Malattia celiacaMalattia celiacaConsiderazioni etiologiche e patogenetiche

2

Idrolisi dei polimeriIdrolisi dei polimeri

3

Sistema digestivo umano

bocca Stomaco pancreas fegato colecisti piccolo

intestino grosso

intestino

4

VilliVilli

Causa: glutenina dei cereali 1/300-1/2000 Caucasici Diarrea, flatulenza, perdita

di peso, ritardo di crescita, malassorbimento

(anemia megaloblastica)

Malattia celiaca (sprue)

5

Digestione dei Digestione dei carboidraticarboidrati

6

Acyl

Acyl

Liver

X

or

Enz

Enz

Enz

Digestione Digestione dei dei trigliceridotriglicerido

Chylomicrons

7

Digestione delle proteineDigestione delle proteine

8

Basi strutturali per lo studio della Basi strutturali per lo studio della celiachiaceliachia Malattia autoimmune del piccolo intestino Fortemente associata a HLA/DQ2 DQ2/glutine (epitopo QLQPFPQPELPY) Glutammato in P6, formato dalla deamidazione

catalizzata con transglutaminasi, è coinvolto nei legami H del glutine in DQ2

L’associazione DQ2 esprime una maggiore abilità nel legare i peptidi di glutine ricchi in prolina (DQ2- non lega tali residui)

Tale legame rappresenta il segnale della risposta linfocitaria autoimmune

9

Patogenesi della celiachiaPatogenesi della celiachia La risposta autoimmune, indirizzata verso la

lamina propria della mucosa, induce le caratteristiche alterazioni

Aumenta l’espressione di TG nell’intestino Sono modificati i peptidi glutinici (deamidazione

dei residui di glutamina) Gli epitopi del glutine, modificati, dalla TG,

aumentano il legame glutine/DQ2-8 Viene potenziata la stimolazione di linfociti T Aptenizzazione del glutine con proteine della

matrice extracellulare

10

Epitopo immunodominante della Epitopo immunodominante della gliadinagliadina Sequenza rilevante identificata in 33 AA dei

residui 57-89 Sequenza molto ricca in prolina Il residuo 65 di glutamina sarebbe il sito della

deamidazione della TG Tale deamidazione promuove e amplifica il

legame gliadina/DQ2-8 La glutenina è un’altra proteina del glutine

implicata nella patogenesi della malattia celiaca

11

Immunogenetica della celiachiaImmunogenetica della celiachia

• Aplotipo ancestrale A1-B8-DR3-DQ2

• Si può accompagnare a manifestazioni cutanee (dermatite herpetiforme) e neurologiche (sindrome cerebrale, neuropatia periferica)

• Legata a risposta linfocitaria verso glutine contenuto in grano, orzo e segale

• Risposta Th1, con atrofia dei villi (anti-gliadina e anti-transglutaminasi)

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Mimetismo molecolare e celiachiaMimetismo molecolare e celiachia

I pazienti con malattia celiaca esprimono IgA con reattività crociata tra il grano e alcune proteine umane

L’epitopo, nel 50% dei casi celiaci, si identificherebbe con un autoantigene di 55 kDa

Tale epitopo scompare nei soggetti privi di glutine nella dieta

…ed è in comune tra frumento e proteine umane (espresse sugli enterociti)

…ma non con la Tg tissutale

13

In generale…In generale… Danno intestinale, con perdita dei villi di

assorbimento e iperplasia delle cripte Aumento del rischio di linfoma T La gliadina è un componente dei cereali, che

induce una risposta autoimmune nei soggetti predisposti

Formazione di IgA anti-gliadina e anti-endomisio (muscolatura liscia connettivale)

Più specifica è la formazione di anti-translgutaminasi

La gliadina è il substrato più importante di TG

14

ImmunocytesB lymphocytesT lymphocytesPlasma cellsmacrophagesMast cellsEosinophils

LaminaPropria

Gobletcells

Intestinalepithelial

cells

Intraepitheliallymphocytes

Small intestinal villus and somecomponents of the G.I. immune system

Enteropatia da glutine (sprue non tropicale o

celiaca)

