Giornale di Gastroenterologia Epatologia e Nutrizione Pediatrica ...

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Giornale di Gastroenterologia Epatologia e Nutrizione Pediatrica ORGANO UFFICIALE ediat rica VOLUME VI N° 1 MAGGIO Trimestrale - Poste Italiane Spa - Sped in A.P.D.L. 353/03 (conv. in L. 27.02.04, n° 46), art. 1. c. 1 - LO/MI Area Qualità S.r.l. - Via Comelico 3 - 20135 MI MAGGIO 2014 IN QUESTO NUMERO Aspetti genetici delle MICI ad esordio precoce Management del prurito nel paziente colestatico Probiotici e NASH Test diagnostici per la diagnosi di infezione da Hp PPI nel primo anno di vita: è corretto? La sedazione in Endoscopia Che fare se i genitori ri utano la biopsia intestinale? ISSN 2282 2453

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Giornale di GastroenterologiaEpatologia e Nutrizione PediatricaO R G A N O U F F I C I A L E

ediatrica

VOLUME VI N° 1 ! MAGGIO Trimestrale - Poste Italiane Spa - Sped in A.P.D.L. 353/03 (conv. in L. 27.02.04, n° 46), art. 1. c. 1 - LO/MI

Area Qualità S.r.l. - Via Comelico 3 - 20135 MI

MAGGIO 2014

IN QUESTO NUMERO

Aspetti genetici delle MICI ad esordio precoce

Management del prurito nel paziente colestatico

Probiotici e NASH

Test diagnostici per la diagnosi di infezione da Hp

PPI nel primo anno di vita: è corretto?

La sedazione in Endoscopia

Che fare se i genitori ri!utano la biopsia intestinale?

ISSN 2282!2453

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non contengono glutine, lattosio, allergeni della soia e proteine del latte.

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SOMMARIOSIl saluto del Presidente di C. Catassi

EDITORIALERicominciamo con nuova energia!di M. Baldassarre

TOPIC HIGHLIGHTIntervista a Carlo Di Lorenzo. La Gastroenterologia Pediatrica: stato dell'arte e prospettive futuredi M. Baldassarre

CLINICAL SYSTEMATIC REWIEVAspetti genetici delle Malattie In!ammatorie Croniche Intestinali ad esordio molto precoce The genetic of very early onset In!ammatory Bowel Diseasedi N. Shah e J. Kammermeier

PEDIATRIC HEPATOLOGYIl management del prurito nel paziente colestatico Management of cholestatic pruritus in children di G. Ranucci, F. Di Dato, M. Tufano, R. Iorio

PEDIATRIC NUTRITION & HEALTH AND FOOD SCIENCEProbiotici e NASH: una overview Probiotics and NASH: an overview di V. Giorgio, A. Alterio, L. Miele, L. Principessa, A. Alisi, V. Nobili

TRAINING AND EDUCATIONAL CORNERI test diagnostici per la diagnosi di infezione da Helicobacter pylori Diagnostic tests for Helicobacter pylori Infection di M. Manfredi, A. Salerno, F. Calzolari, B. Cavirani, F. Gaiani, M. C. Scurrano, P. Gismondi

IBD HIGHLIGHTSI nuovi criteri di Porto per la diagnosi delle MICI nel bambino e nell'adolescenteNew Porto criteria for the diagnosis of IBD in children and adolescent di E. Giannetti, C. Strisciuglio, F. Crocetto, A. Alessandrella, M. Martinelli, E. Miele, A. Staiano

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OMMARIOSS

L’iscrizione alla SIGENP come Socio è riservata a coloro che, essendo iscritti alla Società Italiana di Pediatria, dimostrano interesse nel campo della Gastroenterologia, Epatologia e Nutrizione Pediatrica. I candidati alla posizione di Soci SIGENP devono compilare una apposita scheda con acclusa firma di 2 Soci presentatori. I candidati devono anche accludere un curriculum vitae che dimostri interesse nel campo della Gastroenterologia, Epa-tologia e Nutrizione Pediatrica.In seguito ad accettazione della presente domanda da parte del Consiglio Direttivo SIGENP, si riceverà conferma di am-missione ed indicazioni per regolarizzare il pagamento della quota associativa SIGENP. Soci ordinari e aderenti - Dal 2013 i Soci possono scegliere tra le seguenti opzioni:- solo quota associativa annuale SIGENP senza abbonamento DLD (anno solare) ! 35.- quota associativa annuale SIGENP con abbonamento DLD on-line (anno solare) ! 75.Soci junior: quota associativa annuale SIGENP con DLD on-line (anno solare) ! 30.

Per chi è interessato la scheda di iscrizione è disponibile sul portale SIGENP

www.sigenp.org

Per eventuale corrispondenza o per l’iscrizione alla SIGENP contattare la Segreteria SIGENP:Area Qualità S.r.l. - Via Comelico, 3 - 20135 MilanoTel. 02 55 12 322 - Fax 02 73960564E-mail: [email protected]

COME SI DIVENTA SOCI DELLA

Redazione e Amministrazione Area Qualità S.r.l. Via Comelico, 3 - 20135 Milano Tel. 02/5512322 Fax 02/73960564 e-mail: [email protected]

Stampa Rotolito Lombarda S.p.A. Via Sondrio 3 - 20096 Pioltello MI

Gestione operativa spedizioni postali Sta! srl - 20090 Buccinasco MI

Periodico trimestrale registrato presso il Tribunale di Milano al n. 208 del 29/04/09

Poste Italiane Spa - Sped in A.P.D.L. 353/03 (conv. in L. 27.02.04, n° 46) art. 1, c. 1 - LO/MI

Volume VI - N°1/2014 - Trimestrale

La pubblicazione o ristampa degli articoli della rivista deve essere autorizzata per iscritto dall’Editore. Questa rivista è spedita in abbonamento: l’indirizzo in nostro possesso verrà utilizzato per l’invio di questa e altre pubblicazioni. Ai sensi della legge n. 196/03 è nel diritto del ricevente richiedere la cessazione dell’invio e/o l’aggiornamento dei dati in nostro possesso.

DIRE T TORE RESPONSABILE Giovanna Clerici [email protected]

RESPONSABILE COMMISSIONE EDITORIA Claudio Romano [email protected]

DIRE T TORE EDITORIALE Mariella Baldassarre [email protected]

C APO REDAT TORE Francesco Cirillo [email protected]

ASSISTENTI DI REDA ZIONE Alessandra Dileone [email protected] Pietro Drimaco [email protected]

COMITATO DI REDA ZIONE Salvatore Accomando [email protected] Barbara Bizzarri [email protected] Osvaldo Borrelli [email protected]

Fortunata Civitelli [email protected]

Antonella Diamanti [email protected]

Monica Paci [email protected]

Salvatore Oliva [email protected]

COORDINAMENTO REDA ZIONALE Fiorenza Lombardi Borgia

IMPAGINA ZIONE Fiorenza Lombardi Borgia e Elena Ribolini

Area Qualità S.r.l. Azienda certi"cata da I.M.Q.

in conformità alla norma ISO 9001:2008 con certi"cato

CSQ n° 9175. AREQ www.areaqualita.com

© 2014 Area Qualità S.r.l.

EDITORE

NEWS IN PEDIATRIC GASTROENTEROLOGY PHARMACOLOGYÈ corretto somministrare PPI nel primo anno di vita? Proton pump inhibitor use in infants di E. F. Stacul, C. Moretti, C. De Giacomo

CASE REPORTUna diatesi edemigena intrigante An intriguing case of relapsing oedema di S. Accomando, P. Gennaro, P. Alga, V. Pellitteri, C. Albino, G. Gramaglia, G. Corsello

ENDOSCOPY LEARNING LIBRARYLa sedazione in endoscopia digestiva Sedation and analgesia in pediatric endoscopy di R. Mallamace e C. Romano

WHAT TO DO IF....?Che fare se i genitori ri!utano la biopsia intestinale per sospetto di celiachia?What should be done when the parents do not consent to perform the small intestinal biopsy in a child with suspected celiac disease? di C. Catassi

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CONSIGLIO DIRETTIVO SIGENPPresidente

Vice-Presidente

Segretario

Tesoriere

Consiglieri

Carlo Catassi

Tiziana Guadagnini

Giovanni Di Nardo

Daniela Knafelz

Renata Auricchio, Licia Pensabene, Claudio Romano, Silvia Salvatore

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1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE.

DIOSMECTAL 3 g polvere per sospensione orale. 2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA. Una bustina contiene: principio attivo: diosmectite 3 g. Per l’elenco completo degli eccipienti vedere paragrafo 6.1. 3. FORMA FARMACEUTICA. Polvere per sospensione orale. 4. INFORMAZIONI CLINICHE. Numerose sono le esperienze cliniche condotte con diosmectite nell’adulto e nel bambino, con affezioni del: - tratto digerente superiore, che sono di tipo prevalentemente funzionale o iatrogeno: ipersecrezione acida, associata a ridotta attività SURWHWWLYD�GHOOD�PXFRVD�JDVWURGXRGHQDOH��UHÁXVVR�JDVWURHVRIDJHR�H�R�GXRGHQR�gastrico, discinesie, assunzione di farmaci potenzialmente lesivi a carico delle mucose; - tratto digerente inferiore, che sono di tipo prevalentemente infettivo: YLUXOHQWD]LRQH� GHOOD� ÁRUD� EDWWHULFD� VDSURÀWD� H�R� FRORQL]]D]LRQH� GD� SDUWH� GL�agenti patogeni. La patologia funzionale o iatrogena è più frequente nell’adulto, mentre quella infettiva è dominante nel bambino. I risultati di queste esperienze sono concordi nel riconoscere un’elevata incidenza di guarigioni o di miglioramenti marcati della sintomatologia ottenuti con diosmectite rispetto a quelli dei gruppi omogenei di confronto trattati con farmaci attivi di pari indicazione e, soprattutto, a quelli trattati in doppio cieco con placebo. 4.1. Indicazioni terapeutiche����WUDWWDPHQWR�VLQWRPDWLFR�RUDOH�GHOOD�VLQWRPDWRORJLD�GRORURVD� GHOOH� DIIH]LRQL� HVRIDJR�JDVWUR�LQWHVWLQDOL�� TXDOL� UHÁXVVR� HVRIDJHR� H�sue complicazioni (esofagite), ernia dello hiatus, gastrite, ulcera JDVWURGXRGHQDOH�� EXOELWH�� FROLWH�� FRORSDWLH� IXQ]LRQDOL�� PHWHRULVPR�� ��trattamento delle diarree acute e croniche nei bambini (inclusi i neonati) e negli adulti, in aggiunta ai trattamenti con soluzioni reidratanti saline. 4.2. Posologia e modo di somministrazione. Posologia Trattamento della diarrea acuta: Bambini e neonati:- al di sotto di 1 anno: 2 bustine al giorno SHU���JLRUQL��SRL���EXVWLQD�DO�JLRUQR�ÀQR�D�FRPSOHWD�ULVROX]LRQH�GHOOD�GLDUUHD��per un periodo di trattamento massimo di 14 giorni; se l’episodio di diarrea acuta non si risolve dopo 7 giorni di trattamento, si consiglia di consultare il medico. - al di sopra di 1 anno: 4 bustine al giorno per 3 giorni, poi 2 bustine DO�JLRUQR�ÀQR�D�FRPSOHWD�ULVROX]LRQH�GHOOD�GLDUUHD��SHU�XQ�SHULRGR�GL�WUDWWDPHQWR�massimo di 14 giorni; se l’episodio di diarrea acuta non si risolve dopo 7 giorni di trattamento, si consiglia di consultare il medico. Adulti:- la dose giornaliera raccomandata è di 6 bustine al giorno Trattamento delle altre indicazioni: Bambini e neonati���DO�GL�VRWWR�GL���DQQR���EXVWLQD�GLH����GD���D���DQQL�����EXVWLQH�GLH����DO�GL�VRSUD�GHL���DQQL�����EXVWLQH�GLH��Adulti: - in media 3 bustine al giorno. Modo di somministrazione: Il contenuto della bustina deve essere disperso in sospensione poco prima dell’uso. Si consiglia di somministrare preferibilmente dopo i pasti nella esofagite ed a distanza dei pasti nelle altre indicazioni. Bambini e neonati: Il contenuto della bustina può essere disperso in sospensione nel biberon in 50 ml di acqua e suddiviso in 2-3 dosi nel corso della giornata o mescolato con qualsiasi altra bevanda o alimento semiliquido. Adulti: Per ottenere una sospensione omogenea, versare lentamente la polvere in mezzo bicchiere di acqua e mescolare. 4.3. Controindicazioni. Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti. 4.4. Avvertenze speciali e precauzioni di impiego. La somministrazione di altri eventuali farmaci orali deve essere effettuata a distanza dall’assunzione di DIOSMECTAL. Usare con prudenza nell’adulto con storia pregressa di stipsi cronica grave. Il trattamento della diarrea acuta nei bambini deve essere associato ad una somministrazione precoce di sali minerali (integratori salini orali) per evitare la disidratazione. Negli adulti, il trattamento con Diosmectal non esime dalla reidratazione, quando questa appaia necessaria. L’entità della integrazione con sali minerali e della reidratazione, eventualmente anche per via venosa, deve essere adattata sulla base della gravità della diarrea ed in funzione dell’età e del quadro clinico del paziente. Il medicinale contiene glucosio monoidrato quindi i pazienti affetti da rari problemi di malassorbimento di glucosio-galattosio, non devono assumere questo medicinale. 4.5. Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione. Il suo elevato potere adsorbente può interferire con l’assorbimento gastrointestinale di alcuni farmaci somministrati per via orale. Le altre eventuali terapie orali devono, pertanto, essere assunte a distanza da DIOSMECTAL. 4.6. Fertilità, gravidanza e allattamento. Diosmectal non viene assorbito. Pertanto, non presenta limitazione d’impiego nelle suddette condizioni. 4.7. Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari. Non pertinente. 4.8. Effetti indesiderati. Gli effetti indesiderati riportati durante gli studi clinici con le seguenti frequenze, sono sempre stati lievi e transitori ed hanno LQWHUHVVDWR� LO� VLVWHPD� JDVWURLQWHVWLQDOH�� �� QRQ� FRPXQH� ��� ��������� �� ��������episodi di stipsi. Questi episodi sono migliorati dopo aggiustamenti individuali della posologia. Ulteriori informazioni derivanti dall’esperienza post-marketing includono casi molto rari (frequenza non nota) di reazioni di ipersensibilità, inclusi orticaria, rash, prurito o angioedema. 4.9. Sovradosaggio. Non sono segnalati casi di sovradosaggio o di intossicazione. 5. PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE. 5.1. Proprietà farmacodinamiche. Categoria farmacoterapeutica: adsorbenti intestinali, codice ATC: A07BC05. DIOSMECTAL possiede proprietà gastroprotettive in quanto interagisce con OH� JOLFRSURWHLQH� GHO� ÀOP� PXFRVR� FKH� ULYHVWH� OD� SDUHWH� JDVWURGXRGHQDOH��PRGLÀFDQGRQH�OH�FDUDWWHULVWLFKH�ÀVLFR�FKLPLFKH�LQ�PRGR�WDOH�GD�DFFHQWXDUH�OH�

funzioni protettive nei confronti dell’ipersecrezione acida, che è implicata nella patogenesi dell’ulcera gastroduodenale, degli enzimi proteolitici, di talune sostanze gastrolesive e di microrganismi patogeni. Possiede inoltre attività antifermentative, legate essenzialmente alla sua struttura cristallina in lamelle sovrapposte che gli conferisce un elevato potere adsorbente. Questo SRWHUH�VL�HVHUFLWD�QHL�FRQIURQWL�GL�VRVWDQ]H�QHXWUH�R�LRQL]]DWH��GHOOD�ÁRUD�H�GHOOH�WRVVLQH�PLFURELFKH��GHL�JDV�LQWHVWLQDOL��,QÀQH�KD�OD�SURSULHWj�GL�DWWLYDUH�DOFXQL�fattori della coagulazione (VII, VIII, XII) che può risultare utile in sede locale in caso di sanguinamento da erosioni o ulcerazioni della mucosa. È UDGLRWUDVSDUHQWH� H� QRQ� LQÁXLVFH� VXO� WHPSR� GL� WUDQVLWR� JDVWURLQWHVWLQDOH�� ,�risultati dei dati combinati di due studi clinici randomizzati in doppio cieco controllati con placebo condotti su 602 bambini di età compresa tra 1 e 36 mesi con diarrea acuta ai quali è stato somministrato Diosmectal o placebo in combinazione con integratori salini orali, hanno mostrato una diminuzione VLJQLÀFDWLYD� QHOOH� SULPH� ��� RUH� GHOOD� HPLVVLRQH� GL� IHFL� QHOOD� SRSROD]LRQH�FRPSOHVVLYD�� LQ�PHGLD�������GHYLD]LRQH�VWDQGDUG�������J� ��NJ�QHO�JUXSSR�GL�SD]LHQWL� WUDWWDWL�FRQ�GLRVPHFWLWH� ULVSHWWR�D������� �������J� ��NJ�QHO�JUXSSR�GL�pazienti trattati con placebo (p = 0,0016). Nella sotto-popolazione (n = 91) SRVLWLYD�D�URWDYLUXV��OD�PHGLD�GL�HPLVVLRQH�GL�IHFL��J���NJ�GL�SHVR�FRUSRUHR��q�124,3 (deviazione standard 98,3) nel gruppo di pazienti trattati con diosmectite rispetto a 186,8 (147,2) nel gruppo di pazienti trattati con placebo (p = 0,0005). Un terzo studio in doppio cieco controllato con placebo condotto su 243 bambini di età compresa tra 2 e 36 mesi con diarrea acquosa acuta trattato con disomectite in combinazione con integratori salini orali non ha mostrato alcuna VLJQLÀFDWLYD� GLIIHUHQ]D� QHOO·HPLVVLRQH� PHGLD� GL� IHFL�� OD� TXDQWLWj� PHGLD� ���'HYLD]LRQH�VWDQGDUG��FXPXODWLYD�QHOOH�SULPH����RUH�q�VWDWD�GL�������������J�NJ�GL�SHVR�FRUSRUHR�QHO�JUXSSR�WUDWWDWR�FRQ�GLRVPHFWLWH�ULVSHWWR�D��������������J�kg di peso corporeo nel gruppo trattato con placebo (NS). Tuttavia, l’endpoint secondario “diminuzione della durata degli episodi di diarrea” è stato raggiunto LQ�PDQLHUD�VLJQLÀFDWLYD�QHO�JUXSSR�WUDWWDWR�FRQ�GLRVPHFWLWH��PHGLDQD�>UDQJH@�43 ore (10-289) nel gruppo trattato con diosmectite, 72 ore (12-287.5) nel gruppo placebo (p=0.0263). I risultati di uno studio randomizzato in doppio cieco effettuato su 329 adulti con diarrea acquosa acuta hanno evidenziato un VLJQLÀFDWLYR� GHFUHPHQWR� GHOOD� GXUDWD� GHOOD� GLDUUHD� QHO� JUXSSR� GL� SD]LHQWL�WUDWWDWL�FRQ�OD�GLRVPHFWLWH��PHGLDQD�GL������RUH�>����²������@�ULVSHWWR�DO�JUXSSR�GL�SD]LHQWL�WUDWWDWL�FRQ�SODFHER��PHGLDQD�GL����RUH�>���������@���S �������5.2. Proprietà farmacocinetiche. Studi sperimentali e clinici hanno dimostrato che il preparato non supera la barriera gastroenterica neppure nei pazienti con alterazioni funzionali e strutturali della mucosa gastroenterica, che potrebbero costituire un fattore favorente sull’assorbimento. 5.3. Dati preclinici di sicurezza. Gli studi di tossicità cronica condotti nel ratto e nel cane per un periodo di un anno, dimostrano che il principio attivo del preparato anche a GRVL�������YROWH� VXSHULRUL� D�TXHOOD� WHUDSHXWLFD�QRQ� LQGXFH�PRGLÀFD]LRQL� HG�DOWHUD]LRQL�VSHFLÀFKH�D�FDULFR�GL�RUJDQL�H�IXQ]LRQL��LQ�FRQVLGHUD]LRQH�DQFKH�GHO�VXR� QRQ� DVVRUELPHQWR�� 6L� VRQR� UHJLVWUDWH� LQ� DOFXQL� DQLPDOL�PRGLÀFD]LRQL� D�carico del metabolismo lipidico in particolare aumento di trigliceridemia alle alte dosi che non trovano una spiegazione ragionevole ma che in ogni caso non sono mai dose-dipendente, spesso regrediscono nel tempo e non raggiungono livelli patologici. 6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE. 6.1. Elenco degli eccipienti. Saccarina sodica, glucosio monoidrato, aroma vaniglia, aroma arancio. 6.2. Incompatibilità. Nessuna, ad esclusione delle interferenze in fase di assorbimento nei confronti di alcuni altri farmaci somministrati contemporaneamente. 6.3. Periodo di validità. 3 anni a confezione integra. 6.4. Precauzioni particolari per la conservazione. Questo medicinale non richiede alcuna condizione particolare di conservazione. 6.5. Natura e contenuto del contenitore. Astuccio di cartone contenente 30 bustine termosaldate da 3,760 g. Astuccio di cartone contenente 20 bustine termosaldate da 3,760 g. Astuccio di cartone contenente 10 bustine termosaldate da 3,760 g. È possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate. 6.6. Precauzioni particolari per lo smaltimento e la manipolazione. Per ottenere una sospensione omogenea, versare lentamente la polvere in mezzo bicchiere di acqua e mescolare regolarmente. 7. TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO. Istituto Farmacobiologico Malesci S.p.A. - Via Lungo l’Ema, 7 - Bagno a Ripoli FI. Su licenza: SCRAS S.A. - Parigi (Francia). 8. NUMERI DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO. AIC n. 028852010 (30 bustine). AIC n. 028852034 (20 bustine). AIC n. 028852022 (10 bustine). 9. DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE. Data di prima autorizzazione: - 30 bustine: 31.10.1995. - 10 e 20 bustine: 18.11.1999. Data dell’ultimo rinnovo: 31.10.2010. 10. DATA DI REVISIONE DEL TESTO. Luglio 2011.

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Su licenza SCRAS S.A. - Parigi (Francia)

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5Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2014; Volume VI(1):5

Cari amiciCon grande piacere accolgo l’invito del Direttore del Giornale SIGENP di portarvi il mio saluto. Sin dal momento dell’insediamento, nell’Ottobre 2013, mi sono posto il problema di quale indirizzo dare alla mia Presidenza. Sono giunto alla conclusione che una maggiore spinta nell’ambito della formazione sarebbe stata la mia “mission” primaria. Infatti, mentre il ruolo scientifico della SIGENP sembra assai consolidato e comunque in grado di procedere autonomamente, sul piano formativo molto resta da fare. Quale percorso deve seguire un giovane che voglia dedicarsi allo studio ed all’approfondimento della Gastro-Entero-Epato-Nutrizione Pediatrica? Al di là di iniziative sporadiche di perfezionamento, peral-tro molto lodevoli, mi pare che ancora oggi tutto sia affidato all’ingegno individuale, in assenza di una strategia di sistema.

Partendo da questi presupposti, il sottoscritto e l’attuale Direttivo SIGENP intendono impegnarsi a fondo, nel triennio appena cominciato, per potenziare l’impegno formativo della nostra società: ab-biamo “in cantiere” la regolamentazione delle Scuole SIGENP e, soprattutto, la promozione dei Master Universitari sul territorio nazionale, secondo regole ed incentivi ancora tutti da definire. Va in questa direzione anche la scrittura e pubblicazione di un Manuale SIGENP di Gastroenterologia ed Epatologia Pediatrica e, a seguire, di un Manuale di Nutrizione Pediatrica. Questi testi, peraltro as-senti nel panorama dell'editoria nazionale, serviranno a “fissare” il nostro patrimonio culturale, con la speranza di rendere un servizio utile ai giovani specializzandi e pediatri che sentano l’esigenza di ap-profondire la nostra disciplina. L’iniziativa, di cui riceverete aggiornamenti mediante newsletter, coinvolgerà il maggior numero pos-sibile di soci SIGENP, soprattutto quelli più esperti.

Sempre in tema di formazione, non vi è dubbio che il Giornale SIGENP svolga da anni una funzione primaria di aggiornamento, per cui sarà importante consolidare questo prezioso strumento, nell’ottica auspicabile di arrivare ad una più che meritata indicizzazione della Rivista. Sono sicuro che la nuova Direzione, affidata all’amica Mariella Baldassarre e ad un gruppo di volenterosi e motivati giovani colleghi, saprà portare avanti egregiamente questa sfida.

Un caro saluto a tutti voi!

