:Severa in caso di:

• ShockShock• Infarcimento emorragico uterinoInfarcimento emorragico uterino• C.I.DC.I.D• Insufficienza renale Insufficienza renale

Mortalità 0.5%Mortalità 0.5%

D.I.P.N.ID.I.P.N.I Prognosi e terapiaPrognosi e terapia

2.2. FetaleFetale SeveraSevera

• Perdita aree di scambio (ipossia fetale)Perdita aree di scambio (ipossia fetale)• Sindrome da disrtress respiratorio fetaleSindrome da disrtress respiratorio fetale• AnemizzazioneAnemizzazione• Prematurità (RR 4)Prematurità (RR 4)

Mortalità 200:1000Mortalità 200:1000

D.I.P.N.ID.I.P.N.I TerapiaTerapia

• OsservazioneOsservazione Piccoli distacchi marginaliPiccoli distacchi marginali Non compromissione fetaleNon compromissione fetale

• Taglio cesareo d’urgenzaTaglio cesareo d’urgenza Complicanze emorragicheComplicanze emorragiche Atonia uterinaAtonia uterina

PROLASSO, PROLASSO LATERALE, PROLASSO, PROLASSO LATERALE, PROCIDENZA DEL CORDONE PROCIDENZA DEL CORDONE

OMBELICALEOMBELICALE

È definito come la discesa del funicolo anteriormente alla È definito come la discesa del funicolo anteriormente alla parte presentata a membrane rotte.parte presentata a membrane rotte.

Si riconoscono 3 gradi:Si riconoscono 3 gradi:

- 1° grado: funicolo davanti alla PP senza discesa in vagina- 1° grado: funicolo davanti alla PP senza discesa in vagina

- 2° grado: funicolo che scende in vagina- 2° grado: funicolo che scende in vagina

- 3° grado: discesa del funicolo oltre la vulva.- 3° grado: discesa del funicolo oltre la vulva.

La La PROCIDENZAPROCIDENZA è definita come la discesa del cordone è definita come la discesa del cordone ombelicale al davanti della PP a membrane integre.ombelicale al davanti della PP a membrane integre.

Il Il PROLASSO LATERALEPROLASSO LATERALE corrisponde al prolasso di 1° grado: corrisponde al prolasso di 1° grado: il cordone è situato lateralmente alla PP.il cordone è situato lateralmente alla PP.

PREVALENZA: 0,2 % a 0,5 % delle gravidanze fisiologiche PREVALENZA: 0,2 % a 0,5 % delle gravidanze fisiologiche PREVALENZA: 7 % nei parti prematuri e il 9 % nelle PREVALENZA: 7 % nei parti prematuri e il 9 % nelle

gravidanze gemellari.gravidanze gemellari. PREVALENZA: presentazione podalica 35:1000 e PREVALENZA: presentazione podalica 35:1000 e

situazione trasversa 96:1000;situazione trasversa 96:1000; Il rischio fetale elevato Il rischio fetale elevato Si risolve con l’estrazione IMMEDIATA del feto, il più Si risolve con l’estrazione IMMEDIATA del feto, il più

spesso con taglio cesareo.spesso con taglio cesareo. La mortalità fetale si attesta tra il 10 % e il 30 %.La mortalità fetale si attesta tra il 10 % e il 30 %. Si verifica il prolasso quando esiste una zona libera fra lo Si verifica il prolasso quando esiste una zona libera fra lo

scavo pelvico e la PP.scavo pelvico e la PP.

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

FATTORI IATROGENIFATTORI IATROGENI

Si ritrovano in più del 20 % dei casi.Si ritrovano in più del 20 % dei casi.

L’amnioressi : 11,9 %.L’amnioressi : 11,9 %.

La risalita manuale della PP: pratica errata.La risalita manuale della PP: pratica errata.

La versione per manovre interne sul secondo gemello.La versione per manovre interne sul secondo gemello.

Il prolasso dopo VME: nel 2,5 %.Il prolasso dopo VME: nel 2,5 %.

Secondo alcuni autori l’amniocentesi. Secondo alcuni autori l’amniocentesi.

