CA

PI

TO

LO

7

I più importanti avvenimenti nella vita di un soggettosono quelli che avvengono prima della nascita. È nelperiodo prenatale che avviene la trasformazione dell’uo-vo fertilizzato prima in embrione e poi in feto con losviluppo dei suoi organi e apparati. L’utero è assoluta-mente permeabile alle influenze negative sia sociali cheambientali, come la sottoalimentazione della madre, ilsuo abuso di alcol o di sigarette o di droghe; ma forsel’utero è anche permeabile ai traumi psicologici.

Nello sviluppo prenatale vengono distinti due periodi:il periodo embrionale e il periodo fetale.

L’EMBRIONENella Tabella 7.1. sono riportate le pietre miliari dello

sviluppo prenatale.Al 6° giorno di età post-concezionale, dopo aver rag-

giunto l’impianto nella parete dell’utero, l’embrione èformato da una massa sferica di cellule con una cavitàcentrale (blastocisti). Dalla 2a settimana l’impianto ècompleto e inizia la circolazione uteroplacentare; l’em-brione è formato da due strati distinti: l’ectoderma el’entoderma e si comincia a formare l’amnion. Dalla 3a

Tabella 7.1 - Pietre miliari dello sviluppo prenatale.

STADIO SETTIMANA CARATTERISTICHE DELLO SVILUPPO

Embrione

Feto

123

4

567891020252838

Fertilizzazione e impianto; inizio del periodo embrionaleCompaiono l’ectoderma e l’entoderma (embrione bilamellare)Primo salto del periodo mestruale; compare il mesoderma (embrione trilamellare); comin-

ciano a formarsi i somiti*Fusione delle pieghe neurali; compaiono i bottoni delle braccia e delle gambe; l’embrione

ha una lunghezza di 4-5 mmLens placode**, bocca primitiva, raggi digitali delle maniNaso primitivo, filtro, palato primitivo; l’embrione ha una lunghezza di 21-23 mmCompaiono le palpebreSi distinguono le ovaie e i testicoliInizia il periodo fetale; lunghezza 5 cm, peso 9 gSono distinguibili i genitali esterniÈ questo il limite inferiore della vivibilità, peso 460 g, lunghezza 19 cmInizia il terzo trimestre; peso 900 g, lunghezza 25 cmApre gli occhi, piega la testa; peso 1.000 gA termine

*Si tratta di masse di tessuto mesodermico, disposte a coppie segmentalmente, lungo il tubo neurale dell'embrione, dalle quali si formeranno la colonna verte-brale e la muscolatura segmentale (vedi Figura 7.1).** Lens placode: si tratta di un ispessimento dell’ectoderma, sovrammesso direttamente alla vescicola ottica, dal quale si sviluppa successivamente il cristallino.(Da Feigelman S.: Assessment of fetal growth and development. In: Kliegman et al.: Nelson Texbook of Pediatrics, 18a ed., W.B. Saunders, Philadelphia, 2007.)

L’EMBRIONE E IL FETOG. BARTOLOZZI

Capitolo 7.fm Page 83 Thursday, July 17, 2008 2:37 PM

84 7 - L’EMBRIONE E IL FETO

settimana comincia a formarsi il terzo strato, lungo iltubo neurale e i vasi sanguigni. I due tubi cardiaci comin-ciano a pompare.

Durante la 4a-8a settimana, si formano le pieghe lateralidel palato embrionale, seguite dalla crescita delle estremi-tà cefalica e caudale e dalla comparsa dei bottoni dellebraccia e delle gambe, che danno all’embrione un aspettosimil-umano. A questo punto appaiono i somiti (Figura7.1), che rappresentano i precursori dei muscoli scheletri-ci e delle vertebre, seguiti dagli archi branchiali che for-mano la mandibola, la mascella, il palato, l’orecchioesterno e altre strutture della testa e del collo. Il cervellocresce rapidamente. Dalla fine dell’8a settimana, mentresta per chiudersi il periodo embrionale, si sviluppano irudimenti di tutti i principali organi; l’embrione a questopunto pesa una media di 9 g e ha una lunghezza di 5 cm.

IL FETO

Il passaggio dalla vita embrionale alla vita fetale av-viene alla 9a settimana (alla fine del 2° mese di gravidan-za) con il completamento dell’organogenesi.

Dalla 9a settimana di vita intrauterina le modificazionisomatiche consistono essenzialmente in un aumento nelnumero e nella grandezza delle cellule, e nel rimodella-mento di molti organi (Figura 7.2).

