COSA OFFRE L’EBMALLA GASTROENTEROLOGIA?

Il lavoro pioneristico nel campo della EBM era relativoper lo più ai problemi della medicina cardiovascolare.

Anche se, a giudicare dalla proliferazione delle meta-analisie delle linee guida gastroenterologiche basate sull’evidenza

è innegabile che anche nella gastroenterologiasi stia adottando l’approccio basato sull’evidenza,

ancora si deve percorrere molta strada per raggiungere icardiologi.

L’EBM si presenta ai gastroenterologi con dellesfide leggermente differenti, e la considerazione di queste

differenze è istruttiva. Diversamente dai cardiologi,utilizziamo un insieme maggiore di esami diagnostici.Lavoriamo con colleghi provenienti da un insieme più

ampio di discipline, incluse l’istopatologia, la biochimica,l’immunologia, la microbiologia, la radiologia e la

chirurgia.

Tradizionalmente, dovevamo contare sui risultati dimolti piccoli trial di terapia, in parte a causa della prevalenza

relativamente bassa di molte malattie gastroenterologicheed epatologiche e in parte per il fatto che

noi siamo stati più lenti ad abbracciare la metodologiadei “mega-trial”. A differenza del cardiologo interventista

acuto, noi tendiamo a spendere più tempo a trattaredei pazienti con condizioni croniche recidivanti, comela malattia infiammatoria intestinale e l’epatite virale.

Anche se ci sono somiglianze nel nostro uso delle tecnicheinterventistiche o procedurali, molte di quelle impiegate

dai gastroenterologi dipendono maggiormentedall’operatore rispetto a quelle usate dai cardiologi.

Questi contrasti non solo spiegano alcune delle differenzequalitative e quantitative delle risorse di EBM tra

la gastroenterologia e la cardiologia (611 vs 781 trialrandomizzati controllati [RCT] e meta-analisi negli ultimi

2 anni), ma sottolineano anche alcune delle sfideche ci sono davanti, le quali possono tutte essere facilmente

affrontate.

La EBM offre ai gastroenterologi e agli epatologi tantoquanto essa offre agli altri clinici di altre specialità, e cisono molti modi in cui noi possiamo utilizzarla a nostrobeneficio. Quando è confrontata dai problemi clinici, la

formulazione della domanda può essere usata per ridurrei complessi scenari clinici ad una serie di problemi che

possono essere elencati in ordine di priorità secondo unagerarchia di importanza.

Fare un uso ottimale delle risorsedella tecnologia informatica comporterà l’apprendimento

di strategie di ricerca di maggiore successo peri migliori database e l’annotazione dei siti Web utili, come

ScHARR and HEPNET .In una disciplina che fa così affidamento sul lavoro

interdisciplinare, padroneggiare le abilità della valutazioneclinica può aumentare grandemente la nostra capacitàdi contribuire ai dibattiti riguardo alla pratica al di fuori

della nostra area di competenza e all’interno della specialità.

Pertanto, un incontro tra medici, chirurghi e radiologiriguardo al trattamento dei tumori epatici potrebbe

coinvolgere ciascun gruppo usando una comune strategiaper valutare criticamente l’evidenza al fine di raggiungere

un consenso.Sarebbe molto sbagliato ignorare le considerevoli conquiste

che sono state già ottenute nella gastroenterologiae nell’epatologia basate sull’evidenza.

Importanti revisionisistematiche hanno cambiato le prospettive e la pratica

nell’area della terapia nel caso della cirrosi biliare primitiva, delle malattie infiammatorie intestinali

e dell’epatite C . Vi sono molti esempi di nuove iniziativein cui i gastroenterologi stanno lavorando insieme

per rispondere a domande importanti, con vasti trialmulticentrici riguardanti l’uso di nuove terapie nella malattia

infiammatoria intestinale, nella diagnosi del cancrocolorettale, e nell’utilizzo di markers sierologici nella diagnosi

della fibrosi epatica.

Il successo dei vari gruppiCochrane in questo campo fornisce un’ulteriore evidenzadel crescente riconoscimento all’interno della specialità

della potenza degli approcci basati sull’evidenza allaricerca clinica.

Gli anni recenti hanno testimoniato la proliferazionedi valide linee guida della pratica e di studi disegnati pergenerare l’evidenza che li sostiene, come le linee guida

della British Society for Gastroenterology per l’emorragiagastrointestinale.

