Gastroenterologia

Lezione I Prof. Romano sbobinata da Angela Celardo

Sintomi di gastroenterologia in senso oro-faringeo:

Disfagia: difficoltà alla deglutizione. Esistono due tipi di disfagia, che presuppongono due tipi di patologie

completamente diverse :

- OROFARINGEA : (pz che mastica e non riesce a deglutire) può essere un problema neurologico o

neuromuscolare, vi è una difficoltà nell’iniziare la deglutizione (la ritroviamo in pazienti con

malattia demielinizzante, miastenia gravis, pz anziano con ictus cerebrale con alterazione dei

meccanismi preposti all’inizio della deglutizione, pz che non riesce ad ingoiare e potrebbe avere

rigurgito dei liquidi dal naso). Chiedo un esame neurologico e una video fluoroscopia con

manometria che ci permette di vedere tutte le fasi della deglutizione ( chiusura della glottide se si

apre lo sfintere esofageo superiore se è ipertonico o ipotonico)

- ESOFAGEA: ( pz che sente l’arresto del bolo in sede retrosternale dopo la deglutizione). Faccio una

gastroscopia, chiedo al pz se è dimagrito o meno, perché è dimagrito, se ha fatto delle indagini di

laboratorio (diminuzione del ferro campanello di allarme) da quanto tempo è comparso questo

sintomo, se è intermittente o continuo, se è ingravescente ,se compare dopo l’assunzione di liquidi,

di solidi, o di entrambi (disfagia per i liquidi e per i solidi progressiva e ingravescente nell’anziano mi

fa pensare ad un tumore, se intermittente mi fa pensare ad uno spasmo esofageo diffuso, se la

stessa peggiora nel tempo invece posso pensare ad un’acalasia). Da non sottovalutare è l’età : un

pz anziano mi fa pensare ad un tumore, un pz giovane ad una patologia funzionale.

- Un'altra patologia con disfagia severa in pz giovane che va in pronto soccorso con bisogno di

gastroscopia per sbloccare il bolo rimasto in esofago, è l’esofagite eosinofila: è un entità recente, è

un infiltrazione eosinofila della parete esofagea con infiammazione e sostituzione di tessuto fibroso

che sostituisce la parete muscolare. Alla gastroscopia non ritrovo niente, faccio una biopsia

inviando campioni all’anatomopatologo. La diagnosi si fa con numero di eosinofili per campo va

trattata con steroidi e diete di esclusione perché ci potrebbe essere una componente allergica. Si

può avere in caso di esofagite eosinofila anche una eosinofilia periferica > 900/mm^3 .

L’esofagite eosinofila si vede endoscopicamente , con essudati biancastri , “trachealizzazione”

dell’esofago (che è a cerchi concentrici ),solchi longitudinali lungo tutto l’esofago.

Altra patologia che può dare disfagia sono gli ANELLI ESOFAGEI, strutture fibromuscolari che

restringono leggermente il lume esofageo, uno di questi è l’anello di Schatzki, che possiamo

ritrovare all’estremità superiore di un’ernia iatale

PATOLOGIE MOTORIE DELL’ESOFAGO

Possono essere da iper o ipo motilità ( possono dare anche un dolore toracico ricorda!)

Acalasia (dal greco : mancato rilasciamento) è una patologia da ipermotilità è legata ad

un alterazione dell’ innervazione dell’esofago con una carenza delle fibre non

colinergiche che sono delle fibre inibitorie, le quali producono ossido nitrico e VIP

(stimola l’adenilato ciclasi). L’esofago normalmente ha delle onde peristaltiche che non

sono mai contemporanee per facilitare la progressione del bolo in senso cranio-caudale,

nell’acalasia il primo difetto è dato proprio dal fatto che le onde sono simultanee e poco

efficaci, altro difetto è un ipertono del LES (sfintere esofageo inferiore=segmento di

muscolatura liscia, RIC che l’esofago ha un epitelio pavimentoso stratificato) e dal

mancato rilasciamento di quest’ultimo all’arrivo dell’onda peristaltica esofagea!

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Alla domanda qual è il ruolo dell’endoscopia nella disfagia e nelle patologie esofagee

rispondere:sia diagnostico che terapeutico, tuttavia nel caso dell’acalasia il ruolo è piuttosto

minimo posso vedere una certa dilatazione dell’esofago, ingesti che risalgono a qualche giorno

prima e il segno del passaggio del cardias con uno scatto, normalmente con l’endoscopio riesco a

passare dall’esofago al fondo gastrico, in questo caso premo e vedo che non si riesce a passare con

lo strumento e poi all’improvviso lo strumento passa .

SINTOMI: Il pz con acalasia mangia poco se mangia vomita ( vomita non acido), dimagrisce e può a

lungo andare avere una dilatazione dell’esofago toracico con la parte finale sottile (a coda di topo )

“megaesofago acalasico” con compressione degli organi mediastinici vicini.

TERAPIA: non esiste una terapia farmacologica definita.

- Posso dare Ca-antagonisti e nitroderivati prima di mangiare per rilasciare la muscolatura esofagea

del LES.

- Iniezioni di tossina botulinica nella parte terminale dell’esofago che provoca il suo rilasciamento

del LES, non è un intervento risolutivo, spesso deve essere rifatto e può dare fibrosi nell’area

circostante dell’iniezione e rendere difficile l’intervento chirurgico per acalasia (la vado a fare per lo

più in un pz anziano che non può fare altre cose più invasive per l’acalasia)

- Dilatazione pneumatica dell’esofago, con una sonda a palloncino nell’esofago viene

gonfiato e si provoca lo sfibramento, la rottura delle fibre muscolari esofagee. La rottura

cosi traumatica può causare una reazione fibrotica.

- La miotomia secondo Heller, consiste in una miotomia extramucosa (ovvero nella resezione dei

fasci di tessuto muscolare liscio) circostanti l'esofago distale, in prossimità dello sfintere esofageo

inferiore e lasciando intatta la sottostante mucosa esofagea. L'intervento ha lo scopo di ridurre la

pressione muscolare sullo Sfintere Esofageo Inferiore, ripristinandone sostanzialmente la

funzionalità in caso questa sia stata gravemente alterata da affezioni esofagee discinesiche, quali

l'Acalasia.

- Plastica antireflusso secondo Nissen si avvolge il fondo dello stomaco a cravatta intorno

all’esofago e lo si cuce con manometro.

- Per via endoscopica , si scolla la mucosa e la sottomucosa dalla muscolare dell’esofago, si crea una

sorta di tubo si ritrae lo strumento con il quale abbiamo scollato mucosa e sottomucosa dalla

muscolare, si infila un qualche cosa ( bisturi) che incide la tunica muscolare e lo si ritira (si fa una

miotomia per via endoscopica in pratica).

REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO

DEF: Un insieme di sintomi e di alterazioni più o meno associati ad alterazioni microscopiche e

macroscopiche dell’ esofago , dovute alla persistenza per tempi non fisiologici, di materiali gastrici

nello stomaco.

Accertabile mediante endoscopia.

SINTOMI: tosse secca, stizzosa spesso post-prandiale, globo, scialorrea (accessi abbondanti di

salivazione) quest’ultima è una protezione dell’esofago al reflusso gastro esofageo.

Clearance esofagea ( altro meccanismo di difesa dell’esofago) : contrazione dell’esofago per

buttare giù nello stomaco ciò che è risalito. Normalmente le strutture anatomiche impediscono il

reflusso (legamento freno esofageo, angolo tra esofago e fondo dello stomaco “angolo di Hiss”) poi

ci sono i fattori funzionali (sono competenza del tono del LES che normalmente ha un suo tono e

impedisce il reflusso). Meccanismi patogenetici del reflusso:

- ernia iatale da scivolamento: parte della porzione terminale dell’esofago e quella iniziale dello

stomaco passano attraverso lo iato esofageo.

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- Ipotonia LES

- Rilasciamenti transitori del LES più numerosi di quelli del normale (inappropriati)

- Funzionamento dello stomaco ( se si svuota male, o se lo svuotamento è ritardato per mancato

rilasciamento del piloro=

- Condizione parafisiologica….GRAVIDANZA ( aumenta la pressione intraddominale)

- Farmaci e alimenti che riducono il tono del LES ( the, caffè, menta, bevande alcooliche e gassate,

castagne

- Posizione (il clinostatismo favorisce il reflusso)

Abbiamo detto che tutto ciò è accertabile mediante endoscopia, alla quale posso ritrovare nel pz

con reflusso gastro esofageo, due quadri: erosioni esofagee o senza erosione (NERD) .

Per diagnosi precisa : p Hmetria nelle 24h(ci dice se il terzo inferiore dell’esofago è esposto o meno

all’acido) con ipertensiometria( ci dice la tipologia del reflusso). I dati che ci dicono che il reflusso è

patologico sono :

-per quanto tempo il p H esofageo è stato inferiore a 4 rispetto al tempo totale di registrazione, si

dice che la pHmetria delle 24 ore è patologica per il reflusso quando il p H esofageo è stato

inferiore a 4 per un periodo di tempo superiore al 4% del periodo di registrazione.

- fare un calcolo tra sintomo –episodio di reflusso nel pz

Con queste nozioni possiamo classificare le varie tipologie di reflusso gastro esofageo, nella forma

erosiva è quella dove abbiamo il paziente sintomatico facciamo la gastroscopia ed ha le erosioni ed

è inutile fare la pHmetria, in pz con sintomi faccio la gastroscopia e non trovo niente faccio la

pHmetria se è positiva si parla di NERD (non- erosive reflux disease). Esiste una terza patologia: pz

con sintomi, gastroscopia senza erosioni, pHmetria non patologica per il reflusso però all’indice ….

abbassamento del p H esofageo è ampiamente positivo questa forma si chiama esofago

ipersensibile. Quarta forma: pz sintomatico, non ha erosioni alla gastroscopia, non ha pHmetria

patologica, non ha corrispondenza tra sintomi e episodi di reflusso si parla di pirosi funzionale.

TERAPIA

- Inibitori di pompa protonica

- Sodio alginato Gaviscon forma un cuscinetto al di sopra dell’acido dello stomaco, funge da una

sorta di barriera anti reflusso

- Farmaci che aumentano la pressione del tono dello sfintere esofageo inferiore

- Domperidone, antagonista dei recettori dopaminergici

- Terapia chirurgica

COMPLICANZE REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO

- Metaplasia nel terzo inferiore dell’esofago = trasformazione di un tipo cellulare in un altro tipo cellulare in seguito a continui insulti, in questo caso trasformazione dell’epitelio esofageo

pavimentoso stratificato, in epitelio cilindrico ESOFAGO DI BARRETT, è il fattore di rischio singolo

più importante per lo sviluppo dell'adenocarcinoma esofageo. Faccio una cromo-endoscopia

virtuale prevede l’impiego durante l’esame endoscopico di coloranti chimici in grado di evidenziare

per contrasto aree di iniziale alterazione patologica della superficie mucosa, altrimenti difficilmente

visibili.

- Displasia grave cancro

Altro esame importante è l’ecoendoscopia .

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21/10/2013

Lezione di Gastroenterologia – Prof Riegler

Malattia celiaca

Tipica domanda d’esame : Qual è la differenza tra mal digestione, malnutrizione e malassorbimento?

Intendiamo con digestione tutti quei processi, quelle attività enzimatiche, che trasformano gli alimenti da

strutture più complesse a strutture meno complesse.

L’assorbimento, invece, è la capacità di queste strutture meno complesse di poter oltrepassare la barriera

dell’intestino, arrivare al circolo ematico e di essere utilizzate dal nostro organismo.

Noi ingeriamo proteine, lipidi glucidi e abbiamo enzimi e tra i più importanti abbiamo quelli pancreatici,

amilasi, lipasi e vari tipi di proteasi ( tra cui l’elastasi) etc, che permettono la scissione di molecole ad alto

peso molecolare.

Domanda d’esame : Pancreatite acuta e i segni di questa patologia. (nds: non meglio contestualizzato)

Questa diapositiva sta ad indicare la lunghezza in cm

del piccolo intestino: nel primo periodo di vita, fino ai

5 anni, la crescita in lunghezza del piccolo intestino è

smisurata rispetto alla crescita del soma, questo

perché il neonato ha necessità di assorbire e tenete

presente, ricordando l’anatomia, che il piccolo

intestino ha una lunghezza di circa 5-6 m ma anche di

più. Nonostante i suoi 5 metri, l’assorbimento non

sarebbe sufficiente e ciò spiega l’organizzazione

anatomica in anse che tendono sostanzialmente a

permettere un assorbimento maggiore.

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C’è un immagine molto significativa per comprendere la grandezza di questo fenomeno :

Possiamo avere il malassorbimento legato a diversi aspetti:

1) legato a mal digestione quindi le molecole

non sono preparate in modo adeguato per essere

assorbite ;

2) Possiamo avere ancora malassorbimento

senza mal digestione quindi le cause sono insite nella

parete del duodeno e di queste fa parte la celiachia;

3) Infine abbiamo quello che definiamo

sottomucoso o post-parietale, più raro , in cui

abbiamo un difetto per cui il sistema vascolare, che

fa capo al sistema portale, non riesce ad essere

efficace.

Noi ci interessiamo soprattutto del trasporto mucoso.

Un concetto da tenere ben presente, che può essere un’altra domanda d’esame, è che non tutti gli

alimenti vengono assorbiti nello stesso sito.

Gran parte degli alimenti vengono assorbiti

lungo tutta la lunghezza del piccolo intestino

(duodeno, digiuno e ileo), ma ce ne sono alcuni

particolari come:

-il ferro, che viene assorbito soprattutto a

livello digiunale;

- la vitamina B12 che viene assorbita

soprattutto a livello dell’ileo terminale

Quindi quando si parlerà della malattia di

Crohn si dovranno ricordare questi aspetti .

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Ricordate che una riduzione di lunghezza dell’intestino può essere dovuto non solo ad una patologia ma

anche ad un trauma ( incidente stradale e colpo d’arma da fuoco) che portano a resecare una parte del

tubo digerente.

Ancora si distinguono :

-malassorbimento enteropatico di tipo selettivo, in cui il malassorbimento è rispetto un unico elemento

come ad esempio il deficit di lattasi;

-malassorbimento enteropatico globale, riduzione dell’assorbimento di tutti i tipi di nutrienti.

Celiachia

E’ un’enteropatia, cioè legata al piccolo intestino, glutine dipendente, caratterizzata da alterazioni della

mucosa dell’intestino tenue indotta dalla ingestione del glutine, in soggetti che hanno una

predisposizione genetica. La genetica ha un grosso peso sia per la diagnosi che per sospettare la

familiarità per la patologia.

Domanda d’esame: dove si trova il glutine?

E’una proteina del frumento, cereale da noi maggiormente utilizzato, ma si trova anche nella segale,

nell’orzo e nel farro.

Da un punto di vista calorico-energetico , per il paziente celiaco, il riso diventa sostitutivo alla pasta e

ancora il mais, il sesamo e i legumi.

La celiachia colpisce soprattutto alle nostre latitudini perché bisogna metterla in relazione con il tipo di

alimentazione. Ad esempio uno svedese che mangia aringhe salate, non avverte psicologicamente il

peso che può avvertire un soggetto nostrano al quale sia stata diagnosticata la celiachia.

Bisogna inoltre ricordare che spesso il glutine è utilizzato come eccipiente nei farmaci perché risulta

“addensante”, “agglutinante”. Quantità 0.048-0.156 mg per compressa. Si ritiene però che la quantità

contenuta in questi farmaci non sia tale da determinare una riattivazione della sintomatologia della

celiachia.

Notare l’importanza di alcune sequenze della

gliadina e soprattutto l’importanza

dell’enzima transglutaminasi, capace di

trasformare la glutammina in acido

glutammico . Questo processo è molto

importante perché è sfruttato per fare

diagnosi di celiachia.

La prevalenza della celiachia nel tempo sta

aumentando sempre di più : prima era 1/500

e poi 1/250.Perchè?

1) Per la maggiore raffinatezza dei

mezzi diagnostici

2) Perché prima veniva considerata una patologia esclusiva dell’età pediatrica ( sprue tropicale)

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Tuttavia molti celiaci non presentano dei quadri chiari, clamorosi, ma si tratta di situazioni sfumate,

difficilmente diagnosticabili.

Parliamo di quella che è la predisposizione genetica: sappiamo che la celiachia è caratterizzata

disposizione degli antigeni si istocompatibilità, DQ2 e DQ8. Si tratta di valutazioni che possono essere

fatte da un laboratorio e hanno un alto valore

predittivo negativo, cioè se risultano negativi è

altamente improbabile che il soggetto possa

sviluppare la patologia.

Se questi determinanti invece sono positivi, c’è la

possibilità che il soggetto possa sviluppare la

malattia ma non è detto che succederà.

(probabile domanda).

(nds : parte incomprensibile della registrazione,

diceva ben poco comunque)

La malattia celiaca ha delle forme che possiamo chiamare classiche, in cui si manifesta una sindrome da

malassorbimento e la chiamiamo sindrome parchè è una serie di sintomi che sono sovrapponibili ad

altri tipi di sindromi da malassorbimento. Poi possiamo avere una forma subclinica che si può

manifestare con sintomi extraintestinali, perché

la celiachia si associa spesso a patologie da

carenza , come una manifestazione

dermatologica che è la dermatite erpetiforme di

Duhring. Bravi dermatologi possono fare diagnosi

e indirizzare il paziente dal gastroenterologo.

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Altri sintomi extraintestinali : vedendo gli esami di routine si può scoprire una emoglobina e una

sideremia basse che sono segni di cattivo assorbimento di ferro. Altro segno è in una donna la storia di

aborti ripetuti, non si riesce a portare avanti la gravidanza.

Possiamo avere una forma silente o asintomatica, rilevata durante lo screening familiare e i soggetti

non presentano alcun sintomo.

Infine abbiamo le forme potenziali: positività agli anticorpi ma il tessuto non mostra i danni tipici.

Quali sono i segni clinici della celiachia?

Non vi dovete aspettare nell’adulto un calo

ponderale di grandi proporzioni, ma lieve: spesso il

calo è impercettibile. Nel bambino invece, se non

cresce si va a valutare come prima cosa la

nutrizione e se è presente celiachia.

I sintomi su cui riflettere e da ricordare sempre

sono quelli della prima colonna: cosa succede

quando nell’intestino ci sono soluti non assorbibili ?

Tutto parte dalla flora intestinale ( il piccolo

intestino per definizione è sterile) : quando i

nutrienti non assorbiti arrivano nel colon costituiscono una potenziale base fermentativa per i batteri,

che determinano produzione di gas (idrogeno e metano). Questo gas ci può dare due problemi:

dapprima la distensione e quindi il paziente avverte fastidio e/o dolore ( il paziente riferisce

meteorismo addominale) e poi il gas si mescola alle feci rendendole più morbide, che insieme al

richiamo di acqua, determina feci non formate o francamente diarroiche. Si può aggiungere un altro

segno : la steatorrea, che si presenta con delle feci non francamente diarroiche ma poco formate, e con

due aspetti che colpiscono il paziente cioè 1) si attaccano 2) hanno un odore disgustoso (dato dagli

acidi grassi).

Aspetti diagnostici

Diagnosi:

-sierologia

-endoscopica

-istologica

Endoscopia e istologia sono momenti diagnostici

unificati.

(nds: il prof sorvola molto sugli AGA: sono quelli che si

formano per primi , ma nel tempo hanno una bassa

specificità. I gastroenterologi non prendono più in

considerazione questo test da quando comparvero gli

anticorpi antiendomisio )

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L’endomisio è una struttura di tipo miocellulare che

circonda le cellule duodenali (? Nn si sente bene in questo

punto). Questi EMA presentavano sensibilità altissima

però avevano un difetto: l’esame era eseguito tramite

Immunofluorescenza indiretta, tecnica non facile e

operatore-dipendente.

Successivamente, nel 1997, verrà fatto un ulteriore passo

in avanti con gli anticorpi tTG.

Hanno le stesse caratteristiche di sensibilità e specificità

degli EMA , ma il vantaggio è che la tecnica utilizzata è

automatizzata.

(nds: lungo suono di ambulanza … )… se abbiamo dei

dubbi facciamo anche l’EMA.

Se EMA e tTG sono negativi allora non vado oltre nelle

indagini e la diagnosi è negativo.

NB: Quando valuto il titolo EMA e tTG , valuto non solo queste ma tutti i tipi di IgA poiché esiste una piccola

quota di individui che ha deficit congenito di IgA.

Si procede alla verifica morfologica della patologia:

1) Per verificare lo stato del paziente che risulta positivo all’indagine sierologica

2) Lo impongono le procedure per diagnosticare la patologia.

Il paziente celiaco ha diritto a ricevere dei soldi dal sistema sanitario nazionale per comprare gli alimenti

adatti che sono anche abbastanza costosi: il legislatore per riconoscere questo diritto necessita sia della

positività sierologica che istologica del paziente.

Una volta la diagnosi si faceva con la biopsia digiunale : attraverso un sondino si percorre il duodeno e si

arriva in digiuno . Il rischio era legato all’esposizione a radiazioni sia per i pazienti che per gli operatori.

Oggi la diagnosi si fa con biopsia duodenale tramite gastroscopia che

arriva al secondo tratto del duodeno.

Cosa vede l’endoscopista?

-mucosa pallida

-pliche ridotte

- aspetto seghettato (scalloping)

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NB: questo reperto non ci dà diagnosi di malattia celiaca, ma di una sindrome da malassorbimento.

Esistono una serie di gradi e livelli intermedi della malattia:

Si considera l’infiltrato leucocitario e si impone un limite oltre il quale questo ha significato patologico,

generalmente il numero è su campo microscopico d’osservazione.

La classificazione della slide è quella di Marsh ( ci tiene a sottolinearlo)

A questo punto si può avere la certezza diagnostica.

Terapia

Esclusione del glutine dalla dieta. Esiste un follow-up : il paziente una volta l’anno controlla gli anticorpi

anti-transglutaminasi (tTG) che sono molto sensibili. Se il titolo è alto significa che il paziente ha assunto

alimenti con glutine.

NB: Sapete che esiste una nuova denominazione di una patologia chiamata “sensibilità al glutine” o “Gluten

Sensitivity” , che cosa sia ancora non lo sappiamo ( noi stessi stiamo facendo un trial in doppio cieco):

esistono persone che non sono né celiache né allergiche al glutine ma assumendolo presentano la stessa

sintomatologia di un celiaco. Non si sa nulla di conclusivo : probabilmente ci può essere un’immunità di tipo

innato mentre nella celiachia si ha immunità acquisita ma non si sa niente di certo.

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Gastroenterologia 22.10.13 Romano –DISPEPSIA

…il ruolo dell endoscopia nel reflusso gastro esofageo,è un ruolo diagnostico,che vi permette

di vedere se ci sono o non varici se c è una sospetta metaplasia…… nel caso fosse una stenosi

neoplastica il ruolo dell endoscopia è un ruolo terapeutico…

La dispepsia è un insieme di sintomi,fastidio o dolore,avvertiti dal paziente quasi sempre all’

epigastrio, dal punto di vista clinico si conoscono tre tipi di dispepsia:

-DISPEPSIA SIMIL-ULCEROSA : quella tipica dell’ulcera caratterizzata da dolori allo

stomaco,dolore alleviato da cibo o anti-acidi,costringe a mangiare per far passare il

dolore,prevalentemente ad insorgenza notturna o a distanza dai pasti,…il dolore proviene dal

basso ….

-DISPEPSIA SIMIL-MOTORIA(dismotility-like)- il paziente si sente sazio appena mangia un

boccone, fastidio sensazione di gonfiore ai quadranti superiori dell’addome,presenta nausea e

vomito

-INDETERMINATA-molte volte nella maggior parte dei casi la sintomatologia non consente di

fare diagnosi,in quanto i sintomi si possono intersecare si presenta,bruciore dolore,e non si

riesce ad inquadrarli nelle forme precedenti.