Alla 10a settimana sono già visibili il volto e le carat-teristiche umane. Alla 12a settimana il sesso è già distin-

guibile esaminando i genitali esterni. Fra la 20a e la 24a

settimana sono già formati gli alveoli primitivi e inizia laproduzione di surfattante. Prima di questo periodo l’as-senza di alveoli rende non utilizzabili i polmoni per gliscambi respiratori. Durante il 3° trimestre il peso triplicae la lunghezza si raddoppia, mentre aumentano i depositidi proteine, di grassi, di ferro e di calcio.

Durante il periodo prenatale la morbilità e la mortalitàsono elevate. Infatti circa il 30% delle gravidanze termi-na con un aborto spontaneo, soprattutto nel 1° trimestre,come conseguenza delle alterazioni cromosomiche o diun altro tipo di alterazione.

Con gli ultrasuoni, una tecnica sicura e accurata, sideterminano molte caratteristiche del feto, come:● la stima dell’età gestazionale;● la localizzazione della placenta;● la determinazione del numero e della posizione dei

feti;● l’identificazione delle anomalie congenite.

Alla fine del 1° trimestre viene calcolata la lunghezzadel feto, mentre la misurazione del diametro biparietale,usato per la determinazione dell’età gestazionale, vieneeseguita nel 2° trimestre. Nella 34a settimana il diametrobiparietale stima accuratamente l’età gestazione con ± 10giorni. Più tardi l’accuratezza del rilievo cade a ± 3settimane. I metodi per stabilire l’età gestazionale preve-dono inoltre la misurazione della circonferenza addomi-nale e la lunghezza del femore. Se è possibile fare unasola ecografia, il maggior numero d’informazioni si ot-tiene fra la 18a e la 20a settimana. D’altra parte per ladeterminazione della crescita fetale è bene eseguire feto-grafie in serie (si calcola che siano necessarie 3 indaginiecografiche nel corso della gravidanza). A parte gli ultra-suoni, altrettanto importanti sono la determinazione delsurfattante nel liquido amniotico, l’estensione delle cal-cificazioni (indice di maturità placentare), il rilievo delprimo tono cardiaco fetale (16a-18a settimana) e l’osser-vazione dei primi movimenti fetali (18a-20a settimana).

Grazie all’uso di tecniche diverse (ultrasonografia,cardiotocografia, elettrocardiografia, elettroencefalogra-fia, fetoscopia e altre) è possibile rilevare che il feto èdotato di un sistema sensoriale attraverso il quale è ingrado di ricevere stimoli dall’ambiente sia intra- cheextrauterino. Egli risponde con variazioni qualitative equantitive della sua frequenza cardiaca e dei suoi movi-menti a stimolazioni provenienti dall’esterno. Alcunistudi sperimentali hanno dimostrato che:● il suono predominante in ambiente intrauterino è il

battito cardiaco della madre; il feto è in grado di me-morizzarlo, come è in grado di memorizzare altri sti-moli, per esempio il suono della voce, le sensazioni didolore, le tonalità chiaro-scure e altro;

● il neonato riconosce il rumore del battito cardiacodella madre e percepisce se si tratta di un ritmo più omeno frequente;

● il neonato riconosce anche altri stimoli (per esempiola voce della madre) con i quali ha familiarizzato du-rante la vita fetale. Dopo anni di completa negazione,

Figura 7.1 - I somiti in un embrione al 22° giorno. (Da SadlerT.W.: Langman’s Medical Embriology, 9a ed., LippincottWilliams & Wilkins, 2004; trad. it. Elsevier Masson, 2008.)

Capitolo 7.fm Page 84 Thursday, July 17, 2008 2:37 PM

85IL FETO

negli ultimi tempi è risultato infatti evidente che il ne-onato ha una memoria acustica, per cui è capace di me-morizzare gli stimoli acustici, pervenutigli in utero;

