LO STUDIO DELLA PLACENTA NELLA VALUTAZIONE ... ALLO... · LO STUDIO DELLA PLACENTA NELLA ... allo...
Transcript of LO STUDIO DELLA PLACENTA NELLA VALUTAZIONE ... ALLO... · LO STUDIO DELLA PLACENTA NELLA ... allo...
LO STUDIO DELLA PLACENTA NELLA
CLINICA OSTETRICA E GINECOLOGICA ___________________________
Azienda Ospedaliero-Universitaria S. AnnaFerrara
LO STUDIO DELLA PLACENTA NELLA VALUTAZIONE EZIOPATOGENETICA DELLA
ENCEFALOPATIA NEONATALE
P. Garutti, S. Mercati, C. Bedoni, E. Marra, C. Borghi, A. Patella.
ENCEFALOPATIA NEONATALE
Sindrome clinica caratterizzata da:
alterata funzione neurologica nei primi giorni di vita nel
neonato a termine
difficoltà ad iniziare e mantenere l'attività respiratoriadifficoltà ad iniziare e mantenere l'attività respiratoria
alterazione del tono e dei riflessi
ridotto livello di coscienza
convulsioni.
INCIDENZA : tra 2,5 e il 3,5 per 1.000 nati vivi.
PARALISI CEREBRALE
L’ENCEFALOPATIA NEONATALE ESITA IN PARALISI
CEREBRALE:
allo stadio III nel 78%
allo stadio II nel 24%
allo stadio I rischio minimo di morte o disabilità;
DEFINIZIONE
gruppo eterogeneo di disturbi permanenti della postura e/o delmovimento
non progressivo
variabile per tipo e gravità
INCIDENZA : 1,5-2,5 per 1.000 nati vivi.
Stanley FJ. Acta Obstet Gynecol Scand 1994
sistema proinfiammatorio e citochine
IPOTESI EZIOPATOGENETICHE
asfissia intrapartum
infarto fetale
coagulopatie
genetica
Nelson e Grether, 2001
CRITERI ESSENZIALIACIDOSI METABOLICA:
EB >= 12 nmol/l
pH (<7)
EN GRADO MODERATO O SEVERO
CRITERI DI DIAGNOSI DELL’ENCEFALOPATIA NEONATALE DI ORGINE IPOSSICO ISCHEMICA
“International Cerebral Palsy Task Force”. 2003.
EN GRADO MODERATO O SEVERO
PARALISI CEREBRALE :
spastica di tipo quadriplegico o discinetico
tetraparesi spastica
ESCLUSIONE DI ALTRE CAUSE:
traumi
disordini delle coagulazione
infezioni
anomalie genetiche.
EVENTI SENTINELLA:rottura d’utero
distacco di placenta
prolasso di funicolo
embolia da liquido amniotico
arresto cardiopolmonare materno
rottura di un vaso previo
ALTERAZIONI DEL CTGbradicardia fetale improvvisa e prolungata
CRITERI AGGIUNTIVI
bradicardia fetale improvvisa e prolungata
variabilità assente
decelerazioni persistenti tardive o variabili, di solito dopo un evento sentinella quando il
tracciato carditocografico è stato precedentemente normale.
PUNTEGGIO APGAR < 3 oltre il 5° minuto
COINVOLGIMENTO MULTIORGANO entro 72 ore
IMMAGINI NEURO-DIAGNOSTICHE CHE MOSTRANO SEGNI DIPATOLOGIE CEREBRALI ACUTE.
