Corollario all’esame morfologico del feto: placenta, liquido amniotico,

cervice, Doppler utero-placentare

Bologna, 27 Ottobre 2012

tullio.ghi@aosp.bo.it University of Bologna

Ecografia II trimestre Linee Guida Sieog 2010

Nelle pazienti a basso rischio (livello A)

•  Valutazione anche soggettiva del liquido amniotico

•  Localizzazione placentare

In gruppi selezionati (livello A)

•  Misurazione della cervice uterina

•  Doppler utero-placentare

Liquido amniotico • Anomalie nella quantità di liquido

amniotico sono infrequenti a 20 wks

• Quantificazione indicata nelle gravidanze a rischio per poli/oligoidramnios o se valutazione soggettiva suscita incertezze

• A 20 wks: • Polidramnios=max falda >8 (o >10 cm) • Oligoidramnios=max falda <2 cm

Polidramnios e anomalie fetali Dashe, Ob Gyn 2002

• Anomalie fetali 11% (SNC, GI tract, cuore)

• Se ecografia morfologica normale:

• Anomalie 1-2% (cleft palate, atresia esofagea con fistola, ano imperforato)

• Aneuploidie 1%

• MEF 1.5%

Polidramnios “isolato”: checklist Magann, Obst Gyn Surv 2007

•  Diabete materno (OGTT) vs LGA costituzionale

•  Tumori placentari (corangioma)

•  aritmie fetali intermittenti (TPSV)

•  Infezioni (Toxo-CMV-Parvo)

•  Anemia (Rh, MCA)

•  Rare: gozzo fetale, miopatie/neuropatie fetali, diabete insipido fetale

ü Se discomfort/contrazioni, proporre drenaggio

Oligoidramnios II trim: check-list Harman, Semin Perinat 2008

•  Reni/Vescica

•  IUGR

•  p-PROM

•  Occulta

•  Iatrogena (Amnio/CVS, cerchiaggio)

•  Infezioni CMV

•  Farmaci (FANS, steroidi, plasil…)

Oligoidramnios II trim: implicazioni perinatali

•  Ipoplasia polmonare/toracica

• Deformità da compressione

• Se p-PROM: infezioni, DIPNI…

Oligoidramnios II trim: cosa fare • Se p-PROM, amnioinfusione >durata

gravidanza e sopravvivenza perinatale (Tranquilli et al, RCT BJOG 2005)

•  In oligoidramnios lieve-moderato idiopatico, suggerita idratazione materna (orale, e.v.) con benefici clinici incerti

• Diminuzione tono uterino può (idratazione, riposo) può dare impressione >L.A. per ridistribuzione

Placenta • Valutazione della localizzazione placentare

per via transaddminale

• Ricorso ad eco TV se sospetto inserzione “bassa” o visualizzazione non chiara

Placenta bassa o contrazione?

Placenta “bassa” • Nel 2% dei casi, placenta a <2 cm

dall’OUI a 20 wks

• Nella >parte dei casi, il margine inferiore si allontana dall’OUI nel III trimestre II trim III trim

istmo SUI

0,00%

5,00%

10,00%

Taipale et al 1999

II trim: 2.4%

term: 0.16%

“Migrazione” della placenta

How low is too low? • Parto vaginale è praticabile

senza > rischio di metrorragia se placenta >2cm dall’OUI (Bhide, BJOG 2003)

• Alcuni studi hanno evidenziato un basso rischio di metrorragia se placenta tra 1 e 2 cm da OUI (Bronsteen UOG 2009; Vergani Am J 2009)

Placenta previa: distance to internal os and mode of delivery

Vergani et al, Am J Ob Gyn 2009

Eco TV della placenta bassa a 20 wks: consigli e pronostici

• Se scavalca OUI >2.5 cm: persiste

Eco TV della placenta bassa a 20 wks: consigli e pronostici

• Se distanza da OUI <2 ma >1cm: si “alza”

Eco TV della placenta bassa a 20 wks: consigli e pronostici

• Se ricopre OUI ma non scavalca >2.5 cm: ripetizione eco TV

•  a 26-28 wks

•  prima se sanguina

Eco TV della placenta bassa a 20 wks: consigli e pronostici

Caveat #1

• Se cervice corta (<2.5 cm), > rischio di metrorragia <34 wks (Ghi et al, UOG 2009)

Eco TV della placenta bassa a 20 wks: consigli e pronostici

Caveat #2

• Se >1 pregressi TC e placenta anteriore, >rischio di accrezione

cicatrice

Eco TV della placenta bassa a 20 wks: consigli e pronostici

Caveat #3

• Se nel III trimestre, la placenta sembra essersi “alzata”, escludere vasa praevia!!

