Chirurgia Mini Invasiva prima parte

La Settimana Veterinaria - N°798 - 19 settembre 2012

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Possibili applicazioni della chirurgia mini-invasiva video-

endoscopica si trovano oggi nella chirurgia del cane e del

gatto, ma anche negli animali esotici e selvatici. Questo

articolo, suddiviso in due parti, riassume le metodiche

chirurgiche che possono essere eseguite in laparoscopia e

descrive le principali attrezzature e il materiale necessario per

interventi di questo tipo.

CHIRURGIA MINI-INVASIVAVIDEO-ENDOSCOPICA

utilizzo delle tecniche chirurgichemini-invasive sta cominciando adiffondersi progressivamente an-che nella pratica chirurgica veteri-naria, non solo per la sterilizzazio-

ne della cagna, ma anche per interventi chirur-gici più complessi sia a livello addominale chetoracico. Possibili applicazioni della tecnica si trovanooggi oltre che nella chirurgia del cane e del gat-to, anche negli animali esotici e selvatici, neiquali la complessa gestione del periodo posto-

Clinica del cane e del gatto

L’


peratorio e la riduzione dei tempi di degenza inclinica giocano un ruolo fondamentale in ter-mini di riduzione dello stress e del benessere.Al Bioparco di Roma la chirurgia mini-invasi-va è stata introdotta nell’anno 2002 e da allo-ra sono stati eseguiti diversi interventi impor-tanti, dalla nefrectomia in un mandrillo conneoplasia renale, a ovariectomie nei grandi fe-lini e interventi laparoscopici nell’orso bruno,come l’ovario-isterectomia laparoscopica in unafemmina anziana di orso bruno con piometra,pubblicato nel 2009 negli Atti del convegno del-l’European association of zoo and wildlife ve-terinarians (Eazwv).La chirurgia mini-invasiva può trovare appli-cazione in molte aree della chirurgia generaledei tessuti molli addominale e toracica, oltre-ché nell’ortopedia, ma non può sicuramente so-stituire un approccio chirurgico tradizionaleove si pongono dei limiti anatomici o di limi-tata esperienza da parte del chirurgo, o per man-

canza effettiva di strumentario necessario. Unavalida alternativa all’intervento endoscopicoè rappresentata dalle tecniche laparo-assistite,come la gastropessi preventiva o la cistotomia,durante le quali la laparoscopia funge da sup-porto alla chirurgia tradizionale, aumentandola visualizzazione delle strutture anatomiche e,dall’altro canto, riducendo il danno tissutaledella laparotomia.Per ora il limite che rimane per la Medicina ve-terinaria è sicuramente il costo ancora elevatodelle attrezzature e la scarsa possibilità di for-mazione disponibile nel settore. Tuttavia, i be-nefici di questa tecnica chirurgica sono tali (dan-no tissutale ridotto, rapido recupero del pazien-te postoperatorio e ottima visualizzazione del-le strutture anatomiche da parte del chirurgo),che presto le difficoltà ancora esistenti andran-no superate e la video-laparoscopia potrà ave-re una diffusione più ampia, almeno nelle strut-ture veterinarie più importanti.

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Questo articolo vuole riassumere le me-todiche chirurgiche che possono essere esegui-te oggi in laparoscopia e descrivere le princi-pali attrezzature e il materiale necessario perintraprendere interventi che abbiano obietti-vamente un senso e un utilizzo reale nella pra-tica della chirurgia veterinaria, senza poter en-trare comunque troppo in merito agli aspettitecnici dei macchinari e delle tecniche chirur-giche utilizzate.

Attrezzature di base per la chirurgiamini-invasivaQuello che differenzia sostanzialmente la chi-rurgia mini-invasiva da quella tradizionale è lanecessità di disporre di attrezzature specifiche,che consentono al chirurgo di visualizzare il

campo operatorio e di eseguire le operazioni diexeresi e sutura attraverso piccoli fori di acces-so in cavità, anziché attraverso brecce operato-rie più o meno estese.

