L’Unità Operativa Complessa di Gastroenterologia … Gastroenterologia “Il nostro standard e’...
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UOC Gastroenterologia “Il nostro standard e’ l’ eccellenza nella cura del paziente” L’Unità Operativa Complessa di Gastroenterologia dell’Ospedale San Gerardo di Monza è un reparto a direzione universitaria che gestisce ampie casistiche di pazienti affetti da malattie dell’ apparato digerente, sia di ambito epatologico che gastroenterologico. E' in grado di fornire al paziente un percorso completo dalla diagnosi al trattamento, con uno standard di cura elevato, grazie alla competenza specialistica dei medici ed alla disponibilità delle più recenti ed avanzate metodiche e tecnologie di diagnosi e cura. Ogni paziente affetto da un problema relativo all’ apparato digerente puo’ trovare una risposta competente all’ interno dell’Unita’ Operativa di Gastroenterologia, grazie alla organizzazione per progetti ed unita’ di cura integrate L’Unità Operativa è sede della Cattedra di Gastroenterologia dell’Universita’ di Milano-Bicocca (UNIMIB), ed e’ sede della Scuola Aggregata di Specializzazione in Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva, nonché di tirocini per gli studenti di Medicina e Chirurgia e per gli specializzandi in Medicina Interna e Geriatria di UNIMIB. E’ inoltre sede di stage per il master di II livello in Medicina dei Trapianti ed Epatologia Avanzata della medesima Universita’. L’ Ospedale San Gerardo dei Tintori a Monza e’ adiacente al campus della Facolta’ di Medicina e Chirurgia di UNIMIB, presso cui sono presenti i laboratori di biologia molecolare e cellulare del fegato, che sono strumentali agli interessi di ricerca traslazionale nel campo delle malattie digestive della Cattedra di Gastroenterologia. Tramite la Cattedra di Gastroenterologia l’ Unita’ Operativa e’ inoltre parte della Section of Digestive Health del Dipartimento di Medicina e Chirurgia, oltre che parte dell’ “International Center for Digestive Health” di UNIMIB, che rappresenta una rete di centri clinici ed universitari di eccellenza, sia nazionali che internazionali, avente lo scopo di diffondere e sviluppare competenze cliniche e scientifiche di assoluto rilievo nel campo delle malattie digestive. Master in Medicina dei Trapianti ed Epatologia UOC Gastroenterologia Scuola di Specialita’ Malattie Apparato Digerente Laboratorio di Biologia Cellulare e Molecolare del Fegato International Center For Digestive Health
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UOC Gastroenterologia “Il nostro standard e’ l’ eccellenza nella cura del paziente”
L’Unità Operativa Complessa di Gastroenterologia dell’Ospedale San Gerardo di Monza è un reparto a direzione universitaria che gestisce ampie casistiche di pazienti affetti da malattie dell’ apparato digerente, sia di ambito epatologico che gastroenterologico. E' in grado di fornire al paziente un percorso completo dalla diagnosi al trattamento, con uno standard di cura elevato, grazie alla competenza specialistica dei medici ed alla disponibilità delle più recenti ed avanzate metodiche e tecnologie di diagnosi e cura. Ogni paziente affetto da un problema relativo all’ apparato digerente puo’ trovare una risposta competente all’ interno dell’Unita’ Operativa di Gastroenterologia, grazie alla organizzazione per progetti ed unita’ di cura integrate
L’Unità Operativa è sede della Cattedra di Gastroenterologia dell’Universita’ di Milano-Bicocca (UNIMIB), ed e’ sede della Scuola Aggregata di Specializzazione in Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva, nonché di tirocini per gli studenti di Medicina e Chirurgia e per gli specializzandi in Medicina Interna e Geriatria di UNIMIB. E’ inoltre sede di stage per il master di II livello in Medicina dei Trapianti ed Epatologia Avanzata della medesima Universita’.
L’ Ospedale San Gerardo dei Tintori a Monza e’ adiacente al campus della Facolta’ di Medicina e Chirurgia di UNIMIB, presso cui sono presenti i laboratori di biologia molecolare e cellulare del fegato, che sono strumentali agli interessi di ricerca traslazionale nel campo delle malattie digestive della Cattedra di Gastroenterologia. Tramite la Cattedra di Gastroenterologia l’ Unita’ Operativa e’ inoltre parte della Section of Digestive Health del Dipartimento di Medicina e Chirurgia, oltre che parte dell’ “International Center for Digestive Health” di UNIMIB, che rappresenta una rete di centri clinici ed universitari di eccellenza, sia nazionali che internazionali, avente lo scopo di diffondere e sviluppare competenze cliniche e scientifiche di assoluto rilievo nel campo delle malattie digestive.
Master in Medicina dei Trapianti ed Epatologia UOC Gastroenterologia Scuola di Specialita’ Malattie Apparato Digerente Laboratorio di Biologia Cellulare e Molecolare del Fegato International Center For Digestive Health
L’ Unita’ Operativa e’ organizzata in Due Unita’ Semplici, quella di Endoscopia Digestiva e quella di Epatologia e Degenze (Liver Unit). Vi sono inoltre Centri Esperti per la cura delle epatiti virali, per la diagnosi e cura dei tumori primitivi del fegato e per la diagnosi e cura delle malattie autoimmuni e rare del fegato e delle vie biliari, nonche’ per la diagnosi e cura delle malattie infiammatorie croniche dell’ intestino.
Lo staff della UOC Gastroenterologia è composto da:
Prof. Mario Strazzabosco, Direttore
Dr. Marco Emilio Dinelli, Vice-Direttore e Responsabile Endoscopia Digestiva
Prof. Pietro Invernizzi, Responsabile Programma Malattie Autoimmuni Fegato
Dr. Antonio Ciaccio
Dr. Roberto Frego
Dr.ssa Marta Maino
Dr.ssa Anna Maria Milella
Dr. Stefano Okolicsanyi
Dr.ssa Lorena Pirola
Dr.ssa Laura Ratti
Dr. Alessandro Redaelli
Dr.ssa Chiara Viganò
Frequentatori
Dr.ssa Cristina Cestari (Visiting Professor, UNIMIB)
Dr. Luca Fabris (Visiting Professor UNIPD)
Specializzandi
Dr.ssa Giulia Bonato
Dr. Cesare Burti
Dr.ssa Laura Cristoferi
Dr. Valerio Pontecorvi (specializzando)
Lo staff infermieristico comprende personale dedicato per ogni ambito di cura delle patologie gastroenterologiche, in particolare personale dedicato alla degenza in area medica (coordinatrici Sig.ra Wanda Corti e Sig.ra Silvia Ambrosini), personale specializzato dedicato al centro di endoscopia digestiva (coordinatore Sig. Franco Salvioni), all’ambulatorio di epatologia con annesso punto prelievi, ed infine al servizio infusionale ambulatoriale per la somministrazione di farmaci ospedalieri (coordinatore Sig.ra Patrizia Motta).
Recapiti:
Centro Epatologia: tel 039-2333075 – 3609
Endoscopia Digestiva e Ambulatori di Gastroenterologia: tel 039-2333407
email: [email protected] – [email protected]
Per prenotazione di visite ed esami: CUP centralizzato piano terra settore B (dal lunedì al venerdi, dalle 7.30 alle 17) oppure Servizio Prenotazione Sanità Regione Lombardia N. Verde 800-638638.
Per prenotazione di visite ed esami in libera professione: CUP Libera Professione piano terra settore B (dal lunedi' al venerdi, dalle 15,45 alle 18,30) oppure Call Center Regionale N. Verde 800-890890.
Reparto
La UOC di Gastroenterologia dispone di 20 letti di degenza, di cui 6 di Week-hospital; i ricoveri provengono dall’area emergenza-urgenza per tutte le patologie di competenza, oppure dalla valutazione ambulatoriale da parte dei medici della UOC, ovvero infine come richiesta di trasferimento per competenza da parte di altri ospedali o medici sia del territiorio che fuori regione.
Il San Gerardo e’ un Ospedale ad alta specializzazione in cui sono presenti tutte le specialita’ medico-chirurgiche e tutti i servizi idonei alla gestione delle patologie epato-gastroenterologiche acute e croniche.
Vi e’ un’ eccellente radiologia diagnostica ed interventistica, diretta dal Dr. Rocco Corso, in grado
di eseguire tutte le manovre interventistiche sulle vie biliari, sui tumori del fegato (ablazione con radiofrequenza, TACE e radioembolizzazione), nonche’ le classiche angiografie, la misurazione dei gradienti venosi pressori epatici (HVPG) ed il posizionamento di TIPS sia in urgenza per il sanguinamento da ipertensione portale, sia in elezione per l’ascite e le complicanze associate.
Tutte le necessita’ endoscopiche sono garantite dalla associata Unità di Endoscopia Digestiva.
Le due divisioni di Chirurgia Generale ed Epatobiliopancreatica lavorano in stretta collaborazione con la Gastroenterologia ed assicurano la pronta gestione delle necessita’ chirurgiche.
La UOC dispone inoltre di 6 letti attività di week-hospital (brevi degenze per esecuzione di procedure diagnostico-terapeutiche che richiedono monitoraggio clinico) e per attività ambulatoriali MAC.
Le principali procedure eseguite in regime di MAC sono le biopsie epatiche sotto guida ecografica e le paracentesi (drenaggio di liquido dalla cavità addominale, correlato a varie condizioni, prevalentemente la cirrosi epatica avanzata). Per le infusioni di farmaci ed albumina è disponibile un’ unità infusionale dedicata.
Le principali procedure eseguite in regime di degenza breve (week-hospital) sono il trattamento dei tumori epatici, tra cui ablazione con radiofrequenza, e chemioembolizzazione (TACE) e le procedure endoscopiche operative che richiedano monitoraggio clinico (quali colangiopancreatografia retrograda endoscopica, polipectomie e mucosectomie endoscopiche complesse in pazienti a rischio elevato, dilatazioni endoscopiche esofagee o coliche, posizionamento di protesi endoscopiche).
Al momento della dimissione, al paziente e’ offerta la continuità tra la cura ospedaliera ed il post-ricovero, con il prosieguo dell’iter terapeutico in regime ambulatoriale, in un percorso di cura integrato e coerente.
L’UOC con un servizio di guardia attiva 7 giorni su 7, garantisce una copertura specialistica continua della divisione
ed un servizio di consulenza specialistica per tutti i reparti dell’ospedale.
Alcuni numeri del reparto per l'anno 2014: il numero totale di ricoveri è stato pari a 424, la degenza media pari a 9,1 giorni, il peso medio dei ricoveri pari a 1,28.
Il grafico seguente mostra la distribuzione delle più frequenti diagnosi di dimissione principale, relativamente all'anno 2014.
Unita’ di Epatologia (Liver Unit):
La Liver Unit dell’Ospedale San Gerardo è un centro di riferimento di eccellenza per le malattie del fegato. All'ambulatorio afferiscono oltre 500 pazienti affetti da cirrosi epatica, circa 1000 pazienti affetti da epatiti virali e malattie croniche di varia altra etiologia, inclusi numerosi pazienti affetti da malattie epatologiche rare. Inoltre negli ultimi due anni, presso la Liver Unit sono stati trattati circa 250 pazienti con epatocarcinoma. Nel 2014 il Centro ha erogato oltre 4000 visite ambulatoriali.
