Fistola anastomotica in chirurgia colorettale la scelta del tipo di anastomosi Marco Barone - Giusto...

Fistola anastomotica Fistola anastomotica in chirurgia in chirurgia colorettalecolorettale

la scelta del tipo di la scelta del tipo di anastomosianastomosi

Marco Barone - Giusto Pignata Marco Barone - Giusto Pignata Chirurgia Generale e Mini-InvasivaChirurgia Generale e Mini-Invasiva

Ospedale “Ospedale “San PoloSan Polo” - Monfalcone (GO)” - Monfalcone (GO)Direttore: dott. Giusto PignataDirettore: dott. Giusto Pignata

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XXIV CONGRESSO NAZIONALE ACOI - 25/28 Maggio 2005

Montecatini Terme

INNOVARE CONSERVANDO"La Sapienza è figliola della sperienza"

Leonardo da Vinci


Chirurgia colorettaleChirurgia colorettaleAnastomosi ileocolicaAnastomosi ileocolica

Anastomosi ileocolica: EBMAnastomosi ileocolica: EBMIleocolonic anastomosis after right hemicolectomy for carcinoma: stapled or hand-sewn? A prospective, multicenter, randomized trial.Kracht M, Hay JM, Fagniez PL, Fingerhut A

Int J Colorectal Dis. 1993

440 pz4 suture manuali (TT staccati e continua-LL staccati e continua)1 sutura meccanica (LL con GIA e TA)

..Results showed that stapled ileocolonic anastomosis was associated with less anastomotic leakages (2.8%) than all

the other techniques combined (8.3%)…

Anastomosi ileocolica: EBMAnastomosi ileocolica: EBMSide-to-side stapled anastomosis strongly reduces anastomotic leak rates in Crohn's disease surgery.Resegotti A, Astegiano M, Farina EC, Ciccone G, Avagnina G, Giustetto A, Campra D, Fronda GR.Dis Colon Rectum. 2005 122 pz71 suture manuali (TT)51 sutura meccanica (LL con GIA e TA)

Anastomotic leak rate: 14.1 vs 2%-P=0.02…Although confirmation from randomized, controlled

trials is required, side-to-side stapled anastomosis seems to substantially decrease anastomotic leak rates in

surgical patients with Crohn's disease, compared with handsewn end-to-end anastomosis...

Anastomosi ileocolica: EBMAnastomosi ileocolica: EBMStapled functional end-to-end anastomosis versus sutured end-to-end anastomosis after ileocolonic resection in Crohn disease.Yamamoto T, Bain IM, Mylonakis E, Allan RN, Keighley MR. Scand J Gastroenterol. 1999 123 pz78 suture manuali (TT)45 sutura meccanica (TT)

Anastomotic leak rate: 8 vs 2%…Although the follow-up duration was short in the stapled group, these results suggest that stapled functional end-to-end ileocolonic anastomosis is associated with a lower

incidence of complications and that early anastomotic recurrence is less common than after sutured end-to-end

anastomosis...

Anastomosi ileocolica: EBMAnastomosi ileocolica: EBMDoes stapled functional end-to-end anastomosis affect recurrence of Crohn's disease after ileocolonic resection?Tersigni R, Alessandroni L, Barreca M, Piovanello P, Prantera C.Hepatogastroenterology. 2003 106 pz30 suture manuali (LL-TL)76 sutura meccanica (TT)

Recurrance rate: 3.54 vs 0.92%…Our non-randomized study suggests a better trend toward the functional stapled technique, in terms of

recurrence rate…

Emicolectomia destra vlsEmicolectomia destra vlstecnica a tre trocarstecnica a tre trocars

1°trocar1°trocar: da 11mm tecnica open : da 11mm tecnica open all’incrocio tra emiclaveare ed all’incrocio tra emiclaveare ed ombelicale trasversa (valutare ombelicale trasversa (valutare posizione ombelico rispetto punto posizione ombelico rispetto punto di mezzo della xifopubica)di mezzo della xifopubica)

2°trocar2°trocar: da 12mm in ipocondrio : da 12mm in ipocondrio sinistro sull’emiclavearesinistro sull’emiclaveare

3° trocar3° trocar: da 12mm in fossa iliaca : da 12mm in fossa iliaca sinistra (valutare posizione dei vasi sinistra (valutare posizione dei vasi epigastrici inferiori e superficiali)epigastrici inferiori e superficiali)