TIMING DELL’INSULTO
Periodo antepartum Periodo intrapartum Outcome neonatale
Insulto
Insulto Insulto
1
2
(10%) Encefalopatia
(20%) Encefalopatia
Badawi e coll. Contemp Ob Gyn Arch, 2001
Insulto Insulto
Insulto
2
3
(20%) Encefalopatia
(70%) Encefalopatia
PREVENZIONE E DIAGNOSI ENCEFALOPATIA NEONATALE
Ecografia ostetrica
DURANTE LA GRAVIDANZA E IL
TRAVAGLIO DI PARTO
POST-NATALE
Il quadro clinicoEcografia ostetrica
Monitoraggio
carditocografico fetale
Elettrocardiogramma fetale
Metodi di monitoraggio del
pH fetale
Il quadro clinico
L’indice di Apgar
L’emogasanalisi
L’elettroencefalogramma
La tomografia assiale
computerizzata (TAC)
La risonanza magnetica
Il dosaggio degli eritroblasti in
circolo
IL RUOLO DELL’ESAME DELLA DELLA
PLACENTA
LE LESIONI PLACENTARI CORRELATE CON L’ENCEFALOPATIA NEONATALE
Immaturità dei villi distali e ipercinesia placentare
Corionamniosite acuta
Le lesioni placentari maggiormente correlate e danno neurologico
neonatale sono:
Corionamniosite acuta
Forma necrotizzante
Villite cronica
Depositi massivi di fibrinoide
Vasculopatia trombotica fetale
Mionecrosi da meconio
Emorragia intervillosa
Risultati dell’esame istologico della placenta e i relativi timing
Compromissione cronica in utero(>48 ore,solitamente settimane)
Compromissione subacuta in utero (tra le
18 e le 48 ore)
Compromissione acuta in utero (<18 ore)
Infarto del piatto Corangiosi villare Meconio nel cordone
IL TIMING DELLE LESIONI
maternoCorangiosi villare (ipercapillarizzazione) ombelicale e / o
mionecrosi meconio
Vasculopatia deciduale Corionamniosite acuta Emorragia intravillare
Villite cronica
Vasculopatia trombotica fetale
Drucilla J. Roberts, MD. Arch Pathol Lab Med,2008.
SCOPO DELLO STUDIO
Scopo dello studio è stato di valutare
l’utilità dell’esame anatomo-
patologico della placenta nei casi di patologico della placenta nei casi di
encefalopatia neonatale di grado
moderato o severo al fine di chiarirne
l’eziopatogenesi.
MATERIALI E METODI
PERIODO: 2002-2010
POPOLAZIONE RECLUTATA:
neonati a termine oltre la 37° settimana di età gestazionale;
Apgar alla nascita al 5 minuto inferiore a 7;
diagnosi di encefalopatia ipossico-ischemica (HIE) moderata o grave;
ESAME ISTOPATOLOGICO DELLA PLACENTA :
Genova : Istituto di Anatomia Patologica, Ospedale S. Martino
Ferrara : Istituito di Anatomia Patologica o Medicina Legale, Ospedale
S.Anna
DEFINIZIONE DI ENCEFALOPATIA NEONATALE
I criteri clinici secondo Sarnat e Sarnat modificati secondo Shalak LF et al,
Paediatrics 2003:
Sarnat 1: Iperallerta, tono e motilità normali, Moro normale oSarnat 1: Iperallerta, tono e motilità normali, Moro normale o
esagerato, pupille normali e normoreagenti
Sarnat 2: Letargia, ridotta motilità, ipotonia, riflessi primitivi ridotti (es.
prensione, suzione) miosi, bradicardia, respiro periodico
Sarnat 3: Stupor o coma, postura decerebrata, ipertono estensorio degli
arti, motilità spontanea assente, flaccidità, riflessi assenti, midriasi o
areattività pupillare, apnea
RISULTATI
Caso numero
Nome
Età
Età gestazionale
Fattori di rischio
CTG Modalità travaglio e parto
Apgar Diagnosi Follow-up
1 R.A.
31aa
41+0 Ipertensione peripartum
Patologico INDUZIONE
TC
2/4/4 HIE 3 PC
2 M.M.
30aa
40+0 Tachicardia fetale
Patologico INDUZIONE
PS
3/6/7 HIE 2 Negativo
3
T.G.
30aa
39+1
/
Patologico FUORI TRAVAGLIO
TC
2/6/7 HIE 3
Trasfusione feto
materna.
PC
4 B.B.R. 42+0 / Patologico INDUZIONE 3/6/6 HIE 2 Negativo 4 B.B.R.
38aa
42+0 / Patologico INDUZIONE TRAVAGLIO
TC
3/6/6 HIE 2 Negativo
5
L.I.
34aa
41+1
/
Sospetto TRAVAGLIO SPONTANEO
PE
4/6 HIE 2 Negativo
6
G.S.
33aa
40+0 lue Normale IN TRAVAGLIO
TC
2/7 HIE 2 Negativo
7
A.S.
28aa
39+1 Ventricolo megalia borderline
Patologico FUORI TRAVAGLIO
TC
1/7 HIE 3 EN con epilessia
8
A.E.
