Incident Reporting, RCA e FMEA

in Laboratorio Analisi

TSLB Dott. Luca Boccafogli

DIPARTIMENTO DI RADIOLOGIA CLINICA DIAGNOSTICA ED INTERVENTISTICA E DI MEDICINA DI LABORATORIO

Unità Operativa Medicina di LaboratorioDirettore Dott.ssa Enrica Montanari

INCIDENT REPORTING

INCIDENT REPORTING

8 Segnalazioni introdotte in archivio (alcune in fase di valutazione)

TSLB Biologi Medici Personale Amministrativo

Criticità:

Far calzare una scheda non proprio ad immagine e somiglianza

Comprendere il livello di coinvolgimento del Laboratorio

Logistica

Team

Percorso

RCA APPLICATA IN LABORATORIORCA APPLICATA IN LABORATORIO

REPORT RCA 19/03/2009 “Scambio di Utenti nel prelievo per Coagulazione” Il Percorso Si è costituito un team di Root Cause Analysis composto da:-         Prof. M. Martini Responsabile Programma Rischio Clinico-         Dott. G. Sessa Direttore U.O. Qualità e Accreditamento;-         Dott. C. Pelati Responsabile Direzione Infermieristica e Tecnica Presidio Unico Ospedaliero-         Dott. O. Canella Medicina Legale;-         Dott. Montanari Direttore U.O. Laboratorio;-         Coor. Lab. Delta Fulvia Pasi;-         Resp. DIT Laboratorio Coor. O. Gessi;-         Referente Rischio Laboratorio Area Tecnica L. Boccafogli;-         Infermiere Prelevatore Argenta I. Bolognesi:-         Dott. E. Montanari Psicologa del Lavoro  Il team riunitosi in data 19/03/09 dalle ore 10,00 alle ore 12.30 ha effettuato il percorso di seguito indicato per la realizzazione della root cause analysis:

a)  La raccolta delle informazioni e assembramento delle informazioni;b)   Definizione del processo ideale nel prelievo per esterni;c)   Analisi del cambiamento: ovvero confronto tra processo ideali ed evento;c) Individuazione delle priorità;e) Analisi delle barriere e definizione di un piano di azioni. Il lavoro del Team si è chiuso alle ore 13.00 con gli impegni definiti nel piano di azioni.

RCA

INDIVIDUAZIONE ATTIVITA’ e sotto-attivitàINDIVIDUAZIONE ATTIVITA’ e sotto-attività

RCA

DATA ORA ATTORE EVENTO CAMBIAMENTO13/01/2009 mattina segreteria accettazione prenotazione per TAO sig. Luciani F,

stampa foglio prenotazione più etichette13/01/2009 mattina segreteria raccolta di tutte le pratiche di prenotazione e relative

etichette dei prelievi per TAO accettate da effettuarsi la giornata sucessiva in un'unica cartellina

13/01/2009 pome segreteria collocazione di tutte le pratiche di prenotazione TAO e relative etichette sul tavolo dell'ambulatorio per TAO

14/01/2009 8.30. circa si presenta in ambulatorio il signor Luciani D. con foglio appuntamento (per il 15-01-09) per TAO

Paziente non ha rispettato data di prenotazione Paziente si reca al Punto Prelievi senza scheda Coumadin precedente

14/01/2009 8.30 circa inf prelevatore effettua il prelievo apponendo le etichette allegate alla pratica di Luciani F.

