Il sistema di Incident reporting -...

Il sistema di Incident reportingL’esperienza della Regione

Emilia-Romagna

Il sistema di Incident reportingL’esperienza della Regione

Emilia-Romagna

Dr.ssa Viola DamenSistema Qualità - Azienda Usl di Modena


Elementi di scenarioElementi di scenarioForte interesse della letteratura agli errori in MedicinaAttenzione dei mass media agli episodi di malasanitàCrisi di assicurabilità (aumento premi/franchigie, abbandono del mercato)Maggiore consapevolezza dei pazienti/ utenti


Un gruppo di progetto in Emilia-RomagnaUn gruppo di progetto in Emilia-Romagna

Sulla spinta del PSR- ER 1999 - 2001 il tema del Risk management viene affrontato per:dare ‘sostanza’ all’approccio del Governo Clinicopromuovere una cultura ‘positiva’ della sicurezzaintegrare approcci multiprofessionali e multidisciplinarimantenere coerenza con il percorso di accreditamento istituzionale


19991999

GLI STRUMENTI

“gli strumenti attualmente a disposizione sono stati progettati in ambiti diversi da

quello sanitario ed applicati principalmente a livello internazionale e quindi in contesti culturali, organizzativi

e legislativi diversi da quello locale.”


Consideriamo gli eventiavversi come ‘incidenti’Consideriamo gli eventiavversi come ‘incidenti’

Un danno(Adverse Event) causatodalla assistenza sanitaria (e indipendente dallapatologia sottostante) chepuò essere misurato in termini di prolungamentodella degenza, o di dannofisico alla dimissione. (Brennan + Leape + Thomas).

Un eventoindesiderato (Incident) riguardante un pazienteche, in condizioniottimali, non èconseguenza dellamalattia o del trattamento. (Wolff).


AGENZIA SANITARIA REGIONALEGoverno/coordinamento

FORMAZIONE

SISTEMI INFORMATIVI

COMUNICAZIONE/DOCUMENTAZIONE

AZIENDE SANITARIE REGIONALI

RISCHIO CLINICO

SICUREZZA AMBIENTI

E LAVORATORIGESTIONE

DEL CONTENZIOSO

Il programma regionaleIl programma regionale


Gli obiettiviGli obiettivi

Conoscere il rischio reale e potenzialenelle nostre organizzazioni sanitarieDare agli operatori strumenti per

trattarlo da protagonisti nel contestoclinicoFornire al governo della sanità

informazioni per gestirlo a livello disistema


Il processo di gestione del rischioIl processo di gestione del rischio

Mon

itor

and

Revi

ew

Risk Mitigation/Treatment

Risk analysis

Risk assessment

Risk identification


Incident Reporting

Revisione cartelle cliniche

Uso di dati amministrativi (SDO)

Gestione dei reclami e dei risarcimenti

Gli strumentiGli strumenti

IDENTIFICAZIONE

FMEA – FMECARoot cause analysisANALISI


Le esperienze di I.R. in Emilia-RomagnaLe esperienze di I.R. in Emilia-Romagna

• Incidenti nei reparti di degenza45 Ospedali privati - 1500 operatoriinizio giugno 2004

• Incidenti in Sala Operatoria44 Blocchi operatori1200 operatori inizio marzo 2004

• Incidenti nella fase del travaglio-parto26 Punti nascita 1000 operatoriinizio aprile 2005


Percorsi formativi per gli operatori

Scheda di segnalazione degli eventi

Database per la segnalazione Web degli eventi

Gli strumenti utilizzatiGli strumenti utilizzati


I RISULTATI – Chi segnalaI RISULTATI – Chi segnala

Medico14%

Inferm.76%

Medico in

formaz.1%

Tecnico san.1%

NS2%

Altro6%

NS4%

Medico in formaz.