30aa
39+0 Ipotiroidismo Patologico FUORI TRAVAGLIO
TC
2/7/9 HIE 2 In corso
Caso clinico 1
Apgar 2/4/4 HIE 3 PC
Caso numero
Nome
Età
Età gestazionale
Fattori di rischio
CTG Modalità travaglio e parto
Apgar Diagnosi Follow-up
1 R.A.
31aa
41+0 Ipertensione peripartum
Patologico INDUZIONE
TC
2/4/4 HIE 3 PC
2 M.M.
30aa
40+0 Tachicardia fetale
Patologico INDUZIONE
PS
3/6/7 HIE 2 Negativo
3
T.G.
30aa
39+1
/
Patologico FUORI TRAVAGLIO
TC
2/6/7 HIE 3
Trasfusione feto
materna.
PC
4 B.B.R. 42+0 / Patologico INDUZIONE 3/6/6 HIE 2 Negativo 4 B.B.R.
38aa
42+0 / Patologico INDUZIONE TRAVAGLIO
TC
3/6/6 HIE 2 Negativo
5
L.I.
34aa
41+1
/
Sospetto TRAVAGLIO SPONTANEO
PE
4/6 HIE 2 Negativo
6
G.S.
33aa
40+0 lue Normale IN TRAVAGLIO
TC
2/7 HIE 2 Negativo
7
A.S.
28aa
39+1 Ventricolo megalia borderline
Patologico FUORI TRAVAGLIO
TC
1/7 HIE 3 EN con epilessia
8
A.E.
30aa
39+0 Ipotiroidismo Patologico FUORI TRAVAGLIO
TC
2/7/9 HIE 2 In corso
Caso clinico 2
Apgar 3/6/7 HIE 2 NEGATIVO
Caso numero
Nome
Età
Età gestazionale
Fattori di rischio
CTG Modalità travaglio e parto
Apgar Diagnosi Follow-up
1 R.A.
31aa
41+0 Ipertensione peripartum
Patologico INDUZIONE
TC
2/4/4 HIE 3 PC
2 M.M.
30aa
40+0 Tachicardia fetale
Patologico INDUZIONE
PS
3/6/7 HIE 2 Negativo
3
T.G.
30aa
39+1
/
Patologico FUORI TRAVAGLIO
TC
2/6/7 HIE 3
Trasfusione feto
materna.
PC
4 B.B.R. 42+0 / Patologico INDUZIONE 3/6/6 HIE 2 Negativo 4 B.B.R.
38aa
42+0 / Patologico INDUZIONE TRAVAGLIO
TC
3/6/6 HIE 2 Negativo
5
L.I.
34aa
41+1
/
Sospetto TRAVAGLIO SPONTANEO
PE
4/6 HIE 2 Negativo
6
G.S.
33aa
40+0 lue Normale IN TRAVAGLIO
TC
2/7 HIE 2 Negativo
7
A.S.
28aa
39+1 Ventricolo megalia borderline
Patologico FUORI TRAVAGLIO
TC
1/7 HIE 3 EN con epilessia
8
A.E.
30aa
39+0 Ipotiroidismo Patologico FUORI TRAVAGLIO
TC
2/7/9 HIE 2 In corso
Caso clinico 3
Apgar 2/6/7 HIE 3 PC
Caso numero
Nome
Età
Età gestazionale
Fattori di rischio
CTG Modalità travaglio e parto
Apgar Diagnosi Follow-up
1 R.A.
31aa
41+0 Ipertensione
peripartum
Patologico INDUZIONE
TC
2/4/4 HIE 3 PC
2 M.M.
30aa
40+0 Tachicardia
fetale
Patologico INDUZIONE
PS
3/6/7 HIE 2 Negativo
3
T.G.
30aa
39+1
/
Patologico FUORI
TRAVAGLIO
TC
2/6/7 HIE 3
Trasfusione
feto
materna.
PC
4 B.B.R. 42+0 / Patologico INDUZIONE 3/6/6 HIE 2 Negativo 4 B.B.R.
38aa
42+0 / Patologico INDUZIONE
TRAVAGLIO
TC
3/6/6 HIE 2 Negativo
5
L.I.
34aa
41+1
/
Sospetto TRAVAGLIO
SPONTANEO
PE
4/6 HIE 2 Negativo
6
G.S.
33aa
40+0 lue Normale IN
TRAVAGLIO
TC
2/7 HIE 2 Negativo
7
A.S.
