RUOLO DELLA CHIRURGIA MINI-INVASIVA NELL’URGENZA...

RUOLO DELLA CHIRURGIA RUOLO DELLA CHIRURGIA MINIMINI--INVASIVA INVASIVA NELLNELL’’URGENZA ADDOMINALEURGENZA ADDOMINALE

Dott. Carlo A. Sartori

U.O. di Chirurgia Generale -

Ospedale di Castelfranco Veneto

RUOLO DELLA CHIRURGIA MINIRUOLO DELLA CHIRURGIA MINI--INVASIVA INVASIVA NELLNELL’’URGENZA ADDOMINALEURGENZA ADDOMINALE

Ad iniziare dagli anni 90 la Ad iniziare dagli anni 90 la laparoscopia esplorativa, sino ad laparoscopia esplorativa, sino ad allora riservata alle sole affezioni allora riservata alle sole affezioni ginecologiche, ha assunto sempre ginecologiche, ha assunto sempre

maggiore rilevanza nella diagnosi e maggiore rilevanza nella diagnosi e nel trattamento delle sindromi nel trattamento delle sindromi

addominali acute.addominali acute.


STRUMENTO DIAGNOSTICOSTRUMENTO DIAGNOSTICO

STRUMENTO TERAPEUTICOSTRUMENTO TERAPEUTICO


URGENZE ADDOMINALIURGENZE ADDOMINALI

Dolore addominale acutoDolore addominale acuto PeritonitiPeritoniti Occlusioni intestinaliOcclusioni intestinali Traumi addominali aperti e chiusiTraumi addominali aperti e chiusi ReinterventiReinterventi


DOLORE ADDOMINALE ACUTODOLORE ADDOMINALE ACUTO

Appendicite acutaAppendicite acuta

Diverticolite acutaDiverticolite acuta

Ischemia intestinaleIschemia intestinale

Dolore addominale di n.d.d.Dolore addominale di n.d.d.

Torsione dellTorsione dell’’omentoomento

Ileiti terminaliIleiti terminali

LinfoadenopatieLinfoadenopatie

Affezioni ginecologicheAffezioni ginecologiche



Surgical Endoscopy 2006; 20: 14-29

Appendicite acutaLa laparoscopia consente:• di esplorare tutto l’addome permettendo una diagnosi differenziale ed il trattamento di altre lesioni• di individuare e mobilizzare l’appendice più

facilmente

• di ottenere una migliore toilette della cavità

addominale riducendo i rischi di infezione• dimissione precoce• di ridurre la percentuale di appendicectomie negative.

Indicazione alla laparoscopia diagnostica e terapeuticaanche nei casi di ascesso e peritonite

GoR A

LAPS mediamente più

lunga di 15 min (p<0.0001), ma negli studi condotti dopo il 2000 la differenza è

di soli 5 min.


APPENDICITE ACUTAAPPENDICITE ACUTAMETA-ANALISI SU 22 STUDI

(2845 pz)

TEMPO OPERATORIO

DEGENZA

RIPRESA ATTIVITA’

COMPLICANZE

COSTI

Minore nella LAPS (p=0.006).

Trend in favore della LAPS ma senza differenze significative.

Minori nella LAPS, soprattutto in termini di infezione della ferita (p<0.0001) e della formazione di ascessi endoaddominali (p=0.002).

Quelli intraoperatori sono più

alti nella LAPS ma vengono compensati da una degenza più

breve e da una più

rapida

ripresa delle normali attività.

Surg Laparos Endosc Percutan Tech 2007; 17(4): 245-255


APPENDICITI COMPLICATEAPPENDICITI COMPLICATE

% DI COMPLICANZE IN 1106 PAZIENTI SOTTOPOSTI AD APPENDICECTOMIA

299 (27%) APPENDICITE COMPLICATA

82 OPEN 217 LAPS

46 CONVERSIONI(21,2%)

Dis Colon Rectum 2001; 44: 1700-1705


APPENDICITI COMPLICATEAPPENDICITI COMPLICATEFattori associati alla conversioneFattori associati alla conversione

705 PAZIENTI

ETAETA’’

