Incident Reporting, RCA e FMEA in Laboratorio Analisi TSLB Dott. Luca Boccafogli DIPARTIMENTO DI...
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Incident Reporting, RCA e FMEA
in Laboratorio Analisi
TSLB Dott. Luca Boccafogli
DIPARTIMENTO DI RADIOLOGIA CLINICA DIAGNOSTICA ED INTERVENTISTICA E DI MEDICINA DI LABORATORIO
Unità Operativa Medicina di LaboratorioDirettore Dott.ssa Enrica Montanari
INCIDENT REPORTING
INCIDENT REPORTING
8 Segnalazioni introdotte in archivio (alcune in fase di valutazione)
TSLB Biologi Medici Personale Amministrativo
Criticità:
Far calzare una scheda non proprio ad immagine e somiglianza
Comprendere il livello di coinvolgimento del Laboratorio
Logistica
Team
Percorso
RCA APPLICATA IN LABORATORIORCA APPLICATA IN LABORATORIO
REPORT RCA 19/03/2009 “Scambio di Utenti nel prelievo per Coagulazione” Il Percorso Si è costituito un team di Root Cause Analysis composto da:- Prof. M. Martini Responsabile Programma Rischio Clinico- Dott. G. Sessa Direttore U.O. Qualità e Accreditamento;- Dott. C. Pelati Responsabile Direzione Infermieristica e Tecnica Presidio Unico Ospedaliero- Dott. O. Canella Medicina Legale;- Dott. Montanari Direttore U.O. Laboratorio;- Coor. Lab. Delta Fulvia Pasi;- Resp. DIT Laboratorio Coor. O. Gessi;- Referente Rischio Laboratorio Area Tecnica L. Boccafogli;- Infermiere Prelevatore Argenta I. Bolognesi:- Dott. E. Montanari Psicologa del Lavoro Il team riunitosi in data 19/03/09 dalle ore 10,00 alle ore 12.30 ha effettuato il percorso di seguito indicato per la realizzazione della root cause analysis:
a) La raccolta delle informazioni e assembramento delle informazioni;b) Definizione del processo ideale nel prelievo per esterni;c) Analisi del cambiamento: ovvero confronto tra processo ideali ed evento;c) Individuazione delle priorità;e) Analisi delle barriere e definizione di un piano di azioni. Il lavoro del Team si è chiuso alle ore 13.00 con gli impegni definiti nel piano di azioni.
RCA
INDIVIDUAZIONE ATTIVITA’ e sotto-attivitàINDIVIDUAZIONE ATTIVITA’ e sotto-attività
RCA
DATA ORA ATTORE EVENTO CAMBIAMENTO13/01/2009 mattina segreteria accettazione prenotazione per TAO sig. Luciani F,
stampa foglio prenotazione più etichette13/01/2009 mattina segreteria raccolta di tutte le pratiche di prenotazione e relative
etichette dei prelievi per TAO accettate da effettuarsi la giornata sucessiva in un'unica cartellina
13/01/2009 pome segreteria collocazione di tutte le pratiche di prenotazione TAO e relative etichette sul tavolo dell'ambulatorio per TAO
14/01/2009 8.30. circa si presenta in ambulatorio il signor Luciani D. con foglio appuntamento (per il 15-01-09) per TAO
Paziente non ha rispettato data di prenotazione Paziente si reca al Punto Prelievi senza scheda Coumadin precedente
14/01/2009 8.30 circa inf prelevatore effettua il prelievo apponendo le etichette allegate alla pratica di Luciani F.