Si definisce ORGANICA (40%) se in rapporto a patologie del tratto

digestivo(ulcere,esofagiti,patologie bilo-pancreatica ect..)

Si definisce FUNZIONALE (60%)se è priva di alterazioni anatomopatologiche riscontrabili con

esame istologico,associata o meno ad alterazione fisiopatologica o microbiologica ben

documentata(es turbe motorie-infezione da H.Pilori)

Per quanto riguarda quella organica i fattori di rischio sono:

-età> 50 –evidenza clinica della malattia(emoraggia digestiva,anemia,calo ponderale,vomito ricorrente,disfagia,masse addominali) –fumo,alcol,NSAIDs (antiinfiammatori non steroidei) -storia familiare positiva per malattia ulcerosa o cancro gastrico –infezione da H.pylori –Storia personale di ulcera peptica -Mancata risposta sintomatologica a ciclo di terapia di 15 gg o rapida recidiva alla sospensione della terapia E’ necessaria un attenta anamnesi nel caso il paziente sia giovane,...Bisogna valutare l

insorgenza la durata e la localizzazione del dolore,valutare l alimentazione ed i vari fattori di

rischio.

La dispepsia di tipo funzionale può essere legata ad una alterazioni a livello della secrezione

acida,della motilità gastrointestinale, al reflusso duodeno-gastrico,alla sensibilità viscerale,all

infezione da H.pilori,ed infine ma di notevole importanza è il ruolo che giocano i fattori

neuroormonali e psicologici.

A questo punto è il caso di ricordare l anatomia e fisiologia dello stomaco:

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è formato da fondo,corpo,antro e piloro. La mucosa gastrica è formata da una grande varietà

di cellule: quelle mucipare, a secrezione mucosa, quelle parietali, che producono acido

cloridrico, quelle principali, che secernono il pepsinogeno e le cellule G che producono

gastrina. Tali cellule producono il cosiddetto succo gastrico contenente muco, enzimi digestivi

(come ad esempio la pepsina) e acido cloridrico,il ph del succo gastrico si presenta molto

basso variabile da 1 a 2.La secrezione gastrica viene regolata dalla somatostatina che la

riduce… ..le cellule che producono la somatostatina prendono contatto con quelle che

producono gastrina…

L’ effettore finale della secrezione gastrica,è l ATPasi idrogenasi potassio,attivata da recettori

che possono essere di tipo acetilcolinergici staminergici o recettori per la gastrina,comunque

qualunque sia lo stimolo tutte le vie portano all’attivazione di tale atpasi,che va ad agire sulle

cellule parietali inducendo un cambio conformazionale,che porta alla stimolazione gastrica.

Una delle funzioni più importanti dello stomaco:è la resistenza all acidità del succo

contenuto…..le cellule gastriche sono rivestite da muco… Tra l epitelio gastrico ed il lume dello

stomaco c è uno spazio di pochi micron,formato da una fitta rete di lipoproteine. L acido che si

trova nel lume gastrico per entrare in contatto con le cellule gastriche deve passare attraverso

questa rete….. man mano che vi passa viene complessivamente tamponato Ph 2 Ph7 in

maniera da raggiungere le cellule con un valore di ph ottimale.

Se questo non succede,se le cellule sono danneggiate,distrutte,e vi è alterata secrezione

gastrica,alterata è la vascolarizzazione,e alterati sono i meccanismi di riparazione gastrica,

l acido verrà a contatto con le cellule e le distruggerà….instaurando un circolo vizioso per cui

sempre più acido entrerà nelle cellule…causando danni e alterando i normali meccanismi…

L'enzima COX possiede due diverse forme, denominate COX-1 e COX-2, la prima delle quali

regola la sintesi delle PG in condizioni fisiologiche, è prodotta a livello

gastrico,renale,intestinale,mentre la COX- 2 viene prodotta solo nelle sedi in cui si verifica una

infiammazione. . In condizioni normali, le PG svolgono un ruolo importante nel garantire

l'integrità della mucosa gastrica, una normale circolazione renale ed una funzione piastrinica

efficiente. .(cox 1 è vaso dilatante cox2 è antiaggregante).

I FANS( antifiammatori non steroidei) esercitano il loro effetto analgesico ed

antiinfiammatorio essenzialmente attraverso l'inibizione della cicloossigenasi ( un enzima che

permette la trasformazione dell'acido arachidonico a prostaglandina H2) che rappresenta il

precursore di tutte le prostaglandine. le PG riducono ordinariamente la secrezione acida,

stimolano la produzione di muco e bicarbonati, favoriscono l'irrorazione sanguigna della

mucosa garantendo in ultima analisi l'integrità della parete dello stomaco.

L'effetto inibitorio dei FANS tradizionali, che si esplica su entrambe le forme della COX,

produce necessariamente, oltre alla soppressione della infiammazione e del dolore, una serie

di effetti dannosi sui meccanismi di protezione della mucosa gastrica.

I FANS sono dotati di una azione lesiva locale, indipendente dalla sintesi di prostaglandine,

mediata dalla loro capacità di favorire la penetrazione dell'acido cloridrico nella parete dello

stomaco con ovvi effetti corrosivi sulla mucosa.

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Un'altra funzione imp dello stomaco è la motilità... ….come funziona lo stomaco,uno dei riflessi

più importanti;misurato da un apparecchio che si chiama barostato; è il rilasciamento del

fondo gastrico,è chiaro che il fondo ha una sua capacità di contenimento e rilasciamento

limitata,se tale riflesso nn funziona;allora anche una piccola quantità di cibo da una

sensazione di sazietà. Una volta che il cibo si è raccolto nel fondo,c è un pacemaker….e lo

stomaco inizia questo passaggio del bolo tra il fondo l antro e il piloro che si chiude;questo

determina lo sminuzzamento del bolo che passa poi al duodeno…se si ha un alterata

funzionalità del riflesso del rilasciamento o complicanza a livello dell antro duodenale…il

paziente si sente sazio.

La sensibilità viscerale è un altro meccanismo che può determinare dispepsia sia di tipo 1 che

di tipo2… Alterata sensibilità presso recettori e nocicettori della parete gastrica con riduzione

della soglia minima,alterata modulazione del segnale lungo le vie di conduzione

afferenti,condizioni psicologiche del paziente e infine alterazione centrale che coinvolge i

meccanismi sia di percezione che di elaborazione di un normale stimolo afferente dalla

periferia...in questi casi di alterata sensibilità viscerale vi sono interpretazioni differenti degli

stessi sintomi, per cui per un paziente possono anche non essere stimoli tali da recarsi dal

medico… mentre per altri no… dovute essenzialmente a condizioni psicologiche alterate…..per

cui si interpretano in maniera differente stessi stimoli…

Ovvio è più facile curare una dispepsia ulcerosa legata ad ulcera piuttosto che una dispepsia

ulcerosa legata ad alterazioni della sensibilità viscerale….

Ci si pone il problema se è giusto fare la gastroscopia a tutti i pazienti con dispepsia…

I sintomi di allarme di dispepsia sono:

Perdita di peso non spiegabile

Anemia

Emoraggia gastrointestinale ovvia od occulta

Ittero

Linfadenopatia

Disfagia progressiva

Vomito protratto

Masse addominali

Se si presenta un paziente giovane che non presenta sintomi che non ha nessun fattore di

rischio,non si fa l endoscopia ma un test all H.Pylori se risulta positivo e i sintomi

persistono allora si fa l endoscopia….se è negativo al test lo si tratta sintomatologicamente;

(se presenta sintomi da dispepsia di tipo 1 i procinetici se è di tipo 2 allora gli antisecretori

e antiacidi)…quando invece ho un paziente di eta > 55anni allora si procede con l

endoscopia.

I FARMACI adoperati sono:

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gli antiacidi come il malox;

protettori della mucosa gastrica come il sucralfato,molecola costituita da idrossido

di aldeide(effetto antiacido) e poi sucroso da sulfato che ha la capacità di legarsi là

dove ci sono delle ulcerazioni,forma una barriera protettiva meccanico al livello dello

stomaco.

Inibitori della secrezione gastrica: gli anti h2(farmaci innovativi negli anni 70 72),gli

inibitori della pompa protonica(risalgono invece all 80) questi ultimi presentano degli

effetti intrinseci alle loro azioni…è chiaro che l acidità gastrica ha un suo ruolo nell

imm inn,rappresenta una barriera contro le infezioni…quindi prendere un inibitore

della pompa protonica per molto tempo fa innalzare il Ph e oltre ad esporre a rischio

infezioni,causa numerosi effetti collaterali,come il ridotto assorbimento del

ferro,oppure della vitamina B(causando osteoporosi e fratture spontanee), ruduce l

assorbimento dell eutirox nei pazienti con ipotiroidite….

I procinetici si utilizzano nella dispepsia simil-.motoria come il metoclopramide ad es

il plasil…dunque tali farmaci passano la barriera ematoencefalica causando diversi

effetti collaterali…mentre il domperidone è anch esso un antidopaminergico ma non

supera la barriera e quindi agisce al livello dei recettori della dopamina.

Gli antidepressivi giocano un ruolo importante nei pazienti con sensibilità

viscerale,con dispepsia funzionale..

Medicina alternativa.. i nautracetico (deriva da nutrisce e farma subito) è a metà tra

un prodotto di origine naturale e di origine farmaceutica…. Si prende un prodotto di

origine naturale che viene alterato in una formulazione farmaceutica,in maniera tale da

poter dare al paziente una quantità > elevata di quella corrisposta dal prodotto

naturale…ad esempio il resveratrolo..se volessimo usufruire dei sui effetti benefici

dovremmo bere piu di 100 litri di vino al giorno. Ci sono però delle limitazioni dei

nautraceutici dovuti al fatto che sfuggono a tutti i controlli farmaceutici,quindi bisogna

stare attenti alla provenienza… sono diversi poi gli alimenti funzionali come ad

esempio la pasta addizionata di fibre o lo yogurt, che non presentano una formulazione

farmaceutica.

LE GASTRITI

Bisogna conoscere la classificazione. Per una corretta classificazione è utile combinare

informazioni di carattere etiologico,morfologico ed istologico. La gastrite è causata

tipicamente da Helicobacter pylori, batterio spiraliforme in grado di sopravvivere

nell’ambiente acido dello stomaco,penetra nello strato di muco e raggiunge l epitelio gastrico.

Ha una trasmissione oro-fecale oro-orale ed una predisposizione genetica( gene IL-10).Come

agisce HP: si va a localizzare quasi sempre al di sopra dell’epitelio,non invade la lamina

propria,libera enzimi e tossine che alterano il muco e danneggiano l epitelio gastrico. L’

infezione da HP determina una gastrite acuta,che diventa cronica per la persistenza del

batterio. I pazienti sono solitamente asintomatici o lamentano disturbi digestivi aspecifici ed

intermittenti. Alcuni pazienti sviluppano una gastrite atrofica diffusa o solo al corpo,con

riduzione o scomparsa delle ghiandole ossintiche(presenti al fondo e al corpo)

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Le ghiandole ossintiche sono formate -dalle cellule parietali che producono HCL e FI,-le principali che producono

pepsinogeno e -le enterocromaffini che producono H.

Le gastriti possono essere: cronica non specifica, come la gastrite diffusa antro-prevalente

associata ad Hp, gastrite atrofica diffusa del corpo;infettiva,granulomatosa, come il morbo di

crohn;forme con caratteristiche distintive,come la linfocitica o eosinofila ect

Le gastriti croniche:-G.diffusa prevalentemente antrale; -G.diffusa del corpo(gastrite

autoimmune)-G.atrofica multifocale che è quella più grave.

Come dicevamo le manifestazioni cliniche da hp sono povere di sintomi,il 20 30 % dei pazienti

può presentare sindrome dispeptica:ossia dolore all’epigastrio,fastidio sensazione di pienezza

postprandiale,sazietà precoce. I segni sono invece legati all’insorgenza di anemia.

La diagnosi viene effettuata in endoscopia con biopsia ed esame istologico,di base si fanno ben

5 biopsie,2 a livello dell’antro,2 al livello del corpo( sulla piccola e grande curvatura) e

sull’incisura angolare. (E’ importante fare biopsia a livello dell’incisura perché sede delle

metaplasie. )

L’anatomo patologo deve valutare una serie di variabili graduabili e non graduabili.

Le variabili graduabili: -infiammazione cronica –attività – atrofia ghiandolare –metaplasia

intestinale –displasia –densità di Hp

Assente-lieve-moderato-severo

Le variabili non graduabili: -non specifiche,danno epitelio superficiale –follicoli linfatici –

metaplasia(assenza di cellule G e di pepsinogeno) –iperplasia c. endocrine

In primo luogo l’ anatomo patologo deve vedere se c è presenza di infiammazione,se c è

attività,se c è atrofia ghiandolare(perdita di tessuto ghiandolare),se c è metaplasia intestinale

ossia sostituzione dell’ epitelio normale con quello intestinale,se c è displasia. Per quanto

riguarda le variabili non graduabili……macroscopicamente lo stomaco si presenta quasi a

pelle d oca,spesso presente nei pazienti con celiachia o infetti da Hp(può essere causa di

tumore del tessuto linfoide associato alla mucosa).

Atrofia gastrica : lesione che può portare a tumore allo stomaco,necessita di un monitoraggio

endoscopico…. Si ha perdita di strutture ghiandolari sostituite “da altro” che non appartiene a

quella determinata regione gastrica, progredisce dall’antro verso il corpo come un fronte di

atrofia che avanza più rapidamente lungo la piccola curvatura. La metaplasia intestinale è una

forma di atrofia, in cui tessuto ghiandolare viene sostituito da villi intestinali.

Tipo I o completa(piccolo intestino): presenza di cellule assorbenti,cellule di paneth e cellule

caliciformi secernenti sialomucine -Tipo II o incompleta(> insorgenza di cancro) -Tipo III

È utile ricordare che la parete dello stomaco è formata da una tonaca mucosa,una sottomucosa,una muscolare. La

mucosa è formata da epitelio,lamina propria e muscolaris mucosae.La mucosa si solleva in piccoli rilievi chiamati

areole gastriche,tale rilievi delimitano le cosiddette fossette o faveole gastriche.

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Displasia :epitelio fenotipicamente neoplastico confinato nelle strutture ghiandolari all

interno della membrana basale, può essere di alto grado e basso grado

Le Gastropatie si distinguono in reattive(gastrite erosive)dove il danno è causato da FANS,

alcool,reflusso biliare, ipertensione, cocaina, stress, radiazioni,senza infiltrato infiammatorio e

in iperplastica M. di Menetrie e s. di Zollinger-Ellison

Malattia di Menetrier:

Gastropatia iperplastica ipoalbulinemica, riscontriamo un aspetto ceri biforme delle

pliche(corpo e fondo),un iperplasia foveolare,dilatazione cistica,atrofia ghiandolare della

mucosa oxintica,e ipialbulinemia da protein-dispersione….i sintomi sono nausea e vomito

poiché si riduce la capacità dello stomaco di svuotarsi nel duodeno…la si nota subito in

endoscopia per l assenza della secrezione gastrica dovuta ad atrofia ghiandolare della mucosa

ossintica.

Gastropatia da FANS:

si può realizzare sia per effetto topico con gastropatia emorragica in seguito all assunzione

anche di una sola compressa o bustina e quindi indipendente dall inibizione di COX; oppure

può essere dipendente dall inibizione di COX. Cosa succede, i Fans acidi organici non-

ionizzati(liposolubili) a ph acido-gastrico passano attraverso il doppio strato lipidico ed

entrano nella cellula con ph neutro,si dissociano e si ha il cosiddetto intrappolamento ionico

all interno della cellula che ne determina quindi danno …… oltre alla barriera della mucosa si

ha alterazione delle amine vasoattive dei fattori chemio tattici, adesione dei neutrofili trombi

e ischemia….si determina quindi necrosi dell’ epitelio emorragia della mucosa…. L'altro

meccanismo prevede l inibizione di COX1 con conseguente riduzione dei livelli di PG

gastriche….la barriera gastrica è capace di rinnovarsi(restitution)…quando si ha un ulcera le

cellule ai margini migrano alla lamina basale per mettere una toppa nel giro di pochi minuti(I

fase) successivamente le cellule mucose del fondo gastriche cominciano a proliferare(II fase)

per riformare le ghaindole che c erano prima e questo avviene nel giro di 2 ore….. nella terza

fase si ha produzione di IGe….

Gastropatia Ipertensiva

È la conseguenza dell’ipertensione portale,compare in circa il 50% di pazienti con cirrosi

epatica….si hanno due fasi, una prima ipodinamica,dovuta ad aumento del gradiente pressorio

portale e congestione passiva della mucosa gastica, con un tipico aspetto a

mosaico(gastropatie lievi)…la fase iperdinamica aumento dell’ossido nitrico,circolazione

splancnica,eritema della mucosa e segni rossi(gastropatia severa)…un altro segno di danno

gastrico di gastropatia ipertensiva presente nel cirrotico viene definito GAVE ossia gastric

antral vascular ectasia….o anche chiamato anguria dello stomaco perché le zone rosse lunghe

striate possono somigliare al cocomero….Per quanto riguarda il ruolo dell’endoscopia nel

cirrotico si effettua legatura delle varici….le lesioni vascolari gastriche si tende invece a

bruciarle…se ci sono sanguinamenti puntiformi la terapia endoscopica prevde delle iniezioni

di adrenalina e …. Le varici del fondo gastrico non si legano ma si trattano cn una colla tipo

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atak…. Un altro trattamento in gastropatia ipertensiva del cirrotico imp è l utilizzo di uno

strumento che inietta del gas inerte che viene poi acceso…..e diventa caldo e brucia le lesioni

vascolari…. Un altro trattamento ancora parlando di emorragia gastrico intestinale è l

iniezione di sostanze vasocostrittrici…. emostasi meccanica…..

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Lezione di Gastroenterologia del 25/10/13 Prof. Romano Helicobacter Pylori (hp): correlazione tra Helicobacter pylori ed ulcera duodenale e tra Helicobacter pylori e tumore gastrico. L’ulcera duodenale è una malattia infettiva associata ad infezione da Helicobacter pylori,ciò si è scoperto tramite biopsie gastriche in soggetti affetti da ulcera duodenale. Il rapporto tra helicobacter pylori e il tumore allo stomaco è stato visto tramite lo studio caso-controllo cioè analizzando 100 pazienti con cancro gastrico e 100 soggetti senza cancro gastrico l’infezione da helicobacter pylori si verificava nel circa 70-80% dei casi nei soggetti con cancro gastrico e nel 20-30% dei casi nei soggetti senza cancro gastrico. La prova diretta del rapporto tra Helicobacter pylori e tumore gastrico nell’uomo fu provata attraverso l’analisi di una serie di soggetti infettati di e soggetti non infettati da helicobacter pylori sottoposti ad una gastroscopia ,il 3,5% di quelli che avevano un infezione da helicobacter pylori svilupparono il cancro gastrico, nessuno di quelli che non aveva infezione da hp sviluppò il cancro gastrico. Un altro importante studio fu condotto in Cina dove si vide che i soggetti che erano infettati da hp ma che avevano già delle lesioni precancerose tipo atrofia o displasia se eradicati da hp comunque contraevano cancro gastrico mentre invece la riattivazione da infezione da hp è efficace nell’inibire lo sviluppo del cancro gastrico in quelli che pure essendo infettati non avevano lesioni precancerose come se la displasia o la metaplasia o l’atrofia fossero un punto di non ritorno; dipende molto quindi se il substrato a livello molecolare che fa si che l’epitelio si trasformi da un tipo rispetto ad un altro a livello di uno stesso istotipo cioè a livello della metaplasia è il frutto di una valutazione a livello genetico, se è una malformazione genetica allora è un punto di non ritorno, se invece si ha un genotipo modificato come ad es una ipermetilazione di un gene oncosoppressore fa si che questo gene oncosoppressore non sia espresso e si ha l’espressione del genotipo tumorale. L’Hp : (Helicobacter pylori) -produce l’ureasi ,enzima che scinde l’urea normalmente presente nella cavità gastrica

H. pylori introduce attivamente urea che scinde producendo NH4+e HCO3

- che espulsi,

neutralizzano il pH dell’ambiente esterno con produzione di NH3e CO2.

-fattori di virulenza:

VacA:E’ una citotossina codificata dal gene vacA. Viene internalizzata dalle cellule della mucosa gastrica e gioca un ruolo essenziale nella patologia gastrica associata H. pylori. Altera il normale traffico delle vescicole del compartimento endosomiale provocando la formazione di canali, conseguente sbilanciamento osmotico, fusione delle vescicole e formazione delle caratteristiche vacuolizzazioni.

La tossina vacA ha soprattutto il ruolo di aumentare la permeabilità intercellulare cioè facilita l’acquisizione da parte del batterio di sostanze che gli servono per le sue attività enzimatiche. Inoltre chi si infetta da hp non elimina spontaneamente l’infezione o almeno molto raramente,questo perché l’hp è capace di combattere il sistema immunitario dell’ospite.

Le tossine che invece giocano un ruolo piu importante, cioè i fattori di virulenza piu importanti dell’hp sono quelli che sono codificati dalla cosiddetta isola di patogenicità che codifica per una serie di proteine che stimolano soprattutto l’infiammazione, in particolare un’altra proteina che viene codificata dal gene dell’isola di patogenicità è il cosiddetto sistema

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di secrezione di tipo 4 attraverso la quale l’hp introduce nella cellula ospite i fattori di virulenza come il cagA (antigene A associato alla citotossina)

Mentre gli altri geni sono importanti per stimolare la reazione infiammatoria, cagA invece probabilmente gioca un ruolo importante nella cancerogenesi gastrica in quanto da una parte stimola la proliferazione cellulare, dall’altra inibisce l’apoptosi, elementi indispensabili per lo sviluppo di un fenomeno di cancerogenesi.

L’evoluzione clinica e quindi la patogenicità dell’infezione da hp deriva sia da fattori che riguardano l’hp sia da fattori che riguardano l’ospite sia da fattori ambientali. Molto naturalmente dipende anche dalla dieta, infatti soggetti che assumono una dieta corretta a base di frutta e vegetali e quindi ricca di antiossidanti presentano una minore % di rischio di contrazione di tumore gastrico a differenza di soggetti che assumono una dieta non corretta o che abusano di alcool e fumo.

I fattori legati all’ospite sono probabilmente importanti soprattutto nel determinare il tipo di gastrite che l’hp pylori determinerà nel soggetto infettato. Nella gastrite da hp di tipo antrale soprattutto nella porzione distale dello stomaco si ha per effetto dell’infiammazione una riduzione delle cellule che producono la somatostatina ed un aumento della produzione di gastrina con conseguente ipergastrinemia, la gastrina va in circolo ed attiva la porzione dello stomaco che non è infiammata nonostante l’infezione da hp. (questo ovviamente non è valido per tutti i soggetti)

L’altra possibilità è che invece hp determini una gastrite che interessa sia l’antro che il corpo, in questo caso si ha sempre ipergastrinemia ma la gastrina che arriva al corpo troverà le cellule parietali infiammate, ridotte di numero, non responsive all’azione della gastrina e quindi oltre ad ipergastrinemia si ha anche ipoalbuminemia che faciliterà ancora di piu l’ipergastrinemia.

Molto dipende dal polimorfismo genetico dell’IL1, l’IL1beta infatti è un importante inibitore della secrezione gastrica quindi se ho un polimorfismo genetico e iperproduco l’IL1beta in risposta ad infezione da hp determinando iposecrezione acida,se l’hp si trova in uno stomaco che produce poco acido dall’antro tende a spostarsi verso il corpo. In chi invece non ha mutazione del gene dell’IL1beta la secrezione gastrica non infetta l’helicobacter che entra a livello dell’antro ,non si produce IL1beta e quindi l’hp rimane a livello del corpo, si ha una gastrite prevalente dell’antro e si ha ipergastrinemia.