È stato incoraggiante testimoniare la collaborazionetra l’industria farmaceutica e la professione medica neldisegno e nella conduzione di RCT di buona qualità per

la validazione di nuove terapie per l’epatite C prima della loro introduzione sul mercato.

Le sfide che ci stanno davanti sono l’ulteriore esecuzionedi una ricerca clinica di buona qualità sull’efficaciadei trattamenti e degli esami diagnostici utilizzati,

la promozione della EBM nelle riviste che rappresentanola fonte primaria di pubblicazioni per la specialità, e

lo sviluppo di fonti secondarie di pubblicazione basatesull’evidenza.

In conclusione, la EBM può portare vantaggi agastroenterologi ed epatologi, ai pazienti, e al sistemasanitario in cui si lavora. L’EBM fornisce ai clinici un

mezzo per tenersi aggiornati e un modo per mantenerel’indipendenza clinica, nonché per suggerire nuove domande

alla ricerca. I pazienti trarranno benefici dal fattoche i medici siano informati e aggiornati quanto più è

possibile, mentre il processo della EBM dovrebbe permetteredi tener conto dei bisogni e dei desideri dei pazienti

al momento di integrare l’evidenza esterna con lenecessità individuali.

Principali sintomi gastrointestinali

Una conoscenza personale della funzione del propriointestino fa parte della vita. Pochi vi sfuggono, e molti

hanno sintomi cronici e fastidiosi. Sintomi come il doloree la diarrea sono più comprensibili quando sono associati

alla malattia ulcerosa peptica o alla colite ulcerosa.

La patologiadiventa un punto di riferimento comune per i pazientie per i medici, in quanto essa trascende la variabilità

delle reazioni umane e la miriade delle interpretazioni deisintomi. La scomparsa di una ulcera o la guarigione della

colite riflette un esito positivo, e quando i sintomi persistono,noi restiamo disorientati. Ad ogni modo, la maggior

parte dei sintomi addominali (in realtà la maggioranzadei sintomi di ogni tipo) non risultano associati ad alcunapatologia e mal si adattano al paradigma malattia-sintomo.

La mancanza di un modello patologico adatto a spiegarei sintomi delude i medici inclini alla fisiopatologia e,

allo stesso modo, i pazienti.Perciò, l’epidemiologia della malattia (patologia) deve

essere considerata come un’entità distinta dai sintomi. Laprima è ben documentata nelle statistiche della morbilità e

ha uno specifico profilo diagnostico e prognostico. Tuttavia,i sintomi, soprattutto i sintomi cronici, sono molto

diversi.

Mentre talvolta possono essere indicativi di unamalattia strutturale, di solito non lo sono. Ad esempio, il

gonfiore addominale è spesso definito nei testi di medicinacome un sintomo del morbo celiaco, eppure esso si

verifica in circa la metà delle donne, delle quali la quasitotalità non ha alcuna patologia intestinale. I sintomi

intestinali spingono i pazienti dai medici, ed è un dilemmadel medico scoprire la patologia sottostante nei

pochi e fornire una spiegazione e un rimedio agli altri.

Alcuni ritengono che i sintomi inspiegabili siano dovutiad una “disfunzione” dell’intestino o dei suoi collegamenti

nervosi, vascolari, ed endocrini col sistema nervoso centrale(da qui il termine “disordine funzionale”)

L’implicazionepeggiorativa che “funzionale” significa “fissazione

mentale” è venuta dopo.

Poiché le indagini sulla popolazione non possono escludere le malattie organiche, per convenzione tutti i sintomi

riportati sono considerati come funzionali, a meno che il paziente non ammetta una malattia strutturale.

I sintomi funzionalipossono essere associati in modo considerevole a comportamenti da malato, timori, perdita della

produttività, esami non necessari, e trattamenti inutili.

Tra tutti i sintomi riportati dai soggetti, quanti sonoimportanti dal punto di vista medico o sociale?

Molti non vengono mai riportati ai medici.Ciò nondimeno, quando tali sintomi arrivano all’attenzionedel medico, essi sono molto costosi. Si stima che la sola

SII costi agli Stati Uniti 8 miliardi di dollari all’anno.

La più comune indicazione per un clisma opaco è laSII

I disturbi GI ammontano a circa l’8% delle visitepresso il medico di medicina generale nel Regno Unito

La SII comprende il 29% dei disturbie molti di questi disturbi erano dovuti a disordini

funzionali.

