La malattia celiaca:introduzione Dott.ssa Valeria Criscuoli 22 ottobre 2011 UPDATE MALATTIA CELIACA.
Update malattia celiaca Palermo 22 ottobre 2011 U.O.C. di Pediatria - Casa del Sole Direttore Dr. N....
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Update malattia celiaca Palermo 22 ottobre 2011
U.O.C. di Pediatria - Casa del SoleDirettore Dr. N. Cassata
U.O.S.di Gastroenterologia PediatricaResponsabile Dr. M. Citrano
La clinica della malattia celiacain pediatria
Update malattia celiaca
Celiachia : definizione
• La M.C. è una delle forme più comuni di intolleranza alimentare permanente con sintomi variabili
• La celiachia è un’enteropatia immunomediata su base genetica , causata dall’ingestione di glutine
• La terapia consiste in una dieta priva delle proteine non tollerate
Celiachia
• Patologia molto frequente - 1% della popolazione generale
• Casi diagnosticati nettamente < 1%
Iceberg Celiaco
• Casi visibili ( correttamente diagnosticati )
• Parte sommersa dell’iceberg
Come far emergere la parte sommersa
• Screening di massa• Case finding ( identificare i
casi sospetti )
Screening di massa
• Malattia socialmente rilevante• Sfugge facilmente alla diagnosi• Può causare complicanze• Test diagnostici affidabili• Terapia risolutiva
Fasano A Should we screen for celiac disease? BMU 2009 339-359
Limiti dello screening
• Difficoltà nel trattare i casi silenti• A quale età fare lo screening ?
Case Finding
• Identificazione casi sospetti• Eticamente ineccepibile• Sfuggono i casi con sintomatologia modesta
• Riesce a diagnosticare il 50% delle forme a presentazione atipica
Indicazioni al case-finding celiaco
• Storia familiare di celiachia• Disturbi cronici intestinali• Anemia• Osteoporosi• Malattie autoimmuni• Anomalie della funzione epatica• Epilessia o altri disturbi neurologici• Stanchezza cronica• Infertilità• S.di Down,Turner e di Williams• Deficit IgA
Case finding
Esami sierologici con larghezza
Accertamento diagnostico tempestivo:• Ridurre il rischio di complicanze tardive • Abituare precocemente a una DSG
Aspetti clinici in pediatria
ClinicheImmunologiche
Istologiche
ClassicaAtipicaSilente
Potenziale
In base ad alterazioni
Forma classica o tipica
• Esordio 6-24 mesi• Sintomi G.I. • Laboratorio del malassorbimento• Sierologia positiva• Istologia positiva
• Diarrea cronica , arresto della crescita , perdita di peso, distensione addominale, ipotrofia muscolare ,inappetenza , irritabilità
Crisi celiaca
• Diarrea acquosa esplosiva• Marcata distensione addominale• Disidratazione• Diselettrolitemia• Ipoprotidemia con edemi• Ipotensione• Letargia
Forma atipica
• Esordio tardivo• Manifestazioni extraintestinali prevalenti• Lieve interessamento intestinale ( DAR –stipsi- colon irritabile)
• Bassa statura ( 9 -10%)• Anemia sideropenica• Aftosi ricorrente – Alopecia – Amenorrea – Ritardo puberale• Ipoplasia dello smalto dentario• Epilessia • Atassia• Ipertransaminasemia• Iperamilasemia• Dermatite erpetiforme• Osteoporosi
M.C. atipica : anemia sideropenica
• Alla diagnosi il 70% dei celiaci hanno anemia• In soggetti con anemia sideropenica la
prevalenza della celiachia è del 4,5-8%• In presenza a refrattarietà a terapia marziale la prevalenza è del 20%
M.C. atipica : ipertransaminasemia
• Alla diagnosi è presente nel 30% dei celiaci• Nel 4,3% unico segno alla diagnosi
• La dieta SG porta alla completa normalizzazione biochimica e istologica del danno epatico
M.C. atipica : sistema NC e periferico
• Sindrome : epilessia , calcificazioni occipitali endocraniche e celiachia
• Atassia• Cefalea• Ipotonia• Disturbi del comportamento• Ritardo mentale o ADHD
Malattie delle ossa e delle articolazioni
• MC in pz con Artrite reumatoide ( 1,5 – 7,5% )
• Osteopenia ( 40% )
• Osteoporosi ( 26% )
Dermatite erpetiforme• 1% delle diagnosi
• Macule eritematose >papula orticarioide > vescicola > crosta
• Prurito intenso
• Distribuzione simmetrica
•Assenza di manifestazioni g.i. nel 90%
•Atrofia villare di grado variabile (spesso lieve)