: : ≥≥

o < o < di 65 annidi 65 anni

pp = 0.002= 0.002

SESSOSESSO

BODY MASS INDEX : BODY MASS INDEX : ≥≥

o < di 30o < di 30

PRECEDENTI INTERVENTI CHIRURGICIPRECEDENTI INTERVENTI CHIRURGICI

PRECEDENTI RICOVERI PER DOLORE ADDOMINALE ACUTOPRECEDENTI RICOVERI PER DOLORE ADDOMINALE ACUTO

ENTITAENTITA’’

DEL DOLORE AL RICOVERODEL DOLORE AL RICOVERO

NAUSEANAUSEA

VOMITOVOMITO

T PRET PRE--OPERATORIA: > 37.5 OPERATORIA: > 37.5 °°CC

DURATA DEI SINTOMI: DURATA DEI SINTOMI: ≥≥

o < di 5 ggo < di 5 gg

REAZIONE DI DIFESA: locale o diffusaREAZIONE DI DIFESA: locale o diffusa

pp = 0.004= 0.004

CONTA LEUCOCITARIA: CONTA LEUCOCITARIA: ≥≥

o < di 20000/mmo < di 20000/mm33

ESPERIENZA CHIRURGICA: ESPERIENZA CHIRURGICA: ≥≥

o < di 10 LAo < di 10 LA

pp < 0.001< 0.001

CARATTERISTICHE RADIOLOGICHE ALLA TC CARATTERISTICHE RADIOLOGICHE ALLA TC pp < 0.001< 0.001Am Coll Surg 2002; 194: 298-305


PATOLOGIA INTESTINALEPATOLOGIA INTESTINALE

World Journal of Emergency Surgery 2006; I:24-33Surgical Endoscopy 2006; 20: 14-29

Diseases of the Colon & Rectum 2000; 43(3): 289-296

Malattia diverticolare complicataL’approccio laparoscopico (esplorazione, lavaggio e drenaggio della cavità

addominale):• è

indicato negli stadi II, III e IV di Hinchey ( tuttavia dati ancora limitati)

• è

vantaggioso nei pazienti ad alto rischio che non tollererebbero

un intervento di Hartmann• richiede esperienza in chirurgia laparoscopica• presenta una percentuale di rischi operatori generici sovrapponibili alla chirurgia tradizionale

Indicazione alla laparoscopia in casi selezionatied in centri ad elevata specializzazione

GoR B-C



World Journal of Emergency Surgery 2006,1:24-32Surgical Endoscopy 2006; 20: 14-29

Ischemia intestinale

• Rappresenta circa l’1% dei casi di addome acuto• Nel 50% dei casi è

secondaria ad occlusioni arteriose, nel 15 % dei casi a

trombosi venose, nel 35% ad altre cause.• Generalmente la TC o l’angiografia selettiva sono sufficienti per la diagnosi.• Il trattamento dipende dalla durata e dall’estensione del danno e varia dall’embolectomia alla laparotomia esplorativa con resezione del tratto intestinale coinvolto dall’ischemia.

Vi è

indicazione alla laparoscopia diagnostica se indagini preoperatorie non conclusive.



Ann Surg 2006;244:881-888World J Em Surg 2006;1:24-32

Dolore addominale acuto di n.d.d.

• Rappresenta dal 13 al 40% dei ricoveri in urgenza.• Osservazione Clinica vs Esplorazione Chirurgica• Studi randomizzati hanno dimostrato che la laparoscopia esplorativa consente:

-

una migliore visualizzazione della cavità

addominale -

ospedalizzazione più

breve

-

morbidità

e mortalità

sovrapponibili

Indicazione alla laparoscopia diagnostica se indagini preoperatorie non conclusive

GoR A


Ann Surg 2006;244:881-888Surg Endosc 2005; 19: 882-885

ALGORITMO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO

NSAP

Es. ClinicoEs. EmatochimiciRx diretta addome

Eco addome

D I

A G N O S I

TC / RMN

DIAGNOSI

LAPS ESPLORATIVA

NO LPTM !