DIFFICOLTÀ METODOLOGICHESintomi e Sindromi

Un sintomo è un singolo disturbo lamentato da unpaziente, come il dolore addominale, la diarrea o il meteorismo.

Immediatamente, noi riconosciamo un problema!I “sintomi” sono solitamente riferiti al curante. La

percezione soggettiva di una sensazione intestinale, sollecitatadalle domande di una inchiesta o sondaggio, ha lastessa importanza di quella riferita a un medico?

Forsetali sensazioni fanno parte della vita. Può darsi che è ilsignificato attribuito a queste sensazioni che trasforma

una persona in un paziente? Questa è una domanda critica,in quanto a differenza del cancro del colon, la prevalenza

di un sintomo, come il dolore addominale, nonpuò di per se stessa essere utilizzata come misura di una

malattia, disturbo, disabilità o costi sanitari nella popolazione.

Il “disturbo principale” in un’intervista medica è disolito un sintomo, ma il sintomo è accompagnato da una

evidenza di supporto. La diarrea ematica, il dolore addominaleinferiore crampiforme, la febbre e il malessere

costituiscono un gruppo di sintomi o una sindrome chepermette al medico di riconoscere una colite e di predire

quale patologia sarà rilevata alla sigmoidoscopia. Comunque,la maggioranza dei sintomi riferiti ai medici, e probabilmente

la maggior parte di quelli non riferiti, nonhanno una spiegazione strutturale. Ciò nonostante, i medici

hanno imparato a raggruppare tali modelli di sintomiin sindromi, come la SII, la dispepsia, o la stipsi

funzionale.

Ad esempio, la diarrea cronica intermittentecrampiforme, in assenza di sanguinamento e febbre,

potrebbeessere stata diagnosticata da un medico di una

generazione precedente come colite “spastica”. Mentreciò richiama alla mente la sindrome della colite, il medico

fa due supposizioni infondate:1) che i sintomi sono dovuti allo spasmo del colon

2) che il colon è infiammato.

Oggi, noi usiamo il termine “sindrome dell’intestinoirritabile” in base all’ipotesi che l’intero intestino

sia in qualche modo irritato o sensibile. I sintomi individualirichiedono una adeguata interpretazione da parte

del clinico. La “diarrea” può essere descritta, ad esempio,come una sola evacuazione giornaliera di feci non

formate, eliminazione di feci caprine o un numero variabiledi scariche al mattino [pseudodiarrea] o evacuazioni

persistenti e molteplici di feci poltacee o liquideogni giorno.

In una inchiesta su un campione casuale didonne, 60 (8.6%) avevano la stipsi definita in tre

modi: usando la descrizione del paziente, i criteri generatidal medico e il prolungato transito intestinale.

Comunque, soltanto 17 (2%) furono definite comeaffette da stipsi secondo tutte le definizioni,

e approssimativamenteil 18% era incluso in almeno una delle tredefinizioni. Un altro esempio di sintomo è

il dolore “addominale”, che può avere delle cause chenon hanno niente a che vedere con l’intestino.

Quando èassociato al mangiare, si prende in considerazione la

dispepsia o la pirosi, e se si verifica in associazione conla defecazione, viene in mente la SII. L’esacerbazione del

dolore con i movimenti o l’esercizio suggerisce una causamuscolo-scheletrica o cardiaca, mentre un dolore costante,non modificato da qualsiasi funzione corporea, può essere

in realtà una sindrome dolorosa cronica.

L’incapacità didefinire chiaramente questi sintomi e queste sindromi nei

pazienti crea dei problemi al clinico e al ricercatore chedesiderano diagnosticare o trattare tali pazienti o esaminare

la letteratura per ottimizzare il trattamento del paziente

Disordini Funzionali vs OrganiciLa menzione dei termini “funzionale” e “organico”

tra gli esperti della patologia intestinale sicuramente provocherà

un dotto dibattito in merito alla loro rilevanza eal loro significato. I professionisti “olistici”, che rifiutano

la dualità cartesiana mente-corpo, non ammettonoquesta distinzione. Essi argomenteranno: “Di fronte a tec’è una persona che soffre. Tu hai a che fare con l’intera

persona”. È difficile contestare una tale affermazione, finchéun patologo mostra che alcuni sintomi sono dovuti

ad alterazioni osservabili nel corpo.