II trim

Lobo accessorio (vasa previa II)

Inserzione velamentosa

(vasa previa I)

III trim III trim

Placenta Previa centrale?

Vasa Previa • Vasi cordonali fissi nelle membrane sopra

l’OUI (dd procidenza funicolo)

Management of Vasa Previa: guidelines from SOGC

Int J Obst Gynec 2010

• Bentelan a 28-30 wks

• ospedalizzazione a 30-32 wks e monitoraggio CTG quotidiano

• TC elettivo a 35-36 wks (o dopo L/S>2)

• TC emergenza se perdite ematiche o PROM (10% casi)

Cervice a 20 wks •  La lunghezza della cervice uterina è

accuratamente misurabile con eco TV

0

10

20

3040

50

60

70

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Lunghezza cervicale (mm)

%

Campione 2915 Mediana 40 mm 10° percentile 25 mm 1° percentile 13 mm

Cervice a 20 wks Iams et al, NEJM 1996

100 80 60 40 20

0 20 40 60 cervice (mm) % parto prem

42 38 34 30 26

Week parto

Cervice a 20 wks Heath et al, UOG 1998

Cervice corta a 20 wks

lunghezza conta >funneling (Y sign)

Cervice dinamica

Cervice corta a 20 wks

“moon”sign “V”sign

Cervice a 20 wks fino ad oggi •  La misurazione della cervice è attualmente il test

migliore per identificare una paziente che avrà un parto prematuro

•  Tuttavia questo non giustifica nella pratica clinica la cervicometria a tutte le donne

•  Attualmente si raccomanda solo in quelle pazienti in cui:

1. il risultato del test è più affidabile

2. esiste una strategia di prevenzione efficace

Cervice a 20 wks fino ad oggi

Donne con pregresso parto prematuro:

• Rischio del 15% circa di ricorrenza

• Cervicometria raccomandata a 20 wks

• Se cervice <25 mm: ü Rischio di parto <34 wks circa 50% ü Proporre cerchiaggio cervicale

Cerclage in women with short cervix on US in women with singleton gestations and

previous preterm birth: A meta-analysis

Berghella et al, Obstet Gynec march 2011

Parto <35 wks: 28.4% cerclage vs 41.3% no cerclage Eventi perinatali: 15.6% cerclage vs 24.8% no cerclage

Cervice a 20 wks fino ad oggi Gravidanze singole, anamnesi neg:

• Basso rischio di parto prematuro (<5%)

• Cervicometria non raccomandata:

• Se cervice corta: ü Accuratezza limitata per parto<35wks

v  Basso VPP (alto VPN)

ü Strategie preventive di dubbia efficacia

Cerclage in women with short cervix and no previous PTB

a meta-analysis Berghella et al, Ultras Ob Gyn Apr 2010

Cervice a 20 wks: da oggi •  Negli ultimi anni alcuni lavori hanno mostrato

che nuove strategie <parto prematuro nelle gravidanze singole a basso rischio con riscontro accidentale di cervice corta

•  Questo sta modificando la visione della comunità scientifica sull’opportunità di una cervicometria nella popolazione generale

•  Verso lo screening parto prematuro?

La riscoperta del progesterone

•  Classicamente ritenuto un inibitore della contrattilita’ miometriale

•  Di recente evidenziato un ruolo di interferenza attiva nelle modificazioni cervicali

•  Antagonista delle interleuchine proinfiammatorie che innescano il travaglio

•  La somministrazione vaginale consente < effetti sistemici e > concentrazione utero

•  Via i.m. (17 alfa-OH P caproato) in declino

Progesterone and the risk of preterm birth among women with a sonographic short cervix:

a RCT Fonseca et al, NEJM 2007

•  24620 gravidanze singole, non selez 22-25 wks

•  413 pts con Cervice <15 mm (1.7%)