Non abbinato cognome e nome all'atto del prelievoNon abbinata data di nascita all'atto del prelievoNon ritirata scheda Coumadin precedente all'atto del prelievo
14/01/2009 8.30 circa inf prelevatore cestina il foglio di prenotazione del signor Luciani D.14/01/2009 8.40 circa si presenta in ambulatorio il signor Luciani F. con
foglio appuntamento (per il 14-01-09) per TAOPaziente si reca al Punto Prelievi senza scheda Coumadin precedente
14/01/2009 8.40 circa inf prelevatore non trovando sul tavolo la pratica e le etichette del signor Luciani F. si reca in segreteria e chiede la ristampa delle etichette
Non ha verificato motivo dell'assenza delle etichette all'atto del prelievoNon si accorge di avere eseguito prelievo a due pazienti con lo stesso cognome all'atto del prelievioNon comunicato alla segreteria l'assenza in ambulatorio delle etichetteIl paziente non ha verificato la propria identità sul foglio di ritiro referto
I parte Tabella
CRONISTORIA e CAMBIAMENTICRONISTORIA e CAMBIAMENTI
RCA
PRIORITARIZZAZIONEPRIORITARIZZAZIONEC) PRIORITARIZZAZIONE In relazione ai fatti che hanno generato un cambiamento rispetto al processo ideale i componenti del Team di analisi esperti sono stati invitati a votare utilizzando la scala di Probabilità e di Rilevabilità. Il cambiamento che ha totalizzato un alta probabilità di accadimento.
RCA
RCA
Elaborazione tabella “raccolta non conformità”per ristampa etichette con relativa motivazione
Stampa Etichetta “Identità” per controllo identità e data di nascita una volta incollata sulla richiestaFlag operatore per conferma avvenuto controllo
Procedura/Istruzione Operativa: Identificazione Paziente prelievo
NOTIFICA DI RISTAMPA emissione controllata etichette
RILASCIO FIRMA Verifica identità paziente
DIAGRAMMA dettaglioMomento ident. Pz atto prelievo
L’analisi è stata condotta nelle seguenti date:- 22 aprile 2009 dalle ore 14,00 alle ore 17,00;- 7 maggio 2009 dalle ore 9,30 alle ore 12.00; Il team è stato costituito da:- Dott. E. Montanari Direttore U.O. Laboratorio;- Dott. S. Farinelli Laboratorio di Argenta;- Dott. M. Farinatti Biologa Laboratorio del Delta;- Sig.ra Pasi Fulvia Coord. Laboratorio Delta;- Sig. Poggi Pier Paolo Coord. Laboratorio di Cento;- Sig. Luca Boccafogli Tecnico Laboratorio Delta;- Sig.ra S. Granini Tecnico Labotorio Cento;- Sig.ra F. Borghesi DIT Ospedale del Delta;- Il Responsabile di Metodo - CoRisk Manager Aziendale Pelati CristianoL’analisi è stata condotta utilizzato il metodo così come indicato di seguito:A. Descrizione del processo;B. Analisi delle attività e dei possibili modi di errore;C. Definizione del punteggio di IPR (gravità per probabilità per rilevabilità);D. Analisi delle barriere presenti;E. Analisi delle cause che infrangono le barriere;F. Definizione possibili azioni per la riduzione del rischio di errore;G. Definizione elenco ipotetico incident reporting sul processo prelievi urgenti
ANALISI DI FMEA-FMECA IN LABORATORIO
Team
Percorso
FMEA/FMECA
IL PROCESSO CRITICO SELEZIONATO
PRELIEVI URGENTI PER INTERNI E PS
FMEA/FMECA
Ord. Attività Modalità Errore Impatto Probabilità Rilevablità IPR
1 Ricezione provetta Smarrimento provetta 14 8 10 1120
Accettazione manuale
campione 22 6 9
Accettazione manuale
campione
4 Etichettatura provetta Errore di etichettature provette (giusta su provetta sbagliata) 17 9 9 1377
Presa in carico campione
tramite check in
6 Valutazione conformità Mancata individuazione coaguli 11 13 9 1287
Centrifugazione 0
7 Valutazione emolisi Mancata individuzione entità emolisi 15 8 5 600
Abbinamento test campione
e processazione
Validazione tecnica
strumentale
9 Validazione di settore Mancata effettuazione controlli interni 19 6 12 1368
lisweb/stampa referto/
comuncazione risultato
2 Errore identità 1188
3 Errore inserimento codice esame richiesto 10 10 21 2100
5 Smarrimento provetta 14 8
15 5
10 1120
0
25 1875
10 Smarrimento del risultato 11 14 6 924
8 Mancata individuazione incongruenza su dati critici
Valore IPR per modo di erroreValore IPR per modo di errore
FMEA/FMECA
Barriere
Presenti
Errore inserimento Accettazione esami solo Aggiunta di esami Indicazione "Vietato Others" utilizzare solo i pannelli entro
codice esame richiesto con pannelli Arrivo manuale. Focus con gruppo di lavoro con distribuzione pannelli DIT Delta il 31/12/2009
Tipo "Elenco telefonico" esami con sigla e pannello in collaborazione Dott.
