SINDROME NEFROTICO CORTICO RESISTENTE

BIOLOGIA MOLECULAR Y TERAPEUTI CA

Donde estamos en 2014 ?

SERVICIO DE NEFROLOGIA PEDIATRICA “Nelson Orta” HOSPITAL DE NIÑOS “Jorge Lizarraga”

UNIVERSIDAD DE CARABOBO

VALENCIA - VENEZUELA

SINDROME NEFROTICO

CARACTERISTICAS FUNDAMENTALES

(ISKDC)

Proteinuria masiva: > 40 mgs /hora/m²

Hipoalbuminemia: < 2,5 gr/dl

Hiperlipidemia

Edema

SINDROME NEFROTICO

-Incidencia: 5/c 100.000 niños (Valencia. Venezuela 2014)

-Edad más frecuente: 2 - 8 años

Max. Incidencia: 3-5 años

-Sexo: Masc. 2 : Fem. 1

-Lesion mas Frec: L Glom Min (80%) y GESF (15%)

-Orta N, Lopez M, Moriyon JC et al: Pediatric Nephrology 2002

-Orta N, Escalona B, Coronel V y col. Biopsia Renal Analisis de 27 años. Arch Ven Ped

2011

N° DE CASOS %

1. INFECCION URINARIA 1.278 32

2. TRASTORNOS METABOLICOS 1.140 28

( Hipercalciuria, Hiperuricosuria, etc)

3. GLOMERULOPATIAS 381 9

4. UROLITIASIS 275 7

5. ACIDOSIS TUBULAR RENAL / DISFUNCION TUB 224 6

6. SINDROME NEFROTICO 179 5

7. HEMATURIA PRIMARIA 152 4

8. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA 111 3

9. ENURESIS 80 2

INCIDENCIA DE PATOLOGIAS (14 centros / n = 4.018)

EPIDEMIOLOGIA DE ENFERMEDADES RENALES EN

NIÑOS EN VENEZUELA *

-Orta N. y col. Arch Ven Ped 2001

•Orta N , Lopez M, Moriyon J et al Pediatric Nephrol 2002

SINDROME NEFROTICO

CORTICOSENSIBLE

80 %

CORTICORESISTENTE

16 % (niños)

(ADULTOS: > %)

S. N. PRIMER AÑO

DE LA VIDA

4 %

CON RECAIDAS

FRECUENTES

11 %

REMISION

PROLONGADA

77 %

CORTICODEPENDIENTE

12 %

ESTUDIO EPIDEMIOLOGICO SOBRE ENFERMEDADES RENALES EN

NIÑOS EN VENEZUELA *

* Orta N, Moriyon J Lopez M y col. Ped Nephrol (2002)

SINDROME NEFROTICO CLASIFICACION

DE ACUERDO CON LA RESPUESTA ESTEROIDEA:

- Corticosensible

- Corticodependiente

- Corticosensible con recaídas frecuentes

- Corticoresistente: -Temprano

-Tardío

-Riera Zubillaga Arch Ven Ped 1954

-ISKDC. J Pediat 1965

-Orta N y col. Arch Ven P y Ped 1978

-Gordillo G , Muñoz R y col Bol HIM (Varios estudios Decada del 70).

-Habib R y col (Varios estudios) - Niaudet P: Ped Nephrol . Ed Avner et al 2009

GLOMERULOPATÍAS PRIMARIAS:

CLASIFICACIÓN

•LESION GLOMERULAR MINIMA

•HIALINOSIS FOCAL Y SEGMENTARIA (GESF)

•GLOMERULOPATIA MEMBRANOSA

•GLOMERULONEFRITIS PROLIFERATIVA FOCAL

•GLOMERULONEFRITIS PROLIFERATIVA MESANGIAL

•GLOMERULONEFRITIS PROLIFERATIVA ENDOCAPILAR

•GLOMERULONEFRITIS PROLIFERATIVA EXTRACAPILAR

•GLOMERULONEFRITIS MESANGIOCAPILAR

•GLOMERULONEFRITIS POR DEPOSITOS DENSOS

•GLOMERULONEFRITIS ESCLEROSANTE

Enf Heredo Familiares

12%

Glomerulopatias 23%

Uropatías 27%

Otras 9%

Hipop/ Displasia

9%

Desconocidas 15%

Vasculares 6 %

GESF 48%

REGISTRO LATINOAMERICANO DE TRASPLANTE

RENAL PEDIÁTRICO

(RELATREP) 2004-2012

n 3001 Tx

ETIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD RENAL

SINDROME NEFROTICO PATOGENESIS

Factores de permeabilidad circulantes

Activación y sensibilización de linfocitos

Linfocinas

Alteraciones de Inmunidad Humoral

Araya C…. Garin E et al . Pediatric Nephrology 21: 603-610 (2006)