Videomonitor, telecamera con annessolaparoscopioL’insieme del laparoscopio, collegato a una te-lecamera, permette la visualizzazione indirettadel campo operatorio su uno o più monitor (ve-dere foto 1). Solamente il laparoscopio vieneinserito con la sua parte distale, attraverso untrocar, nella cavità corporea; esso richiede quin-di, insieme ai cavi di collegamento elettrico, unasterilizzazione adeguata.Esistono diverse tipologie e qualità di laparo-scopi e di videoendoscopia, ma fondamental-

mente questo sistema permette l’osservazionedelle immagini intracavitarie, attraverso un ac-cesso da 3 a 10 mm di diametro, senza la ne-cessità di una laparotomia più ampia, ma conlo svantaggio di ottenere un’immagine bidi-mensionale e con la perdita della percezionetattile diretta dei tessuti e organi da parte delchirurgo. Sono disponibili laparoscopi conun’angolazione visiva di 0°, 30°, 45° e 70°. Piùcomunemente utilizzati in Medicina veterina-ria sono i laparoscopi del diametro di 5 mm,0-30° e con una lunghezza di 30 cm. Risultainoltre utile disporre di un sistema di registra-zione video per la documentazione della pro-cedura.

Sorgente di luce e cavo lucePer ottenere una sufficiente visualizzazione del-la cavità addominale e toracica è necessariaun’illuminazione potente, specialmente nel ca-so di cavità molto ampie, come ad esempio l’ad-dome di un cane di taglia grande. Le fonti diluce attualmente disponibili sul mercato utiliz-zano generalmente una lampada allo xenon edispongono di un sistema di illuminazione d’e-mergenza, in caso di spegnimento della luceprincipale durante l’intervento. La luce è tra-smessa con un cavo a fibre ottiche al laparo-scopio.

Insufflatore di anidride carbonicaSono disponibili sul mercato diverse tipologiedi insufflatori di anidride carbonica, i quali per-mettono la creazione di uno pneumoperitoneoa livello addominale, rendendo così lo spazioendo-addominale da virtuale a reale: questopermette una visione completa della cavità ad-dominale e degli organi in essa contenuti. L’insufflatore si trova posizionato tra una bom-bola di anidride carbonica medica e il pazien-te e viene collegato a quest’ultimo con un tuboin silicone del diametro di circa 5 mm. Nellaprima fase della creazione dello pneumoperito-neo, il tubo è collegato con un ago di Verres (ilquale riduce il rischio di traumi intra-addomi-nali) e per il mantenimento della pressione vie-ne poi collegato direttamente a un trocar conrubinetto apposito. L’insufflatore garantiscedurante tutto l’intervento un flusso continuo diCO2 fino a 15 l/min e mantiene la pressione en-do-addominale costante, preimpostata general-mente tra 8 e 15 mm di Hg, anche in caso diperdite di gas.Per animali di piccola taglia a rischio di ipoter-mia, si consiglia di utilizzare un insufflatore conun sistema di riscaldamento dell’anidride car-bonica, per evitare un pericoloso abbassamen-to della temperatura corporea.Per il cane si consiglia mediamente un flusso diCO2 di 4 l/min e una pressione intraddominalefino a 12 mm di Hg, mentre per il gatto un flus-so di 1 lit/min con una pressione fino a 8 mmHg. Questi valori dovranno essere costantemen-te monitorati dall’anestesista durante l’interven-to, in quanto è proprio lo pneumoperitoneo •••

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1 - Intervento mini-invasivo nel cane con colonna video-laparoscopica.

Interventi in laparoscopia

- Ovariectomia- Ovario-isterectomia- Rimozione di tessuto ovarico residuo- Criptorchidectomia- Rimozione di calcoli vescicali- Gastropessi preventiva- Gastrotomia - Enterotomia- Colposospensione- Nefrectomia- Colecistectomia- Cisti prostatiche

- Piloroplastica- Surrenalectomia sinistra- Chirurgia della parete- Biopsie d’organo (fegato, pancreas,rene,intestino)

Interventi chirurgici in toracoscopia

- Pericardiectomia parziale- Legatura dell’arco aortico persistente- Biopsia di tessuti in cavità toracica- Lobectomia polmonare- Rimozione masse tumorali- Rimozione di corpi estranei

Elenco degli interventi mini-invasivi più comunemente attuabili nel cane e gatto

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barriera cutanea!

Il gioco di squadraè la mossa vincente!


••• che può provocare problemi durante l’ane-stesia generale per eccessivo assorbimento di CO2o per la pressione eccessiva sui grandi vasi, consecondari disturbi emodinamici, e sul diafram-ma, con conseguente difficoltà nell’espansionedel polmone.