28aa
39+1 Ventricolo
megalia
borderline
Patologico FUORI
TRAVAGLIO
TC
1/7 HIE 3 EN con
epilessia
8
A.E.
30aa
39+0 Ipotiroidismo Patologico FUORI
TRAVAGLIO
TC
2/7/9 HIE 2 In corso
Caso clinico 4
Apgar 3/6/6 HIE 2 NEGATIVO
Caso numero
Nome
Età
Età gestazionale
Fattori di rischio
CTG Modalità travaglio e parto
Apgar Diagnosi Follow-up
1 R.A.
31aa
41+0 Ipertensione peripartum
Patologico INDUZIONE
TC
2/4/4 HIE 3 PC
2 M.M.
30aa
40+0 Tachicardia fetale
Patologico INDUZIONE
PS
3/6/7 HIE 2 Negativo
3
T.G.
30aa
39+1
/
Patologico FUORI TRAVAGLIO
TC
2/6/7 HIE 3
Trasfusione feto
materna.
PC
4 B.B.R. 42+0 / Patologico INDUZIONE 3/6/6 HIE 2 Negativo 4 B.B.R.
38aa
42+0 / Patologico INDUZIONE TRAVAGLIO
TC
3/6/6 HIE 2 Negativo
5
L.I.
34aa
41+1
/
Sospetto TRAVAGLIO SPONTANEO
PE
4/6 HIE 2 Negativo
6
G.S.
33aa
40+0 lue Normale IN TRAVAGLIO
TC
2/7 HIE 2 Negativo
7
A.S.
28aa
39+1 Ventricolo megalia borderline
Patologico FUORI TRAVAGLIO
TC
1/7 HIE 3 EN con epilessia
8
A.E.
30aa
39+0 Ipotiroidismo Patologico FUORI TRAVAGLIO
TC
2/7/9 HIE 2 In corso
Caso clinico 5
Apgar 4/6 HIE 2 NEGATIVO
Caso numero
Nome
Età
Età gestazionale
Fattori di rischio
CTG Modalità travaglio e parto
Apgar Diagnosi Follow-up
1 R.A.
31aa
41+0 Ipertensione
peripartum
Patologico INDUZIONE
TC
2/4/4 HIE 3 PC
2 M.M.
30aa
40+0 Tachicardia
fetale
Patologico INDUZIONE
PS
3/6/7 HIE 2 Negativo
3
T.G.
30aa
39+1
/
Patologico FUORI
TRAVAGLIO
TC
2/6/7 HIE 3
Trasfusione
feto
materna.
PC
4 B.B.R. 42+0 / Patologico INDUZIONE 3/6/6 HIE 2 Negativo 4 B.B.R.
38aa
42+0 / Patologico INDUZIONE
TRAVAGLIO
TC
3/6/6 HIE 2 Negativo
5
L.I.
34aa
41+1
/
Sospetto TRAVAGLIO
SPONTANEO
PE
4/6 HIE 2 Negativo
6
G.S.
33aa
40+0 lue Normale IN
TRAVAGLIO
TC
2/7 HIE 2 Negativo
7
A.S.
28aa
39+1 Ventricolo
megalia
borderline
Patologico FUORI
TRAVAGLIO
TC
1/7 HIE 3 EN con
epilessia
8
A.E.
30aa
39+0 Ipotiroidismo Patologico FUORI
TRAVAGLIO
TC
2/7/9 HIE 2 In corso
Caso clinico 6
Apgar 2/7 HIE 2 NEGATIVO
Caso numero
Nome
Età
Età gestazionale
Fattori di rischio
CTG Modalità travaglio e parto
Apgar Diagnosi Follow-up
1 R.A.
31aa
41+0 Ipertensione peripartum
Patologico INDUZIONE
TC
2/4/4 HIE 3 PC
2 M.M.
30aa
40+0 Tachicardia fetale Patologico INDUZIONE
PS
3/6/7 HIE 2 Negativo
3
T.G.
30aa
39+1
/
Patologico FUORI TRAVAGLIO
TC
2/6/7 HIE 3
Trasfusione feto
materna.
PC
4 B.B.R. 42+0 / Patologico INDUZIONE 3/6/6 HIE 2 Negativo 4 B.B.R.
38aa
42+0 / Patologico INDUZIONE TRAVAGLIO
TC
3/6/6 HIE 2 Negativo
5
L.I.
34aa
41+1
/
Sospetto TRAVAGLIO SPONTANEO
PE
4/6 HIE 2 Negativo
6
G.S.
