AGENZIA SANITARIA REGIONALEProgramma ‘Gestione integrata del

rischio nelle strutture sanitarie’

Sperimentazione di un sistema di Incident Reporting in SO

Che cosa è l’Incident reportingChe cosa è l’Incident reporting

E’ la modalità di raccolta delle informazioni relative ad eventi significativi per la sicurezza dei pazienti (eventi avversi, eventi senza danni, near miss).

Ha l’obiettivo di individuare ‘aree di criticità’ su cui è possibile predisporre strategie ed azioni di miglioramento.

Come sono nati i sistemi di Come sono nati i sistemi di Incident reportingIncident reporting

Sono nati e sviluppati nelle organizzazioni ‘ad alta affidabilità’ (aeronautica, nucleare, ecc.) e basati sulle segnalazioni spontanee, da parte degli operatori, di difetti, inconvenienti e disfunzioni di cui si accorgono durante l’attività.

La segnalazione di tali circostanze anomale permette di analizzarle ed eliminarne le cause e quindi prevenire gli incidenti prima che essi avvengano.

Perché utilizzare un sistema di Incident Reporting in ambito sanitario?

Gli eventi avversi rappresentano solo la punta dell’iceberg degli incidenti che avvengono in una struttura sanitaria; la maggiorparte degli incidenti è costituita dai near-miss e da difetti del sistema (latent failure)

Difetti di sistema

(Latent failure)

Near-miss

Eventi avversi che procurano gravi danni

Eventi avversi che procurano danni trascurabili o nessun danno

A cura di Agenzia Sanitaria Regionale

Sistema di segnalazione spontanea di evento ‘Incident reporting’

rileva quanto succede nel momento in cui succede (non retrospettivamente)

è utile alla gestione immediata del “caso”, oltre che alla individuazione del rischio

rileva fenomeni nuovi o aree problematiche

permette di individuare i near-miss prima che procurino danni al paziente

si basa sul contributo attivo degli operatoriA cura di Agenzia Sanitaria Regionale

La confidenzialità delle informazioni e la non punibilità del segnalatore deve essere garantita

Feed-back informativo a chi segnala (report, incontri periodici, ecc.)

Le segnalazioni devono essere utilizzate esclusivamente per migliorare l’organizzazione

I cambiamenti devono essere visibili da coloro che segnalano.

Efficacia del sistema di Efficacia del sistema di Incident reportingIncident reporting

OBIETTIVI DELLA OBIETTIVI DELLA SPERIMENTAZIONESPERIMENTAZIONE

Introduzione e verifica di fattibilità di un sistema di segnalazione di eventi (incidenti e quasi-incidenti) in anestesia

Costruzione di una banca dati empirica utilizzabile ai fini della gestione del rischio per i pazienti sottoposti a procedure anestesiologiche

Favorire la sensibilizzazione ed il cambiamento degli operatori verso una “cultura della sicurezza”

Primo studio in anestesiaPrimo studio in anestesiaCooper 1978:

modifica un sistema utilizzato in aeronautica per la rilevazione e l’analisi degli errori per poterlo applicare all’anestesia

Lo studio è stato condotto mediante interviste somministrate agli anestesisti ed al personale infermieristico di un grande ospedale universitario

Nelle interviste era richiesto un libero racconto degli eventi riscontrati durante la loro attività lavorativa

Preventable anesthesia mishaps: a study of human factorsJaffrey B Cooper, Ronald S Newbower, Charlen D Long, Bucknam Mcpeek

Anesthesiology, 1978,vol 49:399-406

RisultatiRisultati

Individuati 359 eventi disconnessone dei circuiti respiratori (27) inavvertito cambio dei flussi dei gas (22) scambio di siringhe (19)

34% near miss82 % attribuibile ad errore umanoFattori che hanno contribuito all’evento: Inesperienza Fretta Distrazione Mancanza di precauzioni Stanchezza

The Australian Incident The Australian Incident Monitoring StudyMonitoring Study

Nel 1987 nasce l’ Australian Patient Safety Fondation

con l’obiettivo di coordinare l’Australian Incident Monitoring Study

The Australian Incident Monitoring Study: An Analysis of 2000 Incident ReportsR K Webb, M Currie, C A Morgan, J A Williamson, P Mackay, W J Russell, W B