Fenotipi gastrici che si possono verificare in seguito ad infezione da hp:

-Nell’85% dei casi si ha una gastrite un pò prevalente a livello dell’antro associata a ipergastrinemia non associata nè a sviluppo di ulcera duodenale né a sviluppo di cancro gastrico

-In un 10% dei casi si ha una gastrite un po’ piu marcata a livello dell’antro,ipergastrinemia,iperproduzione di acidi e sviluppo di ulcera duodenale e questo fenotipo protegge dallo sviluppo del cancro gastrico

-Nell’1-5% dei casi si ha una gastrite antrale ma soprattutto predominante a livello del corpo con atrofia e metaplasia intestinale, ipergastrinemia ma ipoalbuminemia e questo è il fenotipo che potrebbe sviluppare cancro dello stomaco

Domanda D’esame: Di 100 persone che si infettano con hp il 10% fa ulcera mentre l’1-5% fa

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tumore gastrico.

Test per fare diagnosi: Esistono test invasivi e non invasivi. Per quanto riguarda i test non invasivi, il più semplice e il più efficace è il test del respiro (Urea Breath Test - UBT), effettuato somministrando oralmente dell'urea marcata con un isotopo e misurandone la concentrazione nell'aria respirata, emessa soffiando in una provetta. Altro test non invasivo è la ricerca della presenza nelle feci dell’ antigene fecale (HpSA). Purtroppo con tale test non è raro il verificarsi di falsi negativi (5-8 % dei casi), ossia il test può risultare negativo nonostante la presenza del batterio.

Un test che ha perso valore è la ricerca sierologica (esame del sangue) di H. pylori che è considerata scarsamente attendibile e non deve essere utilizzata nella pratica clinica per fare la diagnosi di infezione o il controllo dopo la terapia.

Il test invasivo è rappresentato dalla gastroscopia con biopsie dello stomaco (antro e fondo) sia per la ricerca rapida dell’infezione con un test specifico (test all’ureasi) che per la ricerca attraverso l’esame istologico. Il vantaggio dell’esame istologico è quello di fornire informazioni non solo sulla presenza dell’infezione, ma anche sullo stato della mucosa gastrica (gastrite, metaplasia, ecc.). Le biopsie gastriche possono essere utilizzate anche per eventuale esame colturale per testare la sensibilità dell’HP agli antibiotici. L’esame colturale, comunque, non è facilmente disponibile.

Prima di effettuare un qualsiasi test per la ricerca dell’HP (gastroscopia, UBT o test fecale) è necessario interrompere il trattamento con gli inibitori di pompa (omeprazolo, lansoprazolo, pantoprazolo,rabeprazolo, esomeprazolo), e l’eventuale terapia antibiotica, almeno 4 settimane prima.

Terapia: la terapia si basa sull’uso di un inibitore della pompa protonica che aumenta la disponibilità soprattutto degli antibiotici, associata ad antibiotici come ad es. la tetraciclina,chinolonici,metronidazolo.

-Per molto tempo è esistita la terapia triplice standard che però ha perso la sua efficacia nel tempo. (utilizzata molto in Thailandia)

-Esiste poi la terapia quaduplice basata su inibitore della pompa protonica, 2 antibiotici e sale di bismuto

-Terapia quadruplice non basata su sale di bismuto

-Terapia sequenziale: inibitore di pompa piu un inibitore di pompa come l’amoxicillina fino al 6° giorno per poi sostituire l’amoxicillina con tinidazolo

-Terapia ibrida: a metà tra la terapia sequenziale e la terapia quadruplice consiste in 5 giorni di inibitore di pompa protonica e amoxicillina e nei successivi 5 giorni si mantiene l’amoxicillina

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Tumori dello stomaco:

-Seconda o terza causa di morte nel mondo

-Sopravvivenza molto bassa circa 5 anni

Adenocarcinoma Gastrico

• Deriva da cellule muco- secernenti alla base delle cripte gastriche

• Due varianti istologiche con diverse caratteristiche epidemiologiche e fisiopatologiche,2 tipi dal punto di vista fisiopatologico: Tipo intestinale e Tipo Diffuso (sec Lauren)

Tipo Intestinale

E’ quello che piu frequentemente si associa ad infezione da HP,è quello per cui esiste una serie di eventi che porta alla gastrite cronica,all’atrofia,displasia,metaplasia,cancro

E’ localizzata piu facilmente nella porzione distale dello stomaco

Origina da aree di metaplasia intestinale con caratteristiche istologiche che ricordano quelle del piccolo intestino.

Insorgenza tardiva, M>F, serie ben definita di step successivi istopatologici

Tipo Diffuso

Colpisce maggiormente i giovani,è piu facilmente localizzata nella parte alta dello stomaco e mentre il tipo intestinale si lega a strutture ghiandolari qui invece si lega a cellule neoplastiche che infiltrano individualmente, non strutture ghiandolari, non associato a metaplasia intestinale

Origina da mucosa gastrica normale.

Linite Plastica

• Diffusa infiltrazione sottomucosa (raro)

Localizzazione

• Nei paesi in via di sviluppo 50% antro, 20-30% corpo, 20% cardias

• Paesi occidentali: tumori prossimali in crescita rispetto a quelli distali

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Early Gastric Cancer

• Cancro confinato alla mucosa o sottomucosa, indipendentemente dal coinvolgimento linfonodale

• Spesso individuato in Giappone (screening molto aggressivo)

• Nei paesi occidentali 80% dei pz con cancro gastrico avanzato

Fattori di Rischio • Genetici • Hereditary diffuse gastric cancer (CDH1 mutations)

• Linch syndrome II FAP

• Dieta

• Elevato consumo di alcool, Elevato consumo o di cibi scarsamente

conservati ,Elevato consumo di cibi salati ed affumicati, Basso consumo di frutta e vegetali

Fattori di Rischio

• Virali: EBV 100% di carcinomi linfoepiteliali (LELCs) (1-4% di tutti i cancri gastrici) vs 1.8-18% di non LELC Localizzato al corpo Tipo diffuso Overespressione di P53 Ridotta espressione di E-cadherin

• Batterici: Helicobacter pylori

Cancro Gastrico e Bone Marrow-Derived Cells 1)H. pylori 2)Infiammazione gastrica con aumentata apoptosi e compromissione del rifornimento di c. staminali endogene

3)Arruolamento di bone marrow-derived cells

4)Progressione di BMDC in metaplasia displasia e cancro intraepiteliale

Ca Gastrico: Manifestazioni Cliniche

• Early gastric cancer: asintomatici in> 80%

• Dispepsia simil ulcerosa: spesso malattia già avanzata

• Sintomi più frequenti alla diagnosi: Perdita d ipeso (62%) Dolore addominale (52%) Nausea

• Vomito Anoeressia Disfagia Melena Sazietà precoce Pirosi epigastrica alleviata dalla assunzione di cibo

Ca Gastrico: manifestazioni cliniche

• Sindromi paraneoplastiche (rare): Segno di Trousseau (tromboflebite) Neuropatie Sindrome nefrosica

• CID Achantosis nigricans Improvvisa comparsa di verruche seborroiche o

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prurito (segno di Leser-Trelat)

• Esame obiettivo: Cachessia- Infiltrazione dell’ombelico (Sister Joseph’s nodule), massa nello scavo di Douglas (segno di Blumer),

• Metastasi ovarica (tumore di Krukenberg), linfoadenopatia sopraclaveare (segno di Troisier)

Ca Gastrico: Metastasi • Fegato (40%) • Polmoni • Peritoneo • Midollo

Meno frequentemente • Rene • Vescica • Cervello

• Ossa • Tiroide • Surreni

Ca Gastrico: Diagnosi

• Indici sierologici: •Non markers di laboratorio •Basso pepsinogeno I, basso valore di pepsinogeno I/pepsinogeno II, ipergastrinemia In pz con atrofia gastrica e/o metaplasia jntestinale • Endoscopia • Ultrasonografia transaddominale •Ultrasonografia endoscopica (EUS): valutazione di T ed N • CT spirale: valutazione di metastasi a distanza a complemento di EUS per valutazione di N • MRI: non superiore a CT

Ca Gastrico: Prognosi e Terapia

Sopravvivenza a 5 anni: 18.6% M e 25.2% F

• Chirurgia • Endoscopic Mucosal resection (EMR): limitatamente a lesioni confinate alla mucosa • Chemioterapia: risultati molto deludenti in associazione alla chirurgia (adiuvante) Intraoperative Hypertermic Peritoneal Chemotherapy (IHCP): in caso di diffusione peritoneale: risultati ancora dubbi • Radioterapia: risultati deludenti

Condizioni Premaligne

Gastrite Cronica Atrofica • Multifocal Atrophic Gastritis (H. pylori) • Gastrite Atrofica Diffusa del Corpo (autoimmune)

Metaplasia Intestinale • Tipo I (completa): c. di Paneth, c. caliciformi che secernono sialomucine, c. assorbenti non rischio;

• Tipo II (incompleta): poche c. assorbenti, poche c. caliciformi secernenti solfomucine ma non sialomucine

• Tipo III (Intermedia tra I e II)

Il rischio relativo di sviluppare ca gastrico in pz con tipo II o III raggiunge il valore di 20

Tipo II o III presente nell’80% della forma intestinale, mai nella diffusa

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Condizioni Premaligne

• Displasia: epitelio fenotipicamente neoplastico confinato alle strutture ghiandolari all’interno della membrana basale: Low grade e moderate grade: sorveglianza endoscopica

High grade (carcinoma intraghiandolare) o sospetto per invasione: resezione endoscopica o chirurgica

• Polipi gastrici: nel 90% iperplastici se adenomatosi sorveglianza endoscopica

• Postgastrectomia: dopo 20 anni rischio. 5% di tutti i tumori gastrici Billroth II> Billroth I

ruolo per reflusso biliare ipocloridria – crescita batterica-nitriti

• M. di Menetrier

Altri Tumori Gastrici

• Linfoma: 40% sono MALTomi (low-grade B cell lymphoma of the Mucosa Associated

Lymphoid Tissue) H. pylori

EGDS: masse polipoidi, pliche gastriche ispessite Biopsie profonde: 95% dei casi

diagnostiche EUS-guided biopsy: utile • Carcinoidi (0.3% dei tumori gastrici e 2%

dei tumori carcinoidi)

EGDS: piccola escavazione eritematosa nell’ambito di una massa sottomucosa •

Gastrointestinal Stromal Tumors (GIST): tumori mesenchimali del tratto GI. Origine: c. di

Cajal.

Nel 70% localizzazione gastrica, crescita lenta, asintomatici in fase iniziale.

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GASTROENTEROLOGIA-Prof.Romano

25/10/2013

[la lezione inizia con il microfono che sibilava e non mi ha permesso di capire come ha introdotto,non dovrebbe essersi perso nulla di importante dato

che il prof ha fatto solo un riepilogo dell’anatomia microscopica epatica. NDS]

EPATITI CRONICHE

-Fare lo stading o il grading di un epatite:

Può dare una gradazione dell’entità dell’epatite cronica sulla base dell’esame istologico contando sia il grading sia lo

staging,ovviamente valutati con la biopsia.

Se vedo un soggetto che ha transaminasi alte HCV RNA positivo,negativo per tutte le altre cause note di patologia

epatica,gli devo fare una biopsia epatica o lo posso trattare direttamente?

Avere un quadro inizia della progressione della fibrosi vi può dare delle informazioni di tipo prognostico. Il grading

regredisce una volta che viene eliminata la noxa patogena (l’infiammazione)la progressione,cioè lo staging può

regredire ma la fibrosi in linea di massima è un punto di non ritorno.

Il tipo di fibrosi e come si estende se per esempio unisce tra loro due spazi portali o uno portale e una vena centro

lobulare,cioè che inizia a segmentare un lobulo epatico vuol dire che questa epatite cronica sta già evolvendo verso

una cirrosi.

La biopsia epatica non viene fatta più come si faceva negli anni ’70 in cui si sceglieva con la percussione l’aia di ottusità

relativa del fegato si incideva lo spazio intercostale,si entrava alla cieca,si tirava il pezzo e il pz stava in osservazione

per uno due giorni perché poteva avere un pneumoperitoneo,poteva avere una lacerazione,molte volte prendeva il

polmone o la colecisti. Ora invece la biopsia epatica viene fatta eco guidata(nemmeno ecoassistia:l’ecografista ti segna

il segno bioptico e vai alla cieca) viene fatta con il macchinario eco,vedi l’ago quando entri fai la biopsia e il pz dopo

due tre ore torna a casa. La biopsia è una pratica che da un quadro d’inizio dell’epatite.

Questo ricordatelo che vi capiterà sicuramente nella vostra vita di medici ,qualcuno che viene e dice ha le

transaminasi alte ma ha fatto i markers e sono negativi, dovete,così un po alla cieca, cercare tutte le cause di

epatopatia.

-Farmaci e alcool :

L’abuso etilico può fare aumenta la gammaGT,che è indice di colestasi insieme alla fosfatasi alcalina, però è un enzima

inducibile tanto è vero che la gamma gt può essere alta anche in pz che prendono farmaci,soprattutto farmaci

neurologici o con l’alcool,insomma se un pz con epatite alcolica lo vedete che torna sempre con alta ggt siete

autorizzati a chiedere se sta bevendo ancora.

Alcool e farmaci viene dall’anamnesi,dovete sapere quali farmaci assume e per quanto tempo.

Anamnesi alcolica:

La quantità di alcool dannosa per l’uomo è circa 60 grammi di etanolo/die.

Caso:

Bevo 1 L di vino e due bicchieri di super alcolici. Il vino sarà 14%,moltiplico la gradazione del vino (14*100…140g di

alcool) per il peso specifico dell’alcool (0.8g/dl),quindi se noi questo discorso lo facciamo su 100 gradi (10 gradi) bevo

un litro (80 g di etanolo alla volta) .

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Se prendo un bicchierino di superalcolico (45gradi per 100 ml)quindi se bevo un litro di vino (che non è molto,saranno

4 bicchieri) e due bicchieri di superalcolico vado a 140 grammi di etanolo ed ho sforato.

Con la birra normalmente ho 4-5°,poi se uno si beve la birra du demon o la birra irlandese di 10 o 12°….

Quindi si fa invece di tutti questi calcoli un metodo più facile:bicchiere di vino=lattina di birra=bicchierino di

superalcolici=20 grammi.

Quindi se uno si beve due bicchieri al giorno di vino,40 g…una birra sono altri 20g un bicchiere di superalcolico e sono

80g

Vedete è molto semplice,alla fin fine i 60g si raggiungono facilmente. [o ‘mbriacooooo NDS].

Le donne hanno un sistema microsomiale di ossidazione dell’etanolo meno efficace rispetto ai maschi.

-Forma dismetabolica:

La vedete (pz obeso,diabete,iperglicemia,transaminasi alte,steatoepatite),ho steatoepatite,non fatty alcolic disease

che raccoglie lo spettro che va dalla semplice steatosi fino alla cirrosi epatica.

Si può avere un alterato metabolismo del ferro e quindi emocromatosi,alterato metabolismo del rame,malattia di

Wilson e si può avere deficit alfa uno antitripsina che è tipica dell’età pediatrica però i deficit di alfa 1 oltretutto

predispongono pure a un danneggiamento delle fibre elastiche degli alveoli polmonari che dà anche enfisema. Un

altra cosa che non ho aggiunto,un aumento delle transaminasi anche se non fosse legato a niente di tutto questo

potrebbe essere anche per un malassorbimento:la celiachia.

Caso:

bambina e transaminasi alte inspiegabili e aveva fatto di tutto e poi gli trovarono la celiachia …

La celiachia entro certi limiti porta anche alla forma dismetabolica perché avendo malassorbimento si può avere una

steatosi epatica che potrebbe essere alla fine la causa delle transaminasi. Pero io se vedo un soggetto

ipertransaminasiemico che ha fatto i markers per B e C e sono negative che non ha preso farmaci e non beve faccio

indagini per epatite auto immune,metabolica,alterato metabolismo.

Nella stragrande maggioranza dei casi si va verso la forma dismetabolica.

Vi ho detto invece sull’attività istologia,ma questo onestamente esula un po da quello che voi dovreste sapere

(all’esame posso chiedere il grading e staging ma non pretendo che voi sappiate l’istologia). Quello che è importante è

la necrosi,tempo fa si parlava di poltite,quando si ha alterazione soltanto degli spazi portali. Quando si ha distruzione

degli epatociti che costituiscono la lamina limitante (lamina di epatociti al margine del lobo prima dei sinusoidi

epatici)per necrosi o per apoptosi si parla ora non più di necrosi ma di epatite a interfaccia i prodotti infiammatori

tendono a sgocciolare all’interno del lobulo quindi infiammano e possono dare un certo grado di necrosi ed è

importante valutare se la necrosi porta a bridging porto portali o porto centrali perché è chiaro che quando si ha

necrosi si ha collasso delle fibre connettivali e quindi si ha poi fibrosi,si ha anche l’attività infiammatoria,le cellule di

ito,fibrosi,setti fibrotici che vanno a segregare gli epatociti che perdono i loro punti vascolari … l’evoluzione tipica da

cirrosi..Nella cirrosi non avete solo il fatto che si formano globuli epatici ma gli epatociti perdono la loro polarità,non

c’è più il sinusoide non avete rapporto tra polo vascolare e biliare e quindi ovviamente salta un po’ tutto.

-Epatite virale:

L’epatite cronica virale,da virus B,virus dell’epatite c.

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-Epatite B [riporto le parole del prof. Cercando anche di ordinare perché fa molta confusione e consiglio di rivedere la

diagnosi dagli appunti di Med. Lab. NDS]:

Anche il vostro vicino,sapendo che siete studenti del quarto anno dice: guardi ma io ho questi markers che cosa c’ho…

Uno ti mostra HBsAg negativo anti HBc negativo anti HBs positivo voi a che cosa pensate?

E’ vaccinato!

Se avesse sia Hbc che s allora ha avuto l’epatite

Qualche volte resta solo Hbc isolato che potrebbe essere indice di epatite passata con regressione di s

Oppure potrebbe essere la spia di una infezione da virus b occulto,si mette in evidenza solo tramite il dosaggio del

core,dell’HBcAg nel tessuto,quindi con la biopsia epatica

Avere la Hbc isolata è importante per chi deve fare una terapia immunosoppressiva,perché se io ho un anti HBc

positivo isolato che è espressione di un infezione occulta di virus b durante la terapia devo fare una terapia antivirale

per tenere a bada il virus e non farlo riaffiorare.

Il soggetto infettato con l’epatite B è per definizione anti s positivo e poi nella fase iniziale e positivo,ricordate

l’antigene e è associato ad una condizione di RNA polimerasi attiva.

Ricordate che poi ci sono anche dei mutanti del virus B che invece sono anti e positivi all’inizio.

E’ chiaro che poi l’HBsAg può essere sia positivo nel cosiddetto portatore di uno stato di tolleranza immunitaria,quello

che noi chiamiamo portatore sano dell’affezione di epatite B che ha avuto un infezione è guarito ed è rimasto giusto

per essere terra terra c’è una sorta di armistizio tra lui ed il suo organismo .Che entro certi limiti è vero perché il virus

si può riattivare sotto terapia immunosoppressiva.

Oppure può essere AG positivo ed essere portatore.

E’ chiaro che la differenza le fanno anche le transaminasi,un HBs Ag positivo con transaminasi normali in genere è un

portatore cosiddetto asintomatico,se sono alte voi dovete fare due cose con HBsAg positivo:

1-Fare HB RNA per vedere il virus se replica

2-Dosaggio di Epatite D, può essere stato infettato in contemporanea da virus B e delta o può essere stato un

portatore sano che è stato infettato da delta ed è diventato sintomatico.

Volevo ricordare una cosa,l’infezione da epatite b cronicizza in una misura molto bassa(5-10% dei casi)

nell’adulto,quando viene contratta per via prenatale,materno fetale,l a possibilità di cronicizzazione aumenta anche

fino al 50% però in linea di massima si guarisce,che poi nasca con uno stato di portatore questo è un altro dato di

fatto.

-Epatite C:

Altro discorso col virus c che invece cronicizza nell’80-90% dei casi,avere un soggetto anti HCV positivo al 90 % ha un

infezione in atto col virus da appurare con HCV RNA

Questo in realtà lo dovreste ripetere perché anche un portatore cronico può avere livelli alti e bassi di HCV RNA. La

sola determinazione di RNA negativo vi deve lasciare un attimo sul chi-va-la.Tenete conto che ci sono molte epatiti

anti HCV positive con transaminasi normali.

Quindi

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-HCV RNA quantitativo

-HCV qualitativo con genotipo del virus responsabile della malattia

Altra cosa da chiedere di fronte ad un pz con transaminasi alte anti HCV positivo oltre RNA quantitativo anche HCV

RNA qualitativo; forse lo avete studiato, del virus c ci sono vari genotipi, quindi quali sono quelli più dannosi e difficili

da eliminare?

-1 e 4 più difficili (Il genotipo 1B è quello più difficile in assoluto)

-2 è il più facile da eliminare

-3 viene preso spesso dai tossicodipendenti ed è facile da eliminare

Perché vi dico questo?Perché la terapia cambia molto … io ho visto che ci sono studenti molto interessati alla terapia

dell’epatite per quello che mi riguarda ve la faranno gli infettivologi.

Sappiate che la terapia del B da meno risultati perché si tenta l’interferone ma da efficacia nel 10% dei casi. L’epatite

B si può trattare con analoghi nucleosidici tipo l’anglutina (?),Entecavir…che sono efficaci finche vengono fatti,non

eradicano l’infezione,ti azzerano solo l’HBC RNA e la malattia non va avanti. Problema di questi anti virali è che dopo

poco tempo ci sono delle resistente del virus e voi dovete aggiungere un altro antivirale che darà ancora altra

resistenza. Spesso gli antivirali sono ottimi nei pz con cirrosi che vanno incontro a trapianto. Voi sapete che quando si

fa il trapianto di fegato,il fegato trapianto si reinfetta subito. Se il soggetto ricevente si fa per tutta la vita da

trapiantato un antivirale il fegato non si reinfetta.L0’epatite c piu complicata il fegato trapiantato lo deve trattare con

interferone- ribavirina a seconda del fenotipo.

Nella terapia delle epatite croniche con interferone devo badare:

1-Ripsosta precoce,si vede dopo 4 settimane se il pz negativizza hcvrna….molto buono per la terapia….

2-Se rimane positivo e le transaminasi si muovono di poco,sono i cosiddetti non responder.

3-Altri rispondono bene ma dopo si ritorna a transaminasi alte e rna alto

4-Sustain responder che a distanza di sei mesi dalla sospensione permangono HCV neg transaminasi negativo e sono

quelli che probabilmente hanno eradicato l’infezione.

Tenete conto che l’infezione è sempre presente. Non si guarisce,trasmette comunque l’infezione ma il virus non si

replica.

La terapia con l’anti virale c

Si fa con interferone e ribavirina

Nei casi in cui fossero o 2 o 3 si possono anche fare solo 6 mesi con guarigione nell’80-90% dei casi

Per quanto riguarda invece il fenotipo 1B si preferisce trattarlo con una triplice terapia interferone,ribavirina e

inibitore delle proteasi.Sono terapie con una serie di effetti collaterali:

Ematologici: la ribavirina determina emolisi quindi crollo dell’emoglobina a quel punto dovete dare EPO

Leucopenia:Legato ad interferone,devo dare fattori stimolanti la proliferazione

Piastrinopenia notevole.

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Quindi un pz con epatite deve essere monitorato attentamente. Oltre questi sintomi ematologici,in genere è

abbattuto astenico,patologia simil-influenzale con dolori muscolari,cefalee,gli possono cadere i capelli …

lo trasformate in un malato … la terapia è sempre più complicata,a me interessa solo la parte gastroenterologia e

seguire tutti questi farmaci … però finche interferone e ribavirina ….

Per alcuni pz fare la terapia è un dramma,tipo nei bambini …

Nel primo mese deve fare indagine ogni 10 giorni e nei successivi 12 mesi ogni mese in ambulatorio.