Queste alterazionisono spesso assoggettate a trattamenti specifici, come gli

antibiotici per le enteriti infettive o gli steroidi per ilmorbo di Crohn. Il clinico ricorda che i sintomi senza

l’etichetta del patologo solitamente non hanno trattamentispecifici. Da posizioni laterali, gli psicologi urlano che

tali sintomi sono dovuti ai traumi della vita e alle reazionidei loro pazienti a tali traumi. Alla fine, sembra che

non ci siano delle alternative ragionevoli alle descrizioni“funzionale” e “organico”. Questi termini rendono la

dicotomia che esiste nella medicina contemporanea: alcunisintomi sono spiegati, altri no.

. Comunque definitie nominati, i disordini funzionali sono comuni, costosi e

trattati in modo insoddisfacente. Forse, come le mestruazioni,“i dolori di stomaco” o i mal di testa essi

fanno parte della condizione umana. Finché non ricevonouna spiegazione strutturale o organica, la loro definizione

e prevalenza meritano uno studio accurato.

Criteri Diagnostici

I disordini funzionali dell’intestino possono esserericonosciuti soltanto dalle sensazioni soggettive che il

paziente riferisce. I medici devono tentare di interpretarecosa dice il paziente, trarre alcune conclusioni e

determinare il corso dell’azione; il tutto senza il beneficio diuna spiegazione patologica. I sintomi non spiegati sonoconosciuti già dall’epoca di Ippocrate, e probabilmenteanche prima, e la letteratura sulla SII copre un periodo

di quasi 200 anni. Fino al 1962, la SII era conosciutacome colite mucosa, colite neurogena, colite

membranosa, colite spastica e altri nomiche implicano cause e patologie che non sono suffragate

da una evidenza scientifica.

Nel 1962, Chaudhary e Truelove pubblicarono laprima revisione retrospettiva di pazienti con SII .

Gli Autori notarono che molti degli aspetti descritti eranoquelli che adesso noi riconosciamo come SII (essi lo

denominarono “sindrome del colon irritabile”). Essi inoltresepararono la SII da quella che noi chiamiamo diarrea

funzionale. Molto più tardi, la prima classificazionedi tutti i disordini GI funzionali apparve nel 1979 nell’indice

del The Irritable Gut .

Nel 1978, a Bristol fu somministrato un questionarioa pazienti ambulatoriali con dolore addominale e irregolarità

dell’alvo. Si trovò che sei dei 15 sintomierano più comuni nella SII che nella malattia organica.

Prevalenza dei Sintomi Gastrointestinalidell’intestino: questi sono adesso conosciuti come i criteridi Manning. Questi criteri per la SII sono stati ampiamente

utilizzati e validati . Nel 1984, uno studiosimile tedesco ha riportato i tre sintomi cardinali

della SII, ovvero il dolore, la disfunzione intestinale e laflatulenza.

Se tutti e tre sono presenti, la SII ha un’alta probabilità.

Questo studio ha sottolineato la cronicità di questie di altri sintomi, ma gli Autori hanno qualificato i

sintomi di allarme, come il sanguinamento e la perditadi peso, che dovrebbero allertare il medico sulla maggiore

probabilità di una malattia organica. Questi due studidiscriminanti della funzione, in aggiunta ai dati epidemiologici

forniti da Drossman et al. e da Whitehead etal., rappresentano le basi dei criteri diagnostici di

Roma per la SII.

L’ispirazione per i criteri di Roma è derivata da unsimposio sulla SII durante il 12° Congresso Internazionale

di Gastroenterologia, tenutosi a Lisbona nel 1984. Fumesso insieme un gruppo di lavoro per produrre delle linee

guida per la SII per il congresso successivo. Il grupposi incontrò a Roma per discutere una bozza di proposta e

raggiunse un consenso sulle definizioni. La penultima bozza

fu spedita a 16 noti specialisti in sette paesi. Il gruppodi lavoro prese in considerazione i loro commenti e

suggerimenti,e i primi criteri di Roma furono presentati al 13°

Congresso di Gastroenterologia a Roma nel 1988.Successivamente a quel meeting, un altro gruppo di lavoro

classificò i disordini GI funzionali in 21 entità.

