Chirurgia Generale Gastroenterologica e Laparoscopica OSPEDALE MAGGIORE – BOLOGNA Direttore: Prof....

Chirurgia Generale Chirurgia Generale Gastroenterologica e Gastroenterologica e

LaparoscopicaLaparoscopica

OSPEDALE MAGGIORE – BOLOGNAOSPEDALE MAGGIORE – BOLOGNA

Direttore: Prof. FD CapizziDirettore: Prof. FD Capizzi

Ospedale Maggiore – BolognaOspedale Maggiore – BolognaCHIRURGIA GENERALECHIRURGIA GENERALE

GASTROENTEROLOGICA E GASTROENTEROLOGICA E LAPAROSCOPICALAPAROSCOPICA

Direttore: Prof. F.D. CapizziDirettore: Prof. F.D. Capizzi

TAPP TAPP Trans Abdbominal PrePeritoneal RepairTrans Abdbominal PrePeritoneal Repair

FISSAGGIO PROTESICOFISSAGGIO PROTESICO L.Fogli, R. Berta, S. Boschi, M. Di Domenico, P. Patrizi, L.Fogli, R. Berta, S. Boschi, M. Di Domenico, P. Patrizi,

F Vetere ,FD CapizziF Vetere ,FD Capizzi

TAPP: Recidive• 0 – 2%• Importanza della learning curve• Dissezione inadeguata e insufficiente

parietalizzazione del funicolo • Dislocazione della protesi da inadeguato

fissaggio• Restringimento della protesi (shrinkage)• Allargamento dell’orifizio erniario

• Lowham AS: Ann Surg 1997


GASTROENTEROLOGICA E LAPAROSCOPICAGASTROENTEROLOGICA E LAPAROSCOPICADirettore: Prof. F.D. CapizziDirettore: Prof. F.D. Capizzi

TAPP: cause di recidiva N. 1: Dissezione inadeguata e

insufficiente parietalizzazione del funicolo

• Mancata evidenziazione di orifizi erniari aggiuntivi

• Insufficiente visualizzazione delle strutture fasciali

• Protesi di dimensioni insufficienti • Insufficiente sovrapposizione• Arrotolamento della protesi

• Lowham AS: Ann Surg 1997

TAPP: utilità del fissaggio protesico

PREVIENE

• Spostamento

• Arrotolamento

• Invaginazione nell’orifizio erniario (grosse ernie dirette)

• Sollevamento della protesi da parte di ematoma postoperatorio



TAPP: Mezzi di fissazione della protesi

Clip metalliche

EndoHernia

Endo Anchor

ProTack

Pariefix

Salute Fixation System

Colle

Colla di fibrina

Colla sintetica

Punti di sutura



http://images.google.it/imgres?imgurl=http://www.medabv.ru/other/protack_1.jpg&imgrefurl=http://www.medabv.ru/autosuture.htm&h=875&w=633&sz=58&tbnid=vkKmkOHev7IJ:&tbnh=144&tbnw=104&start=2&prev=/images%3Fq%3D%2Bsite:www.medabv.ru%2Bprotack%26hl%3Dit%26lr%3D%26rls%3DGGLD,GGLD:2004-45,GGLD:it

http://images.google.it/imgres?imgurl=http://www.biegler.com/img/prd_duplojectg.jpg&imgrefurl=http://www.biegler.com/fibrin.en.html&h=470&w=400&sz=22&tbnid=xeKpZVl32X0J:&tbnh=125&tbnw=106&start=2&prev=/images%3Fq%3Dtissucol%26hl%3Dit%26lr%3D%26rls%3DGGLD,GGLD:2004-45,GGLD:it

http://it.wrs.yahoo.com/S=2114719014/K=endoanchor/v=2/SID=e/l=IVI/;_ylt=Amc8A6eX8ZGeaUeUr_yv4gImDQx.;_ylu=X3oDMTA4NDgyNWN0BHNlYwNwcm9m/SIG=11v8ssd03/EXP=1114768338/*-http%3A//www.jnjgateway.com/images/ANCHOR.jpg