Membrana basal glomerular Esquema clásico

Mundel & Reiser Kidney International 2009

EL PODOCITO EN SALUD Y ENFERMEDAD

PATOGENESIS DEL

S. NEFRÓTICO

Mecanismos moleculares:

Predisposicion Genética

“Factores solubles”

Agentes infecciosos

Disregulation del citoesqueleto

Disregulation de Integrinas

Disregulation inmunologica celular

Biologia Molecular y Formas Genéticas

de Sindrome Nefrotico

Nefrina

Podocina

PLCE1

CD2AP

TRPC6

Citoesqueleto de la Barrera de Filtración

Gbadegesin R, Pediatr Nephrol 2010

Mutaciones en Nefrina (NPHS1)

Síndrome Nefrótico tipo 1

Incidencia 1:8000: Finlandés

100 mutaciones descritas

Componentes del Citoesqueleto

Α Actinin 4

NMMHC-A

Citoesqueleto de los pies de los Podocitos

Gbadegesin R, Pediatr Nephrol 2010)

Mutaciones de Podocina (NPHS2)

Síndrome nefrótico tipo 2

Localizado en el

cromosoma 1q25-q31

Esencial para el transporte

de nefrina

50% de los casos de

síndrome nefrótico

congénito

Proteinas Nucleares

LMX1B

SMARCAL 1

WT1

Mutaciones en WT1

WT1 regula genes responsables del desarrollo del

riñon y gónadas

La mayoria de las mutaciones estan en los exones

8 y 9

Citoesqueleto de los pies de los podocitos

(Gbadegesin R, Pediatr Nephrol 2010)

FOSFOLIPASA CE-1 Y S Nefrótico

Presentacion clínica:

SN en edad temprana

GESFS presentation tardía

Moderada a rapida progresion a ERCT

CEI / ARB

Citoesqueleto de los pies de los podocitos

(Gbadegesin R, Ped Nephrol 2010)

Citoesqueleto de la Membrana Basal

Nuevas Mutaciones Geneticas en S Nefrótico

Myosin Heavy Chain 9 (MYH9)

Factor de riesgo para Esclerosis / ERCT en

AfroAmericanos

Inverted Formin 2 (INF2)

Se presenta con Esclerosis en adolescentes y

adultos jovenes

AD, Expresada en los podocitos

Promueve la nucleacion de actina polimerización

de la actina

Citoesqueleto de los pies de los

Podocitos (Mitocondrias)

Mutationes Geneticas, más

recientes asociadas a SN

Apolipoproteina L1 (APOL1)

Desequilibrio con MYH9

•

• Esclerosis Glomerular

“Timing” de presentacion con SN

Mutationes relacionadas con SN del Primer año de la vida

Nephrin (NPHS1)

Wilms Tumor Suppressor Protein (WT1)

Phospholipase Ce-1 (PLCE1/NPHS3)

Laminin b2 (LAMb2)

Mutationes relacionadas con SN despues del 1er año

Podocin (NPHS2)

CD2-Associated Protein (CD2AP)

Transient Receptor Potential Cation Channel (TRPC6)

Inverted Formin 2 (INF2)

a-Actinin 4 (ACTN4)

Myosin Heavy Chain 9 (MYH9)

Apolipoprotein L1 (APOL1) - UNICA QUE RESPONDE A ESTEROIDES-

-Azocar M: S Nefrotico y Dx Genético. Rev Chil Ped 82 (1) 2011

-www.podonet.org

PubMed

U.S. National Library of Medicine

Search: (2014 [Publication Date]: “ [Publication Date] AND (nephrotic Syndrome and genetic)

Results: 1 to 114 of 2372

• En la población general la proteinuria es un

factor de predicción de ERC terminal

Iseki y cols. Kidney Int 63 (2003)