•  Progesterone cps vag (200 mg/die) vs placebo

•  <parto <34 wks (19.2% vs 34.4%)

•  No differenza in eventi neonatali

Vaginal progesterone reduces the rate of preterm birth in women with a sonographic short cervix:

A multicentre double blind RCT Hassan et al, UOG july 2011

•  Gravidanze singole, asintomatiche, 19-23 wks

•  Cervice tra 10 e 20 mm (<10 mm infezione probabile e bassa risposta al progesterone)

•  Progesterone vaginale gel vs placebo

Vaginal progesterone reduces the rate of preterm birth in women with a sonographic short cervix:

A multicentre double blind RCT Hassan et al, UOG july 2011

Progesterone (n=235)

Placebo (n=223)

RR (IC 95%)

Parto<33w 21 (8.9%) 36(16.1%) 0.55 (0.33-0.92)

Parto<28w 12 (5.1%) 23(10.3%) 0.50 (0.25-0.97)

RDS 7 (3.0%) 16(7.1%) 0.42 (0.18-0.97)

Vaginal progesterone in women with asymptomatic sonographic short cervix in the midtrimester decreases preterm delivery and

neonatal morbidity: A systematic review and meta-analysis

Romero, Nicolaides, Conde-Agudelo, Tabor, O,Bryan, Creasy, Fonseca, Alfirevic, Hassan, Am J Obstet Gyn febr 2012

•  5 RCT (775 pazienti)

•  Progesterone vaginale (388) vs placebo (387)

•  Cervice <25 mm

•  Gravidanze basso rischio e pregresso parto prem

Parto <33 wks

Progesterone

Placebo

OR (95%CI)

Parto <34wk

62

105

Parto <28wk

21

43

RDS

25

52

Comp neon morb+mortal

40

72

Side effects

86

80

0.61 (0.47-0.81)

0.50 (0.30-0.81)

0.48 (0.30-0.76)

0.57 (0.40-0.81)

1.04 (0.79-1.38)

NB: Stessa efficacia in pz basso rischio e pregresso parto prem

17 alfa-OH Progesterone caproato nelle nullipare con cervice <30 mm

Grobman et al Am J Ob Gyn 2012 epub ahead of print

•  Multicentric RCT

•  Inclusione tra 16 e 22 wks

•  Progesterone i.m. (327) vs placebo (330) fino a 36 wks

•  No differenza in parto <37 wks (25.1% vs 24.2%) e eventi neonatali (7.0% vs 9.1%)

Universal cervical screening: a cost-effectiveness analysis

Werner et al, UOG 2011 •  Costruzione di modello teorico

•  Cfr tra no screening vs cervicometria 20 wks (+Prog vaginale se cervix <15 mm)

•  Ipotetica <rischio parto prematuro 50% con P

•  Costi considerati: eco, ricoveri, P, disabilita’…

•  12 mln $ risparmiati/22 eventi avversi prevenuti nel gruppo P x100.000 donne screenate

•  Strategia cost-effective se eco TV <70$

Dubbi e linee ricerca

Nelle pazienti a rischio

•  Prog vaginale puo’ sostituire il 17-OH-Prog im?

•  trattamento in base all’anamnesi o solo se cervice corta?

•  Se cervice corta, cerchiaggio o progesterone?

Nelle pazienti a basso rischio

•  Se cervice molto corta (<5 mm) associare a Progesterone vaginale antibiotici? O altro?

Cervical pessary in women with a short cervix: an open label RCT

Goya et al The Lancet 2012

•  Multicentrico Spagna (12 mila donne low risk)

•  Cervice <25 mm a 20-23 wks

•  Pessario fino a 37 wks (192) vs expectant management (193)

Pessario per la cervice corta? Pro

•  Economico (38 euro) e senza effetti dannosi

•  Efficace anche se cervix <1 cm

•  Dati in press suggeriscono un’efficacia pari al progesterone (Alfirevic UOG in press 2012)

Contro

•  Studio spagnolo molto criticato (>% parti prem nei controlli, non chiaro il meccanismo preventivo)

•  Un piccolo RCT cinese (50 pz) non ha dimostrato <parto <34 wks col pessario (9%) vs attesa (5%) (Hui,Am J Perin 2012)

Cervice a 20 wks

Gravidanze gemellari:

• Alto rischio di parto <34 wks (15%)

• Cervicometria non raccomandata: ü Accuratezza buona per parto<32wks

v  Alto VPP (se <20 mm, VPP 50%)

ü Strategie preventive inefficaci

CL<25mm Incidence of PTB<35W (cerclage vs no cerclage)

Singleton gestation Not high risk for PTB No effect (26 vs 33%)

Prior PTB 16-36w

Reduced (23 vs 39%)

Prior PTB 16-24w Reduced (22 vs 39%) Twin gestation Increased (75 vs 36%)

Metanalisi di 4 RCT (Rust, Am J Ob Gyn 2001; Althuisius CIPRACT Am J Ob Gyn 2001; To, Lancet 2004; Berghella, Am J Ob Gyn 2004)

Cerchiaggio ecoindicato Berghella et al Ob Gyn 2005, Systematic Review

Progesterone vaginale nelle gravidanze gemellari con cervice <25 mm

Klein et al UOG 2011

Progesterone Placebo p

N 17 30

Parto<32wks 5 (29%) 12 (40%) 0.5

•  Analisi 2aria di Predict trial (677 donne)

•  Progesterone 200mg vs Placebo da 20 a 34 wks

Progesterone vaginale nelle gravidanze gemellari con cervice <25 mm

Klein et al UOG 2011

Progesterone vaginale in twins Meta-analisi Romero et al Am J Ob Gyn 2012

Cervice a 20 wks

Pregressa conizzazione:

• Maggior rischio di parto prematuro

• Cervicometria non raccomandata:

ü Non esistono curve normalità

ü Cervix<25mm ha basso VPP parto<34wks

• Cerchiaggio non sembra efficace Fischer, UOG, Novembre 2010

Doppler uterino a 20 wks •  Circolazione placentare ad alta resistenza

favorisce e precede gran parte dei casi di preeclampsia e restrizione crescita fetale

•  L’onda velocimetrica delle arterie uterine identifica le donne ad alta resistenza

Doppler arterie uterine

Non gravida

Gravidanza <20 W

Gravidanza >20 W

Indice Pulsatilita’

aa uter.

1.40 1.10 0.80 0.50

Preeclampsia/IUGR

PI=Vs-Vd/Vm High >1.20 Low <1.20

Doppler arterie uterine Caveat: L’onda di flusso può essere molto diversa tra le due arterie uterine Questo accade spesso (ma non sempre) se la placenta è sulla parete laterale con flusso a <impedenza nell’art omolaterale e >impedenza nella controlaterale La pulsatilità media è quella che conta!

Unilaterally increased uterine artery resistance, placental location and pregnancy

outcome Contro et al, Eur J Ob Gyn Sept 2010

Le pazienti con >PI monolaterale ma normale PI medio delle uterine non hanno maggior rischio di preeclampsia e IUGR La sede della placenta non conta (centrale non peggio che laterale)

Doppler a 20 wks •  Il Doppler utero-placentare è attualmente il

test migliore per identificare una paziente che avrà una preeclampsia o IUGR

•  Tuttavia questo non giustifica nella pratica clinica la velocimetria a tutte le donne

•  Attualmente si raccomanda nei casi in cui

1. il rischio della complicazione è >

2. è possibile incidere sulla sua storia naturale

Doppler a 20 wks Donne alto rischio* (pregressa

preeclampsia, IUGR; ipertensione…):

• Doppler raccomandato a 20 wks

• Se PI >1.20: ü Rischio quasi certo di complicazione ü Stretto monitoraggio materno-fetale

*Raccomandata cardioaspirina da <16 wks (RR Preecl 0.47; RR IUGR 0.44 Bujold Ob Gyn 2010)

Doppler ombelicale e morte perinatale in feti SGA

STUDIO OR 95% CI Sydney 0.32 0.06-1.65 Perth 0.98 0.38-2.51 Leeds 1.00 0.20-4.99 Svezia 0.13 0.01-1.28 Chester 0.30 0.05-1.72 Edinburgo 0.79 0.38-1.67 Tygerberg 0.82 0.27-2.50 Dublino 1.30 0.29-5.78 Londra 0.76 0.34-1.70 Maastricht 0.68 0.12-4.03 Oxford 0.53 0.17-1.67 Totale 0.72 0.51-0.98

0 1 2 3 4 5 6

Doppler a 20 wks Nullipare

• Doppler uterino non raccomandato a 20 wks

• Se PI >1.20: ü Basso VPP (ma alto VPN) ü Storia naturale non modificabile (?)