RuncimanAnaesth Intens Care 1993; 21: 520-528

MetodoMetodo

Gli anestesisti di 90 ospedali e pratics sono stati invitati a segnalare ogni evento che

avrebbe potuto ridurre, o avesse effettivamente ridotto, la sicurezza del

paziente su una scheda cartacea

(in modo anonimo e volontario)

Outcome del pazienteOutcome del paziente

Morte 2% Morbilità 6% Effetti psicologici maggiori

18% Effetti psicologici minori 30% Nessun effetto 44%

Fasi dell’anestesia in cui si è Fasi dell’anestesia in cui si è verificato l’eventoverificato l’evento

Mantenimento 48% Induzione 25% Pre-induzione 10% Emergenza 8% Risveglio 6% Post-risveglio 3%

ASA del pazienteASA del paziente

I 36% II 31% III 25% IV 7% V 1%

Luogo in cui si è verificato l’eventoLuogo in cui si è verificato l’evento

Sala Operatoria 75% Sala Induzione 10% Sala Risveglio 6% Corsia 2% Terapia intensiva 1% Day Surgery 1% Sala Parto 1%

Tipi di eventi registratiTipi di eventi registrati

Difetti dei sistemi 90% Errore umano 83% Problemi ventilatori 16% Malfunzionanamento del

saturimetro 16% Incidenti pediatrici 10% Tubo endotracheale 9% Farmaco errato 7%

DESTINATARI PROGETTODESTINATARI PROGETTO

Gli operatori sanitari (medici anestesisti ed infermieri) delle U.O. di Anestesia segnalate dalle Aziende sanitarie regionali e aderenti su base volontaria

18 Aziende sanitarie + 1 struttura privata accreditata

44 U.O. (Blocchi operatori situati in differenti stabilimenti ospedalieri)

GLI STRUMENTIGLI STRUMENTI

Protocollo di sperimentazionePercorso formativo (FAD tipo misto)Scheda di segnalazioneData base (su intranet regionale) per la

registrazione e la classificazione degli eventi

PROTOCOLLOPROTOCOLLO DI SPERIMENTAZIONEDI SPERIMENTAZIONE Formazione/addestramento degli operatori Utilizzo della scheda di Incident reporting per

un periodo di sperimentazione di 6 mesi Raccolta delle schede e registrazione dei dati

con il software regionale da parte delle UO Analisi dei dati ed attivazione di percorsi di

miglioramento (UO e gruppo di coordinamento aziendale)

Valutazione della sperimentazione e proposte di sviluppo e mantenimento (gruppo di coordinamento regionale)

SCHEDA DI SEGNALAZIONE

Le segnalazioni sono raccolte con un modulo cartaceo da medici anestesisti ed infermieri, in modo volontario, compilando la prima parte della scheda

Il Responsabile di UO completa la seconda parte della scheda con una valutazione dell’esito dell’evento e del rischio futuro in caso di riaccadimento

Un codificatore dell’UO inserisce i dati nel data base regionale e classifica gli eventi in base alla tipologia ed alle cause

Nella fase di registrazione nel database sono eliminati gli elementi di riconoscibilità relativi al segnalatore e al paziente

Gestione del caso

IL PERCORSO DELLA SCHEDA IL PERCORSO DELLA SCHEDA

Operatori (segnalano gli eventi compilando la scheda)

Responsabile UO (valuta l’esito e il rischio futuro degli eventi)

Referente codificatore di UO(raccoglie le schede, classifica gli eventi e li

registra nel database regionale)

ASR-RER(Classifica gli eventi in base alla tipologia,

elabora i dati in modo aggregato ed invia report alle Aziende/UO)

Analisi delle cause e

proposte di miglioramen

to

(GRUPPO AZIENDALE)

L’Incident reporting in SOL’Incident reporting in SO

16 aziende sanitarie

1 Casa di cura privata

44 blocchi operatori

Preparazione Protocollo di studio Scheda di segnalazione Materiale didattico Database in