Surg Endosc 2006;20:14-29World J Em Surg 2006;1:24-32

Patologia ginecologica

• Le cause che più

frequentemente determinano dolore addominale acuto sono gravidanze ectopiche (20%), annessiti (20%), aderenze (20%), endometriosi (15%) e cisti ovariche (15%).• Attualmente, dopo le metodiche diagnostiche convenzionali, la laparoscopia rappresenta il gold standard nel dolore addominale acuto da causa ginecologica:

-

diagnosi differenziale-

adeguato trattamento nella quasi totalità

dei casi

-

ospedalizzazione più

breve-

migliore risultato estetico

Indicazione alla laparoscopia diagnostica e terapeutica.GoR A


PERITONITIPERITONITI

Ulcere gastriche e duodenali perforateUlcere gastriche e duodenali perforate

Patologie del tenuePatologie del tenue

Diverticoliti acute (Hinchey II,III e IV)Diverticoliti acute (Hinchey II,III e IV)

Neoplasie perforate del colonNeoplasie perforate del colon

Volvolo del sigmaVolvolo del sigma

Rottura di cisti epatiche infetteRottura di cisti epatiche infette

Pancreatite acuta necroticoPancreatite acuta necrotico--emorragicaemorragica

Colecistiti Colecistiti

AppendicitiAppendiciti

Ascessi retroperitonealiAscessi retroperitoneali

Patologia ginecologicaPatologia ginecologica



Surg Endosc 2006;20:14-29Ann Surg 2006;244:881-888

World J Em Surg 2006;1:24-32

Ulcere gastriche e duodenali perforate

• Rappresentano circa il 5% delle urgenze addominali.• Il trattamento laparoscopico è

stato proposto per la prima volta nel 1990.

• Attualmente esistono due importanti studi randomizzati che propongono un ruolo terapeutico per la laparoscopia.• Benefici: minore dolore postoperatorio, ospedalizzazione più

breve, minore

mortalità, percentuale di complicanze sovrapponibile.• Conversione in lptm nel 10-20% dei casi: lesioni multiple, grandi, posteriori.

Indicazione alla laparoscopia diagnostica e terapeuticaGoR A

In media, l’intervento laparoscopico è

stato significativamente più

breve di quello open. (p=0.025)


ULCERE GASTROULCERE GASTRO--DUODENALI PERFORATEDUODENALI PERFORATESTUDIO RANDOMIZZATO

130 PAZIENTI

TEMPO OPERATORIO

DOLORE POST-OP.

DEGENZA

RIPRESA ATTIVITA’

COMPLICANZE

Dolore e conseguente utilizzo di analgesici, significativamente minore nei pazienti trattati in laparoscopia. (p=0.001)

Più

breve nella laparoscopia. (p=0.004)

Più

rapida nella laparoscopia. (p=0.001)

Nei pazienti trattati con approccio LAPS è

stato evidenziato un minor numero di infezioni respiratorie (p=0.005) e della ferita chirurgica. Conversione nel 20% dei casi.

Ann Surg 2002; 3: 313-319Surg Endosc 2004; 18: 1013-1021

META-ANALISI SU 15 STUDI 658 PAZIENTI

MORTALITA’ Sovrapponibili tra le due tecniche, anche se comunque inferiore nella laparoscopia.





Colecistiti

• Attualmente la laparoscopia rappresenta il gold standard.• Numerosi studi hanno dimostrato che l’intervento chirurgico laparoscopico effettuato entro 48-72 h dal ricovero consente di ridurre la percentuale di complicanze, di conversione e la durata del ricovero, in particolare nei casi di colecistite gangrenosa.• Solo nei pazienti anziani o con importanti fattori di rischio è

indicato un

iniziale trattamento conservativo e l’intervento chirurgico in un secondo tempo.

Indicazione alla laparoscopia terapeuticaGoR A





Pancreatite acuta necrotico-emorragica• Rappresenta una condizione ad elevato rischio di insufficienza multiorgano e mortalità, che pertanto controindica il trattamento chirurgico in urgenza.• Nei casi in cui questo sia necessario, la laparoscopia, in centri specializzati, può essere utilizzata per l’esplorazione della cavità

addominale, il lavaggio, la

necrosectomia ed il drenaggio di pseudocisti.• Nei casi di pancreatiti biliari di media entità

è

indicato l’intervento chirurgico

laparoscopico di colecistectomia ed esplorazione della via biliare in urgenza.