2%Inferm.28%

Medico66%

Sala operatoria marzo 04-settembre 05

Ospedali privati giugno 04-settembre 05


Tipologia di rischio in SO …Tipologia di rischio in SO …

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95

Inadeguata posturaContaminazione presidi

Problema struttura/impiantiGestione sangue

Inadeguato uso apparecchiature Caduta

Reazione farmacoProcedura diagnostica

Procedura anestesiologica Complicanza clinicaGestione vie aeree

Procedura chirurgica Identificazione farmaco

Gestione lista operatoriaValutazione anestesiologica

Altro eventoGestione farmaco

Identificazione paziente/sede/lato Malfunzionamento apparechiature

Prestazione assistenziale

n. eventi


…e nei reparti di degenza …e nei reparti di degenza

0 2 0 4 0 6 0 8 0 1 0 0 1 2 0 1 4 0 1 6 0 1 8 0 2 0 0 2 2 0

In fe z io n e

G e stio n e sa n g u e

In a d e g u a ta p o stu ra

In a d e g u a to u so a p p a re c c h ia tu re

R e a z io n e fa rm a c o

P ro c e d u ra c h i ru rg ic a

M a l fu n z io n a m e n to a p p a re c h ia tu re

P ro c e d u ra te ra p e u tic a

Id e n ti fic a z io n e p a z ie n te /se d e / la to

P ro c e d u ra d ia g n o stic a

P re sta z io n e a ssiste n z ia le

G e stio n e fa rm a c o

A l tro e v e n to

C a d u ta

n . e v e n t i


Gravità degli eventiGravità degli eventi

2 9 %2 6 %

1 8 %

1 3 %

6 %4 % 3 %

1 %

2 0 %

1 4 %

2 1 % 2 1 %

1 2 %1 0 %

2 %0 %0 %

5 %

1 0 %

1 5 %

2 0 %

2 5 %

3 0 %

3 5 %

L i v e l l o1

L i v e l l o2

L i v e l l o3

L i v e l l o4

L i v e l l o5

L i v e l l o6

L i v e l l o7

L i v e l l o8

%

S a l e o p e r a to r i eO sp e d a l i p r i v a t i

NEAR MISS

EVENTI CON

DANNI MINORI

EVENTI CON

DANNI MAGGIORI


Analisi delle CauseAnalisi delle Cause

Altri fattori10%

Ambiente e tecnologia

7%

Errori umani

47%

Errori organizzati

vi36%

Reefer madness-the federal Reefer madness-the federal

altri fattori26%

Ambiente e

tecnologia8%

Errori umani46%

Errori organizzati

vi20%


Validazione dello strumentoValidazione dello strumento

LO STRUMENTO E’ APPLICABILE (inserendosi nella “normalità” della pratica lavorativa)LO STRUMENTO E’ UTILE (per l’aumento della conoscenza sui fenomeni di interesse e la individuazione di aree di miglioramento)LO STRUMENTO E’ EFFICACE (per modificare la cultura organizzativa)LO STRUMENTO E’ ADEGUATO per l’uso in contesto sanitarioLO STRUMENTO HA UN POTENZIALE INFORMATIVO non esaustivo


Fattori di successo per l’introduzione dell’I.R. Fattori di successo per l’introduzione dell’I.R.

Cultura aziendale predisposta“Idoneità” dell’area clinicaReferenti aziendali motivatiFormazione diffusaPossesso del progetto e delle informazioni da parte dei professionistiFinalizzazione al miglioramento piuttosto che alla valutazione di performance


Criticità nella gestione dell’I.R. Criticità nella gestione dell’I.R.

Esatta definizione degli oggetti di rilevazione: orientato agli incidenti/near miss piuttosto che agli eventi avversi o agli “eventi sentinella”Under reporting e necessità di integrazione con altri strumenti (utilizzo dati amministrativi, revisione delle cartelle cliniche…)Necessità di feed back sistematici e strutturatiNecessità di sostenere le azioni di miglioramento


Lezioni appreseLezioni appreseNon esiste lo strumento ‘ideale’ di riskmanagement: ogni strumento è efficace in rapporto agli obiettivi da raggiungereGli strumenti disponibili vanno integrati all’interno di programmi aziendali di riskmanagementUn approccio sistemico alla sicurezza necessita di un forte impegno e sostegno delle Direzioni


J. Reasonin F. Novaco, V.Damen “la gestione del rischio clinico” 2004

J. Reasonin F. Novaco, V.Damen “la gestione del rischio clinico” 2004

Per mia esperienza so che la preoccupazione per la sicurezza non dura a lungo. Le pressioni quotidiane alla produzione riguadagnano presto il loro posto dominante. La sanità ha solo questa opportunità per “sistemare le cose”. È quindi necessario che i professionisti siano supportati in questo il più possibile.

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