•Biopsia cutanea necessaria per la diagnosi
•Risposta all’eliminazione del glutine
Aftosi ricorrente
Il 4% dei soggetti affetti da SAR :Biel e Coll. Dermatologj 2000
Ipoplasia dello smalto
Associazione CD e EE
• Il 4% dei soggetti celiaci presentavano un’istologia compatibile con EE
• Associazione sottostimata• Tutti i pz sottoposti a EGDS per CD dovrebbero essere sottoposti a biopsie esofagee
Celiac diseas and eosinofhilic esophagitis : a true association j. Pediatric Gastroenterol Nutr 2010 April Leslie C et al
Associazione CD eEE
In questi pazienti c’è un miglioramento significativo dei sintomi e dell’istologia a DSG
Quaglietta et Al
Aliment Pharmacolol Ther 2007 Aug 487-93
Malattia celiaca silente
• Pz asintomatici• Sierologia positiva• Atrofia dei villi
• Spesso soggetti a rischio• Soggetti sottoposti a EGDS per alti motiviPossibilità di complicanze nella MC silente
Celiachia latente o potenziale
• Asintomatici• Sierologia positiva• Mucosa normale o lievi alterazioni
• HLA DQ2 – DQ8• Soggetti a rischio• DSG ?
Nel tempo possono sviluppare sintomi o alterazioni istologiche
Spettro clinico diverso
• Rapporto genotipo-fenotipo
• Prolungamento allattamento al seno
• Ritardata introduzione del glutine
• Cambiamenti qualità/quantità del glutine
• Ricerca più attenta della malattia
Casistica : 71 casi di MC
• Maschi 21 • Femmine 50
• Forma classica < 2 anni 30 casi 42%
• Forma atipica >2 anni 41 casi 58 %
maschi femmine 30 %
70 %
Forma classica : 30 casi
• 5 forme severe
• 25 forme più lievi
• Diarrea• Calo ponderale• Ipotrofia muscolare• Distensione addominale• Anemia• Ipocalcemia• ipoalbuminemia
Forma atipica : 41 casi
• DAR 17 casi 41%• Anemia 18 casi 43%• Bassa statura 2 casi 4%• Ipertransaminasemia isolata 2 casi 4%• Artralgie 1 caso 2%• Alopecia areata 1 caso 2%
Patologie associate a MC
• Alopecia areata• Artrite reumatoide• Atassia cerebellare• Cardiomiopatia dilatativa• Deficit selettivo IgA• DM1• Epilessia/calcif. Occip.• Epatiti autoimmuni• Nefropatia IgA• Vitiligine
• LES• Malattia di Addison• Psoriasi• Sclerodermia• Sindrome di Sjogren• Spondiloartropatie• Tiroidite di Hashimoto• S. di Down 5%• S. di Williams• S. di Turner
Celiachia : quali strumenti diagnostici
• Esami di I° livello1. Sierologia2. Istologia
• Esami di II° livello1. Genetica : determinazione HLA
Esami di I livello
Sierologia • Anti-tTG IgA (anti-tTG IgG nel Deficit IgA )• EMA IgA come test di conferma• AGA IgA ( AGA IgG se deficit IgA ) < 2 anni• DGP-AGA IgG (peptidi deamidati di gliadina)• IgA totali sieriche
DGP AGA
• Elevata specificità per DPG-AGA IgG 99%• Accuratezza diagnostica > AGA• Sensibilità < EmA e tTG IgA• Specificità = EmA IgA• Specificità > tTG IgA
• Nuova strategia : tTG IgA + DPG AGA IgG• DGP AGA IgG eccellente per le diagnosi < 2 anni
DGP AGA IgG
• Sono in grado di confermare la specificità degli anti-tTG IgA
• Possibile identificare la celiachia < 2 anni
• Scoprire le forme che si accompagnano a deficit di IgA
• Maggior sensibilità nel monitorare una dieta aglutinata
Deficit di IgA
• Il più frequente tra i difetti congeniti del S.I.• Deficit selettivo assoluto < 5 mg /dl• 1:500 nati• MC 10 -15 volte più frequente
Deficit IgA
• EmA IgG e tTG IgG• Specificità e sensibilità inferiore
Maggiore valore diagnostico :1. Biopsia intestinale2. HLA-DQ2 e/o DQ83. Risposta clinica alla dieta
Indagini diagnostiche utili al momento della diagnosi
• Emocromo• Dosaggio ferritina e vitamine• Funzionalità epatica• Funzionalità tiroidea• MOC (pazienti adulti )• RX tenue o Videocapsula (pz adulti , sintomi
gravi )• Altri ( secondo i segni e i sintomi dei pz )
Esami di I livello : biopsia duodenaleCriter i istologici da inquadrare nel contesto clinico,anticorpale e genetico
Classificazione modificata di Marsh - Oberhuber
Tipo 0 Tipo1 Tipo2 Tipo 3a Tipo 3b Tipo 3c
LIE <25 >25 >25 >25 >25 >25Cripte Normali Normali Ipertrofiche Ipertofiche Ipertrofiche Ipertr.Villi Normali Normali Normali Atrofia lieve Atrofia parz. Atr.subt.