L'ambulatorio garantisce l'accesso alle terapie standard, così come a tutte le terapie innovative per le epatiti virali e le malattie epatiche oncologiche, autoimmuni e rare; l’ambulatorio dispone di personale infermieristico specializzato che coordina la dispensazione dei farmaci ed offre un servizio di punto prelievi distaccato dedicato ai pazienti in trattamento, che garantisce lo stretto monitoraggio degli stessi.
L'attività di ricerca affianca strettamente l'attività clinica, in collaborazione con l'Università degli Studi di Milano Bicocca ed il relativo laboratorio, consentendo progetti di ricerca che spaziano dalla ricerca di base e traslazionale alla ricerca clinica. L'Unità collabora inoltre con prestigiosi centri di ricerca nazionali ed internazionali quali l' Universita’ di Padova e la Yale University negli USA. Strette collaborazioni di ricerca sono anche attive con l’ Ospedale Papa Giovanni XXIII di Bergamo e con l’ Ospedale di Niguarda Ca’ Granda di Milano.
Le principali aree di interesse in ambito di ricerca clinica e traslazionale sono rappresentate da:
- Malattie delle vie biliari ed autoimmuni (PSC, PBC, AIH)
- Colangiopatie congenite ed ereditarie (PFIC, Malattia di Caroli, Fibrosi epatica congenita, Malattie cistiche e fibropolicistiche del fegato, etc)
- Meccanismi di riparazione del danno epatico
- Epatocarcinoma (meccanismi di carcinogenesi e trattamento)
- Misure di outcome della cura in ambito epatologico (sviluppo di indicatori per valutare la qualità della cura dei pazienti con malattie di fegato)
- Farmaco-economia e management sanitario
Oltre alle degenze ed alle procedure in MAC, la Liver Unit offre servizi ambulatoriali, l’ecografia dell’addome superiore, la valutazione non invasiva della fibrosi epatica tramite Fibroscan. Gli ambulatori sono suddivisi in ambulatorio generale ed ambulatori tematici (o sotto-specialistici o programmi), disegnati ad hoc per rispondere alle necessita’ specifiche per una determinata condizione o stadio di malattia. Ogni membro dello staff medico segue in particolare un programma specifico in modo da soddisfare al massimo le necessita’ dei pazienti che vi afferiscono.
E’ importante considerare che la maggior parte delle malattie epatiche sono prevenibili, quindi la Liver Unit si pone come obiettivo primario il mantenimento della “Liver Health” tramite l’ identificazione ed il trattamento dei fattori di rischio.
L’accesso al Centro di Epatologia avviene tramite prima visita epatologica generale prenotabile tramite CUP, con successivo indirizzo agli ambulatori specialistici dedicati.
Per informazioni tel 039/2333609 oppure 3075 – email: [email protected].
A seguire, in dettaglio, i programmi e centri ambulatoriali afferenti alla Unita’ di Epatologia.
Ambulatori Specialistici Epatologici.
Programma Epatiti Virali
Per epatite virale cronica si intende un infiammazione permanente del fegato provocata dalla persistente presenza del virus nell'organo. I virus dell’epatite B e dell’epatite C sono i principali responsabili delle epatiti virali croniche: dal 5 al 10% dei casi di infezione da epatite B e circa il 75% dei casi di infezione da epatite C cronicizzano, producendo un danno cronico del fegato. Il danno si estrinseca essenzialmente in infiammazione cronica e conseguente necrosi degli epatociti, il processo riparativo che ne consegue conduce progressivamente alla fibrosi del fegato ed a lungo andare può svilupparsi una vera e propria cirrosi. Inoltre i virus dell'epatite B e dell'epatite C sono fattori di rischio indipendenti per lo sviluppo dell'epatocarcinoma.
L'epatite virale cronica è generalmente asintomatica sino al momento in cui, producendo un danno epatico consistente nel corso di anni e decenni, non si sviluppano le complicanze della cirrosi. Nella maggioranza dei casi la diagnosi di infezione viene effettuata a seguito del riscontro occasionale di alterazione degli indici di funzione epatica.
La terapia per l'epatite C è storicamente stata fondata sull'impiego dell'interferone e della ribavirina, ma negli ultimi cinque anni la disponibilità di nuovi trattamenti antivirali (anche con regimi interferon-free) estremamente efficaci e meglio tollerati, ha rivoluzionato le possibilità di cura delle epatite C, con tassi di guarigione sino ad ora insperati. Anche per quanto riguarda l'indicazione alla terapia per l'epatite C vanno presi in considerazione vari fattori, quali la severità della attività necroinfiammatoria, lo stadio di fibrosi, le condizioni generali e le comorbidità del paziente. La possibilità di prescrivere i nuovi trattamenti antivirali è stata per indicazione ministeriale ristretta a Centri Epatologici di terzo livello, con personale dedicato ed esperto nel porre l'indicazione terapeutica e nel monitorare il risultato della terapia.
Il nostro ambulatorio specialistico nasce con lo specifico intento di offrire al paziente il miglior trattamento disponibile al momento giusto per ciascun paziente, secondo le più recenti raccomandazioni nazionali ed internazionali, ed offre l’accesso a tutte le terapie innovative. La comprovata e lunga esperienza nel campo del trattamento delle epatiti virali del personale medico dedicato garantisce di ottenere il migliore risultato possibile minimizzando il rischio di eventi avversi.
A disposizione dei pazienti vi è inoltre personale infermieristico specializzato che coordina la dispensazione dei farmaci ed offre un servizio di punto prelievi distaccato dedicato ai pazienti in trattamento, che garantisce lo stretto monitoraggio degli stessi.
Centro Esperto per la cura dei pazienti affetti da epatite da HCV (riconosciuto dalla Regione Lombardia come Centro prescrittore accreditato). Il Centro Esperto per la cura della Epatopatia da HCV, si inserisce nelle attivita’ caratterizzanti della UOC di Gastroenterologia dell’Azienda Ospedaliera S. Gerardo di Monza.
I pazienti con epatite C in carico al Centro Esperto sono gestiti da un team multidisciplinare in grado di garantire il piu’ elevato standard cura possibile in tutto il suo percorso assistenziale del paziente infetto da HCV, dalla fase di screening pre-terapia, alla fase di terapia e monitoraggio e nella fase di monitoraggio post terapia. Il team e’ costituito da:
• Prof. Mario Strazzabosco, Direttore UOC, responsabile del Centro, specialista in Medicina Interna e in Gastroenterologia
• Dr. Antonio Ciaccio, e Dr. Stefano Okolicsanyi, specialisti in Gastroenterologia • Dr.ssa Laura Ratti, specialista in Medicina Interna • Dr.ssa Anna Maria Milella, specialista in Malattie Infettive • Sig.ra Cinzia Ferrante e Sig.ra Cinzia Fontolan, Infermiere Professionali dedicate con
competenze specifiche ed expertise pluriennale nella gestione dei Pazienti con malattie di fegato e con HCV. La loro competenza nella educazione del Paziente alla gestione della terapia antivirale e’ fondamentale nella cura dei pazienti affetti da epatopatia da HCV .
Il Centro dispone di un servizio di ecografia dddominale ed elastografia epatica (Fibroscan), affidato al Dr. Stefano Okolicsanyi. Sempre presso la UOC di Gastroenterologia e’ presente un servizio di Endoscopia Digestiva, parte integrante nella gestione dei Pazienti con patologia epatica cronica che assicura al Centro anche una reperibilita’ 24h per le emergenze emorragiche gastrointestinali (Dr. Marco Dinelli, Roberto Frego, Alessandro Redaelli, Marta Maino, Lorena Pirola e Stefano Okolicsanyi). Il team multidisciplinare si avvale della disponibilità di due Specialisti Anatomo-Patologi (Dr.Bovo G. e Dr. Zucchini) con ampia expertise nelle malattie dell’apparato digerente, del fegato e delle vie biliari con
cui si organizzano quindicinali incontri per discussione clinico – anatomopatologica dei casi con revisione dei preparati istologici.
Il Centro Esperto si avvale inoltre di Specialisti Radiologi con expertise in malattie dell’apparato digerente (Dr. Corso, Dr. Leni, Dr. Vacirca, Dr. Ratti, Dott.ssa Mariani, Dott.ssa Gambini, Dott.ssa Perego); anche con gli specialisti Radiologi dedicati vengono organizzati gruppi di lavoro multidisciplinare per discussione dei casi clinici. Ottimo e ben funzionante è il rapporto con la UO di Farmacia (Direttore Dr. Dario Cerri) per la gestione e dispensazione dei farmaci con monitoraggio AIFA Da circa 5 anni è in atto un percorso integrato con il Centro Trapianti di Fegato dell’Ospedale di Niguarda di Milano per la candidazione e gestione dei pazienti da inviare a trapianto di fegato. All’interno dell’Azienda Ospedaliera l’UOC di Chimica Clinica diretta dalla Dott.ssa Carati. esegue tutti gli esami necessari compreso il dosaggio di farmaci fornendo gli esiti in tempo reale e il Servizio di Virologia ,che afferisce alla UOC di Microbiologia diretta dalla Dott.ssa Cavallero, esegue gli esami virologici secondo le metodiche virologiche più aggiornate e con elevati standard qualitativi. Caratterizza il centro esperto l’attivita’ di stesura di protocolli interni per la gestione del malato e la stretta connessione a questo riguardo con il Centro esperto del Niguarda (Dr. Puoti, Vinci e Belli) con condivisione di strategie operative e di ricerca. Viene stabilmente svolta attività di ricerca clinica e sanitaria con anche partecipazione a registri come il VBMH ed il Piter (vedi poi). Il centro e’ sede di una intesa attivita’ didattica, rivolta a Studenti del corso di laurea, agli Specializzandi, Specialita’ in Malattie dell’Apparato Digerente e Medicina Interna, ed a Specialisti che frequentano il Master in Epatologia Avanzata e Medicina dei Trapianti. Elemento caratterizzante del Centro Esperto, e’ la connessione con grandi centri di ricerca internazionali, come il Liver Center della Yale University (in particolare il Prof. Joseph Lim che dirige lo Yale University HCV Hepatitis Program, con cui vengono regolarmente discussi e condivisi protocolli clinici e scientifici).
A seguire i dati relativi ai trattamenti eseguiti nel nostro Centro nei 443 pazienti con epatite C arruolati nel periodo marzo 2011 – novembre 2012 per lo studio VBMH
Dei 443 pazienti con Epatite C, il 35% era stato sottoposto a terapia già prima dell’ingresso nello studio, mentre il restante 65% non aveva mai ricevuto un trattamento antivirale.
Durante il periodo dello studio sono stati trattati 53 pazienti. Questo numero può sembrare molto esiguo rispetto alla grande quantità di pazienti con epatite C che afferiscono al Centro. Tuttavia esso si riferisce a un periodo (gli anni fino al 2014) in cui l’unica opzione terapeutica era costituita da una associazione di interferone-alfa e ribavirina, combinazione farmacologica con una efficacia discreta ma gravata da numerosi effetti collaterali che limitavano molto la selezione dei pazienti da trattare (con particolare riguardo alle persone anziane e/o con malattie croniche organiche o psichiatriche, o con condizioni di salute debilitanti).