● è stata notata una correlazione fra lo stato ansiosodella madre e l’attività motoria del feto e tra il movi-mento fetale e quello neonatale.Le conoscenze sulla fisio-patologia fetale sono oggi

ben consolidate: il largo impiego dell’indagine ecografi-ca, insieme ad altre metodiche di studio strumentali e dilaboratorio, ha permesso, come abbiamo visto, di seguirepasso passo lo sviluppo e la crescita del feto. Gli obiettiviprincipali di questo studio sono:● determinazione della crescita e della maturità fetale;● valutazione dell’eventuale sofferenza fetale;● studio degli effetti sul feto di un’eventuale malattia

della madre;● ricerca degli effetti sul feto di farmaci somministrati

alla madre;● identificazione, ed eventuale trattamento, di anomalie

o di malattie fetali, secondo le moderne metodiched’intervento sul feto in gravidanza.A parte la valutazione diretta dell’ostetrico, gli esami

ecografici seriati permettono di valutare la crescita e losviluppo del feto, misurando il diametro biparietale, lalunghezza dei femori e la circonferenza addominale: lacombinazione di queste misure permette di risalire, conuna buona approssimazione, alla lunghezza e al peso del

feto. Deviazioni dalle normali curve di crescita si asso-ciano a situazioni a rischio e permettono, sulla base diriscontri successivi, di risalire alle cause di sofferenzafetale (Figura 7.3).

Fondamentalmente sono state identificate due moda-lità di tracciato:● una crescita fetale costantemente al di sotto del 5° cen-

tile per l’età gestazionale (per cause diverse che hannoiniziato ad agire precocemente sul prodotto del conce-pimento);

● una crescita fetale, normale fino alla 26a-30a settimanadi gestazione, che poi improvvisamente si appiattisce,per passare al di sotto del 5° centile, per cause insortetardivamente nell’ultimo trimestre di gravidanza.L’amniocentesi, cioè il prelievo transaddominale di

liquido amniotico, viene eseguita non solo a fini diagno-stici (per esempio per l’identificazione di alterazionicromosomiche e di errori congeniti del metabolismo) inparticolari gruppi a rischio (per esempio età maternasuperiore ai 35 anni), ma anche per stabilire il grado disofferenza fetale, per esempio in corso d’isoimmunizza-zione materno-fetale e per individuare il momento mi-gliore per il parto o l’eventuale necessità di una trasfu-sione in utero.

Con tecniche raffinate è possibile inoltre ritrovarenella circolazione materna cellule fetali, la cui identifica-zione può essere utile in molte occasioni: si sospetta che

Figura 7.2 - Sviluppo prenatale dell’embrione e del feto. La parte scura delle linee segnala i periodi altamente sensibili,mentre la parte chiara indica i periodi che sono meno sensibili ai teratogeni. (Modificata da Moore K.L.: Before we are born:basic embriology and birth defects, 2a ed., W.B. Saunders, Philadelphia, 1977.)

Capitolo 7.fm Page 85 Thursday, July 17, 2008 2:37 PM

86 7 - L’EMBRIONE E IL FETO

eccezionalmente cellule fetali possano migrare alla cutedella madre e dare manifestazioni cutanee, in generaledopo la 34a settimana di gravidanza.

Appurare la maturità fetale è molto più difficile chedeterminare la crescita, perché è necessario ricorrere atecniche sofisticate. Per la determinazione della maturitàpolmonare fetale si usa la valutazione del profilo deifosfolipidi (surfattante) presenti nel liquido amniotico.La quantità di surfattante, infatti, riflette direttamente lamaturità polmonare. Per stabilire la maturità renale èutile il dosaggio, sempre nel liquido amniotico, dellacreatinina. La determinazione dell’entità della calcifica-zione fetale, della funzionalità cardiaca (i toni cardiacifetali sono udibili a 16-18 settimane) e l’osservazione deimovimenti fetali (18a-20a settimana di gestazione) forni-scono ulteriori elementi per la valutazione della funzio-nalità del feto. Va sottolineato che, con una certa frequen-za, i rilievi ottenuti con le moderne tecniche di studiorisultano di difficile interpretazione, perché non sonostati ancora stabiliti con assoluta precisione i limiti supe-riori e inferiori del normale e gli aspetti specifici dellediverse situazioni patologiche.

In vicinanza del parto esistono, infine, numeroseprove “stress” e “non-stress”, in base alle quali è possi-bile stabilire il profilo biofisico, che permette un’esattavalutazione della situazione fetale. L’esame Doppler

dell’aorta e dei vasi ombelicali, come la cordonocentesi(prelievo percutaneo di sangue dal cordone ombelicale)e il prelievo di sangue dai vasi del cuoio capelluto, offreulteriori utili elementi per l’ostetrico e per il neonatologo,sia per stabilire la migliore condotta del parto, che peressere pronti a qualsiasi tipo d’intervento una volta cheil neonato sia venuto alla luce (Tabella 7.2).

