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HOT TOPICS sul

Morbo di Crohn

RECIDIVA E TIPO DI ANASTOMOSI

Università degli Studi di Firenze

SOD di Chirurgia dell’Apparato Digerente (Direttore: Prof. Francesco Tonelli)

http://www.aou-careggi.toscana.it/internet/index.php

RECIDIVA E TIPO DI ANASTOMOSI

Fattori in grado di incidere sul numero delle recidive post-chirurgiche:

- solo il fumo è stato confermato quale significativo fattore di rischio specie nei forti fumatori e nelle donne

- esiste evidenza, in vari trials randomizzati controllati, dell’efficacia del 5-ASA nel ritardare la comparsa di recidiva p.o.

Reoperation rate 11-32% a 5 aa dalla resezione chirurgica *

L’elevata incidenza di recidiva in sede pre-anastomotica pone il problema dell’eventuale ruolo dell’anastomosi stessa, o

della sua configurazione, su tale recidiva

*Michelassi, et al 1991; Gooldberg et al. 1993; Yamamoto, 2005i

Studi comparativi dal 1992 al 2005 tra le tecniche anastomotiche

End points: complicanze post-operatorie, recidiva di malattia perianastomotica

Dis Colon Rectum 2007; 50: 1674-87

Criteri di inclusione

• confronto tra anastomosi T-T ed altre tecniche anastomotiche in pz sottoposti a resezione per M di Crohn

• chiara indicazione del tipo di anastomosi utilizzata: termino-terminale, latero-laterale, termino-laterale, latero-terminale

• outcome di almeno una delle tecniche

• indicazione all’intervento chirurgico

Outcome

1. Complicanze post-operatorie

(mortalità, leak anastomotico, occlusione/stenosi,

ileo paralitico, ascesso, suppurazione della ferita,

infezione urogenitale, embolia polmonare)

2. Durata della degenza postoperatoria

3. Complicanze a lungo termine:

– recidiva perianastomotica – reintervento per recidiva perianastomotica

8/72 studi inclusi nella meta analisi

• 2 trial controllati, prospettici, randomizzati

• 1 studio prospettico• 5 studi retrospettivi

studio Tipo di Studio N° paz.

T-T AT

Quality scoring

follow-up medio

T-T AT

Cameron et al, 1992 Non-randomizzato Retrospettivo 47 39 7

Caprilli et al,1992 Randomizzato, controllatoProspetico

55 43 5

Hashemi et al, 1998 Non-randomizzato Retrospettivo 27 42 5 52 23

Yamamoto et al,1999 Non-randomizzato Retrospettivo 78 45 9 92 34

Ikeuchi et al, 2000Randomizzato, controllatoProspetico 33 30 7

Munoz –Juarez et al, 2002 Non-randomizzato Retrospettivo 29 29 8 70 46

Smedh et al, 2002 Non-randomizzato Prospettico 22 20 7

Resegotti et al, 2005 Non-randomizzato Retrospettivo 71 51 6

non randomizzati

Otto studi inclusi nella meta analisi 661 pazienti / 712 anastomosi:

383 (53,8%) T-T manuaIi

329 (46,2%) altra tecnica (AT): 259 L- L meccanica (t-t funzionale)

59 T- L o L-T meccanica

11 T-T con suturatrice circolare (resezioni

coliche)

Anastomosi T-T manuale vs Altre Tecniche

T-T A T P

Mortalita op 0% 0,6% 0,72

Complicanze tot 21,2% 11,2% 0,22

Leak 6,7% 1,2% 0,02

Altre complicanze 14,5% 10,0% 0,49

Degenza post-op WMD 0,88; 95% CI, -1,43, 3,2 0,46 (eterogeneità p=0,009)

CI= Confidence Index; WMD= Weighted Mean Difference

Risultati a lungo termine*

Outcome post-operatorio

p = 0,15HR, 1,76;

95% CI, 0,81-3,83

Reinterventi per recidiva peri-anastomotica(Hashemi, Yamamoto, Munoz-Juarez, Ikeuchi)

p = 0,64HR, 1,23;