Indicazione alla laparoscopia solo in casi selezionati ed in centri altamente specializzati

GoR C



Occlusioni intestinali

• Briglie aderenziali • Volvolo • Ostruzione del lume (ascaridi, bezoario, ileo biliare)• Invaginazione• Stenosi (infiammatoria, neoplastica)• Compressione (tumori, carcinosi)• Ileo meccanico postoperatorio• Ernie strozzate



Surgical Endoscopy 2004; 18: 686-690Surgical Endoscopy 2006; 20: 14-29

Occlusioni intestinali• Il vantaggio del trattamento laparoscopico consiste in una minore ospedalizzazione, in una più

rapida ripresa della peristalsi ed in una minore morbidità.

• Conversione nel 40% dei casi, generalmente per la presenza di carcinosi peritoneale, lesioni viscerali o impossibilità

di reperire la causa dell’occlusione (ostruzioni multiple).

• Relazione inversa tra accurata selezione dei pazienti e percentuale di conversione

Vanno esclusi i pz con distensione massiva del tenue ( Ø

delle anse > di 4 cm), peritonite,anamnesi positiva per più

di 2 interventi di chirurgia maggiore.

Indicazione alla laparoscopia diagnostica ed eventuale intervento solo in casi selezionati e con accesso sotto controllo della vista (open laparoscopy)

GoR C

META-ANALISI SU 11 STUDI(2006)

STUDIO RETROSPETTIVO IN 35 CENTRI(1988-1996)

In pazienti attentamente selezionati e trattati entro 24-48 h dalla comparsa dei sintomi, la

LAPS presenta una percentuale di successo del 57-92%, riducendo le complicanze e la degenza.

RICHIEDONO ESPERIENZA IN CHIRURGIA LAPAROSCOPICA

ANZ J Surg 2001; 71: 641-646World J Surg 2006; 30: 535-540

RUOLO DELLA CHIRURGIA MINIRUOLO DELLA CHIRURGIA MINI--INVASIVA INVASIVA NELLE NELLE OCCLUSIONI INTESTINALIOCCLUSIONI INTESTINALI

CONVERSIONECONVERSIONE


In letteratura sono riportate quattro indicazioni assolute alla conversione in laparotomia:

IMPOSSIBILITAIMPOSSIBILITA’’ DI TRATTARE LA CAUSA DELLDI TRATTARE LA CAUSA DELL’’OCCLUSIONE OCCLUSIONE (causa non identificabile o non completamente risolvibile)(causa non identificabile o non completamente risolvibile)

PRESENZA DI ADERENZE DIFFUSEPRESENZA DI ADERENZE DIFFUSE

LESIONI ALLE ANSE DURANTE LLESIONI ALLE ANSE DURANTE L’’INTERVENTOINTERVENTO

ISCHEMIA/NECROSI INTESTINALEISCHEMIA/NECROSI INTESTINALE

ANZ J Surg 2001; 71: 641-646World J Surg 2006; 30: 535-540


E’ evidente che esiste una relazione inversa tra accurata selezione dei pazienti e tasso di conversione.

CONTROINDICAZIONICONTROINDICAZIONI1. Anamnesi positiva per pi1. Anamnesi positiva per piùù

di 2 interventi di chirurgia maggioredi 2 interventi di chirurgia maggiore

2. 2. Distensione massiva del tenue ( Ø

delle anse > di 4 cm)3. Quadro peritonitico3. Quadro peritonitico4. Pazienti emodinamicamente instabili4. Pazienti emodinamicamente instabili5. Pazienti con gravi patologie preesistenti5. Pazienti con gravi patologie preesistenti6. Ridotta esperienza del chirurgo6. Ridotta esperienza del chirurgo

L’attenta valutazione di tali parametri riduce la percentuale di conversione al 7-10%.

Surg Endosc 2000; 14: 154-156World J Surg 2006; 30: 535-540

VANTAGGIVANTAGGI

Riduzione del dolore postRiduzione del dolore post--operatoriooperatorio

PiPiùù

rapida ripresa della peristalsirapida ripresa della peristalsi

Degenza piDegenza piùù

breve e pibreve e piùù

rapida ripresa delle normali rapida ripresa delle normali attivitattivitàà

Riduzione delle complicanze polmonariRiduzione delle complicanze polmonari

Minor numero di infezioni della ferita e di laparoceliMinor numero di infezioni della ferita e di laparoceli