Cruces de proteinuria

▲ ≥ 3 +

○ 2+

1+

◊ +/-

● negativa

Guías de Diagnóstico y Tratamiento de la ERC 2012

Aumento Mortalidad

Au

men

to e

n la

Mo

rtalid

ad

Es

tad

ios

ER

C (b

as

ad

os

en

TF

Ge

)

1 (>90)

2 (60-89)

3a (45-59)

3b (30-44)

4 (15-29)

5 (<15; ERCT)

RR mas bajo

RR mas alto

Estadios de Albuminuria (Alb/Cr U)

Normal

(<29)

Micro

(30-299)

Macro

(≥300)

Las Guías de la NKF identifican tanto a la Albuminuria como a la

TFG como predictores INDEPENDIENTES de mortalidad

SINDROME NEFROTICO

Objetivo central en el tratamiento:

CONTROL DE LA PROTEINURIA

- La albúmina activa las vías de proliferación y de

apoptosis

EFECTOS DELETEREOS DE LA ALBÚMINA

- In vitro: induce expresión de RANTES, MCP-1,

fraktalkina, osteopontina, IL-8 y TGF beta.

- In vitro: Aumenta la producción de radicales libres,

estimula el factor nuclear kB y subsecuente transcripción de

citocinas y otros mediadores inflamatorios

HISTORICO DEL TRATAMIENTO DEL SNCR

AGENTES INMUNOSUPRESORES:

Esteroides VO / IV y….

-Azatioprina

-Levamisole

-Ciclofosfamida

-Clorambucil

-Cyclosporina A

-Mizoribina

-Medicinas Alternativas: (MAC) Bol Ped Asturias 2006. 46: 192-9

-Micofenolatos

-Tacrolimus

-Rituximab

-”Retorno” de la ACTH (Gel sc)

-Abatacept (CTLA-4-Ig)

METYLPREDNISOLONA IV

B) Peralta C, Orta N, Coronel V y col. Arch Latinoam Nef Ped 2008 S Nefrología Ped, Valencia. Venezuela (Est retrospectivo Decada del 90)

20 pacientes con GESF tratados por 0,75-8 años (prom. 2,1

con Methylprednisolona IV y esteroides en días alternos. (Protoc de Mendoza modificado)

Resultados: 13/20 remisión y creatinina normal, 5/20

respuesta parcial, 2/23 no respuesta. 3 progresión a ERC

y la mayoría: Efectos colaterales múltiples

(Fundamentalmente retardo marcado de crecimiento)

A) López M et al Ped Neph (1998) 12 :C7

10 pac con GESF; terapia X 3,2 años) Metylpred IV,

esteroides en días alternos y agentes alquilantes (9/10). R: 7/10 remisión prolongada y creatinina normal;

2/10 remisión parcial, FR normal y 1 + en ERC:

Efectos colaterales multiples

Célula presentadora de antígeno

Primera señal Segunda señal

Tercera señal

Inducción de los genes de las

Citoquinas y otros genes de

activación de las células T

IL2

DAG

Ca intracelular

Calcineurina

NFAT

PKC

Fos

Tirosinquinasa

IL15

Ciclo celular

Síntesis de

nucleótidos de novo

Célula T

IL2

Tirosinquinasa

CD3

MPA

ACIDO MICOFENÓLICO (MPA) MECANISMO DE ACCIÓN

Orta N, Coronel V, Lunar Y, Zibaoui P, Lara, Uviedo C, Fajardo A y col

:“Micofenolato M en Sindrome Nefrotico CorticoResistente”. Ped Neph Sept 2010 (Abst) & Arch Ven Ped 2011 (In extenso)

-Estudio prospectivo: 42 niños, E: 3.2 +/- 4.4 a

-Histopatologia: 9 GESF, 20 Mesang P, 12 LGM+Prolif mesang,1 Memb

-Tx: Micofenolato 600 mgs/m2/dia BID 2- 14 meses

Resultados:

Remision Completa, 27 (64 %):

Remision Parcial: 9 (22%) :

Total casos: Remision C/P: 86%.

No respuesta 6 (14 %): (4 GESF, 1 Memb N, 1 GN Mesang)

-26 pacientes completaron 18 meses de seguimiento: 18 (69%) en remision y

8 (31%) tuvieron recaida completa o parcial.