Carlo CatassiPresidente SIGENP triennio 2013-16

SALUTO DEL PRESIDENTE

ILILC. CATASSI

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Ripartiamo con nuova energia!Carissimi amici,la prima parola che ho voglia di dire è GRAZIE. Grazie, perché il 98% di voi ci ha comunicato di leggere con entusiasmo questo giornale appena lo riceve. Questa vostra risposta è stata per tutti noi della Redazione una sorta di “carezza virtuale”, che naturalmente ci rende ancora più desiderosi di offrirvi un prodotto di qualità. Grazie a Carlo Catassi, nuovo Presidente della SIGENP, ed a tutto il Consiglio Direttivo, per la fiducia che hanno deciso di accordarmi come nuovo Direttore Editoriale.Grazie a Claudio Romano, il “fondatore “ di questo giornale, che adesso, come fanno i padri che hanno lavo-rato con i propri figli nella direzione dell’autonomia, prova a vedere se la sua “creatura” sa camminare da sola. Claudio continuerà ad accompagnarci come responsabile della Commissione Editoria della SIGENP.Grazie al lavoro svolto dai colleghi che, per vari motivi, non fanno più parte della redazione: Angelo Campa-nozzi, Ruggiero Francavilla (che è il nuovo Direttore del Portale della SIGENP), Valerio Nobili e Filippo Torroni. Grazie a Salvo Accomando, Barbara Bizzarri, Osvaldo Borrelli, Fortunata Civitelli, Monica Paci, che conti-nuano a lavorare in questa squadra, nelle stesse postazioni, con la forza intellettuale di sempre. Grazie a Francesco Cirillo, che rientra come Capo Redattore e si occuperà di Epatologia, ad Antonella Diamanti, che si occuperà di Nutrizione Pediatrica ed a Salvatore Oliva, che si occuperà di Endoscopia, che hanno accet-tato con sincero entusiasmo di iniziare a lavorare con noi.Grazie ai miei due giovani assistenti di redazione, Alessandra Dileone e Pietro Drimaco, che non sanno ancora bene quale duro lavoro dovranno affrontare!Grazie a Giovanna Clerici ed a Fiorenza Lombardi, senza il cui sostanziale contributo forse quest’avventura non sarebbe mai cominciata.Un ringraziamento va alle Aziende (Ferring, Firma e Malesci) che con le loro pagine pubblicitarie rendono possibile la pubblicazione dei 4 fascicoli per il 2014.Quest’anno un fascicolo monotematico sarà dedicato a “Stress e malattie gastrointestinali”; per quanto riguarda il piano editoriale dei numeri ordinari crediamo di aver fatto un buon lavoro: gli argomenti che abbiamo selezionato sono tra i più attuali e verranno affrontati dai massimi esperti nel campo, italiani o stranieri. Questo primo numero si apre in maniera prestigiosa, con un contributo di Carlo Di Lorenzo, attua-le presidente del NASPGHAN, e continua con argomenti che ci fanno scoprire quanto la gastroenterologia pediatrica sia “viva e vibrante”. Abbiamo introdotto due nuove rubriche. La prima vuole essere strumento di comunicazione con tutti voi che leggete il Giornale, e risponde ad una esigenza evidenziata dalla inda-gine di lettura effettuata dal nostro editore “Area Qualità” un anno fa: l’abbiamo intitolata “Lettere al Diret-tore”, e può essere pertanto occasione di richiesta di chiarimenti, scambio di opinioni, ulteriori approfondi-menti. Aspettiamo con ansia il vostro contributo.La seconda nuova rubrica è intitolata “Che fare se….?"È una rubrica di taglio estremamente pratico, che vuole sforzarsi di trovare risposte a quelli che possono essere i dubbi che spesso si pone chi lavora “in trincea”. E allora, cosa aspettate a sfogliare le pagine successive a questa?Buona lettura a tutti.

DITORIALEEEM. BALDASSARRE

6Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2014; Volume VI(1):6

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7Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2014; Volume VI(1):7-9

A CURA DI

MARIELLA BALDASSARRETopic Highlig

ht

ESPGHAN - NASPGHAN

Quanto è presente come subspe-cialità la Gastroenterologia Pe-diatrica negli USA?

Il sistema sanitario negli Stati Uniti è molto diverso da quello italiano, e lo è anche la struttura del training dei medici. Per divenire uno specialista in gastroente-rologia pediatrica, lo specializzando deve completare 3 anni di pediatria e 3 anni di “subspecializzazione” in gastroenterolo-gia pediatrica. Il numero di posti disponi-bili per diventare gastroenterologo pedia-tra è dettato dal mercato lavorativo e dalla necessità delle varie università di assumere medici con questa particolare competenza. Il 70% dei gastroenterologi pediatri negli USA lavora in strutture ac-cademiche, in cui non è permesso fare attività privata. Le scuole di specializza-zione vengono pagate per la gran parte dalle Università (in pochi casi si ricevono sovvenzioni dall’Istituto Nazionale di Sa-nità, NIH) perché sperano che, una volta completata la specializzazione, il medico rimanga a lavorare in quella stessa Uni-versità. Inoltre, avere degli specializzandi aumenta il numero di pazienti che si rie-scono a visitare, riducendo liste di attesa e aumentando gli introiti. Il numero di specialisti in gastroenterolo-gia pediatrica negli USA è aumentato notevolmente negli ultimi anni. Più del

95% dei gastroenterologi pediatri negli USA sono membri del NASPGHAN e il numero di membri è aumentato da 800 nel 2000 a quasi 2.000 nel 2013. Si è pas-sati dall’avere 40 specializzandi nel 2000 a più di 100 nel 2013 in tutti gli USA. Di conseguenza l’età media dei gastroente-rologi pediatri negli USA si sta abbassan-do ed è ora sotto i 50 anni. A testimo-nianza della crescita di questa specialità negli USA, l’ospedale a Columbus nel quale dirigo la divisione di Gastroentero-logia, Epatologia e Nutrizione Pediatrica aveva 9 gastroenterologi pediatri nel 2006 e ne ha ora 23. Negli USA la mag-gior parte dei gastroenterologi pediatri sono concentrati nelle grandi aree urba-ne e si va dall’avere uno specialista per meno di 50.000 bambini in Massachu-setts, Ohio e Pennsylvania, a meno di uno per 150.000 bambini in West Virgi-nia, North Dakota o New Mexico. Una curiosità: non ce n’è neanche uno nel Wyoming.Le linee guida per il corso di specializza-zione in gastroenterologia pediatrica so-no state pubblicate nel 2013. Uno dei trend che sta prendendo sempre più pie-de è quello di cercare di divenire esperti QV�]VI�[XMKQÅKI�IZMI�LQ�OI[\ZWMV\MZWTWOQI�pediatrica: molte istituzioni ora offrono un anno in più di training per divenire

INTERVISTA A CARLO DI LORENZO

La Gastroenterologia Pediatrica: stato dell’arte e prospettive futureMARIELLA BALDASSARRE - U.O. di Neonatologia e T.I.N. del Policlinico Universitario di Bari

Key Words Pediatric Gastroenterology,

microbioma, genomic sequence of gastrointestinal disease, new drugs

Mi sembra giusto sottolineare che in questo momento la leadership delle

3 Società di Gastroenterologia Pediatrica più importanti del mondo

ha una connessione con l’Italia. Carlo Di Lorenzo è il presidente

NASPGHAN, Riccardo Troncone è il “past-president” della Società

Europea di Gastroenterologia Pediatrica (ESPGHAN)

e Marina Orsi (argentina, ma con genitori Italiani e che parla

perfettamente italiano) è presidente della Società

Sud-Americana di Gastroenterologia Pediatrica.

Questa straordinaria combinazione non può che rafforzare la già ottima

opinione che all’estero si ha dei medici e ricercatori italiani.

Despite the relative investment decrease in the medical field, the specialty of pediatric gastroenterology remains active and vibrant.

Among the many important discoveries in our specialty we can consider: 1) the role of the microbiome in gastrointestinal and extra-intestinal disorders

2) the use of the genomic sequence in the diagnosis of gastrointestinal diseases 3) the discovery of new drugs that probably lead to the treatment of hepatitis C.

In the USA are on the rise the new science of “quality improvement”, and the transparency in the relationship between pharmaceutical companies and

doctors. The american society expects a system that produces excellence with low fees. The role of paediatricians continues to be critical in preventing morbidity

and determine which patients require specialist care.

Page 10: Giornale di Gastroenterologia Epatologia e Nutrizione Pediatrica ...

8Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2014; Volume VI(1):7-9

Topic HighlightESPGHAN - NASPGHAN

specialisti, per esempio, in trapianto di fegato, neurogastroenterologia, malattie QVÅIUUI\WZQM�QV\M[\QVITQ��V]\ZQbQWVM��MV-doscopia operativa, ecc. La mia sensa-zione è che negli USA si stiano produ-cendo troppi gastroenterologi pediatri ed il mercato del lavoro sarà saturato nei prossimi 2-3 anni e di conseguenza ci sa-rà una diminuzione del numero di posti offerti per questa specializzazione.

Qual è la situazione dei finanzia-menti alla ricerca negli USA?

Ci sono al momento attuale meno inve-stimenti in ricerca medica. Il budget del-l’NIH (National Institute of Health) che fornisce con un processo molto competi-tivo i fondi per effettuare ricerca di base, translazionale o clinica era raddoppiato dal 1999 al 2003, raggiungendo i 26 mi-liardi di dollari, ed è rimasto pressocché QUUWLQÅKI\W�LIT������IT�������4I�XMZ-centuale di ricercatori che riceve fondi è diminuita dal 40 al 18%. Nello stesso pe-riodo la spesa riguardante gli investi-menti in ricerca e sviluppo di nuove tera-pie mediche è aumentata in percentuale in Cina, Giappone, Corea del Sud e Germania, mentre è diminuita in Cana-da e negli USA.

Quali sono a tuo parere, al mo-mento attuale, i temi "caldi" in Gastroenterologia Pediatrica?

Nonostante la relativa diminuizione di investimenti nel campo medico, la spe-cialità della gastroenterologia pediatri-ca rimane attiva e vibrante. Tra le mol-tissime importanti scoperte nella nostra specialità ne vorrei enfatizzare 3:1) Il ruolo del microbioma in disturbi

gastrointestinali ed extra-intestinali2) l’uso della sequenza genomica nella

diagnosi di malattie gastrointestinali3) la scoperta di nuovi farmaci che

probabilmente porteranno alla cu-ra dell’epatite C.

Il ruolo del microbioma intestinale nel

predisporre all’insorgenza delle malattie QVÅIUUI\WZQM�QV\M[\QVITQ��VMT�UMLQIZM�TW�sviluppo della steatoepatite e nell’in-Æ]MVbIZM�QT�UM\IJWTQ[UW�KWZXWZMW�[MU-bra essere stabilito abbastanza bene. Nuovi dati di laboratorio e clinici ora con-nettono il microbioma persino con pro-blemi emotivi e comportamentali. Ratti a cui venivano somministrati un certo tipo di probiotici divenivano meno ansiosi e LMXZM[[Q��9]M[\I�QVÆ]MVbI�LMT�UQKZWJQW-ma sul comportamento degli animali da laboratorio sembra essere mediata dal GABA e dall’azione del nervo vago (la va-gotomia abolisce tali effetti). Nel 2013 il gruppo di Emeran Meyer dell’UCLA ha pubblicato un lavoro che dimostra che donne a cui venivano somministrati pro-biotici attivavano diverse porzioni del cer-vello in risposta a stimoli stressogeni. Il ruolo della manipolazione del microbio-ma come strategia terapeutica sta diven-tando sempre più una realtà al punto tale che negli USA il trapianto di feci omoge-neizzate ottenute da donatori sani (di soli-to genitori del paziente) sta diventando la terapia di scelta in bambini ed adulti affet-ti da infezioni da +TW[\ZQLQ]U�,QNÅKQTM resi-stente alla terapia con antibiotici routina-ri. Il ruolo del trapianto di feci (“NMKIT�UQKZWJQW\I� \ZIV[XTIV\I\QWV”) in pazienti con colite ulcerosa è in corso di studio.Per quanto riguarda il secondo punto, è ora possibile sequenziare l’intero geno-ma umano in un solo giorno con una spesa di poco superiore ai 1.000 dollari. La sequenza del genoma umano ha por-tato alla scoperta per esempio di diversi OMVQ�I[[WKQI\Q�I�LQ^MZ[M�NWZUM�LQ�ÅJZW[Q�cistica. Come conseguenza di ciò si sono sviluppate terapie che hanno migliorato QV�UWLW�I[[IQ�[QOVQÅKI\Q^W�TI�Y]ITQ\o�LMT-la vita di alcuni bambini con tale malat-tia. È ora disponibile sul mercato il Kalydeco, il primo farmaco in grado di aumentare l'attività di un particolare mutante di CFTR, il G551D. Negli ulti-mi anni, la sequenza dell’intero genoma

ha portato alla diagnosi del difetto gene-tico in bambini con forme molto rare di UITI\\QM� QVÅIUUI\WZQM� QV\M[\QVITQ�� ML�uno di questi è stato curato in maniera LMÅVQ\Q^I� LWXW� I^MZM� ZQKM^]\W� ]V� \ZI-pianto del midollo. Non c’è dubbio che Y]M[\I�[XMKQÅKI�NWZUI�LQ�LQIOVW[Q�LQ^MV-terà sempre più utilizzata nella pratica clinica nei prossimi anni.Per quanto riguarda l’epatite C, nelle ul-time due settimane l’FDA ha approvato due nuovi farmaci (Simeprevir e Sofos-buvir) che hanno il potenziale di curare QV�UIVQMZI� LMÅVQ\Q^I� \ITM�UITI\\QI� KPM�colpisce più di 2 milioni di persone in Italia, bambini ed adolescenti inclusi. In passato la terapia di questa malattia in-fettiva prevedeva la somministrazione contemporanea di interferone e ribaviri-VI��]VI�K]ZI�MNÅKIKM�VMT�f�� �LMQ�KI[Q�M�KWV�UWT\Q�MNNM\\Q�KWTTI\MZITQ��4¼QLMV\QÅ-cazione e lo sviluppo di nuovi farmaci UWT\W�XQ��[XMKQÅKQ�XMZ�QT� QZ][�LMTT¼MXI\Q\M�+�PI�WZI�XWZ\I\W�ITT¼MZILQKIbQWVM�LMÅVQ-tiva del virus in circa il 90 per cento dei malati, inclusi alcuni con cirrosi. Questi farmaci per il momento sono molto co-stosi, ma bisogna considerare che l’infe-zione cronica da epatite C rimane l’indi-cazione più comune per i trapianti di fegato, quindi una cura che eviti il tra-pianto può divenire altamente auspica-JQTM�QV�\MZUQVQ�LQ�¹KW[\W�JMVMÅKQWº�

Ci sono novità nella lotta all'o-besità negli USA?

Negli USA si sono raggiunte punte di obesità del 40% nelle scuole medie e nei licei di alcuni Stati. Si è pertanto deciso a livello di governo federale di instaurare una lotta all’obesità simile a quella che ha avuto uno straordinario successo nel diminuire la percentuale della popolazione che fumava sigaret-te. Ad esempio in nessuno dei 5 punti ristoro dell’Ospedale in cui lavoro io è ora possibile comprare bibite che ab-biano un contenuto calorico (sono in

È un onore per noi tutti della redazione del giornale aprire questo primo numero con l'intervista a Carlo Di Lorenzo, attuale presidente della Società

Nord-Americana di Gastroenterologia, Epatologia e Nutrizione Pediatrica (NASPGHAN). Carlo Di Lorenzo lavora negli Stati Uniti dal 1989, prima

a Los Angeles, poi a Pittsburgh, dove ha vissuto 10 anni, e da 9 anni lavora come Direttore della Divisione di Gastroenterologia, Epatologia e Nutrizione Pediatrica a

Columbus, la capitale dell'Ohio. Il suo legame con l'Italia dove, insieme a sua moglie ha famiglia ed amici, rimane tuttora molto forte. Ha mantenuto la cittadinanza

italiana e i suoi 4 figli hanno la doppia cittadinanza. Oltre ad essere uno straordinario scienziato e ricercatore, Carlo Di Lorenzo ha delle impareggiabili doti di "calda"

umanità, che lo rendono attento e disponibile a chiunque si avvicini a lui.

Prof. Carlo Di Lorenzo

Page 11: Giornale di Gastroenterologia Epatologia e Nutrizione Pediatrica ...

Intervista a Carlo Di Lorenzo

vendita solo quelle dietetiche a calorie zero) e la composizione calorica di qualsiasi prodotto è chiaramente illu-strata dovunque si possa comprare ci-bo, inclusa la mensa dell’ospedale (sa-pere quante calorie si ingeriscono ad WOVQ�XI[\W�v�]V�LM\MZZMV\M�UWT\W�MNÅ-cace!). Come risultato di questa cam-pagna di educazione e sensibilizzazio-ne, negli ultimi due anni per la prima volta si è raggiunto un XTI\MI] nelle per-centuale di giovani obesi negli USA.

Cosa vedi nel futuro della Ga-stroenterologia Pediatrica?

Una nuova scienza si è sviluppata negli ultimi anni negli USA: Il “quality im-provement”, cioè il miglioramento della qualità. Ci si è resi conto che non basta effettuare nuove scoperte ed au-UMV\IZM�TI�VW[\ZI�KWVW[KMVbI�[KQMV\QÅ-ca. Bisogna poi applicare tali scoperte in campo medico in maniera sistema-tica ed omogenea. Come corollario di questa nuova disciplina, bisogna anche sviluppare sistemi di controllo per far sì che diagnosi e terapie siano sicure ed i danni prevenibili (infezioni nosoco-miali, ulcere da decubito, farmaci

somministrati in ospedale a dosi non corrette o al momento sbagliato, cadu-te da letti, ecc) siano completamente eliminati. Negli USA il governo non paga gli ospedali se il ricovero viene prolungato o si ritiene sia dovuto ad er-rori da parte del personale medico che potevano essere prevenuti. La nuova riforma sanitaria negli USA ha posto molta più enfasi sul risultato degli in-terventi medici più che sulla quantità di test o terapie prescritte (la tendenza attuale è sempre di più quella di paga-re fornitori che hanno i migliori risulta-ti con spese contenute). =V�IT\ZW�\ZMVL�KPM�[\I�QVÆ]MVbIVLW�TI�nostra attività di medici negli USA, è il controllo che il pubblico ed il governo vuole (giustamente!) avere sui rapporti tra medici e case farmaceutiche. Una legge approvata quest’anno (“Sunshine Act”) obbliga le case farmaceutiche a pubblicare sul web tutte le transazioni []XMZQWZQ�IQ����LWTTIZQ�NI\\M�I�JMVMÅKQW�di ricercatori e medici, includendo: ce-ne, viaggi, supporto di attività di ricer-ca, ecc. Questo non vuole scoraggiare il supporto importantissimo ed in molti casi essenziale che le case farmaceuti-

che offrono per la ricerca clinica, ma vuole far sì che il pubblico sia a cono-scenza di casi in cui il medico potrebbe M[[MZM�QVÆ]MVbI\W�VMTTI�[]I�I\\Q^Q\o�KTQ-nica da rapporti troppo stretti con una o più industrie attive nel campo sanita-rio. Negli ultimi anni c’è stata anche una proliferazione esponenziale di siti web in cui i pazienti giudicano i medici che si sono presi cura di loro. I pazienti valutano competenza, professionalità, NIKQTQ\o�LQ�IKKM[[W��KWVLQbQWVQ�LMTT¼]NÅ-cio, e così via e questi dati sono disponi-bili a tutti. Oramai la maggior parte dei pazienti sceglie il medico nello stesso modo di un buon ristorante o di un al-bergo, in base alle recensioni di altri “clienti” che hanno avuto modo di en-trare in contatto con quel medico. I siti più famosi negli USA vengono visitati da più di 5 milioni di persone al mese.

CORRESPONDING AUTHOR CARLO DI LORENZONationwide Children's Hospital700 Children’s DriveColumbus, OH 43205 (USA)Ph. (614) 722-3450Fax (614) 722-3454E-mail: [email protected]

Key Points���1HJOL� 86$� VL� VSHFLDOL]]DQR� WURSSL� JDVWURHQWHURORJL� SHGLDWUL�� LO�PHUFDWR�GHO� ODYRUR�SRWUHEEH�HVVHUH�VDWXUDWR�QHL�SURVVLPL�����DQQL�H�GL�FRQVHJXHQ]D�FL�VDUj�XQD�GLPLQX]LRQH�GHO�QXPHUR�GL�SRVWL�RIIHUWL�SHU�TXHVWD�VSHFLDOL]]D]LRQH��

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BIBLIOGRAFIA

9Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2014; Volume VI(1):7-9

Page 12: Giornale di Gastroenterologia Epatologia e Nutrizione Pediatrica ...

A CURA DI

OSVALDO BORRELLI

Clinical Systematic

Rewiev

BACKGROUND4M�5ITI\\QM� 1VÅIUUI\WZQM�+ZWVQKPM� 1V\M[\QVITQ� �51+1�� [WVW�KIZI\\MZQbbI\M�LI�]VI�QVÅIUUIbQWVM�KZWVQKI�LMTT¼QV\M[\QVW��KPM�KWUXWZ\I�LQIZZMI��XZM[MVbI�LQ�[IV-O]M�VMTTM�NMKQ��LWTWZM�ILLWUQVITM��ZQ\IZLI\W�IKKZM[KQUMV\W�M�XMZLQ\I�LQ�XM[W��:M-KMV\Q�LI\Q�[]OOMZQ[KWVW�]V�XZWOZM[[Q^W�I]UMV\W�LMTT»QVKQLMVbI�LMTTM�51+1�QV�M\o�XMLQI\ZQKI������4¼M[WZLQW�L]ZIV\M�Q�XZQUQ�IVVQ�LQ�^Q\I�v�M[\ZMUIUMV\M�ZIZW��ML�Q�LI\Q�X]JJTQKI\Q�QV�TM\\MZI\]ZI�[]OOMZQ[KWVW�]VI�XZM^ITMVbI�LMQ�KI[Q�LQIOVW[\QKI\Q�XZQUI�LMT�\MZbW�IVVW�LQ� Q\I�QV\WZVW�IT�� �ZQ[XM\\W�I�\]\\Q�Q�KI[Q�LQ�51+1�[W\\W�Q�� �IVVQ������4M�51+1�IL�M[WZLQW�UWT\W�XZMKWKM��^MZa�MIZTa�WV[M\�QVÆIUUI\WZa�JW_MT�LQ[M-I[M��>-7�1*,��[Q�XZM[MV\IVW�KWV�[QV\WUQ�OI[\ZWQV\M[\QVITQ�L]ZIV\M�QT�XZQUW�IV-VW�LQ�^Q\I�M�[Q�I[[WKQIVW�IL�]VI�MTM^I\I�UWZJQLQ\o�M�UWZ\ITQ\o��������9]M[\W�[W\-\WOZ]XXW�XZM[MV\I�]VI�MVWZUM�M\MZWOMVMQKQ\o�KTQVQKI��QV�K]Q�T¼QVÅIUUIbQWVM�QV\M[\QVITM�ZIXXZM[MV\I�[QI�T¼M[Q\W�ÅVITM�LQ�]V�XZWKM[[W�KPM�ITTW�[\M[[W�\MUXW�T»Q-VQbQW�LMTTI�ZQKMZKI�LMTTI�KI][I�[W\\W[\IV\M��6MTTI�UIOOQWZ�XIZ\M�LMQ�KI[Q�Q�JIUJQ-VQ�INNM\\Q�LI�>-7�1*,�VWV�[WVW�QV�OZILW�LQ�\WTTMZIZM�T¼ITQUMV\IbQWVM�MV\MZITM��ZQKPQMLMVLW�KW[z�]VI�V]\ZQbQWVM�XIZMV\MZITM�I�T]VOW�\MZUQVM��IKY]Q[Q[KWVW�QVNM-bQWVQ�WXXWZ\]VQ[\QKPM�M�[WVW�IL�IT\W�ZQ[KPQW�LQ�[^QT]XXIZM�TQVNWUQ������8MZ\IV\W�TI�OM[\QWVM�KTQVQKI�LQ�Y]M[\Q�JIUJQVQ�v�IT\IUMV\M�XZWJTMUI\QKI��4¼QV[WZOMVbI�XZMKWKM��TI�[\WZQI�NIUQTQIZM�M�TI�VW\M^WTM�XZM[MVbI��LQ�KWV[IVO]QVMQ\o�VMTTM�>-7�1*,�[WVW�IT\IUMV\M�[]OOM[\Q^Q�LQ�]VI�UITI\\QI�UWVWOMVQKI������1T�ZI-XQLW�[^QT]XXW�LQ�V]W^M�\MKVQKPM�UWTMKWTIZQ�PI�XWZ\I\W�ZMKMV\MUMV\M�I�ZQTM^IV\Q�[KWXMZ\M�QV�KIUXW�OMVM\QKW�QV�KQZKI�QT������ �LQ�XIbQMV\Q�KWV�>-7�1*,��M�V]W^Q�IXXZWKKQ�\MZIXM]\QKQ��KWUM�QT�\ZIXQIV\W�LQ�KMTT]TM�[\IUQVITQ�MUWXWQM\QKPM��0MUI-\WXWQM\QK�;\MU�+MTT�<ZIV[XTIV\I\QWV��0;+<���[WVW�I\\]ITUMV\M�[]OOMZQ\Q�QV�ITK]VQ�LQ�M[[Q���� �!���6MT����!������/TWKSMZ�M�KWTTIJWZI\WZQ�PIVVW�LM[KZQ\\W�U]\IbQWVQ�VMT�ZMKM\\WZM�LMTT¼QV\MZTM]KPQVI�����14��:��M�[]KKM[[Q^IUMV\M�LMTTI�14����[\M[[I�QV�[MQ�XQKKWTQ�XIbQMV\Q�INNM\\Q�LI�>-7�1*,��\ZI\\I\Q�M�K]ZI\Q�KWV�QT�0;+<��1T�UMKKIVQ-[UW�ITTI�JI[M�LQ�\ITM�^IZQIV\M�LQ�>-7�1*,�v�ZIXXZM[MV\I\W�LI�]VI�XMZLQ\I�LMOTQ�MNNM\\Q�IV\QVÅIUUI\WZQ�LMTTI�14���KWV�KWV[MO]MV\M�I\\Q^IbQWVM�VWV�KWV\ZWTTI\I�LMT�XZWKM[[W� QVÅIUUI\WZQW�KZWVQKW� QV\M[\QVITM� ���������4¼QUXI\\W�LQ�]VI�[QUQTM�[KWXMZ\I�OMVM\QKI�KPM�XW[[I�XWZ\IZM�XWQ�IL�I\\]IZM�]VI�\MZIXQI�UQZI\I��ZQUIVM�IT�UWUMV\W�I[[MV\M�VMTTM�NWZUM�LQ�51+1�QLQWXI\QKPM�IL�M[WZLQW�IL]T\W�������4¼QUXWZ\IVbI�N]VbQWVITM�LQ�ITK]VQ�OMVQ�QLMV\QÅKI\Q�QV�UITI\\QM�ZIZM�W�QLQWXI\QKPM�X]��I^MZM�]V�QUXI\\W�VW\M^WTM��KWUM�IL�M[MUXQW�T¼I[[WKQIbQWVM�LMTTI�U]\IbQW-VM�LMTTI�14���KWV�QT�TQVNWUI�I�KMTT]TM�*������M�ZIXXZM[MV\IZM�]VI�¹ZWIL�UIX¹�XMZ�LQ[WZLQVQ�XWTQOMVQKQ��1V�Y]M[\W�UWUMV\W�KQ�[WVW�����TWKQ [][KM\\QJQTQ�LQ�51+1�QLMV\QÅKI\Q�LI�IUXQ�[\]LQ�LQ�I[[WKQIbQWVM�LQ�OMVWUQ��/?);��OMVWUM�_QLM�I[[W-KQI\QWV�[\]LQM[��VMTTM�NWZUM�51+1�IL�M[WZLQW�QV�M\o�IL]T\I�W�QLQWXI\QKPM�������+WV�QT�UM\WLW�/?);�^MVOWVW�[\]LQI\M�^IZQIV\Q�OMVM\QKPM�KPM�[Q�\ZW^IVW�QV�]V�IUXQW�V]UMZW�LQ�KI[Q�M�LQ�KWV\ZWTTQ��XMZ�KIXQZM�[M�Y]ITKPM�^IZQIV\M�[Q�I[[WKQI�IL�]VI�KWVLQbQWVM�[XMKQÅKI��1T�UM\WLW�/?);�OQWKI�Y]QVLQ�]V�Z]WTW�KPQI^M��[QI�VMT�KWVNMZUIZM�T¼MZMLQ\IJQTQ\o�LMTTM�51+1�C^IZQIVbI�[XQMOI\I�LQ�UITI\\QI"����� �XMZ�UITI\\QI�LQ�+ZWPV��5+����� �XMZ�:M\\WKWTQ\M�=TKMZW[I��:+=�E��[QI�VMTT¼M^QLMV-bQIZM�UMKKIVQ[UQ�[XMKQÅKQ�KPM�XW[[WVW�M[[MZM�KWQV^WT\Q�VMTTI�XI\WOMVM[Q�LMTTM�51+1��+MV\WLQMKQ�TWKQ�LQ�[][KM\\QJQTQ\o�[WVW�I[[WKQI\Q�KWV�TI�5+�M�:+=�[]XXWZ-