4° trocar4° trocar opzionale: da 11mm in opzionale: da 11mm in ipocondrio destro ipocondrio destro


1°

3°

2°

4°

Esperienza personale Esperienza personale gennaio 2000 – dicembre 2004gennaio 2000 – dicembre 2004

508 resezioni 508 resezioni coliche VLScoliche VLS

15 resezioni parziali 15 resezioni parziali 49 emicolectomie destre49 emicolectomie destre 10 resezioni colon trasverso10 resezioni colon trasverso248 emicolectomie sinistre 248 emicolectomie sinistre 82 resezioni anteriori di 82 resezioni anteriori di retto retto 7 colectomie totali7 colectomie totali 79 resezioni di sigma79 resezioni di sigma 18 Miles18 Miles


Anastomosi LL Anastomosi LL meccanica meccanica

isoperistalticaisoperistalticaintracorporeaintracorporea

tasso di leakage: 2.2%tasso di leakage: 2.2%

Anastomosi colorettaleAnastomosi colorettale

Meccanica:Single stapledDouble stapled

Manuale:TT, LT

EBM

Anastomosi colorettale:EBMAnastomosi colorettale:EBMHandsewn vs. stapled anastomoses in colon and rectal surgery: a meta-analysis.MacRae HM, McLeod RS. Dis Colon Rectum. 1998.

17 trials randomizzatiComparazione di anastomosi ileocoliche, colocoliche, colorettali

….Although intraoperative technical problems and postoperative strictures were more common with stapled

anastomoses, other outcome measures showed no difference between groups. Thus, both techniques are

effective, and the choice may be based on personal preference….

Anastomosi colorettale:EBMAnastomosi colorettale:EBMStapled versus handsewn methods for colorectal anastomosis surgery.Lustosa SA, Matos D, Atallah AN, Castro AA.Cochrane Database Syst Rev. 2001.

ClinicalClinical

outcameoutcameStapledStapled

groupgroupHandsewnHandsewn

groupgroupStatisticalStatistical

differencedifference

MortalityMortality 3.6%3.6% 2.4%2.4% NoNoOverallOverall

dehiscencedehiscence13%13% 13.4%13.4% NoNo

ClinicalClinical

dehiscencedehiscence7.1%7.1% 6.33%6.33% NoNo

RadiologicalRadiological

dehiscencedehiscence7.2%7.2% 7.8%7.8% NoNo

AnastomoticAnastomotic

stricturestricture8%8% 2%2% YesYes

HemorrhageHemorrhage 3.1%3.1% 5.4% 5.4% NoNoReoperation Reoperation (anastomotic (anastomotic complication)complication)

4.1%4.1% 7.6%7.6% NoNo

Wound infectionWound infection 4.3%4.3% 5.9%5.9% NoNoAnastomosis Anastomosis

durationdurationYesYes

(Favoring stapled (Favoring stapled group)group)

Lenght of hospital Lenght of hospital staystay

NoNo

Anastomosi colorettale:EBMAnastomosi colorettale:EBM

Anastomosi colorettale:EBMAnastomosi colorettale:EBMStapled versus handsewn methods for colorectal anastomosis surgery.Lustosa SA, Matos D, Atallah AN, Castro AA.Cochrane Database Syst Rev. 2001.


…..With regard to implications of a practicalnature, the evidence encountered is insufficientto demonstrate the superiority of the stapling

method over handsewing. The decisionon which technique to use must remain at thediscretion of an appropriate judgement by thesurgeon, i.e. based on his personal experience,circumstantial facts and resources available…..

Stapled versus handsewn methods for colorectal anastomosis surgery.Lustosa SA, Matos D, Atallah AN, Castro AA.Cochrane Database Syst Rev. 2001.


…Clinically apparent anastomotic leak developed in 29 patients (2.9%). Anastomotic

dehiscence occurred in 22 of 284 patients (7.7%) after low stapling (within 7 cm from the anal verge) and in 7 of 730 patients (1%) after

high stapling (p < 0.001)….…Low anastomoses were associated with a leak

rate greater than with high colorectal anastomoses. We conclude that anastomoses to

the rectum using the circular stapler can be done with low mortality and morbidity…

Factors associated with the occurrence of leaks in stapled rectal anastomoses: a review of 1,014 patients.Vignali A, Fazio VW, Lavery IC, Milsom JW, Church JM, Hull TL, Strong SA, Oakley JR.J Am Coll Surg. 1997.