FATTORI MATERNI-FETALIFATTORI MATERNI-FETALILa sproporzione feto-pelvica con bacino piattoLa sproporzione feto-pelvica con bacino piatto

PrematuritàPrematurità

La multiparitàLa multiparità

Polidramnios Polidramnios

Tumori previ.Tumori previ.

CONSEGUENZE DEL PROLASSOCONSEGUENZE DEL PROLASSO

La compressione del funicolo provoca una diminuzione o La compressione del funicolo provoca una diminuzione o una interruzione della circolazione ematica, accentuata una interruzione della circolazione ematica, accentuata dalle contrazioni uterine.dalle contrazioni uterine.

La compressione è più intensa se il funicolo è compresso da La compressione è più intensa se il funicolo è compresso da una parte presentata consistente ( parte fetale) e una una parte presentata consistente ( parte fetale) e una parete dura (bacino materno) a dilatazione completa.parete dura (bacino materno) a dilatazione completa.

La compressione sarà minore se si tratta di una La compressione sarà minore se si tratta di una presentazione di podice, se la testa fetale è piccola, o se la presentazione di podice, se la testa fetale è piccola, o se la presentazione è alta. Sarà inesistente se la presentazione è presentazione è alta. Sarà inesistente se la presentazione è di spalle.di spalle.

La sofferenza fetale è proporzionale all’intensità della La sofferenza fetale è proporzionale all’intensità della compressione, che può essere all’origine della perdita del compressione, che può essere all’origine della perdita del feto per anossia, più di rado per riflesso vagale.feto per anossia, più di rado per riflesso vagale.

PROGNOSI FETALEPROGNOSI FETALE

Il TEMPO DI ESTRAZIONE e LA SCELTA DEL TIPO DI Il TEMPO DI ESTRAZIONE e LA SCELTA DEL TIPO DI PARTO:PARTO: rischio fetale è più influenzato dall’intensità che rischio fetale è più influenzato dall’intensità che dalla durata della compressione . Se il tempo varia da dalla durata della compressione . Se il tempo varia da 20 a 35 minuti per l’estrazione per via alta, al contrario è 20 a 35 minuti per l’estrazione per via alta, al contrario è molto più breve quando si esegue una estrazione bassa. molto più breve quando si esegue una estrazione bassa. Le manovre per via bassa Le manovre per via bassa (versione; forcipe; ventosa; estrazione podalica sono (versione; forcipe; ventosa; estrazione podalica sono gravate da una intensa compressione del funicolo e gravate da una intensa compressione del funicolo e saranno riservate ai parti imminenti o ai grandi saranno riservate ai parti imminenti o ai grandi prematuri.prematuri.

Spesso l’Apgar a 5 minuti di un neonato estratto con TC Spesso l’Apgar a 5 minuti di un neonato estratto con TC è compreso fra 7 e 10, ma il 20 % ha un Apgar inferiore è compreso fra 7 e 10, ma il 20 % ha un Apgar inferiore a 7 a 5 minuti.a 7 a 5 minuti.3 neonati su 66 presentano ritardo psicomotorio (fra 5 e 3 neonati su 66 presentano ritardo psicomotorio (fra 5 e 25 anni).25 anni).

Patologia del secondamento e del Patologia del secondamento e del post-partumpost-partum

Il postpartum comprende le Il postpartum comprende le prime 2 ore cheprime 2 ore cheseguono l’espulsione della placentaseguono l’espulsione della placenta..

1.1. mancato distacco della placentamancato distacco della placenta2.2. ritenzione di placenta totalmente ritenzione di placenta totalmente

distaccatadistaccata3.3. secondamento incompletosecondamento incompleto4.4. emorragie postpartumemorragie postpartum5.5. shock ostetrico shock ostetrico

Patologia del secondamentoPatologia del secondamento

totaletotaleMANCATO DISTACCO DELLA PLACENTAMANCATO DISTACCO DELLA PLACENTA

parzialeparzialeLa placenta rimane totalmente aderente alla sua La placenta rimane totalmente aderente alla sua zona d’inserzione per oltre 30-60 min dopo il zona d’inserzione per oltre 30-60 min dopo il momento in cui e’ stato espulso il feto.momento in cui e’ stato espulso il feto.