Farinelli
Mancata individuazione Controllo sui precedenti Problemi di Gruppo di lavoro per entro
incongruenza su dati critici Buon Senso comunicazione "Tabella valori di Panico" il 31/12/2009
Percorso Addestramento Inserimento alle urgenze Disattenzioni
Valori di riferimento evidenziati informaticamente
Errore di etichettatura Non accettare provetta anonima Luca Boccafogli e entro
provette Colore tappo provetta Dott. Farinelli il 31/12/2009
(giusta su provetta sbagliata) Valore incongrui
Mancata effettuazione Protocollo Gruppo di lavoro per Formalizzare Regole scritte Direttore U.O. e Responsabili di Settore dei entro
controlli interni Controllo Interni per settore sui controlli interni diversi Laboratori il 31/12/2009
Registro informatico
Mancata individuazione Confronto con dati
coaguli precedenti
Congruità dei dati
Strumentale
Elevato turn over Utilizzare il sistema di ricerca Luca Boccafogli e entro
Slips per rottura di chiave con percorso formativo Dott. Farinelli il 31/12/2009
ad hoc (IPOTESI DI FAD)
Luogo definito per Problema Etichetta sigla di ricevuta Direttore U.O. entro
urgenze comunicazione Revisione Procedura Esecuzione Prelievi DIT PUO e Territoriale il 31/12/2009
Disposizione di avvisare Diffusione informazione
il laboratorio
Visualizzazione informatica1120 Smarrimento provetta
IPR Modalità Errore
2100
1875
Quali sono le cause: Come migliorare le barriere Responsabile Tempi
Direttore U.O. Montanari e Coord. Fulvia Pasi
1377 Slips Indicazioni per un prelievo corretto (FAD)
1287
1368
1188 Errore identità Sistema Informatico
INTERVENTI E MIGLIORAMENTO BARRIEREINTERVENTI E MIGLIORAMENTO BARRIERE
FMEA/FMECA
Indicazione "Vietato Others" utilizzare solo i pannelliFocus con gruppo di lavoro con distribuzione pannelli
Tipo "Elenco telefonico" esami con sigla e pannello
Gruppo di lavoro per "Tabella valori di Panico"
Indicazioni per un prelievo corretto (FAD) Gruppo di lavoro per Formalizzare Regole scritte
per settore sui controlli interni
Utilizzare il sistema di ricerca per rottura di chiave con percorso formativo ad hoc (IPOTESI DI FAD)
Etichetta sigla di ricevutaRevisione Procedura Esecuzione Prelievi
Diffusione informazione
Lista potenziali Incident ReportingLista potenziali Incident Reporting
Errore inserimento codice esame richiestoErrore inserimento codice esame richiesto
Mancata individuazione incongruenza su dati criticiMancata individuazione incongruenza su dati critici
Errore di etichettatura provette (etichetta giusta su provetta sbagliata)Errore di etichettatura provette (etichetta giusta su provetta sbagliata)
Mancata effettuazione controlli interniMancata effettuazione controlli interni
Mancata individuazione coaguliMancata individuazione coaguli
Errore identitàErrore identità
Smarrimento provettaSmarrimento provetta
…… Non ci sono segreti per il successo. E' il risultato di preparazione, duro lavoro e apprendimento dai fallimenti. C.Powell