L’ecografia nell’urgenza ostetrica e ginecologica

L’ecografia nell’urgenza ostetrica e ginecologica

CORSO PRE-CONGRESSUALEECOGRAFIA OFFICERimini, 23 Marzo 2011

Dott. Franco De MariaDott.ssa Maria SegataDott. Franco De MariaDott.ssa Maria Segata

Servizio di Ecografia e Diagnosi PrenataleAzienda USL di BolognaU.O. Ginecologia ed Ostetricia, Ospedale Maggiore Direttore Dr. G. Scagliarini

Ecografia nell’urgenza ostetricaEcografia nell’urgenza ostetrica

• Minaccia di parto prematuro• Placenta Previa/Placenta accreta• Emorragia postpartum

• Minaccia di parto prematuro• Placenta Previa/Placenta accreta• Emorragia postpartum• Emorragia postpartum• Emorragia postpartum

Ecografia della cervice nelle pazienti Ecografia della cervice nelle pazienti con minaccia di parto prematurocon minaccia di parto prematuro

Ecografia della cervice nelle pazienti Ecografia della cervice nelle pazienti con minaccia di parto prematurocon minaccia di parto prematuro

Criteri nella diagnosi di travaglio prematuro Criteri nella diagnosi di travaglio prematuro ��Contrazioni uterine regolari documentate Contrazioni uterine regolari documentate

(4 in 20 minuti o 8 in 60 minuti)(4 in 20 minuti o 8 in 60 minuti)

Criteri nella diagnosi di travaglio prematuro Criteri nella diagnosi di travaglio prematuro ��Contrazioni uterine regolari documentate Contrazioni uterine regolari documentate

(4 in 20 minuti o 8 in 60 minuti)(4 in 20 minuti o 8 in 60 minuti)��membrane integre con progressiva membrane integre con progressiva

dilatazione cervicale e appianamento dilatazione cervicale e appianamento ��membrane integre con cervice appianata membrane integre con cervice appianata

del 75% e dilatata di almeno 2 cmdel 75% e dilatata di almeno 2 cm��PROM PROM

��membrane integre con progressiva membrane integre con progressiva dilatazione cervicale e appianamento dilatazione cervicale e appianamento

��membrane integre con cervice appianata membrane integre con cervice appianata del 75% e dilatata di almeno 2 cmdel 75% e dilatata di almeno 2 cm

��PROM PROM

Diagnosi di travaglio prematuroDiagnosi di travaglio prematuro

•• Alto Alto tasso di falsi positivi nella diagnositasso di falsi positivi nella diagnosi

•• Il management standard (Il management standard (tocolisitocolisi, ,

•• Alto Alto tasso di falsi positivi nella diagnositasso di falsi positivi nella diagnosi

•• Il management standard (Il management standard (tocolisitocolisi, , •• Il management standard (Il management standard (tocolisitocolisi, , steroidi, trasferimento in un centro di steroidi, trasferimento in un centro di terzo livello) potenzialmente rischioso terzo livello) potenzialmente rischioso e costosoe costoso

•• Il management standard (Il management standard (tocolisitocolisi, , steroidi, trasferimento in un centro di steroidi, trasferimento in un centro di terzo livello) potenzialmente rischioso terzo livello) potenzialmente rischioso e costosoe costoso

Diagnosi di travaglio prematuro

BishopEco TV

Può aiutareecoTV?