Successivamente, numerosi gruppi di lavoro hannosviluppato questi criteri secondo cinque regioni anatomiche

[esofagea , gastroduodenale , biliare ,intestinale e anorettale e hanno discusso gli

argomenti relativi ai disordini funzionali dell’intestino. Nel1994, il lavoro collettivo, conosciuto come Roma I , è

stato pubblicato in The Functional Gastrointestinal Disorders:Diagnosis Pathophysiology and Treatment: A Multinational

Consensus . Nel 1999, una versione aggiornatadei criteri (Roma II) è stata pubblicata dopo un processo

simile a quello di Roma I .

I criteri di Roma hanno generato molta attività econtroversie e sono imperfetti. Gli studi di validazione

sono difficili da effettuare e sono stati raramente tentatiTutte le categorie interessate a questi disordini,

ad esempio gli epidemiologi, i medici di cura primaria,i consulenti, i ricercatori, gli psicologi, i fisiologi, i

finanziatori, e naturalmente i pazienti stessi, hanno differentipunti di vista. Ciò nondimeno, i criteri hanno acquisito

una tale divulgazione che costituiscono le basi per l’ingresso nella maggior parte delle inchieste

epidemiologiche sui disordini funzionali dell’intestino e hanno obbligato a una descrizione accurata dei pazienti

partecipanti agli altri studi.

Essi sono lo standard dell’industria farmaceuticaper l’ingresso in un trial clinico sui farmaci,

anche se talvolta vengono modificati per adattarli allecaratteristiche del prodotto testato. I pazienti possono

adesso essere rassicurati in quanto soffrono di una malattiavera, e non di sintomi resi immaginari dagli esami

negativi. I criteri costituiscono un linguaggio con cui igruppi interessati possono comunicare.

Difficoltà dell’Inchiesta

Come in tutte le inchieste, l’applicabilità dei dati raccoltidipende dal fatto che il campione di inchiesta deve

rappresentare in modo soddisfacente la popolazione nell’insieme

o la sottopopolazione di interesse. I campionicasuali sono difficili da ottenere e sono al di là delle risorse

della maggior parte dei ricercatori. Perfino quandolo studio è copiosamente finanziato, la popolazione studiata

è generalmente estratta da un elenco telefonico odelle tasse o ancora dalle liste elettorali.

Nessun metodoè perfetto, ma è incoraggiante il fatto che i risultati della

maggior parte delle inchieste sono simili.Il metodo di raccolta dei dati richiede un esame critico.

Di solito, si impiega un questionario, ma i datipossono essere ricavati sia mediante autocompilazione omediante le domande degli intervistatori. Queste possonoessere ottenute di persona, telefonicamente, o mediante

strumenti interattivi. È improbabile che tutti questimetodi producano gli stessi risultati.

Tutte le inchiestedipendono dalla capacità mnemonica dei soggetti. Mentre

gli individui possono valutare accuratamente i sinto-mi attuali, possono però riferire in maniera inaccurata isintomi degli anni precedenti. È istruttivo notare che il

40% delle persone (60% di sesso maschile) dimenticanodi avere avuto delle fratture quando vengono interrogati

in una inchiesta. Come controlli in uno studioprospettico, la maggioranza di 27 donne “asintomatiche”ha annotato dolore addominale non mestruale e gonfiore

durante 1 mese mentre teneva un diario dei sintomi.Rifiuti e abbandoni possono ulteriormente influenzare

i dati e renderli meno applicabili alla popolazione generale.Una compliance del 70% è considerata il minimo.

Storia del Caso

La Signora R.O. è una parrucchiera di 35 anni cheda molti anni lamenta un bruciore retrosternale quando

si corica o si piega in avanti. Ha usato in modo irregolareuna varietà di antiacidi e antagonisti del recettore-H2dell’istamina e farmaci procinetici; durante gli ultimi 2

anni, ha avuto frequenti episodi di dolore addominale alquadrante inferiore destro, preceduti da feci dure e

caprine. Il dolore era alleviato dall’emissione di feci malformate, acquose e urgenti.

Essa riferisce un fastidio epigastrico quasi giornalieroche sembra senza sollievo e senza fattori provocanti.

Non vi sono sintomi di allarme, come sanguinamento ofebbre, e nessun segno fisico obiettivo.

La Signora R.O. illustra un’altra difficoltà nell’identificazionedei disordini GI funzionali durante le inchieste.Ella riferisce i criteri di Roma II per tre disordini

funzionali dell’intestino: pirosi, SII e dispepsia funzionale.Dovrebbe essere conteggiata in tutte e tre le categorie,

e, in caso contrario, quale di queste categorie deveavere la precedenza? La SII, come suggeriscono le definizioni,

dovrebbe escludere la dispepsia?