Aspirinetta in donne con Doppler alterato a 20W

Goffinet et al, RCT BJOG, 2001 Yu et al, RCT UOG 2003

Campione: nullipare con Doppler alter

Mat e metodi: aspirinetta a 329/512 pz con Doppler alterato a 20 wks

Risultati: no differenza in preeclampsia/IUGR tra aspirinetta sì/aspirinetta no

Commento: danno endoteliale già avviato

Doppler utero-placentare in gravide a basso rischio

Multicentrico;30639 donne, 22-24W Yu et al. Ultras Ob Gyn 2008

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

PET PET-SGA SGA

parto<34wks

parto 34-37wksparto>37 wks

Sensibilità con PI >95°centile (1.58)

Doppler a 20 wks •  Nelle gravidanze a basso rischio il problema

principale è rappresentato dai falsi positivi

•  A 20 wks la placentazione non è completa e la maggiorparte delle donne con test positivo in realtà non svilupperanno complicazioni

•  Il test anomalo genera comunque ansia, terapie non necessarie, eccesso di controlli, e di spesa sanitaria

•  Rivalutazione Doppler a inizio III trimestre

Persistence of increased uterine resistance in the 3rd trim (26-28W) and pregnancy outcome

Ghi T, UOG Nov 2010

Late normalizers (n=42)

Persist abnormal (n=62)

38.59± 1.76 W 2 vs 3 ns

36.20± 3.45 W 1 vs 2<0.05

GA at deliv

3116 ± 463 gr 2 vs 3 ns

2408 ± 763 gr 1 vs 2 <0.05

Neonat weight

9.5% (n=4) 2 vs 3 <0.05

32% (n=20) 1 vs 2 <.005

SGA

2.4% (n=1) 2 vs 3 ns

16.1% (n=10) 1 vs 2 <0.05

Preecl

Controls (n=54)

38.51±1.71 W 1 vs 3 <0.05

3321± 452 gr 1 vs 3 <0.05

0 1 vs 3 <0.005

0 1 vs 3 <0.05

Significato della normalizzazione tardiva del Doppler uterino

Campbell, Acta Obst Scand 2000

20 24 28 Wks

Z score Birthweight

Increased uterine resistance after 34 wks and pregnancy outcome Maroni E, UOG e-pub Jan 2011

Normal Doppl (n=66)

Abnormal Doppl (n=66)

0

3 (4.5%)

late preecl

3404± 469 gr

2942 ± 583 gr

Neonat weight

1 (1.5%)

13 (19.6%)

SGA

3 (4.5%)

6 (9.1%)

TC distress

p value

0.24

<.0001

<.0001

0.49

Doppler a 20 wks Gemelli

• Doppler uterino non raccomandato

• Elevata prevalenza di complicazioni

• Accuratezza del test nella predizione di preeclampsia/IUGR modesta

•  Fisiopatologia diversa da gravidanze singole

Predizione preeclampsia/IUGR in gravidanze multiple

Yu et al, Ultras Ob Gyn Dec 2002

0%

25%

50%

Esclusione TTS nomogrammi specifici per Doppler in twins (RI medio <vs singole) Cut-off RI >95°centile 5% screen +ve

Doppler uterine a 23W in 360 twins (36 monocor)

IUGRx2 10%

Preeclampsia 33%

IUGRx1 6%

Il >letto placentare maschera difetti focali

Doppler a 20 wks Pluripare con storia favorevole

• Doppler uterino non raccomandato

• Bassa prevalenza di complicazioni

• Accuratezza del test nella predizione di preeclampsia/IUGR modesta

Doppler a 20 wks in pluripare vs nullipare

Arcangeli et al, JMFM 2012 in press SGA

Pluripare Nullipare

AUC:0,57 AUC:0,70

Preeclampsia

Pluripare Nullipare

AUC:0,53 AUC:0,61

Doppler a 20 wks in pluripare vs nullipare

Arcangeli et al, JMFM 2012 in press

…grazie!!