Ped Nephrol 2013. (Abst). IPNA Congress Shangai 2013

RESPONSE TO MYCOPHENOLATE IN PEDIATRIC PATIENTS

WITH STEROID-RESISTANT NEPHROTIC SYNDROME AT

PABLO TOBÓN URIBE HOSPITAL (MEDELLÍN-COLOMBIA)

Lina Maria Serna, Catalina Velez, Gustavo Zuluaga, Ana Katherina

Serrano, Carolina LOchoa, Luisa F Rosas et al

29 Pac / SNCR / Protocolo 18 m / 90 % Remision/ Rec 37 %

“Conclusion:

Treatment with Mycophenolate showed positive results such as a

decrease in the frequency of relapses, less proteinuria, and a

reduction in the dose of steroids administered without deterioration of

GFR”

CONCLUSIONES MMF y SNCR

MMF ES UNA BUENA ALTERNATIVA PARA EL TRATAMIENTO DE NIÑOS CON SNCR

REMISION COMPLETA O PARCIAL EN 86 % DE LOS CASOS

APROXIMADAMENTE 70% DE LOS CASOS SE MANTIENEN EN REMISION DESPUES DE SUSPENDER TERAPIA DE 18 MESES

EFECTOS COLATERALES MENORES CONTROLABLES: Sintomas Gastrointestinales (3) y moderada leucopenia (1)

Orta N y col:“Micofenolato M en Sindrome Nefrotico Cortico Resistente”. Ped Neph Sept 2010 (Abst) & Arch Ven Ped 2011 (In extenso)

TACROLIMUS

Antibiótico macrólido

Inhibición “selectiva” de LT CD4 ayudadores

> Potencia en la supresión de citoquinas

“Probablemente más potente en suprimir el

factor de permeabilidad, responsable de la

GEFS”

Tacrolimus therapy in pediatric patients with

treatment-resistant nephrotic syndrome

Nº pac: 16 (13 GEFS, 1 LCM, 2 IgA)

Dosis : 0.18 mg/kg/día + Prednisona

RESULTADOS:

Remisión completa: 13/16 (81%)

Remisión parcial: 2/16 (12.5%)

Sin respuesta: 1/16 ( 6.25%)

Recaídas: 3/13 (23%)

Progresión ERCT: 0

Loeffler K et al Pediatr Nephrol (2004) 19:281-287

TACROLIMUS EN SNCR Lara E, Ortega M, Orta N, y col. Valencia - Venezuela 2011

IX Cong ALANEPE . Brasil 2011

-Pacientes 14 SNCR. 7.1 +/- 4 a

-TAC 0.1-02 mgs /K/ dia (niveles 5-10) 18 m

-Prednisona: Esq piramidal

-Resultados (seg 3-16 meses)

- 9 Rem Completa (64%) - 42 % Recaidas antes 6 m

- 1 Rem Parcial (7 %)

- 2 Aband Tratam (8 %)

2 ERC

X: Remision: 150 dias / Nefrotoxicidad ?

EVOLUCIÓN DE PROTEINURIA Pre y post

Tratamiento con Tacrolimus.

Eficacia de la combinación Tacrolimus-

PDN comparada con Ciclosporina-PDN en

el tratamiento del Síndrome Nefrótico

Idiopático Corticorresistente

Medeiros Mara y col

Lab de Investigación en Nefrología, Departamento de Nefrología y Departamento de Patología.

Hospital Infantil de México Federico Gómez

OBJETIVO

Estudiar si el tratamiento con prednisona y tacrolimus en pacientes pediátricos con SNCR por un periodo de 12 meses condiciona una mayor frecuencia de remisiones completas o parciales en relación al tratamiento estándar con ciclosporina y prednisona

Comparación de datos de laboratorio.

Valores de mediana (percentilas 25 y 75).

CsA+PDN n = 10

Tac+PDN n= 10

valor p

Proteinuria (mg/m2SC/h)

Basal 161 (45, 277) 54.5 (27, 276) 0.24

6 meses 2 (0.0, 45) 0.9 (0.3,3.5) 0.54

12 meses 3.5 (0.2,15) 0.67 (0.0,2.5) 0.13

Creatinina mg/dL

Basal 0.35 (0.30,0.55) 0.55 (0.40,0.80) 0.35

6 meses 0.35 (0.30,0.55) 0.55 (0.40,0.72) 0.10

12 meses 0.40 (0.37,0.55) 0.55 (0.30,0.80) 0.78

Evolución de proteinuria por grupo de

tratamiento: CyA vs Tacrolimus. HIMFG 2012

Conclusiones

El tratamiento Tac-PDN tiene mayor

porcentaje de remisión completa que el

tratamiento CsA-PDN, y menor incidencia

de hipertensión arterial en SNCR en niños

Medeiros M y col. Cong SLANH. Cartag Abril 2012

Rituximab puede depletar

células B efectivamente en:

Citotoxicidad mediada por

complemento.