Tecnica Eco TV: Tecnica Eco TV: criteri per una corretta criteri per una corretta misurazione della cervice uterina misurazione della cervice uterina

Tecnica Eco TV: Tecnica Eco TV: criteri per una corretta criteri per una corretta misurazione della cervice uterina misurazione della cervice uterina

•• vescicavescica vuotavuota•• No pressione SondaNo pressione Sonda•• OUI OUI e e OUE ben OUE ben

•• vescicavescica vuotavuota•• No pressione SondaNo pressione Sonda•• OUI OUI e e OUE ben OUE ben •• OUI OUI e e OUE ben OUE ben

visualizzativisualizzati•• Labbro ANT = POST Labbro ANT = POST

(porzioni (porzioni della della cervice ai lati del cervice ai lati del canale canale cervicale) cervicale)

•• Misura lineare in mmMisura lineare in mm

•• OUI OUI e e OUE ben OUE ben visualizzativisualizzati

•• Labbro ANT = POST Labbro ANT = POST (porzioni (porzioni della della cervice ai lati del cervice ai lati del canale canale cervicale) cervicale)

•• Misura lineare in mmMisura lineare in mm

FunnelingFunneling, dilatazione , dilatazione e protrusione delle e protrusione delle

membranemembrane

FunnelingFunneling, dilatazione , dilatazione e protrusione delle e protrusione delle

membranemembrane

FunnelingFunneling, dilatazione , dilatazione e protrusione delle e protrusione delle

membranemembrane

FunnelingFunneling, dilatazione , dilatazione e protrusione delle e protrusione delle

membranemembrane

“Trappole”: cervice dinamica e “Trappole”: cervice dinamica e contrazionicontrazioni

“Trappole”: cervice dinamica e “Trappole”: cervice dinamica e contrazionicontrazioni

Misurazione Misurazione ecografica ecografica della cervice della cervice vs esame vs esame

manualemanuale

Misurazione Misurazione ecografica ecografica della cervice della cervice vs esame vs esame

manualemanuale

•• Oggettiva e riproducibileOggettiva e riproducibile•• Valutazione dell’OUIValutazione dell’OUI•• Informazioni Informazioni addizionali addizionali su su

•• Oggettiva e riproducibileOggettiva e riproducibile•• Valutazione dell’OUIValutazione dell’OUI•• Informazioni Informazioni addizionali addizionali su su •• Informazioni Informazioni addizionali addizionali su su

placenta e fetoplacenta e feto•• Eco TV della cervice è più Eco TV della cervice è più

attendibile attendibile dell’esame manuale nel dell’esame manuale nel predire il parto predire il parto preterminepretermine

•• Informazioni Informazioni addizionali addizionali su su placenta e fetoplacenta e feto

•• Eco TV della cervice è più Eco TV della cervice è più attendibile attendibile dell’esame manuale nel dell’esame manuale nel predire il parto predire il parto preterminepretermine

0.9

0.7

0.60.5

0.8

1.00.9

0.7

0.60.5

0.8

1.0

Prob.of

PTD

Prob.of

PTD

p = 0.04 p = 0.0004

TVU: better prediction of PTB than manual examBerghella et al AJOG 1997;177:723

0.0

0.5

0.40.30.2

0.1

5035100 5 20 25 30 40 5515 45 0 5 20 25 30 40 5515 4510 35 50

0.0

0.40.3

0.2

0.1

Cervical Length (mm)By Manual Exam

Cervical Length (mm)By TVU Exam

PTD PTD

Eco TV cervice nella minaccia di parto prematuro

216 gravidanze singole con contrazioni regolari e dolorose a 24-36 settimane (escluse PROM o dilatazione >3 cm)

30,0%

35,0%

40,0%

Parto

0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

cervix>15mm cervix<15mm

Parto<7gg

1/173(0.6%) 16/43

(37%)p<.0001

Tsoi e coll. Ultrasound Obst Gyn 2003

Quale cutQuale cut--off ?off ?Quale cutQuale cut--off ?off ?

