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EBM nella riabilitazione dei pazienti con gravi cerebrolesioni acquisite Paolo BOLDRINI Dipartimento di Riabilitazione Ospedale-territorio ULSS9 TREVISO Ospedale Riabilitativo di Alta Specializzazione di Motta di Livenza (TV) ROME REHABILITATION 2015

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EBM nella riabilitazione dei pazienti con gravi cerebrolesioni acquisite

Paolo BOLDRINI Dipartimento di Riabilitazione Ospedale-territorio

ULSS9 TREVISO

Ospedale Riabilitativo di Alta Specializzazione

di Motta di Livenza (TV)

ROME REHABILITATION 2015

� NEUROLOGY 778

� INTERVENTION 760

� HEAD INJURY 30

� TREATMENT (ACUTE) 18

� REHABILITATION 10

� Epilessia

� Funz. Esecutive

� Agopuntura

� Disordini percettivi

� Apatia

� Fitness

� Ansia

� Agitazione

� Multidisciplinarietà

� Stimolazione sensoriale

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Turner-Stokes L, Nair A, Sedki I, Disler PB, Wade DT. Multi-disciplinary rehabilitation for acquired brain injury in adults of workingage.Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 3. Review content assessed as up-to-date: 22 April 2008.

MILD BRAIN INJURY: forte evidenza di buon recupero con adeguata informazione, senza ulteriori interventi

MODERATE-SEVERE BRAIN INJURY:forte evidenza che programmi intensivi si associano a recuperi funzionali più precoci, e moderata evidenza che terapia post dimissione può aiutare nel mantenere i livelli di recupero ottenuti

� 16 studi:� 10 TCE

� 4 stroke

� 1 misto

� 2233 pt.

� 132 caregivers

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Better reporting of interventions: template for intervention descriptionand replication (TIDieR) checklist and guide.

Hoffmann TC, Glasziou PP, Boutron I, Milne R, Perera R, Moher D, Altman DG, Barbour V, Macdonald H, Johnston M, Lamb SE, Dixon-Woods M, McCulloch P, Wyatt JC, Chan AW, Michie S.

BMJ. 2014 Mar 7;348

� Name

� Why

� What

� Who

� How

� Where

� When and howmuch

� Tailoring

� Modification

� How well

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� 39 studi (27 RCTs, 6 cluster-RCTs, and 6 quasi-RCTs)

� 2846 partecipanti

� Disordini muscoloscheletrici, cerebrolesioni, dolore cronico, disturbi mentali, patologie cardiovascolari

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Levack WMM, Weatherall M, Hay-Smith EJC, Dean SG, McPherson K, Siegert RJ. Goal setting and strategies to enhance goal pursuit for adults with acquired disability participating in rehabilitation.

Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 7.

Authors’ conclusionsThere is some very low quality evidence that goal settingmay improve some outcomes for adults receivingrehabilitation for acquired disability. The best of thisevidence appears to favour positive effects for psychosocialoutcomes (i.e. health-related quality of life, emotionalstatus, and self-efficacy) rather than physical ones. Due to study limitations, there is considerable uncertaintyregarding these effects however, and further research ishighly likely to change reported estimates of effect.

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Levack WMM, Weatherall M, Hay-Smith EJC, Dean SG, McPherson K, Siegert RJ. Goal setting and strategies to enhance goal pursuitfor adults with acquired disability participating in rehabilitation.

Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 7.

Lane-Brown A, Tate R.

Interventions for apathy after traumatic brain injury.Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2.

We identified one trial that satisfied the inclusion criteria for this review. This trial (N = 21) showed that cranial electrotherapystimulation (CES) decreased inertia, which is a component of apathy, while no changes wereseen in the sham treatment or no treatment control groups. Given that no between-groupanalysis was reported, it was not possible to determine if the CES treatment group improvedsignificantly more than the control group.

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� BRAIN INJURY REHABILITATION: 3080 VOCI

� REVISIONI SISTEMATICHE: 331� DARE: 32

� COCHRANE 22

� J. HEAD TRAUMA REHABILIT. 23

� ARCH. PHYS. MED. REHABIL. 22

� BRAIN INJURY 20

QUALITY OF EVIDENCE OF REHABILITATION INTERVENTIONS IN LONG- TERM CARE FOR PEOPLE WITH SEVERE DISORDERS OF CONSCIOUSNESS AFTER BRAIN INJURY: A SYSTEMATIC REVIEW Klingshirn A. et al., J Rehabil Med 2015; 47: 577–585

� There are a multitude of differentrehabilitation interventions for individualswith disorders of consciousness, whichare established in clinical practice and supported by expert opinion. However, evidence regarding these interventions isweak and recommendations are strictlylimited.

