Update malattia celiaca Palermo 22 ottobre 2011

U.O.C. di Pediatria - Casa del SoleDirettore Dr. N. Cassata

U.O.S.di Gastroenterologia PediatricaResponsabile Dr. M. Citrano

La clinica della malattia celiacain pediatria

Update malattia celiaca

Celiachia : definizione

• La M.C. è una delle forme più comuni di intolleranza alimentare permanente con sintomi variabili

• La celiachia è un’enteropatia immunomediata su base genetica , causata dall’ingestione di glutine

• La terapia consiste in una dieta priva delle proteine non tollerate

Celiachia

• Patologia molto frequente - 1% della popolazione generale

• Casi diagnosticati nettamente < 1%

Iceberg Celiaco

• Casi visibili ( correttamente diagnosticati )

• Parte sommersa dell’iceberg

Come far emergere la parte sommersa

• Screening di massa• Case finding ( identificare i

casi sospetti )

Screening di massa

• Malattia socialmente rilevante• Sfugge facilmente alla diagnosi• Può causare complicanze• Test diagnostici affidabili• Terapia risolutiva

Fasano A Should we screen for celiac disease? BMU 2009 339-359

Limiti dello screening

• Difficoltà nel trattare i casi silenti• A quale età fare lo screening ?

Case Finding

• Identificazione casi sospetti• Eticamente ineccepibile• Sfuggono i casi con sintomatologia modesta

• Riesce a diagnosticare il 50% delle forme a presentazione atipica

Indicazioni al case-finding celiaco

• Storia familiare di celiachia• Disturbi cronici intestinali• Anemia• Osteoporosi• Malattie autoimmuni• Anomalie della funzione epatica• Epilessia o altri disturbi neurologici• Stanchezza cronica• Infertilità• S.di Down,Turner e di Williams• Deficit IgA

Case finding

Esami sierologici con larghezza

Accertamento diagnostico tempestivo:• Ridurre il rischio di complicanze tardive • Abituare precocemente a una DSG

Aspetti clinici in pediatria

ClinicheImmunologiche

Istologiche

ClassicaAtipicaSilente

Potenziale

In base ad alterazioni

Forma classica o tipica

• Esordio 6-24 mesi• Sintomi G.I. • Laboratorio del malassorbimento• Sierologia positiva• Istologia positiva

• Diarrea cronica , arresto della crescita , perdita di peso, distensione addominale, ipotrofia muscolare ,inappetenza , irritabilità

Crisi celiaca

• Diarrea acquosa esplosiva• Marcata distensione addominale• Disidratazione• Diselettrolitemia• Ipoprotidemia con edemi• Ipotensione• Letargia

Forma atipica

• Esordio tardivo• Manifestazioni extraintestinali prevalenti• Lieve interessamento intestinale ( DAR –stipsi- colon irritabile)

• Bassa statura ( 9 -10%)• Anemia sideropenica• Aftosi ricorrente – Alopecia – Amenorrea – Ritardo puberale• Ipoplasia dello smalto dentario• Epilessia • Atassia• Ipertransaminasemia• Iperamilasemia• Dermatite erpetiforme• Osteoporosi

M.C. atipica : anemia sideropenica

• Alla diagnosi il 70% dei celiaci hanno anemia• In soggetti con anemia sideropenica la

prevalenza della celiachia è del 4,5-8%• In presenza a refrattarietà a terapia marziale la prevalenza è del 20%

M.C. atipica : ipertransaminasemia

• Alla diagnosi è presente nel 30% dei celiaci• Nel 4,3% unico segno alla diagnosi

• La dieta SG porta alla completa normalizzazione biochimica e istologica del danno epatico

M.C. atipica : sistema NC e periferico

• Sindrome : epilessia , calcificazioni occipitali endocraniche e celiachia

• Atassia• Cefalea• Ipotonia• Disturbi del comportamento• Ritardo mentale o ADHD

Malattie delle ossa e delle articolazioni

• MC in pz con Artrite reumatoide ( 1,5 – 7,5% )

• Osteopenia ( 40% )

• Osteoporosi ( 26% )

Dermatite erpetiforme• 1% delle diagnosi

• Macule eritematose >papula orticarioide > vescicola > crosta

• Prurito intenso

• Distribuzione simmetrica

•Assenza di manifestazioni g.i. nel 90%

•Atrofia villare di grado variabile (spesso lieve)