Aggregazione linfocitiDistruzione dei microvilliMalassorbimento

15

.

cellextrusion zone

villousepithelium

absorptivecells

crypt

Goblet

endocrinepaneth cellsmuscularis

mucosa

Goblet

cryptepithelium

infolding

villi

microvilli

1

3x

10x

20x

La degenerazione dei villi conduce al malassorbimento di:

1. Carboidrati (diarrea, proliferazione batterica)2. Proteine (deficit proteico, soprattutto AA essenziali, scarso

accrescimento)3. Lipidi (steatorrea: accumulo di grassi e nitrogeno nelle feci4. Ferro e vit. B12 (Hb bassa, anemia sideropenica)

Question 2, 3

16

Celiachia e altroCeliachia e altro

Aspetto clinico (prima del malassorbimento)

LINFOMA

Anemia, trombocitosi, ipoplenismo, segni

emorragici

Dermatite herpetiforme,

vasculite cutanea

afte

Hashimoto thyroiditis, Gougerot disease, primitive biliary cirrhosis).

Citolisi epaticaDisturbi neurologici

(affaticamento, turbe del comportamento, neuropatia)Artrite (osteopenia, artralgia)

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Celiachia e malattieCeliachia e malattie

Non esistono variazioni alleliche nei geni con alta omologia alla gliadina tra pazienti celiaci e diabetici

(2004)

DQ2

Linfociti T intestinali, che rispondono a

peptidi glutinici legati a DQ2-DQ8

α, β, γ glutine

Aplotipo ancestrale A1-B8-DR3-DQ2

Segni di infiammazione della mucosa sono presenti nei

pazienti con diabete I

Aumento di linfociti α/β e γ/δ reattivi verso la

gliadina

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Celiachia e neurologiaCeliachia e neurologia

Atassia cerebellareNeuropatia periferica

ChoreaDisturbi del comportamento

I sintomi migliorano con la privazione del glutine dalla dieta

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Celiachia e dermatite herpetiformeCeliachia e dermatite herpetiforme

Both the skin and the small bowel diseases are gluten dependent

and are strongly associated with HLA DQ with no genetic

differences to explain the two phenotypes.

Precipitati dermici costituiti da IgA/transglutaminasi

epidermica

Non presente nell’epidermide normale

20

Celiachia e sindrome di DownCeliachia e sindrome di Down

An overload of dietary antigens and impaired nutrient absorption

secondary to altered functioning of the gastrointestinal mucosa might

interfere with normal immune responses by inducing programmed

cell death in CD4 T-cells.

Aumentati livelli di IgG e IgA antigliadina

Aumento del livello plasmatico in IL-6

Diminuzione di CD4+ circolanti

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Celiachia e gastrite linfociticaCeliachia e gastrite linfocitica

IEL aumentati (>25 x 100 cellule epiteliali)

Sono rappresentati, prevalentemente, da CD8+

Vanno incontro ad apoptosi50% dei celiaci, soprattutto nell’antroScompare con la dieta priva di glutine

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Celiachia e autismoCeliachia e autismo(Int J Immunopathol Pharmacol. 2003 Sep-Dec;16(3):189-99)(Int J Immunopathol Pharmacol. 2003 Sep-Dec;16(3):189-99)

Potenziali ligandi di un unico recettore linfocitario (CD26)

Fattori etiopatogenetici diversi

Streptochinasi, gliadina, caseina, xenobiotici (ethyl-

mercurio, o thymerosal)

Sviluppo conseguente (dimostrato)

di una risposta anti-

CD26

23

Autoimmunità e autismoAutoimmunità e autismo

Autoanticorpi verso gliadina, HSP60, streptochinasi, aminopeptidasi N (CD13) e DPP IV (CD26)

Isotipi IgG, IgA, IgMRuolo di superantigeni, almeno per alcuni

(streptochinasi e HSP60)

24

dipeptidyl peptidase IVdipeptidyl peptidase IV (CD26) (CD26)