Nel questionarioRoma II, un individuo che ha pirosi e disfagia, è registrato

come se non avesse nessuna delle due, in quanto icriteri sono reciprocamente escludenti. Ciò ha un certosignificato, in quanto si escluderebbe un soggetto conmalattia da reflusso gastroesofageo (MRGE) e stenosi,ma sembra anche che sia possibile avere sia la pirosi

funzionale che la disfagia funzionale.

L’EVIDENZA

La prevalenza dei disturbi funzionali dipende da comesono definite le varie condizioni. Ciò nondimeno,

sembra che i disturbi funzionali siano assai prevalentinella popolazione generale.

Sindrome dell’Intestino Irritabile

Si stima che la prevalenza ad 1 anno della SII negliadulti sia tra il 10% e il 20% a livello mondiale. Ciò è

stato per prima cosa riportato in una popolazione britannicanon selezionata nel 1980 ed è stato confermato

in diverse popolazioni nel mondo.Persino in

Cina Tre studi hanno esaminato dei campioni casualidi popolazione e indicano delle prevalenze simili

negli Stati Uniti e nel Regno Unito. In questistudi, risulta che il rapporto donna uomo: è di 2:1, e che

la prevalenza di SII non è influenzata dall’età.Lo studio summenzionato negli Stati uniti ha accertato

la prevalenza della SII usando i criteri Roma I.

Un’inchiestacasuale sulla popolazione Canadese , recentemente

condotta, ha utilizzato i criteri Roma II ed unquestionario per determinare la prevalenza della SII

nella popolazione canadese, che è risultata pari al 12.1%.Usando lo stesso questionario, è stato ideato un algoritmo

Roma I per la SII, ed il 13.5% aveva la SII secondoquesta definizione. La concordanza tra i criteri Roma I e

Roma II era del 95%, con un kappa di 0.76. Perciò, idue gruppi di criteri identificano virtualmente gli stessi

soggetti, e le cifre di prevalenza canadesi sono compatibilicon quelle riportate altrove. Anche la prevalenza di

sesso della SII era compatibile con altre inchieste, verificandosinel 15.2% delle donne e nell’8.7% degli uomini.In studi successivi , si evidenzia che, mentre la

prevalenza della SII in una data popolazione rimane costantedal 15% al 20%, cambiano gli individui che riportanola SII in quella popolazione. C’è perciò un guadagnoe una perdita per la coorte SII, tale che la prevalenzadella SII per tutta la vita è molto più alta del 15-20%.

Quando i pazienti che hanno una diagnosi iniziale certadi SII sono intervistati dopo 1-8 anni, si trova che la

maggioranza è sintomatica. Ciòindica che la SII è una condizione cronica o ricorrente.In pochi pazienti si riscontra più tardi una malattia GI

organica e in nessun caso si sarebbe potuto dire che ladiagnosi iniziale non era corretta.

Prevalenza dei Sintomi Gastrointestinali

Durante gli ultimi 20 anni, le inchieste hanno mostratoche la maggior parte dei pazienti che soffrono di SII (e

altri disordini funzionali) non ricercano una cura medicaper questi sintomi. Pertanto, sembrerebbe

che la maggioranza della popolazione consideraquesti sintomi come parte della loro vita quotidiana, come

un dolore muscolare o un mal di testa, e non cercanol’attenzione del medico per questi motivi.

Un obiettivoimportante della ricerca corrente è quello di scoprire perché

soltanto una minoranza di persone con la SII e altridisordini funzionali si fa visitare da un medico. Che cosamotiva una percentuale ancora più esigua di pazienti conla SII a consultare lo specialista e ad effettuare gli ulterioriesami richiesti dalla consulenza? Il rapporto donne:uomini

degli individui con SII nella popolazione è di 2:1, ma perché è di 3 o 4:1 nella pratica medica? Perché inoltregli uomini con la SII vanno dallo specialista con maggiore

frequenza rispetto alle donne in India, in Sri Lankae Giappone?

La maggioranza dei soggetti che si ammalano si trovanonella medicina generale. Sembra che lo stress

e la paura di una malattia seria, come il cancro, sianodelle ragioni importanti che li inducono a cercare un

aiuto medico.Almeno nel Regno Unito, i medici di famiglia (GP,

general practitioners) non trovano che la SII sia un problemadifficile, e non sono inclini a sbagliare la diagnosi.