•• <32 settimane<32 settimaneCERVICE >25mm CERVICE >25mm la probabilità di parto la probabilità di parto

< 7 < 7 gggg: 1%: 1%< 34 settimane: 6%< 34 settimane: 6%

•• <32 settimane<32 settimaneCERVICE >25mm CERVICE >25mm la probabilità di parto la probabilità di parto

< 7 < 7 gggg: 1%: 1%< 34 settimane: 6%< 34 settimane: 6%

(Palacio e coll. Ultrasound Obstet Gynecol, 2007)

< 34 settimane: 6%< 34 settimane: 6%

•• >32 settimane>32 settimaneCERVICE CERVICE >15 mm >15 mm la probabilità di partola probabilità di parto

< 7gg: 2%< 7gg: 2%< 34 settimane: 5%< 34 settimane: 5%

< 34 settimane: 6%< 34 settimane: 6%

•• >32 settimane>32 settimaneCERVICE CERVICE >15 mm >15 mm la probabilità di partola probabilità di parto

< 7gg: 2%< 7gg: 2%< 34 settimane: 5%< 34 settimane: 5%

Management della minaccia di parto Management della minaccia di parto prematuro: terapia mirata in prematuro: terapia mirata in pzpz con con cervice<15mm (cervice<15mm (ecoTVecoTV) ed ) ed outcomeoutcome

Management della minaccia di parto Management della minaccia di parto prematuro: terapia mirata in prematuro: terapia mirata in pzpz con con cervice<15mm (cervice<15mm (ecoTVecoTV) ed ) ed outcomeoutcome

Eco TV 21 pz

controlli 20pz

CCS 7 20

TOCOLISI 7 20TOCOLISI 7 20

DURATA TOCOLISI (h, intervallo medio)

0 (0-24) 24 (0-67)

Parto >7 gg dopo CCS 3 18PARTO<28 sett<32<34

012

013

Alfirevic et al. UOG 2007; 29:47–50

Ecografia della cervice nelle pazienti Ecografia della cervice nelle pazienti con minaccia di parto prematurocon minaccia di parto prematuro

Ecografia della cervice nelle pazienti Ecografia della cervice nelle pazienti con minaccia di parto prematurocon minaccia di parto prematuro

•• SelezionaSeleziona lele pazientipazienti aa rischiorischio realereale didipartoparto prematuroprematuro��cervicecervice >> 2525 mmmm (<(<3232w)w) oo >> 1515 mmmm

•• SelezionaSeleziona lele pazientipazienti aa rischiorischio realereale didipartoparto prematuroprematuro��cervicecervice >> 2525 mmmm (<(<3232w)w) oo >> 1515 mmmm��cervicecervice >> 2525 mmmm (<(<3232w)w) oo >> 1515 mmmm

(>(>3232w)w) nonnon esisteesiste rischiorischio contingentecontingente didipartoparto entroentro 77 gggg ee lala tocolisitocolisi nonnon sarebbesarebbeindicataindicata

•• ConsenteConsente unun appropriatoappropriato utilizzoutilizzo deideicorticosteroidicorticosteroidi

•• RiduceRiduce l’ospedalizzazionel’ospedalizzazione

��cervicecervice >> 2525 mmmm (<(<3232w)w) oo >> 1515 mmmm(>(>3232w)w) nonnon esisteesiste rischiorischio contingentecontingente didipartoparto entroentro 77 gggg ee lala tocolisitocolisi nonnon sarebbesarebbeindicataindicata

•• ConsenteConsente unun appropriatoappropriato utilizzoutilizzo deideicorticosteroidicorticosteroidi

•• RiduceRiduce l’ospedalizzazionel’ospedalizzazione

Placenta previaPlacenta previaPlacenta previaPlacenta previa

Bassa

Parziale

Centrale

Placenta previa centrale Placenta previa centrale TA e TVTA e TVPlacenta previa centrale Placenta previa centrale TA e TVTA e TV

Monitoraggio ecografico della placenta Monitoraggio ecografico della placenta bassa e previa parziale/centralebassa e previa parziale/centrale

Monitoraggio ecografico della placenta Monitoraggio ecografico della placenta bassa e previa parziale/centralebassa e previa parziale/centrale