Non abbinato cognome e nome all'atto del prelievoNon abbinata data di nascita all'atto del prelievoNon ritirata scheda Coumadin precedente all'atto del prelievo

14/01/2009 8.30 circa inf prelevatore cestina il foglio di prenotazione del signor Luciani D.14/01/2009 8.40 circa si presenta in ambulatorio il signor Luciani F. con

foglio appuntamento (per il 14-01-09) per TAOPaziente si reca al Punto Prelievi senza scheda Coumadin precedente

14/01/2009 8.40 circa inf prelevatore non trovando sul tavolo la pratica e le etichette del signor Luciani F. si reca in segreteria e chiede la ristampa delle etichette

Non ha verificato motivo dell'assenza delle etichette all'atto del prelievoNon si accorge di avere eseguito prelievo a due pazienti con lo stesso cognome all'atto del prelievioNon comunicato alla segreteria l'assenza in ambulatorio delle etichetteIl paziente non ha verificato la propria identità sul foglio di ritiro referto

I parte Tabella

CRONISTORIA e CAMBIAMENTICRONISTORIA e CAMBIAMENTI

RCA

PRIORITARIZZAZIONEPRIORITARIZZAZIONEC) PRIORITARIZZAZIONE In relazione ai fatti che hanno generato un cambiamento rispetto al processo ideale i componenti del Team di analisi esperti sono stati invitati a votare utilizzando la scala di Probabilità e di Rilevabilità. Il cambiamento che ha totalizzato un alta probabilità di accadimento.

RCA

RCA

Elaborazione tabella “raccolta non conformità”per ristampa etichette con relativa motivazione

Stampa Etichetta “Identità” per controllo identità e data di nascita una volta incollata sulla richiestaFlag operatore per conferma avvenuto controllo

Procedura/Istruzione Operativa: Identificazione Paziente prelievo

NOTIFICA DI RISTAMPA emissione controllata etichette

RILASCIO FIRMA Verifica identità paziente

DIAGRAMMA dettaglioMomento ident. Pz atto prelievo

L’analisi è stata condotta nelle seguenti date:- 22 aprile 2009 dalle ore 14,00 alle ore 17,00;- 7 maggio 2009 dalle ore 9,30 alle ore 12.00; Il team è stato costituito da:-         Dott. E. Montanari Direttore U.O. Laboratorio;-         Dott. S. Farinelli Laboratorio di Argenta;-         Dott. M. Farinatti Biologa Laboratorio del Delta;-         Sig.ra Pasi Fulvia Coord. Laboratorio Delta;-         Sig. Poggi Pier Paolo Coord. Laboratorio di Cento;-         Sig. Luca Boccafogli Tecnico Laboratorio Delta;-         Sig.ra S. Granini Tecnico Labotorio Cento;-         Sig.ra F. Borghesi DIT Ospedale del Delta;-         Il Responsabile di Metodo - CoRisk Manager Aziendale Pelati CristianoL’analisi è stata condotta utilizzato il metodo così come indicato di seguito:A. Descrizione del processo;B. Analisi delle attività e dei possibili modi di errore;C. Definizione del punteggio di IPR (gravità per probabilità per rilevabilità);D. Analisi delle barriere presenti;E. Analisi delle cause che infrangono le barriere;F. Definizione possibili azioni per la riduzione del rischio di errore;G. Definizione elenco ipotetico incident reporting sul processo prelievi urgenti

ANALISI DI FMEA-FMECA IN LABORATORIO

Team

Percorso

FMEA/FMECA

IL PROCESSO CRITICO SELEZIONATO

PRELIEVI URGENTI PER INTERNI E PS

FMEA/FMECA

Ord. Attività Modalità Errore Impatto Probabilità Rilevablità IPR

1 Ricezione provetta Smarrimento provetta 14 8 10 1120

Accettazione manuale

campione 22 6 9

Accettazione manuale

campione

4 Etichettatura provetta Errore di etichettature provette (giusta su provetta sbagliata) 17 9 9 1377

Presa in carico campione

tramite check in

6 Valutazione conformità Mancata individuazione coaguli 11 13 9 1287

Centrifugazione 0

7 Valutazione emolisi Mancata individuzione entità emolisi 15 8 5 600

Abbinamento test campione

e processazione

Validazione tecnica

strumentale

9 Validazione di settore Mancata effettuazione controlli interni 19 6 12 1368

lisweb/stampa referto/

comuncazione risultato

2 Errore identità 1188

3 Errore inserimento codice esame richiesto 10 10 21 2100

5 Smarrimento provetta 14 8

15 5

10 1120

0

25 1875

10 Smarrimento del risultato 11 14 6 924

8 Mancata individuazione incongruenza su dati critici

Valore IPR per modo di erroreValore IPR per modo di errore

FMEA/FMECA

Barriere

Presenti

Errore inserimento Accettazione esami solo Aggiunta di esami Indicazione "Vietato Others" utilizzare solo i pannelli entro

codice esame richiesto con pannelli Arrivo manuale. Focus con gruppo di lavoro con distribuzione pannelli DIT Delta il 31/12/2009