•Biopsia cutanea necessaria per la diagnosi

•Risposta all’eliminazione del glutine

Aftosi ricorrente

Il 4% dei soggetti affetti da SAR :Biel e Coll. Dermatologj 2000

Ipoplasia dello smalto

Associazione CD e EE

• Il 4% dei soggetti celiaci presentavano un’istologia compatibile con EE

• Associazione sottostimata• Tutti i pz sottoposti a EGDS per CD dovrebbero essere sottoposti a biopsie esofagee

Celiac diseas and eosinofhilic esophagitis : a true association j. Pediatric Gastroenterol Nutr 2010 April Leslie C et al

Associazione CD eEE

In questi pazienti c’è un miglioramento significativo dei sintomi e dell’istologia a DSG

Quaglietta et Al

Aliment Pharmacolol Ther 2007 Aug 487-93

Malattia celiaca silente

• Pz asintomatici• Sierologia positiva• Atrofia dei villi

• Spesso soggetti a rischio• Soggetti sottoposti a EGDS per alti motiviPossibilità di complicanze nella MC silente

Celiachia latente o potenziale

• Asintomatici• Sierologia positiva• Mucosa normale o lievi alterazioni

• HLA DQ2 – DQ8• Soggetti a rischio• DSG ?

Nel tempo possono sviluppare sintomi o alterazioni istologiche

Spettro clinico diverso

• Rapporto genotipo-fenotipo

• Prolungamento allattamento al seno

• Ritardata introduzione del glutine

• Cambiamenti qualità/quantità del glutine

• Ricerca più attenta della malattia

Casistica : 71 casi di MC

• Maschi 21 • Femmine 50

• Forma classica < 2 anni 30 casi 42%

• Forma atipica >2 anni 41 casi 58 %

maschi femmine 30 %

70 %

Forma classica : 30 casi

• 5 forme severe

• 25 forme più lievi

• Diarrea• Calo ponderale• Ipotrofia muscolare• Distensione addominale• Anemia• Ipocalcemia• ipoalbuminemia

Forma atipica : 41 casi

• DAR 17 casi 41%• Anemia 18 casi 43%• Bassa statura 2 casi 4%• Ipertransaminasemia isolata 2 casi 4%• Artralgie 1 caso 2%• Alopecia areata 1 caso 2%

Patologie associate a MC

• Alopecia areata• Artrite reumatoide• Atassia cerebellare• Cardiomiopatia dilatativa• Deficit selettivo IgA• DM1• Epilessia/calcif. Occip.• Epatiti autoimmuni• Nefropatia IgA• Vitiligine

• LES• Malattia di Addison• Psoriasi• Sclerodermia• Sindrome di Sjogren• Spondiloartropatie• Tiroidite di Hashimoto• S. di Down 5%• S. di Williams• S. di Turner

Celiachia : quali strumenti diagnostici

• Esami di I° livello1. Sierologia2. Istologia

• Esami di II° livello1. Genetica : determinazione HLA

Esami di I livello

Sierologia • Anti-tTG IgA (anti-tTG IgG nel Deficit IgA )• EMA IgA come test di conferma• AGA IgA ( AGA IgG se deficit IgA ) < 2 anni• DGP-AGA IgG (peptidi deamidati di gliadina)• IgA totali sieriche

DGP AGA

• Elevata specificità per DPG-AGA IgG 99%• Accuratezza diagnostica > AGA• Sensibilità < EmA e tTG IgA• Specificità = EmA IgA• Specificità > tTG IgA

• Nuova strategia : tTG IgA + DPG AGA IgG• DGP AGA IgG eccellente per le diagnosi < 2 anni

DGP AGA IgG

• Sono in grado di confermare la specificità degli anti-tTG IgA

• Possibile identificare la celiachia < 2 anni

• Scoprire le forme che si accompagnano a deficit di IgA

• Maggior sensibilità nel monitorare una dieta aglutinata

Deficit di IgA

• Il più frequente tra i difetti congeniti del S.I.• Deficit selettivo assoluto < 5 mg /dl• 1:500 nati• MC 10 -15 volte più frequente