Glicoproteina dalle diverse funzioni (adesione, traffico cellulare, a livello della matrice, stimolo alla attivazione linfociti T)

Esopeptidasi (regola il metabolismo degli ormoni peptidici)

Attività enzimatica unica (clivaggio dipeptidi da peptidi e proteine, che presentano la prolina in penultima posizione (protette dalla digestione di proteasi specifiche)

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Localizzazione di CD26Localizzazione di CD26

Molecola di membranaCellule endotelio capillare (porzione

venosa)EpatocitiEnterocitiCellule dei glomeruli renali e dei tubuli

prossimaliLa sua espressione definisce un alto grado

di maturazione e differenziazione cellulare

26

Substrati enzimaticiSubstrati enzimatici

Molti neuropeptidi, immunopeptidi e

ormonopeptidi hanno residui di prolina in posizioni specifiche

Proprietà della struttura secondaria dei peptidi

(attività biologica)

Servono come punti di clivaggio per le peptidasi specifiche, quali DPP IV

Effetto potenziato da CD13 (aminopeptidasi N)

27

Aspetti clinici di DPP IVAspetti clinici di DPP IV

I linfociti CD26+ aumentano nel rigetto di trapianto Nei pazienti con LES o artrite reumatoide diminuisce

l’attività DPP IV nel siero e nei linfociti Plasminogeno e streptochinasi si legano a DPP IV sui

fibroblasti della sinovia, in AR La fibronectina compete con la streptochinasi in tale

legame (seguenza Lys-Thr-Ser-Arg-Pro-Ala in comune Diminuita DPP IV del siero in gravidanza, depressione

maggiore, schizofrenia Aumento di DPPP IV del siero nella anoressia nervosa

28

DPP IV solubileDPP IV solubile

Siero, urina, liquido seminaleOgni peptide circolante con prolina in

penultima posizione N-terminale rappresenta il potenziale substrato di CD26

La reazione metabolica si compie in pochi minuti

Aumenta nei carcinomi e adenocarcinomi

29

DPP IV e malattieDPP IV e malattie

Linfociti T autoreattivi per la mielina

Sono CD26+

CD26 di siero e urine

Marcatori della colestasiPre-eclampsia e

ipertensione gravidica

Cheratinociti CD26+ Psoriasi e lichen planus

Malattia infiammatoria intestinale

30

ANTI-CD26•applicazione della 30LM nella terapia delle risposte immunitarie

specifiche•uso delle soluzioni idroalcooliche, per la possibilità della

dinamizzazione•frequenza di assunzione giornaliera, nella misura di una volta al giorno

•quantità minima: due gtt/nebulizzazioni/cc•periodo di 2 mesi

•uso delle potenze ascendenti, per inibire la funzione e delle potenze discendenti, per stimolare una funzione

ANTI-CD26

31

STREPTOCHINASISTREPTOCHINASI

Attivatore del plasminogeno, prodotto da tutti gli streptococchi (gruppo A, C e G)

Epitopo in comune con fibronectina (che aumenta nel tessuto sinoviale reumatoide

Sequenza LTSRPA in comune (dominio aminoterminale di SK, essenziale per la attivazione del plasminogeno

Si lega anche a lattato deidrogenasi sub-unità M, che mostra un epitopo in comune con il plasminogeno

32

Incidenza di anti-ASKIncidenza di anti-ASK

Basso titolo diffuso nella popolazioneAborigeni hanno un alto titoloLa risposta anti-ASK non dipende dal

titoloAnti-ASK rappresenta il riferimento della

malattia psoricaPer incidenza, contagiosità e conseguenze

33

Patogenesi della celiachiaPatogenesi della celiachia

IgA anti-cereali

Risposta anche verso proteine

umane

Autoantigene espresso su enterociti, endotelio e

fibroblasti

55 kDa

Diverso dalla transglutaminasi e dalla

calreticulina tissutali

Meccanismo di “aggiornamento”

della malattia celiaca

Nozione di SUPERANTIGENE

34

Celiachia e infezioni concomitantiCeliachia e infezioni concomitanti

Candida albicans (associazione con micosi muco-cutanea)

