L.CenciL.Cenci , , M.A.M.A. TavoniTavoni , A. , A. PanziniPanzini , , F.VecchiottiF.Vecchiotti, , F.BernardiF.Bernardi °, , G.CapannelliG.Capannelli °, E. Regni , E. Regni °, , C.CardinaliC.Cardinali

SOD Neuropsichiatria InfantileSOD Neuropsichiatria InfantileDirettore Dr. Cesare CardinaliDirettore Dr. Cesare Cardinali

Presidio Ospedaliero Alta Specializzazione ( POAS) SalesiPresidio Ospedaliero Alta Specializzazione ( POAS) SalesiOspedali ROspedali Riuniti Ancona iuniti Ancona

Associazione no-profit:ABA °

Progetto Libellula: un nuovo approccio nel trattamento dei

disturbi del comportamento alimentare in infanzia ed adolescenza

XIII Conferenza Nazionale della Rete HPHOspedali e Servizi Sanitari per la Promozione della Salute

Reggio Emilia • 24-25-26 settembre 2009

...in genere si stima che il 25% dei bambini con un normale sviluppo psicofisico ed il 35% dei bambini con una difficoltà di sviluppo possano presentare un problema alimentare ...

... i disturbi alimentari in età precoce rappresentano fattori di rischio per lo sviluppo di ulteriori disturbi evolutivi …

... lo scarso appetito ed il rifiuto selettivo del cibo, ad esempio, possono essere predittivi di un disturbo alimentare futuro …

ESPERIENZA CLINICA

Periodo di RiferimentoGennaio 1999 - Dicembre 2008

� Pazienti ricoverati

Cluster of Eating Disorders (ED)(DMS IV)

7

21

10

23

14

1

3

0

2

4

6

8

10

12

Cluster of Eating Disorders

anorexia

bulimia

NOS

Anorexia: M 27 % F 73 %Bulimia: M 20 % F 80 %NOS M 42 % F 58 %

A 72 %B 11.7 %NOS 16.3 %

1999-2001 2002-2004 2005-2008

Average age

12,2

11,2

13,1

10

10,5

11

11,5

12

12,5

13

13,5

1999-2001 2002-2004 2005-2008

Average age patients

11,5

13,3

10,5

12,3

10,3

13,1

0

2

4

6

8

10

12

14

1999-2001 2002-2004 2005-2008

Average age: differences between male and female

male

female

1999-2001: 12 yrs + 2/122002-2004: 11 yrs + 2/122005-2008: 13 yrs + 1/12

Average age= 12 yrs + 1/12

Epidemiologia (I)In età adolescenziale, la bulimia è più frequente rispetto alla anoressia: B = 1 % vs A = 0.3 – 0.5 %.La anoressia è responsabile di una ospedalizzazione acuta nel 70 % dei pazienti con DCA a differenza della bulimia che spesso non richiede un ricovero ospedaliero

Rapporto M/F anoressia 1: 10 vs bulimia 1: 20 Rapporto M/F anoressia 1: 2.6 vs bulimia 1: 4 Nella nostra esperienza i maschi sono considerevolmente rappresentati

L’esordio è compreso fra 10 - 30 anni; età media di 17 anni L’esordio è compreso fra 6 - 18. 4 anni; età media di 12.1 anniLa nostra esperienza è relativa ad un Ospedale Materno Infantile (0-18)

letteraturanostra esperienza

Epidemiologia (II)Elevata percentuale di disordini depressivi nei DCA; più del 30% dei soggetti con anoressia nervosa all’esordio hanno presentato disturbi ossessivi di personalitàIl Disturbo d’ ansia è presente nel 57.5% dei nostri pazienti (100% nel gruppo di maschi). Disturbo dell’identità di genere è presente nel 15% dei soggetti maschi

Elevata incidenza nei gemelli monozigotiAbbiamo osservato 4 casi di anoressia (14.3%) in gemelli