Aspetti genetici delle Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali ad esordio molto precoceNEIL SHAH E JOCHEN KAMMERMEIERDivision of Mucosal Immunology, Department of GastroenterologyGreat Ormond Street Hospital for Sick Children, London UK

Very Early Onset IBD (VEO-IBD) represents a heterogeneous group of early onset IBD children characterised by high

morbidity and mortality burden. The management

of these children is very variable which is not

surprising considering the orphan nature of the

condition and its wide heteogeneity. The rapid

development of new genetic techniques might lead to significant early genetic

discoveries and subsequent translation into curative

therapy.

Key Words Early onset Inflammatory Bowel Disease,

genome wide association studies, single gene analysis, next generation

sequencing, monogenic disease

10Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2014; Volume VI(1):10-14

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TEST GENETICI IN PAZIENTI CON MICI AD ESORDIO MOLTO PRECOCE4I�XZM^ITMVbI�LQ�LQ[WZLQVQ�UWVWOMVQKQ�W�LQ�[QVOWTQ�OMVQ�KPM�KI][IVW�51+1�v�[KWVW[KQ]\I��4I�^IZQIJQTQ\o�OMVM\QKI�\ZI�XWXWTIbQWVQ�LQ^MZ[M��OTQ�MZZWZQ�KTQVQKQ�M�QT�ZQ\IZLW�VMTT¼QV^QW�LMQ�XQKKWTQ�XIbQMV\Q�VMQ�KMV\ZQ�LQ�ZQNMZQUMV\W�ZIXXZM[MV\IVW�Q�UIOOQWZQ�W[\IKWTQ�XMZ�]VI�IKK]-ZI\I�LMÅVQbQWVM�LMTTI�XZM^ITMVbI�QVKQLMVbI�OMVMZITM�LMTTM�51+1�UWVWOMVQKPM��;MUJZI�M[[MZM�[MUXZM�XQ��M^QLMV\M�]VI�XZM^ITMVbI�LMTTM�>-7�1*,�QV\WZVW�IT������ ��KWU]VQ-KIbQWVM�XMZ[WVITM���,]VY]M��XMZ�XW\MZ�XZWKMLMZM�KWV�\M[\�OMVM\QKQ�u�LQ�XZQUIZQI�QUXWZ-\IVbI�KIZI\\MZQbbIZM�QT�NMVW\QXW�LMQ�XIbQMV\Q�XZQUI�LQ�XZWOZIUUIZM�LMOTQ�M[IUQ�OMVM\QKQ�IXXZWXZQI\Q��QV�UWLW�IVKPM�LI�ZMVLMZM�UI[[QUI�TI�XZWJIJQTQ\o�LQ�]V�ZQ[]T\I\W�XW[Q\Q^W��

CARATTERIZZAZIONE FENOTIPICA DELLE VEO-IBD =VI�[\WZQI�KTQVQKI�ML�]V�M[IUM�WJQM\\Q^W�IKK]ZI\Q�XW[[WVW�[XM[[W�WZQMV\IZM�QT�UMLQKW� MZ-[W�QT�UQOTQWZ�\QXW�LQ�\M[\�OMVM\QKW�LI�]\QTQbbIZM� [Figura 1]��=V¼I\\MV\I�IVIVUM[Q�LW^ZMJJM�QVKT]LMZM�TI�[\WZQI�NIUQTQIZM�I\\ZI^MZ[W�LQ^MZ[M�OMVMZIbQWVQ�XMZ�QLMV\QÅKIZM�KWV[IVO]QVMQ-\o��[\WZQM�LQ�QVNMbQWVQ�[M^MZM�M�XMZ[Q[\MV\Q��XZMOZM[[Q�QV\MZ^MV\Q�KPQZ]ZOQKQ�QV\M[\QVITQ��QVÅIU-UIbQWVM�XMZQIVITM�IL�M[WZLQW�QVNIV\QTM�M�XZM[MVbI�LQ�UWZ\Q�XZMKWKQ�VMTTI�[\WZQI�NIUQTQIZM��

Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2014; Volume VI(1):10-14

Genetica delle IBD ad esordio molto precoce

MICI ad esordio molto precoce con caratteristiche fenotipiche chiare (stimato 10%).

Figura 1 Approccio all’analisi genetica in bambini con MICI ad esordio molto precoce

Stabilire il fenotipo del paziente per individuare specifiche caratteristiche di malattia

Analisi del Singolo Gene (Sequenziamento Sanger)

Next Generation Sequencing (NGS)

Si No

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Figura 2 Esempio di cinque condizioni associate a MICI ad esordio molto precoce con le caratteristiche fenotipiche fondamentali

Difetti della barriera intestinale e alterata risposta allo stress.

Es. Deficit NEMO

Disordini autoinfiammatori. Es. Deficit XIAP

Immunodeficienze che coinvolgono l’attività dei granulociti e dei fagociti. Es. Malattia Granulomatosa Cronica

Difetti del controllo della risposta immune innata ed adattiva.

Es. Deficit del Pathway dell’IL-10

Alterata selezione e attivazione dei Linfociti T e B.

Es. IDCV Tipo 1

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Clinical Systematic Rewiev

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Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2014; Volume VI(1):10-14

MICI ad esordio molto precoce con caratteristiche fenotipiche non chiare (90% stimate).

1) un pannello di geni selezionati utlizzati come target per il sequenziamento

2) Whole Exome Sequencing (WES), in cui tutti gli esoni di un individuo sono dei target e sono quindi sequenziati, oppure Wide Genome Sequencing (WGS) in cui il target per il sequenziamento è l’intero genoma (si stima che l’esoma rappresenti solo l’1% del genoma).

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CONOSCENZE ATTUALI DELLA SEGREGAZIONE GENETICA NELLE MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI AD ESORDIO MOLTO PRECOCE MONOGENICHE

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13Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2014; Volume VI(1):10-14

Genetica delle IBD ad esordio molto precoce

Tabella 1 Categorie di malattie monogeniche con fenotipo MICI secondo H. Uhlig (19)

Patologie associate con Infiammazione Intestinale Gene Caratteristiche Cliniche Chiave

Immunodeficienza e displasia ectodermica X-linked IKBKG Alopecia, alterazioni dentarie (denti conici) e pelle secca (anidrosi)

Deficit di TTC7A TTC7A Ostruzioni intestinali neonatali dovute ad atresie intestinali multiple

Sindrome tricoepatoenterica TTC37 SKIV2L

Alterazioni dei capelli (tricoressi nodosa) in bambini con epatopatia e moderati dismorfismi facciali

Sindrome IPEX/-likeFOXP3 IL2RA STAT1

Eczema grave in bambini con endocrinopatie ad esordio precoce (più frequentemente DM tipo 1)

Deficit del Pathway IL10IL10

IL10RA IL10RB

Infiammazione perianale estesa e presenza di fistole entro i primi mesi di vita

CORRESPONDING AUTHORNEIL SHAH MD, PHD Division of Mucosal Immunology Department of Paediatric Gastroenterology Great Ormond Street Hospital for Sick Children Great Ormond Street, WC1N 3HZ London, UK Tel. + 44(0)20 7405 9200 ext 5971 E-mail: [email protected]

BIBLIOGRAFIA1. *MVKPQUWT�-1��/]\\UIVV�)��/ZQNNQ\P[�)5�M\�IT��1VKZMI[QVO�QVKQLMVKM�WN �XIMLQI\ZQK�QVNTIUUI\WZa�JW_MT�LQ[MI[M�

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Clinical Systematic Rewiev

Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2014; Volume VI(1):10-14

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www.sigenp.org

COMMISSIONI PERMANENTICOMMISSIONE EDITORIAResponsabile di CommissioneDirettore Editoriale Portale SIGENPDirettore Responsabile Portale SIGENP

Direttore Editoriale Giornale SIGENPDirettore Responsabile Giornale SIGENP

Capo Redattore Giornale SIGENP

Claudio Romano - Messina

Ruggiero Francavilla - Bari

Giovanna Clerici Editore Area Qualità - Milano

Giovanna Clerici Editore Area Qualità - Milano

Mariella Baldassarre - Bari

Francesco Cirillo - Napoli

COMMISSIONE RICERCA E SVILUPPOResponsabili di Commissione Carlo Agostoni - Milano

Licia Pensabene - Catanzaro

Responsabili di Commissione

COMMISSIONE FORMAZIONE E AGGIORNAMENTOSalvatore Cucchiara - RomaSilvia Salvatore - Varese

IMIBD Immunologia Microbiologia e Malattie Infiammatorie IntestinaliCoordinatore di AreaSegretario

Marina Aloi - Roma Massimo Martinelli - Napoli

Malattie del Fegato Vie Biliari e PancreasCoordinatore di AreaSegretario

Marco Sciveres - Palermo Emanuele Nicastro - Bergamo

Neurogastroenterologia e Malattie Acido CorrelateCoordinatore di AreaSegretario

Angelo Campanozzi - Foggia Fernanda Cristofori - Bari

Malattie Correlate ad Alimenti e Nutrizione

Coordinatore di AreaSegretario

Elena Maria Lionetti - Catania Francesco Valitutti - Salerno

Coordinatore di AreaSegretario

Sergio Amarri - Reggio Emilia Antonella Lezo - Torino

Per le Malattie Correlate ad Alimenti

Per le Malattie Correlate alla Nutrizione

Endoscopia e Indagini Diagnostiche StrumentaliCoordinatore di AreaSegretario

Filippo Torroni - RomaSerena Arrigo - Como

AREE

RESPONSABILI REGIONALI SIGENPAbruzzo Molise Giuliano LombardiCalabria Licia Pensabene Campania Pietro VajroEmilia Romagna Miris Marani Friuli V. Giulia Stefano Martelossi Lazio Antonella Diamanti

Liguria Paolo Gandullia Lombardia Costantino De Giacomo Marche Antonio Carlucci Piemonte Cristiana Barbera Puglia Basilicata Flavia Indrio Sardegna Georgios Loudianos

Sicilia Occidentale Giuseppe Iacono Sicilia Orientale Giuseppe Magazzù Toscana Paolo Lionetti Trentino A. Adige Carlo Polloni Umbria Giuseppe Castellucci Veneto Mauro Cinquetti

Area QualitàVia Comelico, 3 - 20135 MilanoTel. 02/5512322 - Fax 02/73960564E-mail: [email protected]

LA SEGRETERIA PERMANENTE LA SEGRETERIA AMMINISTRATIVAIL SEGRETARIO NAZIONALEDott. Giovanni Di NardoPoliclinico di Roma Umberto IPiazzale Aldo Moro, 5 - 00185 RomaE-mail: [email protected]

Area QualitàVia Comelico, 3 - 20135 MilanoTel. 02/5512322 - Fax 02/73960564E-mail: [email protected]

CONSIGLIO DIRETTIVOPresidenteVice-PresidenteSegretarioTesoriereConsiglieri

Carlo CatassiTiziana GuadagniniGiovanni Di NardoDaniela KnafelzRenata Auricchio, Licia Pensabene,Claudio Romano, Silvia Salvatore

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I VANTAGGI DI ESSERE SOCI SIGENP

GLI SCOPI PRINCIPALI DELLA SOCIETÀ SONO:Promuovere studi di fisiopatologia dell’intestino, del fegato, del pancreas e di nutrizione clinica in età pediatrica, con particolare attenzione agli aspetti multidisciplinari; Promuovere attività di educazione scientifica dei giovani ricercatori; Promuovere la standardizzazione di metodologie cliniche;

Promuovere le conoscenze in gastroenterologia pediatrica attraverso l’aggiornamento dei pediatri; Elevare la consapevolezza sull’importanza delle patologie croniche dell’apparato digerente e del fegato in età pediatrica; Tutelare la salute supportando la ricerca e l’educazione sulle cause, sulla prevenzione e sul trattamento delle malattie dell’apparato digerente e del fegato; Sviluppare le relazioni scientifiche con le altre Società italiane e internazionali e le attività di ricerca in gastroenterologia, epatologia e nutrizione pediatrica; Promuovere la cooperazione scientifica con l’industria al fine di facilitare il raggiungimento degli scopi societari.

COME SI DIVENTA SOCI DELLA SIGENPL’iscrizione alla SIGENP come Socio è riservata a coloro che, essendo iscritti alla Società Italiana di Pediatria, dimostrano inte-resse nel campo della Gastroenterologia, Epatologia e Nutrizione Pediatrica. I candidati alla posizione di Soci SIGENP devono compilare una apposita scheda con acclusa firma di 2 Soci presentatori. I candidati devono anche accludere un curriculum vitae che dimostra interesse nel campo della Gastroenterologia, Epatolo-gia e Nutrizione Pediatrica.In seguito ad accettazione della domanda da parte del Consiglio Direttivo SIGENP, si riceverà conferma di ammissione ed indicazioni per regolarizzare il pagamento della quota associativa SIGENP.

Soci ordinari e aderenti - Dall’anno 2013 i Soci potranno scegliere tra le seguenti opzioni:- solo quota associativa annuale SIGENP senza abbonamento DLD (anno solare) ! 35.- quota associativa annuale SIGENP con abbonamento DLD on-line (anno solare) ! 75.

Soci junior: quota associativa annuale SIGENP con DLD on-line (anno solare) ! 30.

I BENEFICI CONCESSI AI SOCI SONO:La possibilità di partecipare agli studi multicentrici proposti o di essere promotori lori stessi di nuovi;La possibilità di accedere alle aree riservate del portale SIGENP che contengono le linee guida elaborate dalla Società, articoli scelti dalla letteratura nazionale ed internazionale, l’elenco dei progetti in corso ancora aperti, tutte le informazioni della vita della Società, i bandi delle borse di studio;La possibilità di partecipare ai bandi per vincere le borse di studio che annualmente vengono bandite per premiare i progetti di studio più meritevoli;L’abbonamento al Giornale SIGENP;La quota ridotta di iscrizione al congresso nazionale.

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17Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2014; Volume VI(1):17-22

A CURA DI

FRANCESCO CIRILLO

Pediatric Hepatology

Il management del prurito nel paziente colestaticoGIUSY RANUCCI, FABIOLA DI DATO, MARIA TUFANO, RAFFAELE IORIO Dipartimento di Scienze Mediche Traslazionali, Sezione di Pediatria, Università di Napoli “Federico II”

INTRODUZIONEIl prurito, oltre che sintomo di malattie dermatologiche, può essere spia di nume-rose condizioni quali epatopatie colestatiche, malattie emato-oncologiche, nefro-patie, endocrinopatie, parassitosi, connettiviti. Nei pazienti con colestasi il prurito è spesso presente e talvolta può essere il sinto-mo di esordio dell’epatopatia. Quando la colestasi è anitterica si può correre il rischio di attribuire il prurito ad altre condizioni con conseguente ritardo diagno-stico. Non c’è una relazione diretta tra severità del prurito e quella della colestasi. Ci sono pazienti con valori di bilirubinemia molto elevati ed assenza di prurito e pazienti anitterici con prurito invalidante. Questo si osserva con una certa fre-quenza in caso di sindrome di Alagille e di colestasi intraepatiche familiari pro-gressive (PFIC). Il prurito della colestasi può essere persistente o intermittente, OMVMZITQbbI\W�W�TWKITQbbI\W�I�[XMKQÅKPM�XIZ\Q�LMT�KWZXW��\QXQKIUMV\M�XITUW�LMTTM�mani e pianta dei piedi. Generalmente il prurito è più fastidioso durante la notte, in presenza di vestiti stretti ed in ambienti caldo-umidi. Molti genitori riferiscono che il prurito è il sintomo maggiormente invalidante dell’epatopatia cronica del loro bambino e talvolta ne costituisce la principale indicazione all’epatotrapianto. Il prurito severo può avere effetti disabilitanti ed interferire con il sonno, con le attività quotidiane e con il normale sviluppo cognitivo. Può essere inoltre respon-sabile di escoriazioni e sovra-infezioni cutanee.

MECCANISMI PATOGENETICI4¼M[I\\I�Å[QWXI\WTWOQI�LMT�XZ]ZQ\W�VMTTM�MXI\WXI\QM�KWTM[\I\QKPM�VWV�v�KWUXTM\I-UMV\M�LMÅVQ\I��������4I�KWUXIZ[I�LMT�XZ]ZQ\W�LQ�[WTQ\W�[Q�UIVQNM[\I�LWXW�QT����UM-se di vita anche se il processo colestatico è presente dalla nascita. Le cause di co-lestasi in età pediatrica sono numerose e comprendono sia forme intraepatiche che extraepatiche. Tra le prime si annoverano le forme genetico-metaboliche �[QVLZWUM�LQ�)TIOQTTM��8.1+��LQNM\\Q�LQ�[QV\M[Q�LMOTQ�IKQLQ�JQTQIZQ��LMÅKQ\�LQ�ITNI��IV-\Q\ZQX[QVI��ÅJZW[Q�KQ[\QKI�M\K����Y]MTTM�QVNM\\Q^M��I]\WQUU]VQ\IZQM��LI�NIZUIKW\W[[QKQ-tà. Tra le extraepatiche rientrano la cisti del coledoco, i disordini della via biliare principale, la calcolosi, le compressioni da processi tumorali. Ci sono poi forme che interessano l’intero albero biliare come l’atresia delle vie biliari e la colangite sclerosante. Quest’ultima ha frequentemente il prurito come sintomo dominante. Nel paziente epatotrapiantato il prurito può essere la prima spia di un rigetto. Come è noto, alla base della colestasi c’è la ritenzione in circolo di sostanze nor-malmente escrete con la bile. Il deposito di acidi biliari a livello cutaneo è stato considerato il principale responsabile del prurito. Attualmente è fortemente sup-portata l’ipotesi che le sostanze pruritogene che si accumulano nel sangue dei pazienti colestatici riescano ad entrare a livello encefalico e indurre l’aumento della neurotrasmissione mediata da oppiodi, responsabile a livello centrale del prurito. Difatti la somministrazione di oppioidi induce prurito nell’uomo e i recet-\WZQ�KMV\ZITQ�LMOTQ�WXXQWQLQ�ZQ[]T\IVW�]X�ZMOWTI\Q�VMQ�XIbQMV\Q�KWTM[\I\QKQ��1VÅVM�v�stato documentato che l’ondansetron, un antagonista del recettore della serotoni-na, può interferire con i meccanismi di nocicezione ed avere un ruolo terapeutico nel prurito colestatico.

Patients with cholestatic liver disorders commonly

complain pruritus, that has been reported as the most

debilitating symptom in children with chronic liver

disease. Because cholestatic pruritus is likely a result of multiple mechanisms,

combination therapy with agents that have different

mechanisms of action may be beneficial. In this article, current concepts

regarding pathogenesis and management of cholestatic

pruritus in children are reviewed.

Key Words Opioids, bile salts,

ursodeoxycholic acid, rifampicin, bile-binding resins, quality of life

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Pediatric Hepatology

18Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2014; Volume VI(1):17-22

VALUTAZIONE DEL PRURITOLa valutazione del prurito si basa essenzialmente sulle implicazioni che esso ha sulla quali-tà di vita del paziente in termini di sintomi, limitazioni funzionali e impatto psicologico. Molti sono i metodi sviluppati per misurare la severità del prurito. Uno dei più utilizzati è la scala analogico-visiva (VAS). Recentemente è stata sviluppata la scala delle 5D del pruri-\W������KWUXW[\I�LI�]V�Y]M[\QWVIZQW�KPM�KTI[[QÅKI�Q�XIbQMV\Q�QV�JI[M�ITTM�[MO]MV\Q�KIZI\\MZQ[\Q-che del prurito: durata, grado (degree), decorso, disabilità e distribuzione [Tabella 1].