Al contrario, quei relativamente pochi pazientiinviati ai gastroenterologi sono spesso considerati difficili

da trattare.

È di grande importanza economica emedica comprendere il comportamento dei pazienti affetti

da SII che si rivolgono alle cure specialistiche, inquanto essi sono disposti a subire molti esami, trattamenti

non provati e perfino la chirurgia.Molti pazienti sono inappropriatamente inviati a chirurghi

e ginecologi .Gli individui che hanno i sintomi di SII (non pazienti)

sembrano avere delle caratteristiche psicosociali simili aquelle del resto della popolazione. Comunque,

come accade nelle altre condizioni croniche, questi pazientivisitati nei centri accademici hanno una elevata

prevalenza di depressione, ansia , panico e disturbi della personalità.

Le più comuniragioni date dai GP per la richiesta di una visita specialistica

sono una diagnosi incerta o un paziente insoddisfatto. Da questi dati della cura primaria, sembra

che la diagnosi, la rassicurazione, e il trattamento dellostress siano parti importanti del trattamento del paziente.

I gastroenterologi, d’altro canto, dovrebbero capireche la loro missione include la conferma della diagnosi e

la scoperta e il trattamento delle ragioni di insoddisfazionedel paziente. Quest’ultima può richiedere un intervento

psicologico.

La SII è stata associata a molte altre condizioni, comela fibromialgia e la stanchezza cronica . Comunque,

questi dati provengono dai centri specializzati e possononon esser veri nel contesto della pratica generale di comunità.

Le idee personali sulla SII dipenderanno soprattuttoda dove uno si trova: nella comunità, nella cura primaria,

nella pratica specialistica o nei centri accademici.

Stipsi

Si dice che la stipsi sia presente nell’1-8% della popolazione(ma queste cifre dipendono da

come viene definita la condizione. In effetti, Probert etAl hanno trovato che la stipsi era presente in circa

60 (8%) su 731 donne selezionate a caso, se questa eradefinita dalla lamentela del paziente, dalle opinioni

degli esperti (criteri di Roma), oppure dalla forma delle feci come misura surrogata

del tempo di transito intestinale. Tuttavia, ognuna di questedefinizioni selezionava un diverso gruppo di 60 persone.

Soltanto 17 (2%) erano costipate secondo tutte etre le definizioni, ma se si applicava una qualsiasi delle

definizioni, allora il 18% era costipato. Questi dati puntanosull’importanza di determinare nei dettagli cosa il

paziente intenda per “stipsi” e sulla necessità di interpretarei suoi sintomi in termini fisiologici.

Pirosi

“Più cose impariamo riguardo alla malattia da reflussogastroesofageo (MRGE) e più diventa difficile definirla”.

Il problema fondamentale è una entità fisiopatologica riconosciuta

come reflusso gastroesofageo. Una volta eraconsiderato sinonimo di ernia iatale, e ancora oggi non

si sa se la presenza comune di queste due condizioni siapiù di una coincidenza.

La maggioranza delle persone con pirosi non ha un’esofagiterilevabile o altra patologia da MRGE. D’altra parte, bisognarammentare che un reflusso spontaneo, apparentemente

innocuo, si verifica probabilmente in ognuno. Peraggiungere confusione, alcune persone con dolore toracico

non cardiaco, che non è riconoscibile come pirosi,rispondono agli inibitori della pompa protonica (PPI) e

soffrono presumibilmente anche di reflusso. La pirosi ècomune tra le persone apparentemente sane.

La pirosi si verifica almenouna volta all’anno in circa un terzo della popolazione

e giornalmente in circa il 5%. La prevalenza per tutta lavita può essere ben maggiore. Queste cifre, sebbene allarmanti,

ci danno una scarsa informazione riguardo all’entitàdel problema od all’incidenza delle altre complicazioni

della MRGE summenzionate. Tuttavia, una stima della realeincidenza del sintomo pirosi nella popolazione generaleappare attualmente di estrema importanza alla luce della

constatazione dell’efficacia dei PPI nel controllo di questodisturbo. Nella pratica generale nel Regno Unito, la pirosi

è stata il motivo che ha spinto il paziente a farsi visitare dalmedico nell’1.2% dei casi. Circa un terzo aveva

un’esofagite riconosciuta, ma la maggioranza dei restantinon era stata sottoposta ad una endoscopia.