La Anoressia Nervosa è la patologia psichiatrica con più elevato indice di mortalità (20% entro 17 anni dalla diagnosi)In circa dieci anni nessuno dei nostri pazienti è deceduto

letteraturanostra esperienza

NPI - PEDIATRA - ANESTESISTAFARMACISTA - GINECOLOGO PSICOLOGO - DIETISTA - INFERMIERE ASS. SOCIALE - VOLONTARIO

gestione

genitori/paziente

Criticità

giornata

pasto

èquipe

NPI - PEDIATRA - ANESTESISTAFARMACISTA - GINECOLOGO PSICOLOGO - DIETISTA - INFERMIERE ASS. SOCIALE - VOLONTARIO

genitori/paziente

giornata

pasto

èquipe

invio

in

by

PROGETTO

CRITICITA’

LIBELLULA

Perché Libellula ?

“…. mi piacciono le libellule, questa estate ne ho vista una con il corpicino molto sottile e le ali trasparenti, fragili e delicate; se una rana arriva la mangerà con la sua lingua e lei non avràil tempo di accorgersene …”

�E’ un nuovo approccio al trattamento precoce dei DCA ( anoressia, bulimia,EDNOS) ad insorgenza in età evolutiva

�Nasce dalla nostra ferma convinzione della migliore efficacia di unacura precoce vs tardiva

�Consiste in un laboratorio di “ri-abilitazione” psichica e “ri-educazione” nutrizionale di Gruppo, effettuato presso locali del Presidio Ospedaliero Alta Specializzazione Salesi, condotto da tre psicologi ed un nutrizionista provenienti da associazioni ONLUS (ABA – FANPIA)

�Promuove un coinvolgimento multidisciplinare attraverso unaassistenza terapeutica integrata e flessibile in and by Hospitals

Progetto Libellula24.03.09…

� È indirizzato ad un gruppo di max. 10 soggetti, eterogeneo per patologia DCA (attualmente anoressia) di età compresa tra 10 – 16 anni, seguiti presso la SOD NPI (ricovero, DH, ambulatorio)

� Ha la durata di un anno, un pomeriggio a settimana (sei ore)

� L’orientamento teorico è ad indirizzo psicodinamico secondo ilmodello developmental

� Il team multidisciplinare, costituito da neuropsichiatri, psicologi, nutrizionisti, volontari coordina e segue il progetto con periodica discussione dei casi e supervisione delle attività del gruppo.

� Viene effettuato mensilmente un incontro di gruppo di sostegnoalla genitorialità

�È in atto una formazione permanente del personale infermieristico/volontari per garantire assistenza qualificata

Progetto Libellula

EQUIPE MULTIDISCIPLINARE

3 neuropsichiatriinfantili

1 nutrizionista

Psicologo

4 psicologi

VOLONTARI

ProgettoLibellula

v

Il percorso

prevede tre tempi (quadrimestrali)Tempo di vedere (T0)

Tempo di comprendere (T1)Tempo di concludere (T2)

Ciascun tempo include obiettivi personalizzati e flessibili per ogni soggetto

ll monitoraggio del funzionamento individuale avviene attraverso scale divalutazione dell’adattamento e del miglioramento della qualità della vita (Eating Disorders Inventory EDI 2)

Un questionario di soddisfazione viene rivolto ai genitori ed agli operatori all’inizio ed alla fine del percorso

Il team coordina ed implementa le azioni per� consolidare una maggiore consapevolezza del sè attraversol’esperienza di forme gratificanti relazionali ed interattive

�ripristinare uno stile di vita alimentare più coerente e sano

�migliorare e modificare gli aspetti ossessivi relativi alla propriaimmagine corporea

� ridimensionare la comorbidità ansioso depressiva (ansietà, irritabilità, labilità del tono dell’umore)

� abbracciare la complessità delle problematiche dei DCA

obiettivi

Il GRUPPOè lo strumento di lavoro ed ha la funzione di:

�Permettere a ciascuno di sperimentare la propria individualità nel rapporto con

l’altro�Facilitare i processi di acquisizione delle informazioni e degli strumenti operativi

utili al superamento del problema soggettivo

Nel lavoro psicologico di gruppo effettuato con le ragazze,le stesse hanno condiviso e messo in questione

diversi aspetti della loro vita personale e di relazione

Molta parte delle interrogazioni delle ragazze ruotano suargomenti fondamentali relativi al senso della vita, alla felicità

personale e altrui, al rapporto con i familiari

Si sono confrontate le diverse realtà familiarie le scelte che, di volta in volta,

esse sono chiamate a mettere in camponelle situazioni personali

Le ragazze si sono facilmente sintonizzate tra loro condividendo spesso emozioni e sensazioni forti