La disponibilità delle nuove molecole ad azione diretta contro il virus dell’epatite C ha permesso, fin da gennaio 2015, di trattare via via un numero crescente di pazienti, anche tra quelli che erano stati esclusi in passato. Ciò è possibile grazie alle caratteristiche di questi farmaci da poco disponibili, in particolare all’ottimo profilo di sicurezza (pochi effetti collaterali, nessuno grave) oltre che alla loro elevata efficacia (la probabilità di eliminare il virus HCV è superiore all’85% in molti casi). Al momento il nostro Centro – individuato tra i circa 20 prescrittori in Regione Lombardia - dispone di tutte le nuove molecole farmacologiche innovative per il trattamento dell’epatite C: sofosbuvir, ledipasvir, daclatasvir, simeprevir, la combinazione paritaprevir, ombitasvir e ritonavir, dasabuvir.
Da gennaio a settembre 2015 sono stati richiesti circa 100 trattamenti antivirali, con una previsione di superare le 200 richieste entro il primo semestre del 2016. I riusltati in termini di clearance virale sono straordinari ed in linea con i dati di letteratura.
Epatite B:
Il personale e l’ organizzazione sono gli stessi del Centro Esperto per la terapia della epatite C.
La terapia per l'epatite B si basa sull'impiego di farmaci in grado di inibire la replicazione attiva del virus nel fegato ed in alcuni casi (con percentuali differenti a seconda del tipo di terapia) di
condurre alla sieroconversione ossia alla fase di “risoluzione” della infezione cronica. Nella grande maggioranza dei casi la terapia, una volta intrapresa, viene proseguita long-term. L'indicazione all'inzio della terapia antivirale differisce in relazione a vari parametri che riguardano l'attività virale, l'attività necroinfiammatoria e lo stadio di fibrosi del fegato. Per questo motivo il medico epatologo ha necessità di valutare nel tempo l'andamento di vari parametri biochimici e di replicazione virale e di valutare lo stadio della malattia epatica mediante l'esecuzione di una biopsia epatica oppure di un fibroscan.
Per quanto riguarda l’ epatite B, i pazienti arruolati nello studio prospettico VBMH nel periodo marzo 2011 – Novembre 2012 sono 120; di questi il 60% presentava una evoluzione a cirrosi epatica.
Dai dati dello studio emerge un’ottima efficacia della terapia antivirale in questa categoria di pazienti: infatti 56 sui 58 (il 97%) che stavano assumendo la terapia antivirale da più di 12 mesi aveva ottenuto la soppressione del virus nel sangue (significa che il virus viene mantenuto inattivo dai farmaci, anche se ancora presente nell’organismo), vedi grafico di seguito.
La corretta gestione del paziente con cirrosi epatica secondaria al virus dell’epatite B è testimoniata anche dalla bassissima frequenza delle complicanze della malattia: lo scompenso epatico si è manifestato in un solo caso su 53 pazienti in un anno; il tumore del fegato è stato diagnosticato nel 10% dei pazienti in un anno, e il 70% dei tumori sono stati diagnosticati in una fase molto precoce, quindi curabile.
Programma Cirrosi Epatica
La cirrosi epatica è una malattia cronica del fegato, in larga misura irreversibile, che progredisce gradualmente ma inesorabilmente negli anni, risultando infine in uno stato di scompeso sistemico segnalato dalla comparsa delle complicanze della ipertensione portale o in insuficienza epatocellulare segnalata dall’ ittero e dal deficit sintetico e nutrizionale oppure complicanze oncologiche, come il carcinoma epatocellulare (HCC).
La cirrosi è il risultato comune di varie patologie epatiche quali epatiti virali, epatite alcolica, steato-epatite non alcolica e patologie autoimmuni e biliari epatiche. E’ il risultato della persistenza di fenomeni di infiammazione, rigenerazione e riparazione, che portano alla distorsione architetturale dell’organo e della sua vascolarizzazione e ad una perdita progressiva di funzione epatica. La formazione della fibrosi da un lato fa sì che si perda la capacità del fegato di sintetizzare una gran quantità di molecole essenziali al metabolismo di tutto l’organismo e dall’altro determina un’aumentata resistenza del flusso nella vena porta con conseguente aumento considerevole della pressione nella stessa ed apertura di comunicazioni tra la circolazione portale e quella sistemica; l’ “ipertensione portale” determina a sua volta le due principali complicanze della cirrosi: l’ascite (lo sviluppo di liquido nella cavità addominale) e la formazione, e conseguente possibile rottura, delle varici esofagee (una abnorme dilatazione delle vene dell’esofago). Un’altra complicanza della cirrosi è rappresentata dallo sviluppo dell' epatocarcinoma, il principale tipo di tumore primitivo del fegato.
L’ insorgenza di complicanze permette di distinguere due principali gruppi di pazienti con cirrosi epatica, quelli con cirrosi compensata e quelli invece in cui la cirrosi e’ scompensata. I due gruppi di pazienti differiscono profondamente per prognosi e strategie terapeutiche.
Nella cirrosi compensata e’ ancora possibile effettuare una terapia etiologica (per esempio antivirale per le cirrosi da HBV e HCV, modificazioni dietetiche e comportamentali e di eliminazione dei fattori di rischio per la cirrosi alcolica o su base metabolica, immunosoppressione per le malattie su base autoimmune, etc), associata alla prevenzione primaria delle complicanze (come l’uso di farmaci beta-bloccanti e/o la legatura delle varici per la prevenzione del sanguinamento da varici, e la sorveglianza oncologica) e misure di “health maintenance” basate sui fattori di rischi presenti.
Presso l’ ambulatorio per la Cirrosi, gestito dalla Dr.ssa Laura Ratti, i pazienti con cirrosi epatica compensata vengono sottoposti ad un attento follow-up per lo meno semestrale, questo consente di ridurre il rischio di scompenso della cirrosi, di trattare precocemente le eventuali complicanze e conseguentemente ridurne la mortalità. Inoltre lo stretto controllo clinico specialistico consente di individuare il momento corretto per la candidatura del paziente per un eventuale trapianto di fegato. Infine nell'ambito del follow-up specialistico viene messo in atto un programma di sorveglianza specifico nei confronti del rischio di sviluppo
dell’epatocarcinoma. Ecografie semestrali consentono di operare una efficace sorveglianza oncologica (quasi l’ 80% degli epatocarcinomi identificati nei pazienti afferenti alla Liver Unit sono
stati diagnosticati in stadio “early” o BCLC0-A, e quindi in condizioni di trattabilita’. I dati emersi dallo studio hanno dimostrato un tasso annuale di sviluppo di epatocarcinoma nei pazienti seguiti nel Centro del 5% circa, con oltre 85% dei pazienti che ricevono una diagnosi in fasi molto precoci tali da rendere il trattamento estremamente efficace e con livello di sopravvivenza di oltre 80% ad un anno.
Negli ultimi anni il Centro di Epatologia dell’Ospedale S. Gerardo, in collaborazione con le unità epatologiche dell’Ospedale Papa Giovanni XXIII di Bergamo e dell’Ospedale Niguarda di Milano, la Yale University ed il Centro di Studio e Ricerca sulla Sanità Pubblica dell' Università Bicocca, ha condotto lo studio Value Based Medicine in Hepatology (VBMH), che primo nel suo genere in Italia, è volto ad individuare gli indicatori di esito delle malattie epatiche, al fine di valutare i reali effetti delle terapie messe in atto ed ottimizzare la cura dei malati.
I risultati emersi dallo studio hanno evidenziato l’elevato standard di cura erogata nel Centro, con misure di outcome sovrapponibili ed in alcuni casi migliori di quelle riportate in letteratura scientifica, quali ad esempio un tasso di sviluppo di scompenso della cirrosi pari al 11% a tre anni (circa 3% all’anno) o un tasso di sanguinamento da varici del 1,5% a tre anni.
Nella cirrosi scompensata una terapia eziologica e’ ancora possibile in alcuni casi (epatopatie virali ed alcoliche), altrimenti la strategia e’ quella di trattare le complicanze, prevenendone le recidive, e di individuare il momento ideale per un' eventuale candidatura a trapianto di fegato.
Presso la Liver Unit sono presenti tutti gli strumenti per la gestione delle complicanze, dalla terapia endoscopia del sanguinamento, al posizionamento della TIPS, al programma di paracentesi ambulatoriali e di infusione di albumina per la terapia dell’ascite, etc. L’intervento nutrizionale e’ attuato in collaborazione con i Colleghi del servizio di Nutrizione Clinica.
Di seguito nel dettaglio sono riportati gli indicatori di esito di cura per l’ambulatorio cirrosi, come emersi dallo studio VBMH, con aggiornamento al 2015.
INDICATORE 1
Tasso di scompenso, ovvero il numero di pazienti con cirrosi compensata che sviluppano un primo episodio di scompenso rapportato al numero di pazienti cirrotici in follow up da 31
mesi
Centro S. Gerardo
Pazienti arruolati 375
Tasso di scompenso totale in cirrosi compensata 10.7% (40/375)
Tasso di scompenso annuo 4%
INDICATORE 2.
Tasso di sanguinamento, ossia il numero di pazienti con cirrosi compensata che presentano un episodio di sanguinamento da varici rapportato al numero di pazienti con cirrosi compensata
e varici in follow up da 31 mesi
Centro S. Gerardo
Pazienti con cirrosi compensata e varici 133
Tasso di sanguinamento digestivo in cirrosi compensata 1.5%
(2/133)
Tasso di sanguinamento annuo 0.6%
INDICATORE 3.
Tasso di sviluppo di epatocarcinoma (HCC) in pazienti con cirrosi compensata Centro S. Gerardo
Pazienti con cirrosi compensata senza HCC all’ingresso nello studio
297
Numero di pazienti con cirrosi compensata che sviluppano HCC
41
Tasso di pazienti con cirrosi compensata che sviluppano HCC in rapporto al numero di pazienti con cirrosi
compensata
13.8% (41/297)
Tasso annuale di comparsa di HCC 5%
Numero di pazienti con cirrosi compensata che sviluppano HCC ad uno stadio iniziale (BCLC- 0/A), in
rapporto al numero di pazienti cirrotici che sviluppano HCC
85% (35/41)
INDICATORE 4.
Gestione della cirrosi scompensata (follow-up mediano di 24 mesi) Centro San Gerardo
Pazienti arruolati 206
Numero di ricoveri ospedalieri 165
Numero di pazienti ospedalizzati 82
Tipo di scompenso Sanguinamento
Encefalopatia Ascite Ittero
Peritonite batterica spontanea Altre cause epatologiche
14 (9%)
49 (30%) 63 (38%) 10 (6%) 9 (5%)
20 (12%)
Tasso di ricovero ospedaliero 40%
(82/206)
Tasso di reingresso in ospedale per paziente 48%
(39/82)
Durata mediana del ricovero 14 giorni
Programma di oncologia epatica – (Epatocarcinoma, colangiocarcinoma, masse epatiche benigne)
All’ambulatorio di oncologia epatica, gestito dal Dr. Okolicsanyi, afferiscono i pazienti affetti da epatocarcinoma (o carcinoma epatocellulare, in Inglese Hepatocellular Carcinoma, HCC), da colangiocarcinoma e da lesioni epatiche benigne.
