PROTEINURIAPROTEINURIASINDROME NEFROTICOSINDROME NEFROTICO

Dr. Paul Castro MonteverdeDr. Paul Castro Monteverde

Profesor Asociado UNMSMProfesor Asociado UNMSM

ProteinuriaProteinuria

Excreción normal en orina: <150 mg/dia.Excreción normal en orina: <150 mg/dia.

Niños : < 140 mg/m2/ día.Niños : < 140 mg/m2/ día.

Origen:Origen:Proteínas de origen plasmático : Proteínas de origen plasmático : 50%50%

Pr. Tub. de la nefrona y tracto urinario inf. Pr. Tub. de la nefrona y tracto urinario inf. 50%50%

La Albúmina y pr. Tamm_Horsfall : 65% pr. ur.La Albúmina y pr. Tamm_Horsfall : 65% pr. ur.

Proteinuria : FisiologíaProteinuria : Fisiología99% de las pr. filtradas del plasma son 99% de las pr. filtradas del plasma son reabsorbidas en TCP( endocitosis) que las reabsorbidas en TCP( endocitosis) que las traslada a los lisosomas donde son hidrolizadas traslada a los lisosomas donde son hidrolizadas a aminoácidos, que luego retornan a la a aminoácidos, que luego retornan a la circulación sanguínea.circulación sanguínea.

En la orina solo: 5 -30 mg de albúminaEn la orina solo: 5 -30 mg de albúmina

Aumenta con ejercicio, fiebre ó embarazo Aumenta con ejercicio, fiebre ó embarazo normal (hasta 300 mg/d).normal (hasta 300 mg/d).

Otras pr. en orina normal: IgG, IgA Cadenas Otras pr. en orina normal: IgG, IgA Cadenas ligeras k y l ,B2 microglobulina.ligeras k y l ,B2 microglobulina.

Representan 25% de: proteinuria fisiológicaRepresentan 25% de: proteinuria fisiológica

Proteína de Tamm-Horsfall : glicoproteina Proteína de Tamm-Horsfall : glicoproteina secretada fundamentalmente en las cel. secretada fundamentalmente en las cel. tubulares del asa de Henle(10-60 mg/d) y tubulares del asa de Henle(10-60 mg/d) y es el principal constituyente del los es el principal constituyente del los cilindros urinarios.cilindros urinarios.

Otras proteínas y enzimas secretadas a lo Otras proteínas y enzimas secretadas a lo largo de la nefrona constituyen una largo de la nefrona constituyen una fracción muy pequeña de la proteinuria fracción muy pequeña de la proteinuria normal.normal.

Proteinuria patológicaProteinuria patológicaProteinuria patológica: > de 300 mg/diaProteinuria patológica: > de 300 mg/diaCausas:Causas:1.1. Aumento de la prot. filtrada x glomérulo Aumento de la prot. filtrada x glomérulo x daño glomerular ó aumento de la x daño glomerular ó aumento de la concentración plasmática de prot. de bajo concentración plasmática de prot. de bajo peso molécular.peso molécular.2.2. Defectos de la reabsorción tubular. Defectos de la reabsorción tubular.Puede ser aislada y descubierta casual ó Puede ser aislada y descubierta casual ó reflejo de enf. Sistémica o de lesión reflejo de enf. Sistémica o de lesión glomerular primaria ó secundaria.glomerular primaria ó secundaria.

MicroalbuminuriaMicroalbuminuriaRango de excreción de Albúmina que Rango de excreción de Albúmina que varía entre 30 y 300 mg/ 24 horas .varía entre 30 y 300 mg/ 24 horas .

Método :Radioinmunoensayo y ElisaMétodo :Radioinmunoensayo y Elisa

Predice el desarrollo de nefropatía.Predice el desarrollo de nefropatía.

Útil en DM tipo 1 y 2.Útil en DM tipo 1 y 2.

Predictor de Riesgo Cardiovascular.Predictor de Riesgo Cardiovascular.

Una lesión endotelial glomerular Una lesión endotelial glomerular genéticamente condicionada es la genéticamente condicionada es la responsableresponsable

Cuantificación de la proteinuriaCuantificación de la proteinuriaProteinuria aislada: < 1-2 g/d pronóstico Proteinuria aislada: < 1-2 g/d pronóstico es benigno. es benigno.

Proteinurias en rango nefrótico > 3.5 g/d Proteinurias en rango nefrótico > 3.5 g/d orientan : N. membranosa ó GEFS orientan : N. membranosa ó GEFS evolucionando hacía I.R. con frecuencia.evolucionando hacía I.R. con frecuencia.