Helicobacter pylori (associazione negativa, con bassa incidenza di celiachia nei portatori di gastrite sieropositiva)

Giardia lamblia

35

Celiachia e adenovirusCeliachia e adenovirus

Sequenza di 12 AA in comune tra adenovirus 12 E1B e peptide A gliadina del grano (sequenza virale 384-395)

Esposizione a Ad 12 sensibilizza l’individuo alla gliadina

Il meccanismo effettore è rappresentato dalla presenza di linfociti T reattivi sull’epitopo in comune

36

Ipotesi patogenetica della celiachiaIpotesi patogenetica della celiachia

gliadina

Legame con HLA di classe II (DQ2-DQ8)

Attivazione linfociti T

gamma/delta

Mimetismo molecolare tra gliadina e superantigeni batterici

Infezione da adenovirus

Legame con TG

ENTEROPATIA

37

VILLI INTESTINALI NORMALI

ATROFIA DEI VILLI (SPRUE CELIACA)

38

CLINICA: bambiniCLINICA: bambini

Dolori addominali ricorrentiTransaminasi mosseStomatite aftosa ricorrente, cheilite

angolareArtralgiaDepressione, irritabilità, scarso rendimento

scolasticoDermatite atopica

39

40

CLINICA: adultiCLINICA: adulti

20% al di spora dei 60 anni Può presentarsi in gravidanza e come anemia post-

partum Episodi notturni di diarrea, flatulenza, perdita di peso Intolleranza sintomatica al lattosio Steatorrea spesso assente Malessere a gonfiore addominale, soprattutto a dx Stanchezza frequente Stomatite e cheilite Diarrea nel 50% dei casi Deficit di Fe

41

42

Manifestazioni extraintestinaliManifestazioni extraintestinali

Anemia sideropenicaDeficit folati/B12 (anemia, glossite,

neuropatia periferica)Deficit vit. K (coagulopatia, porpora)Deficit vit. D (ipocalcemia/tetania,

osteoporosi, fosfatasi alcalina altaIpoproteinemia (edema, ascite)Deficit vit. A (cecità notturna)

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Patologie associatePatologie associate

Dermatitis HerpetiformisLesioni papulovescicolari intensamente

pruriginose, simmetriche, nelle superfici estensorie, tronco, collo, scalpo

Risponde alla dieta priva di glutine

Diabetes Mellitus type I~8% positivi nei bambini con asintomatico DM I

Autoimmune Thyroiditis

44

45

Patologie associate Patologie associate

Convulsioni (calcificazioni occipitali)IgA nefropatiaIgA deficitSindrome di Sjogren/Artrite reumatoideSindrome di Down

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Prove di laboratorioProve di laboratorio

SensibilitàSpecificità

IgA antigliadin75-90 82-95

IgG antigliadin 69-85 73-90

IgA Antiendomysial (indirect) 85-98 97-100

IgA Antiendomysial (ELISA with tissue transglutaminase)

95-98 94=95

IgA Antiendomysial (dot blot with tissue transglutaminase)

93 99

47

48

49

Recettori adenovirusRecettori adenovirus

La subunità CD51 della integrina αV mostra diverse funzioni (recettore adenovirale e angiogenesi)

CD46 è il recettore di Ad11 (soprattutto nelle patologie dell’occhio), Ad3, Ad35, Ad37, insieme al virus del morbillo, HHV-6, streptococcus e neisseriae

Tutte le specie di adenovirus (eccetto il B) utilizzano il CAR, come recettore

50

ANTI-CD51•applicazione della 30LM nella terapia delle risposte immunitarie

specifiche•uso delle soluzioni idroalcooliche, per la possibilità della

dinamizzazione•frequenza di assunzione giornaliera, nella misura di una volta al giorno

•quantità minima: due gtt/nebulizzazioni/cc•periodo di 2 mesi

•uso delle potenze ascendenti, per inibire la funzione e delle potenze discendenti, per stimolare una funzione

ANTI-CD51