L’ epatocarcinoma è il più comune tumore primitivo del fegato, che origina dalle cellule del fegato stesse, gli epatociti; rappresenta la terza causa di mortalità correlata a cancro nel mondo e la sua incidenza è in incremento nei paesi industrializzati. I principali fattori di rischio per lo sviluppo dell' epatocarcinoma sono la cirrosi epatica di qualsiasi eziologia e le infezioni da HVB e HCV.
Negli anni sono stati sviluppati protocolli per lo screening e la diagnosi precoce e numerosi trattamenti sono stati testati per la cura dei pazienti affetti da questa neoplasia; la scelta tra le varie opzioni terapeutiche dipende non solo dallo stadio della neoplasia ma anche dalla severità della malattia di fegato sottostante, che può limitare l’applicazione di diverse tecniche o terapie. Pertanto la gestione dei pazienti epatopatici con epatocarcinoma è particolarmente articolata e complessa, richiedendo l’integrazione di diverse competenze cliniche.
Per rispondere a questa complessità è stato costituito il Gruppo Multidisciplinare per la gestione dei tumori del fegato e delle lesioni focali epatiche. Si tratta di un gruppo di specialisti che si compone di Epatologi, Chirurghi Epato-biliari, Radiologi e Radiologi Interventisti, Patologi dedicati che si riuniscono a cadenza settimanale per la discussione collegiale dei casi clinici e la decisione circa il management multidisciplinare del paziente e la allocazione alla terapia piu’
indicata.
La UOC di Gastroenterologia dell'Ospedale San Gerardo garantisce la gestione completa del paziente affetto da epatocarcinoma, dal momento della diagnosi alla terapia ed alla successiva sorveglianza; è organizzato un percorso preferenziale dedicato a questi pazienti, per garantire elevati standard di cura nei tempi adeguati alle necessità cliniche.
Per quanto riguarda la diagnosi ed il monitoraggio dell'epatocarcinoma, la UOC di Radiologia dell'Ospedale offre tutte le metodiche necessarie; vengono infatti eseguite la tomografia assiale computerizzata (TC) con
mezzo di contrasto mirata alla valutazione del fegato, la risonanza magnetica (RM) con mezzo di contrasto epatospecifico e l'ecografia addome con mezzo di contrasto (CEUS). Laddove necessario ai fini diagnostici potrà essere eseguita anche una biopsia percutanea mirata della lesione sotto guida ecografica, mediante accesso diurno in regime di MAC.
I trattamenti possibili per i pazienti con epatocarcinoma si dividono in trattamenti curativi e trattamenti di tipo palliativo per il controllo della progressione della neoplasia. La scelta del
trattamento deve tenere in considerazione lo stadio della neoplasia e della malattia epatica sottostante, per ottenere il migliore risultato di cura.
Nell'ambito dei trattamenti curativi sono disponibili il trapianto di fegato e la resezione chirurgica.
Il trapianto di fegato è una importante opzione terapeutica per l'epatocarcinoma quando ricorrano alcune specifiche condizioni relativamente all'estensione del tumore ed alle caratteristiche del paziente (età, stadio della malattia epatica, comorbidità). La stretta collaborazione con il Centro Trapianti dell'Ospedale Niguarda di Milano, ci consente il riferimento diretto del paziente ove richiesto.
In altri casi è possibile eseguire una resezione chirurgica di una porzione di fegato comprendente la neoplasia, in modo da curare la stessa senza indurre la compromissione funzionale dell'organo. Questa è la terapia di scelta quando il fegato non presenta cirrosi ed il paziente non presenta significative comorbidità tali da impedire una chirurgia maggiore. Nel caso in cui sia presente cirrosi andrà valutata la riserva funzionale del fegato residuo, oltre che le eventuali comorbidità associate. Si
tratta di una chirurgia che richiede elevata specializzazione, quale quella garantita dalla UO di Chirurgia Epatobiliare, ed integrazione con il team epatologico per la gestione del paziente nel perioperatorio.
La collaborazione strettissima con la Radiologia Interventistica dell’Ospedale diretta dal Dr. Rocco Corso, rende il trattamento delle neoplasie epatiche con tecniche di radiologia interventistica tempestivo ed all’avanguardia. In Radiologia Interventistica vengono eseguite:
La termoablazione con radiofrequenza (RFTA): si tratta di un trattamento locoregionale, che consiste nell'accedere a livello della lesione per via percutanea mediante un ago ed eseguire quindi una ablazione della neoplasia mediante l'energia termica delle microonde. In alcuni casi selezionati e per lesioni piccole, in alternativa può essere eseguita una ablazione mediante iniezione percutanea di alcol etilico. Tali metodiche hanno potenziale curativo sulla neoplasia epatica. Queste procedure
vengono eseguite in regime di breve ricovero programmato (circa 4-5 giorni), con una sedazione moderata;
- La chemioembolizzazione epatica transarteriosa (TACE): rappresenta un trattamento loco-regionale che consiste nella infusione all'interno dell'arteria che alimenta la neoplasia di una miscela lipofilica di chemioterapico e di particelle embolizzanti che producono un'occlusione dell'afferenza arteriosa che irrora il tumore, in questo modo viene indotta la necrosi delle cellule tumorali e si
ottiene un contenimento locale della malattia. Questa procedura viene eseguita in regime di breve ricovero programmato (circa 3 giorni), in sedazione moderata tramite accesso dall’ arteria femorale destra.
- La radioembolizzazione: rappresenta un trattamento riservato alle neoplasie multifocali estese; si tratta di una terapia innovativa, che consiste nella iniezione intra-arteriosa nel fegato di microsfere
biocompatibili caricate con Ittrio-90, un radioisotopo che produce una sorta di radioterapia localizzata. Prima di poter procedere con la radioembolizzazione, è necessario eseguire lo studio angiografico della vascolarizzazione epatica, con eventuale embolizzazione di collaterali diretti ad altri organi, e successivamente la scintigrafia con macroaggregati (angiopneumografia) volta a studiare la presenza di comunicazioni con il sistema polmonare che possono controindicare la radioembolizzazione. Entrambe le procedure sono eseguite in regime di breve ricovero programmato.
Infine per il trattamento medico della neoplasia epatica avanzata, ove non siano praticabili i trattamenti curativi quali trapianto/resezione chirurgica né i trattamenti locoregionali (termoablazione, chemioembolizzazione), è disponibile il sorafenib, un farmaco che agisce da recettore su vari mediatori della angiogenesi, ossia la “neovascolarizzazione” del tumore. Questo farmaco si è dimostrato in grado di prolungare la sopravvivenza dei pazienti affetti da neoplasia epatica avanzata.
I trattamenti disponibili possono in alcuni casi essere combinati, per ottenere il migliore risultato nel singolo paziente, ed il percorso terapeutico viene di volta in volta discusso in sede multidisciplinare.
Il trattamento con Sorafenib viene prescritto e seguito dalla equipe della Gastroenterologia, mentre i trattamenti medici di seconda linea vengono eseguiti nell'ambito di trials clinici in collaborazione con il reparto di Oncologia Medica del San Gerardo.
Nel biennio 2012-2014 nel nostro centro sono afferiti circa 250 pazienti affetti da epatocarcinoma, e sono stati eseguiti circa 125 trattamenti di chemioembolizzazione, oltre 80 procedure di ablazione locoregionale, ed oltre 30 interventi chirurgici di resezione epatica.
I dati emersi dallo studio Value Based Medicine in Hepatology (VBMH) hanno dimostrato che i trattamenti hanno un elevato grado di appropriatezza, con un tasso di sviluppo di complicanze severe estremamente ridotto ed attorno al 3%, un tasso di recidiva precoce inferiore al 20%, ed un tasso di sopravvivenza di oltre l'80% ad un anno (vedi tabella).
Sopravvivenza dalla diagnosi di Epatocarcinoma (HCC) con follow-up mediano
di 25 mesi Centro S Gerardo
Pazienti arruolati 169
Sopravvivenza ad 1 anno
a 2 anni a 3 anni
81% 63% 45%
Sopravvivenza dalla diagnosi sec. BCLC a 1 anno a 2 anni a 3 anni
BCLC: 0 / A / B / C / D
94%/94%/86%/30%/0% 85%/77%/62%/15%/N.A. 53%/56%/40%/15%/N.A.
Sopravvivenza dalla diagnosi sec. prima modalità di trattamento
a 1 anno a 2 anni a 3 anni
ABL. / RES. / OLT / TACE / SOR.
100% / 96% / N.A. / 94% / 31%
76% / 81% / N.A. / 76% / 15%
53% / 46% / N.A. / 51% / 15%
Ambulatorio NASH
La steatoepatite non alcolica (in Inglese Non Alcoholic SteatoHepatitis, NASH) è una patologia caratterizzata dall’accumulo di grasso nel fegato (steatosi), che induce un processo infiammatorio con morte cellulare degli epatociti, rigenerazione e progressiva cicatrizzazione con lo sviluppo di fibrosi ed infine di cirrosi.
La prevalenza di questa patologia è in continuo incremento, con la sempre maggiore diffusione di diabete mellito ed obesità nella popolazione dei paesi industrializzati, e sta emergendo sempre di più come causa di malattia epatica avanzata e cirrosi.
Il numero di pazienti che attualmente all’ambulatorio afferiscono è di oltre cento ed è in continua e progressiva espansione.
I pazienti con NAFLD/NASH vengono gestiti da un gruppo multidisciplinare che include vari specialisti, tra cui: Epatologi, Specialisti in malattie metaboliche, Internisti, Nutrizionisti, Specialisti in disturbi alimentari, Chirurghi esperti in chirurgia bariatrica, Psicologi.
Di seguito le tabelle mostrano i risultati dello studio VBMH per questo gruppo di pazienti.
INDICATORE 1.
Numero di pazienti con NAFLD-NASH con calo ponderale ≥7% in un anno e che
mantengono tale peso corporeo dopo due anni, in rapporto al numero di pazienti con NAFLD-NASH seguiti per almeno due anni
Centro S Gerardo
Pazienti arruolati 106
Pazienti con calo ponderale ≥ 7% del peso corporeo all’arruolamento
21
Tasso di pazienti che raggiungono e mantengono il calo ponderale
20% (21/106)
INDICATORE 2.