33aa
40+0 lue Normale IN TRAVAGLIO
TC
2/7 HIE 2 Negativo
7
A.S.
28aa
39+1 Ventricolo megalia borderline
Patologico FUORI TRAVAGLIO
TC
1/7 HIE 3 EN con epilessia
8
A.E.
30aa
39+0 Ipotiroidismo Patologico FUORI TRAVAGLIO
TC
2/7/9 HIE 2 In corso
Caso clinico 7
Apgar 1/7 HIE 3 EN con EPILESSIA
Caso numero
Nome
Età
Età gestazionale
Fattori di rischio
CTG Modalità travaglio e parto
Apgar Diagnosi Follow-up
1 R.A.
31aa
41+0 Ipertensione peripartum
Patologico INDUZIONE
TC
2/4/4 HIE 3 PC
2 M.M.
30aa
40+0 Tachicardia fetale
Patologico INDUZIONE
PS
3/6/7 HIE 2 Negativo
3
T.G.
30aa
39+1
/
Patologico FUORI TRAVAGLIO
TC
2/6/7 HIE 3
Trasfusione feto
materna.
PC
4 B.B.R. 42+0 / Patologico INDUZIONE 3/6/6 HIE 2 Negativo 4 B.B.R.
38aa
42+0 / Patologico INDUZIONE
TRAVAGLIO
TC
3/6/6 HIE 2 Negativo
5
L.I.
34aa
41+1
/
Sospetto TRAVAGLIO SPONTANEO
PE
4/6 HIE 2 Negativo
6
G.S.
33aa
40+0 lue Normale IN TRAVAGLIO
TC
2/7 HIE 2 Negativo
7
A.S.
28aa
39+1 Ventricolo megalia borderline
Patologico FUORI TRAVAGLIO
TC
1/7 HIE 3 EN con epilessia
8
A.E.
30aa
39+0 Ipotiroidismo Patologico FUORI TRAVAGLIO
TC
2/7/9 HIE 2 In corso
Caso clinico 8
Apgar 2/7/9 HIE 2 IN CORSO
ESAME ANATOMOPATOLOGICO DELLA PLACENTA
Insulto cronico(>48 ore,solitamente settimane)
Insulto subacuto
(tra le 18 e le 48 ore)
Insulto acuto
(<18 ore)
Caso clinico
Infarti Villite
cronica
Depositi
massivi
di fibrinoide
VTF Corionamniosite
(acuta)
Corangiosi
villare
Mionecrosi
da meconio
Ematomi
intervillari
Ematoma
retroplacentare
1 + + + + +2 + + +3 + + +
7 giorni,
trasfusione trasfusione
feto
materna
4 + + + Grado 1 + +5 + + Grado 2 + +6 + +
luetica
+ Grado 2 +
7 + +intervillite
+ Grado 2 +
8 + +
Caso clinico
Diagnosi neonatale Timing del danno
secondo l’esame della placenta
Ipotesi eziopatogenetica alla luce dell’esame della
placentare
1 HIE 3 > 48 ore Antepartum
2 HIE 2 > 48 ore Antepartum
3 HIE 3 > 48 ore Antepartum
E INTRAPARTUM?E INTRAPARTUM?
4 HIE 2 >48 ore Antepartum
5 HIE 2 > 18 ore Antepartum
6 HIE 2 > 48 ore Antepartum
7 HIE 3 > 48 ore Antepartum
8 HIE 2 > 48 ore Antepartum
E INTRAPARTUM?E INTRAPARTUM?
E INTRAPARTUM?E INTRAPARTUM?
Fino ad oggi le tecnologie disponibili sia in gravidanza che al parto e nella fase
postnatale(ecografia, CTG, pH fetale, ossimetria, RM, EEG, TAC, ecc.) portano
ancora ad attribuire il danno neurologico connatale all’asfissia intrapartum,
risentendo di pregiudizi e limiti nelle conoscenze, determinando un aumento della
medicina difensiva (TC).
CONCLUSIONE
INVECE L’ESAME ISTOLOGICO DELLA PLACENTA PUÒ RAPPRESENTARE IN MANI ESPERTE UN VALIDO STRUMENTO PER UN INQUADRAMENTO PIÙ CORRETTO DEL DANNO NEUROLOGICO CONNATALE.
Grazie per l’attenzionel’attenzione