Tabella 1 Scala delle 5-D del prurito* (3)

1. Durata: durante le ultime 2 settimane, quante ore al giorno ha lamentato prurito?

1 meno di 6 h/die

2 tra le 6-12 h/die

3 tra le 12-18 h/die

4 tra 18-23 h/die

5 tutto il giorno

2 Grado (Degree): definisci l’entità del prurito nelle ultime 2 settimane

1 non presente

2 lieve

3 moderato

4 severo

5 intrattabile

3 Decorso: nelle ultime 2 settimane il prurito è migliorato o peggiorato rispetto ai mesi precedenti?

1 completamente risolto

2 molto migliorato, ma ancora presente

3 poco migliorato, ma ancora presente

4 immodificato

5 peggiorato

4 Disabilità: l’impatto del prurito sulle seguenti attività:

SONNO

1 non altera il sonno

2 occasionalmente ritarda l’addormentamento

3 frequentemente ritarda l’addormentamento

4 ritarda l’addormentamento ed occasionalmente risveglia la notte

5 ritarda l’addormentamento e frequentemente risveglia la notte

ATTIVITÀ DOMESTICHE

1 non altera mai queste attività

2 raramente altera queste attività

3 occasionalmente altera queste attività

4 frequentemente altera queste attività

5 altera sempre queste attività

5 Distribuzione: indica quale zona del corpo è stata coinvolta da prurito nelle ultime 2 settimane. Se non è indicata una parte del corpo, scegli quella anatomicamente più vicina.

capo; volto; torace; addome; schiena; natiche; cosce, gambe, dorso piedi; pianta dei piedi; palmo delle mani; dita e dorso delle mani; avambracci; braccia; punti di contatto con abbigliamento (cintura; regioni intime); inguine

ATTIVITÀ SOCIALI

1 non altera mai queste attività

2 raramente altera queste attività

3 occasionalmente altera queste attività

4 frequentemente altera queste attività

5 altera sempre queste attività

ATTIVITÀ SCOLASTICHE

1 non altera mai queste attività

2 raramente altera queste attività

3 occasionalmente altera queste attività

4 frequentemente altera queste attività

5 altera sempre queste attività

*Lo score dei primi tre quesiti corrisponde al punteggio indicato; per il quarto quesito si considera il punteggio più alto nei quattro ambiti; per il quinto quesito in base al numero di localizzazioni si attribuisce il punteggio: somma 0-2: score 1; somma 3-5: score 2; somma 6-10: score 3; somma 11-13: score 4; somma 14-16: score 5

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Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2014; Volume VI(1):17-2219

Prurito e colestasi

TRATTAMENTO DEL PRURITOVari sono gli approcci farmacologici proposti per il trattamento del prurito nelle malattie colestatiche. La maggior parte di essi si basa sull’assunto che gli acidi biliari e gli oppiodi [WVW�Q�XZQVKQXITQ�UMLQI\WZQ�LMT�[QV\WUW��4I�LMÅVQbQWVM�LMTT¼MNÅKIKQI�\MZIXM]\QKI�v�ZM[I�IZL]I�LIT�NI\\W�KPM�QT�XZ]ZQ\W�v�]VI�XMZKMbQWVM�[WOOM\\Q^I�KPM�VWV�X]��M[[MZM�Y]IV\QÅKI\I�direttamente. Inoltre la comparazione e l’interpretazione dei risultati dei trial clinici è li-mitata dalla ridotta numerosità delle popolazioni studiate, dall’assenza di studi in cieco e dall’uso di scale soggettive. Molti dei farmaci studiati sono stati validati solo nella popo-lazione adulta. Ben documentata è la gestione del prurito negli adulti con cirrosi biliare XZQUQ\Q^I��^MLQ�TQVMM�O]QLI�));4,����!���UMV\ZM�UIVKIVW�TQVMM�O]QLI�XMLQI\ZQKPM��La gestione del prurito nei bambini si differenzia sensibilmente da quella degli adulti, per cui le evidenze documentate negli adulti non sono applicabili tout court alla popolazione pediatrica (4-5). I farmaci utilizzati comprendono l’acido ursodesossicolico, la rifampicina, il fenobarbita-le, gli antagonisti degli oppioidi, le resine che legano gli acidi biliari e gli antistaminici. 1T�\ZI\\IUMV\W�LMTTI�XI\WTWOQI�ZM[XWV[IJQTM�LMTTI�KWTM[\I[Q�KW[\Q\]Q[KM�TI�UQ[]ZI�XQ��MNÅKIKM�XMZ�\ZI\\IZM�QT�XZ]ZQ\W�[\M[[W������9]ITWZI�[QI�LQ[XWVQJQTM�]V�\ZI\\IUMV\W�ZQ[WT]\Q^W�LMTTI�colestasi, esso risolverà anche il prurito. È questo il caso della terapia chirurgica o endo-scopica nella calcolosi della via biliare principale o della terapia immunosoppressiva nel-le epatopatie autoimmuni e nel rigetto del fegato trapiantato. Nei casi in cui non sia di-[XWVQJQTM�]V�\ZI\\IUMV\W�QV�OZILW�LQ�ZQ[WT^MZM�W�UQOTQWZIZM�[QOVQÅKI\Q^IUMV\M�QT�XZWKM[[W�colestatico, bisognerà ricorrere ad uno dei presidi farmacologici di seguito elencati con la KWV[IXM^WTMbbI�KPM��Y]ITWZI�QT�XZ]ZQ\W�LQ^MV\Q�QV\ZI\\IJQTM�M�IT\MZQ�[QOVQÅKI\Q^IUMV\M�TI�qualità di vita del paziente e della sua famiglia, l’epatotrapianto costituisce una opzione da prendere in considerazione [Figura 1]. L’acido ursodesossicolico (UDCA)��IKQLW�JQTQIZM�QLZWÅTQKW�LMZQ^I\W�LITT¼IKQLW�KPM-nodesossicolico, è un farmaco in grado di agire sul processo colestatico per le sue proprie-tà coleretiche e di protezione dell’epatocita dall’attività citotossica degli acidi biliari idro-fobici. L’UDCA riduce la tossicità degli acidi biliari endogeni attraverso un meccanismo di inibizione competitiva del loro assorbimento intestinale, riducendo quindi la loro con-KMV\ZIbQWVM�ML�I]UMV\IVLW�TI�Y]W\I�LQ�IKQLQ�JQTQIZQ�KQZKWTIV\Q�QLZWÅTQKQ��VWV�\W[[QKQ���7T\ZM�alle sue proprietà coleretiche, sono ben noti i suoi effetti anti-apoptotici, immunomodu-TIV\Q��[\IJQTQbbIV\Q�TM�UMUJZIVM��IV\QVÅIUUI\WZQ�ML�IV\QW[[QLIV\Q������8MZ�Y]M[\Q�UW\Q^Q��l’UDCA è utilizzato in molte malattie colestatiche del bambino (PFIC, sindrome di Ala-OQTTM�� KITKWTW[Q�� KWTIVOQ\M� [KTMZW[IV\M�XZQUQ\Q^I�� ÅJZW[Q� KQ[\QKI�� LQ[WZLQVQ� LQ� [QV\M[Q� LMOTQ�acidi biliari, colestasi associata alla nutrizione parenterale). Sebbene l’impatto del farma-co sul decorso a lungo termine di tali condizioni non sia del tutto chiarito, in molti casi esso determina un sensibile miglioramento dei parametri clinici e bioumorali. Recente-UMV\M�v�[\I\W�LWK]UMV\I\W�]V�[QOVQÅKI\Q^W�XMOOQWZIUMV\W�LMT�XZ]ZQ\W�QV�XIbQMV\Q�KWV�colangite sclerosante che sospendevano il trattamento con UDCA. Per tutti questi moti-vi, l’UDCA è impiegato come prima linea nella gestione del prurito colestatico dei JIUJQVQ�IT�LW[IOOQW�LQ�������UO�SO�LQM�[]LLQ^Q[W�QV�\ZM�LW[Q�LI�I[[]UMZM�IQ�XI[\Q�XZQV-cipali. In età pediatrica è un farmaco sicuro. Solo in pochi casi può determinare diarrea. La rifampicina è un antibiotico semisintetico prodotto dallo Streptomyces Mediterra-nei. La rifampicina come il fenobarbitale, agisce da induttore rapido degli enzimi del si-stema microsomiale, promuovendo il metabolismo dei composti endogeni “pruritogeni”. Inoltre, la rifampicina compete per l’assorbimento degli acidi biliari negli epatociti, eli-minando il loro effetto detergente. È stato anche suggerito che la rifampicina, attraverso TI�[]I�IbQWVM�IV\QUQKZWJQKI��UWLQÅKI�TI�[QV\M[Q�LMOTQ�IKQLQ�JQTQIZQ�[MKWVLIZQ�VMT�T]UM�QV\M-stinale e di conseguenza riduce la quantità dell’acido litocolico (epatotossico). La rifam-picina induce anche l’espressione del recettore dei glucocorticoidi ed in pazienti adulti è stata dimostrata la netta riduzione della severità del prurito quando la rifampicina è as-

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Pediatric Hepatology

20Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2014; Volume VI(1):17-22

[WKQI\I�IT�XZMLVQ[WTWVM��1V�M\o�XMLQI\ZQKI�v�[\I\I�]\QTQbbI\I�IT�LW[IOOQW�LQ������UO�SO�LQM��in due dosi. È consigliabile iniziare con il dosaggio più basso ed incrementare gradualmen-te sulla base della risposta clinica. La rifampicina oltre a rendere le secrezioni corporee arancioni, può raramente determinare reazioni di ipersensibilità idiosincrasiche, come ane-UQI�MUWTQ\QKI��QV[]NÅKQMVbI�ZMVITM�M�XWZXWZI�\ZWUJWKQ\WXMVQKI��1VWT\ZM�T¼]\QTQbbW�LMTTI�ZQ-NIUXQKQVI�I�T]VOW�\MZUQVM�X]��[MTMbQWVIZM�UQKZWZOIVQ[UQ�ZM[Q[\MV\Q��+WV[QLMZI\W�QVÅVM�che la rifampicina è un induttore enzimatico, essa può interferire con il metabolismo di altri farmaci. Risulta controversa la potenziale epatotossicità della rifampicina, che sembrereb-be occorrere a dosi più elevate. Attualmente può essere considerato come un farmaco di seconda linea quando non c’è risposta all’UDCA. Il fenobarbitale agisce attraverso l’induzione di enzimi epatici microsomiali che favori-scono l’escrezione biliare. Con la riduzione della concentrazione sierica e dell’emivita degli acidi biliari primari e con l’incremento dell’escrezione fecale, il fenobarbitale può avere ]V¼IbQWVM�JMVMÅKI�[]T�XZ]ZQ\W��1T�LW[IOOQW�]\QTQbbI\W�QV�M\o�XMLQI\ZQKI�v�LQ�KQZKI������UO�SO�LQM��[]LLQ^Q[W�QV�L]M�LW[Q��1T�LW[IOOQW�LW^ZMJJM�M[[MZM�I]UMV\I\W�OZIL]ITUMV\M��UWVQ-torando la fenobarbitalemia, per ridurre il rischio di eventi avversi. La colestiramina costituisce il farmaco tradizionalmente più utilizzato per la gestione del prurito colestatico nella popolazione adulta. Anche in età pediatrica viene proposta come terapia di iniziale, considerata soprattutto la sua sicurezza ed il basso costo. Tutta-^QI�TI�[]I�[KIZ[I�MNÅKIKQI�VMT�KWV\ZWTTW�LMT�XZ]ZQ\W�KWTM[\I\QKW��TI�[KIZ[I�XITI\IJQTQ\o�M�T¼QV-terferenza con l’assunzione di altri farmaci ne hanno notevolmente ridotto l’impiego VMOTQ�]T\QUQ�IVVQ��Ð�]VI�ZM[QVI�QLZWÅTQKI��QV[WT]JQTM�QV�IKY]I��KPM�TMOI�OTQ�IKQLQ�JQTQIZQ��prevenendone l’assorbimento attraverso il circolo enteroepatico. Andrebbe somministra-\I����UQV]\Q�XZQUI�M����UQV]\Q�LWXW�TI�KWTIbQWVM��]VI�\MZbI�LW[M�IVLZMJJM�XZM[I�LWXW�XZIVbW�XMZ�UI[[QUQbbIZVM�T¼MNÅKIKQI�M�ZQL]ZVM�OTQ�M^MV\Q�I^^MZ[Q��)T\ZM�L]M�ZM[QVM�[WVW�QT�colestipolo ed il colesevelam, generalmente meglio tollerate rispetto alla colestiramina. 4I�LW[M�OQWZVITQMZI�LQ�KWTM[\QZIUQVI�v�LQ�����UO�SO��LW[M�QVQbQITM�UI[[QUI�[\QUI\I�LQ���

1a linea: UDCA 10-25 mg/kg/die in 2-3 dosi

2a linea: aggiungere rifampicina 5-10 mg/kg/die in 2 dosi

3a linea: considerare colestiramina 240 mg/kg/die in 3 dosi e/o fenobarbitale 5-10 mg/kg/die in 2 dosi

4a linea: considerare naltrexone 0.25-0.5 mg/kg/die e/o ondansetron massimo 8 mg/die in 2 dosi

Trattamenti chirurgici: Derivazione biliare esterna parziale/esclusione ileale

Dialisi albuminica Trapianto di fegato

Controllo insufficiente

Controllo insufficiente Prurito molto severo

Controllo insufficiente Prurito molto severo/intrattabile

Prurito severo resistente alle terapie farmacologiche

Considerare altre opzioni

Figura 1 Proposta di protocollo di gestione del prurito colestatico in età pediatrica

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Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2014; Volume VI(1):17-2221

Prurito e colestasi

OZIUUW�IT�OQWZVW��[]LLQ^Q[I�QV���LW[Q��KPM�X]��M[[MZM�IOOQ][\I\I�ÅVW�IL�]V�UI[[QUW�LQ���OZIUUQ�IT�OQWZVW�VMQ�JIUJQVQ�LQ�M\o�QVNMZQWZM�W�]O]ITM�IQ����IVVQ�M�ÅVW�IL�]V�UI[[QUW�LQ� �OZIUUQ�IT�LQ�[WXZI�LMQ����IVVQ��/TQ�M^MV\Q�I^^MZ[Q�LMTTI�KWTM[\QZIUQVI�M�LMTTM�IT\ZM�resine sono comuni (stipsi, dolori addominali e malassorbimento lipidico). Sono descritti casi sporadici di acidosi metabolica ipercloremica ed ipoprotrombinemia con emorragia. Considerata la potenziale interferenza della colestiramina con l’assorbimento di altri far-maci, come l’acido ursodesossicolico, la sua somministrazione andrebbe distanziata di 4 ore da quella di altre molecole. Gli antagonisti dei recettori H1 ed H2�XW[[WVW�I^MZM�]V�MNNM\\W�VWV�[XMKQÅKW�VMT�controllo del prurito colestatico, legato alle loro proprietà sedative. La capacità di indur-re sonnolenza, infatti, può aiutare il paziente a riposare ed è per questo che la dose sera-le di antistaminico è nella pratica clinica di comune impiego in combinazione con altre terapie nella gestione del prurito colestatico in età pediatrica. Tuttavia bisogna ricor-dare che questi farmaci sono anche responsabili dell’induzione di secchezza cutanea che in taluni casi può peggiorare la sintomatologia stessa. Gli antagonisti degli oppioidi (naloxone, naltrexone e nalmefene) sono stati utilizzati come terza linea, anche nei bambini, per i casi di prurito colestatico refrattari ITT¼=,+)��ITTI�ZQNIUXQKQVI�M�ITTI�KWTM[\QZIUQVI���1T�LW[IOOQW�LMT�VIT\ZM`WVM�v�LQ����������UO�SO�LQM�ÅVW�I�����UO�SO�LQM��UI[[QUW����UO�LQM��KWZZQ[XWVLMV\M�ITTI�LW[M�LMTT¼I-dulto). Gli eventi avversi descritti sono sporadici e limitati generalmente alla nausea e al dolore addominale. Per ridurre l’incidenza della sindrome di astinenza da oppioidi, do-cumentata quando gli antagonisti sono somministrati ai pazienti colestatici, sembra suf-ÅKQMV\M�ZQL]ZZM�TI�LW[M�LQ�VIT\ZM`WVM�WXX]ZM�[WUUQVQ[\ZIZTW�QVQbQITUMV\M�XMZ�]VW�L]M�giorni per via endovenosa a basso dosaggio e proseguire quindi per via orale. In corso di utilizzo degli antagonisti degli oppioidi è stata talvolta registrata la riacutizzazione del prurito dopo una fase iniziale di miglioramento. Ciò sembrerebbe legato all’iniziale re-versione mediata dagli antagonisti della down-regolazione dei recettori cerebrali degli oppioidi. Tale evento determina un’aumentata espressività transitoria dei recettori, con conseguente aumento della sensibilità agli oppioidi endogeni. Questo fenomeno può M[[MZM�XZM^MV]\W�[W[XMVLMVLW�TI�[WUUQVQ[\ZIbQWVM�LMOTQ�IV\IOWVQ[\Q�XMZ���OQWZVQ�I�[M\\Q-mana. L’utilizzo degli antagonisti degli oppioidi va evitato nei casi di epatite acuta, insuf-ÅKQMVbI�MXI\QKI�ML�IT\MZI\I�N]VbQWVITQ\o�XWTUWVIZM��<ZI�TM�XW[[QJQTQ�\MZIXQM�N]\]ZM�KQ�[WVW�gli anatagonisti del recettore della serotonina (ondansetron) e gli inibitori del reuptake della serotonina (sertralina). La dialisi albuminica (con il sistema “molecular adsorbent recirculating”-MARS) e la plasmaferesi [WVW�L]M�WXbQWVQ�\MZIXM]\QKPM�KPM�[Q�[WVW�UW[\ZI\M�MNÅKIKQ�in casi sporadici di prurito refrattario ai trattamenti farmacologici. Un’opzione chirurgica possibile per la gestione del prurito intrattabile è la derivazione biliare esterna parziale o esclusione ileale, che determina aumento dell’elimina-bQWVM�LQ�IKQLQ�JQTQIZQ�M�[MUJZI�XIZ\QKWTIZUMV\M�MNÅKIKM�QV�I[[MVbI�LQ�ÅJZW[Q�[M^MZI�KQZZW-[Q��<ITM�XZWKML]ZI�KPQZ]ZOQKI�X]��ZMVLMZM�\MKVQKIUMV\M�XQ��LQNÅKWT\W[W�]V�[]KKM[[Q^W�MXI\W\ZIXQIV\W��>I�ZQJILQ\W�QVÅVM�KPM�QT�XZ]ZQ\W�QV\ZI\\IJQTM�v�KWV[QLMZI\W�]VI�QVLQKIbQW-VM�[XMKQÅKI�ITT¼epatotrapianto.

BIBLIOGRAFIA1. 1UIU�50��/W[[IZL�))��;QVISW[�-��4QVLWZ�3,��8I\PWOMVM[Q[�IVL�UIVIOMUMV\�WN �XZ]ZQ\][�QV�KPWTM[\I\QK�TQ^MZ�LQ[MI[M��2W]ZVIT�WN �/I[\ZWMV\MZWTWOa�IVL�0MXI\WTWOa�����#��"������� �

2. 5MTI�5��5IVK][W�)��*]ZZW]OP[�)3��8Z]ZQ\][�QV�KPWTM[\I\QK�IVL�W\PMZ�TQ^MZ�LQ[MI[M[��)TQUMV\�8PIZUIKWT�<PMZ�����#��" ������

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Page 24: Giornale di Gastroenterologia Epatologia e Nutrizione Pediatrica ...

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Key Points Il prurito è il sintomo maggiormente invalidante in bambini con malattia colestatica cronica e in

alcuni casi è la principale indicazione al trapianto di fegato.

Il trattamento della patologia responsabile della colestasi rappresenta il modo più efficace per

trattare il prurito stesso.

Gli antistaminici sono in genere inefficaci come monoterapia nel controllo del prurito colestatico.

Le attuali raccomandazioni terapeutiche per il prurito colestatico prevedono l’uso di diversi

farmaci: acido ursodesossicolico, rifampicina, fenobarbitale, colestiramina e gli antagonisti degli

oppiacei. Sono in fase di valutazione clinica gli antagonisti della serotonina e gli inibitori della ricap-

tazione della serotonina.

CORRESPONDING AUTHORRAFFAELE IORIODipartimento di Scienze Mediche TraslazionaliSezione di PediatriaUniversità degli Studi di Napoli “Federico II”Via Pansini, 5 - 80131 NapoliTel. e Fax + 39 081 7464337E-mail: [email protected]

Pediatric Hepatology

22Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2014; Volume VI(1):17-22

Page 25: Giornale di Gastroenterologia Epatologia e Nutrizione Pediatrica ...

Presidente del Congresso Annamaria Staiano

COMITATO SCIENTIFICOCONSIGLIO DIRETTIVO SIGENP

PresidenteCarlo CatassiVice presidenteTiziana Guadagnini SegretarioGiovanni Di NardoTesoriereDaniela KnafelzConsiglieriRenata AuricchioLicia PensabeneClaudio Romano Silvia Salvatore

Segreteria Organizzativa

Tel. 06.80693320 Fax [email protected]

XXICONGRESSO NAZIONALE2-4 OTTOBRE 2014 HILTON SORRENTO PALACE

DALLE LINEE GUIDAALLA PRATICA CLINICA SIGENP

Page 26: Giornale di Gastroenterologia Epatologia e Nutrizione Pediatrica ...

A CURA DI

ANTONELLA DIAMANTIPediatric Nutrition

& Health and food

science

24Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2014; Volume VI(1):24-27

Non alcoholic fatty liver disease (NAFLD) is one of the most common liver diseases,

also in children. It ranges from simple fat accumulation

(steatosis), to inflammation and fibrosis [non alcoholic

steatohepatitis (NASH)]. Gut microbiota is involved in the pathogenesis of NAFLD and its progression into NASH. Here we discuss about how

the interaction between gut and liver, the so called

“gut-liver axis”, appears to play a major role in NAFLD

development and evolution.

INTRODUZIONE E DEFINIZIONILa steatosi epatica non alcolica (NAFLD) è una delle più comuni malattie croniche del fegato anche in età pediatrica; raggiunge prevalenze vicine al 40% nella popo-lazione generale, ed al 13% nella popolazione pediatrica (1). Questa impennata di prevalenza è dovuta al corrispondente incremento dei fattori di rischio della patolo-gia quali, primo fra tutti, l’obesità. La malattia epatica non alcolica presenta diversi stadi che vanno dalla semplice ste-I\W[Q��6).4,��ITT¼QVÅIUUIbQWVM�M�ITTI�ÅJZW[Q�C[\MI\WMXI\Q\M�VWV�ITKWTQKI��NASH)]. La progressione della NAFLD verso la NASH è uno dei punti cruciali della pato-TWOQI��LIT�UWUMV\W�KPM�T¼M^WT]bQWVM�ÅJZW\QKI�LMTTI�MXI\WXI\QI�X]��ZIXXZM[MV\IZM�il preludio della cirrosi e dell’epatocarcinoma, la cui causa più frequente ad oggi non appare più legata alle epatiti virali, bensì proprio al “fatty liver”. Pertanto la KWU]VQ\o�[KQMV\QÅKI�QV\MZVIbQWVITM�PI�XW[\W�IUXQI�I\\MVbQWVM�[]�Y]MQ�NI\\WZQ�[QI�genetici che ambientali che sembrano primariamente coinvolti nella progressione della epatopatia. L’interazione tra il fegato e l’intestino, il cosiddetto “gut-liver axis”, sembra rivestire un ruolo determinante nella progressione della epatopa-tia, e sono stati eseguiti numerosi studi sia su modelli animali che umani per ap-profondire il ruolo del rapporto tra i due organi nel fatty liver. Inoltre, compren-LMZM�IXXQMVW�TI�Å[QWXI\WTWOQI�LQ�Y]M[\I�QV\MZIbQWVM�ZMVLMZo�XW[[QJQTM�QV\MZ^MVQZM�sul microbiota intestinale allo scopo ultimo di rallentare la progressione di tale malattia, e a tal proposito i probiotici rappresentano la categoria di farmaci più promettenti.Lo scopo di questa overview è di offrire una panoramica delle attuali conoscenze []TTI�Å[QWXI\WTWOQI�LMT�¹gut-liver axis”, nonchè sull’azione che molecole di origine batterica di derivazione intestinale esercitano nella patogenesi della NAFLD e della sua progressione verso la NASH, aprendo nuovi orizzonti terapeutici in tale ambito.

RUOLO DEL MICROBIOTA INTESTINALE NELLA NASHIl fegato è un organo particolare, che riceve sangue sia dalla vena porta che dall’ar-teria epatica. Il sangue della vena porta, che drena quello delle vene mesenteriche, non contiene solo prodotti derivati dalla digestione degli alimenti, ma anche prodot-ti microbici derivati dai batteri che colonizzano l’intestino. Pertanto il fegato, primo [Q\W�LQ�ÅT\ZIbQWVM�LQ�Y]M[\Q�XZWLW\\Q��v�IVKPM�QT�XZQUW�[Q\W�M[XW[\W�IL�M[[Q��4M�UWTMKWTM�LQ�LMZQ^IbQWVM�UQKZWJQKI�QV\M[\QVITM�[WVW�KWQV^WT\M�VMTTI�Å[QWXI\WTW-gia di numerose epatopatie: è stato ad esempio dimostrato che variazioni del mi-crobiota intestinale contribuiscono allo sviluppo ed alla evoluzione della NAFLD �����1T�[Q[\MUI�XWZ\ITM��KPM�\ZI[XWZ\I�JMV�QT������ �LMT�Æ][[W�MXI\QKW�\W\ITM��ZQTI[KQI�infatti a livello epatico prodotti di derivazione batterica intestinale come il lipopo-lisaccaride (LPS), il DNA batterico ed il peptidoglicano; in caso di sovraccrescita batterica intestinale (SBBO) e aumento della permeabilità intestinale (IP), come si osserva nei pazienti affetti da NAFLD ed in modelli animali corrispondenti, il sistema epatobiliare è inevitabilmente esposto ad un livello elevato dei suddetti XZWLW\\Q�JI\\MZQKQ��QV�OZILW�KW[z�LQ�I\\Q^IZM�Q�ZMKM\\WZQ�[]TTM�[]XMZÅKQ�KMTT]TIZQ�M�LIZM�I^^QW�IL�]VI�KI[KI\I�LQ�[MOVITQ�LQ�\ZI[L]bQWVM�XZWQVÅIUUI\WZQ�QVL]\\WZQ�LQ�ÆWOW-

VALENTINA GIORGIO1, ARIANNA ALTERIO1, LUCA MIELE2, LUIGI PRINCIPESSA3, ANNA ALISI1, VALERIO NOBILI1 1U.O.C. di Malattie Epatometaboliche e Liver Research Unit, Ospedale Bambino Gesù di Roma2Divisione di Medicina Interna Complesso Integrato Columbus e Divisione di Gastroenterologia ed Epatologia, Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma3Divisione di Pediatria, Ospedale Universitario Sant’Andrea di Roma

Probiotici e NASH: una overview

Key Words Non alcoholic fatty liver disease (NAFLD),

Non alcoholic steatohepatitis (NASH), gut microbiota, Intestinal Permeability (IP), Small Bowel Bacterial Overgrowth (SBBO),

probiotics, Toll Like Receptor (TLR)

Page 27: Giornale di Gastroenterologia Epatologia e Nutrizione Pediatrica ...

Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2014; Volume VI(1):24-2725

[Q�MXI\QKI�M�ÅJZW[Q��1V�UWLMTTQ�IVQUITQ�LQ�6).4,��Yang e collaboratori (3) per primi hanno osservato che il LPS è in grado di promuovere l’evoluzione della NAFLD in NASH attra-verso l’azione del TNF!. Successivamente, anche Wigg e collaboratori (4) in uno studio caso-controllo hanno dimostrato che i pazienti con NASH hanno maggiore prevalenza di SBBO, nonché livelli ematici di TNF! superiori ai controlli. Altri due studi osservazionali hanno di-mostrato l’associazione tra NASH e SBBO, ma uno studio italiano caso-controllo di Miele e

collaboratori�����v�ZQ[]T\I\W�XIZ\QKWTIZUMV\M�[QOVQÅKI\Q W��<ITM�[\]LQW�PI�XMZUM[[W�LQ�KWVNMZUIZM�non solo che la NAFLD è associata alla SBBO, ma anche che essa si associa ad un aumento della IP dovuto ad un processo di distruzione delle giunzioni serrate (TJ) della parete intesti-nale: maggiore è la IP, maggiore appare il grado di severità della steatosi epatica. Questi risul-\I\Q� [XQMOIVW�]T\MZQWZUMV\M� QT�UMKKIVQ[UW�I\\ZI^MZ[W� QT�Y]ITM� TI�ÆWZI�JI\\MZQKI� QV\M[\QVITM�contribuisce alla progressione della malattia epatica. Il ruolo delle endotossine di derivazione microbica intestinale, specialmente del LPS, ed i loro pathways di segnale coinvolti nella progressione verso la NASH sono [\I\Q�QT�NWK][�LQ�V]UMZW[M�ZQKMZKPM�[KQMV\QÅKPM��������,Q^MZ[Q�[\]LQ�PIVVW�LQUW[\ZI\W�KPM�XI-zienti affetti da NAFLD hanno un aumentato livello ematico di endotossine, particolar-UMV\M�VMQ�KI[Q�LQ�6);0�W�LQ�ÅJZW[Q�QV�[\ILQW�QVQbQITM��1VWT\ZM�v�[\I\W�W[[MZ^I\W�KPM�QT�TQ^MTTW�di endotossine è correlato ai livelli di produzione di TNF! e IL1!. I Toll Like Receptors (TLR) sono una classe di proteine che riconoscono molecole di derivazione microbica strutturalmente conservate: essi sono espressi nel fegato sulle cellule di Kupffer, le cellule epiteliali biliari, gli epatociti, le cellule stellate epatiche, le cellule epite-liali e le cellule dendritiche. Tra i 13 TLR conosciuti, i TLR2, 4 e 9 sembrano avere un ruolo fondamentale nello sviluppo e nella progressione della NAFLD. Il TLR4 è il recetto-re proprio del LPS. Tra gli studi che hanno valutato il coinvolgimento dello stesso nella epatopatia non alcolica, ve ne è uno eseguito su un modello murino di NASH indotto da dieta priva di metionina e colina (MCDD); in questo modello si è osservato un aumento LMTTI�[M^MZQ\o�LMTT¼MXI\WXI\QI�M�LMT�TQ^MTTW�LQ�KQ\WKPQVM�XZWQVÅIUUI\WZQM�LWXW�KPITTMVOM�KWV�LPS. Questo risultato è stato successivamente confermato da Rivera et al che hanno dimo-strato evidenza istologica di NASH, endotossiemia portale, ed aumento dell’espressione del TLR4 in topi wild-type alimentati con una dieta MCDD. È stato inoltre osservato che du-rante le fasi iniziali dello sviluppo della NAFLD indotta dalla dieta ad alto contenuto di grassi, il signaling indotto dal TLR4 contribuisce all’attivazione del nuclear factor kB (NF-kB) indotto dagli acidi grassi liberi, attraverso il rilascio di una molecola chiave per l’attiva-bQWVM�LMT�XI\P_Ia�XZWQVÅIUUI\WZQW��05/*����1VNI\\Q�\WXQ�U]\IV\Q�XMZ�QT�<4:��ITQUMV-tati con dieta ad alto contenuto di fruttosio, dieta induttrice di NAFLD, presentano un TQ^MTTW�LQ�KQ\WKPQVM�XZWQVÅIUUI\WZQM�VM\\IUMV\M�XQ��JI[[W�ZQ[XM\\W�IQ�_QTL�\aXM�[W\\WXW[\Q�alla stessa dieta, a supporto del ruolo del LPS di derivazione intestinale e del TLR4 nella evoluzione dell’epatopatia. Anche il TLR9 riconosce frammenti di DNA batterico a derivazione intestinale ed è in OZILW�LQ�QVL]ZZM�TI�XZWL]bQWVM�LQ�KQ\WKPQVM�XZWQVÅIUUI\WZQM#�QT�<4:!�IXXIZM�QVNI\\Q�KWQV-^WT\W�VMTTI�M^WT]bQWVM�ÅJZW\QKI�LMTTI�MXI\WXI\QI�VWV�ITKWTQKI�I\\ZI^MZ[W�TI�XZWL]bQWVM�LQ�IL1" da parte delle cellule di Kupffer. Infatti topi knock-out per TLR9 hanno un ridotto OZILW�LQ�[\MI\WMXI\Q\M�M�ÅJZW[Q��I dati sul ruolo del TLR2 appaiono al momento non univoci, in particolare per la grande varietà di ligandi esistenti di tale recettore./TQ�QVÆIUUW[WUQ��NWVLIUMV\ITQ�KWILQ]^IV\Q�LMTT¼QVÅIUUIbQWVM��ZQ[]T\IVW�QVWT\ZM�]X�ZM-golati nei modelli animali di NASH, nonchè ulteriormente attivati dalla stimolazione dei <4:��LI�XIZ\M�LMT�48;��Ð�[\I\W�W[[MZ^I\W�KPM�QT�LMÅKQ\�OMVM\QKW�LQ�QVÆIUUW[WUI�[Q�I[[WKQI�I�LQ[JQW[Q�QV\M[\QVITM�M�IL�]V�QVKZMUMV\W�LMQ�TQ^MTTQ�LQ�KQ\WKPQVM�XZWQVÅIUUI\WZQM�VMT�KQZKWTW�XWZ\ITM�KWV�KWV[MO]MV\M�\ZQOOMZ�LQ�[\MI\W[Q�MXI\QKI�M�ÅJZW[Q�In conclusione i TLR sembrano giocare un ruolo cruciale nella patogenesi e nella evoluzio-VQ�LMTTI�6).4,��XWQKPv�I\\Q^IVW�]VI�KI[KI\I�LQ�[MOVITQ�LQ�\ZI[L]bQWVM�XZWQVÅIUUI\WZQ�I[[WKQI\Q�KWV�TI�XZWOZM[[QWVM�LMTTI�6);0�M�LMTTI�ÅJZW[Q�[Figura 1].

Page 28: Giornale di Gastroenterologia Epatologia e Nutrizione Pediatrica ...

26Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2014; Volume VI(1):24-27

EFFETTI DELLA MODULAZIONE DEL MICROBIOTA INTESTINALE SULLA NASH

I probiotici sono microorganismi commensali vivi in grado di modulare il microbiota inte-[\QVITM��=VI�XZQUI�ZM^Q[QWVM�[Q[\MUI\QKI�LMT������� ��VWV�I^M^I�QLMV\QÅKI\W�VM[[]V�\ZQIT�randomizzato controllato che dimostrasse effetti positivi derivanti dalla somministrazione di probiotici nei pazienti affetti da NAFLD. Da allora sono stati eseguiti diversi studi, sia su modelli animali che su umani, alcuni dei quali randomizzati controllati in doppio cieco e riassunti nella [Tabella 1], che hanno invece mostrato risultati incoraggianti sull’utilizzo di queste formulazioni. 5WLQÅKPM�LMT�UQKZWJQW\I�QV\M[\QVITM�I\\ZI^MZ[W�T¼]\QTQbbW�LMQ�XZWJQW\QKQ�[MUJZIVW�QV�OZILW�di variare l’evoluzione della epatopatia non alcolica arginandone la progressione verso la ÅJZW[Q�QV�V]UMZW[Q�UWLMTTQ�IVQUITQ�LQ�6).4,��;Q�v�W[[MZ^I\W�QVNI\\Q�KPM�TI�[WUUQVQ[\ZIbQW-VM�LQ�XZWJQW\QKQ�X]��VWZUITQbbIZM�TI�XMZUMIJQTQ\o�QV\M[\QVITM��ZQL]KMVLWTI�M�UQVQUQbbIVLW�T¼MVLW\W[[QMUQI�KWV�TM�[]M�KWV[MO]MVbM�XZWQVÅIUUI\WZQM��=VI�NWZU]TIbQWVM�XZWJQW\QKI�denominata VSL#3 (;\ZMX\WKWKK][� [ITQ^IZQ][� []J[X��<PMZUWXPQT][��*QÅLWJIK\MZQ]U� C*��JZM^M��*��infantis, B. longum], 4IK\WJIKQTT][�IKQLWXPQT][��4��XTIV\IZ]U��4��KI[MQ��IVL�4��LMTJZ]MKSQQ�[]J[X��*]TOI-ricus) è stata ampiamente studiata nel trattamento della NAFLD. In un modello murino di

Tabella 1 Schema degli studi clinici randomizzati-controllati disponibili ad oggi in letteratura, sull’utilizzo dei probiotici nella NAFLD

Numero pazienti

NazioneDiagnosi di NAFLD

ProbioticoDurata del trattamento e riassunto dei risultati

Etàpazienti

Vajro et al (10) 20 Italia Radiologica Lactobacillus GG vs plcebo2 mesiRiduzione livelli ALTTNFalpha e steatosi ecografica: stabili

Pediatrica

Aller et al (11) 28 Spagna IstologicaLactobacillus bulgaricus e Streptococcus thermophilus vs placebo

3 mesi Riduzione livelli ALT, AST, Gamma GT Adulta

Malaguarnera et al (12) 66 Italia Istologica Bifidobacterium longum

+ Fos vs placebo

6 mesiRiduzione di AST, colesterolo LDL, PCR, TNFalpha, HOMA-IR, endotossine sieriche e NASH activity index

Adulta

Wong et al (13) 20 Hong Kong IstologicaProbiotico Lepicol e formula prebiotica vs nessun tratta-mento

6 mesiRiduzione di contenuto di trigliceridi intraepatico e dei livelli di AST

Adulta

Alisi et al (14) 48 Italia Istologica VSL#3 vs placebo4 mesiRiduzione steatosi ecografica e BMIAumento GLP1 e aGLP1

Pediatrica

Figura 1 Ruolo del microbiota intestinale nella patogenesi della NASH

Cellule epiteliali intestinali con TJ distrutte

(aumento della IP)

Lume intestinale e flora batterica

Attivazione dei TLR

NASH

Vena porta e prodotti di derivazione batterica

intestinale (i.e. LPS)

NAFLD

Pediatric Nutrition & Health and food science

Page 29: Giornale di Gastroenterologia Epatologia e Nutrizione Pediatrica ...

Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2014; Volume VI(1):24-272727

Probiotici e Nash

dislipidemia geneticamente determinata (topi knock-out per Apo-E che non sviluppano una epatopatia NASH-like quando posti a dieta standard), si è osservato che quando si in-L]KM^I�QVÅIUUIbQWVM�QV\M[\QVITM�LWXW�\ZI\\IUMV\W�KWV�,M[\ZIVW�;WLQW�;WTNI\W��,;;���M�conseguentemente si determinava distruzione delle TJ intestinali ed un aumento della IP, si assisteva ad una evoluzione della epatopatia steatosica verso la NASH tipica. Tale evoluzio-ne veniva interrotta quando si eseguiva somministrazione terapeutica con VSL#3 (9). Si-mili risultati sono stati ottenuti in modeli animali di NAFLD indotta da dieta ad alto conte-V]\W�LQ�OZI[[Q��I\\MV]I\I�LWXW�[WUUQVQ[\ZIbQWVM�LQ�XZWJQW\QKW��5WLQÅKIZM�QT�UQKZWJQW\I�intestinale usando i probiotici, infatti, sembra modulare l’espressione di recettori nucleari (vedi sopra), correggere l’insulino resistenza nel fegato e nel tessuto adiposo, proteggendo dallo sviluppo di steatoepatite.

CONCLUSIONIIl microbiota intestinale appare coinvolto nella patogenesi della NAFLD e nella sua evo-T]bQWVM�^MZ[W�TI�6);0��Ð�[\I\W�IUXQIUMV\M�LQUW[\ZI\W�KPM�T¼IT\MZIbQWVM�LMTTI�ÆWZI�JI\-terica intestinale e l’aumento della permeabilità intestinale determinano l’esposizione del fegato a prodotti batterici di derivazione intestinale, come il LPS. Questi prodotti stimo-lano i recettori del sistema immunitario innato, cioè i TLR, che attivano vie di segnala-bQWVM�MXI\QKPM�KWQV^WT\M�VMTT¼QVÅIUUIbQWVM�M�VMTTI�ÅJZWOMVM[Q��5WL]TIZM�TI�ÆWZI�JI\\MZQKI�QV\M[\QVITM�IXXIZM�]V�XZWUM\\MV\M�\IZOM\�\MZIXM]\QKW�VMTTI�6).4,��>Q�v�XMZ��IVKWZI�VMKM[[Q\o�LQ�]T\MZQWZQ�[\]LQ�ZIVLWUQbbI\Q�KWV\ZWTTI\Q�[]�]V�UIO-OQWZ�V]UMZW�LQ�XIbQMV\Q�XMZ�LMÅVQZM�T¼]\QTQbbW�LMQ�XZWJQW\QKQ�QV�Y]M[\W�IUJQ\W��;Q�IXZM�WZI�una grande pagina nel trattamento della NAFLD.

BIBLIOGRAFIA1.� /QWZOQW�>��8ZWVW�.��/ZIbQIVW�.�M\�IT��8MLQI\ZQK�VWV�ITKWPWTQK� NI\\a� TQ MZ�LQ[MI[M"�WTL�IVL�VM_�KWVKMX\[�WV�

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LQ[MI[M��6]\Z�5M\IJ�+IZLQW I[K�,Q[�����#��"�������3. AIVO�;9��4QV�0B��4IVM�5,�M\�IT��7JM[Q\a�QVKZMI[M[�[MV[Q\Q Q\a�\W�MVLW\W QV�TQ MZ�QVR]Za"�QUXTQKI\QWV[�NWZ�\PM�

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14. )TQ[Q�)��*MLWOVQ�/��*I QMZI�/�M\�IT��:IVLWUQ[ML�KTQVQKIT�\ZQIT"�\PM�JMVMNQKQIT�MNNMK\[�WN �>;4���QV�WJM[M�KPQTLZMV�_Q\P�VWV�ITKWPWTQK�[\MI\WPMXI\Q\Q[��)TQUMV\�8PIZUIKWT�<PMZ�����#����

CORRESPONDING AUTHORVALERIO NOBILIU.O.C. di Malattie Epatometaboliche e Liver Research Unit I.R.C.C.S. Ospedale Bambino Gesù Piazza Sant’Onofrio, 4 - 00165, RomaTel. + 39 06 6859 2243Fax + 39 06 6859 3889E-mail: [email protected]

Key Points La steatosi epatica non alco-

lica (NAFLD) è una delle più

comuni malattie croniche di

fegato anche in età pedia-

trica, e presenta diversi stadi

che vanno dalla steatosi sem-

plice all’infiammazione e alla

fibrosi [steatoepatite non alco-

lica (NASH)].

Il microbiota intestinale appa-

re coinvolto nella patogenesi

della NAFLD e nella sua evo-

luzione verso la NASH, poichè

prodotti batterici di deriva-

zione intestinale stimolano i

recettori del sistema immuni-

tario innato, i TLR, che attivano

infiammazione e fibrogenesi.

Numerose evidenze suggerisco-

no che modificando il micro-

biota intestinale con l’uso di

probiotici è possibile evitare

l’evoluzione della NAFLD in ste-

atoepatite.

Page 30: Giornale di Gastroenterologia Epatologia e Nutrizione Pediatrica ...

28

A CURA DI

BARBARA BIZZARRITraining and

Educational Corner

Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2014; Volume VI(1):28-30

UREA BREATH TESTIndicazione all'indagineL'Urea Breath Test (UBT) è un test semplice, sicuro, non invasivo, largamente disponibile nella diagnosi e nel follow-up dell'infezione da H. pylori, facilmente utilizzabile negli adulti, nei bambini con più di 6 anni di età e nelle donne in gravidanza (1).

Descrizione della tecnicaSi basa sulla somministrazione di urea marcata con 13C o 14C che una volta ingerita è idrolizzata dall'ureasi batterica in ammonio e anidride carbonica (CO2) marcata, quest’ultima poi escreta nel respiro.La presenza di CO2 marcata nell’aria espirata alveolare indica la presenza del-l'H. pylori nello stomaco. Solitamente l'isotopo 13C è preferito per la sua stabilità, non-radioattività e sicurezza rispetto all'isotopo 14C. I soggetti sani non hanno la capacità di degradare l'urea che pertanto viene I[[WZJQ\I�ML�MTQUQVI\I�QUUWLQÅKI\I�VMTT�]ZQVI�L'UBT si effettua dopo un periodo di digiuno di almeno 6 ore.Inizialmente si raccoglie un campione di respiro basale (tempo 0), quindi il pa-ziente ingerisce una dose di sodio citrato o succo di arancia (per rallentare lo svuotamento gastrico e permettere un maggior contatto dell'urea con la muco-sa gastrica), e viene raccolta una seconda espirazione.Dopo 10 minuti beve una soluzione di urea marcata e dopo 30 minuti di ulte-riore digiuno si raccoglie una terza espirazione (tempo 30 minuti). La stessa procedura è ripetuta una seconda volta (tempo 60 minuti).L'aria espirata è analizzata da uno spettrometro di massa che analizza la diffe-renza di anidride carbonica marcata espirata tra i campioni.

Interpretazione dei risultati e limiti9]M[\W�\M[\�LQUW[\ZI�T�QVNMbQWVM�QV�I\\W�KWV�MTM^I\I�[XMKQÅKQ\o�M�[MV[QJQTQ\o��!����� ���L'UBT può fornire falsi negativi se eseguito in corso o a breve distanza da terapie farmacologiche. Ad esempio gli inibitori di pompa protonica (PPI) inibiscono l'atti-vità ureasica e metabolica del batterio.1V�Y]M[\W�KI[W�TI�VMOI\Q^Q\o�LMT�ZQ[]T\I\W�XW\ZMJJM�[QOVQÅKIZM�[WTW�]VI�\MUXWZIVMI�QVQJQbQWVM�LMTT�I\\Q^Q\o�LMTT�0��XaTWZQ�M�VWV�]VI�KWUXTM\I�M�LMÅVQ\Q^I�MZILQKIbQWVM�Pertanto l'UBT dovrebbe essere eseguito almeno 4 settimane dopo l'utilizzo di an-tibiotici e 2 settimane dopo la sospensione di farmaci quali PPI, anti-H2 recettori e sucralfato (2).

TEST RAPIDO ALL'UREASIIndicazione all'indagineIl test rapido all'ureasi (RUT) su biopsie gastriche è uno dei tests diagnostici invasivi maggiormente utilizzati nella diagnosi di infezione da H. pylori��Ð�INÅ-dabile, economico e di facile e rapida esecuzione.

I test diagnostici per la diagnosi di infezione da Helicobacter pyloriMARCO MANFREDI1,2, ANTONINO SALERNO1, FRANCESCA CALZOLARI1, BENEDETTA CAVIRANI1, FEDERICA GAIANI1, MARIA CRISTINA SCORRANO1, PIERPACIFICO GISMONDI1,2 1Pediatria Generale e d'Urgenza, Ospedale dei Bambini “Pietro Barilla” Dipartimento Materno-Infantile, Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma2Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva Dipartimento Materno Infantile, Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma

Helicobacter pylori colonizes the human stomach during

childhood and survives in the human stomach

throughout life. H. pylori-infected subjects may have

a variety of clinical patterns, from asymptomatic to

gastric cancer. There are many diagnostic tests for

H. pylori infection, invasive and non-invasive techniques both in the diagnosis and in monitoring the effectiveness

of treatment.

Key Words Urease, diagnosis,

culture, biopsies, antimicrobial susceptibility

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29Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2014; Volume VI(1):28-30

Descrizione della tecnicaIl RUT come l'UBT, sfrutta l'attività ureasica dell'H. pylori ed evidenzia un'infezione in atto. Le biopsie gastriche prevalentemente ottenute dall'antro o dal corpo gastrico, vengono poste all'interno di un terreno di agar-gel contenente urea e un indicatore di ph (solita-mente rosso fenolo) [Figura1]. In presenza di H. pylori, l'urea è metabolizzata ad ammonio ed anidride carbonica determinando così un aumento di pH con cambiamento di colore della soluzione (da giallo a rosso) [Figura2]. Questo cambiamento di colore testimonia la presenza dell'H. pylori nella biopsia.Secondo alcuni autori il sito di prelievo bioptico con la maggiore sensibilità per la diagno-si di H. pylori è l'angulus (3) e campioni bioptici di maggiori dimensioni sembrano deter-minare una più veloce positività di risposta.

Interpretazione dei risultati e limitiCi sono diversi tests in commercio con performances complessive molto simili; la TWZW�[MV[QJQTQ\o�M�[XMKQÅKQ\o�LQ�LQIOVW[Q�LQ�XZM�\ZI\\IUMV\W�v�&�!� �M�&!� ��ZQ[XM\-tivamente. Purtroppo l'utilità del RUT nella pratica clinica è diminuita a causa del largo uso di PPI. Infatti alcuni farmaci come i composti contenenti bismuto, gli an-tibiotici o gli PPI riducono la densità e/o l'attività ureasica dell'H. pylori, quindi pos-[WVW�LQUQV]QZM�TI�[MV[QJQTQ\o�LMT�\M[\�IVKPM�LMT��� �����Per questi motivi il RUT raramente è usato come test singolo nella diagnosi di H.

pylori. Come per l'UBT, la terapia con PPI o anti-H2 recettori dovrebbe essere sospe-sa almeno 2 settimane prima dell'esecuzione del RUT. La sensibilità del RUT dimi-nuisce nei pazienti con ulcera peptica, quindi anche in questi casi la negatività LMTT�QVNMbQWVM�LW^ZMJJM�M[[MZM�KWVNMZUI\I�LI�]V�[MKWVLW�\M[\�����

ESAME COLTURALE SU BIOPSIE GASTRICHEIndicazione all'indagineLa coltura di campioni bioptici gastrici perendoscopici, sebbene non sia di facile attua-bQWVM�I�KI][I�LMTTM�LQNÅKWT\o�QV\ZQV[MKPM�LMT�JI\\MZQW�M�LMT�\ZI[XWZ\W��v�KWV[QLMZI\I�LI�alcuni autori il gold standard per l'infezione da H. pylori (6). Le linee guida internazio-nali ne consigliano l'esecuzione solo per la third-line therapy, cioè dopo l'insuccesso di due cicli terapeutici empirici (7). La sede abituale dell'H. pylori è l'antro gastrico ma il batterio può eclissarsi nel corpo gastrico nei pazienti che hanno subito un trattamento antiacido (8). Pertanto, in accordo con i criteri di Sydney, la coltura dovrebbe includere

Figura 1 Test Rapido all'Ureasi negativo Figura 2 Test Rapido all'Ureasi positivo

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30Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2014; Volume VI(1):28-30

Training and Educational Corner

almeno una biopsia dell'antro e una del corpo gastrico. La coltura, inoltre, oltre alla cor-ZM\\I�QLMV\QÅKIbQWVM�LMTT�H. pylori, permette la determinazione della suscettibilità antibio-\QKI�I]UMV\IVLW�KW[z�TM�XMZKMV\]ITQ�LQ�MZILQKIbQWVM��!���

Descrizione della tecnicaDopo l'esecuzione delle biopsie, i campioni dovrebbero essere posti in un terreno di trasporto ILMO]I\W#�Y]M[\W�QVÆ]MVbI�VW\M^WTUMV\M�TI�[MV[QJQTQ\o�LMTT�IVITQ[Q��IVKPM�[M�QT�\MUXW�LQ�\ZI-sporto e la temperatura sono le variabili più importanti per assicurare la buona riuscita dell'e-[IUM��,WXW�TI�KWZZM\\I�QLMV\QÅKIbQWVM�LMTT�H. pylori, si procede alla determinazione della su-scettibilità antibiotica.