Intranet ed Internet

Coinvolgimento delle leadership aziendali edei responsabili clinici

Formazione Addestramentodi mediciAnestesistied infermieri

Reporting Segnalazione eventi Registrazione

elettronica

Analisi delle cause

MAR

-

2003

MAR

-

2004 GEN

2004

NOV 2004

Fasi della sperimentazione

Feed-backai partecipanti

RISULTATI PRELIMINARI

La formazione degli operatoriLa formazione degli operatori

Inizio in gennaio 2004In 15 aziende è stata completata la

formazioneCirca 1200 operatori sanitari già

formati con crediti ECM regionali

Gen Mar Apr Mag Giu Lug Set Ott Nov DicAgoFeb

IL QUESTIONARIOIL QUESTIONARIO

A. Formazione professionaleB. Conoscenza dei concetti di risk

management (competenza clinica: ‘il sapere’)

C. Comportamenti in situazioni rischiose (competenza tecnica: ‘il saper fare’)

D. Integrazione con l’equipe chirurgica (competenza relazionale: ‘il saper essere’)

COMPETENZA

Sapere

Saper fareSaper

esse

re

23 item per indagare 4 aree di interesse

IL QUESTIONARIO 2IL QUESTIONARIO 2

Risposte graduate sulla scala continua di Likert (misurazioni quantitative di opinioni, atteggiamenti, ecc.)

1 2 3 4

COMPLETO ACCORDO

PARZIALE ACCORDO

PARZIALE DISACCORDO

COMPLETO DISACCORDO

Risultati preliminari Risultati preliminari 621 operatori621 operatori

92

37

6858

73 69

0%

20%

40%

60%

80%

100%

A B C D E F

completo disaccordo parziale disaccordo parziale accordo completo accordo

212 MEDICI ANESTESISTI AREA DELLA FORMAZIONE PROFESSIONALE A. Gli operatori sanitari devono possedere una adeguata formazione professionale di base per gestire con sicurezza le situazioni di pericolo per il paziente.

B. Durante la formazione professionale di base non sono fornite adeguate conoscenze relative alla sicurezza dei pazienti e alla prevenzione degli incidenti durante l’attività assistenziale.

C. La sicurezza del paziente e la gestione del a rischio clinico dovrebbero essere previsti nei curricula formativi dei corsi universitari.

D. I corsi aziendali di aggiornamento professionale dovrebbero prevedere maggior spazio per la sicurezza del paziente e la gestione del rischio clinico.

E. La formazione/aggiornamento professionale sulla gestione del rischio clinico e la prevenzione degli incidenti, dovrebbero prevedere la discussione dei casi clinici.

F. Ai progetti formativi aziendali sulla sicurezza del paziente dovrebbero partecipare insieme medici ed infermieri.

212 MEDICI ANESTESISTI AREA DELLE CONOSCENZE SPECIFICHE

A. Nella gestione del rischio le definizioni di ‘evento avverso’ e di ‘incidente’ coincidono.

B.Un farmaco prescritto erroneamente ad un paziente allergico e somministrato senza alcuna conseguenza, è un evento avverso.

C. Per la prevenzione degli incidenti, è più importante individuare gli eventi che hanno causato danni ai pazienti, piuttosto che quelli che non hanno avuto nessuna conseguenza.

D. Le cause degli incidenti derivano principalmente dagli errori degli operatori.

E. In un sistema di segnalazione volontario degli eventi non è rilevante che gli operatori segnalino anche i ‘quasi incidenti’ o ‘near-miss’.

F. L’analisi delle cause di un incidente che ha procurato un danno al paziente, serve prevalentemente a determinare l’entità del risarcimento in caso di reclami o contenziosi.

G. Gli incidenti anestesiologici avvengono prevalentemente durante la fase di induzione dell’anestesia.

5739

5138

65 6745

0%

20%

40%

60%

80%

100%

A B C D E F Gcompleto accordo parziale accordo parziale disaccordo completo disaccordo

212 MEDICI ANESTESISTI AREA DELLE COMPETENZE TECNICO-PROFESSIONALI

A. Un efficace sistema di gestione del rischio azzera la possibilità di incidenti.

B. Le procedure anestesiologiche di induzione , mantenimento e risveglio possono essere considerate assolutamente sicure.