95% CI, 0,52-2,92

Recidiva peri-anastomotica(Cameron, Caprilli, Munoz-Jurez)

HR: Hazard Ratio; CI= Confidence Index; WMD= Weighted Mean Difference

* follow-up medio: L-L meccaniche 46 mesi (range 23-70) T-T manuali 58,7 mesi (range 46-78)

An L-L meccanica vs T-T manuale

p = 0,007WMD, 2,81; 95% CI, 0,79-4,84degenza p.o.

p =0,04OR, 1,89; 95% CI, 1,01-3,54 altre complicanze

p =0,02OR, 4,37; 95% CI, 1,3-14,72 leak

p <0,001OR, 2,64; 95% CI, 1,49-4,67complicanze p.o.

OR= Odds ratio; CI= Confidence Index; WMD= Weighted Mean Difference

Outcome postoperatorio

Risultati a lungo termine*

Reinterventi per recidiva peri-anastomotica (Hashemi, Yamamoto, Munoz-Juarez)

Recidiva peri-anastomotica(Cameron, Munoz-Juarez)

HR: Hazard Ratio; CI Confidence Index

* follow-up medio: L-L meccaniche 46 mesi (range 23-70) T-T manuali 58,7 mesi (range 46-78)

HR, 3,16; 95% CI 0,14-69,92 p = 0,47

HR,1,67: 95% CI 0,55-5,12 p = 0,37

Anastomosi L-L meccanica vs T-T manualestudi più recenti * o con score > 6 °

p = nsdegenza p.o.

p = ns altre complicanze

p = ns leak

p = nscomplicanze p.o.

Outcome postoperatorio

p = ns

p = nsrecidiva peri-anastomotica

reinterventi per recidiva peri-anastomotica

Risultati a lungo termine

* Munoz-Juarez et al; Ikeuchi et al.

° Yamamoto et al ; Munoz-Juarez et al; Ikeuchi et al.

Risultati a lungo termine

an L-L meccanica (12)

vs

an T-L meccanica (36)

an L-L manuale (36)

vs

an T-L meccanica (36)

an L-L meccanica (12)

vs

an L-L manuale (36)

symptom free survival ° p = 0,04 p = n.s. p=n.s.

reinterventi per recidiva

peri-anastomotica °

p = 0,01 p = 0,05 p=n.s.

anastomosi

L-L meccanica

(76 pazienti)

anastomosi

T-L o L-L manuale (30 pazienti)

p

reinterventi per recidiva peri-anastomotica*

2 (2,6%) 5 (16.7%) 0,009

*Tersigni et al, 2003

° Scarpa et al, 2004

Pazienti con Malattia di CROHN sottoposti a RESEZIONE CHIRURGICA

Casistica personale

Risultati preliminari (aa 2001/04):

107 pazienti / 107 anastomosi:

–Gruppo A: 64 (59,8%) T-T manuale

–Gruppo B: 43 (40,2%) L- L meccaniche

Follow-up medio 77 mesi (range 60-94)

CARATTERISTICHE CLINICHE dei pz. con Malattia di CROHN sottoposti a RESEZIONE CHIRURGICA. Casistica personale

Gruppo A

Anastomosi ileo-colica

T-T manuale (64 pz)

Gruppo B


L-L meccanica (43 pz)

Età 40.6 (22-71) 38.5 (23-50)

Sesso 49 F; 15 M 32 F; 11 M

Durata malattia

<3

4-5

6-10

>10

10 16%

19 30%

26 40%

9 14%

4 9%

13 30%

15 35%

11 26%

Familiarità

SI

NO

26 40%

38 60%

19 44%

24 56%

Fumo

SI

NO

24 37.5%

40 62.5%

14 33%

29 67%

Malnutrizione 28 44% 17 39.5%

NPT pre-operatoria 28 44% 17 39.5%

CARATTERISTICHE ANATOMO-PATOLOGICHE nei pazienti con Malattia di CROHN sottoposti a RESEZIONE CHIRURGICA.

