Dott. Stefano OlmiDott. Stefano Olmi

II UO di Chirurgia GeneraleII UO di Chirurgia GeneraleCentro di Chirurgia Laparoscopica e Mini-invasivaCentro di Chirurgia Laparoscopica e Mini-invasiva

Primario Prof. ENRICO CROCEPrimario Prof. ENRICO CROCEOspedale S. GerardoOspedale S. Gerardo

MonzaMonza

COMPLICANZE E RECIDIVE COMPLICANZE E RECIDIVE NEL TRATTAMENTO LAPAROSCOPICONEL TRATTAMENTO LAPAROSCOPICO

DEI LAPAROCELIDEI LAPAROCELI

XXIV Congresso Nazionale ACOIXXIV Congresso Nazionale ACOIMontecatini 25 - 28 maggio 2005Montecatini 25 - 28 maggio 2005

E’ il limite vero ed il tempo più difficile e pericoloso della procedura E’ il limite vero ed il tempo più difficile e pericoloso della procedura L’adesiolisi deve liberare completamente la superficie addominaleL’adesiolisi deve liberare completamente la superficie addominale

Aderenze sono presenti nel 93 % dei pazienti sottoposti a chirurgiaAderenze sono presenti nel 93 % dei pazienti sottoposti a chirurgia

L’incidenza di lesioni viscerali varia dall’ L’incidenza di lesioni viscerali varia dall’ 1 al 6 % (1 – 3 % open)1 al 6 % (1 – 3 % open)

La visione deve essere ottimale ed il chirurgo esperto, ottica angolata,La visione deve essere ottimale ed il chirurgo esperto, ottica angolata,pinze da presa atraumatiche, modesta trazione, lisi in punti diversipinze da presa atraumatiche, modesta trazione, lisi in punti diversi

Per ridurre i rischi è consigliabile ridurre al minimo l’utilizzo della correntePer ridurre i rischi è consigliabile ridurre al minimo l’utilizzo della correntemonopolare (T > 150 °). Meglio bipolare o ultrasuoni. L’utilizzo del dissettoremonopolare (T > 150 °). Meglio bipolare o ultrasuoni. L’utilizzo del dissettore

ad ultrasuoni ha il vantaggio di facilitare il piano di scollamento graziead ultrasuoni ha il vantaggio di facilitare il piano di scollamento grazieall’effetto cavitazionale ed alla diffusione di Co 2, ottimo effetto coagulo inall’effetto cavitazionale ed alla diffusione di Co 2, ottimo effetto coagulo in

assenza di sanguinamenti dalla parete, ha una diffusione termica laterale che assenza di sanguinamenti dalla parete, ha una diffusione termica laterale che non eccede i 3 mm (T 56 – 100°), ha una lama attivanon eccede i 3 mm (T 56 – 100°), ha una lama attiva

Le Blanc KA, Am J Surg, 2000; Carbajo MA, Surg Endosc, 1999; Heniford BT, Surg Endosc 2001Le Blanc KA, Am J Surg, 2000; Carbajo MA, Surg Endosc, 1999; Heniford BT, Surg Endosc 2001 Toy FK, Surg Endosc 1998; Koehler RH, JSLS 1999; Carbajo MA, Surg Endosc 2003; Berger D, Surg Endosc 2002Toy FK, Surg Endosc 1998; Koehler RH, JSLS 1999; Carbajo MA, Surg Endosc 2003; Berger D, Surg Endosc 2002

ADESIOLISI/PERFORAZIONEADESIOLISI/PERFORAZIONE

PERFORAZIONEPERFORAZIONE

CONVERSIONECONVERSIONE MINILAPAROTOMIAMINILAPAROTOMIA LAPAROSCOPIALAPAROSCOPIA

INTERVENTO IN DUE TEMPIINTERVENTO IN DUE TEMPIDOPO ALCUNI GG O 3 – 4 SETTDOPO ALCUNI GG O 3 – 4 SETT

INTERVENTO IN UN TEMPOINTERVENTO IN UN TEMPO

Carbajo MA, Surg Endosc, 2003; Koehler RH, JSLS, 1999; Le Blanc KA, Am J Surg 2000Carbajo MA, Surg Endosc, 2003; Koehler RH, JSLS, 1999; Le Blanc KA, Am J Surg 2000Heniford BT, J Am Coll Surg 2000; Toy FK, Surg Endosc 1998; Park A, Hernia 1999; Heniford BT, J Am Coll Surg 2000; Toy FK, Surg Endosc 1998; Park A, Hernia 1999; Cobb WS, Surg Clin N Am 2005Cobb WS, Surg Clin N Am 2005

Toy :Toy : 2/8 (25%) recidive per infezione protesi 2/8 (25%) recidive per infezione protesiHeniford:Heniford: 1 recidiva per infezione protesi 1 recidiva per infezione protesi