Dovete vedere se ridurre o aumentare i farmaci … alcuni se ne fregano e vedi che tornano dopo vari mesi che hanno 8

di Hb.

La riuscita della terapia dipende molto dalla dose di ribavirina che si fa … è importante che il pz per molto tempo

faccia la dose piena,che se non sbaglio è un grammo o due.

Vi devo anche dire come nota,ancora non sono in commercio,esiste una serie di terapia non interferonica,con

associazione di 1,2,3 antivirali + ribavirina con buone risposte a 8-12 settimane ed è possibile trattare anche il pz

cirrotico che essendo un pz un po’ difficile da trattare perche capirete che se uno parte già con 100 k di piastrine e voi

cominciate a dare interferone cala molto drammaticamente e complica.

Si tende a trattare il pz cirrotico se ha un buon compenso funzionale perché la cirrosi è cominciata da poco e nel

quale anche la fibrosi parzialmente va a regredire se è una fibrosi più giovane infiammatoria in più eliminando

l’agente patogeno può regredire anche la fibrosi mentre quella definita da necrosi rimane. Se eliminate il virus e

regredisce la cirrosi, non ha grossi sintomi.

-Epatite “non B non C”:

Dovete chiedere per essere sicuri,con ipertransaminasemia,dei virus non B- non C.

Il virus dell’epatite A non cronicizza mai,perciò non ve ne ho parlato…un altro virus che può determinare epatite acuta

è l’E,che sta in india o africa ( appreso in un viaggio in Francia,che hanno scoperto epatite con persone che hanno

mangiato carne italiana e questo professore ha previsto che avremmo avuto un epidemia).

Se sospettate che l’epatite acuta sia di tipo A che cosa chiedete?Se ha mangiato frutti di mare… e faccio l’esame delle

IgM anti virus A

Se ho un epatite acuta in genere le transaminasi hanno valori 10 volte la norma

Per l’infezione acuta da B come faccio diagnosi?Transaminasi alte,quattro mesi prima si è fatto una chirurgia,è un

tossicodipendente,chiedo IgM anti HBc.

Un'altra epatite acuta che ci dovete sempre pensare perché qualche volta vi trovate uno che ha le transaminasi alte è

il virus di Epstein Bar … le indagini da chiedere sono l’anti IgM VCA (Viral Capsid Antigen).

Poi potete avere anche citomegalovirus.

-Epatite Cronica autoimmune:

L’Epatite cronica autoimmune è già una forma un po’ più rara,ne ho viste poche,interessa soprattutto donne,come

spesso nelle autoimmuni.

Qual è il sospetto di un epatite cronica autoimmune.

Quando mi trovo di fronte ad un ipertransaminasi e non virale io chiedo a tappeto l’immunità,Wilson,chiedo tutti

quanti,faccio l’ eco per vedere se c’è sclerosi.

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Va sospettata in donne e soprattutto ipergammaglobulinemia marcata nel QPE.

Distinguo:

-Tipo 1 positivo ANA è positivo per SNA

-Tipo 2 anti NKL 1,colpisce soprattutto bambini.

-Tipo 3 positivo SLA

Quando chiedete l’anticorpo antinucleo chiedete sempre il titolo che è importante perché uno a venti e uno a

quaranta lo possono avere molte persone indipendentemente dall’epatite,invece uno a 100,160 diventano più

significativi.

Poi il pattern di immunofluorescenza diffuso tipico dell’epatite,perche può avere un pattern punteggiato che in

genere sono anticorpi anti RNA soprattutto poi li vedrete al secondo semestre in ematologia.

La terapia è immunosoppressiva:Glucocorticoidi,spesso nelle malattie auto immune si da una dose iniziale e poi si

riduce al minimo,Ricordate che il cortisone ha degli effetti devastanti e non lo si deve fare per troppo tempo,io ho

visto crolli vertebrali in soggetti con malattie infiammazione per 5-6 mesi di terapia

Spesso aziotropina per risparmiare lo sterone,solo che si manifesta l’effetto dopo mesi… date prednisone e

aziotropina poi a poco a poco scalate (non potete interrompere all’improvviso se no avete la sindrome da

ipocorticosurrenalismo acuto perché con i cortisonici blocco l’ACTH.Quindi si scala da 50 mg scalo 6 mg ogni 5-6 gg.

Mentre scalo,ha effetto la aziotropina.

-Emocromatosi:

L’altra patologia,meno infrequente da che uno ritiene,è l’emocromatosi … Una malattia di accumulo di ferro.

Si parla di emosiderosi quando si accumula nei macrofagi … questo succede nelle anemie emolitiche croniche

Quando va nelle cellule parenchimali si parla di emocromatosi.

L’emocromatosi ereditaria,caratterizzata dal fatto che normalmente il ferro viene assorbito a livello di quale porzione

dell’intestino?Questo è importante ad esempio per la celiachia.

In una malattia di Chron uno che tipo di anemia mi aspetto?Da B12,pero potreste avere anche un anemia sideropriva

da alterato assorbimento anche se difficilmente il Chron interessa il duodeno.

Quindi attraverso questo trasportatore il ferro viene assorbito a livello delle cellule dall’orletto a spazzola,quello che

poi determina la fuoriuscita del ferro dalle cellule intestinali è la ferroportina,il ferro grazie a questa molecola la cui

azione può sembrare complicata però io ve lo dico,mi ricordo forse 7-8 anni fa usci un articolo sulla rivista di

gastroenterologia …. “Cosa dovrebbe sapere un medico sull’eccidina”.La ferroportina esposta il ferro da cellule

intestinali e macrofagi …. l’eccipina è una proteina che viene prodotta a livello epatico che inibisce la ferroportina.Va

alla transferrina e raggiunge i tessuti dove deve fare effetto,va quindi a livello del midollo osseo accumulato sotto

forma di ferro di deposito quindi ferritina e viene riciclato sempre grazie alla ferroportina sotto influsso di

eccipina,detto questo,l’emocromatosi può essere legata o ad una mutazione del gene dell’eccipina,per cui la

ferroportina funziona in eccesso e avete un assorbimento di ferro intestinale sia un eccesso di ferro rilasciato dai

tessuti di deposito e questo ferro va a livello epatico,pancreas,cuore,cute gonadi,determinando il quadro tipico di

emocromatosi.Questo è sufficiente che voi sappiate,poi chi è uno scienziato dell’emocromatosi,saprà che c’è un

emocromatosi legata alla mutazione di emogiuridina che è un'altra proteina che regola l’attività della ferroportina e il

grado di accumulo di ferro nei tessuti è ancora maggiore.

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Pero la stragrande maggioranza delle emocromatosi che vediamo sono legate al gene HFE che regola l’eccipina.Se

questi sono i geni che possono mutare vedrete che quando si ha Mutazione di HFE abbiamo dei livelli di eccipina più

bassi,ferro non tanto alti e viene interessato solo il fegato. Nelle forme di emocromatosi (deficit di ferroportina,di

emogiuridina)in cui c’è bassa eccipina,ferro in circolo alto e viene colpito il pancreas (pancreatite cronica),a livello

cardiaco,delle gonadi ed il quadro è più esteso

Ricordate:

Ereditaria

Da alterato assorbimento del ferro

Mutazione a carico di HFE,a seconda del grado di mutazione ho un quadro diverso di emocromatosi che possono

essere caratterizzati soltanto da un lieve aumento di sideremia,danno epatico oppure da un danno generalizzato nel

caso l’inattivazione,la mancata produzione di eccipina sia molto marcata.

Diagnosi:

Detto tutto questo,io non è che se ho una ipertransaminasemia di natura terminale chiedo l’eccipina o la mutazione

dell’HFE,chiedo semplicemente:

- Saturazione di ferro

- Sideremia

-Transferrina

-Ferritina.

Nella emocromatosi la ferritina tende ad essere molto aumentata e va ad aumentare la saturazione di ferro. Per la

saturazione di ferro o chiedete di fare il dosaggio della capacità totale legante il ferro,ma la capacità totale non

l’avrete mai in un quadro delle analisi che chiedete normalmente,si calcola facilmente moltiplicando la transferrina

per 1.25 e poi moltiplicate per 100 ed avrete la percentuale di saturazione della transferrina;se è superiore a 40-50%

vuol dire che questo potrebbe avere una mutazione in eterozigosi o un omozigosi del gene dell’emocromatosi e allora

lo manderete al centro di ingegneria genetica che sta al secondo policlinico per fare un test genetico ed

eventualmente uno familiare.

E’ chiaro che quello che vi dice anche qualcosa su accumulo di ferro nel tessuto è la biopsia epatica che può essere

utile per vedere questo accumulo di ferro fino a che punto ha portato danno al soggetto,qualche volta alcuni riescono

con la risonanza magnetica a stimare la quantità di ferro e il danno accumulato nel tessuto epatico a seconda della

densità dell’immagine.

Terapia

La terapia dell’emocromatosi è molto semplice:

-Si possono dare o degli agenti chelanti il ferro,che però rimuovono piccole quantità di ferro,20mg al giorno

Si può fare il salasso: si prendono 500ml di sangue,si tolgono fino a 200 mg di ferro e si prosegue finche la

ferritinemia si porta ad un valore di 40-50 microgrammi/dl o anche finché la saturazione della transferrina scende al

di sotto di 40 e poi si fanno dei salassi ogni tre mesi per mantenere dei valori di ferritine mia tra i 50 e 100

microgrammi. Quindi è una terapia alla fine scocciante.

(Volevo dire una cosa a proposito dei farmaci perché l’ho letto proprio alcuni giorni fa,a proposito,io ogni tanto sono

un propugnatore di sostanze naturali,però forse ve l’ho detto che ci sono state molte epatiti da farmaci in persone che

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prendono il the verde,il the verde può dare una transaminasemia,non è evolvente verso la cirrosi,però può dare dei

valori epatici alti.)

-Malattia di Wilson:

La malattia di Wilson è un'altra malattia di accumulo. Le poche volte che l’ho vista sono stato con pz che dalla

neurologia sono stati mandati a me. La malattia di Wilson è caratterizzata da un alterazione del metabolismo del rame

che alla fine si accumula a livello epatico causando tossicità. Caratterizzata in primo luogo da un episodio intorno ai 20

anni,spesso il primo segno può essere anche un epatite acuta manifestazioni neurologiche tra i 20 e i 30 anni

,alterazioni del tono muscolare,fenomeno della troclea e una serie di disfunzioni extrapiramidali,disartria,disfagia.

Può dare anche altre manifestazioni,un'altra cosa che da è il cosiddetto anello di Kaiser-Flaisher è un anello di

sfumatura verdina che è dovuto all’accumulo di rame nella membrana di Descemet che borda posteriormente la

cornea.

Nel caso,sempre nelle indagini di fronte ad una ipertransaminasemia non positiva per virus,farmaci o alcool io chiedo

sempre il dosaggio della ceruloplasmina. In genere è bassa nel 20% dei casi .La cupremia è abbassata con aumento

della cupruria che in genere è alzata a 100 mg nelle 24 h e poi chiedo anche una visita oculistica,però lo chiedo solo in

una fase successiva. Inizialmente chiedo sempre cerulo plasmina,cupremia e cupruria nelle 24 h,se fosse positiva

chiedo anche la visita oculistica e la biopsia epatica per valutare l’entità del danno epatico.

La terapia è chelante,encilamina [????] e zinco,quindi in questo caso si usano questi farmaci per tentare di eliminare

il rame attraverso le vie renali.

Deficit di alfa-1-antitripsina se anche descritto nel libro però ve lo potete scordare.

-NAFLD:

Se parlate con gli epatologi,quelli che fanno veramente soltanto epatologia ,che poi nella maggior parte dei casi si

dividono in due schiere:quelli che sono degli interferologi,cioè che sanno tutto sulla terapia virale, e poi l’epatologo

un po’ più sofisticato sa trattare meglio il pz cirrotico perché molte volte quelli che fanno terapia delle epatiti virali

croniche si focalizzano sul virus e perdono di vista il pz,il pz con epatite cronica invece deve essere valutato anche per

altre cose,per l’epatocarcinoma,è vero che si sviluppa in genere su cirrotico,non si deve mai dimenticare di fare una

ecografia al paziente per essere sicuri di non trovare dopo un anno,un anno e mezzo un nodulo di 5 cm perché tu stavi

soltanto martellando il virus mentre non pensavi ad altre cose. Cmq gli epatologi che probabilmente tra qualche

anno,col fatto che ci sono terapie sempre più efficaci per il virus dell’epatite c probabilmente si troveranno come si

dice in alto Business,probabilmente il loro sostentamento deriverà dalla NAFLD che nello stesso tempo è diventato

terreno di conquista di internisti che si occupano di metabolismo,ormai si è visto che c’è un aumento dell’obesità,

quindi un aumento dell’indice di massa corporea associato a tumori del colon,il fegato ovviamente fatti

cardiaci,insomma c’è tutto un interrelazione.

“Tenete conto che negli stati,io ci sono stato per tre anni e ho visto delle cose mostruose, mangiavano che ne so la

diet-coke e poi mezzo chilo di gelato e poi noccioline. Trovare ‘na coca normale era veramente difficile.”

L’epatite ha una prevalenza dell’1-2% ora dovete tener conto che di questo 1-2% il 50% evolverà verso una cirrosi e

poi epatocarcinoma. La percentuale invece di malattie dismetaboliche quindi l’obesità di NAFLD è di circa il 25%

tenendo conto che il 5% delle NAFLD evolvono verso una cirrosi in termini numerici è molto più importante. Si crede

che in futuro troveremo più cirrosi da NAFLD che quelle da virus C, soprattutto se il virus c viene trattato con

antivirali,soprattutto antivirali che danno pochi effetti collaterali.

Ora le NAFLD [Non Alcolic Fatty Liver Disease,ricordate la differenza con NASH,Non Alcoholic Steato-Hepatitis] viene

vista come malattia del futuro,e vi dirò che molte volte nella pratica medica vi viene qualcuno in ambulatorio che vi

dice che ha le transaminasi un po’ alte. E’ chiaro che la diagnosi viene fatta un po’ per esclusione,voi dovete escludere

i farmaci,l’alcool,i virus,emocromatosi,epatite cronica autoimmune,anche se non c’è sospetto diagnostico io chiedo lo

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stesso,una volta che tutto negativo vi resta soltanto questo. Soprattutto quasi sicuramente l’ecografista vi dirà che c’è

il bright liver[fegato luminoso NDS],il corrispettivo ecografico della steatosi epatica.

Diagnosi:

E chiaro che dovete chiedere trigliceridi, colesterolo,la glicemia,calcolare BMI(Peso/h^2) dove il 25% è il limite che

distingue quello virtuoso dal sovrappeso.

Ora può andare da una semplice steatosi epatica fino ad una steatoepatite che può progredire con fibrosi fino a cirrosi

addirittura fino ad epatocarcinoma.

Le cause sono diabete,sindrome metabolica,ci sono anche farmaci che possono dare steatoepatite non alcolica.

Ricordate che la sindrome metabolica è caratterizzata da aumento della glicemia,fibrinogeno,trigliceridi ma in genere

la diagnosi viene fatta con una circonferenza vita maggiore di 94 cm(sembra che l’hanno ridotta a 92 ma non ho

aggiornato la diapositiva) e almeno 2 segni tra:

-Iperglicemia

-Ipertensione arteriosa

-Aumento dei trigliceridi

-Riduzione dell’HDL.

Da un punto di vista c’è questa cosi detta ipotesi dei due hit, la dieta ricca di grassi (primo hit)determina soprattutto

steatosi e un secondo hit probabilmente l’aumentata produzione di TNF o di altre citochine che determina invece la

componente fibrotica ed infiammatoria che è quella che poi porta ad una eventuale evoluzione,se questa è una

normale steatosi vedete grasso nel parenchima epatico mentre se è una steatoepatite vedete le infiltrazioni con le

gocciole di grasso,i polimorfonucleati e i depositi di questa sostanza ialina intracitoplasmatica che è tipica anche

dell’epatite alcolica,si chiamano i corpi di Mallory.

Da un punto di vista laboratoristico è caratterizzata da un aumento delle transaminasi qualche volta ci può essere un

aumento isolato delle gammaGT, il BMI è superiore a 25.Non si può differenziare tra una steatosi epatica e una

steatoepatite, cioè cellule infiammatorie non le vedi,quindi qui si pone il problema:è utile fare una biopsia epatica?Se

sapessi di avere le transaminasi alte e il fegato grasso forse me la farei una biopsia epatica,però se qualcuno mi

chiede,ma io voglio sapere una differenza dal punto di vista prognostico allora non raccomanderei la biopsia. Questo

perché la biopsia epatica non modifica la terapia.

-Terapia:

La terapia deve essere sempre fondata sulla correzione del deficit dell’apporto di base,dell’attività fisica

dieta,correggere la ridotta tolleranza periferica all’insulina e quindi non è che se io ho la steatosi epatica faccio una

terapia e se ho la fibrosi me faccio un'altra.

Sapere che ho una steatoepatite forse mi imporrebbe uno stile di vita un po’ più rigido rispetto al fatto di avere una

steatosi,chiaro che non devo bere assolutamente alcolici,evitare grassi animali,cercare di mangiare soprattutto

frutta,vegetali e un'altra terapia che si dà ora,è una terapia con anti ossidanti come la Silibinina che si da come

prodotto del Cardo Mariano sulla base del fatto che il danno della steatoepatite è soprattutto legato a stress

ossidativo in cui c’è una maggiore produzione di ROS rispetto a quelle che possono essere eliminate per esempio

attraverso il sistema del glutatione ridotto/ossidato allora la terapia è anti ossidante.

La Silibinina ha un effetto che al paziente interessa molto,il pz che viene con 50 -60 di transaminasi se ne frega della

steatosi vuole soprattutto che le transaminasi si abbassano,il concetto è giusto perché le transaminasi sono un indice

di danno,se voi date la Silibinina,(in genere 4 cpr al giorno,ora stanno facendo dosaggi un poco maggiorati perché si è

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notato che come quantità non è ancora sufficiente)ricordate che non sono passate al sistema sanitario nazionale

quindi si devono pagare; anche se io ritengo che quando e se si scoprirà che un farmaco come questo veramente

rallenta la progressione della malattia tenendo conto della prevalenza e anche dell’incidenza di questa malattia nel

contesto delle patologie epatiche probabilmente sarà un farmaco che il si dovrebbe rendere almeno gratis o con un

prezzo più basso.

Anche il Tioglitazone che migliora la resistenza periferica all’insulina,per esempio si è anche tentato,poiché si da

importanza al TNF sci sono anche anti-TNF che si usano nel Chron e colite ma non si è visto alcun effetto benefico.

Un'altra via che si sta cercando di esplorare dal punto di vista della terapia è quella del microbiote intestinale, non so

se ve ne siete resi conto,prima esisteva l’enterogermina ora esiste una marea di probiotici.Sapete la differenza tra

probiotico e simbiotico?

Il probiotico è quello che favorisce la crescita del batterio, il simbiotico è l’unione del batterio quindi del germe

insieme al metabolita che permette una crescita selettiva rispetto agli altri batteri. Ora poiché sembra che esista un

asse epato-intestinale molte di queste patologie epatiche potrebbero essere dovute a un alterazione intestinale come

il passaggio di batteri che passano l’intestino e arrivano a livello del fegato attraverso il circolo portale e possono

determinare il rilascio di citochine e quindi favorire la steatosi. Per cui alcuni stanno pensando anche di modificare il

microbiote intestinale in maniera benigna eliminando i cattivi,ci sono studi piccoli non molto convincenti(i classici che

non puoi dimenticare che sono sponsorizzati da parte di società),poi,ci sono studi seri in cui c’è una conta delle

transaminasi, in cui c’è l’esame istologico che sarebbe la cosa più obiettiva da andare a valutare,quindi anche questa è

una via che si sta seguendo.

“Con questo faccio un po’ una digressione,voi sapete che il numero di cellule che compongono il microbiote intestinale

è superiore a tutte le cellule che sono nel nostro organismo e ormai non soltanto in campo epatologico ma anche in

altri campi si sta cercando di capire se una modificazione del microbiotico intestinale possa essere responsabile di

tutti i meccanismi immunitari di cui sicuramente portano al Chron o anche alla colite ulcerosa quindi per esempio c’è

il tentativo di modificare il microbiote intestinale con probiotici o simbiotici,il problema è che molte volte questi studi

sono di difficile effettuazione anche perché è difficile studiare il microbiote intestinale,per farlo non lo si studia facendo

una coltura delle feci,cioè si deve andare a raccogliere le feci ,c’è differenza tra microbiote libero e microbiote adesso

alle cellule,c’è chi dice che è più importante l’uno o l’altro e oltretutto si devono fare una serie di analisi perché ci sono

macchinare che devono valutare a quale Philus,la genetica,ci sono laboratori di microbiologia totalmente dedicati;però

io credo veramente possano rappresentare un futuro.

Di certo c’è una terapia per il clostridium difficile,una delle cause principale d diarree da antibiotici e di diarree

acquisite in ambito ospedaliero. In genere si usa la clingomicina,si usando antibiotici diversi,nella colite pseudo

membranosa, in cui si formano tutte queste pseudomembrane biancastre nel colon, la diagnosi si fa cercando nelle

feci la tossina P e C del clostridium difficile. Da un punto di vista terapeutico si è visto che se si danno,per esempio, le

feci del marito che vengono stemperate e vengono date alla moglie nel sondino naso gastrico e questo trapianto di feci

o di probiotici intestinali sta avendo un buon risultato nei casi di infezione da clostridium difficile. Potrebbe anche darsi

che potrebbe essere usato anche nel Chron o la colite ulcerosa se veramente riflettono o una modificazione della

microflora intestinale oppure la perdita da parte dell’organismo da parte di una normale microflora che determina

una reazione immunitaria che distrugge i batteri.”

La diagnosi come vi ho detto prima è per esclusione,dovete eliminare tutte le cause note di ipertransaminasemia per

poter arrivare poi alla diagnosi di NAFLD.

Sindromi Colestatiche

Vi volevo parlare di due condizioni che non rientrano strettamente con l’epatite cronica ,sono le sindromi

colestatiche,dalla metodologia clinica voi sapete l’approccio con la colestasi, il pz che per esempio ha prurito, spesso è

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sintomo di colestasi, che va dal dermatologo che gli da qualche cortisonico in crema non funziona,và dall’internista,và

dall’epatologo,l’epatologo pensa a una colestasi,dosaggio di gammaGT e fosfatasi alcalina,mettiamo che sono alte la

tappa successiva è quella di andare a vedere se c’è dilatazione delle vie biliare.

Detto che se avete fosfatasi alcalina e gammaGT avete una colestasi(ricordate che la colestasi è una stasi del flusso

biliare con tutte le sue componenti e non va associata subito all’iperbilirubinemia) dovete capire se si tratta di una

colestasi chirurgica o se non chirurgica o meglio se è extraepatica o intraepatica.

Fate subito una ecografia del fegato,se si ha dilatazione delle vie biliari intraepatiche vuol dire che c’è un ostacolo a

valle e quindi è molto facile che la colestasi sia extraepatica.A quel punto se avete la dilatazione chiedete una

colangio RMN anche con mezzo di contrasto che vi può mettere in evidenza la presenza di una colestasi extraepatica

causata da un calcolo,un tumore della testa del pancreas,un carcinoma una stenosi della papilla di Water.A quel punto

voi interverrete,mettiamo che ci sia un calcolo nel coledoco andrete a fare l’RCV con il quale tagliate la papilla e fate

scorrere il calcolo o ve lo andate a prendere con delle apparecchiature particolari .