Surg Endosc 2000; 14: 154-156ANZ J Surg 2001; 71: 641-646

World J Surg 2006; 30: 535-540


TRAUMI ADDOMINALITRAUMI ADDOMINALI

Traumi chiusi: Traumi chiusi:

lesioni diaframmatichelesioni diaframmatiche

lesione dei visceri cavilesione dei visceri cavi

lesione da scoppiolesione da scoppio

lesione da contraccolpolesione da contraccolpo

lesioni parenchimatoselesioni parenchimatose

lesioni retroperitonealilesioni retroperitoneali

Traumi aperti penetranti e non penetrantiTraumi aperti penetranti e non penetranti

lesioni da arma biancalesioni da arma bianca

lesioni da arma da fuocolesioni da arma da fuoco

•Milza

26%•Aorta

20%

•Fegato

15%•Diaframma 1-3%•Mesentere 1-3%

Traumi chiusi –

Lesioni d’organoIncidenza

•Rene

24%•Piccolo intestino 16%•Grosso intestino 15%•Pancreas

1-3%

•Cava

0,3-2%


• Fegato

37%• Stomaco

19%

• Omento

10%• Rene

3-5%

• Duodeno

3-5%

Traumi penetranti –

Lesioni d’organoIncidenza

•Piccolo intestino 26%•Colon

14%

•Milza

7%•Pancreas

3-5%

•Diaframma 3-5%


TRAUMI ADDOMINALITRAUMI ADDOMINALI• Negli USA rappresentano la prima causa di morte nei pazienti con meno di 45 anni.• Il 10% di questi decessi è

attribuibile a lesioni

addominali.• Prima dell’introduzione delle moderne tecniche diagnostiche più

del 17% dei pazienti con trauma

addominale moriva per un sanguinamento non riconosciuto.• La diagnostica standard ( FAST, TC, lavaggio peritoneale) ha una percentuale di falsi negativi fino al 20%.

RUOLO DELLA CHIRURGIA MINIRUOLO DELLA CHIRURGIA MINI--INVASIVA INVASIVA NEI TRAUMI ADDOMINALINEI TRAUMI ADDOMINALI

INDICAZIONIINDICAZIONI Traumi PenetrantiTraumi Penetranti Traumi ChiusiTraumi Chiusi

LAPS LAPS DiagnosticaDiagnostica

1.Valutazione dell1.Valutazione dell’’integritintegritàà

del del peritoneo parietale.peritoneo parietale.2.Valutazione dell2.Valutazione dell’’integritintegritàà

del del diaframma.diaframma.3.Identificazione di lesioni viscerali.3.Identificazione di lesioni viscerali.4.Identificazione di lesioni vascolari.4.Identificazione di lesioni vascolari.

1.Identificazione di rotture 1.Identificazione di rotture diaframmatiche.diaframmatiche.2.Identificazione di lesioni 2.Identificazione di lesioni occulte.occulte.3.Valutazione del liquido 3.Valutazione del liquido libero in addome.libero in addome.

CONTROINDICAZIONICONTROINDICAZIONI1. Pazienti emodinamicamente istabili.1. Pazienti emodinamicamente istabili.2. Pazienti con lesioni diaframmatiche note.2. Pazienti con lesioni diaframmatiche note.3. Pazienti con trauma cranico.3. Pazienti con trauma cranico.4. Pazienti con gravi alterazioni della funzione respiratoria.4. Pazienti con gravi alterazioni della funzione respiratoria.5. Lesioni retroperitoneali.5. Lesioni retroperitoneali.6. Quadro peritonitico.6. Quadro peritonitico.

USI TERAPEUTICI DELLA LAPAROSCOPIA

• Recupero intraoperatorio ed autotrasfusione dell’emoperitoneo• Sezione o sutura del tratto di intestino leso• Riparazione di lesioni gastriche o diaframmatiche• Trattamento di lesioni spleniche o epatiche• Riduzione di omento erniato• Identificazione e controllo di sanguinamenti• Colecistectomie• Toilette e drenaggio della cavità