Tipo "Elenco telefonico" esami con sigla e pannello in collaborazione Dott.

Farinelli

Mancata individuazione Controllo sui precedenti Problemi di Gruppo di lavoro per entro

incongruenza su dati critici Buon Senso comunicazione "Tabella valori di Panico" il 31/12/2009

Percorso Addestramento Inserimento alle urgenze Disattenzioni

Valori di riferimento evidenziati informaticamente

Errore di etichettatura Non accettare provetta anonima Luca Boccafogli e entro

provette Colore tappo provetta Dott. Farinelli il 31/12/2009

(giusta su provetta sbagliata) Valore incongrui

Mancata effettuazione Protocollo Gruppo di lavoro per Formalizzare Regole scritte Direttore U.O. e Responsabili di Settore dei entro

controlli interni Controllo Interni per settore sui controlli interni diversi Laboratori il 31/12/2009

Registro informatico

Mancata individuazione Confronto con dati

coaguli precedenti

Congruità dei dati

Strumentale

Elevato turn over Utilizzare il sistema di ricerca Luca Boccafogli e entro

Slips per rottura di chiave con percorso formativo Dott. Farinelli il 31/12/2009

ad hoc (IPOTESI DI FAD)

Luogo definito per Problema Etichetta sigla di ricevuta Direttore U.O. entro

urgenze comunicazione Revisione Procedura Esecuzione Prelievi DIT PUO e Territoriale il 31/12/2009

Disposizione di avvisare Diffusione informazione

il laboratorio

Visualizzazione informatica1120 Smarrimento provetta

IPR Modalità Errore

2100

1875

Quali sono le cause: Come migliorare le barriere Responsabile Tempi

Direttore U.O. Montanari e Coord. Fulvia Pasi

1377 Slips Indicazioni per un prelievo corretto (FAD)

1287

1368

1188 Errore identità Sistema Informatico

INTERVENTI E MIGLIORAMENTO BARRIEREINTERVENTI E MIGLIORAMENTO BARRIERE

FMEA/FMECA

Indicazione "Vietato Others" utilizzare solo i pannelliFocus con gruppo di lavoro con distribuzione pannelli

Tipo "Elenco telefonico" esami con sigla e pannello

Gruppo di lavoro per "Tabella valori di Panico"

Indicazioni per un prelievo corretto (FAD) Gruppo di lavoro per Formalizzare Regole scritte

per settore sui controlli interni

Utilizzare il sistema di ricerca per rottura di chiave con percorso formativo ad hoc (IPOTESI DI FAD)

Etichetta sigla di ricevutaRevisione Procedura Esecuzione Prelievi

Diffusione informazione

Lista potenziali Incident ReportingLista potenziali Incident Reporting

Errore inserimento codice esame richiestoErrore inserimento codice esame richiesto

Mancata individuazione incongruenza su dati criticiMancata individuazione incongruenza su dati critici

Errore di etichettatura provette (etichetta giusta su provetta sbagliata)Errore di etichettatura provette (etichetta giusta su provetta sbagliata)

Mancata effettuazione controlli interniMancata effettuazione controlli interni

Mancata individuazione coaguliMancata individuazione coaguli

Errore identitàErrore identità

Smarrimento provettaSmarrimento provetta

…… Non ci sono segreti per il successo. E' il risultato di preparazione, duro lavoro e apprendimento dai fallimenti. C.Powell