Mettiamo invece il caso che fate l’eco e la dilatazione del dotto non c’è, dovete pensare ad una colestasi

intraepatica.Le cause più frequenti di colestasi intraepatica sono:

- I Farmaci:ci sono dei farmaci che riducono il flusso della bile soprattutto gli estro progestinici

-La cirrosi biliare primitiva è l’ultimo stadio evolutivo di una malattia che potrebbe essere definita una colangite

autoimmune. Tanto è vero che se fate la biopsia in una cirrosi biliare primitiva in una fase iniziale è praticamente quasi

impossibile fare la distinzione da un epatite C,cioè avete la poltite,infiammazione degli spazi perilobulari, se c’è un

anatomo-patologo anche bravo al quale dite,guarda io ti sto dando la biopsia di una donna che c’ha la transaminasi

alte che c’ha la fosfatasi alcalina e gammaGT elevata,c’è un'altra cosa che si deve chiedere nel sospetto di cirrosi

biliare primitiva l’antimitocondrio e il dosaggio delle IgM tanto è vero che la cirrosi primitiva antimitocondrio negativa

è piuttosto difficile,l’antimitocondrio è il segno distintivo. Avete la diagnosi già fatta però se volete sapere a che stadio

è gli dovete fare la biopsia per vedere se è nello stadio della fibrosi ad esito prognostico.

Come tutte le sindromi colestasi che potreste avere un ipercolesterolemia con accumulo di xantelasmi

prurito,osteoporosi da deficit sopratttutto dell’assorbimento delle vitamine liposolubili.

La terapia è una terapia con acido ursodesossicolico a dosaggio molto elevato (lo si preferisce al litocolico) 10mg/kg di

peso. Spesso viene dato anche per sciogliere i calcoli biliari. Alla fine la terapia è chirurgica perché viene fatta in

laparoscopia e il pz dopo 1-2 giorni sta fuori e levare la colecisti non comporta molti problemi.

(In genere la colecistectomia va fatta in pz che hanno avuto le coliche biliari cioè la litiasi asintomatica in genere non

viene trattata. E’ chiaro che qua ora ci può essere il conflitto tra medico e chirurgo,il medico dice sono più i rischi della

chirurgia rispetto al fatto che ti viene qualcosa,d’altro canto pero se il pz,come spesso fa ti chiede: “ma dottore lei mi

dice che non ho avuto nessuna colica ma ho avuto questi calcoli” io rispondo:”guardi è molto probabile che un calcolo

cosi grosso lei non avrà mai una colica biliare perché non entrerà nel dotto cistico”.Il chirurgo molte volte dice che il

calcolo può irritare la colecisti e potrebbe favorire per esempio un tumore della colecisti,altra considerazione è che se

un pz ha i calcoli biliari non è sintomatico ed ha colecisti con la parete inspessita e andate a fare la prova della

contrazione, che si fa eco graficamente,e la colecisti non si contrae,cioè è una colecisti che praticamente non

funziona, io direi alla persona:”lei è come se avesse una bomba inesplosa nel suo organismo per cui io la leverei”.

Se sono calcoli di colesterolo(lo so perché facendo cambiare il decubito del pz i calcoli di colesterolo tendono a

galleggiare quindi si modificano con il decubito del pz)in genere si fa una Rx diretta dell’addome: se è calcifico dare

l’acido biliare non servirà a niente, mentre se è di colesterolo le cui dimensioni non superano 2 cm, non lo opero e si

può tentare la terapia con acido ursodesossicolico. Io non la tenterei mai se il pz ha avuto colica biliare anche perché

potete anche sciogliere i calcoli ma ci vuole un anno e dovete continuare la terapia perché la formazione di calcoli con

la colecisti è una malattia intrinseca della saturazione di colesterolo della bile quindi dando l’acido ursodesossicolico la

modifichi temporaneamente ma la bile è destinata a formare calcoli.

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-Colangite sclerosante primitiva : io penso a un pz che ha una colestasi soprattutto di sesso maschile caratterizzato da

infiammazione fibrotica che interessa l’intero albero biliare. Si potrebbe vedere qualcosa anche facendo la colangio

RML mentre una pz donna che non ha dilatazione delle vie biliari intraepatiche e ha antimitocondrio non andrei oltre e

non gli farei la colangio RMN, in un pz maschio che ha colestasi intraepatica,cioè non ha dilatazione delle vie

intraepatiche gli farei cmq la colangio RMN perché la colangite sclerosante primitiva può interessare anche i dotti

biliari intraepatici e potrebbe dare un aspetto a corona di rosario o a collana di perle perché ci sono delle zone

ristrette con delle zone dilatate che si alternano (anche qui la causa è innota).

Una cosa da ricordare è che si può associare alla colite ulcerosa,tanto è vero che chi ha una colangite sclerosante

primitiva si fa anche una colonscopia per conferma. In questa associazione possono essere positivi gli anticorpi

ANCA,(anti neutrophil cytoplasmic antibody) ,tipici della CU,sono molto poco sensibili,si ritrovano nel 50-60% dei casi

ma sono molto specifici,cioè quando sono positivi ti indirizzano molto verso la diagnosi di CU. C’e anche un

equivalente nella Chron si chiamano ASCA (anti saccaromicaes cervisiae anti body ) che sono poco sensibili per la

malattia ma sono molto specifici.

Nella colangite sclerosante si ha questa colangite che oblitera i dotti biliari ma il segno tipico,quello che vi fa fare

proprio diagnosi è questa cosiddetta fibrosi a sfoglia di cipolla che si trova intorno a un dotto biliare.

Lezione sbobinata da Antonio Bruno.

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Gastroenterologia 29/10/13

Prof. Romano

CIRROSI

Ogni epatite cronica che ha un evoluzione può evolvere in cirrosi epatica. Anche dal punto di vista anatomo

patologico, ci possono essere delle difficoltà a differenziare due tipi di cirrosi. La cirrosi un qualsiasi

processo necrotico a carico del fegato che porta alla formazione di tessuto connettivale che va a segregare i

lobuli epatici che perdono la loro vascolarizzazione e soprattutto a causa della capillarizzazione dei sinusoidi

in conformazioni dipendenti dalla attività fibrogenica delle cellule di Ito, porta a una situazione di

ipertensione portale e alla creazione di shunt porto sistemici. E’ proprio l’ipertensione portale che

caratterizza la cirrosi. Per quanto riguarda le cause della cirrosi, sono le stesse delle epatiti croniche, quindi

possiamo avere una cirrosi legata ad una epatite infettiva, biliare, autoimmune, legata a sindrome

metabolica, da farmaci, da malattia di wilson, da emocromatosi, da deficit di alfa-1-anti-tripsina oppure

cirrosi dovute a ostruzione delle vene epatiche (malattia di Budd-Chiari) quindi l’ipertensione portale post-

epatica può portare ad alterazione del parenchima epatico fino a fenomeni cirrotici.

I segni semeiologici sono:

Spider naevi sempre sopra il diaframma (possono anche essere parafisiologici come ad esempio in

gravidanza)

Il segno delle unghie bianche

Eritema palmare

Ginecomastia (o per effetto estrogenico o per terapia farmacologica come il carbonato di potassio)

Circoli collaterali (di tipo cava-cava sulla parete laterale dell’addome, porta-cava soprattutto

attorno all’ombelico, se c’è pervietà della vena ombelicale si forma il caput medusae)

Ittero (segno prognostico estremamente sfavorevole)

In genere il cirrotico è malnutrito e presenta atrofia muscolare (affilamento del volto,

assottigliamento delle masse muscolari che contrasta con l’addome globoso appunto legato alla

cirrosi)

Nel cirrotico terminale di solito si ha l’apertura di shunt artero-venosi periferici e se andiamo a valutare il

polso mettendo la mano a piatto, non si sente un colpo netto un qualcosa che passa velocemente.

Il nostro scopo è quindi capire se un epatite cronica sta evolvendo verso una cirrosi o se un paziente che

vediamo per la prima volta ha un epatite o una cirrosi oppure ancora se un paziente cirrotico presenta una

cirrosi compensata o scompensata.

Quindi per vedere se un paziente da un epatite cronica sta evolvendo in senso cirrotico dobbiamo vedere

l’emocromo. Vediamo le piastrine, se il paziente presenta 120/130mila già mi fa venire in mente che

piuttosto che un epatite cronica possa essere una cirrosi.

Molto importante è l’ecografia e valutiamo:

Se c’è ipertrofia del lobo caudato del fegato

Irregolarità del margine epatico (ovviamente il margine è normalmente liscio perché il fegato è

liscio, se presenta nodulazioni allora il margine diventa irregolare)

La vena porta se è aumentata di volume è indice precoce di ipertensione portale

Se la vena porta non si muove con gli atti respiratori significa che c’è aumentata rigidità, altro indice

precoce di ipertensione portale

Quindi se viene un paziente con diminuzione di bianchi e di piastrine, andiamo a vedere che è positivo per

l’HCV gia questi sono segni che ci permettono di dire che il paziente sta evolvendo in senso cirrotico.

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Dal punto di vista laboratoristico, le transaminasi possono essere un po’ alterate, ma anche normali se la

cirrosi è in una fase spenta. L’ipergammaglobulinemia (almeno 2 g/dl), può essere un segno indicativo, nel

quadro elettroforetico delle proteine abbiamo il picco di gammaglobuline a forma di collina. Altro segno di

scompenso è la coagulopatia, se avete un tempo di protrombina con una percentuale di attività al di sotto

del 75% già deve far pensare ad una cirrosi già ad uno stato più avanzato, cosi come se troviamo una

albuminemia bassa o se troviamo la bilirubina alta. Il segno principale di una cirrosi in stato iniziale è la

comunque la leuco-piastrinopenia.

Come detto prima dobbiamo anche poter valutare in un paziente cirrotico il grado di compromissione che

presenta, non esistendo un vero e proprio test in grado di valutare la funzionalità epatica, si utilizza la

classificazione di CHILD-PUGH.

Questa classificazione è importante anche dal punto di vista terapeutico, perché con una classe C non lo

tratto con interferone perché è già troppo “scassato” per poterlo recuperare, un cirrotico A può essere

trattato con terapia antivirale.

Se un cirrotico con un nodulo grande al di sotto della capsula, quindi difficile da eliminare con la termo

ablazione (prima si usava l’alcolizzazione), si utilizza la chemioembolizzazione (non si capisce bene, credo si chiami

così la tecnica), ovvero si inietta un chemioterapico nell’arteria che nutre il tumore. Poiché è impossibile

colpire solo l’arteria che irrora il tumore e quindi necrotizzare solo il tumore, spesso si necrotizza anche il

tessuto circostante. Ovviamente lo posso fare su un child A, ma su un child C lo mando sicuro in scompenso

visto che ledo anche il poco tessuto funzionante, quello B lo posso far diventare C quindi in entrambi i casi è

sconsigliato. Quindi il paziente cirrotico va individuato, classificato e poi seguito nel tempo.

Il compito del medico è di evitare di fare del male al paziente, quindi è importante valutare la nutrizione,

evitare l’uso di FANS che possono alterare la secrezione gastrica o che possono alterare la circolazione

renale (sindrome epato-renale), valutare il rischio chirurgica, evitare l’uso di benzodiazepine che

potrebbero sviluppare il coma epatico. In genere un paziente cirrotico si valuta dopo 6-12 mesi e chiedo

sempre l’alfa-fetoproteina (può aumentare anche a seguito di necrosi epatocitaria) e l’ecografia epatica per

valutare lo sviluppo di epatocarcinomi; oppure possiamo utilizzare una tac con mezzo di contrato o

ultrasuoni con mezzo di contrasto perché il nodulo dell’epatocarcinoma assorbe subito il mezzo di

contrasto per l’alto grado di vascolarizzazione e quindi lo possiamo evidenziare anche senza una biopsia.

La presenza di un nodulo di epatocarcinoma, fa entrare il paziente subito in lista trapianti (che è l’unica

soluzione per la cirrosi in generale).

La sopravvivenza a 5 anni per un paziente compensato è del 90% scompensato scende al 20% quindi è

importante individuare i primi segni di scompenso cirrotico.

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Gli indicatori di prognosi cattiva sono:

Atrofia epatica

Malnutrizione

Ascite refrattaria alla terapia

Sindrome epato-renale:

Deterioramento della funzionalità renale funzionale in pazienti con cirrosi, l’ipertensione portale

causa una vaso dilazione splancnica arteriosa che a sua volta porta un aumento del simpatico, del sistema

renina-angiotensina-aldosterone e dell’ ADH. Questo porta a vasocostrizione renale, quindi ischemia renale

che sfocia poi nella sindrome epato-renale. Fattori precipitanti sono ittero, infezioni, paracentesi di grandi

volumi, diuretici e FANS.

Encefalopatia epatica

Doppia eziopatogenesi: 1 ridotta quantità di parenchima epatico funzionante; 2 ipertensione

portale. La parte di sostanze tossiche che arrivano al fegato (un'altra parte non ci arriva a causa

dell’apertura di shunt porto sistemici che bypassano il fegato) vengono detossificate di meno rispetto ad un

soggetto normale e quindi se l’ammoniaca aumenta abbiamo appunto l’encefalopatia epatica.

L’encefalopatia si riconosce tramite segni precoci con un test che ci permettere di distinguere 5 gradi, si

valuta tramite il flapping tremor (dovuto alla facile eccitabilità della giunzione neuromuscolare nel

cirrotico), la cosa più importante per capire se un paziente progredisce verso l’encefalopatia è valutare,

tramite i familiari, il cambiamento di umore, cioè se diventa irascibile, se è nervoso, se dorme di giorno e

non di notte. Il trattamento dell’encefalopatia epatica, consiste nel far svuotare l’alvo molto spesso (molto

meglio se ha la diarrea piuttosto che la stipsi) in modo di limitare l’assorbimento di ammoniaca, quindi si

somministra lattulosio che è uno zucchero non assorbibile che determina meccanismi osmotici e quindi

diarrea, inoltre il lattulosio viene trasformato dai batteri intestinali in acido lattico, l’acidificazione del

contenuto intestinale fa si che l’NH3 (ammoniaca) si leghi agli ioni H⁺ formando NH4⁺ (ione ammonio) che

non è diffusibile. Poi si somministrano anche antibiotici non assorbibili, si effettuano clisteri.

Un fattore scatenante l’encefalopatia potrebbe essere la terapia diuretica, perché con la terapia diuretica

posso curare la sindrome epato renale ma induco anche ipopotassiemia che causa un’alcalosi metabolica

quindi si ha eliminazione di urine meno acide con minore possibilità di formare ioni ammonio e di

conseguenza l’ammoniaca verrà riassorbita causando l’encefalopatia. Quando si effettua la terapia

diuretica si deve controllare la potassiemia.

IPERTENSIONE PORTALE (IP)

Definita come l’aumento della pressione differenziale tra la pressione portale e la pressione sistemica

superiore a 5 mmHg. Si può avere IP o per un aumento del flusso portale o per aumento delle resistenze

periferiche. Possiamo distinguere una IP pre-epatica per ostruzione a livello del tronco portale o della vena

splenica; una IP intra-epatica che può essere pre-sinusoidale, para-sinusoidale, post-sinusoidale; e infine

una IP post-epatica per occlusione delle vene sovra-epatiche.

Nel cirrotico è dovuto sia alla presenza dei noduli che causa ipertensione intra-epatica la quale causa

splenomegalia che porta ad una ipertensione da iperafflusso.

I segni dell’IP possono essere splenomegalia, epatomegalia, formazione di circoli collaterali porta-cava,

caput medusae, varici esofagee attraverso le vene gastriche, formazione di emorroidi, ovviamente ascite,

encefalopatia epatica (dovuta agli shunt).

In caso di rottura delle varici esofagee, si somministra vasopressina e terlipressina che sono vasocostrittori

e l’endoscopista può agire o facendo la legatura delle varici (complicata in caso di sanguinamento attivo),

sclerosi delle varici, oppure tramite tamponamento mediante pallone (una sonda a 4 vie ha un palloncino

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intra-gastrico che si gonfia in modo tale da ancorare il sondino e poi si gonfia un altro palloncino che chiude

le varici. Nel caso non si riesca a dominare una emorragia allora possiamo inserire il TIPS che è uno stent

posizionato tra la vena epatica destra e la vena porta in modo da facilitare il passaggio dal sistema portale

al circolo sistemico.

L’ascite è un’altra complicanza della IP, secondo alcuni l’eziopatogenesi dipenderebbe dalla

ipoalbuminemia che causa una riduzione del volume plasmatico con attivazione del sistema renina

angiotensina aldosterone (underfill); secondo altri invece inizialmente abbiamo un aumento del volume

plasmatico dovuto ad iperaldosteronismoche insieme alla IP e all’ipoalbuminemia va ad attivare il sistema

renina angiotensina aldosterone (overflow); in tutto questo gioca un ruolo importante anche la

vasodilatazione splancnica dovuto all’ossido nitrico che causa ascite con attivazione del sistema renina

angiotensina. In un paziente con ascite si devono effettuare prelievi di liquido ascitico, uno per l’esame

citologico, uno per l’esame chimico-fisico e uno per l’esame colturale. Se il gradiente di siero-ascite di

albumina è > 1,1 g/dl si ha IP. L’esame citologico è importante sia per vedere la presenza di cellule

neoplastiche sia per fare una conta dei leucociti perché una delle complicanze dell’ascite è la peritonite

batterica secondaria; se si hanno più di 250 polimorfonucleati per mm3 di liquido ascitico siamo in presenza

di una peritonite batterica.

La terapia dell’ascite è restrizione sodica, riposo a letto (la posizione eretta stimolerebbe il sistema renina

angiotensina), diuretici (furosemide e carbonato di potassio).

L’ascite può essere refrattaria al trattamento diuretico e quindi si effettuano paracentesi ripetute e TIPS.

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Lezione di GASTROENTEROLOGIA - 31/10/2013 - Prof. Riegler

IBS (Sindrome dell’intestino irritabile)

Abbiamo qui la sintesi di quelle che sono le più importanti patologie del colon : IBS Stipsi IBD Diverticoli Adenomi Cancro Parleremo sia di IBD che di IBS. Le IBD (malattie infiammatorie croniche intestinali), che sono patologie organiche, essenzialmente dei giovani, non sono frequenti come le IBS. Oggi parliamo dell’IBS, la Sindrome dell’intestino irritabile. Essendo una condizione estremamente diffusa, a prescindere dal vostro specifico futuro di medici-chirurghi, vi troverete a contatto con essa; dovete, quindi, per forza di cose, averne un minimo di conoscenza, di esperienza. E’ una tipica situazione in cui il rapporto medico-paziente è essenziale, in cui si fanno tantissimi errori. Spesso si conclude il momento dialogico in maniera superficiale, attribuendo ad esempio il tutto allo stress o al nervosismo. E’ un atteggiamento non valido, il paziente avrà sempre bisogno di una vera spiegazione del suo sintomo. Possiamo avere da una parte dei pazienti che, ad esempio, sono in una fase terminale di una patologia neoplastica, ricchi di metastasi, che fanno una vita normale, dall’altra pazienti con dei sintomi dell’intestino irritabile, pazienti con mestruazioni dolorose, oppure pazienti che soffrono di emicrania che vivono male ed hanno bisogno di cure, quindi la medicina deve essere democratica, nel senso che voi dovete curare tutte le patologie, tutti i problemi che i pazienti vi portano. Le patologie possono essere organiche oppure funzionali. Una patologia organica è quella che possiamo individuare con una lesione macroscopica, microscopica o con un’alterazione dell’esame di laboratorio o degli esami diagnostici in genere, come ad esempio la diagnostica per immagini. Nelle patologie funzionali invece, come appunto l’IBS, noi non riusciamo a dimostrare nulla dal punto di vista delle indagini diagnostiche. Gli anglosassoni forse sono quelli che più si sono divertiti a studiare queste patologie funzionali, fornendoci dati epidemiologici. Drossman osservò che in un ambulatorio di medicina generale, il 12% dei pazienti sono quelli con IBS, questo significa che se un medico generico ha 1000 pazienti, tra questi egli avrà almeno un centinaio di casi di intestino irritabile. Se andiamo invece nell’ambito specialistico, questo valore può arrivare al 28%, quindi su 4 pazienti si ha almeno 1 con IBS. Vi rendete conto, quindi, del motivo per cui è essenziale un approccio corretto con questo tipo di problematiche. D’altra parte, se noi parliamo di una prevalenza del 18-20-25%, essa è nettamente superiore alla prevalenza delle malattie di cui si occupano gli altri specialisti. Per farvi capire il peso di quello di cui stiamo parlando in questo momento, è essenziale la conoscenza dell’IBS così come del diabete, dell’angina, dell’ipertensione ed altre patologie alle quali si dà molta importanza. In questi studi notiamo che una grossa fetta è data dai pazienti che, nonostante abbiano dei sintomi, non vanno dal medico. Tra quelli che ci vanno si è notata una prevalenza del sesso femminile. Si sono trovate varie spiegazioni a ciò: una soglia del dolore inferiore rispetto a quella degli uomini, maggiore disponibilità di tempo libero per recarsi dal medico (sono dati datati, riferiti a quando il tempo lavorativo della donna era inferiore a quello dell’uomo). Le persone che soffrono di intestino irritabile, spesso associano a questa condizione una alterazione delle soglie di percezione, e questo accade più spesso nelle donne che in genere sono più sensibili. La definizione (DOMANDA D’ESAME!) è stata data in base ai criteri di Roma.

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Innanzitutto, per definire un intestino irritabile, è necessario che ci sia dolore addominale, accompagnato da irregolarità dell’avo, nel senso che possiamo avere un’associazione con la diarrea, un’associazione con la stitichezza o, ancora più spesso, un’associazione con un alvo alterno. Deve essere un dolore che cessa con la defecazione ed inoltre, come tutte le situazioni croniche, deve durare da almeno tre mesi. Vediamo ora di aggiungere tutta una serie di informazioni a questa definizione. Abbiamo detto che ci sono tre tipi di intestino irritabile: IBS-C (quello che tende alla stitichezza), IBS-D (quello che tende alla diarrea) e IBS-A (quello che tende all’alternanza). In un studio si sono osservati questi pazienti ad un tempo 0, dopo 6 mesi e dopo 1 anno, notando che la distribuzione nelle tre forme di intestino è analogo, quindi potremmo dire che chi nasce stitico, muore stitico. Invece andando a seguire il destino di ogni singolo paziente, capirete che c’è stato un movimento di pazienti tra un gruppo e l’altro. Perché l’alvo è alterno? Ricordando dall’anatomia la struttura del tubo digerente, abbiamo diversi strati, dalla sierosa ad arrivare all’epitelio. Vicino alla sierosa c’è uno strato di muscolatura longitudinale, più internamente uno strato di muscolatura circolare, intervallato dai plessi nervosi mioenterici di Auerbach e Meissner, con un grosso significato per quanto riguarda la soglia di percezione, la trasmissione degli stimoli e così via. Le due muscolature hanno funzioni diverse: mentre la muscolatura longitudinale presiede ai movimenti peristaltici, l’altra invece predispone a movimenti di spasmi circolari, quindi a trattenere le feci per permettere l’assorbimento di acqua. Se esistesse solo la muscolatura longitudinale, noi staremmo sempre a fare diarrea; è quindi l’equilibrio tra questi due momenti che permette da una parte l’avanzamento e dall’altra l’assorbimento di acqua. Allora, se abbiamo un paziente con alvo alterno, sto tranquillo perché non può che essere un problema funzionale; in un paziente predomina un tipo di attività, in un altro l’altra, comportamento che poi magari si modifica. Quindi, se da voi viene un paziente che lamenta diarrea da mesi, non pensate all’intestino irritabile, pensate piuttosto alla celiachia o ad altre patologie in grado di dare una diarrea cronica. Se arriva un paziente che lamenta di non riuscire ad andare in bagno negli ultimi 15 giorni, non avendo modificato le proprie abitudini, allora vi preoccuperete perché pensate ci sia un ostacolo, un tumore, una stenosi. L’irregolarità del sintomo è invece positivo e ci tranquillizza. Facciamo ora delle di riflessioni di tipo sociale. Uno studio americano ci dice che un paziente con intestino irritabile non salta di patologia, ma intanto per quel motivo perde 4 giorni l’anno, che non sono gli stessi che perde chi ha la polmonite, di chi ha una serie di fratture a causa di un incidente di auto e così via, però sono comunque 4 giorni. Egli inoltre, per almeno 50 giorni l’anno, non renderà in maniera normale ad esempio nell’attività lavorativa. E’ una patologia funzionale, ma comunque incide sulla qualità di vita dell’individuo. Cosa è la qualità di vita? E’ il modo in cui noi percepiamo il nostro star bene. Abbiamo ad esempio un questionario, costituito da 36 domande, divise in blocchi, che si riferiscono ad aspetti emozionali, ai rapporti sociali, al dolore e cos’ via, per valutare lo stato di salute complessivo del paziente. Quando si vanno a tirare le somme, si nota che il punteggio dei pazienti con intestino irritabile è inferiore a quello delle persone normale, e questo in particolare nelle domande delle sezioni riferite al dolore e ai rapporti sociali, a causa di una difficoltà nel relazionarsi con gli altri. Il paziente vivrà male questa sua condizione. (Quando ci riferiamo ad una popolazione normale, intendiamo che la si sceglie prendendo persone a caso, ad esempio che camminano a piazza Cavour e che presupponiamo essere cittadini, quindi più che di popolazione normale parliamo di popolazione standard, che presumibilmente non abbia contratto patologie). Per quanto riguarda la patogenesi, parliamo ora dell’asse cervello-intestino. Cosa crea l’interazione tra cervello e digerente? La serotonina, che si trova per il 5% nel cervello, ed il restante 95% soprattutto nel tubo digerente. Se è vero che si ha un cattivo funzionamento di questi gruppi muscolari, legato alla 5-HTP, allora cerchiamo di ideare dei farmaci che siano suoi agonisti o antagonisti, nel senso che utilizzo un farmaco agonista nei pazienti che hanno un deficit di serotonina e che quindi tendono maggiormente alla stitichezza, mentre uso antagonisti nei pazienti che tendono alla diarrea. Esiste fino ad ora un unico farmaco in commercio, il Reseol che è un agonista, quindi un farmaco indicato per la stitichezza, e ne uscirà un altro. Non abbiamo ancora disponibili degli antagonisti. Gli studi farmacologici che si stanno effettuando potranno rivelarsi molto utili.