Tavolo operatorio per la chirurgiamini-invasivaPrima di riassumere gli strumenti chirurgici en-doscopici più comunemente utilizzati in Medi-cina veterinaria, risulta importante sottolinea-re l’utilizzo di un tavolo operatorio, il quale de-ve permettere un basculamento in posizione la-terale e in posizione Trendelenburg (inclinazio-ne in senso cranio-dorsale di 15°) (vedere foto2). Questo permette la visualizzazione miratadel settore anatomico d’interesse, senza la so-vraposizione di altri organi. Il basculamento inposizione laterale fino a 45° permette ad esem-pio lo spostamento per gravità degli organi ad-dominali e del pacchetto intestinale, con un’ot-tima visualizzazione del rene e dell’ovaio, in ca-so di nefrectomia oppure di ovariectomia. Ilcontemporaneo movimento coordinato del la-paroscopio collegato alla telecamera e il bascu-lamento del corpo del paziente sono fondamen-tali per la visualizzazione corretta dell’area chi-rurgica, necessaria per poter eseguire interven-ti mini-invasivi.

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2 - Tavolo basculatore per chirurgia mini-invasiva in Veterinaria.•••

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Strumenti chirurgici più comunementeutilizzati per la chirurgia mini-invasivaIl set di strumentario base (vedere foto 3), ne-cessario per affrontare un intervento endosco-pico, è composto da dissettore chirurgico, pin-ze da presa traumatiche e atraumatiche, for-bice curva e retta, pinze per biopsia, set portaaghi e pinza bipolare elettrificata con relativo

generatore o altro sistema di dissezione e coa-gulazione, come l’Harmonic Scalpel (Ethicon)oppure il sistema Ligasure (Covidien). Altrostrumentario utile è una cannula per irriga-zione ed aspirazione chirurgica, un tiranodi eun uncino elettrificato.Oltre agli strumenti chirurgici endoscopici, chefondamentalmente si differenziano dallo stru-mentario tradizionale per il fatto che sono stru-

menti allungati e molto fini, sono necessariele porte di accesso alle cavità attraverso la pa-rete addominale o toracica. Queste si otten-gono tramite i trocar (vedere foto 4), dei qua-li esistono diverse tipologie e misure; le più co-munemente utilizzate sono di un diametro tra3 e 12 mm con una lunghezza tra 50 e 180 mme permettono l’accesso del laparoscopio (vede-re foto 5) e degli strumenti chirurgici attraver-

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3 - Strumenti base per la chirurgia mini-invasiva in Medicina veterinaria. 4 - Trocar di diverse dimensioni e materiali - a destra ago di Verres.

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so le pareti, consentendo le manovre chirurgi-che e mantenendo lo pneumoperitoneo. Il po-sizionamento e la scelta del numero dei trocarper ogni tipo di intervento risulta di fondamen-tale importanza e verrà trattato in seguito nel-l’ambito della descrizione dei singoli interven-ti chirurgici.

■ Klaus G. Friedrich* e Loris Pazzaglia**

Società italiana di chirurgia endoscopica veterinaria (Sicev),www.sicev.eu* www.chirurgiaveterinaria.com [email protected]** [email protected]

(1-continua)

5 - Laparoscopi di diverso diametro e angolo di visione a 30°.

Izs dell’Abruzzo e Molise■ Scritto il nuovo statuto. Si è riunito il 5 settembrescorso il nuovo Consiglio di amministrazione dell’Izs“G. Caporale”, insediatosi lo scorso 6 agosto dopo lenomine del Ministero della Salute e delle RegioniAbruzzo e Molise. Si è trattato di una riunione sto-rica, tenutasi a distanza di più di venti anni dall’ulti-ma (risalente al marzo 1993), che ha concluso unlungo periodo di commissariamento. Durante la se-duta è stato scritto il nuovo statuto dell’Istituto del-l’Ente, composto da 25 articoli, la cui stesura era di-venuta tanto più necessaria e urgente alla luce deicambiamenti del quadro normativo di riferimentoche avevano reso datato e inidoneo il precedente.In esso viene sottolineato il ruolo dell’Istituto quale“strumento tecnico-scientifico d’eccellenza nazio-nale di cui si avvalgono il Ministero della Salute e leRegioni per le attività internazionali di cooperazio-ne ed alta formazione nei settori della sanità pub-blica veterinaria, igiene, sicurezza alimentare e perun corretto equilibrio del rapporto uomo- animale-ambiente”. Il nuovo Consiglio ha ribadito l’obiettivoprincipale della nuova governance: cioè il manteni-mento dei requisiti e degli standard qualitativi indi-cati nel Protocollo d’intesa stipulato tra il Ministerodella Salute e le Regioni di riferimento. Tra gli indi-rizzi di governo dell’Istituto è stato rimarcato il raffor-zamento della collaborazione sul territorio con glialtri Enti: i servizi territoriali di sanità pubblica, l’U-niversità e gli altri Izs.

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