Dispepsia

La dispepsia è ancora più difficile da definire. Moltemalattie possono causare un fastidio epigastrico, e non è

sempre facile distinguere la dispepsia dalla pirosi (88).La dispepsia è il sintomo principale della malattia ulcerosa

peptica. Inoltre, il tentativo di descrivere dei sottogruppi“simil ulcerosa”, “simil motilità”, e “simil reflusso”

ha notevolmente aumentato la confusione.

La determinazionedella incidenza di ulcera peptica è abbastanza

difficile . La migliore evidenza indica negli adultiuna prevalenza di ulcera a 12 mesi di circa l’1% e una

prevalenza per tutta la vita di circa il 10%. Queste ulcere“cliniche” non includono le ulcere “silenti”, che non causano

sintomi, oppure le erosioni che si vedono con ifarmaci antinfiammatori non steroidei (FANS).

Se la presenza dell’ulcera peptica, che si può vedere,non può essere accuratamente stabilita in una popolazione,

la prevalenza del vago sintomo della dispepsia è perforza di cose ancora più inaccurata.

Per confondere lafaccenda maggiormente, nelle società occidentali si èverificato un declino continuo della malattia ulcerosa

peptica , ma una simile riduzione non è stata registratanella prevalenza della dispepsia. Le inchieste indicano

che la prevalenza di dispepsia varia dal 2.7 al 30%La cifra più alta deriva da studi che includono

la pirosi come forma di dispepsia . Questo cattivouso dei termini va scoraggiato a motivo delle notevoli

differenze nella possibilità di trattamento tra la pirosi e ladispepsia . Nella pratica generale nel Regno Unito, la

dispepsia rappresenta solo il 3.5% dei disturbi intestinalie lo 0.3% di tutti i disturbi di presentazione.

Altri SintomiMolte sindromi, come la ruminazione, sono rare e

raramente compaiono negli studi di popolazione. Comunque,la proctalgia fugace sembra verificarsi nel 14%

delle persone e il globo isterico nella metà dei giovaniadulti. Il gonfiore è riportato dal 30% delle

persone e fino al 73% delle donne .

SOMMARIO E CONCLUSIONI

Le malattie “organiche”, come la colite o l’ostruzioneintestinale, sono riconosciute dall’insorgenza di gruppidi sintomi. Tuttavia, la maggior parte dei sintomi non

ha una spiegazione fisiopatologica ed è perciò detta “funzionale”.Nelle inchieste di popolazione, la stragrande

maggioranza dei sintomi intestinali sono funzionali.

Perconvenzione, i gruppi di sintomi funzionali sono considerati

insieme come sindromi. Questi sintomi e sindromisono molto comuni nella popolazione - in alcuni casi,

apparentemente universali - eppure la maggioranza nonviene riferita ai medici. La loro importanza per la popolazione

è sconosciuta, ma coloro che sono visti da unmedico e inviati a uno specialista spesso comportano deicosti elevati. Le inchieste per determinare la prevalenzadi queste sindromi sono ostacolate dalla difficoltà del

campionamento a caso e dalla compliance, dalle definizionivariabili, e dalle limitazioni dei ricordi dei pazienti.

Mentre alcuni dati sono disponibili per tutti i disordiniGI funzionali, essi sono molto abbondanti per la

SII, la stipsi, la pirosi funzionale, e la dispepsia funzionale.Poche persone sfuggono all’esperienza di almenoalcuni di questi sintomi durante la loro esistenza.

Le sfide epidemiologiche sono quelle di determinare1) l’impatto medico ed economico di questi sintomi nella

popolazione2) i fattori che determinano il comportamento

di ricerca di una cura sanitaria e le sue implicazioni peril benessere del paziente e per la cura medica

3) Le ragioni per cui, nella società occidentale, le donne conmaggiore probabilità richiedono una cura sanitaria per

i disordini funzionali intestinali4) le definizioni e i criteri diagnostici che meglio permettono che i gruppi di soggetti siano omogenei per l’ingresso nei

trial clinici o negli studi di fisiologia.

Questi sintomi non spiegatisono così comuni che ci si chiede se essi facciano parte

della condizione umana, come i mal di testa o i dolorimuscolari, e non siano in realtà determinati da qualche

malattia. I sintomi funzionali dell’intestino sono “una deviazionequalitativa, o solamente quantitativa dalle reazioni

psicofisiologiche delle persone normali?” .