10

Database of Abstracts of Reviews ofEffects (DARE)NHS Centre for Reviews and Dissemination inYork, UK. One of the databases in TheCochrane Library.

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� 32 REVISIONI SISTEMATICHE SU

“brain injury rehabilitation”

PEDro Database

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� 100 voci per “brain injuryrehabilitation”

� 33 revisioni sistematiche (4 rev. Cochrane)

FASI DEL PERCORSO DI CURA DOPO GRAVE CEREBROLESIONE ACQUISITA

Fase

ACUTA

Fase

POSTACUTA

PRECOCE

Fase

POSTACUTA

TARDIVA

Fase

DEGLI ESITI

• SOPRAVVIVENZA

• STABILITA’ CLINICA

• PREVENZIONE DI ULTERIORI DANNI

• RIDUZIONE DELLE MENOMAZIONI SENSOMOTORIE, COGNITIVE, COMPORTAMENTALI

•AUTONOMIA NELLE ATTIVITA’ DI CURA DI SÉ e ATTIVITA’ QUOTIDIANE COMPLESSE

• REINSERIMENTO SOCIALE

• INTEGRAZIONE SOCIALE SCOLASTICA E LAVORATIVA

•QUALITA’ DI VITA

•ADATTAMENTO FAMILIARE

• STABILITA’ CLINICA

• RIDUZIONE DELLE MENOMAZIONI SENSOMOTORIECOGNITIVE, COMPORTAMENTALI

• AUTONOMIA NELLE ATTIVITA’ DI CURA DI SE’

CONSENSUS CONFERENCE

2000

CONSENSUS CONFERENCE

2005

3°CONSENSUS CONFERENCE

2010

• MENOMAZIONI PAROSSISTICHE INTESE COME CRISI NEUROVEGETATIVE • PROBLEMATICHENEUROENDOCRINOLOGICHE• SVEZZAMENTO DAI PRESIDI E RAGGIUNGIMENTO DELL’AUTONOMIA

RESPIRATORIA, NUTRIZIONALE E SFINTERICA• VALUTAZIONE E GESTIONE DELLA NUTRIZIONE• VALUTAZIONE E GESTIONE DELLA VENTILAZIONE / RESPIRAZIONE• MODALITÀ CLINICHE E STRUMENTALI PER LA DIAGNOSI E LA PROGNOSI DI

STATO VEGETATIVO E STATO MINIMAMENTE COSCIENTE• FACILITAZIONE RIABILITATIVA E FARMACOLOGICA PER LA RIPRESA DI

CONTATTO CON L’AMBIENTE• COMPLICANZE NEUROCHIRURGICHE E IDROCEFALO• MENOMAZIONI E DISABILITÀ SENSO-MOTORIE• VALUTAZIONE E TRATTAMENTO DELLE MENOMAZIONI E DISABILITÀ

COGNITIVO- COMPORTAMENTALI

www.simfer.it

www.consensuconferencegca.com

www.simfer.it

www.consensuconferncegca.com

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La metodologia di lavoro comune a tutti i gruppi si è basata sulla ricerca estensiva delle evidenze scientifiche e sulla verifica critica del loro impatto nella pratica clinica.Per i gruppi di approfondimento afferenti all’area tecnico-clinica e all’area metodologico-organizzativa, si è attuata anche la raccolta di informazioni relative ai comportamenti adottati dai principali centri italiani che si occupano di riabilitazione delle GCA, attraverso l’adozione di specifici processi strutturati di

survey(questionari, interviste, ecc).

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Raccomandazioni• La Giuria raccomanda prima di utilizzare farmaci attivanti di valutare l’interferenza negativa sul recupero della coscienza della terapia in atto (antiepilettica, antispastica, antidolorifica ...)• Raccomanda in particolare di evitare l’uso profilattico di farmaci anticonvulsivanti in assenza di definita epilessia.• Considera giustificato il ricorso all’amantadina quale farmaco di prima scelta per favorire il recupero della vigilanza, pur tenendo conto dei potenziali rischi epilettogeni• Ritiene che l’impiego di altre metodiche non farmacologiche necessiti di prove di efficacia sostenute da studi clinici consistenti.• Ritiene giustificata, ancorché regolamentata, l’integrazione dei familiari nel processo di stimolazione dei pazienti.