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Negli ultimi anni c’è una nuova linea di pensiero che si sta dando molto da fare per dimostrare che la Sindrome dell’intestino irritabile ha una base organica, mettendo in evidenza la presenza di un infiltrato di macrofagi. Fino ad oggi, però, non c’è alcuna evidenza riconosciuta. Una base ad esempio di tipo infiammatoria dell’intestino irritabile comporterebbe un vantaggio a chi vende farmaci che agiscono sull’infiammazione, quindi bisogna sempre valutare l’evidenza scientifica di ogni notizia che ci può capitare di leggere in internet o sulle riviste. Ritorniamo ora a dei concetti che riguardano la motilità intestinale. Il nostro tubo digerente, anche quando è a riposo, si muove sempre. Nello stomaco abbiamo una fase 1, una fase 2, una fase 3: una fase diciamo di rilassamento recettivo dello stomaco che, dopo mangiato, serve a ricevere, con un’attività di tipo tonico, una fase successiva di svuotamento dopo un tot di tempo ed un tot di processi chimici, ed una fase di chiusura. Dopo che lo stomaco si è svuotato,tra pranzo e cena, la muscolatura continua a lavorare. Continua ad esserci la secrezione gastrica e c’è sempre qualcosa che deve essere buttato via. Fisiologicamente, quando noi produciamo qualcosa nello stomaco, si creano delle onde motorie che coinvolgono l’intestino crasso. A cosa ci serve questo concetto? In persone che hanno stitichezza, a prescindere dal colon irritabile, uno dei consigli che noi possiamo dare è di cercare di andare in bagno dopo mangiato, per assecondare un fenomeno fisiologico. Altresì, quando viene al vostro studio un paziente che riferisce di andare in bagno 5 volte, soprattutto dopo i pasti, questo non è altro che un atteggiamento normale che però nella sua persona è accentuato. Laddove vi è una situazione di intestino irritabile, questa condizione è più clamorosa. Il paziente ha già di per sé un atteggiamento di cattivo controllo della motilità a digiuno, e dopo aver accolto qualcosa nello stomaco, si scatena una vera e propria tempesta peristaltica, che porta a dover correre in bagno. Facciamo ora un discorso sulla percezione. Se io sono sottoposto ad uno stimolo normale, banale, ho la capacità, puntualmente, di registrare questo stimolo e di mantenermelo, di recepirlo in modo subliminale. La differenza tra una persona che ha una percezione modesta ed una persona che ha un’alterazione della soglia di percezione è che quest’ultima di fronte ad uno stimolo modestissimo, tirando fuori il ricordo di una precedente esperienza, accusa fortemente il fastidio di questo sintomo. Ad esempio,se noi camminiamo per una strada in cui ci sono molte feci di cani, possiamo trovare persone indifferenti a ciò, altre che invece potrebbero reagire vomitando. La cacca per terra è uno stimolo, che due persone possono percepire diversamente. Ancora, un altro stimolo quale un odore particolare, che una persona può non notare, in un’altra invece può determinare una risposta. Possiamo addirittura misurare la risposta ad uno stimolo. Esiste un test usato da vari specialisti, come proctologi e gastroenterologi, che si chiama test del palloncino, per verificare se una persona ha una particolare sensibilità viscerale. Questo test si basa sulla capacità del retto di sopportare, entro certi limiti, un volume proveniente dall’esterno. Questa capacità solitamente varia tra 200 e 300cc di acqua. Inserendo il palloncino nel retto di una persona normale, essa non accuserà alcun fastidio inizialmente, fino ad un certo punto in cui inizia a sentire dolore e la necessità di svuotare il tutto. Una persona assimilabile all’intestino irritabile avrà, invece, un tipo di sensibilità fortemente diverso: si inizierà a lamentare già dopo 50-60cc di acqua per dolore perché deve svuotare l’intestino. Facciamo ora solo un cenno alla PET, che è un esame di diagnostica per immagini funzionale. Addirittura, rispetto ai movimenti dei nostri gruppi muscolari, possiamo avere una captazione del mezzo di contrasto che usiamo. Se andiamo a fare la cacca, c’è una parte del nostro cervello che presiede a questo momento. Tornando nuovamente al rapporto medico-paziente, essi hanno esigenze totalmente diverse. Il paziente ha un assoluto bisogno di essere rassicurato. Facciamo riferimento all’esperienza di Thompson: egli riferisce che il 53% dei pazienti con intestino irritabile va dal medico per il mal di pancia. Se fosse un mal di pancia violento, allora sarebbe giustificabile, ma la maggioranza dei pazienti va dal medico perché ha bloating (è l’effetto del meteorismo intestinale e soprattutto il movimento che genera borborigmi), che è uno di quei motivi per cui il rapporto sociale viene alterato (si vergogna di stare con gli altri a causa di questi rumori). Il medico si preoccuperà sicuramente un po’ del dolore, ma si preoccupa molto di più di altre cose, per l’appunto delle modifiche dell’alvo, se è una cosa improvvisa, duratura, se può essere oggetto o meno di una patologia organica. Il paziente si pone tutta una serie di domande tra cui: posso vivere normalmente?

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Il medico, quindi, dovrebbe avere il compito non solo di fare diagnosi e di prescrivere le terapie, ma in tutto ciò di mirare al risultato finale di creare una buona qualità di vita. Il paziente vuole vivere bene! Spesso fa il discorso “io non voglio vivere cento anni, voglio vivere di meno ma bene”. Ovviamente il paziente deve essere informato su ogni cosa, quindi bisogna spiegargli tutto. Ad esempio sarà necessario spiegargli il concetto di cronicità, perché l’intestino irritabile è una patologia che insorge nel giovane ma che si può portare per tutta la vita. Compito del medico è, inoltre, evitare di somministrare farmaci inutili. La qualità di vita del paziente è inversamente proporzionale al numero di compresse che prende al giorno. Elementi clinici importanti E’ difficile che in una persona anziana insorga un intestino irritabile. Se ci sono dei sintomi, anche solo il fattore età dovrebbe far pensare a qualcosa di organico. Quindi, nei pazienti oltre i 45-50 anni di età è obbligatoria una diagnosi di esclusione, accertarsi che non vi siano patologie organiche, sottoponendo il paziente ad un iter diagnostico. Oltre questa età è infatti molto più elevata l’incidenza di altre patologie, come il cancro del colon. Nel caso di pazienti giovani, invece, possiamo anche attenerci un po’ al nostro spirito clinico. Chiaramente, se ci troviamo di fronte ad un paziente tendenzialmente stitico, la nostra diagnosi differenziale sarà più semplice; per escludere una patologia organica, basterà fare una colonscopia perché le feci arrivano fino alla valvola ileo-cecale non formate. La diagnostica differenziale della diarrea è invece un po’ più complessa: dobbiamo tenere presente le malattie infettive, la celiachia, l’intolleranza al lattosio, e così via. Caso clinico: un ragazzino di 16 anni lamenta di aver spesso mal di pancia, voi vi buttate su una patologia funzionale. Se questo ragazzino, più tardi, svilupperà una malattia di Crohn, voi tutto sommato non avrete fatto un errore, perché ovviamente bisogna sempre pensare per primo alle condizioni più diffuse, al 15% di intestino irritabile anziché agli 8/100.000 della malattia di Crohn. Però, in generale, bisogna comunque prestare attenzione a tutti in sintomi, non dare nulla per scontato. Il sintomo notturno è molto importante. Durante il sonno profondo si riduce lo stato di coscienza. Se il mio paziente si sveglia nel sonno profondo per fare la cacca, allora potrebbe avere qualcosa di organico. Ricordate un’altra cosa importante: i dolori addominali non sempre si riferiscono alla precisa proiezione della zona dove sono presenti i recettori. (Studiate anche le malattie diverticolari, giusto poche cose, sul libro è un capitoletto molto semplice.)

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Prof.Riegler Lez. 08/11/2013

Gatroenterologia

Oggi ci confrontiamo con quelle patologie che si chiamano: malattie infiammatorie croniche( s

tratta di patologie organiche che si indicheranno con il suffisso –ite).Si tratta di malattie che non

guariscono,che però danno dei periodi di benessere,di quiescenza,anche molto prolungati,alternati a

periodi di recidiva,di ripresa della malattia;almeno questo è l’andamento nella maggior parte dei

casi.

Queste malattie che nosologie comprendono?

1) la colite ulcerosa detta anche idiopatica,che significa? Che non si conosce la causa. Acronimo:

HCU oUC.

2) La malattia di Crohn(insiste sul concetto di usare il termine”malattia” invece che “morbo” per

un migliore impatto psicologico sul paziente). Acrinimo: CD uguale a quello della malattia

celiaca,quindi alle volte leggendo gli articoli ci si può confondere.

3) La colite indeterminata, altro aspetto nosocologico specialistico.

come voi vedrete,la colite ulcerosa e il crohn,sono due patologie assolutamente diverse come

andamento clinico,prognosi e rischio chirurgico.Per altri aspetti però,sono patologie che si

somigliano,per esempio per la terapia medica(e non chirurgica)che è assolutamente

sovrapponibile.Ebbene ci sono delle situazioni dove, anche centri esperti come il nostro ,non

hanno la possibilità di comprendere se si trovano di fronte ad un colon infiammato per colite

ulcerosa o per crohn e quindi non sanno dove far propendere la diagnosi;allora

nell’incertezza,si parla di colite indeterminata. Questo è importante ricordarlo(anche per

l’esame) poiché dal momento che la terapia non cambia di molto,nell’incertezza nosologica,e

questa è una cosa che va spiegata al paziente,non cambia sostanzialmente la strategia

terapeutica,quindi non ci sarà un danno per il paziente.

Ora il primo concetto che noi dovremmo avere ben chiaro è che nel nostro colon è presente una

flora batterica che,benché saprofita,a seguito dell’innesto di un batterio meno

desiderato,succede che ,fisiologicamente, la parete dell’intestino secerne muco che mette in

azione quelle che sono delle attività di natura immunitaria al di là di quello che può essere uno

stimolo che proviene dal lume(endoluminare)quindi dovuto essenzialmente alla flora

batterica.Questo significa che se io faccio una colonoscopia,è difficile trovare un volontario,ma

mettiamo che lo troviamo,ci faccio una colono scopia,l’intestino è completamente

normale,vado a fare la biopsia,il patologo troverà sempre un minimo di infiltrato

linfomonocitario,nel tessuto,d’accordo? Allora mi manderà una risposta dove ci sarà scritto:

colite aspecifica;se si parla del retto,proctite aspecifica.Il paziente che legge il referto senza la

mediazione del medico,pensa di avere chissà quale patologia mortale!Invece dire “colite

aspecifica” significa dire di avere un colon pressochè normale.

Quando invece ci troviamo di fronte a fattori scatenanti più seri come una salmonellosi,questa

può causare una colite acuta,a volte anche emorragica,però il nostro organismo,rispetto a

patologie acute,risponde con un’adeguata risposta immunitaria,tale da controllare

l’infiammazione e darci la guarigione,in questo caso parleremo di colite autolimitantesi.

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Nelle patologie croniche,succede invece che gli agenti scatenati determinano un’infiammazione

che non è controllata;possiamo immaginare queste situazioni come un camino con una grossa

fiamma,si cerca magari di spegnere il fuoco ma resta quella fiammella sotto sotto,che se tira un

po’ di vento,riprende di nuovo a dare una fiamma e il camino a riscaldare.

Quali sono questi meccanismi?Più che informazioni,abbiamo supposizioni vaghe,noi non ne

conosciamo l’esatta eziologia,abbiamo detto che sono idiopatiche,si pensa siano coinvolti

nell’esordio di queste patologie,fattori genetici,ambientali,legate al contenuto endoluminare

(flora batterica),caratteristiche della mucosa.

Ci soffermiamo sul ruolo della flora batterica perché sono patologie che si sviluppano nelle

zone dove è maggiore la presenza di saprofiti:il colon e l’ultima parte dell’ileo.e poi ci sono

altre valutazioni come il fatto che alcuni antibiotici,pur non essendo la terapia primaria per

queste patologie,sono in grado di migliorare i sintomi legati alle patologie di cui stiamo

parlando.

Differenze tra i due tipi di malattie: -meccanismi immunologici (colite ulcerosa=risposta

umorale; malattia di crohn=risposta cellulo mediata).

L’espressione patologica di questa diversa risposta immunitaria,fa si che nella colite ulcerosa

le lesioni siano più superficiali,mentre nel crohn le sesioni sono più profonde,possono

interessare la parete del colon a tutto spessore(arrivare finanche alla sierosa).Tutto questo

cosa ci può far pensare? Che la m.di crohn ha una terapia più chirurgica.

Dobbiamo immaginare che quando inizia il processo patologico,ci sarà uno squilibrio tra

citochine pro-infiammatorie e citochine in grado di combattere l’infiammazione;il discorso

delle citochine richiama la terapia,perché attualmente si utilizzano dei farmaci contro il TNF

alfa(è una delle citochine che ha un ruolo importante nello scatenare l’infiammazione).

In linea di massima l’incidenza di queste patologie non è elevatissima e si aggira sui 10-15% di

nuovi casi x 100.000 individui l’anno.questo significa che chi di voi farò il medico di base,di

questi pazienti non ne vedrà tantissimi.Questo perché ve lo sottolineo?Per dirvi che è difficile

che chi non faccia lo specialista,possa avere,crearsi un’esperienza considerevole e quindi queste

sono patologie per le quali è utile la sinergia tra il medico che agisce sul territorio e lo

specialista,a volte è ancora meglio lo specialista di nicchia. Quindi non è né rara né

frequentissima l’incidenza di queste patologie.

Queste patologie sono importanti perché si manifestano nelle persone giovani:

-Colite ulcerosa,età media di diagnosi tra i 20-40 anni

-Malattia di Crohn tra i 15-25

Sono patologie che hanno quindi un forte impatto sociale perché coinvolgono persone che

hanno davanti a sé una intera vita lavorativa.

Fattori di rischio(scientificamente approvati): 1)Fumo 2)Appendicectomia 3)Familiarità

3)Fattori psicologici

Familiarità: il 10% di familiarità in queste patologie N.B.anche se sono malattie diverse,c’è

una certa familiarità crociata tra CU e MC ma c’è ancora tanto da capire di queste

patologie.Sono stati compiuti numerosi studi genetici al fine di individuare dei markers in grado

di predire la possibilità d’insorgenza di queste malattie,però fino ad oggi si è prvato che esiste

una composizione genetica multifattoriale,che ci serve poco x la diagnosi.Non possiamo

misurare la possibilà che una di queste patologie possa essere ereditata da un familiare.Inoltre

non posso non ricordare che esistono delle mutazioni a carico del gene NOD2/CARD15 che è

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un gene che si presenta mutato in un terzo circa dei pazienti affetti ma malattia di crohn e che si

correla bene alle forme stenosanti localizzate all’ileo terminale ovvero quelle classiche.

Fumo: mediamente un paziente con colite ulcerosa,non è fumatore;andando a studiare meglio

questo fenomeno,si è visto che non è tanto il fatto di non fumare,quant,ma il maggior fattore di

rischio,si ha nei fumatori che smettono di fumare.Si tratta di pazienti che dopo alcuni mesi che

hanno smesso di fumare,manifestano la patologia e questo è un dato di evidenza scientifica.

Nella malattia di crohn invece,il fumo costituisce un fondamentale fattore di rischio!Il perché di

questo comportamento differenziale non si conosce,ma si possono fare delle supposizioni per

quanto riguarda la MC.Allora,il fumo determina un grave danno vascolare ,soprattutto micro

vascolare,così come determina un danno coronarico,può determinare un danno enterico;un

danno di questo tipo,una micro ischemia,può portare magari ad una reazione di tipo

granulomatoso e quindi intraparietale(che è una componente del danno della malattia di

crohn).Addirittura ,nei pazienti che sono stati sottoposti ad intervento chirurgico,abbiamo un

maggiore rischio di recidiva chirurgica se il paziente continua a fumare.

Appendicectomia:nel paziente con colite ulcerosa difficilmente egli è

appendicectomizzato.Cosa possiamo supporre?Che effettivamente l’appendice svolge un ruolo

nella risposta immunitaria. A questo punto il prof. Comincia a parlare della popolazione di

controllo,dicendo che non è una parte di popolazione che non ha niente,ma si tratta di un

campione di popolazione generale,scelta casualmente(precisa che non è una domanda d’esame

e che vuole spiegarcelo solo per farci capire cosa significa questo termine in uno studio)per

esempio,quando fanno dei loro studi prendono come campione dei pazienti del reparto di

ortopedia.

L’alimentazione è un aspetto molto importante;quando noi abbiamo la finalità di curare un

paziente,ovvero di portarlo ad avere una qualità di vita ottimale,a parte diagnosticare e curare

una malattia,se c’è,dobbiamo evitare di dare farmaci inutili ed evitare le proibizioni che

peggiorano enormemente la qualità della vita.Si devono evitare solo quegli alimenti che con il

supporto scientifico, è stato dimostrato possano dare fastidio al paziente per es. :nella cirrosi

epatica si proibisce il consumo di alcol.Dal momento che in queste patologie l’eziologia è

sconosciuta,è inutile proibire le diverse tipologie di cibi ai pazienti,a meno che il paziente non

riferisca sintomi o fastidi evidenti a seguito dell’assunzione di particolari alimenti.Inoltre se mi

trovo in una fase di colite acuta con 15 scariche di diarrea al giorno,dovrò indicare al paziente

di eliminare,fino al miglioramento dei sintomi,il consumo di frutta verdura e alimenti integrali.

Fattori psicologici: si è soliti pensare che i soggetti affetti da CU e MC siano soggetti

ansiosi,ma questo non è vero,altrimenti avremmo una prevalenza decisamente più alta della

malattia.La malattia di crohn è caratterizzata da un danno anatomopatologico così profondo che

è difficile spiegarne l’eziologia con cause di questo tipo.Per quanto riguarda la colite ulcerosa,è

più facile pensare che(essendo un danno superficiale) possa essere causato da uno squilibrio di

alcuni polipeptidi come la sostanza P. Ci sono inoltre delle evidenze che i pazienti affetti da CU

rispondano a delle caratteristiche come quelle legate al cambiamento di ruolo.Non parliamo di

uno stress generico,ma di determinate situazioni che ti cambiano profondamente la vita, ad

esempio: divorzio,lutti familiari,morte figurata(distacco da una persona

cara),fratto,licenziamento,cambiamento di lavoro;molto significativa è l’assunzione di

responsabilità(sposarsi,diventare genitore,avere una promozione lavorativa).Ovviamente queste

problematiche riguardano determinati profili psicologici:soggetti con grave insicurezza.

Ritorniamo alle principali differenze tra i due tipi di patologie:-meccanismi immunitari

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–differente tipologia di lesione anatomopatologica

-nella colite ulcerosa l’infiammazione interessa con continuità la mucosa,e solitamente parte sempre dal

retto(proctite);estendendosi al sigma (proctosigmoidite);l’estensione arriva alla flessura splenica (colite

sinistra);oltre alla flessura splenica (pancolite o colite sostanziale).Nella malattia di crohn c’è una

segmentarietà delle lesioni ovvero ci sono dei tratti interessati alternati da tratti di mucosa sano ancora

può essere interessato un unico segmento (ileite terminale).

-la colite ulcerosa è una patologia che coinvolge solo il retto e il colon,mentre la malattia di crohn non

definisce un settore,ma può interessare l’intero canale alimentare(dall’esofago all’ano)anche se

l’evenienza del coinvolgimento di tratti al di sopra del dell’ileo e del digiuno è assolutamente rara!(3-4%

dei casi).

-queste patologie,avendo una base immunitaria,sono associate a malattie extraintestinali come: 1)forme

articolari(artriti assiali e periferiche:quest’ ultima assomiglia all’artrite reumatoide ma è siero negativa)

si parla infatti in reumatologia di ARTRITI ENTEROPATICHE. 2) patologie dermatologiche come

l’eritema nodoso(passerelle sottocutanee molto dure,arrossate ed estremamente dolenti) e il pioderma

gangrenoso. 3) manifestazioni oculari come l’uveite.

Come può essere classificata la malattia di crohn? In base alla localizzazione ed estensione delle lesioni:

-ileite terminale= forma classica

-ileocolite

-colite

-forme alte(rare)

In base alle manifestazioni:

-forma infiammatoria

-forma stenosante

-forma infiltrante o fistolizzante

L’importanza di una diagnosi precoce:dal momento che la malattia esordisce sempre con

infiammazione e sintomi aspecifici(dolore addominale e diarrea) e non viene trattata,questa progredisce

fino ad arrivare alla fibrogenesi,cui segue un ispessimento della parete e quindi stenosi.Tutto ciò causa

ristagno di alimenti ed aumento della pressione a monte della stenosi.Da qui partono delle

infiammazioni profonde a tutto spessore,che ad un certo momento oltrepassano la sierosa,dando

perforazione e molto facilmente una fistola.Questi pazienti presentano un acutissimo dolore in sede

iliaca di destra,quindi in zona appendicolare,il sintomo è confuso con un attacco di appendicite

acuta.Attualmente la diagnosi precoce è resa possibile dall’ECOGRAFIA.

Sintomi: nella colite ulcerosa il sanguinamento è quasi obbligatorio e si può accompagnare a diarrea.Il

dolore è meno frequente che nel Crohn.Nella malattia di crohn può essere presente un dolore di tipo

sub occlusivo,legato alla stenosi oppure avere un dolore legato alla raccolta ascessuale,magari

accompagnato da sintomi sistemici come la febbre.Quindi è importante ricordare che la sub occlusione è

un’occlusione SEMPRE TOLALE(tiene molto a questo)che però è dovuta all’edema conseguente

l’infiammazione superficiale che si sovrappone ad una zona già stenosata,in presenza di fibrosi.Quindi,

con una fiala endovena di cortisone,miglioriamo entro un’ora la sintomatologia sub occlusiva:la sub

occlusione reversibile è tipica della malattia di crohn.