Le attività

Sono organizzate secondo un setting costanteAccoglienzaMerenda

Attività corporeaTecniche espressive

Gruppo parolaPreparazione al pasto

Cena comuneSistemazione tavolaRelax dopo il pasto

Propositi per la settimana successiva

ATTIVITÀ

A turno le ragazze hanno portato qualcosa di loro interesse (poesie, testi di canzoni, foto, articoli, romanzi, ecc.)

da condividere con il gruppo

Il potere evocativo dei testi scritti e delle immagini suscitano pensieri, emozioni e sentimenti che possono essere espressi e condivisi all’interno del Gruppo

LABORATORIO ESPRESSIVO

Valorizzare la dimensione della parola nei soggetti che presentano un Disturbo della Condotta Alimentare è estremamente

importante

la finalità non è psicoterapeutica

OBIETTIVI

� favorire la circolazione della parola condividendola con altri all’interno di un discorso

� reintrodurre questi soggetti nel circuito dello scambio con l’Altro, al fine di poterlo usare come specchio per il proprio sé

� interrompere l’ideazione ossessiva su cibo e pesoattraverso l’accesso del soggetto alla parola

TEMATICHE EMERSE

I diversi ingressi nella malattia( la chiusura di un rapporto d’amicizia importante, la fine di un rapporto d’amore, la gelosia nei confronti di un fratello minore)

Il difficile rapporto con i genitori

Il rapporto con i coetanei

Questioni legate al corpo

Questioni legate alla sessualità e alla femminilità

Il rapporto problematico con i fratelli

Scrittura del “Menù Libellula”

Creazione di un cartellone sul tema della “Bellezza Interiore”

Scelta frasi tratte da “Origini. 365 pensieri di saggi dell’Africa”

LABORATORIO CORPOREO

È uno spazio aperto alla rappresentazione di sé attraverso l’uso del corpo

È conoscenza di sé attraverso lo sguardo sull’altro che può fungere da specchio

È un confronto che permette l’emergere di sensazioni ed emozioni attraverso una

comunicazione non verbale; ci si esprime nei movimenti guidati o liberi a seconda

dell’esercizio proposto.

ATTIVITÀ PRATICA

• Presentazione di sé attraverso un movimento

• Esercizi per favorire maggiore conoscenza delle diverse parti del proprio corpo

•Esercizi a coppie sul modellamento del corpo altrui

• Esercizio dello specchio

•Drammatizzazione delle emozioni

•Lavoro sulla condivisione di uno spazio comuneCRITICITÀ

•lasciarsi andare

•l’altro “ci guarda”

•lo sguardo è un elemento centrale nel laboratorio

I diversi esercizi propongono sempre una parte iniziale di individualità per recuperare stati d’animo del qui ed ora per poi inserirsi in un’attività dove il gruppo si costituisce man mano e diventa elemento portante,

contenitore

L’attività corporea pian piano permetterà di sperimentare l’altro non solo attraverso la vista ma

anche con il contatto corporeo.

Il sottofondo musicale permette di staccare la mente da pensieri concreti ed entrare in contatto con stati

più profondi.Sono per lo più suoni legati ad elementi della natura.

NUOVE ATTIVITA’

ARTETERAPIA- Favorisce l'emergere di

potenzialità e di capacità inibite e/o inesplorate, trasformandole in esperienze gratificanti che

rafforzino l'autostima di ciascuno

- Promuove atteggiamenti di fiducia, di cooperazione,

d'attenzione e di riconoscimento reciproco in un processo

d'integrazione intrapersonale ed interpersonale

- Aiuta a sviluppare la comunicazione, la

socializzazione, l'interazione e la collaborazione con gli altri.