Numero dei pazienti con NAFLD-NASH che ottengono una riduzione dei fattori di rischio
cardiovascolare dopo 18 mesi dalla prima visita, rapportato al numero dei pazienti con NAFLD-NASH
seguiti per almeno 18 mesi
Centro S Gerardo
Pazienti arruolati 106
Pazienti con fattori di rischio cardiovascolare disponibili all’arruolamento ed al follow up
CLASS RISK 1 CLASS RISK 2 CLASS RISK 3 CLASS RISK 4 CLASS RISK 5 CLASS RISK 6
98 47 27 12 8 4 0
Pazienti con miglioramento dei fattori di rischio 9
Tasso di miglioramento dei fattori di rischio cardiovascolare
9% (9/98)
Centro per la cura e lo studio delle malattie delle vie biliari, malattie autoimmuni e malattie rare
Diretto dal Prof. Pietro Invernizzi, presso l’Ospedale San Gerardo è presente un Programma dedicato al coordinamento delle attività di prevenzione, diagnosi e cura attraverso un team multidisciplinare formato da internisti, epatologi, immunologi clinici, radiologi, anatomopatologi e chirurghi. L’obiettivo è mettere a disposizione del paziente un percorso di cura dedicato, dalla diagnosi alla terapia, al follow-up. Inoltre, è possibile testare gli autoanticorpi anti-mitocondrio (anti-MIT3), anti-gp210, anti-sp100, anti-actina, anti-LKM, anti-SLA per la diagnosi di malattie autoimmuni.
L’ambulatorio è principalmente dedicato alla cura delle malattie autoimmuni del fegato (MAF). Si tratta di patologie rare, definite da una prevalenza < 1:2000 secondo i criteri epidemiologici della Comunità Europea, in generale, caratterizzate da un quadro clinico molto complesso, a volte con decorso particolarmente imprevedibile (in particolare nella CSP per il rischio elevato di evoluzione tumorale), che richiede una gestione mirata da parte di
centri altamente specializzati e dedicati. Tra queste, la colangite biliare primitiva, o PBC, (in passato denominata cirrosi biliare primitiva) è una malattia cronica delle vie biliari che colpisce maggiormente le donne di media età. L'esame diagnostico più indicato è la ricerca di autoanticorpi antimitocondriali (AMA) e di altri importanti anticorpi quali gli anticorpi anti-gp210 ed anti-sp100. Questo dato, con una biopsia epatica compatibile, è molto specifico ed affidabile per formulare una corretta diagnosi. Ad oggi l’unica terapia riconosciuta è l’acido ursodesossicolico, ma sono in
corso protocolli di ricerca clinica con altri farmaci. L’epatite autoimmune (o AIH) colpisce soprattutto le donne (70%), in genere prima dei 40 anni, ma esiste anche una forma che colpisce i bambini. Più spesso insorge senza sintomi, ma può causare intensa stanchezza. Si può associare anche ad altri quadri di autoimmunità. Sulla base del tipo di autoanticorpi l’epatite autoimmune può essere classificata come “tipo I” o “tipo II”. I criteri diagnostici comprendono anche l’aumento delle
immunoglobuline e degli indici biochimici di citolisi (quali le transaminasi). Infine, l’esecuzione della biopsia epatica permette di valutare la presenza di necrosi epatocitaria. La terapia attuale consiste in immunosoppressivi (steroidi ed azatioprina). La colangite sclerosante primitiva (o PSC) è una malattia rara dei dotti biliari intraepatici o extraepatici. Insorge prevalentemente nei maschi tra i 25 ed i 45 anni, ma può insorgere anche in età pediatrica. Si associa di frequente a malattie infiammatorie croniche intestinali (soprattutto rettocolite ulcerosa, raramente
Morbo di Crohn). La diagnosi si effettua mediante studio clinico, istologico e radiologico. Il colangiocarcinoma è una temibile complicanza della malattia. Non esistono terapie approvate per questa malattia anche se molti pazienti vengono curati con acido ursodesossicolico.
In questo ambulatorio afferiscono inoltre pazienti affetti da altre patologie rare del fegato, nella maggior parte dei casi di natura genetica. Anche se più tipiche dell’età pediatrica, possono essere diagnosticate nell’età adulta. Tra queste la malattia di Caroli e la sua variante fibrosi epatica congenita, ed il fegato policistico. Sono malattie considerate “orfane” da un punto di vista terapeutico e con l’unica prospettiva di cura limitata al trapianto di fegato. Come per le malattie autoimmuni del fegato, anche per queste malattie è necessario impostare un follow-up sistematico per il possibile sviluppo di colangiocarcinoma. Infine, altre forme di malattia che afferiscono a questo ambulatorio comprendono le colangiti acute secondarie a malattia litiasica biliare, le colestasi da farmaci, le colestasi di incerta etiologia, le positività autoanticorpali con movimento degli enzimi epatici che richiedono l’ausilio della biopsia epatica.
Accanto alle attività cliniche, il Programma è impegnato nello studio e nello sviluppo di nuovi marcatori diagnostici/prognostici e di nuove terapie soprattutto per le malattie autoimmuni del fegato, e per questo comprende figure professionali come l’infermiere di ricerca ed il data manager che lavorano in team con i medici. Il Programma comprende anche un osservatorio di epidemiologia clinica dedicato allo studio ed al monitoraggio dell’incidenza e prevalenza di queste malattie, ed è dotato di un laboratorio di ricerca (Università di Milano-Bicocca), dove vengono eseguiti test immunologici e perseguiti progetti di ricerca di base e traslazionale, particolarmente nelle malattie immuno-mediate del fegato e delle vie biliari.
In generale, l’obiettivo di questo Programma è quindi quello di fornire un “riferimento super-specialistico” per le malattie epatiche di etiologia meno comune (non virale e non alcolica), non tumorali, in cui lo sforzo diagnostico è generalmente assai laborioso, in quanto spesso richiede un arco temporale assai prolungato (mesi o anni), in cui sono necessari ripetuti accertamenti di II e III livello, e sedute multidisciplinari con Radiologi e Patologi, per meglio indirizzare il quesito diagnostico. Terapie innovative delle malattie autoimmuni del fegato: sono in corso o in preparazione un significativo numero di trials clinici che offrono al paziente la possibilita’ di accedere a terapie innovative.
Attivita’ di Ricerca Traslazionale
All’interno di questo programma ambulatoriale, come per altri programmi, grazie al progetto VBMH, si stanno elaborando outcomes (o indicatori di processo) mirati alla gestione delle malattie epatiche autoimmuni (AIH, PBC e PSC). I risultati dello studio osservazionale in corso presso il nostro centro sono fino a oggi molto incoraggianti.
Grazie alla stretta interazione che questo ambulatorio ha da anni stabilito con il laboratorio universitario di Epatologia di Milano-Bicocca, le più recenti acquisizioni di biologia cellulare e molecolare vengono applicate alla fisiopatologia di queste malattie per eseguire studi traslazionali con l’obiettivo di comprendere i meccanismi intimi che regolano la risposta epatica al danno al fine di sviluppare nuovi approcci terapeutici.
Alle attivita’ di Ricerca del Centro collaborano attivamente l’ Universita’ di Padova, tramite il Prof Luca Fabris, e l’ Universita’ di Yale tramite il Prof. James Boyer ed il Prof. David Assis. Il centro e’ membro dell’ International PSC Study Group, un gruppo internazionale che comprende vari siti europei e statunitensi.
Le principali linee di ricerca sulle colangiopatie ed epatopatie rare riguardano: Colangiopatie genetiche e malformative (fegato policistico, malattia di Caroli/fibrosi epatica congenita, fibrosi cistica, sindrome di Alagille): studio dei meccanismi di cistogenesi, di fibrosi e di infiammazione che promuovono il danno dell’epitelio biliare e la sua progressione. Le malattie genetiche offrono infatti modelli unici di malattia in cui uno specifico difetto altera le capacità riparative del fegato, senza l’interferenza di vari cofattori. Colangiocarcinoma: studio dei meccanismi di carcinogenesi, progressione tumorale e resistenza ai farmaci chemioterapici. E’ infatti un tipo di tumore molto aggressivo in cui purtroppo le strategie di cura sono ancora molto limitate e gravate da elevate probabilità di insuccesso.
Centro per la cura e lo studio delle malattie infiammatorie croniche intestinali
Gestito dalle Dr.sse Pirola e Vigano’ e dal Dr. Redaelli, il Centro è dedicato alla diagnosi e cura delle malattie infiammatorie croniche intestinali (malattia di Crohn e Colite Ulcerosa).
Si tratta di patologie la cui causa non è nota sebbene ad oggi molto è stato individuato relativamente ai meccanismi patologici: queste malattie si sviluppano in soggetti con una predisposizione genetica a causa di una perdita di regolazione del sistema immunitario, che produce una abnorme risposta infiammatoria nei confronti di antigeni normalmente presenti nell’intestino, come quelli della flora batterica intestinale.
L’infiammazione può manifestarsi in vari segmenti del tratto intestinale (solo il colon per la colite ulcerosa, qualsiasi e variabile segmento per la malattia di Crohn), conduce alla formazione di ulcere e a lungo andare danneggia in modo irreversibile l’intestino (con la formazione di restringimenti cicatriziali, fistole, perforazione).
Il paziente manifesta sintomi variabili, in genere caratterizzati da diarrea, talvolta con sangue, e dolore addominale, possono poi essere presenti calo di peso, febbre, nausea/vomito,
manifestazioni perianali, oculari, dermatologiche, ecc. I sintomi producono una significativa riduzione della qualità di vita ed in alcuni casi tali malattie possono essere estremamente gravi, richiedere un intervento chirurgico e mettere in pericolo la sopravvivenza del paziente.
Queste malattie frequentemente colpiscono i giovani adulti, ma possono manifestarsi ad ogni età. La frequenza di queste patologie in Italia è in grande incremento, e ad oggi si calcola ne siano affetti all’incirca 200.000 persone in Italia.
Il trattamento di queste malattie si basa sull’impiego di farmaci che “spengono” l’infiammazione, come il cortisone ed i farmaci immunosoppressori, e più di recente sull’impiego di farmaci complessi appositamente generati, i cosiddetti “farmaci biologici”. La ricerca scientifica negli ultimi anni ha consentito di sviluppare numerosi farmaci, che sono in corso di studio per queste patologie.
Il Centro dell’Ospedale S. Gerardo garantisce i più elevati standard di cura in accordo alle linee guida internazionali ed offre l’accesso alle terapie innovative, comprese le terapie sperimentali ancora in fase di studio clinico. L’approccio alla diagnosi e cura di queste patologie è altamente specializzato ed integrato tra le varie discipline mediche coinvolte e si avvale di tecnologie all’avanguardia. Attualmente sono seguiti presso il centro circa mille pazienti affetti da queste patologie, con una media di nuove diagnosi di circa 70-80 pazienti per anno.
L’accesso alle visite ambulatoriali per i pazienti seguiti nel Centro è flessibile consentendo la pronta valutazione specialistica in caso di urgenza, in ogni periodo dell’anno; è inoltre sempre garantito il counseling telematico per problematiche intercorrenti.
Grazie alla stretta collaborazione con tutti gli specialisti coinvolti, lo standard delle prestazioni erogate è elevato ed ai pazienti del Centro è garantito un percorso dedicato per l’accesso alle procedure diagnostiche sia endoscopiche che radiologiche, che assicura l’esecuzione della metodica più adeguata nei tempi corretti per le necessità cliniche del paziente.