Citotoxicidad mediada por

anticuerpos.

Fagocitosis anticuerpo dependiente.

Apoptosis.

Short

Rituximab

MECANISMO DE ACCIÓN

Rituximab: Anticuerpo quimérico monoclonal que inhibe

CD20 (linf B) (Reduce proliferación y diferenciación celular).

Revisión: 10 pacientes con Rituximab

SNCR

Rx 375 mgs /m2/semanal

Resultados: Remisión 8/10 (antes de 8 meses de tto) . No efectos colaterales.

Haffner D & Fischer DC. Rituximab in NS. Facts and perspectives. Ped Nephrol 24 (2009)

Rituximab

Efficacy of Rituximab in Steroid Dependent and S Resistant Nephrotic Syndrome in Children and Young Adults.

20 cases, 4 female and 16 male were treated with Rituximab. 10 were steroid resistant and 10 steroid

dependent.

Results. 16/20 cases responded to the first course of Rituximab in 2 to 4 weeks. 3 non-responders had advanced disease, 1 did not deplete B cells. No

significant adverse side effects were noted

J Am Soc Nephrol (Nov) 20:416 A 2009

Rituximab

Total 9 pacientes adultos (5 Cortico Dep y 4 Cortico Resist):

500 mgs ( 2 dosis)

Resultados: 7 pacientes remisión completa,

1 remisión parcial , 1 no respuesta

( 33 % recaída)

Bruchfeld A et al. Rituximab for Steroid dependant or resistant Min Change

nephropathy. Nephrology Reviews 2:2 (2010)

Rituximab

SINDROME NEFROTICO CORTICO-RESISTENTE

SINDROME NEFROTICO CORTICRRESISTENTE

Survey of rituximab treatment for childhood-onset refractory nephrotic syndrome. Questionnaires were sent to 141 hospitals in Japan. Results :Seventy-four patients (52 SDNS; 3 FRNS; 19 SRNS) were treated with RTX

because of resistance to various immunosuppressive agents.

Ito S et al Pediatric Nephrology 2013.

SINDROME NEFROTICO

CORTICRRESISTENTE

RITUXIMAB EN SNCR LATINOAMERICA ?

-Informacion diversa y disímil: Casos aislados 1-3… pacientes

(Comunicaciones personales)

- Serna L, Vanegas JJ, Serrano G y col . Hosp P Tobon Uribe. Medellin Colombia.

“Uso de Rituximab en SN”. X Cong ALANEPE 2014

7 pacientes: 2 SN C Dependiente

5 SN C Resistente

Rituximab: 325 mgs/m2 - Dosissemanal x 4

Resultados:

Reduccion significativa de la proteinuria en los SNCD y en 4 casos SNCR.

Recurrencia del S Nefrotico antes de 12 meses post tratamiento

RESUMEN DE RESULTADOS CON RITUXIMAB EN

SINDROME NEFROTICO .

Aparentemente efectivo en SNC-Dependiente

Sin embargo….SN recae despues de 5-6 meses

Aparentemente el añadir MMF puede ser efectivo

para prevenir mas recaidas

Efectivo en 20-44 % de pacientes con SNCR

incluyendo algunos pacientes con formas

geneticas de SN. Recaida post tratamiento 6-12

meses

Amerita estudios controlados randomizados Cara-Fuentes G et al: Rituximab in idiophatic Nephrotic Syndrome: does it

make sense ? (Review). Pediatr Nephrol (2014) 29:1313-19

Efecto antiproteinurico de Aliskiren en

Glomerulopatías

30 pxs ERC de etiología glomerular no diabéticos con

FG > 30 ml/min, recibieron tto. previo

antiproteinúrico (IECA y ARA II) y con Aliskiren

durante 3 meses.

Resultados: 15 pxs proteinuria basal media 1.46+/-

1.29, con una reducción media 0.46 gramos/día

No se evidenció deterioro agudo de la función renal ni

hiperpotasemia.