C. Le procedure normalmente utilizzate per l’identificazione del paziente all’ingresso in sala operatoria garantiscono che sia impossibile lo scambio di pazienti.

D. In campo anestesiologico, gli incidenti critici sono talmente poco frequenti che l’attuazione di un sistema di monitoraggio degli incidenti non è rilevante ai fini della sicurezza del paziente.

E. Il doppio controllo(infermiere e medico anestesista) delle apparecchiature da utilizzare durante le procedure anestesiologiche è una misura eccessiva.

F. L’applicazione di un braccialetto identificativo al polso del paziente per garantirne la corretta identificazione, è una misura di sicurezza non necessaria

2845

17

73 7246

0%

50%

100%

A B C D E F

completo accordo parziale accordo parziale disaccordo completo disaccordo

212 MEDICI ANESTESISTI AREA DI INTEGRAZIONE PROFESSIONALE

A. Per migliorare la continuità assistenziale è necessario introdurre la scheda infermieristica anestesiologica , integrandola alla cartella anestesiologica medica.

B. La mancanza di comunicazione (verbale e scritta ) tra colleghi è una delle principali cause di incidenti evitabili.

C. E’ importante prevedere durante l’attività anestesiologica , la presenza di un collega esperto con compiti di consulenza e supervisione.

D. Per evitare il riaccadimento degli incidenti , è utile riflettere , in riunioni periodiche, con gli altri operatori della stessa unità operativa/Dipartimento sugli eventi che sono stati segnalati.

43 44

6883

0%

20%

40%

60%

80%

100%

A B C D

completo disaccordo parziale disaccordo parziale accordo completo accordo

88

27

65 6355

85

0%

20%

40%

60%

80%

100%

A B C D E F

completo disaccordo parziale disaccordo

parziale accordo completo accordo

409 INFERMIERI AREA DELLA FORMAZIONE PROFESSIONALE A. Gli operatori sanitari devono possedere una adeguata formazione professionale di base per gestire con sicurezza le situazioni di pericolo per il paziente.

B. Durante la formazione professionale di base non sono fornite adeguate conoscenze relative alla sicurezza dei pazienti e alla prevenzione degli incidenti durante l’attività assistenziale.

C. La sicurezza del paziente e la gestione del a rischio clinico dovrebbero essere previsti nei curricula formativi dei corsi universitari.

D. I corsi aziendali di aggiornamento professionale dovrebbero prevedere maggior spazio per la sicurezza del paziente e la gestione del rischio clinico.

E. La formazione/aggiornamento professionale sulla gestione del rischio clinico e la prevenzione degli incidenti, dovrebbero prevedere la discussione dei casi clinici.

F. Ai progetti formativi aziendali sulla sicurezza del paziente dovrebbero partecipare insieme medici ed infermieri.

409 INFERMIERI AREA DELLE CONOSCENZE SPECIFICHE

A. Nella gestione del rischio le definizioni di ‘evento avverso’ e di ‘incidente’ coincidono.

B.Un farmaco prescritto erroneamente ad un paziente allergico e somministrato senza alcuna conseguenza, è un evento avverso.

C. Per la prevenzione degli incidenti, è più importante individuare gli eventi che hanno causato danni ai pazienti, piuttosto che quelli che non hanno avuto nessuna conseguenza.

D. Le cause degli incidenti derivano principalmente dagli errori degli operatori.

E. In un sistema di segnalazione volontario degli eventi non è rilevante che gli operatori segnalino anche i ‘quasi incidenti’ o ‘near-miss’.

F. L’analisi delle cause di un incidente che ha procurato un danno al paziente, serve prevalentemente a determinare l’entità del risarcimento in caso di reclami o contenziosi.

G. Gli incidenti anestesiologici avvengono prevalentemente durante la fase di induzione dell’anestesia.

4124

38 3650 57

41

0%

20%

40%

60%

80%

100%

A B C D E F G

completo accordo parziale accordo

parziale disaccordo completo disaccordo

409 INFERMIERI AREA DELLE COMPETENZE TECNICO-PROFESSIONALI

A. Un efficace sistema di gestione del rischio azzera la possibilità di incidenti.

B. Le procedure anestesiologiche di induzione , mantenimento e risveglio possono essere considerate assolutamente sicure.