•• Parto vaginale è possibile quando la Parto vaginale è possibile quando la placenta è > 2 cm dall’OUI a termine di placenta è > 2 cm dall’OUI a termine di gravidanza gravidanza ((OppenheimerOppenheimer etet al. al. Am J Am J ObstetObstetGynecolGynecol 1991; 165: 10361991; 165: 1036––8)8)

•• Parto vaginale è possibile quando la Parto vaginale è possibile quando la placenta è > 2 cm dall’OUI a termine di placenta è > 2 cm dall’OUI a termine di gravidanza gravidanza ((OppenheimerOppenheimer etet al. al. Am J Am J ObstetObstetGynecolGynecol 1991; 165: 10361991; 165: 1036––8)8)GynecolGynecol 1991; 165: 10361991; 165: 1036––8)8)

• Remissione della placenta previa: >parte della pz con placenta ad inserzioni basse ed alcune pz con placenta previa parziale o centrale hanno un impianto normale a termine.

GynecolGynecol 1991; 165: 10361991; 165: 1036––8)8)

• Remissione della placenta previa: >parte della pz con placenta ad inserzioni basse ed alcune pz con placenta previa parziale o centrale hanno un impianto normale a termine.

Remissione della placenta previaRemissione della placenta previaRemissione della placenta previaRemissione della placenta previa

20 settimane 32 settimane

Placenta previa centralePlacenta previa centrale

•• Diagnosi generalmente nel II trimestre Diagnosi generalmente nel II trimestre in in pzpz asintomaticheasintomatiche

•• Programmato TC elettivoProgrammato TC elettivo

•• Diagnosi generalmente nel II trimestre Diagnosi generalmente nel II trimestre in in pzpz asintomaticheasintomatiche

•• Programmato TC elettivoProgrammato TC elettivo•• Raramente diagnosi nel III trimestre Raramente diagnosi nel III trimestre

in in pzpz sintomatiche → ricoverosintomatiche → ricovero

•• Alto rischio di TC in emergenza < Alto rischio di TC in emergenza < 34 settimane (emorragia massiva)34 settimane (emorragia massiva)

•• Raramente diagnosi nel III trimestre Raramente diagnosi nel III trimestre in in pzpz sintomatiche → ricoverosintomatiche → ricovero

•• Alto rischio di TC in emergenza < Alto rischio di TC in emergenza < 34 settimane (emorragia massiva)34 settimane (emorragia massiva)

Misurazione cervice Misurazione cervice EcoTVEcoTV e placenta e placenta previa (previa (GhiGhi etet al UOG 2009)al UOG 2009)

Misurazione cervice Misurazione cervice EcoTVEcoTV e placenta e placenta previa (previa (GhiGhi etet al UOG 2009)al UOG 2009)

•• 59pz con diagnosi di placenta previa 59pz con diagnosi di placenta previa centrale nel III trimestrecentrale nel III trimestre

•• Misurazione cervice Misurazione cervice EcoTVEcoTV (27(27--36sett)36sett)•• Confrontate Confrontate pzpz con TC elettivo e TC in con TC elettivo e TC in

•• 59pz con diagnosi di placenta previa 59pz con diagnosi di placenta previa centrale nel III trimestrecentrale nel III trimestre

•• Misurazione cervice Misurazione cervice EcoTVEcoTV (27(27--36sett)36sett)•• Confrontate Confrontate pzpz con TC elettivo e TC in con TC elettivo e TC in •• Confrontate Confrontate pzpz con TC elettivo e TC in con TC elettivo e TC in

emergenza per emorragia massiva <34 emergenza per emorragia massiva <34 settimana settimana

•• Le Le pzpz con cervice con cervice << 31mm alla diagnosi 31mm alla diagnosi hanno rischio aumentato di TC in hanno rischio aumentato di TC in emergenza <34 emergenza <34 settsett

•• Confrontate Confrontate pzpz con TC elettivo e TC in con TC elettivo e TC in emergenza per emorragia massiva <34 emergenza per emorragia massiva <34 settimana settimana