Cause: Cause: • funzionali: ipotonia o atonia uterina, spasmi circoscritti, funzionali: ipotonia o atonia uterina, spasmi circoscritti,

sovradistensione vescicale che disloca l’utero e ne sovradistensione vescicale che disloca l’utero e ne impedisce la normale retrazioneimpedisce la normale retrazione

• anatomiche: anomalie di conformazione e inserzione della anatomiche: anomalie di conformazione e inserzione della placenta, anomalie di penetrazione dei villi coriali nella placenta, anomalie di penetrazione dei villi coriali nella parete uterinaparete uterina

Mancato distacco della placentaMancato distacco della placenta

TerapiaTerapia: : mancato distacco totale: non urgentemancato distacco totale: non urgente mancato distacco parziale: mancato distacco parziale: terapia urgenteterapia urgente: osservare le : osservare le

condizioni generali della donna, il livello del fondo condizioni generali della donna, il livello del fondo uterino e la perdita ematica esterna, somministrare uterino e la perdita ematica esterna, somministrare ossitocina in caso di ipotonia uterina, attenzione ad ossitocina in caso di ipotonia uterina, attenzione ad applicare sul funicolo una forza traente eccessiva applicare sul funicolo una forza traente eccessiva perche’ si puo’ provocare inversione d’utero; anestesia perche’ si puo’ provocare inversione d’utero; anestesia generale e secondamento manualegenerale e secondamento manuale

Classificazione:•Placenta distaccata ma ritenuta•Placenta distaccata parzialmente•Placenta totalmente adesa ma separabile•Placenta patologicamente adesa e inseparabile (accreta)

Placenta accretaPlacenta accreta

• eziologia:eziologia: • MultiparitàMultiparità• Pregressi tagli cesarei o interventi sull’uteroPregressi tagli cesarei o interventi sull’utero• Pregressi secondamenti manuali, revisioni della Pregressi secondamenti manuali, revisioni della

cavità uterina o ripetute interruzioni di cavità uterina o ripetute interruzioni di gravidanzagravidanza

• Inserzione della placenta sul SUI (placenta Inserzione della placenta sul SUI (placenta previa)previa)

• Età materna avanzata >36 aaEtà materna avanzata >36 aa

La placenta invade il miometrio inLa placenta invade il miometrio inuna zona nella quale la decidua e’ una zona nella quale la decidua e’

assente o ridotta assente o ridotta secondamento compromesso secondamento compromesso


A seconda del grado di invasione A seconda del grado di invasione dei villi coriali nel miometrio si dei villi coriali nel miometrio si distinguono:distinguono:

placenta accretaplacenta accreta ( (giungono in giungono in contatto con il miometrio) contatto con il miometrio) (60%)(60%)

placenta incretaplacenta increta ( (villi si villi si spingono nel contesto del spingono nel contesto del miometrio) (20%)miometrio) (20%)

placenta percretaplacenta percreta ((raggiungono la superficie raggiungono la superficie sierosa dell’utero)(20%)sierosa dell’utero)(20%)

Placenta accretaPlacenta accreta SegniSegni

• Non da segni clinici di sé, se non al momento del Non da segni clinici di sé, se non al momento del secondamentosecondamento

• Secondamento estremamente difficoltoso o Secondamento estremamente difficoltoso o impossibile, con profusa emorragia postpartumimpossibile, con profusa emorragia postpartum

DiagnosiDiagnosi• La diagnosi ecografica: riduzione o assenza di La diagnosi ecografica: riduzione o assenza di

miometrio nell’area di inserzione placentaremiometrio nell’area di inserzione placentare


Non possibile diagnosi Non possibile diagnosi certacerta

Rimozione della Rimozione della placenta (incompleta)placenta (incompleta)

Tamponamento Tamponamento uterinouterino

IsterectomiaIsterectomia

Ritenzione della placenta Ritenzione della placenta totalmente distaccatatotalmente distaccata

La placenta non riesce a passare dal La placenta non riesce a passare dal segmento inferiore uterino alla vagina o segmento inferiore uterino alla vagina o per una dislocazione dell’utero (es: per una dislocazione dell’utero (es: distensione vescicale) o per uno spasmo distensione vescicale) o per uno spasmo circoscritto della bocca uterina.circoscritto della bocca uterina.