La diarrea nel Crohn ha un’origine complessa perché noi abbiamo sia una diarrea infiammatoria con

perdita di tessuto o se la localizzazione della lesione è alta,una diarrea da malassorbimento e poi

ancora(raramente)una diarrea legata alla fistole(per uno shunt diretto per esempio di tipo digiuno-colico

del contenuto endoluminare con conseguente malassorbimento meccanico).

Diagnosi:

In entrambi i casi ci affidiamo ad indagini di laboratorio per la ricerca di dati inerenti ad un processo

infiammatorio esteso in atto come: esame emocromocitometrico,PCR,quadro

protidoelettroforetico(soprattutto nel crohn).

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Esami strumentali:nella colite ulcerosa l’indagine di primo livello è la colono scopia; nella malattia di

crohn innanzitutto l’Ecografia,poiché ci danno informazioni sullo spessore della parete,sulla lunghezza

dell’eventuale stenosi e con il Doppler inoltre valutiamo lo stato di infiammazione.

La colonoscopia nella MC non è indispensabile come esame poiché ci permette di arrivare fino alla

valvola ileo-cecale o al massimo,se non ci sono ostacoli,di oltrepassarla di 10-15 cm,ma dal momento

che abbiamo necessità di valutare anche il piccolo intestino utilizzeremo metodiche radiologiche

come:il clisma del tenue,l’enteroTAC o l’enteroRMN con mezzo di contrasto per via orale.Non

confondetevi con il clisma opaco che si fa con il clistere.Infine si può utilizzare la scintigrafia intestinale

con leucociti marcati autologhi(si depositeranno nei siti di infiammazione) e la video capsula(di

interesse specialistico).

N:B: TAC e RMN vanno eseguiti per visualizzare possibili ascessi e fistole(esami di terzo livello).

Ovviamente,da non trascurare che le infiammazioni di tipo cronico del colon sono ad alto rischio per

l’insorgenza di adenocarcinoma del colon.Il rischio è legato alla persistenza dell’infiammazione,questo è

un ulteriore motivazione per tenere sotto controllo queste patologie,ovvero inquadrando i nostri

interventi nell’ottica della prevenzione del cancro.

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Lezione di GASTROENTEROLOGIA -11/11/2013- Prof. Riegler

Dato che la volta scorsa non abbiamo completato il discorso delle malattie

infiammatorie intestinali, vi volevo dare notizie che riguardano il percorso

diagnostico, perché ricordatevi che io vi ho detto che la colite ulcerosa è una

patologia semplice ed eravamo arrivati a dire che se c’è un paziente soprattutto che

ha perdita di sangue nelle feci che è più frequente nella colite ulcerosa e poco

frequente nel Crohn, basta una colonscopia per darci un quadro endoscopico ed il

relativo quadro istologico. La malattia di Crohn è più complessa da diagnosticare

soprattutto perché può interessare zone più a monte del colon: l’ ileo terminale,

raggiungibile con la colonscopia e quindi la colonscopia nel caso di una colite di

Crohn o di un’ ileite terminale ci può già dare un’informazione, però di solito la

diagnosi di malattia di Crohn viene dall’insieme di tecniche diagnostiche per

immagini che vanno dalla più semplice ecografia che oggi nelle mani di persone che

hanno l’attrezzatura giusta è in grado di darci delle informazioni su quello che è l’

ispessimento della parete intestinale, con il Doppler su quella che è la

vascolarizzazione e quindi la lesione di un’infiammazione, e così via. Poi, esami che

possono essere utili sono la scintigrafia intestinale con leucociti autologhi marcati :

che significa? Significa che un è esame scintigrafico che viene effettuato con il

prelievo del sangue del paziente, la marcatura dei leucociti, dall’ immissione del

sangue nel circolo e quindi dalla capacità poi dei leucociti marcati di andare a

concentrarsi in zone dove c’è infiammazione, chiaramente i leucociti si

concentreranno fisiologicamente nel fegato, nella milza, nelle ossa, ma se nello scavo

addominale c’è infiammazione noi vedremo proprio disegnarsi dei tratti che

corrispondono alla zona di captazione del mezzo radioattivo. Poi, è molto importante

per lo studio della malattia di Crohn l’esame o i tipi di esame che esplorano il piccolo

intestino; quali sono gli esami che esplorano il piccolo intestino? Sono gli esami che

si chiamano clisma del tenue che è quello più tradizionale e quindi è un esame, non

fate mai confusione, che si fa per bocca ; il clisma opaco è invece un esame che

permette lo studio radiologico del colon, però il clisma opaco è poco utile in queste

patologie perché noi abbiamo la possibilità di fare una colonscopia, il che lo rende

effettivamente inutile. Invece il clisma del tenue come gli esami che rispondono al

nome di entero-TAC o entero-risonanza, sono esami che si svolgono con tecniche

diverse ma con mezzi di contrasto orali; servono a definire eventuali stenosi del

piccolo intestino o anche alterazioni della mucosa del piccolo intestino, d’accordo?

Un altro test che può essere utile in alcune occasioni, soprattutto quando vi ricordate

a volte c’è una difficoltà di fare una diagnosi tra colite ulcerosa e malattia di Crohn ?

In questi casi anche dimostrare che c’è un problema nel piccolo intestino

automaticamente per definizione ci fa escludere la retto colite ulcerosa quindi non

parleremo più di colite indeterminata ma probabilmente diremo “Bah, ma questo tutto

sommato è un Crohn!”. E allora oltre al clisma del tenue, all’entero RMN e

all’entero TAC che abbiamo detto c’è un altro esame che voi sapete che è la video

capsula (ve ne parlerà il Prof. Pezzullo, quindi evito di fare doppioni).

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La cosa importante che vi volevo dire, riassumendo, è questa: l’ecografia è una

tecnica assolutamente importante perché se si sviluppa la capacità di leggere bene le

anse intestinali, cosa che oggi ecografisti anche bravi ancora non fanno proprio

perché l’ecografia ti dà di solito delle risposte soprattutto sugli organi pieni, sugli

organi solidi, mentre invece la valutazione delle anse permette, ripeto, di valutare dei

parametri,che sono particolarmente utili ,della parete di visceri cavi… E quindi

questo è importante. L’ altro aspetto che vi volevo dire è che invece esami come la

Tac o come la risonanza addominale fanno parte di un terzo livello diagnostico, in cui

andiamo a supporre che la malattia di Crohn abbia determinato un interessamento

extraintestinale: formazione di ascessi, formazione di fistole… d’accordo? Questo lo

dico perché noi vediamo troppo spesso che in un paziente con dolore all’addome si

ricorre per prima cosa alla TAC addominale; a parte che, ricordatevi, tutti gli esami

che si fanno per tomografia assiale computerizzata sottopongono l’organismo ad una

dose enorme di radiazioni, e quindi sono esami che veramente bisogna richiedere con

il contagocce; invece c’è un abuso spaventoso perché sono esami che un medico

richiede quando o è superficiale o ha difficoltà ad intraprendere un percorso

diagnostico virtuoso. Sapete che ormai siamo al punto tale che magari tu incontri una

persona per strada… “Ho mal di pancia, ora vado a farmi una TAC” ;ovviamente

sotto questo punto di vista l’utenza deve essere educata e voi, come medici, dovete

essere i massimi educatori. Quindi andatevi a vedere il percorso diagnostico.

Poi vi devo dire un’altra cosa che si riallaccia alla lezione che faremo ora: la colite

ulcerosa ed il Crohn che si esprime come localizzazione colica sono dei fattori di

rischio per la trasformazione in CANCRO COLON RETTALE, cioè le persone che

hanno questa diagnosi hanno un rischio potenziale di sviluppare nel tempo il cancro.

Lo sviluppo del cancro è legato ad alcuni fattori; quali sono questi fattori?

1) la durata della malattia;

2) l’estensione della malattia (quindi una pancolite rispetto ad una proctite ha

molta più probabilità di trasformarsi in cancro;

Questi due parametri sono stati un poco non sostituiti, ma integrati da un altro

concetto che secondo me è più importante: quello che è determinante nel rischio della

trasformazione di una malattia infiammatoria come la colite ulcerosa in cancro è il

perdurare, il mantenersi, la quantità di infiammazione: quindi se noi abbiamo

un’infiammazione del retto, una proctite, che si mantiene sempre attiva nonostante la

terapia probabilmente, a distanza di anni, il rischio di una trasformazione neoplastica

sarà superiore a quello di una pancolite che noi andiamo oggi a diagnosticare e che

magari avrà periodi di remissione lunghissimi e brevi e poco frequenti recidive della

malattia. È un pochino come nella celiachia: noi abbiamo detto che se nella celiachia

noi continuiamo ad assumere alimenti con glutine manteniamo l’infiammazione; e

sarà il mantenimento dell’infiammazione che ci darà il rischio di linfoma: è difficile

che un celiaco diagnosticato in tempo e con una terapia adeguata dia luogo ad una

complicanza così importante.

Ricordatevi un’ultima cosa : in queste malattie ci sono delle espressioni

extraintestinali abbastanza “classiche” : le più frequenti sono delle forme articolari ,

in reumatologia studierete l’artrite reumatoide, ed esistono delle condizioni artritiche

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sia di tipo periferico come l’ artrite reumatoide sia le cosiddette assiali soprattutto

della colonna e soprattutto delle articolazioni sacroiliache che sono frequentemente

associate alle malattie infiammatorie intestinali; la caratteristica che loro hanno è che

se andate a fare i test tipici dell’artrite reumatoide ( il Waaler&Rose, il reuma test

ecc..) questi test sono negativi, per cui si parla di artriti sieronegative ed è talmente

frequente questo fenomeno che si parla di enteroartriti, cioè delle artriti che sono

associate alla enteropatia; queste forme sono molto frequenti. Poi possiamo avere più

raramente degli interessamenti dermatologici che sono soprattutto di due tipi : il

pioderma gangrenoso e l’eritema nodoso. Il pioderma gangrenoso si manifesta

proprio con delle ulcerazioni soprattutto agli arti inferiori; l’eritema nodoso invece si

manifesta, sempre soprattutto agli arti inferiori, con la presenza di duroni, cioè di

tumefazioni dolenti e dure, però senza ulcerazioni, e sono associate spesso all’attività

della malattia intestinale. Poi la terza classe di patologie più frequenti sono quelle

oculari: le iridocicliti, le uveiti, cioè infiammazioni che riguardano tutto il sistema

oculare. Quindi DOMANDA D’ESAME: Manifestazioni extraintestinali: artriti

enteropatiche (che sono sieronegative), malattie cutanee (pioderma gangrenoso ed

eritema nodoso) e malattie oculistiche. Inoltre vi ricordo che, anche se raramente, si

possono osservare delle colangiti sclerosanti, sempre associate alle malattie

infiammatorie intestinali e che possono portare ad una cirrosi biliare e che nel tempo

possono portare anche all’indicazione per un trapianto di fegato. Questo giusto per

concludere e per lasciare spazio ad un argomento a cui io tengo molto: il

CANCRO DEL COLON.

Questa diapositiva sottolinea come una serie di patologie siano del “mondo

occidentale” (Europa, Nord America, Australia, Nuova Zelanda, alcune zone più

occidentalizzate come il Sud Africa) questo perché probabilmente nella conoscenza

della patogenesi del cancro del colon abbiamo avuto degli step: i primi step (quando

l’ho studiato io) erano ambientali; oggi invece c’è una discreta importanza, (in alcuni

casi come vedrete è importantissimo) delle determinanti genetiche. Quindi ora vi dirò

delle cose che hanno anche un valore storico; però queste cose che hanno un valore

storico e quindi si riferiscono all’alimentazione sono quegli stessi errori alimentari

che sono alla base non solo del cancro del colon, ma anche di tutta una serie di

patologie intestinali: dalla stessa stitichezza ai diverticoli del colon, per passare poi

alle emorroidi, per passare poi a patologie come l’ infarto, le patologie

dismetaboliche, il diabete e così via, cioè tutte patologie che noi potremmo in parte

addebitare alle caratteristiche dell’ impostazione della nostra dieta occidentale. Quali

sono le impostazioni della nostra dieta occidentale? Un abuso di grassi di origine

animale e di zuccheri semplici (dolciumi) ed invece un carente apporto di fibre e di

vegetali. Queste caratteristiche possono, entro certi limiti, essere alla base di tante

patologie. Chiaramente voi pensate che abusare di cibi grassi possa avere il suo ruolo

sui dismetabolismi, sull’ ipercolesterolemia, su patologie di tipo cardiologico, sul

diabete… Quindi stranamente patologie così diverse possono avere un’associazione

tra di loro. Di solito dal punto di vista dell’epidemiologia alimentare cos’ è che poi

dimostra che questi fenomeni sono importanti? Lo dimostrano quegli studi sulle

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correnti migratorie, dove si dimostra che… prendiamo ad esempio il cancro del

colon: negli Stati Uniti c’è elevata prevalenza; nelle isole Hawaii, che sono a 3-4 ore

di volo dalla costa atlantica, c’è una situazione epidemiologicamente assolutamente

diversa. Che succedeva? Quelli che dalle Hawaii si spostavano per motivi di lavoro

negli Stati Uniti cominciavano dopo 2-3 generazioni ad avere la stessa prevalenza di

cancro del colon del paese che ormai li ospitava; ciò vuol dire che sicuramente (aldilà

delle conoscenze che abbiamo oggi sul patrimonio genetico) il momento ambientale

ha il suo grosso peso. Per esempio: vi anticipo che voi vedrete una vecchia

diapositiva sui tumori di Osaka (città importante del Giappone)… In Giappone la

prevalenza di cancro del colon era bassissima perché si faceva molto uso di vegetali e

di pesce; però era elevatissima la prevalenza di cancro dello stomaco perché si faceva

molto uso di cibi salati e di cibi affumicati, un po’ come ad esempio avveniva ed in

parte avviene tuttora nei Paesi Scandinavi, soprattutto nelle zone più a Nord dove

chiaramente il cibo si riusciva ad ottenere nei pochi mesi di periodo estivo e poi la

carne che si otteneva da foche, orsi, renne ed altri animali veniva affumicata o

conservata sotto sale perché doveva servire negli 8-9 mesi invernali. Ebbene cosa si è

visto in Giappone nel corso degli anni? Che man mano che il Giappone si andava

globalizzando ed occidentalizzando e quindi man mano che venivano introdotte le

abitudini alimentari occidentali, il cancro dello stomaco andava diminuendo ed

aumentava invece il cancro del colon, fino ad incrociarsi ed a rivoltare il rapporto tra

le due malattie. Quindi tutte queste belle chiacchiere per dirvi che voi come educatori

ed operatori sanitari dovete fare notare dove ci sono degli errori.

Vediamo degli istogrammi che dimostrano quanto detto finora; questo si riferisce alla

mortalità e vedete come corrisponde più o meno a quello che vi ho detto io: questo è

di una decina di anni fa … vedete che gli istogrammi sono abbastanza netti nel

definire la mortalità e quindi probabilmente sono sovrapponibili ai dati di incidenza;

questo per farvi vedere alcuni fenomeni: l’Italia non è tra i primissimi posti nella

prevalenza e nella incidenza di cancro del colon; questi sono dei dati molto vecchi,

vedete? Si riferiscono a zone dove esistono dei registri tumori che in Campania hanno

una difficoltà enorme ad andare avanti. Vedete Varese, Torino, Genova, Modena,

Firenze, Latina, Ragusa… Nei due istogrammi vedete delle incidenze che si

riferiscono ai maschi e alle femmine: i maschi sono,più o meno, più soggetti delle

femmine. Però notate che nei due registri tumori del Sud c’è un’ incidenza

notevolmente più bassa rispetto al Nord quindi, anche se c’è un’omogeneità

nell’ambito europeo, all’interno del Paese ci sono differenze anche sotto questo punto

di vista, o almeno c’erano nel periodo ’83-’87; quindi riguardo la dieta mediterranea

(frutta, vegetali, olio, piuttosto che burro…) quando leggi dati epidemiologici così ti

confortano nel dire che effettivamente l’alimentazione è importante. Poi succede che

anche nell’ambito della nostra nazione ci andiamo globalizzando, e allora anche il

piccolo paesino isolato della Calabria incomincia ad avere migliori rapporti,

migliorano le strade relativamente, le ferrovie (ancora di meno) però, voglio dire, c’è

sempre un’integrazione maggiore. Se andiamo a vedere questo stesso dato che si

riferisce ad una decina di anni dopo, che cosa vediamo? A parte che più o meno si è

un pochino incrementato il tetto e quindi l’incidenza, vediamo che tutto sommato è

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diminuito quel gap che esisteva tra Nord e Sud (qua sono diversi e comprende anche

Napoli, credo si riferisca all’Asl 5, che faceva capo alle zone di Pomigliano ecc.).

Quindi bisogna fare molta attenzione. Ora, noi possiamo fare attenzione sul piano

dell’alimentazione, ma non abbiamo nessuna dimostrazione scientifica, nessuna

evidenza scientifica che se io mangio l’insalata invece della carne bovina ho meno

rischio di avere cancro… Sono tutte cose che si deducono indirettamente proprio dai

dati epidemiologici, però non abbiamo evidenze scientifiche su questo. Questa è una

diapositiva vecchia giusto per far vedere una realtà.. Se qualcuno di voi frequenterà il

nostro reparto quando andiamo a fare l’endoscopia chiaramente nell’ambito

digestivo, del tubo digerente, il cancro del colon è nettamente prevalente rispetto a

quello dello stomaco e del’esofago, su questo non c’è dubbio. Io ho dimenticato di

dire che, se consideriamo uomini e donne assieme, ormai il cancro del colon si è

avviato ad essere il primo cancro come prevalenza. Chiaramente nella donna,

purtroppo, prevale sempre la mammella e nell’uomo poi ci sono altri problemi come

quello della prostata, polmonari e così via. Ora, un concetto importante per dare un’

informazione e dare diciamo così un segnale ottimistico al paziente che riceve questo

tipo di diagnosi (che però dipende dalla fase in cui si arriva alla diagnosi ) è che tutto

sommato il cancro del colon prognosticamente rispetto agli altri tumori dell’apparato

digerente è probabilmente quello a prognosi migliore. Che cosa significa? Vedete

questa diapositiva: questo è un rapporto tra incidenza (quindi nuovi casi) e mortalità ;

allora se io prendo un tumore del pancreas che, sapete, è un tumore dalla prognosi

infausta perché è una diagnosi sempre tardiva ci arriviamo quando ormai è

metastatizzato e così via, solitamente è difficile che mediamente sopravviva più di

sei mesi. Quindi che significa? Che se nel 2013 io diagnostico 100 tumori del

pancreas, me ne moriranno 100; chiaramente non saranno gli stessi perché moriranno,

nel 2013, quelli a cui ho fatto la diagnosi a settembre/novembre 2012, quelli a cui

faccio la diagnosi ora mi moriranno ad inizio 2014, d’accordo? Però, andando sui

grossi numeri a fare la media io avrò che il rapporto è 1 (quindi mi va su quella

striscia bianca). Quindi il rapporto incidenza/mortalità, man mano che aumenta, mi

sta ad indicare quali sono i tumori prognosticamente più favorevoli (quindi io ne

diagnostico “tanti” però, diciamo così, ne muoiono di meno rispetto a quelli che

diagnostico). Ora, sulla base di quello che poi io vi dirò, questo andamento tutto

sommato anche in Italia è andato ulteriormente migliorando perché aumentando la

cultura (la cultura che cosa significa ? Intanto finalmente la tendenza a fare degli

esami endoscopici quando ci sono dei sintomi di allarme come ad esempio la

rettorragia, la presenza di sangue nelle feci per dirne uno; la maggiore sensibilità

verso il concetto di diagnosi precoce del cancro del colon che gradualmente si sta

affermando ) oggi possiamo dire che in Italia i fenomeni sono questi: sicuramente un

aumento dell’incidenza, cioè tuttora è una patologia che si diagnostica sempre con

maggiore frequenza,però su una riduzione della mortalità e quindi che cosa? Un

aumento della prevalenza cioè è sempre maggiore il numero di persone che noi

incontriamo per strada e che hanno avuto un cancro del colon e sono sopravvissuti e

stanno bene. Quindi a questa patologia ci dobbiamo avvicinare in modo

possibilmente positivo tenendo in considerazione quelle che sono le possibilità della

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prevenzione (poi alla fine ci arriveremo a parlare dell’aspetto preventivo perché io ci

tengo moltissimo).

Come si possono classificare i tumori del colon? Genericamente con questa

diapositiva: fatti 100 i casi di cancro del colon che osserviamo, possiamo che un ¾

(quelli che voi vedete in giallo) sono dei cancri sporadici. Che significa cancro

sporadico? Che nella mia famiglia è il primo caso di cancro. Il resto, quell’altro 25%,

sono invece tutti tumori che bene o male hanno una storia familiare; di questi però, di

questo 25%, la fetta maggiore, che è quella ignota, sono familiarità sì, ma a loro

volta sporadiche (a me viene il cancro, mio nonno a 80 anni ha avuto un cancro… è

una familiarità molto sfumata). Però ci sono delle situazioni (che voi dovrete dire

almeno come definizione che all’esame vi dovete ricordare) che sono quelle

rappresentate da quel 5% dove c’è scritto HNPCC (poi vi spiegherò cosa significa

questo acronimo) e poi un’altra quota ancora più piccola che è quella della FAP

(poliposi adenomatosa familiare). Queste sono espressioni in cui la genetica è

determinante perché siamo in grado nella FAP di diagnosticare geneticamente la

quasi totalità dei casi, nell’ HNPCC di diagnosticare con la genetica il 70-80% delle

condizioni che dopo vi spiegherò. Quindi che cosa significa? Volendo ribadire questo

concetto: noi potremmo dire, se vogliamo rispettare tutto quello che ci siamo detti

sull’alimentazione per dire i fattori ambientali, e tutto quello che abbiamo cominciato

a dire sulla genetica, possiamo dire che ci troviamo sostanzialmente di fronte a delle

condizioni: il cancro sporadico, in cui probabilmente i fattori ambientali hanno un

loro ruolo maggiore (a meno che non ci troviamo in presenza di prime mutazioni) ,

un cancro genericamente familiare in cui non sappiamo come esprimerci e non

sappiamo qual è l’importanza del ruolo di questo “nonno di 80 anni col cancro”; e poi

invece abbiamo una piccola quota in cui i fattori genetici sono preponderanti se non

addirittura sostitutivi, e quindi coprenti, i fattori ambientali. Guardate questa

diapositiva: “incidenza del cancro in funzione del PIL”, cioè come è correlato al

reddito; chiaramente ci sono cibi come la carne che sono un po’ più cari. Domanda:

“Prof. c’è differenza tra carni bianche e carni rosse?” Sostanzialmente sì… La

differenza non sta tanto nel fatto che siano carni bianche o rosse quanto nel contenuto

di grassi; poi c’è tutta una serie di cose ad esempio il ruolo dello streptococcus bovis

contenuto nella carne rossa che sarebbe in grado di determinare alterazioni sulla

parete intestinale (siamo ancora a livelli di ricerca di quelli che potrebbero essere i

momenti epidemiologici). Però la carne rossa è sostanzialmente più grassa rispetto

alla carne del coniglio, del pollo. Pensate che la riduzione delle fibre

nell’alimentazione è dovuta a tanti fattori: fattori che sono tecnici e sono anche

sociologici; fattori tecnici perché nell’antichità si macinava il grano con macine

irregolari; man mano che poi è migliorato il tipo di macinazione fino ad usare mezzi

metallici si è passati dalla farina giallognola alla farina bianca completamente priva

di residui di fibre indigeribili; poi ovviamente c’è stato il fatto che nel tempo il pane

si è consumato sempre di meno (nelle nostre zone invece siamo grossi utilizzatori di

pane). Tutto questo discorso si ricollega a quello che abbiamo fatto per la stipsi

perché questo comporta che il volume delle feci è modesto; essendo il volume delle

feci ridotto si ha meno stimolo sulla parete intestinale e si ha un intorpidimento

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dell’attività muscolare del colon. Da questo discorso integrato che stiamo facendo

veniva fuori l’ipotesi di Burkitt: se io mangio poche fibre e quindi riduco il volume

delle feci, succede che se negli alimenti che io mangio ci sono delle sostanze

carcinogene ( additivi e così via) se le feci sono secche, povere, questi eventuali

carcinogeni sono più concentrati; se c’è stitichezza, il contatto tra le feci con i

carcinogeni più concentrati e la parete dell’intestino è prolungato; questo

probabilmente in base a questa teoria innescava dei meccanismi biomolecolari per i

quali c’era un maggiore rischio di cancro. Chiaramente poi la genetica ci ha fatto

capire meglio alcuni aspetti: soprattutto ci ha dimostrato che noi siamo in grado di

definire ogni passaggio della cancerogenesi del cancro del colon mediante la

valutazione, il riscontro di mutazioni che permettono il passaggio step by step da una

situazione anatomica a quella successiva partendo dalla cellula normale fino alla

cellula cancerizzata. Ora cominciamo ad entrare in un altro concetto: ma com’è che si

forma il cancro? Il cancro del colon ha un precursore che è il polipo, ma che

intendiamo per polipo? Il polipo neoplastico benigno, cioè il polipo che ha una

struttura ghiandolare. Qual è il polipo che ha una struttura ghiandolare? Il polipo

adenomatoso, l’adenoma. Allora noi partiamo da situazioni rispetto alle quali

l’epitelio normale comincia a diventare più proliferante, c’è la formazione

dell’adenoma, quest’adenoma può essere di diverse dimensioni, e quindi ogni

momento che determina il passaggio da un piccolo adenoma ad un adenoma di

media ad un adenoma di grandi dimensioni fino al carcinoma ha bisogno di un

determinato atteggiamento/mutazione genetica. Dal punto di vista clinico se io ho due

persone che hanno un piccolo adenoma di 4 mm non sono in grado di determinare

quale di queste persone andrà incontro ad una crescita, ad un avanzamento della sua

condizione patologica e quale di queste persone rimarrà con quell’adenoma per tutta

la vita. Quindi quando andremo a vedere come si fa la prevenzione è chiaro che se io

trovo un adenoma di 4mm lo devo eliminare e fare una sorveglianza del paziente per

un certo periodo di tempo. Come vi avevo detto, nella malattia infiammatoria

intestinale c’è un rischio di cancro però attenzione, c’è una grossa differenza nel

cancro che insorge su colite ulcerosa rispetto al cancro “classico”: il cancro classico

ha come precursore l’adenoma, il cancro da colite ulcerosa parte da quella lesione

che si chiama displasia, cioè da quell’alterazione cellulare che è la displasia; e questo

diverso comportamento trova riscontra anche nel posizionamento delle mutazioni del

gene p53 che sono precoci per quanto riguarda le malattie infiammatorie, e tardive

(ultimo step) in quello che riguarda la trasformazione da tessuto adenomatoso a

tessuto cancerizzato. Quindi “su displasia” che significa? Sostanzialmente sono

tumori che insorgono su una mucosa piatta. I polipi e quindi gli adenomi come

possono essere? (Ricordatevi che nell’intestino come in altri segmenti potremmo

trovare polipi di altro tipo come polipi connettivali, fibromi, mixomi e così via…) I

polipi adenomatosi possono essere peduncolati (c’è un peduncolo sottile che li unisce

alla mucosa e attraverso questo peduncolo passerà un ramo vascolare per dare

nutrimento al polipo) invece in altre situazioni i polipi possono essere sessili, cioè

essere un qualche cosa che emerge dalla superficie mucosa però senza peduncolo.