508 resezioni 508 resezioni coliche VLScoliche VLS

15 resezioni parziali 15 resezioni parziali 49 emicolectomie destre49 emicolectomie destre 10 resezioni colon trasverso10 resezioni colon trasverso248 emicolectomie sinistre248 emicolectomie sinistre 82 resezioni anteriori di 82 resezioni anteriori di rettoretto 7 colectomie totali7 colectomie totali 79 resezioni di sigma79 resezioni di sigma 18 Miles18 Miles



409 anastomosi 409 anastomosi colorettali (9 colorettali (9 coloanali)coloanali)

248 emicolectomie sinistre248 emicolectomie sinistre 82 resezioni anteriori di 82 resezioni anteriori di rettoretto 79 resezioni di sigma79 resezioni di sigma

Fistole cliniche globali 4.1%Fistole cliniche globali 4.1%

Anastomosi Anastomosi transanale transanale

sec.Knight-Griffensec.Knight-Griffen

Controllo Controllo dell’orientamento dell’orientamento sulla tenia (twist)sulla tenia (twist)

Prova pneumatica di Prova pneumatica di tenutatenuta

Controllo della Controllo della posizione delle anse posizione delle anse del tenue (ernia del tenue (ernia interna)interna)


Chirurgia vls colon sinistro e Chirurgia vls colon sinistro e rettoretto

tecnica a tre trocarstecnica a tre trocars 1°trocar1°trocar: da 11mm tecnica open : da 11mm tecnica open

all’incrocio tra emiclaveare dx ed all’incrocio tra emiclaveare dx ed ombelicale trasversa (valutare ombelicale trasversa (valutare posizione ombelico rispetto punto posizione ombelico rispetto punto di mezzo della xifopubica)di mezzo della xifopubica)

2°trocar2°trocar: da 11mm sotto visione : da 11mm sotto visione diretta 4 dita trasverse sopra diretta 4 dita trasverse sopra l’ombelico a dx del legamento l’ombelico a dx del legamento rotondo rotondo

3° trocar3° trocar: da 12mm in fossa iliaca : da 12mm in fossa iliaca destra (valutare posizione dei vasi destra (valutare posizione dei vasi epigastrici inferiori e superficiali; epigastrici inferiori e superficiali; più laterale per la chirurgia del più laterale per la chirurgia del retto)retto)

4° trocar4° trocar opzionale: da 11mm in opzionale: da 11mm in fianco sinistro speculare al primo fianco sinistro speculare al primo trocar (per flessure alte e/o difficili trocar (per flessure alte e/o difficili e per la chirurgia del retto)e per la chirurgia del retto) www.aziendasanitaria.go.it/

chirurgiamonfalcone

1°

3°

2°

4°

Anastomosi coloanale: tecnicaAnastomosi coloanale: tecnicaResection and sutured colo-anal anastomosis for rectal carcinoma.Parks AG, Percy JP.Br J Surg 1982. Anastomosi trans-anale sec. ParksSynchronous abdomino-transsphinteric resection of low rectal cancer: new technique for direct colo-anal anastomosis.Lazorthes F, Fages P.Br J Surg 1986.J pouch colica di 6-7 cm (casi selezionati)Bordo inferiore della neoplasia da 3.5 ad 8 cm dal margine anale

Anastomosi coloanale: EBMAnastomosi coloanale: EBMrisultati funzionali a lungo terminerisultati funzionali a lungo termineTotal Rectal Resection and Complete Mesorectum Excision Followed by Coloendoanal Anastomosis as the Optimal Treatment for Low Rectal Cancer: The Experience of theNational Cancer Institute of MilanoAnnals of Surgical Oncology 2000.Leo E et al.

….According to the classification of Kirwanet al., continence was virtually perfect in 80 (60.6%)cases, and only 39 (29.5%) patients complained of

occasionalminor leaks, especially at night…..

Anastomosi coloanale: EBMAnastomosi coloanale: EBMrisultati funzionali a lungo terminerisultati funzionali a lungo termineLong-term functional results after sphincter-saving resection for rectal cancerBretagnol F et alGastroenterol Clin Biol 2004

…The functional outcome wasgood in 76%, 53% and 35% of the patients with an

anastomoticheight above 6 cm, between 6 and 3 cm, and below 3 cm

fromthe anal margin, respectively.