Park :Park : 2/7 (28%) per infezione protesi 2/7 (28%) per infezione protesi

ADESIOLISI/PERFORAZIONEADESIOLISI/PERFORAZIONE

Dolore da pneumoperitoneo (35 – 63%)Dolore da pneumoperitoneo (35 – 63%)Irrigare diaframma con 10 ml bupivacaina 0.5 % in 500 ml FisIrrigare diaframma con 10 ml bupivacaina 0.5 % in 500 ml Fis

Dolore in sede di trocarDolore in sede di trocar

Dolore in sede di agraphes Dolore in sede di agraphes (25.6 % po) (7.4 % a 2 mesi) ( 1 - 3 % 6 mesi)(25.6 % po) (7.4 % a 2 mesi) ( 1 - 3 % 6 mesi)Entrapment nervoso o ischemia muscolare da punti e/o agraphesEntrapment nervoso o ischemia muscolare da punti e/o agraphes

FANSFANS

Infiltrazioni di bupivacaina/lidocainaInfiltrazioni di bupivacaina/lidocaina

Rimozione agraphes laparoscopicaRimozione agraphes laparoscopica

Heniford BT, J Am Coll Surg 2000; Cunnife G, Am J Surg 1998Heniford BT, J Am Coll Surg 2000; Cunnife G, Am J Surg 1998; ; Gillian GK, JSLS 2002; Gillian GK, JSLS 2002; Cobb WS, Surg Clin N Am 2005Cobb WS, Surg Clin N Am 2005Carbajo MA, Surg Endosc 2003; LeBlanc KA, Hernia 2003; Bower CE, Surg Endosc 2004Carbajo MA, Surg Endosc 2003; LeBlanc KA, Hernia 2003; Bower CE, Surg Endosc 2004

DOLORE POST-OPERATORIO/ENTRAPMENTDOLORE POST-OPERATORIO/ENTRAPMENT

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

6 h 12 h 24 h 48 h 72 h 7 days 15 days 1 month 2months

Protak

Endoanchor

Follow up 22 months 1 - 30 EndoAnchor 55 pts Protak 55 pts

Average age 58 (42 – 70) 55 (40 – 73)

BMI 29.7 30

Defect dimensions cm 13.1 (9 – 26) 12.5 (9 – 24)

Prosthesis dimensions19 (30 x 20) 35 (20 x

25)1 (37 x 28)

20 (30 x 20) 35 (20 x 25)

Operative time 71.6 (38 – 130) 68.5 (40 – 120)

Intra op complications 1 (2 %) 0

Post-op hospitalisation 2.4 days (2 – 4) 2.5 days (2 – 4)

Seromas at 6 weeks 4 (7 %) 4 (7 %)

Neuralgia at 2 months 2 (3.6 %) 1 (1.8 %) 4 (7 %) 2 (3.6 %)

Recurrences 0 2 (3.6 %)

Return to work activity 13 days (10 – 16) 16 days (10 – 22)

ADERENZE CON PROTESIADERENZE CON PROTESI

ADERENZE CON AGRAPHESADERENZE CON AGRAPHES

REAZIONE PERITONEALE DA AGRAPHESREAZIONE PERITONEALE DA AGRAPHES

SUBOCCLUSIONESUBOCCLUSIONE

Cobb WS, Surg Clin N Am 2005; LeBlanc KA, Hernia 2004; Carbajo MA, Surg Endosc 2003; Berger D, Surg Endosc 2002

0.3 – 3 %

E’piu frequente nella tecnica laparoscopica E’piu frequente nella tecnica laparoscopica (2 – 16 %)(2 – 16 %)soprattutto nei difetti superiori a 4 cm di diametrosoprattutto nei difetti superiori a 4 cm di diametro

Ecograficamente è presente in tutti i pazienti e siEcograficamente è presente in tutti i pazienti e sidefinisce clinicamenete significante se persiste per più didefinisce clinicamenete significante se persiste per più di

4 settimane 4 settimane (11.4 %)(11.4 %)

Si risolve spontaneamente in 8 – 10 settimane Si risolve spontaneamente in 8 – 10 settimane Evacuazione chirurgica solo se sintomatico o se nonEvacuazione chirurgica solo se sintomatico o se non

regredisce regredisce (2.6 %)(2.6 %)

Non va aspirato per il rischio di infezione della protesi eNon va aspirato per il rischio di infezione della protesi econseguente rimozioneconseguente rimozione

Bendaggio compressivo per 7 gg ne riduce laBendaggio compressivo per 7 gg ne riduce laformazione favorendo aderenze tra protesi e saccoformazione favorendo aderenze tra protesi e sacco

SIEROMA/INFEZIONE PROTESISIEROMA/INFEZIONE PROTESI

Kyzer S, Surg Endosc 1999; Toy FK, Surg Endosc 1998; Le Blanc KA, Am J Surg 2000; Kyzer S, Surg Endosc 1999; Toy FK, Surg Endosc 1998; Le Blanc KA, Am J Surg 2000; Berger D, Surg Endosc 2002Berger D, Surg Endosc 2002

Heniford BT, Park A, Ramshaw BJ Ann Surg 2003; Heniford BT, Park A, Ramshaw BJ Ann Surg 2003; Cobb WS, Surg Clin N Am 2005Cobb WS, Surg Clin N Am 2005