Mucosa normale Atrofia parziale I Atrofia parziale II
Atrofia parziale III Atrofia totale Atrofia subtotale
Atrofia dei villi e refrattarietà alla DSG
• Reazioni avverse a proteine alimentari• Gastroenteriti infettive (giardiasi)• IPLV• Morbo di Whipple• Morbo di Crohn• Ipogammaglobulinemia• Enteropatie autoimmuni
Esami di II livelloGenetica : determinazione HLA
• Istologia e sierologia non diagnostiche:
Esclusione diagnosi di celiachia con elevata probabilità se negatività DQ2 eDQ8
• Familiari di celiaci : Identificazione dei
soggetti predisposti alla celiachia in caso di positività DQ2/DQ8
Studio ESPGHAN
• Possibilità di eliminare la bio-duodenale nelle seguenti condizioni :
1. Anti – tTG IgA > 5 volte il normale2. Quadro clinico del malassorbimento3. Genetica compatibile
ALGORITMI DIAGNOSTICI
Elevato sospetto clinico di Celiachia
Biopsia duodenale+IgA sieriche+ antitTG
IgG anti-tTG se deficit IgA
IgA anti-tTG(se IgA normali
Sierologia positiva+bio normale
Sierologia pos+biopsia pos.(3°-3c)
Sierologia neg.+ biopsia pos.(3a-3c
DeterminazioneHLA DQ2-DQ8 CELIACHIA Esclusione di altre cause di
mucosa piatta
Se positivi,monioraggioAnti-tTG e ripetere
biopsia
Se negativiAnti-tTG
Falsi positivi
Determinazione HLA DQ2-DQ8
Se positivi,CELIACHIADa confermare dopo
dieta aglutinata
Se negativi ,bassa probabilità di celiachia
Percorsi diagnostici : basso-moderato rischio di MC
• Fig 3
Percorsi diagnostici : familiarità per MC
• Fig 2
Che fare dopo la diagnosi
• Educazione del paziente celiaco dopo la diagnosi• Favorire la compliance alla dieta aglutinata• Identificare e trattare i deficit nutrizionali o le
patologie associate• Certificazioni per esenzione• Screening dei familiari di I° grado• Follow – up • Accesso ad associazioni dei pazienti
Follow – up del celiaco in dieta aglutinata
• A 2 mesi dalla diagnosi : visita• Per il I° anno dalla diagnosi controlli ogni 4 – 6
mesi• Dopo 6 mesi dalla diagnosi : controllo
sierologia• Controlli a cadenza annuale dopo
Obiettivi del follow-up
• Veirifica della risoluzione dei sintomi• Verifica della compliance dietetica• Valutazione auxologica• Verifica se patologie autoimmuni• Verifica se alterazioni metaboliche• Verifica sviluppo complicanze neoplastiche
(linfomi ) e non
Conclusioni
• La MC è una enteropatia caratterizzata da alterazioni istologiche caratteristiche , ma da manifestazioni cliniche molto variabili
• La sierologia anche se negativa , in presenza di sintomatologia evocativa , va ripetuta nel tempo
• Per un corretto inquadramento e follow-up dopo la diagnosi utile un team multispecialistico (pediatra gastroenterologo , dietista ,psicologo )
Grazie per l’attenzione