Il percorso di cura del paziente è integrato tra le varie specialità cliniche richieste, grazie all’approccio multidisciplinare garantito da periodici incontri clinici con gli specialisti dedicati alla diagnosi e cura di queste patologie, in particolare chirurghi, radiologi e patologi, che consentono di individuare il miglior trattamento di pazienti ad elevata complessità di cura. Elevata è inoltre la collaborazione con i colleghi Reumatologi, Oculisti e Dermatologi per la gestione delle complicanze reumatologiche, oculistiche e dermatologiche, attraverso ambulatori specializzati.
E' inoltre previsto un percorso di transizione in collaborazione con i Colleghi del Centro Pediatrico della Fondazione Monza Brianza per il Bambino e la
sua Mamma (Dr. Roberto Panceri, Prof. Massimo Fontana), per la progressiva e coerente presa in carico nell'ambulatorio dei pazienti adolescenti.
Il percorso di cura integrato si completa con la possibilità di accesso tramite SSN ad un counseling psicologico dedicato, con uno psicologo specializzato della UO di Psicologica Clinica dell’ospedale (Dr.ssa Francesca Barile). E’ in via di attuazione il progetto di costituzione di gruppi di auto-aiuto ed educazione coordinati dalla figura dello psicologo clinico con la collaborazione dei Gastroenterologi dedicati.
Sono infine disponibili, sia per i pazienti ricoverati che per i pazienti ambulatoriali, il servizio di nutrizione clinica e l’ambulatorio medicazioni avanzate e gestione stomia.
Il centro garantisce l’accesso alle metodiche necessarie alla diagnosi ed al monitoraggio di queste patologie, con percorsi diagnostici-terapeutici ben codificati. L’Unità Semplice di Endoscopia Digestiva dispone di tutte le metodiche endoscopiche necessarie sia dal punto di vista diagnostico che terapeutico con tecnologia all’avanguardia; in particolare vengono eseguite esofagogastroduodenoscopia, colonscopia diagnostica e terapeutica (es. dilatazione di stenosi coliche), enteroscopia con videocapsula ed enteroscopia con doppio pallone. Presso il servizio divisionale di Ecografia vengono inoltre eseguite le ecografie mirate allo studio dell’intestino con strumentazione e personale dedicato.
L’Unità Operativa di Radiologia garantisce l’esecuzione delle metodiche radiologiche necessarie all’inquadramento diagnostico ed al monitoraggio delle patologie, in particolare Risonanza
Magnetica dell’addome con studio del piccolo intestino (“enteroRM”), Risonanza Magnetica della pelvi, ecografia transanale, colonTC e colonscopia virtuale; è infine sempre disponibile l’enteroTC per lo studio del piccolo intestino in urgenza.
Per informazioni e prenotazioni di visite o di ecografie per anse intestinali tel. 039/2333407 – email: [email protected]
Studi Clinici
Presso la UOC di Gastroenterologia, con il supporto dell’ Universita’ di Milano-Bicocca, e’ attivo un team dedicato alla gestione e conduzione di studi clinici sia intervenzionali, che di registri. Il team si occupa tra l’altro della fase di preparazione e sottomissione al comitato etico e del monitoraggio degli studi clinici. Direttore dell’ Unita’ di Ricerca Clinica e’ il Prof. Pietro Invernizzi. Data Manager e’ la Dr.ssa Marta Gemma.
Registri e Studi Osservazionali
Value Based Medicine in Hepatology
Si tratta di uno studio prospettico osservazionale svolto dal Centro di Epatologia dell’Ospedale S. Gerardo, in collaborazione con le unità epatologiche dell’Ospedale Papa Giovanni XXIII di Bergamo e dell’Ospedale Niguarda di Milano, la Yale University ed il Centro di Studio e Ricerca sulla Sanità Pubblica dell' Università Bicocca e promosso dalla Regione Lombardia e dalla Fondazione Amici dell'Epatologia.
E' volto ad individuare gli indicatori di esito delle malattie epatiche, al fine di valutare i reali effetti delle terapie messe in atto ed ottimizzare la cura dei malati. Parallelamente questo progetto comprende la rilevazione della qualità di vita dei pazienti con malattie epatologiche, misurata tramite la
somministrazione di questionari validati durante le valutazioni cliniche ambulatoriali.
L'arruolamento dei pazienti è iniziato nel marzo 2011 e terminato nel novembre 2012, il follow up è tutt'ora in corso e giunto ormai al terzo anno, con un numero di pazienti arruolati complessivamente di circa 3200 pazienti.
Una prima analisi dei dati ottenuti è stata effettuata a due anni di follow up, suddivisi per unità operative coinvolte e patologie epatiche; tale revisione ha permesso di presentare i dati ai congressi delle principali associazioni epatologiche mondiali (AISF, EASL, AASLD), ed attualmente i medesimi sono in corso di pubblicazione sulle maggiori riviste scientifiche epato-gastroenterologiche.
PITER
Si tratta di uno studio prospettico osservazione multicentrico mirato allo studio della popolazione dei pazienti infetti da virus dell'epatite C.
Lo studio è promosso dall'Istituto Superiore di Sanità, dalla Associazione Italiana per lo Studio del Fegato (AISF) e dalla Società Italiana di Malattie Infettive e Tropicali (SIMIT); i centri partecipanti sono oltre centro distribuiti su tutto il territorio nazionale. Il Centro di Epatologia del Ospedale San Gerardo è incluso nel board decisionale.
Lo scopo dello studio è quello di rilevare dati epidemiologici clinici sulle caratteristiche dei pazienti infetti da HCV e di acquisire informazioni sulle terapie condotte in questi pazienti, ossia di realizzare una sorta di fotografia della reale pratica clinica in questo contesto sul territorio italiano.
Il monitoraggio della coorte ha come obiettivo principale la valutazione degli outcome del trattamento, quali l'ottenimento della eradicazione virale e la riduzione degli eventi clinici legati alla progressione della malattia epatica avanzata, compreso l'epatocarcinoma. Sono stati inoltre istituiti dei gruppi di studio mirati per valutare particolare popolazioni speciali di pazienti infetti da HCV, quali ad esempio donne in gravidanza, pazienti nefropatici, pazienti coinfetti con HIV.
La previsione di arruolamento è di circa 10000 pazienti con un follow up non inferiore a cinque anni.
Attualmente lo studio è in fase di avanzato arruolamento dei pazienti, mentre è già in corso la prima fase di follow up da circa un anno.
Studi Intervenzionali in corso o in attivazione (AL Gennaio 2016)
Intercept – PSC Protocollo747-207 Obeticholic Acid (OCA) (Fase 2) “A phase 2, randomized, double-blind, placebo controlled, dose finding, clinical trial evaluating the efficacy and safety of obeticholic acid in subjects with primary sclerosing cholangitis” - Intercept Pharmaceuticals, Inc., USA
Intercept – NASH Protocollo 747-303 (The REGENERATE Study) Obeticholic Acid (OCA) (Fase 3) “A Phase 3, Double-Blind, Randomized, Long-Term, Placebo-Controlled, Multicenter Study Evaluating the Safety and Efficacy of Obeticholic Acid in Subjects with Nonalcoholic Steatohepatitis” – Intercept Pharmaceuticals, Inc., USA
· Intercept - PBC avanzate Protocollo 747-302 Obeticholic Acid (OCA) (Fase 3b) “A
Phase 3b, Double-Blind, Randomized, Placebo-Controlled Multicenter Trial Evaluating the Effect of Obeticholic Acid on Liver-Related Clinical Outcomes in Subjects with Primary Biliary Cirrhosis” - Intercept Pharmaceuticals, Inc., USA
· TAKEDA - PSC+IBD Protocollo MLN0002-3023 (Fase 3) “A Phase 3, Randomized,
Double-Blind, Placebo-Controlled, Multicenter, Parallel Group Study To Assess The Efficacy And Safety Of Vedolizumab In Non-End Stage Primary Sclerosing Cholangitis (PSC) Patients With Concurrent Inflammatory Bowel Disease (IBD)” – Takeda Pharma, Japan
FF PHARMA – PBC Protocollo FFP104-001 (Fase 1/2) “A Phase I/II, Open Label, Multicenter, Pilot Dose Escalation Study to Evaluate the Safety, Tolerability and Pharmacodynamics of FFP104 in Subjects Previously Diagnosed with Primary Biliary Cirrhosis (PBC)” – Fast Forward Pharmaceuticals, B.V., The Netherlands RECEPTORS - UC Protocollo RPC01-3101 - Studio di fase III, multicentrico, randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo, di RPC1063 per uso orale come terapia di induzione e mantenimento per la colite ulcerosa da moderata a grave. -> in sottomissione CE
RECEPTORS - UC Protocollo RPC01-3102 - Estensione open label dello studio di cui sopra. -> in sottomissione CE MEDIMMUN- CD - Protocollo MEDI2070 - A Phase 2b Double-Blind, Multi-Dose, Placebo-Controlled Study to Evaluate the Efficacy and Safety of MEDI2070 in Subjects with Moderate to Severe Crohn’s Disease Who Have Failed or Are Intolerant to Anti Tumor Necrosis Factor-Alpha Therapy. - preparazione documenti CE
·
Ambulatori di Gastroenterologia
Agli ambulatori di gastroenterologia afferiscono le prime visite gastroenterologiche ed i successivi controlli dedicati, per le seguenti patologie:
- Malattie dell’esofago e dello stomaco (reflusso gastroesofageo, malattia peptica e gastropatie, dispepsia, disturbi della motilità esofagea, compresa acalasia)
- Malattie del pancreas e delle vie biliari (calcolosi biliare, pancreatite cronica, patologie cistiche pancreatiche)
- Malattie funzionali (stipsi cronica, sindrome dell’intestino irritabile)
- Celiachia
Nell'anno 2014 gli ambulatori di gastroenterologia hanno erogato all'incirca 4600 visite ambulatoriali.
Per informazioni: tel 039-2333407 - email: [email protected]
Per prenotazione di visite: CUP centralizzato piano terra settore B (dal lunedì al venerdi, dalle 7.30 alle 17) oppure Servizio Prenotazione Sanità Regione Lombardia N. Verde 800-638638.
Per prenotazione di visite in libera professione: CUP Libera Professione piano terra settore B (dal lunedi' al venerdi, dalle 15,45 alle 18,30) oppure Call Center Regionale N. Verde 800-890890.
Endoscopia Digestiva
L'Unità Operativa Semplice di Endoscopia Digestiva, Diretta dal Dr. Marco Dinelli possiede comprovata ampia in endoscopia digestiva diagnostica, operativa e d’urgenza. Vengono eseguite circa 10.000 procedure all’anno dalla semplice diagnostica endoscopica sino alle tecniche interventive più complesse ed all’avanguardia. Il servizio garantisce un servizio di reperibilità endoscopica H24 per le urgenze endoscopiche, nel 2014 sono state eseguite circa 400 procedure endoscopiche in urgenza.
L'Unità Operativa dispone di 5 sale endoscopiche completamente attrezzate con tecnologia all'avanguardia (di cui una sala radiologica), un'area disinfezione per la strumentazione, e due sale “recovery”. Le strutture dell'endoscopia consentono l'esecuzione degli esami endoscopici in un ambiente di pieno comfort per il paziente e nella massima sicurezza grazie alle rigorose procedure di gestione
implementate ed alla attenzione del personale altamente specializzato.