Casistica personale

Gruppo A


T-T manuale

Gruppo B


L-L meccanica

Forma di malattia stenosante fistolizzante

ascessi < 10 ml

> 10 ml

28 44%

36 56%

24 37.5 %

13

11

17 40%

26 60%

25 58%

11

14

Fistole anali 17 27% 10 23%

Stenosi a monte

(non comprese nella resezione)11 17% 7 16%

PAZIENTI con Malattia di CROHN sottoposti a RESEZIONE CHIRURGICA. Casistica personale

Gruppo A

Anastomosi ileo-colica T-T manuale

Gruppo B

Anastomosi ileo-colica L-L meccanica

Estensione della resezione ileale (cm) 25 cm (6-80) 26 cm (8-80)

Estensione della resezione colica (cm) 35 cm (6-54) 29 cm (6-90)

INTERVENTI ASSOCIATI:

HM

• Stricturoplastica

Finney

• Colecistectomia

• Sutura fistole

• Altre resezioni

• Viscerolisi

• Isteroannessiectomia

• Interventi per fistole anali

28 (43,8 %)

17 (26,6%)

3

10

3

8

0

17

7 (16,3%)

0

5

14

2

7

1

10

Malattia di CROHN: Casistica personale Outcome postopertorio dopo RESEZIONE CHIRURGICA

Risultati preliminari casistica personale

Gruppo A


Gruppo B


p

Durata della degenza gg 9 (6-11) 8 (7-10) 0,53

Canalizzazione p.o. (gg) 3 (2-6) 4 (3-6) 0,34

Rialimentazione p.o. (gg) 5 (3-8) 6 (4-8) 0,39

Malattia di CROHN: Casistica personale Outcome postopertorio dopo RESEZIONE CHIRURGICA

Gruppo A


Gruppo B


P*

Complicanze tot:

Emorragia

Epatopatia da NPT

Infezioni da CVC

Infezioni urinarie

Infezioni polmonari

Infezioni della ferita

3 5%

2 3%

7 11%

2 3%

1 2%

4 6%

3 7%

1 2%

4 9%

3 7%

0

5 11%

0,42

0,61

0,81

0,78

0,35

0,41

0,32

Deiscenza dell’anastomosi

(reintervento)

2 3% 2 5% 0,68

*Test chi-quadro

Malattia di CROHN: Casistica personale Risultati a distanza dopo RESEZIONE CHIRURGICA


Gruppo A


Gruppo B


P*

Ricoveri 9 14% 5 12% 0,71

Reinterventi per recidiva

pre-anastomotica

8* 12% 6 ° 14% 0,82


in altra sede

7 11% 8 19% 0,26

* Intervallo medio dall’intervento 54 mesi (range 46-70) ° Intervallo medio dall’intervento 47 mesi (range 38-60)

*Test chi-quadro

Malattia di CROHN: Casistica personale Risultati a distanza dopo RESEZIONE CHIRURGICA


Gruppo A


Gruppo B


Fumatori

Si No

Fumatori

Si No


pre-anastomotica

8 * 0 6 ° 0


in altra sede

5* 2* 3 ° 5 °

* Intervallo medio dall’intervento 54 mesi (range 46-70) ° Intervallo medio dall’intervento 47 mesi (range 38-60)

conclusionil’anastomosi L-L meccanica è associata da alcuni autori a:

• minore incidenza di complicanze post-operatorie ed in particolare minor leakage

• più breve degenza postoperatoria

ma non vi è alcuna evidenza di inferiore incidenza di recidiva clinica

o chirurgica in sede peri-anastomotica

Tuttavia, poiché gli studi fin qui condotti sono per lo più non randomizzati e retrospettivi, con diverso follow-up nei due gruppi di

studio, non si possono considerare conclusivi

I risultati, per ora parziali, della casistica personale non mostrano

invece differenze significative sia nell’outcome chirurgico che nei

risultati a lungo termine tra anastomosi T-T manuali e L-L meccaniche

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