Interpretazione dei risultati e limiti4I�KWT\]ZI�v�]V�UM\WLW�KW[\W[W��LQ[XWVQJQTM�QV�+MV\ZQ�TQUQ\I\Q��UI�IT\IUMV\M�[XMKQÅKW�VMTTI�diagnosi dell'H. pylori ed è ancora la tecnica diagnostica primaria che permette di ottenere la [][KM\\QJQTQ\o�IV\QJQW\QKI��4I�[MV[QJQTQ\o��QV^MKM��v�UWT\W� IZQIJQTM�����!� ��TMOI\I�[WXZI\\]\\W�I�fattori metodologici come il sito della biopsia, il terreno di trasporto, il tempo trascorso tra l'esecuzione della biopsia e l'analisi microbiologica e le condizioni di incubazione. Le recenti tecniche di biologia molecolare (FISH e PCR su biopsia), ancora non ampiamente utilizzate, sembrano essere invece più promettenti (10).

CORRESPONDING AUTHOR MARCO MANFREDI Pediatria Generale e d'UrgenzaOspedale dei Bambini “Pietro Barilla”Azienda Ospedaliero-Universitaria di ParmaVia Gramsci, 14 - 43126 ParmaTel. + 39 0521 702714 Fax + 39 0521 704848E-mail: [email protected]

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ZMIXXZIQ[IT��+TQV�1VNMK\�,Q[����!#� "�� ��!��2. Aloe R, Bonaguri C, Manfredi M et al. Chapter 1. Detection Methods, Non-Invasive Procedures,

Common Techniques: Serological, Stool Antigen, and Urea Breath Tests, in Helicobacter pylori: Detection Methods, Diseases, and Health Implications. Marco Manfredi and Gian Luigi de'Angelis Editors (2013). Nova Science Publishers. New York (USA).

3. Crafa P, Manfredi M, Manzali E et al. Chapter 3. Detection Methods, Invasive Procedures, Common Techniques: Endoscopy, Histological Examination, and Rapid Urease Test, in Helicobacter pylori: Detection Methods, Diseases, and Health Implications. Marco Manfredi and Gian Luigi de'Angelis Editors (2013). Nova Science Publishers. New York (USA).

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Key Points��Urea Breath Test���1RQ�LQYDVLYR���,QGLFD�LQIH]LRQH�LQ�DWWR���$PSLDPHQWH�GLVSRQLELOH���6HQVLELOH�H�VSHFLILFR��DWWHQ]LRQH�����DL�IDUPDFL�FKH�SRVVRQR�GHWHU�����PLQDUH�IDOVL�QHJDWLYL����Test Rapido all'Ureasi���,QYDVLYR���,QGLFD�LQIH]LRQH�LQ�DWWR���$PSLDPHQWH�GLVSRQLELOH� 6HQVLELOH� H� VSHFLILFR� �DWWHQ��� � ]LRQH�DL� IDUPDFL�FKH�SRVVRQR� ����GHWHUPLQDUH�IDOVL�QHJDWLYL����Coltura���,QYDVLYD���&RVWRVD���$OWDPHQWH�VSHFLILFD���6HQVLELOLWj�YDULDELOH���3HUPHWWH�GHWHUPLQD]LRQH�GHOOD�����VXVFHWWLELOLWj�DQWLELRWLFD�

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A CURA DI

FORTUNATA CIVITELLI

IBD Highlights

Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2014; Volume VI(1):31-35 31

ELEONORA GIANNETTI, CATERINA STRISCIUGLIO, FELICE CROCETTO, ANNALISA ALESSANDRELLA, MASSIMO MARTINELLI, ERASMO MIELE, ANNAMARIA STAIANOCentro di Riferimento Regionale per le Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali dell’Età EvolutivaDipartimento di Scienze Mediche Traslazionali, Sezione di Pediatria, Università di Napoli “Federico II”

I nuovi criteri di Porto per la diagnosi delle MICI nel bambino e nell’adolescente

The diagnosis of pediatric-onset IBD (PIBD) can be challenging in choosing

the most informative diagnostic test and correctly

classifying PIBD into its different subtypes. The

revised criteria depart from existing criteria by defining two categories of ulcerative

colitis (UC; typical and atypical). A novel approach

based on multiple criteria for diagnosing IBD-unclassified

(IBDU) is proposed.These revised criteria recommend

upper GI endoscopy and ileocolonscopy for all

suspected PIBD patients, with small bowel imaging (unless typical UC after endoscopy and histology) by magnetic

resonance enterography (MRE) or wireless capsule

endoscopy.

Key Words Inflammatory Bowel Disease,

Crohn’s disease, ulcerative colitis, IBD unclassified, diagnosis

INTRODUZIONE4M�5ITI\\QM�1VÅIUUI\WZQM�+ZWVQKPM�1V\M[\QVITQ��51+1��KWUXZMVLWVW�TI�+WTQ\M�=TKMZW[I��+=���QT�UWZJW�LQ�+ZWPV��5+��M�TI�KWTQ\M�VWV�KTI[[QÅKI\I��1*,�=�������+WV�\ITM�\MZUQVM�[Q�KMZKI�LQ�KWUXZMVLMZM�\]\\Q�Y]MQ�NMVW\QXQ�LQ�51+1�KPM�[XM[[W�ZQKPQMLWVW�]V¼I\\MV\I�LQIOVW[\QKI�LQNNMZMVbQITM�XMZ�XW\MZ�UMOTQW�LMÅVQZM�TI�\MZI�XQI�M�TI�XZWOVW[Q�����4I�+=�\QXQKIUMV\M�QV\MZM[[I�M[KT][Q^IUMV\M�QT�KWTWV#�T¼QVÅIUUIbQWVM�v�KWV\QV]I�M�[Q�M[\MVLM�LIT�ZM\\W�ITTM�XWZbQWVQ�XQ��XZW[[QUITQ�LMT� Q[KMZM��[MVbI�KWQV^WTOQUMV\W�QTMITM�M�QV�I[[MVbI�LQ�OZIV]TWUQ�I�TQ^MTTW�JQWX\QKW�+IZI\\MZQ[\QKPM� [WVW� QVWT\ZM� T¼IT\MZI\I�IZKPQ\M\\]ZI�LMTTM�KZQX\M�M� TI�XTI[UWKQ\W[Q�JI[ITM�NWKITM�W�LQNN][I�������4I�5+�KWQV^WTOM�QV�UIVQMZI�[MOUMV\ITM�M�\ZIV[U]ZITM�Y]IT[QI[Q�\ZI\\W�LMTT¼IXXIZI�\W�LQOMZMV\M#�X]�� TWKITQbbIZ[Q� QV�Y]IT[QI[Q� [MOUMV\W�KWV� TM[QWVQ�LQ[KWV\QV]M�LMTTI�U]KW[I�M�XZM[MVbI�LQ�OZIV]TWUQ�MXQ\MTQW�OQOIV\W�KMTT]TIZQ�KPM�[WVW�KIZI\\MZQ[\QKQ�LMT�5+��UI�KPM�VWV�[WVW�[MUXZM�XZM[MV\Q��4I�TWKITQbbIbQWVM�XQ��NZMY]MV\M�v�Y]MTTI�QTMW�KWTQKI�������4I�LQIOVW[Q�LQ�51+1�ZQKPQMLM�TI�XZM[MVbI�LQ�]VI�QVÅIUUIbQWVM�KZWVQKI�VMT�\ZI\\W�OI[\ZWQV\M[\QVITM�M�T¼M[KT][QWVM�LQ�IT\ZM�KI][M�LQ�QVÅIUUIbQWVM�����=VI� LQIOVW[Q� IKK]ZI\I� LQ�51+1� LW^ZMJJM� M[[MZM� JI[I\I� []TTI� KWUJQVIbQWVM� LQ�IVIUVM[Q�� M[IUM� WJQM\\Q^W�� M[IUQ� LQ� TIJWZI\WZQW�� M[WNIOWOI[\ZWL]WLMVW[KWXQI��-/,;��M�QTMWKWTWVW[KWXQI�KWV�Q[\WTWOQI�M�T¼QUIOQVO�LMT�XQKKWTW�QV\M[\QVW�Ð�NWVLIUMV\ITM�M[KT]LMZM�QVNMbQWVQ�LMT�\ZI\\W�MV\MZQKW�4I�LQIZZMI�MUWZZIOQKI�v�QT�[QV\WUW�LQ�XZM[MV\IbQWVM�XQ��KWU]VM�VMTTI�+=��UMV\ZM�TI�5+�X]��XZM[MV\IZ[Q�KWV�LWTWZQ�ILLWUQVITQ��LQIZZMI��IVMUQI�QV[XQMOIJQTM��NMJJZM��XMZLQ\I�LQ�XM[W�W�ZQ\IZLW�LQ�KZM[KQ\I��4I�KTI[[QKI�¹\ZQILMº�LWTWZM�ILLWUQVITM��LQIZZMI�M�XMZLQ\I�LQ�XM[W��[Q�^MZQÅKI�[WTW�VMT��� �LMQ�XIbQMV\Q�KWV�5+������4M�UIVQNM[\IbQW�VQ�M`\ZIQV\M[\QVITQ�XW[[WVW�XZM[MV\IZ[Q�ITTI�LQIOVW[Q�VMT����� �LMQ�JIUJQVQ�KWV�]VI�NZMY]MVbI�UIOOQWZM�QV�Y]MTTQ�LQ�M\o�[]XMZQWZM�I���IVVQ�LQ�M\o���� ���

ESAMI DI LABORATORIO/TQ�M[IUQ�LQ�XZQUI�Q[\IVbI��KPM�QVY]ILZIVW�TW�[\I\W�OMVMZITM�LMT�XIbQMV\M��ML�QV�XIZ\QKWTIZM�TW�[\I\W�V]\ZQbQWVITM�M�UIZbQITM��LM^WVW�KWUXZMVLMZM�MUWKZWUW�KWV�NWZU]TI�TM]KWKQ\IZQI��ITUMVW�L]M�QVLQKQ�QVÅIUUI\WZQ��ITJ]UQVMUQI��\ZIV[IUQVI�[Q�M�!/<�����4I�XW[Q\Q^Q\o�XMZ�IV\QKWZXQ�IV\Q�S. Cerevisiae��);+)��v�[\I\I�ZQ[KWV\ZI\I�XQ��NZMY]MV�\MUMV\M�VMTTI�5+���� ��� ��KPM�VMTTI�+=���� ��� ��M�VMQ�KWV\ZWTTQ�[IVQ��$� ���!������/TQ�IV\QKWZXQ�XMZQV]KTMIZQ�IV\Q�KQ\WXTI[UI�LMQ�VM]\ZWÅTQ� �X�)6+)��[WVW�UWT\W�XQ��KWU]VQ�VMTTI�+=������� ��KPM�VMTTI�5+������� ��������6M[[]V�XI\�\MZV�[QMZWTWOQKW�X]��M[KT]LMZM�TI�LQIOVW[Q�LQ�+=��4I�XZM[MVbI�LQ�XW[Q\Q^Q\o�LMTTI�[QMZWTWOQI�XMZ�5+�VWV�XZMKT]LM�VMKM[[IZQIUMV\M�TI�LQIOVW[Q�LQ�+=��UI�VM�ZQL]KM�TM�XZWJIJQTQ\o��!��+QZKI�����LMQ�XIbQMV\Q�KWV�LQIZZMI�MUI\QKI�M�[W[XM\\I�51+1�X]��I^MZM�]VI�KI][I�QVNM\\Q^I��8MZ\IV\W�v�VMKM[[IZQW�M[MO]QZM�]VI�KWXZWKWT\]ZI�ITTIZOI\I�QV�\]\\Q�Q�JIU�JQVQ��XMZ�M[KT]LMZM�QVNMbQWVQ�JI\\MZQKPM�Y]ITQ�Salmonella, Shigella, Yersina, Campylo-

Page 34: Giornale di Gastroenterologia Epatologia e Nutrizione Pediatrica ...

IBD Highlights

32Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2014; Volume VI(1):31-35

JIK\MZ��+TW[\ZQLQ]U�LQNÅKQTM��4W�[KZMMVQVO�XMZ�Q�^QZ][�MV\MZQKQ�ZIZIUMV\M�v�LQ�IQ]\W��Ð�ZIKKW�UIVLI\I�T¼M[MK]bQWVM�LMT�\M[\�XMZ�/QIZLQI�VMTTI�XWXWTIbQWVM�IL�IT\W�ZQ[KPQW�W�VMTTM�IZMM�MVLMUQKPM��4¼QLMV\QÅKIbQWVM�LQ�XI\WOMVQ�VWV�M[KT]LM�VMKM[[IZQIUMV\M�]VI�LQIOVW[Q�LQ�51+1��XWQKPu�]V�XZQUW�MXQ[WLQW�LQ�51+1�XW\ZMJJM�QV[WZOMZM�LWXW�W�M[[MZM�[KI\MVI\W�LI�]V¼QVNMbQWVM�MV\MZQKI�LWK]UMV\I\I��W�XW\ZMJJM�I^MZ[Q�]VI�[W^ZIQVNMbQWVM�[]TT¼QVÅIUUI�bQWVM�QV\M[\QVITM������;QK]ZIUMV\M��\ZI�TM�QVLIOQVQ�LQ�1�TQ^MTTW�VWV�QV^I[Q^M��TI�KITXZW\MK\QVI�NMKITM�[^WTOM�]V�Z]W�TW�LQ�XZQUW�XQIVW�1T� ITWZM�LMTTI�KITXZW\MK\QVI�NMKITM�QV�M\o�XMLQI\ZQKI�IT�UWUMV\W�LMTTI�LQIOVW[Q�v�QT�UQOTQWZ�UIZSMZ�LQIOVW[\QKW�ZQ[XM\\W�I�\]\\Q�OTQ�IT\ZQ�QVLQKQ�QVÅIUUI\WZQ�MUI\QKQ��Ð�[\I\I�LQUW[\ZI\I�TI�^ITQLQ\o�LQ�\ITM�QVLQKM�QVÅIUUI\WZQW�VMT�LQ[\QVO]MZM�XI\WTWOQM�/1�WZOIVQKPM�LI�Y]MTTM�N]VbQWVITQ��������

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Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2014; Volume VI(1):31-35 33

Criteri di Porto e diagnosi IBD

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Tabella 1 Caratteristiche endoscopiche ed istologiche della CU

Presentazione Caratteristiche macroscopiche Caratteristiche microscopiche

TIPICA Malattia continua dal rettoDistorsione architetturale, linfoplasmacitosi basale, patologia molto severa distalmente, assenza di granulomi

ATIPICA

1. Rectal sparing Assenza di patologia macroscopica nel retto e retto-sigma

Alcuni tratti tipici, soprattutto nel segmento coinvolto oltre lo sparing

2. Short duration Malattia continua dal retto, può anche presentare rectal sparing

Biopsie con focalità, più segni di cronicità o assenza di distorsione architetturale; le altre caratteristiche sono identiche. Soprattutto in bambini più piccoli con recente insorgenza dei sintomi.

3. Cecal patchColite sinistra dal retto con area di infiammazione cecale e segmento apparentemente normale tra i due

Tipica. La biopsia dal patch può mostrare infiammazione aspecifica

4. Tratto gastrointestinale superiore

Erosioni o piccole ulcere nello stomaco, non serpiginose né lineari

Gastrite focale o diffusa, assenza di granulomi (eccetto peri-criptali)

5. Colite acuta severa Malattia continua dal retto

Può presentare infiammazione transmurale o ulcere profonde; altre caratterisctiche sono tipiche. Assenti aggregati linfoidi. Le ulcere sono fissuranti a forma di V

Figura 1 Quadro endoscopico di Colite Ulcerosa severa Figura 2 Quadro endoscopico di morbo di Crohn a localizzazione ileale

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IBD Highlights

34Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2014; Volume VI(1):31-35

Tabella 2 Caratteristiche endoscopiche ed istologiche della MC

Caratteristiche macroscopiche tipiche della MC Caratteristiche microscopiche tipiche della MC

1. Ulcere aftoidi della mucosa 1. Granulomi non caseosi-lontani dalle cripte iperplastiche

2. Ulcerazioni lineari o serpiginose 2. Infiammazione cronica focale, infiltrato infiammatorio transmurale, fibrosi submucosale

3. Acciottolato

4. Stenosi/stritture intestinali con dilatiazioni preste-notiche

5. Radiologica o chirurgica: impregnazione della parete intestinale con restringimento del lume

6. Lesioni perianali - fistole, ascessi, stenosi anali, ulcere del canale anale, skin tags ampie ed infiammate

7. Lesioni a salto

8. Ulcere digiunali o ileali

Caratteristiche macroscopiche atipiche della MC Caratteristiche microscopiche atipiche della MC

1. Edema 1. Granuloma adiacente alle cripte iperplastiche

2. Eritema 2. Infiltrato infiammatorio lieve, aspecifico, della lamina propria

3. Friabilità 3. Ulcerazione/erosione mucosale

4. Granularità4. Segni di cronicità (es. cambiamenti nell’architettura delle cripte, metaplasia delle cellule coloniche del paneth e deplezione delle “goblet cells”)

5. Essudato

6. Perdita del pattern vascolare

7. Ulcere aftoidi isolate

8. Lesioni perianali: fissurazioni anali della linea mediana, piccole skin tags

CONCLUSIONI9]M[\I�ZM^Q[QWVM�LMQ�KZQ\MZQ�LQ�8WZ\W�XMZ�TI�LQIOVW[Q�LMTTM�51+1�QV�M\o�XMLQI\ZQKI�v�[KI\]�ZQ\I�LITTI�VMKM[[Q\o�LQ�IOOQWZVIZM�Q�^MKKPQ�KZQ\MZQ�[]TTI�JI[M�LMTTM�XQ��ZMKMV\Q�KWVW[KMVbM�IKY]Q[Q\M�QV�IUJQ\W�\MKVWTWOQKW�M�KTQVQKW��;MJJMVM�QT�_WZS�]X�LQIOVW[\QKW�VWV�[QI�KIUJQI�\W��Q�V]W^Q�KZQ\MZQ�8WZ\W�[WVW�KIZI\\MZQbbI\Q�LI�]V�IXXZWKKQW�UM\WLWTWOQKW�JI[I\W�[]�XQ��ZWJ][\M�M^QLMVbM��VWVKPu�LITT¼QV\ZWL]bQWVM�LMTTI�KTI[[QÅKIbQWVM�NMVW\QXQKI�LQ�8IZQOQ�LMTTM�51+1�XMLQI\ZQKPM�M�LITTI�LMÅVQbQWVM�LMQ�NMVW\QXQ�I\QXQKQ��KPM�[MUXZM�XQ��[WVW�LQ�NZMY]MV�\M�ZQ[KWV\ZW�VMTTI�XZI\QKI�KTQVQKI�LMT�OI[\ZWMV\MZWTWOW�XMLQI\ZI�

CORRESPONDING AUTHORSANNAMARIA STAIANODipartimento di Scienze Mediche TraslazionaliSezione di PediatriaUniversità degli Studi di Napoli “Federico II”Via S. Pansini, 5 - 80131 NapoliTel. + 39 081 7462679Fax + 39 081 7463116E-mail: [email protected]

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Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2014; Volume VI(1):31-35 35

Criteri di Porto e diagnosi IBD

BIBLIOGRAFIA1. 4M^QVM�)��3WTM\bSW�;��<]ZVMZ�,�M\�IT��<PM�-;8/0)6�:M^Q[ML�8WZ\W�+ZQ\MZQI�NWZ�\PM�,QIOVW[Q[�WN �

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Key Points

Page 38: Giornale di Gastroenterologia Epatologia e Nutrizione Pediatrica ...

A CURA DI

MONICA PACINews in Pediatric

Gastroenterology

Pharmacology

36Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2014; Volume VI(1):36-40

Key Words Proton pump inhibitor,

gastroesophageal reflux, safety, efficacy

PPIs are commonly prescribed to infants for

managing GERD, however recent literature has

demonstrated a lack of efficacy of PPI, specifically in infants with clinical diagnosis

of GERD. Regurgitation in infancy needs not be

investigated unless there are warning features. PPIs shouldn’t be administered to treat symptoms of GERD in otherwise healthy infant without strong evidence of

acid-induced disease.

INTRODUZIONEI farmaci PPI (inibitori di pompa protonica) sono i più potenti farmaci sop-pressori della secrezione gastrica acida attualmente disponibili. L’inibizione della secrezione acida avviene per blocco selettivo della H+-K+ ATPasi delle cellule parietali gastriche, con una capacità di mantenere il pH gastrico >4 per un tempo più prolungato rispetto agli altri farmaci antisecretivi (come gli anti-H2) e senza diminuzione del potere acido soppressore nel tempo (1). La Tabella 1 mostra le indicazioni e l’età per cui l’utilizzo dei singoli PPI sono ap-provate dalla FDA negli USA: solo l’esomeprazolo per l’indicazione dell’eso-fagite erosiva è approvato nella fascia di età sotto l’anno di vita. In Italia sono registrati l’omeprazolo e l’esomeprazolo dopo i 12 mesi e gli altri PPI dopo i 12 anni di vita. Come è evidente dalla Tabella 1, l’indicazione all’utilizzo dei PPI in età pediatrica ZQO]IZLI�TI�UITI\\QI�LI�ZMÆ][[W�OI[\ZWM[WNIOMW��GERD) e le sue complicanze, sia nelle manifestazioni tipiche che atipiche (2), per cui costituiscono la prima scelta terapeutica.

REFLUSSO O MALATTIA DA REFLUSSO?1T�ZMÆ][[W�OI[\ZWM[WNIOMW��GER��[Q�LMÅVQ[KM�KWUM�QT�XI[[IOOQW�ZM\ZWOZILW�ML�involontario del contenuto gastrico nell’esofago, dovuto ad un transitorio rila-[KQW�LMTTW�[ÅV\MZM�M[WNIOMW�QVNMZQWZM��<ITM�M^MV\W�VMT�XZQUW�IVVW�LQ�^Q\I�v�KWV-[QLMZI\W�Å[QWTWOQKW��+WUM�[\IJQTQ\W�LITTM�TQVMM�O]QLI�6);8/0)6�-;8/0)6�[]T�/-:��QT�ZQO]ZOQ\W��XZM[MV\M�QV�KQZKI�QT��� �LMQ�TI\\IV\Q�\ZI���M���UM[Q��KPM�[Q�riduce progressivamente nel corso del primo anno di vita, non va trattato se non con misure di corretta gestione dell’alimentazione e counselling familiare �����,IT�[MUXTQKM�/-:�^I�LQ[\QV\I�TI�KWVLQbQWVM�LQ�XI\WTWOQI��/-:,���KPM�[Q�[^QT]XXI�Y]IVLW�IT�ZMÆ][[W�[Q�I[[WKQIVW�[QV\WUQ�W�TM[QWVQ�^Q[QJQTQ�MVLW[KWXQKI-UMV\M�M�W�Q[\WTWOQKIUMV\M��Y]ITQ�MZW[QWVQ�M[WNIOMM��[\MVW[Q�M[WNIOMM�W�M[WNIOW�di Barrett (4), condizioni presenti soprattutto nel bambino più grande e molto più rare. Se negli adulti e nei bambini di età superiore a 8 anni si ritiene che la capacità LQ�I]\WZQNMZQZM�[QV\WUQ�[XMKQÅKQ��Y]ITQ�TI�XQZW[Q�ZM\ZW[\MZVITM��[QI�[]NÅKQMV\MUMV\M�INÅLIJQTM�VMTTI�XZMLQbQWVM�LQ�/-:,��KW[z�VWV�v�VMTTM�XZQUM�M\o�LMTTI� Q\I��MXWKI�QV�K]Q�TI�[QV\WUI\WTWOQI�v�XWKW�[XMKQÅKI�M�ZQNMZQ\I�LIQ�OMVQ\WZQ�����6MT�XZQUW�IVVW�LQ� Q\I�� MVOWVW�QVNI\\Q�[XM[[W�I\\ZQJ]Q\Q�IT�/-:,��M�Y]QVLQ�\ZI\-\I\Q�QVWXXWZ\]VIUMV\M��[QV\WUQ�Y]ITQ�QT�ZQÅ]\W�LMT�JQJMZWV��QT�XQIV\W��T¼QZZQOQLQ-mento e l’inarcamento, fenomeni abbastanza comuni soprattutto nei primi me-si, che spesso si manifestano contemporaneamente tra loro, con o senza il rigurgito. Il quesito che spesso si pone il pediatra è se queste manifestazioni siano espres-[QWVM�LQ�/-:,�M�Y]QVLQ�[QIVW�LI�\ZI\\IZM�KWV�]VI�\MZIXQI�IV\Q[MKZM\Q^I��WX-pure abbiano altra natura, quali l’allergia alimentare, la stipsi, l’aerofagia o appartenere alla sfera dei disturbi comportamentali non a carattere patologi-

ELISABETTA FRANCESCA STACUL, CHIARA MORETTI, COSTANTINO DE GIACOMOS.C. di Pediatria, A.O. Ospedale Niguarda Ca’ Granda di Milano

È corretto somministrare PPI nel primo anno di vita?