•• Le Le pzpz con cervice con cervice << 31mm alla diagnosi 31mm alla diagnosi hanno rischio aumentato di TC in hanno rischio aumentato di TC in emergenza <34 emergenza <34 settsett

Placenta accretadefinizione

Placenta accretadefinizione

MIOMETRIO

DECIDUA BASALE

PLACENTA

AccretaAccreta: penetrazione nella decidua basale: penetrazione nella decidua basale

IncretaIncreta: penetrazione nel miometrio: penetrazione nel miometrio

PercretaPercreta: penetrazione nel peritoneo e negli : penetrazione nel peritoneo e negli organi circostantiorgani circostanti

Normale vs placenta accretaNormale vs placenta accretaNormale vs placenta accretaNormale vs placenta accreta

miometrio

decidua

PLACENTA

Placenta accreta a 22 settimanePlacenta accreta a 22 settimanePlacenta accreta a 22 settimanePlacenta accreta a 22 settimane

Placenta Placenta accretaaccreta e Color Doppler/e Color Doppler/HDHD--FlowFlowPlacenta Placenta accretaaccreta e Color Doppler/e Color Doppler/HDHD--FlowFlow

VasaVasa praeviapraeviaVasaVasa praeviapraevia

OUIcordone

Placenta

Emorragia post Emorragia post partumpartumEmorragia post Emorragia post partumpartum

tessuti placentari residui

Revisione strumentale di cavità Revisione strumentale di cavità ecoguidataecoguidata

Revisione strumentale di cavità Revisione strumentale di cavità ecoguidataecoguidata

prima dopocurette

Emorragia post Emorragia post partumpartumEmorragia post Emorragia post partumpartum

curette

Grazie

Clinica urgenza ostetricaClinica urgenza ostetrica

• Metrorragia nel II-III trimestre• Dolore• Contrazioni

• Metrorragia nel II-III trimestre• Dolore• Contrazioni• Contrazioni• Preeclampsia/Crisi ipertensiva• Emorragia post partum• Iperpiressia in puerperio

• Contrazioni• Preeclampsia/Crisi ipertensiva• Emorragia post partum• Iperpiressia in puerperio

Eco TV nelle pazienti con minaccia Eco TV nelle pazienti con minaccia di travaglio di travaglio preterminepretermineLeitichLeitich e e collcoll, AJOG 1999,181,1465, AJOG 1999,181,1465

Eco TV nelle pazienti con minaccia Eco TV nelle pazienti con minaccia di travaglio di travaglio preterminepretermineLeitichLeitich e e collcoll, AJOG 1999,181,1465, AJOG 1999,181,1465

•• Lunghezza cervice >30 mm:Lunghezza cervice >30 mm:VPN VPN ~ 100% per ~ 100% per partoparto a 34a 34--37 37 settimanesettimane

•• Lunghezza cervice >30 mm:Lunghezza cervice >30 mm:VPN VPN ~ 100% per ~ 100% per partoparto a 34a 34--37 37 settimanesettimaneVPN VPN ~ 100% per ~ 100% per partoparto a 34a 34--37 37 settimanesettimane

•• LunghezzaLunghezza cervicecervice 18 mm:18 mm:VPP ~ 67%VPP ~ 67%

VPN VPN ~ 100% per ~ 100% per partoparto a 34a 34--37 37 settimanesettimane

•• LunghezzaLunghezza cervicecervice 18 mm:18 mm:VPP ~ 67%VPP ~ 67%

Eco TV cervice ediagnosi parto prematuro

(Rageth et al.Ultras Obst Gyn 1997)

Ricoveri/Ricoveri/ 76/76/ 64/64/

19911991--9292(no eco TV)(no eco TV)

19941994--9595(si eco TV)(si eco TV)

Ricoveri/Ricoveri/giornigiorni

76/76/18271827

64/64/869869

Durata Durata ricoveroricovero 18 gg18 gg 8 gg8 gg

NNparti parti premprem 1212 1313