C. Le procedure normalmente utilizzate per l’identificazione del paziente all’ingresso in sala operatoria garantiscono che sia impossibile lo scambio di pazienti.

D. In campo anestesiologico, gli incidenti critici sono talmente poco frequenti che l’attuazione di un sistema di monitoraggio degli incidenti non è rilevante ai fini della sicurezza del paziente.

E. Il doppio controllo(infermiere e medico anestesista) delle apparecchiature da utilizzare durante le procedure anestesiologiche è una misura eccessiva.

F. L’applicazione di un braccialetto identificativo al polso del paziente per garantirne la corretta identificazione, è una misura di sicurezza non necessaria

1640

7

5669

41

0%

50%

100%

A B C D E F

completo accordo parziale accordo

parziale disaccordo completo disaccordo

409 INFERMIERI AREA DI INTEGRAZIONE PROFESSIONALE

A. Per migliorare la continuità assistenziale è necessario introdurre la scheda infermieristica anestesiologica , integrandola alla cartella anestesiologica medica.

B. La mancanza di comunicazione (verbale e scritta ) tra colleghi è una delle principali cause di incidenti evitabili.

C. E’ importante prevedere durante l’attività anestesiologica , la presenza di un collega esperto con compiti di consulenza e supervisione.

D. Per evitare il riaccadimento degli incidenti , è utile riflettere , in riunioni periodiche, con gli altri operatori della stessa unità operativa/Dipartimento sugli eventi che sono stati segnalati.

46 5435

76

0%

50%

100%

A B C Dcompleto disaccordo parziale disaccordoparziale accordo completo accordo

I primi dati…. I primi dati…. (al 1 Novembre)(al 1 Novembre)

La rilevazione degli eventi significativi è in corso in 26 UU.OO. di 14 Aziende sanitarie e 1 Casa di cura

eventi presenti nel database regionale (segnalazioni chiuse)

Il database regionaleIl database regionale

Disponibile dal 1^ marzo 2004 Accesso su INTRANET regionale e su INTERNET con

password Permessi differenziati: Referente di U.O. (nuove segnalazioni, ricerca segnalazioni

e report su segnalazioni chiuse della propria U.O.) Referente di Azienda (ricerca segnalazioni e report su

segnalazioni chiuse delle UU.OO. della propria Azienda)

Gen Mar Apr Mag Giu Lug Set Ott Nov DicAgoFeb

La reportistica degli La reportistica degli eventieventi

Segnalazioni per AziendaSegnalazioni per Azienda

41

40

34

33

28

20

17

15

13

12

10

7

6

4

3

2

Azienda USL di Ravenna

Azienda USL di Rimini

ex Azienda USL di Bologna Nord

Azienda Ospedaliera di Ferrara

Azienda Ospedaliera di Modena

Azienda Usl di Piacenza

ex Azienda USL della Città di Bologna

Azienda USL di Imola

Azienda USL di Ferrara

Azienda USL di Cesena

Istituto Ortopedico Rizzoli

Azienda Ospedaliera di Parma

Azienda Usl di Reggio Emilia

Raggruppamento case di cura

Azienda USL di Modena

ex Azienda USL di Bologna Sud

285 eventi segnalati in 8 mesi

Gen 2004 Mar Apr Mag Giu Lug Set Ott Nov DicAgoFeb

Chi ha segnalatoChi ha segnalato

Medico64%

NS6%Infermiere

30%

Medici 64%

Infermieri 30%

Non segnalato 6%

Tecnica anestesiologica Tecnica anestesiologica

Generale

Loco-regionale

Locale

Gen+locoregionale

Altro

Tecnica Anestesiologica Generale 69% Loco-regionale 17% Locale 5% Gen. + locoregionale 4% Altro 5%

FASE DI ANESTESI A Preparazione 42 %

I nduzione 19 % Mantenimento 21 %

Risveglio 5 % Post-operatorio 3 %

NS 10 %

Evento per fase di anestesiaEvento per fase di anestesia

0 5 10 15 20 25 30 35 40

Preparazione

Induzione

Mantenimento

Risveglio

Post-operatorio

NS

Preparazione 10% Induzione 25% Mantenimento 48% Risveglio 6% Post-risveglio 3% Emergenza 8%