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Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2014; Volume VI(1):36-4037

co, espressione di un’incapacità di adattamento ambientale del piccolo lattante a vari stimoli (6). Un meccanismo di tipo “circolo vizioso” che comporta pianto insistente, deglutizione di aria, distensione volumetrica dello stomaco, con o senza rigurgito secondario, ver-ZMJJM�I�ZMITQbbIZ[Q�[MVbI�ITK]V�ZIXXWZ\W�KI][I�MNNM\\W�KWV�QT�ZMÆ][[W�IKQLW�����

Tabella 1 Età e indicazioni approvate dal FDA per l’utilizzo dei PPI in età pediatrica (FDA - 2013, modificata)

FARMACO INDICAZIONE ETÀ PESO DOSAGGIO

Esomeprazolo

EE 1 mese-1 anno <12 Kg2.5 mg <3-5 Kg5.0 mg 5-7.5 Kg

10 mg >7.5-12 Kgx1/die fino a 6 set

EE 1-11 anni <20 Kg!20 Kg

10 mg x1/die10 o 20 mg x1/die fino a 8 sett

GERD 1-11 anni Tutti i pesi 10 mg x1/die fino a sett

GERD 12-17 anni Tutti i pesi 20 o 40 mgx1/die fino a 8 sett

Lansoprazolo

EE 1-11 anni"30 Kg

>30 Kg

15 mg x1/die fino a 12 sett

30 mg x1/die fino a 12 sett

EE 12-17 anni Tutti i pesi 30 mg x1/die fino a 8 sett

GERD 1-11 anni"30 Kg

>30 Kg

15 mg x1/die fino a 12 sett

30 mg x1/die fino a 12 sett

GERD 12-17 anni Tutti i pesi 15 mg x1/die fino a 8 sett

Omeprazolo EE/GERD 1-16 anni5-10 Kg

10-20 Kg!20 Kg

5 mg x 1/die10 mg x 1/die20 mg x 1/die

Pantoprazolo EE ! 5 anni 15-40 Kg!40 Kg

20 mg x1/die fino a 8 sett40 mg x1/die fino a 8 sett

Rabeprazolo GERD 1-11 anni

<15 Kg

!15 Kg

5 mg x1/die fino a 12 sett (incrementa-bili a 10 mg se risposta inadeguata)

10 mg x1/die x 12 sett

GERD ! 12 anni Tutti i pesi 20 mg x 1/die fino a 8 sett

EE: Esofagite Erosiva GERD: Reflusso Gastroesofageo.

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News in Pediatric Gastroenterology Pharmacology

38Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2014; Volume VI(1):36-40

DIAGNOSTICARE UNA CONDIZIONE DI GERDI tentativi di diagnosticare una condizione di GERD sulla base esclusivamente sin-tomatologica, mediante score più o meno complessi (ad es. con lo I-Gerq-R Score) hanno dato risultati discordanti e la mancanza di un test diagnostico poco invasivo in grado di distinguere in questa epoca della vita, in maniera inequivocabile, un di-[\]ZJW�KWZZMTI\W�ITTI�[MKZMbQWVM�IKQLI�ZQ[XM\\W�IL�IT\ZM�KWVLQbQWVQ�KWV�LQ^MZ[I�Å[QWXI-tologia (allergie o disturbi funzionali della motilità) rimane un problema cruciale (6,7). Lo studio pH-metrico di lattanti <3 mesi con i suddetti sintomi non ha eviden-bQI\W�]V�VM[[W�KI][ITM�KWV�QT�ZMÆ][[W�IKQLW�� ���+Q��XW\ZMJJM�M[[MZM�TMOI\W�ITTI�VM]-tralizzazione del pH gastrico dovuta ai pasti frequenti nei primi mesi di vita. Tale dato pH-metrico contribuisce a dubitare dell’utilità di una terapia antisecretiva in queste situazioni cliniche. La conferma del mancato rapporto causale tra GERD e TI�[QV\WUI\WTWOQI�XZQUI�LM[KZQ\\I�LMZQ^I�LITT¼M^QLMV\M�QVMNÅKIKQI�LQUW[\ZI\I�VMQ�\ZQIT[�clinici condotti sino ad oggi con PPI nel lattante sotto l’anno di vita [Tabella 2]. Nessun farmaco del gruppo dei PPI, utilizzato per questa indicazione e in questa fascia di M\o��[Q�v�LQUW[\ZI\W�MNÅKIKM�VMT�ZQL]ZZM�Q�[QV\WUQ�ZQ[XM\\W�IT�XTIKMJW��X]Z�KWV�M^QLMV-bI� NIZUIKWLQVIUQKI� LQ� IXXZWXZQI\MbbI� LMTTI� LW[M� M�� TILLW^M� [\]LQI\I�� LQ� MNÅKIKM�

Tabella 2 Studi comparativi di efficacia nei bambini <1 anno con PPI

CARATTERISTICHE DELLA POPOLAZIONE

ESOMEPRAZOLO LANSOPRAZOLO PANTOPRAZOLO OMEPRAZOLO OMEPRAZOLO

Studio Winter 2012 (11) Orenstein 2009 (10) Winter 2010 Dati dalla FDA (9) Moore 2003 (12)

Età, 1–<12 mesi Sì Sì Sì Sì 3 -12 mesi

Dimensione del campione, per braccio, PPI vs placebo 39 vs 41 81 vs 81 52 vs 54 35 15 vs 15

Diagnosi clinica di GERD Sì Sì Sì Sì pH+Istologia

Randomizzazione Sì Sì Sì Sì Sì

Gruppo di controllo Placebo Placebo Placebo Variazione della dose Placebo

Cieco Doppio Doppio Doppio Singolo Doppio

Fase di identificazione dei PPI responders in aperto Sì (2 sett) No Sì (4 sett) No No

Sospensione randomizzata del trattamento con PPI Sì No Sì No No

Trial con misure conservative No Sì Sì Sì No

Lunghezza della fase di Randomizzazione 4 sett 4 sett 4 sett 8 sett 2 sett

Uso consentito di Antiacidi Sì (di salvataggio) No Si (di salvataggio) Sì No

Risultato primario di efficacia rispetto ai controlli

Trend; Non significativo Non significativo Non significativo Mancanza

placebo Non significativo

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39

PPI nel primo anno

Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2014; Volume VI(1):36-4039

[WXXZM[[QWVM�LMTT¼IKQLQ\o�OI[\ZQKI��/TQ�[\]LQ�UW[\ZIVW�KWUM�Q�[QV\WUQ�[]LLM\\Q��I\\ZQ-J]Q\Q�IT�/-:,�[]�JI[M�KTQVQKI�W�IVKPM�[\Z]UMV\ITM��UQOTQWZQVW�[QI�VMQ�\ZI\\I\Q�KWV�PPI che nei controlli, evidenziando quindi una tendenza alla guarigione spontanea: LI�KQ��LMZQ^I�T¼QV]\QTQ\o�LQ�]V�\ZI\\IUMV\W�M`�R]^IV\QJ][��Winter et al��QV�]VW�[\]LQW�KWVLW\\W�[]��� �TI\\IV\Q�INNM\\Q�LI�/-:,�\ZI\\I\Q�XMZ���[M\\QUI-VM�KWV�XIV\WXZIbWTW��PIVVW�LQUW[\ZI\W�]V�UQOTQWZIUMV\W�LMQ�[QV\WUQ�KTQVQKQ��6MTTI�NI[M�successiva di randomizzazione placebo-controllo non è tuttavia stata rilevata una diffe-ZMVbI�[QOVQÅKI\Q^I�LQ�MNÅKIKQI��!���)T\ZQ�\ZM�[\]LQ�XTIKMJW�KWV\ZWTTW�KWVLW\\Q�[]�����! �M����lattanti, sottoposti rispettivamente a terapia con lansoprazolo, esomeprazolo e omepra-bWTW��VWV�PIVVW�LQUW[\ZI\W�]VI�LQNNMZMVbI�[QOVQÅKI\Q^I�\ZI� Q�L]M�OZ]XXQ�VMT�ZQL]ZZM�Q�[QV\WUQ�KTQVQKQ�LQ�/-:,��IVKPM�[M�T¼][W�LQ�M[WUMXZIbWTW�PI�W\\MV]\W�]V�UQOTQWZM�ZQ[]T\I-\W�VMT�UQOTQWZIZM�[QV\WUQ�KWUM�XQIV\W�M�V]UMZW�LQ�MXQ[WLQ�LQ�^WUQ\W���������

CONCLUSIONISebbene i PPI siano considerati sicuri e generalmente ben tollerati anche in età pedia-trica, essi possiedono comunque effetti collaterali, anche se non gravi, alcuni dei quali descritti anche per altri inibitori dell’acidità gastrica, come gli anti-H2: incremento LMTTI�[MKZMbQWVM�LQ�OI[\ZQVI��I�K]Q�X]��KWV[MO]QZM�XWTQXW[Q�OI[\ZQKI���I]UMV\W�LMTTI�NZM-quenza di episodi infettivi a carico del tratto gastroenterico (infezioni da Clostridium

LQNÅKQTM e contaminazione batterica dell’intestino tenue) e respiratorio, aumento dei casi LQ�MV\MZWKWTQ\M�VMKZW\QbbIV\M��6-+��M�[MX[Q�LI�KIVLQLI�VMT�VMWVI\W�XZM\MZUQVM��XQ��ZIZIUMV\M�IVWUITQM�MTM\\ZWTQ\QKPM�M�^Q\IUQVQKPM��LMÅKQ\�LQ�^Q\IUQVI�*���ML�QXWUIOVM-[MUQI��QXWKITKMUQI�KWV�[MKWVLIZQI�W[\MWXWZW[Q���������;Q�v�^MZQÅKI\W�]V�QVKZMUMV\W�M[XWVMVbQITM�VMTT¼]\QTQbbW�LQ�881�VMT�XZQUW�IVVW�LQ�^Q\I�VWVW[\IV\M�TI�UIVKIVbI�LQ�MNÅKIKQI�KTQVQKI�VMT�TI\\IV\M�KWV�XZM[]V\Q�[QV\WUQ�LQ�/-:,�M�T¼M[Q[\MVbI�LQ�XW[[QJQTQ�M^MV\Q�I^^MZ[Q��4M�XQ��QUXWZ\IV\Q�;WKQM\o�;KQMV\QÅKPM�M�TM�)OMV-zie regolatorie nazionali e internazionali hanno criticato con forza quella che sembra una inappropriata “corsa” all’uso di tali farmaci. La FDA infatti non ha autorizzato la registrazione dei PPI nel lattante, che non andrebbero quindi prescritti senza una documentata condizione clinica di gravità, come l’esofagite ero-[Q^I��XMZ�TI�Y]ITM�[WTW�T¼M[WUMXZIbWTW�PI�T¼QVLQKIbQWVM�\ZI���UM[M�M���IVVW�LQ�^Q\I�������Ð�]\QTM�\]\\I^QI�ZQKWZLIZM�KPM�QV�IUJQ\W�XMLQI\ZQKW�[Q�XW[[WVW�QLMV\QÅKIZM�ITK]VM�KI\M-OWZQM�LQ�JIUJQVQ�IL�IT\W�ZQ[KPQW�LQ�[^QT]XXIZM�]V�/-:,"�

4I�XZM^ITMVbI�QV�Y]M[\Q�JIUJQVQ�LQ�]V�/-:,�[M^MZW�M�KZWVQKW�v�UWT\W�XQ��IT\I�ZQ[XM\-to a bambini sani; in tali categorie di pazienti è possibile prendere in considerazione T¼]\QTQbbW�LQ�NIZUIKQ�881�XMZ�\ZI\\IZM�]VI�XI\WTWOQI�LI�ZMÆ][[W�OI[\ZWM[WNIOMW�����

BIBLIOGRAFIA1. ?IZL�:5��3MIZV[�/4��8ZW\WV�8]UX�1VPQJQ\WZ[�QV�8MLQI\ZQK[��5MKPIVQ[U�WN �)K\QWV��8PIZUIKWSQVM\QK[��

8PIZUIKWOMVM\QK[��IVL�8PIZUIKWLaVIUQK[��8MLQI\Z�,Z]O[�����#��"��!�����2. 4QOP\LITM�2:��/ZMU[M�,)��/I[\ZWM[WXPIOMIT�ZMNT]`"�UIVIOMUMV\�O]QLIVKM�NWZ�\PM�XMLQI\ZQKQIV��8MLQI\ZQK[�

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bambini con disabilità neurologiche obesi operati per atresia esofagea alla nascitaaffetti da ernia iatale o da acalasia prematuri con displasia broncopolmonare bambini con malattie respiratorie croniche quali la fibrosi idiopatica interstiziale e la fibrosi cistica bambini sottoposti a trapianto polmonare.

Page 42: Giornale di Gastroenterologia Epatologia e Nutrizione Pediatrica ...

News in Pediatric Gastroenterology Pharmacology

40Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2014; Volume VI(1):36-40

3. >IVLMVXTI[� A�� :]LWTXP� +,�� ,Q� 4WZMVbW� +� M\� IT�� 8MLQI\ZQK� OI[\ZWM[WXPIOMIT� ZMNT]`� KTQVQKIT� XZIK\QKM�O]QLMTQVM["� RWQV\� ZMKWUUMVLI\QWV[� WN � \PM� 6WZ\P� )UMZQKIV� ;WKQM\a� NWZ� 8MLQI\ZQK� /I[\ZWMV\MZWTWOa�0MXI\WTWOa� IVL� 6]\ZQ\QWV� �6);8/0)6�� IVL� \PM� -]ZWXMIV� ;WKQM\a� NWZ� 8MLQI\ZQK� /I[\ZWMV\MZWTWOa�0MXI\WTWOa�IVL�6]\ZQ\QWV��-;8/0)6���2�8MLQI\Z�/I[\ZWMV\MZ�6]\Z����!#�!"�! �����

4. 6QUQ[P�>��>IV�BIV\MV�;>��3IPZQTI[�8�M\�IT��<PM�5WV\ZMIT�LMNQVQ\QWV�IVL�KTI[[QNQKI\QWV�WN �OI[\ZWM[WXPIOMIT�ZMNT]`�LQ[MI[M"�I�OTWJIT�M^QLMVKM�JI[ML�KWV[MV[][��)U�2�/I[\ZWMV\MZWTWOa�����#���"�!������

5. ;PMZUIV�85��0I[[IT�-��.IO]VLM[�6M\W�=�M\�IT��)�OTWJIT��M^QLMVKM�JI[ML�KWV[MV[][�WV�\PM�LMNQVQ\QWV�WN �OI[\ZWM[WXPIOMIT�ZMNT]`�LQ[MI[M�QV�\PM�XMLQI\ZQK�XWX]TI\QWV��)U�2�/I[\ZWMV\MZWT����!#���"��� �!����

6. 0I[[IT�-��7^MZ�XZM[KZQX\QWV�WN �IKQL�[]XXZM[[QVO�UMLQKI\QWV[�QV�QVNIV\["�PW_�Q\�KIUM�IJW]\��_Pa�Q\¼[�_ZWVO��IVL�_PI\�\W�LW�IJW]\�Q\��2�8MLQI\Z�����#���"�!�� ��

7. 7ZMV[\MQV�;:��+ZaQVO�QV�QVNIV\�/-:,"�IKQL�WZ� WT]UM'�0MIZ\J]ZV�WZ�La[XMX[QI'�+]ZZ�/I[\ZWMV\MZWT�:MX���� #��"������

8. 0MQVM�:/��2IY]QMZa�)��4]JQ\b�4�M\�IT��:WTM�WN �OI[\ZW�WM[WXPIOMIT�ZMNT]`�QV�QVNIV\�QZZQ\IJQTQ\a��)ZKP�,Q[�+PQTL��!!�#��"������

9. ?QV\MZ�0��3]U�6RQ�8��5IPWUMLa�;0�M\�IT��-NNQKIKa�IVL�[INM\a�WN �XIV\WXZIbWTM�LMTIaML�ZMTMI[M�OZIV]TM[�NWZ�WZIT�[][XMV[QWV�QV�I�XTIKMJW�KWV\ZWTTML�\ZMI\UMV\�_Q\PLZI_IT�[\]La�QV�QVNIV\[������UWV\P[�WTL�_Q\P�[aUX\WUI\QK�/-:,��2�8MLQI\Z�/I[\WMV\MZWT�6]\Z�����#��"��!�� ��

10. 7ZMV[\MQV�;:��0I[[IT�-��.]ZUIOI�2IJTWV[SI�?�M\�IT��5]T\QKMV\MZ��LW]JTM�JTQVL��ZIVLWUQbML��XTIKMJW�KWV\ZWTTML�\ZQIT�I[[M[[QVO�\PM�MNNQKIKa�IVL�[INM\a�WN �XZW\WV�X]UX�QVPQJQ\WZ� TIV[WXZIbWTM� QV� QVNIV\[�_Q\P�[aUX\WU[�WN �OI[\ZWM[WXPIOMIT�ZMNT]`�LQ[MI[M��2�8MLQI\Z����!#���"�������

11. ?QV\MZ�0��/]VI[MSIZIV�<��<WTQI�>�M\�IT��-[WUMXZIbWTM�NWZ�\PM�<ZMI\UMV\�WN �/-:,�QV�1VNIV\[�)OM[������5WV\P[��2�8MLQI\Z�/I[\WMV\MZWT�6]\Z�����#��"������

12. 5WWZM�,2��<IW�*;��4QVM[�,:�M\�IT��,W]JTM�JTQVL�XTIKMJW�KWV\ZWTTML�\ZQIT�WN �WUMXZIbWTM�QV�QZZQ\IJTM�QVNIV\[�_Q\P�OI[\ZWM[WXPIOMIT�ZMNT]`��2�8MLQI\Z�����#���"��!����

13. +PMV�14��/IW�?A��2WPV[WV�)8�M\�IT��8ZW\WV�8]UX�1VPQJQ\WZ�][M�QV�QVNIV\["�.,)�ZM^QM_MZ�M`XMZQMVKM��28/6�����#��" ����

CORRESPONDING AUTHORCOSTANTINO DE GIACOMOS.C. di PediatriaOspedale Niguarda Ca’ GrandaP.zza Ospedale Maggiore, 3 – 20162 MilanoTel. + 39 02/64442432-5Fax + 39 02/64442952E-mail: [email protected]

���,� IDUPDFL�33,� �LQLELWRUL�GL�SRPSD�SURWRQLFD��VRQR� L�SL��SRWHQWL� IDUPDFL�VRSSUHVVRUL�GHOOD�VHFUH]LRQH�

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HG�LQ�FXL�TXLQGL�O·XWLOL]]R�GHL�33,�q�SRFR�FULWLFDELOH�DQFKH�QHOOH�SULPH�HSRFKH�GHOOD�YLWD�

Key Points

Page 43: Giornale di Gastroenterologia Epatologia e Nutrizione Pediatrica ...

A CURA DI

MARIELLA BALDASSARRE

Case Report

41

G. is a 14 years old boy who was admitted for recurrent

episodes of generalized oedema and weight gain.

Hypoalbuminemia was present. All hepatic causes of hypoalbuminemia were excluded. Similarly, kidney

disorders were ruled out. So the gastrointestinal tube was

investigated and the cause of protein leakage finally

discovered.

Key Words Edema,

anasarca, hypoalbuminemia

PRESENTAZIONE CLINICAG. è un ragazzo di 14 anni che è sempre stato in buona salute, con un adegua-to sviluppo staturo ponderale e psicomotorio.

Giunge alla nostra osservazione perché nell’ultimo anno ha presentato epi-sodi di edema generalizzato recidivante con un incremento ponderale di cir-ca 20 Kg negli ultimi tre mesi. Vengono riferite transitorie turbe dell’alvo con episodi diarroici a carattere discontinuo.

ESAME OBIETTIVOCondizioni generali discrete, sensorio integro.

Presenza di edema generalizzato di tipo anasarcatico.

Chemosi congiuntivale, succulenza agli arti inferiori (presenza di fovea bilate-ralmente), alla parete addominale e allo scroto.

Toni cardiaci ovattati. F.C. 110 battiti/min.

Organi ipocondriaci mal valutabili per lo stato di succulenza.

Al momento del ricovero non presenta diarrea.

IPOTESI DIAGNOSTICHE

1. S. Nefrosica

2. Enteropatia protido-disperdente (PLE) secondaria

3. Linfangectasia intestinale primitiva

4. Insufficienza epatocellulare acuta

La soluzione del caso clinico a pagina 47

SALVATORE ACCOMANDO1, PAOLA GENNARO1, PAOLA ALGA1, VERONICA PELLITTERI1, CLAUDIA ALBINO2, GIUSEPPE GRAMAGLIA2, GIOVANNI CORSELLO11Sezione di Pediatria, Dipartimento di Scienze per la promozione della Salute e Materno Infantile “G. D’Alessandro”, Università degli Studi di Palermo2U.O.C. di Pediatria Ospedale “S. Giovanni di Dio” di Agrigento

Una diatesi edemigena intrigante

Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2014; Volume VI(1):41

Page 44: Giornale di Gastroenterologia Epatologia e Nutrizione Pediatrica ...

Gastrointestinal endoscopy is the most important

diagnostic and therapeutic procedure in pediatric

gastroenterology. In order to avoid pain and ensure safety,

the endoscopy is usually performed under sedation

or general anaesthesia. Different protocols may

include use of molecules with combined analgesic effects.

Although is preferable to performing sedation by anaesthesiologist, many recent data support the

possibility of sedation by non-anaestesiologist personnel

(as medical and nursing personnel with specialized and appropriate training).

Key WordsEndoscopy, sedation,

analgesia, colonscopy

INTRODUZIONEL’esecuzione d’indagini endoscopiche sull’apparato gastroenterologico con fi-nalità diagnostico-terapeutiche è ormai pratica routinaria in ambito pediatrico. Per garantire una corretta e sicura esecuzione dell’esame, oltre alla competenza spe-cialistica del team medico e all’adeguata selezione e preparazione del paziente, è di fondamentale importanza un’adegua-ta gestione del dolore mediante il ricorso all’analgesia. Il gold standard per l’esecuzione di proce-dure diagnostico-terapeutiche in aneste-sia prevede la presenza di un team mul-tidisciplinare supportato dalla presenza di un medico anestesista (1), anche se di recente, specie in endoscopia digestiva, è sempre più diffusa la pratica di eseguire procedure di sedazione e narcosi da par-te di endoscopisti ed infermieri con ade-guato training (2). Tutto ciò è giustificato dalla necessità di dover fronteggiare un numero crescente di richieste di endosco-pie a fronte di una limitata disponibilità di anestesisti. Sono presenti in letteratura numerose esperienze descritte nella po-polazione adulta (3) e segnalazioni preli-minari anche per quanto concerne la po-polazione pediatrica (4).La scelta del tipo di analgesia (con o senza anestesista) è condizionata da diversi fat-

tori, sia correlati al paziente che al tipo di indagine da eseguire. Infatti, per procedu-re endoscopiche che richiedono la som-ministrazione di farmaci anestetici per via endovenosa e durante le quali può essere necessaria l’intubazione endotracheale, la presenza dell’anestesista è da ritenersi indispensabile (5).Al fine di garantire l’efficacia e la sicu-rezza delle indagini eseguite in corso di anestesia praticata da non-anestesisti, è necessario che siano rispettati dei requi-siti riguardanti il personale coinvolto e il monitoraggio del paziente. Innanzitutto, è necessario eseguire un’attenta anamnesi ed esame obiettivo del paziente, valutan-done l’idoneità fisica mediante i criteri di rischio anestesiologico dell’American So-ciety of Anesthesiologists (ASA) [Tabella 1]: per i bambini inquadrati nelle classi I e II, l’esecuzione di procedure anestesiolo-giche risulta sicura; per la classe ASA III è opportuno fare una valutazione dei rischi rispetto ai benefici della proce-dura, e generalmente è opportuno ef-fettuare l’anestesia generale; nei bam-bini inquadrati nelle classi ASA IV e V è sicuramente necessaria la presenza dell’anestesista.Durante l’intera durata dell’esame è opportuno effettuare un monitoraggio continuo di parametri vitali quali pres-

42

A CURA DI

SALVATORE OLIVAEndoscopy

Learning Library

La sedazione in endoscopia digestivaRAFFAELLA MALLAMACE E CLAUDIO ROMANODipartimento di Scienze Pediatriche, Ginecologiche, Microbiologiche e Biomediche Università di Messina

Tabella 1 Classificazione del rischio in anestesia secondo l’American Society of Anesthesiologists (ASA)

Classe Descrizione Idoneità alla sedazione

I Paziente in buono stato di salute Eccellente

II Malattia sistemica lieve correlata o no alla ragione dell’intervento chirurgico Generalmente buona

III Malattia sistemica severa ma non invalidante correlata o no alla ragione dell’intervento chirurgico Intermedia

IV Malattia sistemica grave con prognosi severa che pregiudica la sopravvivenza indipendentemente dall’intervento chirurgico Bassa

V Paziente moribondo che non sopravvivrà nelle 24 ore successive, che viene sotto-posto all’intervento chirurgico come ultima possibilità Molto bassa

Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2014; Volume VI(1):42-44

Page 45: Giornale di Gastroenterologia Epatologia e Nutrizione Pediatrica ...

sione arteriosa, frequenza cardiaca e saturazione arteriosa dell’ossigeno (6). I membri dell’equipe che prendono par-te alle procedure devono avere un’adeguata conoscenza delle tecniche di rianimazione avanzate ed aver effet-tuato un adeguato training sulla gestione delle possibili complicanze (7).Attualmente non esiste un protocollo di sedazione idea-

le in età pediatrica. In letteratura sono segnalate diverse procedure che prevedono la somministrazione di farma-ci per via endovenosa o inalatoria: la molecola che sem-bra rispondere meglio ai requisiti di efficacia e sicurezza sembrerebbe essere il propofol. I farmaci più utilizzati e le rispettive caratteristiche sono indicati nella Tabella 2.