Lo staff si compone di 5 medici ed 8 infermieri specializzati coordinati dal caposala Sig. Franco Salvioni; il personale ha una lunga e comprovata esperienza in endoscopia digestiva, e segue programmi di training continuo che garantiscono il costante aggiornamento alle tecniche e metodiche più recenti.
Tutte le procedure vengono eseguite in sedazione cosciente, che consente al paziente di tollerare al meglio l'esame ed al medico endoscopista di eseguirlo in tranquillità e con la massima accuratezza. Al termine dell'esame il paziente viene condotto in sala “recovery”, ove costantemente monitorato da personale infermieristico specializzato, è consentito il pieno recupero dalla sedazione praticata. Ove necessario, su indicazione del Gastroenterologo Curante o del Gastroenterologo Endoscopista, la procedura viene eseguita con assistenza anestesiologica per la sedazione profonda.
In stretta collaborazione con la Pediatria della Fondazione Monza e Brianza per il Bambino e la sua Mamma, il servizio di endoscopia garantisce l’esecuzione di tutte le procedure endoscopiche elettive ed in urgenza nel paziente pediatrico, con elevati livelli di esperienza e professionalità. Le procedure pediatriche vengono eseguite sempre con assistenza anestesiologica. Nell'anno 2014 sono state eseguite circa 160 procedure su pazienti pediatrici.
L'ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA è un esame che viene eseguito introducendo attraverso la bocca una sottile sonda flessibile (endoscopio) che consente la visione diretta della mucosa di esofago, stomaco e duodeno. E’ così possibile valutare la presenza di eventuali patologie di questi distretti quali infiammazioni, ulcere, polipi, tumori. Se necessario, potranno essere prelevati durante l’esame, in modo indolore, alcuni campioni di tessuto (biopsie) per analisi istologiche. L'esame dura alcuni minuti (generalmente circa 10), non è doloroso ma può essere fastidioso e per questo motivo viene generalmente praticata una sedazione cosciente, con una benzodiazepina a breve emivita. Se non controindicata, se il paziente d’accordo e se è accompagnato da persona adulta e responsabile viene praticata la sedazione farmacologica endovenosa (Midazolam). Nell'anno 2014, nel nostro Centro sono state eseguite oltre 4000 esofagogastroduodenoscopie; sono state eseguite circa 30 polipectomie/mucosectomie esofagogastroduodenali, circa 50 dilatazioni di stenosi (restringimenti) gastroduodenali e sono state posizionate circa 50 protesi per palliazione di stenosi maligne gastroduodenali; sono state inoltre posizionate oltre 70 PEG (Gastrostomia percutanea endoscopica, un dispositivo per l'alimentazione enterale). LA COLONSCOPIA è un esame che viene eseguito introducendo dall’ano una sottile sonda flessibile (endoscopio) che consente al medico la visione diretta della mucosa del grosso intestino e di valutare eventuali lesioni di colon e retto. Consente inoltre di eseguire biopsie mirate della mucosa e l’asportazione di polipi intestinali. L’asportazione di polipi è momento fondamentale della prevenzione dei tumori del colon. L’indagine dura mediamente 30 minuti. Nell’intestino verrà insufflata dell'aria che potrà causare distensione addominale e dolore solitamente di modesta entità; al termine dell'esame l’aria verrà aspirata. Se non controindicata, se il paziente è d’accordo e se è accompagnato da persona adulta e responsabile verrà praticata una sedo-analgesia mediante l’iniezione endovenosa di Midazolam e/o Petidina per rendere più tollerabile la procedura. Se dovesse essere riscontrata la presenza di polipi, il medico, in base alle loro caratteristiche ed alla terapia che eventualmente sta assumendo, deciderà se sarà sicura la loro rimozione durante questa colonscopia o se l’esame dovrà essere riprogrammato in condizioni di maggior sicurezza (ad esempio in regime di breve ricovero o eventualmente dopo la modifica della terapia anticoagulante/antiaggregante in atto, ecc.). In alcuni casi possono essere presenti condizioni che determinano l’impossibilità a completare l’esame, quali scarsa pulizia intestinale o presenza di anse fisse (aderenze): si verificano in meno del 5% dei casi e possono anche determinare la mancata visualizzazione di alterazioni della mucosa. Nell' anno 2014 nel nostro centro sono state eseguite oltre 4000 colonscopie, di cui oltre 700 nell'ambito del programma di screening regionale del cancro del colon-retto; oltre 230 colonscopie sono state eseguite in sedazione profonda con assistenza anestesiologica. La percentuale di intubazione del cieco è risultata pari al 91%, la percentuale di pazienti con preparazione buona o adeguata è risultata pari al 73%. Sono state eseguite oltre 850 polipectomie, di cui circa 140 mucosectomie.
ENTEROSCOPIA CON VIDEOCAPSULA
L’enteroscopia con videocapsula è una procedura endoscopica che consente la visualizzazione completa e diretta dell’intestino tenue e trova indicazione nei seguenti casi:
- sanguinamenti gastrointestinali oscuri/occulti in cui le indagini endoscopiche quali esofagogastroduodenoscopia e colonscopia non siano state diagnostiche;
- nella diagnosi e monitoraggio di poliposi intestinali;
- nei casi di sospette malattie infiammatorie croniche intestinali (Morbo di Crohn);
- nei casi di malassorbimento (es.celiachia);
- nei casi di sospette malattie neoplastiche del piccolo intestino.
L’esame può essere controindicato invece nei pazienti che presentano stenosi (restringimenti) a livello gastro-intestinale, disturbi della deglutizione e della motilità gastrointestinale, e nei pazienti portatori di pace-maker o defibrillatore impiantabile.
L'enteroscopia con videocapsula prevede l’ingestione della Capsula PillCam (delle dimensioni di una grossa compressa di antibiotico) che consente l’acquisizione e trasmissione di immagini durante il passaggio attraverso l’apparato digerente. Le immagini, attraverso 8 sensori posizionati sul vostro addome,vengono trasferite ad un registratore allo
scopo di ottenere un filmato che potrà fornire indicazioni circa l’origine e la sede del sanguinamento; confermare la sede di malattie neoplastiche; l’estensione di poliposi intestinali; la sede e l’attività delle malattie infiammatorie intestinali; il coinvolgimento del tenue nei casi di malassorbimento. Il registratore (grande circa come un walkman) viene indossato con una cintura attorno alla vita per circa otto/dodici ore, periodo durante il quale la videocapsula attraversa l’apparato gastrointestinale per poi essere espulsa naturalmente con le feci. La capsula monouso, non recuperabile, viene espulsa generalmente con le feci in 24-48 ore. Nel rarissimo caso in cui ciò non avvenga, potrà essere rimossa per via endoscopica o chirurgica.
L’ENTEROSCOPIA CON DOPPIO PALLONE permette di studiare l’intestino tenue, ossia il tratto di intestino compreso tra il duodeno ed il colon. Si effettua facendo passare attraverso la bocca un endoscopio flessibile, che scorre all’interno di un tubo di plastica di calibro leggermente superiore, chiamato ‘overtube’. L’endoscopio e l’overtube montano sull’estremità distale un palloncino in lattice, che viene gonfiato con aria, tramite una pompa esterna a pressione predeterminata e controllata. L’avanzamento alternato dell’endoscopio e dell’overtube, con ogni step di gonfiamento e sgonfiamento dei due palloncini, consente di fare progredire lo strumento lungo l’intestino tenue. La procedura richiede almeno un’ora, ma la durata è variabile, in base alle caratteristiche anatomiche ed alle patologie rilevate. Viene effettuata a volte sotto controllo radiologico ed in sedazione moderata o profonda, con assistenza anestesiologica. L'esplorazione del
piccolo intestino laddove debba essere completa, dovrà essere completata mediante un approccio retrogrado attraverso il colon; in tale caso il paziente dovrà effettuare la preparazione intestinale come per l'esecuzione della colonscopia. Se necessario, potranno essere prelevati durante l’esame, in modo indolore, alcuni campioni di tessuto, effettuate polipectomie, dilatazioni e trattamenti APC di lesioni vascolari.
Nell'anno 2014 nel nostro Centro sono state eseguite circa 70 enteroscopie con videocapsula e circa 20 enteroscopie con doppio pallone.
L’ECOENDOSCOPIA DEL TRATTO DIGESTIVO INFERIORE permette di studiare le lesioni extramucose del retto. Si effettua facendo passare una sonda (ecoendoscopio) attraverso l’ano. Se necessario, potranno essere prelevati durante l’esame, in modo indolore, alcuni campioni di tessuto (agoaspirato) per analisi citologiche. Potrà essere praticata, a giudizio del medico e se il paziente è accompagnato da adulto responsabile, una sedazione cosciente con iniezione endovenosa di una benzodiazepina a breve emivita (midazolam), eventualmente associata ad un analgesico maggiore (petidina).
L’ECOENDOSCOPIA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE, metodica della quale e’ responsabile il Dr. Alessandro Redaelli, permette di studiare le lesioni extramucose dell’esofago, stomaco e prima parte del piccolo intestino oltre il pancreas e le vie biliari. Si effettua facendo passare attraverso la bocca una sonda endoscopica che monta all’estremità una piccola sonda ecografica, la combinazione delle due tecniche, endoscopica ed ecografica consente al medico di
visualizzare lesioni molto piccole in posizioni difficilmente raggiungibili con l’ecografia tradizionale.
Se necessario, potranno essere prelevati durante l’esame, in modo indolore, alcuni campioni di tessuto (agoaspirato) per analisi citologiche. In casi particolari questa metodica permette anche l’iniezione di farmaci a scopo terapeutico.
L'esame non è doloroso ma può risultare fastidioso, per questo se non controindicata, se il paziente e’ d’accordo ed è accompagnato da persona adulta e responsabile le verrà praticata la sedazione farmacologica endovenosa (Midazolam).
Nell'anno 2014 sono state eseguite nel nostro centro oltre 350 ecoendoscopie
COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA
Questa tecnica endoscopica consiste nell' approccio diretto alle vie biliopancreatiche sotto guida radiologica, principalmente per la terapia della calcolosi ed il trattamento delle stenosi (restringimenti) neoplastiche e cicatriziali.
Attraverso la bocca, con una particolare sonda (duodenoscopio), si raggiunge il duodeno (prima parte dell’intestino) all’altezza dello sbocco del dotto biliare e pancreatico (papilla di Vater). Si incanula con un piccolo catetere la papilla di Vater, si inietta mezzo di contrasto che opacizza il coledoco (dotto che porta la bile dal fegato all’intestino) oppure il Wirsung (dotto che porta i succhi pancreatici dal pancreas all’intestino) o entrambi, in base all’indicazione clinica e alla necessità diagnostica. Una volta iniettato il
mezzo di contrasto, si effettuano le radiografie che mostrano la struttura dei dotti, l’eventuale presenza di calcoli ed ogni altra anomalia.