Di recente è stata data grande importanza allo studiodel dolore nel feto, per stabilire quali siano le tecnichesicure ed efficaci per determinare un’anestesia e un’anal-gesia fetale diretta, in occasione di trattamenti chirurgiciterapeutici o di aborto. Sono risultate limitate le proveche dimostrano l’esistenza della percezione fetale deldolore prima del terzo trimestre di gravidanza; ugual-mente poche o nessuna prova è disponibile per dimostra-re l’efficacia delle tecniche di anestesia e analgesia nelfeto. D’altra parte le tecniche di anestesia usualmenteusate nella chirurgia fetale non sono direttamente appli-cabili alle procedure di aborto.

Di recente è stato osservato in feti di 7 mesi o più unostato fetale simile al pianto, caratterizzato all’esameECO, da un movimento iniziale di espirazione, associatoad apertura della bocca e depressione della lingua, seguitida una serie di tre respiri, alla fine di una pausa inspira-toria, alla quale può far seguito una serie di movimentianaloghi.

Figura 7.3 - Curve di crescita fetale. A. Esempio di una crescita ritardata di basso profilo in una gravidanza e un parto senza complicazioni. Il bambino ha piantoal primo minuto e non ha sviluppato ipoglicemia. Alla nascita il peso era al di sotto del 5° centile per l’età gestazionale.B. Esempio di un ritardo di crescita tardivo. La madre ha una tipica storia di pre-eclampsia. Il nascituro ha avuto unasofferenza fetale intrapartum, una bassa conta di Apgar e ipoglicemia postatale. Il peso alla nascita era inferiore al 5° centileper l’età gestazionale.(Modificata da Campbell S.: The assessment of fetal development by diagnostic ultrasound, Clin Perinatol 1:507-24, 1974.)

Capitolo 7.fm Page 86 Thursday, July 17, 2008 2:37 PM

87IL FETO

Tabella 7.2 - Diagnosi e valutazione del feto.

TECNICA IMPIEGATA COMMENTO E INDICAZIONI

Immagini

Analisi dei liquidi

Cordonocentesi

Analisi dei tessuti fetali

Ricerca nel sangue materno

Cervice materna

Monitoraggiobiofisicoprenatale

Monitoraggiocardiaco intrapartum

Ultrasuoni

ECO-Doppler

EmbrioscopiaFetoscopiaAmniocentesi

Urine fetaliPrelievo percutaneo di sangue

Biopsia dei villi corialiBiopsia cutaneaBiopsia epaticaCellule fetali circolanti nel sangue

materno Dosaggio della

α-fetoproteina

Fibronectina fetaleColtura battericaLiquido amnioticoProve non stressantiProve stressantiProfilo biofisico

Crescita, dimostrazione di alterazioni morfologiche. Profilo biofisico. Volume del liquidoamniotico, idrope, determinazione dell'età gestazionale e del ritardo di crescita intrau-terina

Velocità del flusso sanguigno. Dimostrazione dell’aumento di resistenza vascolare, secon-dariamente all’ipossia fetale, ritardo di crescita intrauterina

Diagnosi precoce di anomalia degli artiDimostrazione di anomalie facciali, degli arti e della cuteMaturità fetale, cariotipo, analisi enzimatica, diagnosi genetica molecolare del DNA, determinazione della bilirubina e della α-fetoproteina. Coltura batterica, ricerca degli an-

tigeni battericiPrognosi dell’uropatia ostruttivaTipo di sangue, anemia, emoglobinopatie, trombocitopenia, acidosi, ipossia, policitemia,

risposta in IgM all’infezione. Determinazione rapida del cariotipo e diagnosi geneticamolecolare. Terapia fetale

Cariotipo, analisi genetica molecolare del DNA. Dosaggio enzimaticoMalattie cutanee ereditarieDosaggio enzimaticoAnalisi genetica molecolare del DNA

Livello elevato: gemellarità, difetti del tubo neurale (anencefalia, spina bifida), atresia inte-stinale, epatite, nefrosi, morte del feto, età gestazionale non corretta

Livello ridotto: trisomie, aneuploidiaIndica il rischio di nascita pretermineIdentifica il rischio d’infezione fetale (streptococco gruppo B, gonococco)Rottura prematura delle membrane Sofferenza fetale, ipossiaSofferenza fetale, ipossiaSofferenza fetale, ipossia

Capitolo 7.fm Page 87 Thursday, July 17, 2008 2:37 PM

Parte I.fm Page 2 Monday, July 14, 2008 4:36 PM