Tabella 2 Farmaci sedativi utilizzati nelle endoscopie gastrointestinali pediatriche

Nome Meccanismo d’azione Effetti indesiderati DosaggioInizio e durata d’azione

Propofol Agonista recettori GABA; sedazione, ipnosi, amnesia

Depressione respiratoria, apnea, ipotensione, iniezione dolorosa

2 mg/kg sotto i 3 anni di età; 1 mg/kg nei bambini più grandi

Inizio 1-2 min Durata 5-15 min

KetaminaAntagonista canali NMDA; anestesia, analgesia, amnesia, sedazione

Laringospasmo, ipertensione, tachicardia, ipersalivazione, vomito, sintomi psichiatrici (allucinazioni, deliri, incubi)

1- 1.5 mg/kg Inizio 1-5 minDurata 15 min

MidazolamAgonista recettori GABA; amnesia anterograda, ansiolitico, sedazione, ipnosi

Depressione respiratoria, ipotensione, agitazione

0.1 mg/kg ev0.5 mg/kg per os

Inizio 2-3 minDurata 45-60 min

Fentanyl Agonista recettori oppioidi; analgesia e sedazione

Depressione respiratoria, ipotensione 1-2 mcg/kg Inizio 0.5 min

Durata 20-40 min

Sevoflurano Anestetico inalante Agitazione, bradicardia, ipotensione, tosse, vomito

Concentrazioni differenti in base all’età

Protossido d’azoto Anestetico inalante Vomito, euforia 50% NO- 50% ossigeno Inizio 0.5-1 min

Durata 5 minANTAGONISTI

Flumazenil Antagonista benzodiazepine Nausea, vomito 0.02 mg/kg (max 1 mg/kg) Inizio 1-3 minDurata 30 min

PRINCIPI FARMACOLOGICI ATTI AD INDURRE ANESTESIA PropofolIl propofol è un anestetico che agisce a livello dei recettori GABA con potere agonistico.È un sedativo di breve durata d’azione con proprietà ane-stetica; non possiede proprietà analgesiche, pertanto du-rante procedure dolorose va associato ad altre molecole.Il suo utilizzo è approvato per l’età pediatrica, a partire dal I° anno di vita, ad un dosaggio di 1-2 mg/kg ev: a seguire sono possibili boli di 0.5-1 mg/kg fino al raggiungimento del livello di sedazione desiderato.Per interventi prolungati è indicata la somministrazione in infusione continua.Secondo studi epidemiologici eseguiti in Nord America su di una popolazione di quasi 50.000 pazienti in età pedia-trica (8), il propofol risulta essere il farmaco anestetico più efficace e sicuro: in questa casistica solo 4 pazienti hanno presentato aspirazione di secrezioni gastriche nelle vie aeree, mentre eventi avversi non seri si sono verificati con un’incidenza inferiore a 150 casi su 10.000: desaturazione (154), apnea centrale o ostruzione delle vie aeree superiori (124), laringospasmo (20), ipersalivazione (73), vomito (10).

KetaminaLa ketamina è un farmaco anestetico e analgesico con pro-prietà dissociative, che si lega ai canali NDMA con azione antagonista (9). Viene somministrata mediante infusione endovenosa lenta al dosaggio iniziale di 1-2 mg/kg, cui pos-sono associarsi ulteriori boli da 0,5 mg/kg per prolungare la durata d’azione. L’effetto sedativo ha una durata di circa 10-15 minuti. Gli effetti indesiderati più frequenti sono vomito, ipersalivazione, nistagmo, ipertensione arteriosa, eritema

cutaneo, e fenomeni psichiatrici quali allucinazioni, incubi, deliri. Per ridurre l’ipersalivazione, può essere somministra-ta in associazione ad anticolinergici come l’atropina; per contrastare il vomito si può ricorrere ad antiemetici come l’ondansetron. L’utilizzo della ketamina è controindicato nei lattanti di età inferiore a 3 mesi, nei pazienti con psicosi, iper-tensione persistente o ipertiroidismo.

Benzodiazepine Il midazolam è una benzodiazepina a breve durata d’a-zione che agisce attivando i recettori GABA. Ha proprietà ansiolitiche, amnesiche e sedative ma la sua azione se-dativa non è sufficiente se utilizzato in monoterapia, per-tanto viene utilizzato in genere in combinazione con altri farmaci (10). Frequentemente viene utilizzato per via orale come premedicazione nelle procedure endoscopiche, per ridurre il dolore durante il reperimento dell’accesso veno-so, al dosaggio di 0,5 mg/kg. Tra i possibili eventi avversi che possono verificarsi durante l’assunzione delle benzo-diazepine, il più rilevante è la depressione respiratoria, i cui effetti possono essere contrastati con la somministrazione del suo antagonista: il flumazenil.

Oppiodi Gli oppioidi sono farmaci dotati di potente azione anal-gesica; tra di essi, la meperidina ha la proprietà di agire sulle fibre nervose, determinando un effetto anestetico locale. Viene utilizzato in associazione al midazolam per la sedazione in corso di colonscopie. È somministrata per via endovenosa al dosaggio di 1 mg/kg (11). Il fentanyl è l’oppioide più utilizzato per la sedazione grazie alla sua azione a rapida insorgenza e breve durata ma, in assenza di potere anestetico, viene somministrato in associazione 43

Page 46: Giornale di Gastroenterologia Epatologia e Nutrizione Pediatrica ...

Endoscopy Learning Library

44Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2014; Volume VI(1):42-44

alle benzodiazepine. Tale combinazione può determinare un aumento del rischio di depressione respiratoria. È gene-ralmente somministrato con un dosaggio di 1-2 mcg/kg, e il suo effetto analgesico dura circa 20-40 minuti.

Anestetici per via inalatoria Il sevoflurano è un farmaco anestetico somministrato per via inalatoria che possiede un buon profilo di sicurezza e consente di ridurre i tempi di ricovero dopo esecuzione d’indagini endoscopiche, ma il suo utilizzo è consentito solo agli anestesisti (12). Il protossido d’azoto è un gas inerte con proprietà anal-gesiche, sedative e amnesiche con breve durata d’azione, utilizzato con buoni risultati nelle procedure endoscopi-che gastroenterologiche di pazienti adulti. In età pediatri-ca, sebbene dia buoni risultati in termini di efficacia, il suo utilizzo è limitato per il rischio di depressione respiratoria dose-dipendente (13).

CONCLUSIONILa diffusione delle procedure endoscopiche nella diagnosi e nel trattamento di numerose patologie gastroenterologi-che in età pediatrica ha richiamato l’attenzione sulla pos-sibilità di eseguire tali indagini in sedazione ed analgesia,

con una gestione affidata a personale medico e parame-dico con opportuno training nelle procedure anestesiolo-giche. La comunità scientifica internazionale riconosce la possibilità di esecuzione della sedazione da parte di non anestesisti, nel rispetto di rigorosi criteri che garantiscano l’efficacia e la sicurezza delle procedure eseguite.La figura dell’anestesista rimane comunque fondamenta-le per un’adeguata gestione delle procedure di sedazione e deve essere sempre preferito qualora vi sia la possibilità. La presenza dell’anestesista è comunque assolutamente indispensabile in corso di procedure d’urgenza o che ri-chiedano un livello di sedazione maggiormente profondo o un’anestesia generale.

CORRESPONDING AUTHORCLAUDIO ROMANOU.O. di Genetica e Immunologia PediatricaDipartimento di Scienze Pediatriche Mediche e ChirurgicheA.O. Universitaria “G. Martino” Università degli Studi di MessinaVia Consolare Valeria, 1 - 98124 MessinaTel. + 39 090 2212919Fax + 39 090 2213877E-mail: [email protected]

Key Points����/·XWLOL]]R�GHOOD�VHGD]LRQH�H�GHOO·DQDOJHVLD�q�UDFFRPDQGDWD�LQ�HWj�SHGLDWULFD�SHU�O·HVHFX]LRQH�

GL�SURFHGXUH�HQGRVFRSLFKH���,O�SURSRIRO�H�OH�EHQ]RGLD]HSLQH�VRQR�OH�PROHFROH�SL��XWLOL]]DWH�

��/·HVHFX]LRQH�GHOOH�SURFHGXUH�GL�VHGD]LRQH�LQ�FRUVR�GL�HQGRVFRSLD�GLJHVWLYD�q�GL�SHUWLQHQ]D�

GHOO·DQHVWHVLVWD�R�GL�SHUVRQDOH�PHGLFR�FRQ�RSSRUWXQR�WUDLQLQJ�LQ�DQHVWHVLD�H�ULDQLPD]LRQH�

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Page 47: Giornale di Gastroenterologia Epatologia e Nutrizione Pediatrica ...

A CURA DI

SALVATORE ACCOMANDO

FORTUNATA CIVITELLI

What to do if...?

45Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2014; Volume VI(1):45-46

Che fare se i genitori rifiutano la biopsia intestinale per sospetto di celiachia?CARLO CATASSIDipartimento di Scienze Cliniche Specialistiche ed Odontostomatologiche, Università Politecnica delle Marche, Ancona

SUGGERIMENTI PRATICISebbene la biopsia intestinale rimanga un esame fondamentale per la diagno-si di celiachia nel bambino, tale indagine può essere evitata in alcuni casi, co-me suggeriscono le recenti linee-guida dell’ESPGHAN, quando vi siano se-gni/sintomi tipici di celiachia, genotipo HLA-DQ2 e/o DQ8 e sierologia francamente positiva, cioè anticorpi anti-transglutaminasi (tTG) IgA > 10 vol-te il limite di normalità e positività degli anticorpi antiendomisio (EMA) (1). Pertanto, qualora i genitori manifestino opposizione alla biopsia, il primo con-[QOTQW�v�LQ�^MZQÅKIZM�T¼QVLQKIbQWVM�ITT¼M[IUM�[\M[[W�[]TTI�JI[M�LMTTM�[]LLM\\M�TQ-VMM�O]QLI��IT�ÅVM�LQ�M^Q\IZM�TI�[XQIKM^WTM�[Q\]IbQWVM�LQ�M[[MZM�QV�MZZWZM�ZQ[XM\\W�al punto di vista dei familiari, ad es. per la convinzione (errata) che la biopsia sia necessaria per ottenere l’esenzione dal pagamento degli alimenti senza glu-tine o per l’adesione a protocolli di ricerca. Un altro suggerimento pratico è quello di condividere la discussione dell’iter diagnostico non solo con i genito-ri, ma anche con il paziente, specie se si tratta di un adolescente.

Ciò premesso, che fare quando vi sia una chiara indicazione ad effettuare l’esa-me istologico (assenza di sintomi tipici di celiachia, valori di anticorpi anti-transglutaminasi elevati ma < 10 volte il valore normale, mancata concordanza tra anticorpi anti-transglutaminasi, anti-endomisio ed antigliadina deamidata 1O/��UI�Q�OMVQ\WZQ�ZQÅ]\QVW�LQ�MNNM\\]IZTW'�4I�LMKQ[QWVM�UQOTQWZM�v�Y]MTTI�LQ�I^^QI-re il trattamento con dieta senza glutine, poiché questo protegge il paziente dal-le eventuali complicanze a lungo termine, quali osteoporosi ed infertilità, possi-bili anche nei casi silenti sul piano clinico o potenziali (es. sierologia positiva con mucosa normale). Onde evitare spiacevoli conseguenze medico-legali, converrà annotare sulla cartella clinica che la scelta di non praticare l’esame è stata presa dai familiari, nonostante l’esaustiva spiegazione fornita riguardo alla necessità della procedura.

>Q�[WVW�QVÅVM�[Q\]IbQWVQ�VMTTM�Y]ITQ�T¼QVLQKIbQWVM�ITTI�JQWX[QI�v�LQ[K]\QJQTM��[WXZI\-tutto quando è presente solo una lieve alterazione a livello sierologico (modesto aumento isolato di tTG-IgA < 3 volte rispetto al limite normale superiore, con EMA negativi). In tali casi è preferibile lasciare il paziente a dieta libera, control-lando periodicamente (es. ogni 3-6 mesi) i marcatori sierologici, compresi gli -5)��M[IUM�TI�K]Q�[XMKQÅKQ\o�v�XZW[[QUI�IT���� �Y]IVLW�M[MO]Q\W�LI�WXMZI\WZM�competente) (2), e la eventuale comparsa di sintomi. È bene ricordare la possibi-TQ\o�LQ�Æ]\\]IbQWVM�LMQ�TQ^MTTQ�IV\QKWZXITQ��QV�KI[W�LQ�I]UMV\W�UQVQUW�LMTTI�\</�IgA, con eventuale normalizzazione degli stessi, specie nei soggetti a rischio fa-miliare di celiachia (3).Nei casi di “violazione” del protocollo ESPGHAN occorre sottolineare che la dieta gluten-free dovrà essere seguita scrupolosamente come nei casi sottoposti a biopsia, poiché non esiste una “modalità intermedia” di trattamento della celiachia. Inoltre, sarà doveroso prospettare l’opportunità di una prova di rie-sposizione al glutine, da praticarsi a distanza di tempo (ad es. dopo i 18 anni) XMZ�TI�KWVNMZUI�LMÅVQ\Q^I�LMTTI�LQIOVW[Q��+WUM�IKKMVVI\W�QV�XZMKMLMVbI��TI�LQIOVW[Q�LQ�KMTQIKPQI�v�KMZ\QÅKIJQTM�IVKPM�in assenza della biopsia, poiché la legge italiana vigente, molto appropriata-

Key WordsAnti-endomysium antibodies,

anti-tissue-transglutaminase antibodies,

celiac disease, diagnosis

According to the new ESPGHAN guidelines for

the diagnosis of CD, a confirmatory small intestinal

biopsy is not necessary in genetically predisposed

individuals who are symptomatic and who have a tTGA of at least 10 times the upper limit of normal, a positive EMA and a good

clinical response to the gluten free diet. By contrast, in asymptomatic individuals

or with a tTGA that doesn’t reach 10 times the upper limit of normal, a small

intestinal biopsy should still be performed. If the parents do not agree,it is necessary

to start gluten-free-diet to avoid complications. It is worthy of note that the

small intestinal biopsy is not required to get the gluten-

free products.

Page 48: Giornale di Gastroenterologia Epatologia e Nutrizione Pediatrica ...

46Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2014; Volume VI(1):45-46

What to do if. . .?

mente, richiede solo che la diagnosi sia attestata da una struttura universitaria o ospe-daliera accreditata a livello regionale, ma non entra nel merito dell’algoritmo diagno-[\QKW��1V�Y]M[\W�[MV[W��IXXIZM�QVOQ][\QÅKI\I�TI�LMKQ[QWVM�LQ�ITK]VM�ZMOQWVQ� Q\ITQIVM�LQ�negare il sussidio economico per l’acquisto degli alimenti gluten-free in assenza della biopsia intestinale diagnostica.

CORRESPONDING AUTHOR CARLO CATASSI Dipartimento di Scienze Cliniche Specialistiche ed Odontostomatologiche Università Politecnica delle Marche, AnconaPresidente Società Italiana di Gastroenterologia, Epatologia e Nutrizione PediatricaCo-Director, Center For Celiac ResearchUniversity of Maryland School of Medicine, Baltimore, USATel. + 39 071 596 23 64Mob + 39 349 22 35 447Fax + 39 071 36281e-mail: [email protected]

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� Le recenti linee-guida dell’ESPGHAN, quando vi siano segni/sintomi tipici di celiachia,

genotipo HLA-DQ2 e/o DQ8, anticorpi anti-transglutaminasi (tTG) IgA > 10 volte il limite di

normalità e positività degli anticorpi antiendomisio (EMA) suggeriscono di evitare il ricorso

alla biopsia intestinale.

� La biopsia intestinale non è richiesta per ottenere l’esenzione dal pagamento degli alimenti

senza glutine: è sufficiente che una struttura universitaria o ospedaliera accreditata a livello

regionale certifichi la patologia in atto.

� Nel caso in cui la biopsia sia necessaria ed i genitori rifiutino l’esame è importante comun-

que avviare la dieta priva di glutine per evitare complicanze.

� È sempre utile ed importante condividere la discussione dell’iter diagnostico non solo con i

genitori ma anche con il paziente, specie se si tratta di un adolescente.

Key Points

Page 49: Giornale di Gastroenterologia Epatologia e Nutrizione Pediatrica ...

A CURA DI

MARIELLA BALDASSARRE

Case Report

SVILUPPO DEL CASO CLINICOGli esami di laboratorio evidenziano: ipoalbuminemia (2,4 mg/dl). Il paziente è oligurico. Non si evidenzia proteinuria, la funzio-nalità epatica è nella norma. Si associa una riduzione del livello di tutte le classi delle immunoglobuline sieriche. L’ECG è nor-male ma documenta voltaggi ridotti. Un ecografia cardiaca e un eco addome evidenziano versamento pleuro-pericardico e addominale. L’esame emocromocitometrico mostra una leucocitosi neutrofila con linfocitopenia. La sierologia per malattia celiaca, gli ASCA e gli ANCAp, la ricerca di sangue occulto nelle feci, gli indici di flogosi e la calprotectina fecale sono negativi.

QUALI IPOTESI DIAGNOSTICHE A QUESTO PUNTO? Le ipotesi diagnostiche si riducono a condizioni implicanti la perdita di proteine attraverso l’apparato gastroenterico.A questo punto nell’ipotesi di una perdita di proteine attraverso il tubo digerente (PLE), diviene mandatorio lo studio endosco-pico dello stesso.

PERCHÈ L’ENDOSCOPIA IN PRIMA ISTANZA? Il primo esame endoscopico che eseguiamo è la gastroscopia: se la perdita di proteine è a partenza dal tratto duodeno-digiu-nale, la EGDS assume significato diagnostico. EGDS e Pancolonscopia con ileoscopia retrograda hanno messo in luce quadri macroscopici di normalità nelle sezioni esa-minate del tratto digestivo superiore e inferiore. Sono state eseguite biopsie multiple a livello esofageo, gastrico e duodeno

Una diatesi edemigena intrigante

SALVATORE ACCOMANDO1, PAOLA GENNARO1, PAOLA ALGA1, VERONICA PELLITTERI1, CLAUDIA ALBINO2, GIUSEPPE GRAMAGLIA2, GIOVANNI CORSELLO1

1Sezione di Pediatria, Dipartimento di Scienze per la promozione della Salute e Materno Infantile “G. D’Alessandro” Università degli Studi di Palermo2U.O.C. di Pediatria Ospedale “S. Giovanni di Dio” di Agrigento

Soluzione del caso clinico di pagina 41

Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2014; Volume VI(1):47-4847

Figura 1 Dilatazione, a livello ileale, delle strutture linfatiche intravillari, con aspetto clavato dei villi (Colorazione H&E); A Linfangectasia intestinale primitiva; B Dilatazione dei vasi linfatici del piccolo intestino

A Bdigiunale, associati a prelievi multipli in regione colonica e dell’ileo terminale. L’esame istologico non evidenzia nulla di morfologicamente signifi-cativo. Un dosaggio dell’alfa-1-anti tripsina fecale evidenzia valori molto alti (27 mg/dl, in-cremento di oltre 5 volte la nor-ma (V.N. max 5 mg/dl). Alla luce di questo dato diviene neces-sario lo studio macro e micro-scopico dell’ileo per cui viene effettuata una Enteroscopia a pallone singolo che risulta po-sitiva per linfangectasia intesti-nale primitiva con un quadro macroscopico endoscopico caratterizzato da zone di mucosa corredate da spots biancastri (aspetto a fiocco di neve). Tale dato trova conferma nell’istologia che documenta “la dilatazione, a livello ileale, delle strutture linfatiche intravillari, con aspetto clavato dei villi” [Figure 1 e 2].Si intraprende terapia nutrizionale enterale esclusiva per via orale arricchita con MCT, che per essere assorbiti saltano il circolo enteroepatico (1,2) e octreotide al dosaggio di 20 mcrg/kg 2 volte al di per via sottocutanea (3) con alterne fasi di remissione. Per quanto riguarda la correzione dell’ipoproteinemia, la riduzione degli edemi e il decremento ponderale. In questa patologia sono poi frequenti le ricadute di malattia per cui appare utile programmare una scintigrafia intestinale con albumina marcata per meglio evidenziare i foci di perdita allo scopo di definire un eventuale indicazione chirurgica.

Page 50: Giornale di Gastroenterologia Epatologia e Nutrizione Pediatrica ...

Case Report

48Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2014; Volume VI(1):47-48

PUNTI CRITICI DELLA DIAGNOSTICA DIFFERENZIALELa causa di ipoalbuminemia, responsabile dell’edema generaliz-zato, deve essere prontamente individuata. Essa si può instaura-re per mancata sintesi (epatopatia) o per incrementata perdita (con le urine o tramite il tubo digerente). Le forme di enteropatia protidodisperdente (PLE) secondarie, tra cui malattia celiaca e MICI, sono state escluse, ma la presenza di alfa 1 anti tripsina fe-cale patologica (valori n x 5) è indice inequivocabile e non altri-menti falsabile da altre variabili esogene, di perdita intestinale di proteine di provenienza endogena, confermata a livello ileale dall’esame istologico. La calprotectina fecale, indice di flogosi acuta del distretto gastro-intestinale, spesso elevata nelle forme di PLE secondarie del tratto digestivo, può mantenersi entro i li-miti di norma o riscontrarsi solo modicamente aumentata nelle forme primitive.

CORRESPONDING AUTHOR SALVATORE ACCOMANDODipartimento di Scienze per la promozione della Salute e Materno Infantile “G.D’Alessandro”U.O. di Clinica Pediatrica Università degli Studi di Palermo Via dei Benedettini, 1 - 90127 PalermoTel. + 39 091 6666245 Fax + 39 091 6666248E-mail: [email protected]

Figura 2 Particolare istologico di un vaso linfatico dilatato

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Key Points��'L�IURQWH�DG�XQ�SD]LHQWH�SHGLDWULFR�FKH�VL�SUHVHQWD�FRQ�HGHPD�GLVFUDVLFR�ELVRJQD�LQGLYLGXD-

UH�UDSLGDPHQWH�OD�FDXVD�GHOO·LSRDOEXPLQHPLD��

�� /·LSRDOEXPLQHPLD�� DVVRFLDWD� DOOD� ULGX]LRQH� GHOOH� LPPXQRJOREXOLQH� VLHULFKH� H� GHO� QXPHUR�

DVVROXWR�GL�OLQIRFLWL�FLUFRODQWL��GHYH�IDUH�SUHQGHUH�LQ�FRQVLGHUD]LRQH�DQFKH�LSRWHVL�GLDJQRVWL-

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Page 51: Giornale di Gastroenterologia Epatologia e Nutrizione Pediatrica ...

KALEIDON è un integratore alimentare di fermenti lattici vivi (Lactobacillus rhamnosus GG)* che favorisce l’equilibrio

KALEIDON è stato studiato in diverse formulazioni, per rispondere alle diverse esigenze del bambino e dell’adulto:KALEIDON 30: confezione da 30 capsule, confezione da 12 bustine orosolubiliKALEIDON 60: confezione da 20 capsule, confezione da 12 bustine orosolubili

POSOLOGIA:

MODALITÀ DI ASSUNZIONE:

Capsule:

Bustine: sciogliere il contenuto di una bustina direttamente in bocca (orosolubile) oppure in acqua o altro liquido

*Lactobacillus rhamnosus GG: Lactobacillus rhamnosus

KALEIDON gocce:

KALEIDON è un integratore alimentare di fermenti lattici vivi (Lactobacillus rhamnosus GG)* che favorisce l’equilibrio

KALEIDON

POSOLOGIA:

MODALITÀ DI ASSUNZIONE:

*Lactobacillus rhamnosus GG: Lactobacillus rhamnosus

ISTITUTO FARMACOBIOLOGICO S.p.A.

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L’equilibrio interno accende il benessere generaleKaleidon (Lactobacillus rhamnosus GG ATCC 53103)probiotico che favorisce l’equilibrio dellaflora intestinale

KALE

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ADV Kaleidon Adulto30+60+Gocce:Layout 1 11-05-2012 10:27 Pagina 1