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Ruolo della Ebm in sanità: attese e risultati

Alessandro LiberatiAgenzia Sanitaria Regionale, Regione Emilia Romagna

Seminario

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Contenuto della presentazione

• Le attese e la realtà

• EBM: di cosa stiamo parlando

• I risultati: un grande aumento di consapevolezza ma……

• Riflessioni conclusive

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Le attese

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EBM e servizi sanitari: un binomio possibile?

…….. “Il miglior sistema sanitario del mondo” - quello che i politici di qualunque paese promettono sempre - non è quello che fornisce tutto a tutti ma piuttosto quello che cerca di definire le risorse che una società realmente vuole destinare alla assistenza sanitaria e che poi fornisce in modo esplicitamente limitato servizi di provata efficacia, in modo umano e trasparente, senza chiedere cose impossibili ai propri operatori.

Richard Smith, BMJ 1999

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La realtà

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Efficacy

Effectiveness

Qualità

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Precedenti valutazioni dell’appropriatezza in Italia - RISULTATI

79%

80%

57%

40% 46%

36%

16%

18%

4%

3%

7%

14%Lombardia 1995

Lombardia 1997

Lombardia 1995

Lombardia 1997

Appropriata. PTCA Appropriata. BPAC Appropriata TERAPIA MEDICA

Incerta PTCA Incerta BPAC

Pazienti che hanno ricevuto

BPAC

Pazienti che hanno ricevuto

PTCA

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LE DIMENSIONI DELLA VALUTAZIONE DI APPROPRIATEZZA

a b

c d

INDICAZIONEESECUZIONE

SI NO

SI

NO

APPROPRIATEZZAPANEL

a = Raccomandata e eseguitab = Raccomandata e non eseguitac = Non raccomandata e eseguitad = Non raccomandata e non eseguita

INAPPROPRIATEZZA = b + cAPPROPRIATEZZA = a + d

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Di cosa stiamo parlando

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Cosa è la EBM? L’EBM è un approccio alla costruzione ed alla

analisi critica delle conoscenze in medicina che dovrebbe permettere che:

gli operatori decidano (in modo partecipato)i pazienti scelgano

gli amministratori tengano conto

delle migliori informazioni accettandole o rifiutandole in modo cosciente e motivato.

EBM come condizione necessaria ma non sufficiente per esprimere un

DISSENSO INFORMATO

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La consapevolezza

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Cosa abbiamo capito parlando di EBM?

rispetto a

– Qualità della ricerca– Capacità critica degli operatori– Modificabilità della pratica clinica

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I limiti “strutturali” della letteratura scientifica

Gli articoli pubblicati sulle riviste scientifiche rappresentano uno scambio di informazioni tra:

ricercatore e ricercatore (rappresentano la maggioranza dei lavori pubblicati hanno scarsa rilevanza clinica o decisionale)

ricercatore e clinico (sono solo una minoranza dei lavori e rischiano di finire “persi” o letti con ritardo)

clinico e clinico (ad esempio le review tradizionali o molti editoriali; hanno standard metodologici variabili e carenti)

clinico e ricercatore (case-report o casistiche che hanno un ruolo di ipotesi da valutare o di audit)

Haines B, 1991

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Cosa abbiamo capito, grazie alla EBM, rispetto al miglioramento

della pratica clinica?

• La variabilità della pratica clinica non è solo un problema di conoscenza

• La semplice diffusione delle informazioni, anche se di buona qualità, non modifica la pratica clinica

• Sono necessari investimenti materiali e culturali e sforzi nella implementazione degli interventi di provata efficacia

• Le informazioni scientifiche devono essere integrate nei setting organizzativi, gestionali e culturale per analizzare le barriere al cambiamento

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Il modello semplicistico di divulgazione dell’informazione e cambiamento del

comportamento“Come vorremmo che fosse”

Informazioni derivanti dalla ricerca

Alcune assunzioni:i clinici cercano attivamente

l’informazione dalla ricercai clinici selezionano e valutano

appropriatamente l’informazione derivante dalla ricerca

i clinici decidono la cura dei pazienti in base a probabilità derivate dalla ricerca scientifica

Clinico

Leggere ValutareScegliere

Paziente

Comportamentopratico

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Revisione del modello semplicistico che riflette “mondo reale” dell’acquisizione

d’informazione“La nascita delle linee guida”

Informazioni derivanti dalla ricerca

Alcune assunzioni:L’acquisizione dell’informazione

conduce al cambiamento del comportamento

Le decisioni atte a cambiare il comportamento non sono condizionate da fattori ambientali

Clinici

Consapevolezzaatteggiamento

conoscenza

Al paziente

Al paziente

Organo di divulgazione credibile

RiassumereSintetizzare

Valutare

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La II revisione del modello semplicistico Guardando dentro “The black box”

Informazioni derivanti dalla

ricerca

Organo di divulgazione

credibile

Clinici

Riassumere Consapevolezzaatteggiamento

conoscenzaSintetizzareValutare

Ambiente accademicoAmbiente

accademico

Ambiente economicoAmbiente economico

Ambiente amministrativo

Ambiente amministrativo

Ambiente sociale

Ambiente sociale

Paziente

Legislazione

IncentiviCatalizzatore

Informazione

Lomas J Ann N Y Acad Sci 1993

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L’Avvento della “EBM”

come devono attrezzarsi operatori e sistemi sanitari ?

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Come devono attrezzarsi gli operatori ?

• ACCETTANDO di non poter più basare la propria attività sulla sola “esperienza clinica”

• ACQUISENDO la capacità di accedere alle informazioni ed interpretarle in modo critico

• ACCETTANDO una maggiore trasparenza e comunicazione con i pazienti e gli utenti

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Come devono attrezzarsi i sistemi sanitari ?

• FACILITANDO l’accesso e la diffusione di informazioni su ciò che è efficace e appropriato

• PROMUOVENDONE e incentivandone l’adozione

• ATTIVANDO sistemi di controllo dell’appropriatezza

• PROMUOVENDO la ricerca e l’innovazione attraverso Programmi Nazionali di “Ricerca e Sviluppo”

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Chi vincerà tra EBM, OBM e MBM ?

• Le condizioni strutturali nel finanziamento e coordinamento della ricerca non sono cambiate, anzi…… (“bias by omitted research”)

• Gli approcci alla formazione del medico, salvo eccezioni, non sono, di fatto, cambiati

• Non si lavora per diffondere una “cultura dei limiti” della medicina

• Non esiste una strategia di attenzione ai media ed alla comunicazione

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CONCLUSIONI I sistemi sanitari devono intervenire

nell’indirizzo del processo di ideazione e conduzione della ricerca

Ai servizi oggi non serve una ricerca ghettizzata, ma una ricerca ad ampio raggio e multidisciplinare, mirata a favorire e governare i processi di innovazione

La struttura del SSN italiano appare molto adatta alla realizzazione di un programma di Ricerca e Innovazione.

E’ necessaria una forte iniziativa delle regioni ed un coinvolgimento attivo delle aziende sanitarie