TerapiaTerapia:: cateterismo vescicalecateterismo vescicale manovre di Brandt-Andrews o Crede’manovre di Brandt-Andrews o Crede’

Secondamento incompletoSecondamento incompleto

Ritenzione in cavita’ uterina di frammenti Ritenzione in cavita’ uterina di frammenti placentari piu’ o meno voluminosi o di placentari piu’ o meno voluminosi o di lembi di membrane.lembi di membrane.

Spesso asintomatica, altre volte provoca Spesso asintomatica, altre volte provoca prolungata emorragia dopo il prolungata emorragia dopo il secondamento.secondamento.

TerapiaTerapia: : subito revisione strumentale della cavita’ subito revisione strumentale della cavita’

uterinauterina

Emorragie postpartumEmorragie postpartum

CauseCause::1.1. Mancata efficienza dell’emostasi muscolare per Mancata efficienza dell’emostasi muscolare per

ipotonia o atonia uterinaipotonia o atonia uterina

2.2. Ritenzione di lembi di membrane o di frammenti Ritenzione di lembi di membrane o di frammenti placentariplacentari

3.3. Esiti di lacerazioni a vari livelliEsiti di lacerazioni a vari livelli

4.4. Coagulopatia da consumo.Coagulopatia da consumo.

Normale perdita ematica: non >300 ml o al Normale perdita ematica: non >300 ml o al massimo 500 ml.massimo 500 ml.

SintomiSintomi: ipotensione arteriosa, pallore, : ipotensione arteriosa, pallore, sudorazione, tachicardia.sudorazione, tachicardia.

Nel caso di emorragia da Nel caso di emorragia da atonia uterinaatonia uterina vi e’ un vi e’ un reperto di mancata contrazione e retrazione reperto di mancata contrazione e retrazione dell’utero: alla palpazione esso ha consistenza dell’utero: alla palpazione esso ha consistenza diminuita e sovente e’ di volume aumentato.diminuita e sovente e’ di volume aumentato.

Cause principaliCause principali: sovradistensione uterina, : sovradistensione uterina, manovre eseguite ripetutamente per accelerare manovre eseguite ripetutamente per accelerare l’espulsione del feto e della placenta, pregresse l’espulsione del feto e della placenta, pregresse anomalie della dinamica uterina durante il anomalie della dinamica uterina durante il travaglio, anomalie strutturali dell’utero.travaglio, anomalie strutturali dell’utero.

TerapiaTerapia: ossitocina, massaggio uterino, pg : ossitocina, massaggio uterino, pg sintetica, tamponamento endouterino. sintetica, tamponamento endouterino.

Emorragie postpartumEmorragie postpartum

Shock ostetricoShock ostetrico

Condizione di insufficienza cardiocircolatoria Condizione di insufficienza cardiocircolatoria acuta conseguente a ipoperfusione dei acuta conseguente a ipoperfusione dei tessuti.tessuti.

Fattori predisponentiFattori predisponenti per gestante e per gestante e puerpera: puerpera: labilita’ circolatoria, anemia, esiti labilita’ circolatoria, anemia, esiti di travaglio prolungatodi travaglio prolungato (acidosi metabolica, (acidosi metabolica, disidratazione).disidratazione).

La componente emorragica e’ predominante.La componente emorragica e’ predominante.


PATOGENESI DELLO SHOCKPATOGENESI DELLO SHOCK: I numeri corrispondono ai fattori scatenanti o: I numeri corrispondono ai fattori scatenanti opredisponenti:predisponenti:1.1. EmorragiaEmorragia2.2. Vasodilatazione ed ipodinamia cardiaca secondaria a fattori neurogeni, tossici, cardiocircolatori o traumaticiVasodilatazione ed ipodinamia cardiaca secondaria a fattori neurogeni, tossici, cardiocircolatori o traumatici3.3. Ipotensione supinaIpotensione supina4.4. GestosiGestosi5.5. Endotossine batteriche Endotossine batteriche 6.6. Danno endoteliale, CIDDanno endoteliale, CID7.7. Travaglio prolungatoTravaglio prolungato

In conclusione…In conclusione…

• Le emorragie nel peripartum sono la Le emorragie nel peripartum sono la principale causa di morbidita’ e mortalita’ principale causa di morbidita’ e mortalita’ maternamaterna