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Vi ho detto che noi non siamo in grado di predire quale adenoma andrà incontro ad

evoluzione; e allora sarebbe contraddittorio con quello che diceva Morson (grande

anatomopatologo di scuola londinese del St Mark hospital, culla della patologia del

colon sia medica che chirurgica) il quale ci dava questo dato anatomopatologico:

attenzione, se un adenoma è grande ad esempio supera i 2 cm e se ha una struttura di

tipo villosa (che significa villosa? Gli adenomi tubulari hanno una superficie liscia,

gli adenomi villosi hanno una superficie tutta frastagliata, ciò significa che l’adenoma

villoso ha bisogno di estrinsecare una maggiore superficie perché ha una maggiore

crescita neoplastica cellulare benigna ma una maggiore tendenza a rendersi maligna)

aumenta notevolmente il rischio di cancro. Ma il problema è che l’adenoma man

mano che cresce tende a diventare prima misto,tubulo villoso, poi tende a diventare

villoso; quindi questa definizione io la considero statica del fenomeno, mentre invece

quello che noi oggi dobbiamo considerare è il momento dinamico in cui gli step di

mutazione determinano lo sviluppo cancro. Quindi questo non è in disaccordo, però

non si spiegare così semplicisticamente, perché io so che molti polipi di pochi mm

rimangono così per tutta la vita, tanto è vero che ci sono alcune correnti di pensiero

che dicono che se io trovo uno/due polipi di 5 mm posso anche non fare la

sorveglianza perché tanto il rischio di cancro è minimale.

Vi ho detto già nella lezione precedente, io non parlo di sintomi del cancro perché

non esistono sintomi del cancro, ma una presentazione clinica del cancro, che

dipende dalla sede, dalle dimensioni, dal tipo di crescita, a volte il cancro cresce

all’interno del lume, altre volte si approfondisce in profondità a tutto spessore

chiaramente quello che cresce all’interno e che i chirurghi chiamano endofitico a

differenza di quello esofitico chiaramente ha una prognosi migliore perché mi va ad

occupare il lume però non mi va a coinvolgere i tessuti circostanti la parete del colon.

Allora perché abbiamo “presentazione” ? Alla domanda “se una persona che ha il

cancro al colon, qual è il sintomo che può avere?” la risposta più immediata è il

sangue nelle feci. Effettivamente il sangue nelle feci mescolato alle feci quando non è

sangue emorroidario quindi rosso vivo sulla carta, che gocciola, quel sangue può

essere un campanello d’allarme; quindi sicuramente noi possiamo avere un cancro

che si presenta con sanguinamento. Però se il cancro si presenta con sanguinamento,

noi avremo già delle informazioni, ad esempio su dove si trova il cancro: si trova più

a sinistra perché se sanguina il settore di destra mi troverò in presenza di feci liquide

quindi si mescolano al sangue quindi non le vedrò ad occhio nudo, le potrò cercare

con la ricerca del sangue occulto nelle feci. Se un sanguinamento si associa a

tenesmo io posso considerare diverse situazioni: il tenesmo, cioè questa impellenza

nel dover svuotare il retto può essere dovuto ad una patologia emorroidaria, ad una

proctite ulcerosa, però può essere legata ad un cancro del retto. Se io vedo molto

muco: il muco è secreto soprattutto dagli adenomi villosi, perché hanno una grossa

superficie muco-secernente, con le cellule mucipare attive.

Poi abbiamo un altro tipo di insorgenza che è totalmente diversa: persone che

cambiano da un giorno all’altro le proprie abitudini, una stipsi improvvisa senza

cambiare alimentazioni, abitudini, temperatura ambientale… che cosa è successo?

Qui siamo nella condizione ti tipo occlusiva, che si avvia verso l’occlusione. Anche

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questa è una presentazione a carico soprattutto del colon di sinistra, perché ha un

diametro inferiore rispetto a quello di destra quindi, soprattutto se abbiamo un tumore

che si sviluppa all’interno del lume, più facilmente abbiamo l’occlusione intestinale.

In questo caso, se ad un certo momento io vado con difficoltà e poi non ci vado

proprio più , non potrei avere una sub occlusione come abbiamo visto avviene per il

Crohn dove c’è una componente infiammatoria, ma avremo un’occlusione perché

ormai c’è una componente meccanica (questo è un paziente chirurgico).

La diarrea cronica: sui libri (non so se questo è scritto sull’ Unigastro) c’era scritto

che era classico del cancro del colon di destra che si manifestasse con la diarrea.

Questo è possibile, però per potere avere la diarrea noi dobbiamo avere un cancro che

sia molto invasivo e che occupi molto spazio del nostro colon ascendente, perché se è

una localizzazione neoplastica topograficamente limitata, ma perché dovrei avere una

diarrea?? Io ho la diarrea perché si assorbe meno acqua in quei settori dove dovrebbe

essere assorbita, quindi se la lesione è piccola anche se maligna biologicamente

perché mai dovrei avere diarrea?? Fosse Dio che i tumori di destra si manifestassero

con la diarrea! Perché significherebbe che si manifestano, magari in tempo utile.

Invece se c’è diarrea associata ad un tumore a destra è probabile che sia un tumore

già in fase avanzata… dunque se si presenta è un sintomo tardivo. Quindi qual è il

cancro prognosticamente più pericoloso? Quello a destra! Perché in quello a sinistra

voi potete avere sanguinamento, occlusione… A destra invece si manifesta con un

dimagrimento, un’anemia significativa, siamo probabilmente di fronte ad una

malattia che ormai è sistemica, non è più limitata al colon (probabilmente non

riusciremo più a recuperare il paziente). Peggio ancora, abbiamo la diagnosi che è la

più tremenda psicologicamente, sia per il paziente sia per il medico che la fa, quella

che si fa partendo direttamente dalla diagnosi delle metastasi, e questo succede quasi

esclusivamente nel cancro del colon destro. Dove metastatizza più facilmente un

cancro del colon destro? Al fegato.

Quindi noi non possiamo parlare di sintomi, ma di presentazione (DOMANDA

D’ESAME, cercate di inquadrare in questo modo).

Ora giusto dei flash sui

TUMORI EREDO FAMILIARI:

che cos’è la poliposi adenomatosa familiare (FAP)? È una patologia caratterizzata

da un elevato numero di adenomi dell’intestino che per definizione sono più di 100

(ma possono essere anche migliaia) a livello colorettale. È una malattia ereditaria, a

trasmissione autosomica dominante, che è caratterizzata da un gene detto APC e

corrisponde a mutazioni germinali a carico del cromosoma 5q21. Qual è la

caratteristica di questa patologia? Che insorge in età giovanile, di solito tra la seconda

e la terza decade di vita, e che obbligatoriamente determina una trasformazione in

cancro. Il rischio di sviluppare cancro nell’arco della vita è pari al 95%; voi sapete

che in biologia quando leggete 95% è quello che sta ad indicare quasi 100% perché il

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100% non esiste. Quindi è una malattia difficile perché porta ad un intervento per cui

va fatta la colectomia subtotale che va fatta con un tipo di tecnica che si usa anche

nella colite ulcerosa. Una volta si collegava l’ileo al retto si faceva una ileo-retto

anastomosi; però in un paziente del genere l’ileo retto anastomosi comportava che il

retto faceva polipi ed il rischio neoplastico si manteneva, non veniva rimosso.

Dopodiché sempre al St Mark di Londra inventarono 30 anni fa questa tecnica della

pouch: la tecnica della pouch consiste nel collegare l’ileo al retto, però è un retto in

cui è stata fatta una mucosectomia,in cui è stata eliminata la mucosa, e quindi è stato

eliminato il rischio di malattia. Si prende l’ileo e si creano delle pieghe per “frenare”

le feci che altrimenti arriverebbero troppo liquide nel retto e quindi all’evacuazione e

quindi si elimina il rischio di cancro in questo settore. Però il problema della poliposi

familiare è che almeno nel 50% dei casi, i polipi si possono avere anche nel digiuno,

nel duodeno, nello stomaco, e spesso i polipi proprio digiunali e duodenali sono

quelli che hanno una prognosi più sfavorevole. Per cui questa malattia costringe non

solo ad un intervento chirurgico ma anche ad un follow up e ad una sorveglianza

molto ristretta. La prevalenza è molto bassa: c’è un’incidenza dello 0.2-0.19/100000

abitanti .

La macchia retinica è un’espressione tipica, che si associa molto frequentemente ad

individui affetti da FAP (insomma ragazzi non è che me lo dovete dire, lo sto facendo

vedere per fare lo sbruffone!)

Esistono dei tumori (forse ve ne parleranno i chirurghi) desmoidi, tumori molto rari

associati spesso alle poliposi familiari e sono dei tumori maligni non biologicamente,

ma meccanicamente: vi dovete immaginare come se nell’addome si formasse una

massa di tessuto connettivale amebico che si introduce tra le varie anse intestinali

fino ad incarcerare tutti gli organi addominali; i tumori desmoidi sono una di quelle

condizioni che portano al trapianto multi viscerale d’organo (fegato, milza, tutto l’

intestino). Si può fare tanto il trapianto intestinale quando abbiamo un intestino corto

ad esempio in un Crohn, o per un incidente automobilistico… quanto un completo

trapianto in quelle situazioni in cui c’è tutta una massa cementificata come nei tumori

desmoidi.

Che cos’è l’ HNPCC? È un acronimo che significa Hereditary Non Polyposis

Colorectal Cancer. = tumore ereditario del coloretto non poliposico. In base a questa

definizione potremmo chiederci: è un cancro ereditario che non parte dal precursore

polipo? NO! La differenza è nell’ambito del cancro ereditario: il poliposico è la FAP,

il non poliposico è questo;però anche nel non poliposico i cancri che troviamo

partono da adenomi, chiaro? Quindi non poliposico significa in alternativa alla FAP ,

ma siamo già nell’ambito dei familiari. Il “familiare” è il termine che comprende il

poliposico ed il non poliposico. La differenza è un attributo del “familiare”, non è un

attributo del cancro, perché anche nell’ HNPCC il cancro parte sempre dal polipo,

solamente che è qualcosa di diverso rispetto alla FAP perché hanno caratteristiche

genetiche completamente diverse. Allora noi andiamo a definire non un paziente, ma

una famiglia. Come si definisce questa condizione? Si definisce una famiglia in cui ci

sono almeno tre casi di cancro: due di questi devono essere parenti di primo grado

su due differenti generazioni; che significa? Padre e figlio, madre e figlio… uno di

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questi tumori deve avere meno di 50 anni. Perché è importante questo aspetto? Per il

fatto che vi dicevo prima: perché se in una famiglia ho il bisnonno che è morto ad 85

anni con il cancro al colon e ho due dei suoi 15 figli che sono morti a 75 anni con il

cancro al colon, posso dire che c’è una familiarità, ma è difficile andare ad

ipotizzare… l’aspetto genetico è quando tu hai una patologia che si manifesta in

un’età precoce rispetto all’età standard. E poi c’è un altro concetto che riguarda tutte

me malattie genetiche, il concetto dell’anticipo generazionale: se in una generazione

abbiamo tre persone che mediamente hanno avuto la diagnosi a 55 anni e nella

generazione successiva ne ho altre quattro e vado a vedere l’ età media, vedrò che

l’età media di queste quattro sarà 45-47 anni, cioè man mano che si va avanti con le

generazioni, la patologia avrà un’età di insorgenza sempre minore. Sono considerati

nell’ HNPCC non solo i tumori del colon, ma anche quei tumori che hanno affinità

con il cancro del colon. Vuoi che siano quelli che hanno un’ affinità recettoriale come

il carcinoma della mammella, vuoi quelli che hanno un’ affinità embriologica, i

tumori del tratto urogenitale, perché se vi ricordate dall’embriologia il tratto

digestivo e quello urogenitale hanno la stessa matrice di origine e poi si sdoppiano e

si differenziano. Su 100 cancri che posso osservare nella mia endoscopia troverò uno

o due che fanno parte di una famiglia HNPCC.

Concetti di prevenzione:

La prevenzione: esiste una prevenzione primaria, secondaria e terziaria; la

prevenzione primaria è la rimozione delle cause che determinano la patologia, quindi

lotta al fumo nella prevenzione del cancro del polmone; però non possiamo dire

altrettanto del colon: costringiamo le persone a fare una dieta ricca di fibre ma non

abbiamo le basi scientifiche; però possiamo fortemente consigliare in quel modo per

tutto quello che abbiamo detto. Quindi in un certo senso una prevenzione primaria si

può tentare anche nel cancro del colon. In effetti, quando parliamo di prevenzione

secondaria, parliamo di prevenzione su una lesione che già si è manifestata, quindi la

prevenzione secondaria si identifica con il concetto di diagnosi precoce; la

prevenzione terziaria ci interessa poco, è soprattutto la riabilitazione per evitare la

recidiva di una patologia che già si è manifestata e che già è stata affrontata (in una

persona che è stata già operata per un cancro ad esempio). Ora, per fare prevenzione,

parlo di prevenzione sociale, di massa, dobbiamo avere, affinchè si investano dei

soldi, 1)dati epidemiologici (se devo fare la prevenzione del cancro del colon, della

mammella, del polmone, la faccio; ma se devo fare la prevenzione del seminoma… io

non posso investire delle cifre per una diagnosi così rara, quindi deve essere una

patologia frequente; 2)dobbiamo conoscere i fattori di rischio, perché la conoscenza

dei fattori di rischio ci permette, di fronte ad una popolazione 100, di conoscere quali

sono quei 5 su cui magari dobbiamo instradare la prevenzione; 3)poi ci deve essere il

concetto di sorveglianza: sorvegliando quelle persone che hanno un fattore di rischio

arriviamo a prevenire la patologia. Questa è l’evoluzione teorica: conosco che la

malattia è frequente, conosco i fattori di rischio, sorveglio le persone con i fattori di

rischio, arrivo ad ottenere una prevenzione della malattia, il mio target.

Quali sono i fattori di rischio del cancro del colon?

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-Fattore di rischio generale: tutte le persone al di sopra dei 50 anni. È un tumore così

diffuso che il rischio è fortemente diffuso, l’unico cut off che abbiamo è l’età;

-Familiarità del cancro: rischio elevato ;

-Portatori di adenomi;

-Persone affette da interessamento del colon nell’ambito di malattie infiammatorie

intestinali;

-Persone già operate per cancro del colon perché possono sviluppare un cancro

metacrono cioè un cancro nel tempo, sulla zona di colon residuata da un eventuale

intervento;

-Persone affette da altri cancri.

Abbiamo bisogno di altri parametri che ci rendono utile la prevenzione: i primi di

questa scaletta li abbiamo visti (prevenzione primaria non praticabile, limite

epidemiologico, gruppi di rischio); poi cos’è che ci può portare , una volta identificati

i gruppi di rischio, ad andare avanti nel discorso? La possibilità che noi abbiamo dei

test di screening (attenzione ragazzi, stiamo parlando della popolazione generale, non

di casi particolari). Ho un test di screening, la ricerca di sangue occulto nelle feci.

Esistono sia dei metodi più aspecifici che però possono cogliere anche sangue di

origine non umana, sia dei metodi immunologici che permettono di identificare

solamente sangue di origine umana. Il test di screening non è un test di diagnosi: se io

faccio la ricerca del sangue occulto nelle feci ed è positivo mica significa che ho il

cancro… posso avere le emorroidi, posso avere una gastrite erosiva, un diverticolo,

una piccola angiodisplasia ;però la positività del test di screening mi spinge verso

l’esecuzione di una coloscopia. Quindi su 100 persone che ho screenato (in base

anche alla mia esperienza) il 3-5% risultano positive, quindi io avrò fatto in modo su

una popolazione generale di screenare e quindi di identificare le cinque persone che

devono fare la coloscopia.

Però tutto questo percorso ha bisogno di altre due condizioni: 1)che io mi trovi di

fronte ad una patologia a lenta crescita (queste cose ve le dico per cultura, non ve le

chiedo all’esame!). Perché deve essere una patologia a lenta crescita, come è il cancro

del colon? Perché il test del sangue occulto non ha una grande sensibilità! L’adenoma

(che è ciò che noi cerchiamo perché dà cancro) per dare sangue deve avere delle

erosioni; se calcolate che soltanto il 50% dei cancri sanguina e soltanto il 20-30%

degli adenomi sanguina, significa che se io uso il test di screening del sangue occulto,

lo devo ripetere ogni anno perché se ho una lesione in crescita che nel 2013 non dà

sanguinamento io nel 2014 o nel 2015, essendo la crescita lenta, la posso lo stesso

beccare in una fase di crescita che però avendo la diagnosi mi porta alla risoluzione

del problema del paziente. Perché poi il punto di arrivo qual è? Faccio la colonscopia,

se il precursore è l’adenoma, il polipo, faccio la polipectomia e risolvo il problema.

Ma poi c’è un altro problema ancora: faccio lo screening, faccio la diagnosi, faccio

l’operazione, però l’operazione deve essere potenzialmente risolutiva (se io faccio

una campagna di screening per il cancro del pancreas vado a spendere soldi per fare

cosa? Per fare campare una persona nove mesi anziché sei?)

Se la diagnosi la facciamo precoce salviamo la vita al paziente.

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Alla fine l’obiettivo di una campagna di diagnosi precoce qual è? Quello di ridurre la

mortalità per la malattia. Ed ecco quindi che il cancro del colon è quello che si presta

di più tra i tumori del tubo digerente alla diagnosi precoce, è l’unico: per i tumori

dello stomaco, dell’esofago non abbiamo mezzi per screenare la popolazione (se non

con eventuali valutazioni di familiarità che però è meno forte per gli altri tipi di

tumore dell’apparato digerente).

Stadiazione di Dukes (voi sapete che si usa il sistema TNM, ma noi in

gastroenterologia usiamo ancora molto il Dukes).

Qual è il comportamento? Questo riguarda tutti gli operatori sanitari devono

conoscere questi concetti. Allora qual è la sintesi di questo discorso? Se noi abbiamo

un rischio generico, un paziente di oltre 50 anni ed è asintomatico, siamo autorizzati a

farlo entrare in uno screening di massa o anche in uno screening individuale con la

ricerca del sangue occulto, però ogni anno! Oppure un’altra metodologia (confortata

dal parere del Ministero) è una colonscopia una volta nella vita o una volta ogni dieci

anni. Quindi questo è un comportamento che possiamo utilizzare per una popolazione

standard. Però, quando ci troviamo di fronte ad un paziente a rischio elevato (una

familiarità importante, una storia già precedente di cancro ecc..) , oppure quando ci

troviamo di fronte ad un paziente sintomatico , dobbiamo fare la colonscopia!

Levatevi dalla testa di chiedere la ricerca di sangue occulto ad un paziente che l’anno

scorso ha perso sangue con le feci! O che ha uno strano dolore addominale! Quel

sangue occulto uscirà negativo, non gli fate la colonscopia e perdete il paziente! Per

cui questa è legge!

DEFICIT DI LATTASI

Le prove per l’intolleranza non hanno fondamento scientifico, le uniche sono:

celiachia

deficit di lattasi

Nel latte oltre il lattosio c’è quota lipidica e quota proteica. Lattosio: GLU+GAL.

La lattasi è una è una beta-galattosidasi che scinde il disaccaride lattosio in glucosio e

galattosio. Si può avere:

deficit congenito (raro)

riduzione dell’attività (deficit primario:fisiologico)

carenza transitoria (deficit secondario: da danno mucosale).

Nei nostri antenati l’enzima lattosio era indosabile: oggi non è così, ed il deficit è più

prevalente in sud europa.

Se non c’è lattasi il lattosio non è scisso, arriva nell’intestino, si produce gas,

fermentazione, richiama acqua e abbiamo diarrea, meteorismo, gonfiore e mal di

pancia.

Per misurare il deficit (fatto funzionale) di lattasi H2 breath test:

- se lo zucchero si scinde non si sviluppa gas nell’intestino

- se lo zucchero non si scinde si sviluppa gas (H2+CO2)

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Non tutti quelli che hanno H2 breat test positivo hanno sintomi. Chi ha sintomi ha

intolleranza al lattosio.

Nb. Latte scremato ha la stessa quantità di lattosio. Nel latte predigerito c’è sempre la

stessa quantità di lattosio. Nei formaggi stagionati fermentati non c’è lattosio. Nello

yogurt con lattobacilli (non c’è lattosio??). yogurt con gusti strani hanno lattosio. il

lattosio si trova anche nelle compresse.

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