AUTOPRESENTAZIONEOgni ragazza si presenta al Gruppo evidenziando aspetti

importanti della propria storia personale così da potersi avvalere del contributo

proveniente dal confronto con le altre persone

PERCORSO NUTRIZIONALE

�Favorire la ripresa di un rapporto non fobico con il cibo

�Riappropriarsi di uno stile di vita alimentare più coerente e sano

�Verificare il consolidamento dei risultati raggiunti

ATTIVITA’• Merenda: le ragazze vengono seguite

individualmente per la decisione e verifica degli aspetti nutrizionali, anche

mediante l’utilizzo di un diario alimentare personalizzato

• Cena condivisa: inizialmente il pasto scelto era molto semplice e frazionato; successivamente sono stati inseriti cibi più elaborati e la possibilità di fare un’aggiunta alla propria porzione

Durante la cena sono presenti le due psicologhe dei laboratori che

osservano senza commentare e dare giudizi

La cena diventa momento sociale in cui il cibo non è in primo piano

DIARIO DI BORDO ECHIUSURA DELLA GIORNATA

Ogni ragazza al termine della giornata scrive le impressioni relative alle attività svolte ed i propositi per la

settimana successiva

LAVORO CON I FAMILIARI

�Colloqui individuali o di coppia con i genitori

�Incontri di gruppo con tutti i Genitori dei ragazzi a cadenza mensile

Superamento senso di impotenza

Supporto nel sostegno del minore e possibilità di lavorare insieme per

raggiungere strategie di intervento

Condivisione di

esperienze

Orientamento e maggiore

conoscenza della patologia

LAVORO CON I FAMILIARI

EVOLUZIONE

• sensazione di accoglienza• possibilità di condividere un’esperienza• clima più familiare• riappropriazione del sentimento di fiducia nell’altro• avvio di scambi sociali interattivi • inserimento all’interno del laboratorio delle emozioni e paure senza timore di sentirsi strane o diverse • efficacia del Gruppo intensivo integrato multimodale• ridefinizione dei tempi di ingresso/dimissione (trimestrali vs quadrimestrali) in base agli indicatori scelti (ripresa alimentazione, ciclo, peso, socialità)

15 May 2008: state of art

ED PATIENTCA

Hospitalization

Day-Hospital

Outpatient clinic

Multiagency

Territorialwelfare service

Voluntaryworkers(ABA)

In & by Hospital

8 May 2009: project turning point

ED PATIENTCA

Hospitalization

Day-Hospital

Outpatient clinic

Dragonfly project

Territorialwelfare service

Voluntaryworkers(ABA)

In & by Hospital

Criteria for good practice in

� Participatory: patients/parents all concerned and involved in applying at best healthy eating educationstrategies and psychological awareness about ED

� Public & Private Actors presence: istitutional and, voluntary workers no-profit Associations (Salesi PediatricHospital and Foundation, FaNPIA, ABA)

� Integrated improvements: individuals, Staff and settings joint

�Effectiveness and efficiency: positive outcomes and a good cost-benefit relationship are expected( approved project budget: £12.000, entirely financed byno-profit Salesi Foundation )

Dragonfly project suggests:

� to extende day performance in a week and to increase subjects number, addressed to 10-16 years old children and adolescent

� to create synergies and alliances in institutional relations, based on mutual advantages derived from sharing paths, common resources and objectives;

� to built welfare programs about eating disorders aimed to reply to the local health need in childhood linked and financed by the Marche Region

Today state of art (conclusions)

Responsabile del Progetto - Cesare Cardinali Direttore SOD Neuropsichiatria Infantile Ospedale G.Salesi

Operatori

Francesca Bernardi Psicologa Centro ABA Ancona

Giuliana Capannelli Psicoterapeuta Responsabile Centro ABA Ancona

Luigina Cenci Neuropsichiatra SOD Neuropsichiatria Infantile

Arianna Panzini Psicoterapeuta SOD Neuropsichiatria Infantile

Emanuele Regni Nutrizionista Centro ABA Ancona

Maria Antonietta Tavoni Neuropsichiatra SOD Neuropsichiatria Infantile

Francesca Vecchiotti Psicologa Associazione FANPIA