PROTESIPROTESI

OVERLAP 5 CM OVERLAP 5 CM Park 2 cm 10.7 % recidivePark 2 cm 10.7 % recidive

Disegno del difetto erniario sulla cute Disegno del difetto erniario sulla cute

Sospensione e fissaggio temporaneo della Sospensione e fissaggio temporaneo della

protesi con 4-6 punti transcutanei protesi con 4-6 punti transcutanei

““Double crown” Double crown”

RECIDIVERECIDIVE (5.6 %)(5.6 %)

PROTESI SOTTO TENSIONEPROTESI SOTTO TENSIONE

INADEGUATO FISSAGGIO PROTESIINADEGUATO FISSAGGIO PROTESI

(agraphes malposizionate, quantitamente insufficienti, single crown)(agraphes malposizionate, quantitamente insufficienti, single crown)

RACCOLTE TRA PROTESI E PARETERACCOLTE TRA PROTESI E PARETE

TIPO DI AGRAPHESTIPO DI AGRAPHES

RECIDIVERECIDIVE

Carbajo MA, Surg Endosc, 2003; Rosen M, Surg Endosc, 2002 Carbajo MA, Surg Endosc, 2003; Rosen M, Surg Endosc, 2002 Ben-Haim M, Surg Endosc, 2002; Ben-Haim M, Surg Endosc, 2002; LeBlanc KA, LeBlanc KA, Hernia 2003Hernia 2003Heniford B, J Am Coll Surg, 2000Heniford B, J Am Coll Surg, 2000;; Gillian GK, JSLS 2002Gillian GK, JSLS 2002 Cobb WS, Surg Clin N Am 2005; Cobb WS, Surg Clin N Am 2005; Sanchez L, Hernia 2004Sanchez L, Hernia 2004

LAPAROSCOPIALAPAROSCOPIA OPENOPEN

DEGENZA MEDIADEGENZA MEDIA 3 gg3 gg 8 gg8 gg

EMATOMIEMATOMI 3 %3 % 8 %8 %

SIEROMISIEROMI 11.4 % 11.4 % 9 %9 %

LESIONI VISCERALILESIONI VISCERALI 2 %2 % 3 %3 %

SUB-OCCLUSIONESUB-OCCLUSIONE 2 %2 % 4 %4 %

COMPL . RESPIRATORIECOMPL . RESPIRATORIE 0.1 %0.1 % 2 %2 %

INFEZIONE PROTESIINFEZIONE PROTESI 0.6 % 0.6 % 5 % 5 %

FASCITE NECROTIZZANTEFASCITE NECROTIZZANTE 00 1 %1 %

DOLORE A 6 MESIDOLORE A 6 MESI 4 %4 % 20 – 50 %20 – 50 %

RECIDIVERECIDIVE 5.6 % 5.6 % 12 %12 %

MORTALITA’MORTALITA’ 0.2 %0.2 % 1 %1 %

CONCLUSIONI CONCLUSIONI RISULTATI LAPAROSCOPIA vs OPENRISULTATI LAPAROSCOPIA vs OPEN

Chevrel JP, Hernia 1995; Flament JB, Incsional hernia, 1999; Temudom T, Surgery, 1996; Martin-Duce A, Hernia, 2001, Matapurkar BG, Wourld J Chevrel JP, Hernia 1995; Flament JB, Incsional hernia, 1999; Temudom T, Surgery, 1996; Martin-Duce A, Hernia, 2001, Matapurkar BG, Wourld J Surg, 1991; Luijendijk RW, N Engl J Med, 2000; McLanahan D, Am J Surg, 1997; Molloy RG, Br J Surg, 1991; Mathonnet J, Chir, 1998;Surg, 1991; Luijendijk RW, N Engl J Med, 2000; McLanahan D, Am J Surg, 1997; Molloy RG, Br J Surg, 1991; Mathonnet J, Chir, 1998;

Flament JB, Incsional hernia, 1999; Arnoud JP, Hernia, 2000; Hamy P, Am J Surg, 2003; Bauer JJ, Mt Sinai J Med, 1999; Balen EM, Br J Surg, Flament JB, Incsional hernia, 1999; Arnoud JP, Hernia, 2000; Hamy P, Am J Surg, 2003; Bauer JJ, Mt Sinai J Med, 1999; Balen EM, Br J Surg, 1998; Utrera Gonzalez A, Am J Surg, 1999; Trupka AW, Chir, 1998; Gillion JF, Am J Surg, 1997; Petersen S, Eur J Surg, 2001; 1998; Utrera Gonzalez A, Am J Surg, 1999; Trupka AW, Chir, 1998; Gillion JF, Am J Surg, 1997; Petersen S, Eur J Surg, 2001; Matinez E, Hernia. 1999;Matinez E, Hernia. 1999; Carbajo MA, Surg Endosc, 2003; Heniford BT, J Am Coll Surg 2000; Cobb WS, Surg Clin N Am 2005