TAPP: Mezzi di fissazione della protesi Clip Metalliche

VANTAGGI• Facili da applicare• Strumenti da 5 mm• Rimuovibili• Forza tensile

notevolmente superiore a quella prodotta dalla tosse o dal Valsalva

SVANTAGGI• Possibili complicanze:

1. Nevralgie da nerve entrapment

2. Pubalgie da fissazione al Cooper

3. Ematomi nel Retzius

4. Costo

Poobalan AS, Clin J Pain, 2003

TAPP: Mezzi di fissazione della protesi

Colla di fibrina e Colla sinteticaVANTAGGI

• Assenza delle complicanze attribuibili alle clip, in particolare nevralgie ed ematomi

• Attività emostatica (colla di fibrina)

SVANTAGGI• Forza tensile inferiore

rispetto alle clip• Maggior difficoltà di

applicazione• Tossicità

(cianoacrilato)• Possibile trasmissione

virale

Katkhouda N, Ann Surg, 2001Katkhouda N, Ann Surg, 2001

TAPP: regole per la fissazione della protesi• Ancoraggio mediale

al Cooper (non direttamente sul periostio)

• Ancoraggio alla fascia del trasverso in alto e

• Lateralmente, al di sopra della benderella ileo-pubica

TAPP: CARATTERISTICHE DELLA PROTESI

BARD 3D MAX MESH•Polipropilene•Margini rinforzati e sagomati•Curvatura tridimensionale•Dimensioni: 8,5 X 13,7 cm (large)




TAPP: il fissaggio é necessario?• Diversi trials randomizzati non hanno

dimostrato differenze significative fra TAPP o TEP CON o SENZA fissazione della protesi,

TUTTAVIA• Il Numero di casi non appare sufficiente• Il Follow up è breve e incompleto• Studi sperimentali hanno dimostrato utilità

del fissaggio nei primi 15 giorni

• Smith AI, Surg Endosc, 1999• Jago R, Surg Endosc, 2001

TAPP: Questionario sui mezzi di fissazione della protesi

Casi complessivi 1850

• Protack 74%• Endohernia 20%• Colla di fibrina 5%• Ancorette 1%• Nulla /

Peritoneo• Sutura 40%• Endohernia 25%• Protack 35%

99%TAPP

• Recidive: 1-2%

Ragioni uso colla: • Minor dolore immediato

e a distanza• Tempo operatorio e

recidive uguali

FISSAGGIO PROTESICOFISSAGGIO PROTESICO




CHIUSURA DEL PERITONEOCHIUSURA DEL PERITONEO




TAPP: RISULTATI 1996-2004 • 897 CASI: 856 maschi, 41 femmine

• Bilaterale: 92%

• Monolaterale: 8%

• Clinicamente monolaterale ma bilaterale alla laparoscopia: 70%

• Tempo operatorio: mediana 40’ (25’ – 75’)

• Conversioni: 2 (obesità, aderenze)Ospedale Maggiore – BolognaOspedale Maggiore – Bologna

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LAPAROSCOPICALAPAROSCOPICADirettore: Prof. F.D. CapizziDirettore: Prof. F.D. Capizzi

TAPP: RISULTATI 1996-2004COMPLICANZE PRECOCI

• 2 emorragie da lesioni vasi epigastrici

• 3 sanguinamenti postoperatori (1 trocar ombelicale, 1 spazio prevescicale, 1 scrotale)

• 1 occlusione intestinale da incarceramento nell’accesso del trocar dx

• 37 ecchimosi ed ematomi di parete




TAPP: RISULTATI 1996-2004

• Degenza: 24 – 48 h (6 h – 7 giorni)

• Ritorno alle normali attività: < 7 giorni

• Recidive: 6 casi (0.7%)

• Dolore persistente a 6 mesi (1 caso)

• Laparoceli in sede di trocar (10)




Mezzi di fissazione della protesiCONCLUSIONI

• La maggioranza degli autori concorda sulla necessità del fissaggio protesico

• Le complicanze attribuibili alle clip sono rare, se usate correttamente

• La colla (di fibrina o sintetica) sembra una valida alternativa

• La sicurezza della mancata fissazione deve essere ancora dimostrata da studi clinici adeguati



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