addominale

J Trauma 2002;53:297-302J Trauma 2003;55:636-645

World J Em Surg 2006;1:24-32J Am Coll Surg 1999;189:11-20


ALGORITMO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICOTRAUMI APERTI


Stabile Instabile

LPTMEsplorazione della ferita

Integrità

del peritoneo parietale

+ -Osservazione LAPS

DIAGNOSTICA

Valutazione delle lesioni

LAPSTERAPEUTICA

CONVERSIONE IN LPTM

ALGORITMO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICOTRAUMI CHIUSI


Stabile Instabile

EcografiaTC

Lavaggio PeritonealeOsservazione Valutazione delle lesioni

LAPS DIAGNOSTICA

+ -LPTM Osservazione

EcografiaTC

- +

LPTM

LAPS DIAGNOSTICA

CONVERSIONE IN LPTM

La conversione in laparotomia si rende necessaria nel 19% dei casi.

Vantaggi Svantaggi

LAPS

1. Può localizzare la sede della lesione2. Può dimostrare un sanguinamento attivo3. Permette il trattamento di lesioni minori con

riduzione della degenza (1,4 vs 5,1 gg)4. Ottima per identificare le lesioni

diaframmatiche5. È possibile trasformare la procedura da

diagnostica in terapeutica6. Riduce le laparotomie negative (5-40%)7. Riduce la morbilità (3% vs 22%)

1. Può non vedere lesioni retroperitoneali

2. Rischio di embolia gassosa se c’è lesione vascolare o viscerale

3. Rischio di PNX iperteso in presenza di lesione diaframmatica


Usi terapeutici della laparoscopia

• Recupero intraoperatorio ed autotrasfusione dell’emoperitoneo• Sezione o sutura del tratto di intestino leso• Riparazione di lesioni gastriche o diaframmatiche• Trattamento di lesioni spleniche o epatiche• Riduzione di omento erniato• Identificazione e controllo di sanguinamenti• Colecistectomie• Toilette e drenaggio della cavità

addominale

J Trauma 2002;53:297-302J Trauma 2003;55:636-645

World J Em Surg 2006;1:24-32J Am Coll Surg 1999;189:11-20


Anche se il ruolo della laparoscopia nel trattamento dei pazienti con traumi addominali

risulta ancora controverso, vi sono risultati promettenti su un possibile ruolo non solo

diagnostico ma anche terapeutico, in pazienti emodinamicamente stabili ed in centri

altamente specializzati.



REINTERVENTIREINTERVENTI

Colecistectomia laparoscopicaColecistectomia laparoscopica

Appendicectomia laparoscopicaAppendicectomia laparoscopica

Plastica per laparocele laparoscopicaPlastica per laparocele laparoscopica

Chirurgia laparoscopica del colonChirurgia laparoscopica del colon--rettoretto

Complicanze in corso di posizionamento di PEGComplicanze in corso di posizionamento di PEG

Complicanze in corso di colonscopiaComplicanze in corso di colonscopia


CONCLUSIONIAPPENDICITE

PANCREATITE

COLECISTITE

ULCERE G-DPERFORATE

DIVERTICOLITICOMPLICATE

ISCHEMIA INTESTINALE

APPENDICECTOMIA GoR A

COLECISTECTOMIA GoR A

LIEVE/MODERATA

SEVERA

COLECISTECTOMIAESPLORAZIONE VB

NECROSECTOMIA

GoR B

GoR C

SUTURAOMENTOPLASTICA GoR A

LAVAGGIO E DRENAGGIODELLA CAVITA’

ADDOMINALE GoR B

VALUTAZIONE ENTITA’RESEZIONE INTESTINALE GoR C


European Association for Endoscopic Surgery European Association for Endoscopic Surgery Consensus StatementConsensus Statement

June 2005June 2005

Surgical Endoscopy 2006; 20: 14-29

Conclusioni

GoR A

• Ulcere gastroduodenali

• Appendiciti

• Colecistiti

• Dolori addominali di n.d.d.

• Patologia ginecologica

GoR B

• Diverticoliti complicate

• Pancreatiti biliari

• Traumi aperti

GoR C

• Pancreatite necrotico-emor.

• Occlusioni intestinali

• Ischemia intestinale

• Traumi addominali chiusi


European Association for Endoscopic Surgery European Association for Endoscopic Surgery Consensus StatementConsensus Statement

June 2005June 2005

“ Today, it is possible to hypothesize that all patients with acute abdominal pain would

benefit from laparoscopic surgery”

Conclusioni

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