Presence of a colonic pouch did not improve the long-termfunctional result. This was demonstrated by a second

univariateand multivariate analysis including only low anastomoses(< 6 cm, n = 103): good results were obtained in 53% of

thepatients with a pouch and 43% of those without a pouch

(P=0.33)….



508 resezioni coliche 508 resezioni coliche VLSVLS

15 resezioni parziali 15 resezioni parziali 49 emicolectomie destre49 emicolectomie destre 10 resezioni colon 10 resezioni colon trasversotrasverso248 emicolectomie sinistre 248 emicolectomie sinistre 82 resezioni anteriori di 82 resezioni anteriori di rettoretto 7 colectomie totali7 colectomie totali 79 resezioni di sigma79 resezioni di sigma 18 Miles18 Miles

9 anastomosi coloanali9 anastomosi coloanali1 stenosi1 stenosi1 soiling1 soiling

Preparazione intestinale Preparazione intestinale (MBP)(MBP)

IL PASSATOIL PASSATO Evitare preparazioni limitate o troppo Evitare preparazioni limitate o troppo

rapiderapide Scopo: pulizia intestinale e riduzione Scopo: pulizia intestinale e riduzione

della distensione gassosadella distensione gassosa Una settimana prima dieta priva di Una settimana prima dieta priva di

scoriescorie 2 gg. prima 4 litri di polietilenglicole2 gg. prima 4 litri di polietilenglicole Il giorno prima 1-2 litri (a seconda Il giorno prima 1-2 litri (a seconda

della preparazione ottenuta) e 5 cp x 5 della preparazione ottenuta) e 5 cp x 5 di dimeticonedi dimeticone


Preparazione intestinale Preparazione intestinale (MBP)(MBP)

IL PRESENTEIL PRESENTE Non c’è evidenza scientifica all’uso della Non c’è evidenza scientifica all’uso della

MBP nella chirurgia elettiva del colon-MBP nella chirurgia elettiva del colon-retto.retto.

C’è evidenza scientifica che con la MBP C’è evidenza scientifica che con la MBP vi è una maggiore incidenza di vi è una maggiore incidenza di complicazioni settiche e di fistole complicazioni settiche e di fistole (significatività statistica nella meta-(significatività statistica nella meta-analisi di Slim K, Br J Surg 2004). analisi di Slim K, Br J Surg 2004).

Bucher P, Arch Surg 2004 (Meta-analysis)Bucher P, Arch Surg 2004 (Meta-analysis)

Cochrane Database Syst Rev 2003Cochrane Database Syst Rev 2003 Zmora O, Ann Surg 2004 (Rand prosp trial)Zmora O, Ann Surg 2004 (Rand prosp trial) Van Geldere D, J Am Coll Surg 2002Van Geldere D, J Am Coll Surg 2002 Slim K, Br J Surg 2004 (Meta-analysis)Slim K, Br J Surg 2004 (Meta-analysis)


Convalescenza dopo resezioni Convalescenza dopo resezioni coliche:coliche:

riabilitazione multimodale “fast riabilitazione multimodale “fast track”track”

C’è evidenza scientifica che programmi multimodali di C’è evidenza scientifica che programmi multimodali di riabilitazione post-operatoria possano migliorare il decorso riabilitazione post-operatoria possano migliorare il decorso dei pazienti riducendone i tempi di canalizzazione, la dei pazienti riducendone i tempi di canalizzazione, la morbilità complessiva e favorendo una precoce dimissionemorbilità complessiva e favorendo una precoce dimissione

Jakobsen D, Scand J Surg 2004Jakobsen D, Scand J Surg 2004Basse L, Dis Colon Rectum 2004Basse L, Dis Colon Rectum 2004Schwenk W, Chirurg 2004Schwenk W, Chirurg 2004Basse L, Br J Surg 2002Basse L, Br J Surg 2002Delaney CP, Dis Colon Rectum 2003Delaney CP, Dis Colon Rectum 2003Bradshaw BG, J Am Coll Surg 1998Bradshaw BG, J Am Coll Surg 1998 Analgesia perioperatoria, nutrizione orale e mobilizzazione Analgesia perioperatoria, nutrizione orale e mobilizzazione

precoce sono i cardini di tali protocolli precoce sono i cardini di tali protocolli Applicazione alla chirurgia colorettale laparoscopica Applicazione alla chirurgia colorettale laparoscopica

attraverso programmi standardizzati con potenziamento dei attraverso programmi standardizzati con potenziamento dei già favorevoli risultati del postoperatoriogià favorevoli risultati del postoperatorio


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