The Australian Incident Monitoring The Australian Incident Monitoring Study: An Analysis of 2000 Incident Study: An Analysis of 2000 Incident ReportsR K Webb, et al.Anaesth ReportsR K Webb, et al.Anaesth Intens Care 1993; 21: 520-528Intens Care 1993; 21: 520-528

Classificazione ASA

ASA 1

ASA 2

ASA 3

ASA 4

ASA 5

NS

ASA 1 21% ASA 2 38% ASA 3 23% ASA 4 4% ASA 5 0%

NS 14%

ASA I 36% ASA II 31% ASA III 25% ASA IV 7% ASA V 1%

The Australian Incident Monitoring Study: An The Australian Incident Monitoring Study: An Analysis of 2000 Incident ReportsR K Webb, et Analysis of 2000 Incident ReportsR K Webb, et al.Anaesth Intens Care 1993; 21: 520-528al.Anaesth Intens Care 1993; 21: 520-528

Ritardo di procedura diagnostica

Ritardo di procedura anestesiologica

Ritardo di procedura chirurgica

Ritardo di prescr./somm. farmaco

Ritardo di prestaz. assistenziale

Infezione

Malfunz./malposiz. di disposit/appar.

Evento collegato a somm. sangue

Contaminazione di presidi med. chir

Mancata procedura diagnostica

Mancata procedura anestesiologica

Mancata procedura chirurgica

Mancata prescr./somm. farmaco

Mancata prestaz. assistenziale

Caduta

Reazioni da farmaci

Inadeg./mancata valutazione anest.

Altro (specificare)

Inadeguata procedura diagnostica

Inadeguata procedura anestesiologica

Inadeguata procedura chirurgica

Inadeguata prescr./somm. di farmaco

Inadeguata prestaz. assistenziale

Inesattezza di paziente/lato/sede

Lesione da inadeguata postura/decubito

Avulsione denti

Tipologia degli Tipologia degli eventieventi

35%25%

11%

29%

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35%

Inesattezza/inadeguatezza

Ritardo

Omissione

Altri eventi

Altri eventiAltri eventi

ALTRI EVENTI N %

Malfunzionamento/ malposizionamento disp.apparec. 36 34%

Evento collegato a somministrazione sangue 5 5%

Contaminazione presidi medico-chir. 4 4%

Cadute 5 5%

Reazione avversa da farmaci 10 9%

Avulsione denti 5 5%

Altro 40 38%

43

Esito dell’evento Esito dell’evento

0

20

40

60

80

100

120

Liv

ello

1

Liv

ello

2

Liv

ello

3

Liv

ello

4

Liv

ello

5

Liv

ello

6

Liv

ello

7

Liv

ello

8

GRAVI TA’ ESI TO Livello 1 37% Livello 2 27% Livello 3 19% Livello 4 9% Livello 5 4% Livello 6 2% Livello 7 1% Livello 8 1%

64%

Ulteriori indagini/prestazioniUlteriori indagini/prestazioni

In conseguenza dell’evento, è stato necessario eseguire ulteriori indagini/prestazioni non previste? Non

segnalato1%

SI25%

NO74%

Incremento dei costiIncremento dei costi(valutazione del Responsabile)(valutazione del Responsabile)

In conseguenza dell’evento, c’è stato un incremento dei costi relativo ad un prolungamento della degenza e/o ad un consumo di risorse?

SI32%

NO63%

Non segnalato5%

Le cause individuateLe cause individuate

Errori umani48%

Errori organizza

tivi36%

Ambiente e

tecnologia7%

Altri fattori9%

Errori umani 48%

Errori 36% organizzativi

Ambiente e 7% tecnologia

Altri fattori 9%

Classificazione delle causeClassificazione delle cause

AMBIENTE E TECNOLOGIA

ERRORI ORGANIZZATIVI (LATENT FAILURE)

ERRORI UMANI (ACTIVE FAILURE)