Deficit IgA

• EmA IgG e tTG IgG• Specificità e sensibilità inferiore

Maggiore valore diagnostico :1. Biopsia intestinale2. HLA-DQ2 e/o DQ83. Risposta clinica alla dieta

Indagini diagnostiche utili al momento della diagnosi

• Emocromo• Dosaggio ferritina e vitamine• Funzionalità epatica• Funzionalità tiroidea• MOC (pazienti adulti )• RX tenue o Videocapsula (pz adulti , sintomi

gravi )• Altri ( secondo i segni e i sintomi dei pz )

Esami di I livello : biopsia duodenaleCriter i istologici da inquadrare nel contesto clinico,anticorpale e genetico

Classificazione modificata di Marsh - Oberhuber

Tipo 0 Tipo1 Tipo2 Tipo 3a Tipo 3b Tipo 3c

LIE <25 >25 >25 >25 >25 >25Cripte Normali Normali Ipertrofiche Ipertofiche Ipertrofiche Ipertr.Villi Normali Normali Normali Atrofia lieve Atrofia parz. Atr.subt.

Mucosa normale Atrofia parziale I Atrofia parziale II

Atrofia parziale III Atrofia totale Atrofia subtotale

Atrofia dei villi e refrattarietà alla DSG

• Reazioni avverse a proteine alimentari• Gastroenteriti infettive (giardiasi)• IPLV• Morbo di Whipple• Morbo di Crohn• Ipogammaglobulinemia• Enteropatie autoimmuni

Esami di II livelloGenetica : determinazione HLA

• Istologia e sierologia non diagnostiche:

Esclusione diagnosi di celiachia con elevata probabilità se negatività DQ2 eDQ8

• Familiari di celiaci : Identificazione dei

soggetti predisposti alla celiachia in caso di positività DQ2/DQ8

Studio ESPGHAN

• Possibilità di eliminare la bio-duodenale nelle seguenti condizioni :

1. Anti – tTG IgA > 5 volte il normale2. Quadro clinico del malassorbimento3. Genetica compatibile

ALGORITMI DIAGNOSTICI

Elevato sospetto clinico di Celiachia

Biopsia duodenale+IgA sieriche+ antitTG

IgG anti-tTG se deficit IgA

IgA anti-tTG(se IgA normali

Sierologia positiva+bio normale

Sierologia pos+biopsia pos.(3°-3c)

Sierologia neg.+ biopsia pos.(3a-3c

DeterminazioneHLA DQ2-DQ8 CELIACHIA Esclusione di altre cause di

mucosa piatta

Se positivi,monioraggioAnti-tTG e ripetere

biopsia

Se negativiAnti-tTG

Falsi positivi

Determinazione HLA DQ2-DQ8

Se positivi,CELIACHIADa confermare dopo

dieta aglutinata

Se negativi ,bassa probabilità di celiachia

Percorsi diagnostici : basso-moderato rischio di MC

• Fig 3

Percorsi diagnostici : familiarità per MC

• Fig 2

Che fare dopo la diagnosi

• Educazione del paziente celiaco dopo la diagnosi• Favorire la compliance alla dieta aglutinata• Identificare e trattare i deficit nutrizionali o le

patologie associate• Certificazioni per esenzione• Screening dei familiari di I° grado• Follow – up • Accesso ad associazioni dei pazienti

Follow – up del celiaco in dieta aglutinata

• A 2 mesi dalla diagnosi : visita• Per il I° anno dalla diagnosi controlli ogni 4 – 6

mesi• Dopo 6 mesi dalla diagnosi : controllo

sierologia• Controlli a cadenza annuale dopo

Obiettivi del follow-up

• Veirifica della risoluzione dei sintomi• Verifica della compliance dietetica• Valutazione auxologica• Verifica se patologie autoimmuni• Verifica se alterazioni metaboliche• Verifica sviluppo complicanze neoplastiche

(linfomi ) e non

Conclusioni

• La MC è una enteropatia caratterizzata da alterazioni istologiche caratteristiche , ma da manifestazioni cliniche molto variabili

• La sierologia anche se negativa , in presenza di sintomatologia evocativa , va ripetuta nel tempo

• Per un corretto inquadramento e follow-up dopo la diagnosi utile un team multispecialistico (pediatra gastroenterologo , dietista ,psicologo )

Grazie per l’attenzione