Cong Nefrología SLANH- Cartag 2012

.

ALISKIREN

Curso de la Enfermedad Renal Crónica Enfermedad Compleja que requiere Estrategias Múltiples de Tratamiento

INSUFIC

RENAL NORMAL

RIESGO

AUMENTADO DAÑO ↓ TFG MUERTE

Complicaciones

ERCT Estadio 4 Estadio 3 Estadio 2 ERC Estadio1

Desbalance Mineral

Anemia

HPTS

Inflamación Albuminuria Hiperfiltración

Atrasentan Bardoxolona

ATRASENTAN: El bloqueo selectivo del

receptor ET-A puede reducir la presión

intraglomerular, potencialmente

reduciendo el daño a podocitos que

conlleva al desarrollo y perpetuación

de la proteinuria

Efectos Cardiovasculares

BARDOXOLONA: El factor de

transcripción Nrf2 puede controlar vías

antioxidantes e inhibir moléculas pro-

inflamatorias que pudieran mejorar la

función renal

ORIGINAL ARTICLE

Abatacept in B7-1–Positive Proteinuric Kidney Disease Chih-Chuan Yu, M.Sc., Alessia Fornoni, M.D., Ph.D., Astrid Weins, M.D., Ph.D., Samy Hakroush, M.D., Dony Maiguel, Ph.D.,

Junichiro Sageshima, M.D., Linda Chen, M.D., Gaetano Ciancio, M.D., Mohd. Hafeez Faridi, Ph.D., Daniel Behr, Kirk N. Campbell,

M.D., Jer-Ming Chang, M.D., Hung-Chun Chen, M.D., Jun Oh, M.D., Christian Faul, Ph.D., M. Amin Arnaout, M.D., Paolo Fiorina,

M.D., Ph.D., Vineet Gupta, Ph.D., Anna Greka, M.D., Ph.D., George W. Burke, III, M.D., and Peter Mundel, M.D.

N Engl J Med 2013; 369:2416-2423 December 19, 2013

DOI: 10.1056/NEJMoa1304572

Blockade of Disease-Associated Podocyte Migration by Abatacept. Disruption of the Binding of Talin to β1 Integrin, but

Not to β3 Integrin, by B7-1.The renal glomeruli are highly specialized structures that ensure selective ultrafiltration of

plasma, by which most proteins are retained in the blood.1 The glomerular filtration barrier consists of the glomerular

capillary endothelium, the glomerular basement membrane, and specialized cells, the podocytes, that serve as a final

barrier to urinary loss of plasma proteins.1 Disrupted podocyte function damages the kidney filtration mechanism,

resulting in proteinuria and, in some circumstances, the nephrotic syndrome.1 Proteinuria is common to a heterogeneous

group of kidney diseases, including minimal-change disease, FSGS, membranous nephropathy, and diabetic nephropathy,

all of which affect millions of persons worldwide and often result in end-stage renal disease (ESRD).1 In particular,

primary FSGS as well as recurrent FSGS after kidney transplantation remain largely untreatable, leading to ESRD and,

after transplantation, to allograft loss.

CONCLUSIONES

El SNCR corresponde aproximadamente a 16-20% de los casos en pacientes pediátricos y es |mayor en adultos

Está ligado a condición genética, mecanismos inmunológicos y efectos deletéreos por la proteinuria

El tratamiento actual consiste en el uso de inmunomoduladores,

La CyA es recomendada en casos de corticodependencia. Nefrotoxicidad ?

SN corticoresistente

CONCLUSIONES

Los Micofenolatos han mostrado efectividad pocos efectos

colaterales y aproximadamente 30% de recaídas al suspenderse. Tiempo de Administracion ?

El Tacrolimus muestra buena efectividad y aprox. 20 % de recaídas. Nefrotoxicidad ? Tiempo de Administración ?

Rituximab esta aún en fase de evaluación clínica:

Aparentemente util en SN Corticodependiente

SNCR: Amerita estudios randomizados (Review 2014)

Abatacept : Resultados preliminares alentadores en GESF

Se preconiza asociar bloqueantes ECA y de receptores AII, Omega 3, antioxidantes, bloq Spironolactona en todas las terapias

SN Corticoresistente

Servicio de Nefrología

Pediatrica

Valencia - Venezuela

nelsonorta1@yahoo.com