ALTRI FATTORI

Categoria 1: Ambiente e tecnologia Categoria 1: Ambiente e tecnologia in riferimento alla attività assistenzialein riferimento alla attività assistenziale (ambiente strutturale, impianti, (ambiente strutturale, impianti,

apparecchiature biomediche, materiali, software, etichette,…)apparecchiature biomediche, materiali, software, etichette,…)

esterni 10%al di fuori del controllo e della responsabilità della organizzazione

di design (progettazione e pianificazione) 13%causati da “progettazione” scadente in riferimento alle attrezzature, software, ecc.

di costruzione, installazione o nei materiali 77%progettazione corretta, ma costruzione non corretta o non appropriata, in area inaccessibile, o con materiali scadenti

Categoria 2: Errori organizzativiCategoria 2: Errori organizzativi(errori latenti)(errori latenti)

esterni 0%al di fuori del controllo e della responsabilità della organizzazione (suggerisce di adottare sistemi collaborativi)

protocolli/procedure 57%disponibilità e qualità di protocolli nell’area interessata (assenti, troppo complicati, non accurati, non realistici, non conosciuti)

passaggio delle conoscenze e informazioni 24%provvedimenti inadeguati ad assicurare il trasferimento a personale nuovo o inesperto di conoscenze necessarie di situazioni o problematiche specifiche

priorità della gestione (interna) 11%criteri con cui il responsabile assume le decisioni nel conflitto tra “sicurezza” ed altri obiettivi

cultura 8%considerazione, atteggiamenti e comportamenti “collettivi” nei confronti del rischio

Categoria 3: Errori umaniCategoria 3: Errori umani(errori attivi)(errori attivi)

esterni 0%al di fuori del controllo e della responsabilità della organizzazione (es: consulenza specialistica fornita da esterni)

knowledge-based 3%fallimenti del ragionamento (incapacità ad applicare la

conoscenza posseduta alla situazione data) skill-based 6%

fallimenti della memoria, della attenzione, del riconoscimento/selezioneSlips (distrazioni) , Lapsus (perdita di memoria) , Tripping (movimenti del corpo)

- Rule-based 4%– Qualificazione 3%

non corretta corrispondenza tra qualificazione individuale, conoscenze, addestramento e compito assegnato

– Coordinamento 17%mancanza di coordinamento dei compiti nel gruppo (es: un compito fondamentale non è stato eseguito perché ciascuno credeva che venisse svolto da qualcun altro)

– Verifica preventiva 34%carente valutazione della situazione prima dell’intervento. Include il controllo sulle condizioni del paziente e sulle attrezzature (es: non controllare l’identità del paziente)

– Azioni 13%scelta della soluzione sbagliata (pianificazione); svolgere in maniera sbagliata il compito (esecuzione)

– Vigilanza 20%monitoraggio di un processo o di un paziente (es: non viene cambiata la flebo perché non si controlla quando finisce)

(segue) Categoria 3: Errori umaniCategoria 3: Errori umani(errori attivi)(errori attivi)

Categoria 4: Altri fattori Categoria 4: Altri fattori

Fattori correlati al paziente 71%Caratteristiche e condizioni del paziente, che sono fuori del controllo e responsabilità degli operatori e del trattamento

Fattori inclassificabili 29%

Valutazione di rischio Valutazione di rischio futurofuturo

Rischio futuro = probabilità di riaccadimento x possibili danni

20%

45%

14%

21%

Segnalazioni da errata preparazione di Segnalazioni da errata preparazione di propofol in pompa siringa (20 mg/ml anziché propofol in pompa siringa (20 mg/ml anziché

10 mg/ml)10 mg/ml)

Possibili fonti di errore legate alla confezione ora in uso1. dimensione ridotta carattere concentrazione

2. codice colore “generico” 10 mg/ml = “diprivan” 20 mg/ml

Segnalazioni da errata preparazione di Segnalazioni da errata preparazione di propofol in pompa siringa (20 mg/ml anziché propofol in pompa siringa (20 mg/ml anziché

10 mg/ml)10 mg/ml)

XNondisponibile

Non disponibile

1 quasi evento (intercettato)2 eventi (protrarsi durata anestesia)

i datidevono

essere la base per

ripianificare

DGR 327 27 febbraio 2004

INCIDENT REPORTING

banca dati empirica