Facilitazione riabilitativa e farmacologica per la ripresa di contatto con l’ambienteQuali sono i trattamenti farmacologici più efficaci e le modalità riabilitative più appropriate per favorire il recupero dell’interazione con l’ambiente e prevenire le

complicanze ?

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Raccomandazioni della giuria: • La riduzione della spasticita modifica in maniera significativa la postura e, quando possibile, la deambulazione, in soggetti con esiti di GCA;

• Il trattamento riabilitativo da solo non è in grado di controllare in maniera soddisfacente la spasticita;

• I farmaci somministrati per via sistemica sono utili particolarmente nelle persone che hanno una spasticitàlieve;

• Nella grave spasticita generalizzata trova indicazione l’utilizzo del Baclofen per via intra-tecale;

• La tossina botulinica è indicata nelle spasticita focali; • Alcune volte è indispensabile utilizzare ortesi, cast e splinting, per stabilizzare la riduzione della spasticita;

• l’utilizzo degli stessi, accompagnato da un training riabilitativo, migliora l’effetto decontratturante della tossina.

Trattamento della spasticità nelle GCA

Conferenza nazionale di Consenso“Riabilitazione Neuropsicologica della persona adulta”. 19-20 febbraio 2010

Alla luce della documentazione tecnico/scientifica disponibile, quali raccomandazioni èpossibile formulare relativamente alla valutazione e alla riabilitazione neuropsicologicadelle persone:

� affette da: disturbi dell’attenzione e delle funzioni esecutive?

� affette da eminattenzione spaziale?

� affette da disturbi del campo visivo?

� affette da disturbi della memoria?

� affette da aprassia dell’articolazione?

� affette da aprassia degli arti?

� con postumi del trauma cranio-encefalico lieve o moderato?

� con postumi di grave cerebrolesione acquisita con

� menomazioni cognitivo-comportamentali?

� stato di alterata coscienza?

� disturbi del comportamento?

� affette da sclerosi multipla?

� affette da demenza (malattia di Alzheimer)?

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Conferenza nazionale di Consenso“Riabilitazione Neuropsicologica della persona adulta”19-20 febbraio 2010

� Livello di evidenza e grado delle raccomandazioni, metodologia SIGN-CEBM

� 1++ metanalisi di alta qualità e senza disomogeneità statistica; revisioni sistematiche di RCT ciascuno con limiti fiduciali ristretti, RCT con limiti fiduciali molto ristretti e/o alfa e beta molto piccoli; 1+ metanalisi ben fatte senza disomogeneità statistica o con disomogeneità clinicamente non rilevanti, revisioni sistematiche di RCT, RCT con limiti fiduciali ristretti e/o alfa e beta piccoli;

� 2++ revisioni sistematiche di alta qualità di studi caso-controllo o coorte; studi caso-controllo o coorte di alta qualità con limiti fiduciali molto ristretti e/o alfa e beta molto piccoli;2+ studi caso-controllo o coorte di buona qualità con limiti fiduciali ristretti e/o alfa e beta piccoli;

� 3 studi non analitici (case reports, serie di casi)� 4 opinione di esperti

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Conferenza nazionale di Consenso“Riabilitazione Neuropsicologica della persona adulta”19-20 febbraio 2010

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Disturbi dell’attenzione: indicato in particolare negli esiti di trauma cranico anche se richiede lungo tempo di applicazione per ottenere effetti modesti

Disturbi delle funzioni esecutive: non possibile fornire indicazioni…non esistono attualmente prove sufficienti di efficacia, fatta eccezione per l’uso di ausili cognitivi come il “neuropage”.

Neglect: sono disponibili nella letteratura prove sufficienti per dare una indicazione a favore del trattamento visuo-esplorativo… ancora preliminari le indicazioni a favore del trattamento fondato sull’adattamento prismatico... non vi sono elementi per ritenere indicati i trattamenti basati sul nistagmo optocinetico, la stimolazione calorica vestibolare, la stimolazione elettrica transcutanea, il feedback, i trattamenti con eye patch e farmacologici

Deficit di campo visivo: non sufficienti indicazioni per l’approccio restitutivo e per l’uso di ausili ottici mentre può essere sostenuta l’indicazione per l’approccio compensativo.