• una complicanza emorragica si registra nel una complicanza emorragica si registra nel 5-8%5-8% di tutte le gravidanze di tutte le gravidanze

EMORRAGIE PERIPARTUM

Emorragie peripartumEmorragie peripartum

Elenco delle patologie che incrementano il Elenco delle patologie che incrementano il rischio emorragico delle pazienti rischio emorragico delle pazienti ostetriche:ostetriche:

ANTEPARTUMANTEPARTUM (III trimestre)(III trimestre)

POSTPARTUMPOSTPARTUM

Placenta previaPlacenta previa Placenta ritenutaPlacenta ritenuta

Distacco di placentaDistacco di placenta Emorragia vaginaleEmorragia vaginale

Placenta accretaPlacenta accreta Atonia dell’uteroAtonia dell’utero

Rottura dell’utero in travaglioRottura dell’utero in travaglio

di partodi parto

Rottura d’uteroRottura d’utero

La rottura d’utero e’ un’accidentale soluzione di La rottura d’utero e’ un’accidentale soluzione di continuo della parete dell’utero gravido o continuo della parete dell’utero gravido o puerperale; avviene perlopiu’ durante il travaglio, puerperale; avviene perlopiu’ durante il travaglio, ma si puo’ presentare anche durante la ma si puo’ presentare anche durante la gravidanza.gravidanza.Fattori predisponenti:Fattori predisponenti: cicatrice da pregressa isterotomia a livello delcicatrice da pregressa isterotomia a livello del corpo uterinocorpo uterino imperfetta riparazione di una precedenteimperfetta riparazione di una precedente isterotomia dovuta a infezione o a nonisterotomia dovuta a infezione o a non corretta suturacorretta sutura

Rottura d’uteroRottura d’utero

SintomatologiaSintomatologia: facies sofferente, tachicardia, : facies sofferente, tachicardia, vivo dolore; nella rottura d’utero conclamata il vivo dolore; nella rottura d’utero conclamata il dolore assume carattere parossistico (come una dolore assume carattere parossistico (come una pugnalata).pugnalata).

L’attivita’ uterina, nella maggior parte dei casi, L’attivita’ uterina, nella maggior parte dei casi, cessa completamente.cessa completamente.

L’emorragia esterna puo’ non essere evidente; L’emorragia esterna puo’ non essere evidente; l’l’emorragia internaemorragia interna e’ spesso importante e puo’ e’ spesso importante e puo’ portare la donna a morte in poco tempo. portare la donna a morte in poco tempo.

Complicanza rara ma

gravissima, spesso iatrogena, del post-partum

è l’inversione

d’utero puerperale

Inversione d’uteroInversione d’utero

Si verifica nel periodo del secondamento o delle prime ore del Si verifica nel periodo del secondamento o delle prime ore del puerperio e consiste nel rovesciamento dell’utero ‘a dito di puerperio e consiste nel rovesciamento dell’utero ‘a dito di guanto’ molte volte con fuoriuscita dai genitali esterni del fondo guanto’ molte volte con fuoriuscita dai genitali esterni del fondo del viscere. Si accompagna a del viscere. Si accompagna a SHOCK NEUROGENOSHOCK NEUROGENOSe ne distinguono Se ne distinguono 3 gradi3 gradi::

I.I. primo grado: il fondo invaginato non supera l’orifizio primo grado: il fondo invaginato non supera l’orifizio uterino esternouterino esterno

II.II. secondo grado: il fondo invaginato si trova in vagina, ma secondo grado: il fondo invaginato si trova in vagina, ma non fuoriesce dalla rima vulvarenon fuoriesce dalla rima vulvare

III.III. terzo grado: l’utero rovesciato e’ visibile all’esterno terzo grado: l’utero rovesciato e’ visibile all’esterno

La riduzione dell’inversione d’utero puerperale, se precoce,

viene effettuata con manovra bimanuale

detta “di taxis”. In caso d’insuccesso si

può ricorrere a svariate correzioni chirurgiche. Dopo aver raggiunto la

riduzione, se non ancora avvenuto

spontaneamente, si deve eseguire il secondamento

manuale.

Feto in travaglio di parto Patologie di feto e annessi Shock ostetrico Dott.ssa A. Andrisani.

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