Viste le immagini radioscopiche e/o radiografiche, sulla base della diagnosi radiologica e della clinica, si può intervenire operativamente sulle anomalie riscontrate eseguendo una piccola apertura della papilla di Vater (papillosfinterotomia), estraendo eventuali calcoli dal coledoco, posizionando drenaggio naso biliare o protesi biliare per la necessità di far defluire meglio la bile dal coledoco.
L'esame viene eseguito in sala endoscopica radiologica, generalmente in sedazione profonda e con assistenza anestesiologica.
L'esame viene eseguito generalmente, in quanto associato a manovre operative, in regime di breve ricovero ospedaliero.
Nell'anno 2014 nel nostro Centro sono state eseguite oltre 330 colangiopancretografie retrograde endoscopiche.
Servizio di ecografia epato-gastroenterologica
La UOC dispone di un servizio autonomo di ecografia, ove vengono eseguite:
- ecografie epatologiche (referente Dr. S Okolicsanyi),
- ecografie delle anse intestinali (referente Dr.ssa L. Pirola)
- elastografia epatica Fibroscan (Referente Dr. Stefano Okolicsanyi)
Il servizio si trova al 10° piano del settore A, in adiacenza alla degenza e garantisce oltre alla attività ambulatoriale, l'esecuzione in tempo reale di ecografie per i pazienti ricoverati.
Per informazioni e prenotazioni:
- per ecografie epatologiche e fibroscan: tel 039-2333075 – 3609, il lun ed il giov dalle ore 11,30-12,30
- per ecografie delle anse intestinali tel 039-2333407
Ecografie epatologiche
Si tratta di una ecografia dell'addome superiore specificatamente mirata allo studio del fegato, condotta da un ecografista epatologo dedicato. In questa ecografia vengono accuratamente valutati tutti i parametri morfologici del fegato (ad es. dimensioni, struttura, presenza di steatosi), i segni indiretti di ipertensione portale e, mediante l'applicazione del doppler epatico, i parametri di vascolarizzazione del fegato. E' inoltre la metodica di screening per l'insorgenza dell'epatocarcinoma.
Tutti questi elementi sono necessari ed importati per il medico epatologo per stimare la condizione della malattia di fegato e guidare le decisioni terapeutiche, nonché seguire nel tempo l'evoluzione della patologia. La cadenza di questa indagine viene di volta in volta decisa dal medico epatologo in relazione alla patologia in atto.
Informazioni:
Preparazione: l'esame richiede il digiuno da almeno sei ore.
Il referto viene consegnato al paziente subito dopo l'esecuzione dell'esame.
Elastografia epatica Fibroscan
Il Fibroscan è uno strumento sofisticato in grado di misurare la rigidità del fegato. Il Fibroscan è costituito da una sonda ecografica con un trasduttore capace di emettere onde elastiche a bassa frequenza, che si propagano in maniera differente quando più il fegato è "duro" (ossia fibrotico, quindi cirrotico).
In questo modo l'elastografia epatica è in grado di misurare in maniera affidabile, non invasiva e non dolorosa il grado di fibrosi epatica. Questa metodica permette in molti casi di evitare l'esecuzione di una biopsia epatica, che rimane la metodica principe per valutare il grado di fibrosi del fegato. Il grado di fibrosi epatica è un parametro fondamentale per il medico epatologo ai fini di valutare lo stato delle malattie epatiche croniche, poter prevedere l'evoluzione nel tempo e conseguentemente porre indicazione ad una terapia antivirale. Il fibroscan, essendo metodica non invasiva, consente inoltre di monitorare l'evoluzione della terapia nel follow-up.
Informazioni:
Preparazione: l'esame richiede il digiuno da almeno sei ore.
Il referto viene consegnato al paziente subito dopo l'esecuzione dell'esame.
Ecografie delle anse intestinali
Si tratta di una particolare ecografia mirata allo studio delle anse intestinali. Viene eseguita impiegando una sonda dedicata da un ecografista gastroenterologo, che ha seguito uno specifico training.
Questa metodica consente di valutare tutti i parametri morfologici delle anse del piccolo intestino e del grosso intestino, consentendo di distinguere le condizioni di normalità da quelle patologiche. E' particolarmente indicata per lo studio delle patologie infiammatorie intestinali, quali la malattia di Crohn e la Colite Ulcerosa, ove risulta particolarmente affidabile per evidenziare le localizzazioni di malattia, la fase di attività o remissione, la eventuale presenza di complicanze quali fistole o ascessi addominali.
E' uno strumento estremamente utile per il paziente affetto da queste patologie e per il gastroenterologo curante perché consente di seguire nel tempo l'evoluzione della malattia, permettendo così di guidare più accuratamente le terapie condotte.
E' infatti una metodica non invasiva, che non espone il paziente a radiazioni ionizzanti, ed a basso impatto di costo (per il paziente con malattia di Crohn e Colite Ulcerosa è infatti compresa nell'esenzione per malattia).
Informazioni:
Preparazione: l'esame richiede il digiuno da otto ore, anche dai liquidi (compresa acqua). E' possibile assumere acqua in minima quantità per assumere le terapie abituali.
Nei due giorni precedenti l'esame per ridurre il meteorismo intestinale, seguire una dieta priva di scorie (senza frutta, verdura né legumi). Assumere simeticone 80 mg (farmaco da banco in compresse o gocce, acquistabile senza prescrizione medica) tre volte al giorno (dopo colazione, dopo pranzo e dopo cena). Il referto viene consegnato al paziente subito dopo l'esecuzione dell'esame.
“Generare Applicare Trasferire Conoscenza”
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“Our Goal is Habitual Excellence in the Care of Patients with Digestive Diseases”
Direttore della Unita’ Operativa Complessa di Gastroenterologia e’ il Dott. Mario Strazzabosco, Professore Ordinario di Gastroenterologia presso l’ Universita’ di Milano-Bicocca e Adjunct Full Professor of Medicine, presso la Yale University, CT, USA.
Il Professor Strazzabosco, si è laureato in Medicina e Chirurgia presso l’Università degli studi di Padova presso la quale, ha conseguito il Diploma di Specialità in Medicina Interna ed il Diploma di Specialità in Malattie dell’ Apparato Digerente ed Endoscopia Digestiva. Dal 1987 al 189 ha lavorato come post-doctoral fellow nel Liver Center dell’Università di Yale negli Stati Uniti presso il laboratorio di biologia cellulare del fegato. Ha poi conseguito Ph.D. in Fisopatologia Clinica presso l’Università degli Studi di Milano. Il Prof. Strazzabosco è stata inoltre Visiting Professor e poi Adjunct Professor presso la Università di Navarra in Spagna.
Prof. Strazzabosco ha inoltre frequentato vari corsi manageriali, tra cui: il Corso di specializzazione in Qualità nei Servizi di Assistenza Sanitaria presso la Scuola di
Management della Università degli Studi Sociali (LUISS) di Roma, Diploma del Corso di Management Sanitario per Dirigenti di Struttura Complessa presso la Scuola di Direzione in Sanità della Regione Lombardia e l’Università degli studi di Bergamo ed il Corso intensivo sulla Value Based Medicine presso l’ Harvard Business School a Boston.
el 1993 il Prof. Strazzabosco è entrato in ruolo come Assistente Medico prima e poi come Dirigente Medico di primo livello, presso l’Azienda Ospedaliera Universitaria di Padova, svolgendo un’attività clinica primariamente rivolta ai problemi epatologici ed al trapianto di fegato; presso la stessa sede, dal 1997 è divenuto Responsabile della Sezione Trapianto di fegato della Clinica Medica I°.
Nel Febbraio 2000 il Prof. Strazzabosco è stato chiamato agli Ospedali Riuniti di Bergamo come Primario dell’ Unità Operativa Complessa di Gastroenterologia e Direttore Medico del Programma di Trapianto di Fegato, che è presto divenuto il 2^ centro trapianti di fegato in Italia ed il primo centro in Europa per quanto al trapianto di fegato pediatrico. In Bergamo, oltre al reparto di Gastroenterologia ed il Centro Trapianti di fegato, il Prof. Strazzabosco ha fondato e diretto il CeLiveR, un Centro Studi del Fegato, in collaborazione con la Yale University e la Università di Padova.
Nel Luglio 2005, è stato chiamato alla Yale University (USA), come Professore Ordinario di Medicina Interna e Gastroenterologia, Direttore della Transplant Hepatology Unit e membro dell’ executive committee dello Yale Liver Center, una struttura extramuraria del National Institute of Health, ruolo mantenuto sino al 2008, quando è entrato in ruolo come Professore di II fascia e Professore ordinario poi, presso la Facoltà di Medicina e Chirurgia dell’ Università di Milano-Bicocca.
Dal Dicembre 2010, il Prof. Strazzabosco è stato nominato Primario dell’UOC di Gastroenterologia presso l’ Ospedale San Gerardo di Monza.
Dal 2008 è Direttore del Master in Medicina dei Trapianti ed Epatologia Avanzata attivato dall’Università di Milano-Bicocca. Dal 2014 Coordinatore della Scuola di Specialita’ in Gastroenterologia di UNIMI, sede consorziata di Milano-Bicocca. Nel 2014-2015 è ha svoltoil ruolo di Direttore del Dipartimento di Chirurgia e Medicina Traslazionale.
Il Prof. Strazzabosco è membro delle seguenti società scientifiche: Associazione Italiana per lo Studio del Fegato (AISF) per la quale è stato prima Membro poi Segretario del Comitato direttivo; European Association for the Study of Liver Disease (EASL) ed American Association for the Study of the Liver (AASLD), per il quale ha servito in vari comitati e Special Interest Groups. Dal 1992 è membro degli Hochhausen Fellows, di cui è stato cordinatore per il 1996. E’ membro del Consiglio Direttivo del Biliary Club e dell’ European Club for Liver Cell Biology, di cui è stato fondatore e co-coordinatore negli anni 2000-2001. Il Professor Strazzabosco è membro di ISSNAF (Italian Scholar and Scientists of North America Foundation), ed e’ nel Board di biomedicina della medesima fondazione.
Il Prof. Strazzabosco è Associate Editor di Hepatology ed opera come Referee per le maggiori riviste internazionali di gastroenterologia e di Epatologia. E’ responsabile scientifico di numerosi progetti di ricerca nazionali ed internazionali nel campo dell’epatologia, del trapianto di fegato e della gesione clinica delle malattie di fegato, tra cui NIH, Telethon, Fondazione Fibrosi Cistica, Cystic Fibrosis Foundation, American Liver Foundation, PKD Foundation, FADE. e’ Membro della Hepatobiliary Pathophysiology study Section dell’ NIH e fa parte del gruppo valutatori ANVUR per la Biomedicina.
Per meriti accademici è stato insignito del Master of Art, da parte della Yale University e per meriti accademici e professionali è stato nominato Fellow of the American College of Gastroenterology (FACG) e Fellow of the European Board of Surgery (transplant) (FEBS).
IL prof. Strazzabosco ha pubblicato piu' di 150 lavori scientifici, in riviste internazionali ad alto impatto. Le aree scienfiche riguardano la fisiopatologia della secrezione biliare e della colestasi, le malattie congenite delle vie biliari, le colestasi famigliari, il carcinoma epatocellulare, il colangiocarcinoma ed il trapianto di fegato.