Conferenza nazionale di Consenso“Riabilitazione Neuropsicologica della persona adulta”19-20 febbraio 2010

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Disturbi di memoria: nei pazienti con disturbi stabilizzati indicato l’uso di metodiche finalizzate al rafforzamento delle abilità residue di apprendimento ed in particolare l’addestramento all’uso di ausili esterni… possono essere indicate le metodiche di errorlesslearning, vanishing cues e spaced retrieval, anche se effetti positivi delle ultime due sono stati ottenuti in un numero limitato di casi.

Disturbi di linguaggio e calcolo: studi di gruppo, forniscono indicazioni miste sull’efficacia del trattamento dell’afasia. L’elemento che differenzia i trattamenti efficaci da quelli non efficaci sembra essere soprattutto la quantità del trattamento. La quasi totalità degli studi più recenti è indirizzata al trattamento di specifici aspetti del disturbo afasico. Tutti questi studi dimostrano l’efficacia del trattamento mirato che è quindi fortemente indicato. Non vi sono indicazioni sufficienti per trattamenti basati sull’uso esclusivo del computer e per metodiche quali la MIT e la PACE. Per quanto riguarda i disturbi del calcolo sono disponibili solo studi su casi singoli che comunque mostrano in generale l’efficacia del trattamento.

Aprassia dell’articolazione (apraxia of speech): in base alle scarse evidenze disponibili l’approccio riabilitativo può essere indicato solo in casi selezionati.

Aprassia degli arti: le evidenze disponibili sono ancora scarse ma appaiono sufficienti per ritenere indicata la riabilitazione di questa forma di aprassia.

Conferenza nazionale di Consenso“Riabilitazione Neuropsicologica della persona adulta”19-20 febbraio 2010

� Disturbi neuropsicologici nel trauma cranio-encefalico di grado lieve e moderato: esiste sufficiente evidenza per una indicazione al trattamento neuropsicologico olistico ed a programmi di educazione del paziente e del care-giver. Anche i trattamenti neuropsicologici sono indicati così come i programmi riabilitativi delle abilità sociali e di reinserimento sociale e lavorativo. Non ci sono sufficienti evidenze per dare indicazioni per la psicoterapia.

� Menomazioni cognitivo-comportamentali in pazienti affetti da grave cerebrolesione acquisita: non ci sono sufficienti elementi per formulare indicazioni riabilitative specifiche.

� Stati di alterata coscienza in pazienti affetti da grave cerebrolesione acquisita: non ci sono sufficienti elementi per formulare indicazioni riabilitative specifiche.

� Disturbi del comportamento in pazienti affetti da grave cerebrolesione acquisita: sulla base delle scarse evidenze esistenti una indicazione generica può essere riservata a casi selezionati.

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Current research funding methodsdumb down health care and rehabilitation for disabled peopleand aging population: a call for a changeS. NEGRINI, L. PADUA, C. KIEKENS, X. MICHAIL P. BOLDRINIEUR J PHYS REHABIL MED 2014;50:601-8

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GRACER – REGIONAL REGISTRY OF SEVERE BRAIN INJURIES

DATA COLLECTION 2006-2011

ACUTE

PHASE

POSTACUTE

REHABILITATION

PHASE

SOCIAL REINSERTION

PHASE

PATIENTS ENROLLED:

1702

AETIOLOGY

• TRAUMATIC

723 (42.4%)

• NON TRAUMATIC

979 (57.6%)

ICU

TRAUMA CENTERS

NEUROSURGICAL WARD

REHAB HOSPITAL/CENTERS

OF THE GRACER NETWORK

HOME AND COMMUNITY BASED REHABILITATION

SERVICES

OF THE GRACER NETWORK

PATIENTS ENROLLED:

3269

AETIOLOGY

• TRAUMATIC

1295 (40.9%)

• NON TRAUMATIC

1974 (59.1)

PATIENTS ENROLLED:

623

AETIOLOGY

• TRAUMATIC

281(45.1%)

• NON TRAUMATIC

342 (54.9%)

ROME REHABILITATION 2015

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