Cuantificación de la proteinuria en O24h:Cuantificación de la proteinuria en O24h:

º Leve : 300 mg – 1 g/diaº Leve : 300 mg – 1 g/dia

º Moderada : 1-3 g/díaº Moderada : 1-3 g/día

º Severa :> 3.5 g/día (proteinuria nefrótica)º Severa :> 3.5 g/día (proteinuria nefrótica)

Proteinuria aislada:Proteinuria aislada:Puede ser dividida en 3 categorias:Puede ser dividida en 3 categorias:a. Proteinuria transitoriaa. Proteinuria transitoria (4-7%) : Es reversible, (4-7%) : Es reversible, no implica enf. Renal. Debido:no implica enf. Renal. Debido:

ejercicio intenso, fiebre, convulsiones, Ins. ejercicio intenso, fiebre, convulsiones, Ins. Cardiaca.Cardiaca.Patogénesis:Aumento de la permeabilidad Patogénesis:Aumento de la permeabilidad glomerular provocado por AII y N-epinef.glomerular provocado por AII y N-epinef.b. Proteinuria ortostáticab. Proteinuria ortostática (2-5%) generalmente. (2-5%) generalmente.

adolescentes ,proteinuria en posición erguida y adolescentes ,proteinuria en posición erguida y deambulación, desaparece en decúbito.deambulación, desaparece en decúbito.c. Proteinuria persistentec. Proteinuria persistente: Refleja trastorno renal : Refleja trastorno renal o sistémico. Debe realizarse Bx Renal.o sistémico. Debe realizarse Bx Renal.

Proteínas específicasProteínas específicas

ProteínaProteína

C. Ligeras monoclonal.C. Ligeras monoclonal.

Lizozimas (17 kDa)Lizozimas (17 kDa)

Mioglobulina (17 kDa)Mioglobulina (17 kDa)

Hemoglobina (68 kDa)Hemoglobina (68 kDa)

Amilasa (isoenzima 45)Amilasa (isoenzima 45)

Fibrinopeptido A(2kDa)Fibrinopeptido A(2kDa)

Condición ClínicaCondición Clínica

Gammapatía monoclon.Gammapatía monoclon.

Leucemia mielocíticaLeucemia mielocítica

Destrucción muscularDestrucción muscular

HemólisisHemólisis

PancreatitisPancreatitis

Trombosis vena renal.Trombosis vena renal.

Episodios trombóticosEpisodios trombóticos

en S.N. GN crescénticaen S.N. GN crescéntica

Otras proteínasOtras proteínas

*Microalbuminiria*Microalbuminiria

(66kDa) (> 30ug/ml)(66kDa) (> 30ug/ml)

*Prod. degrad. Fib.*Prod. degrad. Fib.

*Complejo C5-C9*Complejo C5-C9

*Transferrina(88 kDa)*Transferrina(88 kDa)

*B-2 microglobulina *B-2 microglobulina (11.8 kDa)(11.8 kDa)

*Nefropatía diabética *Nefropatía diabética temprana.temprana.

*GN crescentica*GN crescentica

GN aguda, GNMPGN aguda, GNMP

*GN membranosa*GN membranosa

*Índice de selectividad *Índice de selectividad de daño glomerularde daño glomerular

*Dg de proteinuria *Dg de proteinuria tubulartubular

Síndrome NefróticoSíndrome NefróticoExpresión clínica de la glomerulonefritis.Expresión clínica de la glomerulonefritis.Característica central: Proteinuria severa Característica central: Proteinuria severa (>3.5 g/d) o (>3.5 g/d/1.73m27d) en niños.(>3.5 g/d) o (>3.5 g/d/1.73m27d) en niños.Expresión completa: proteinuria Expresión completa: proteinuria acompañado de edema, hiperlipidemia y acompañado de edema, hiperlipidemia y lipiduria. lipiduria. GN. cambios mínimos o GNM. se GN. cambios mínimos o GNM. se presentan casi exclusivamente con S.N.presentan casi exclusivamente con S.N.GN post infecciosa : raramente S.N.GN post infecciosa : raramente S.N.Nefropatía x Ig A excepcionalmente S.N.Nefropatía x Ig A excepcionalmente S.N.

Etiología del S. NefróticoEtiología del S. NefróticoNiños < 15 años :Niños < 15 años :*Nefropatía a cambios mínimos *Nefropatía a cambios mínimos (80 %)(80 %)

*Esclerosis focal y segmentaria *Esclerosis focal y segmentaria (10%)(10%)

*G.N.M.P., Membranosa, P.Henoch- Scholein, *G.N.M.P., Membranosa, P.Henoch- Scholein, SN congénito y GN post estrepto.SN congénito y GN post estrepto.( 10%)( 10%)

Pacientes > 45 años.Pacientes > 45 años.*N. cambios mínimos, GNM, EFS, Amiloidosis *N. cambios mínimos, GNM, EFS, Amiloidosis

GE diabética……………………. GE diabética……………………. (80%)(80%)

*Otras (drogas,M.M.,GNMP,Extracapilar; GN *Otras (drogas,M.M.,GNMP,Extracapilar; GN IgA y LES ………………………. IgA y LES ………………………. (20%)(20%)

Etiología del S. NefróticoEtiología del S. NefróticoPacientes de 15 a 45 años :Pacientes de 15 a 45 años :

*Nefropatía C.M. ( 15-20% )*Nefropatía C.M. ( 15-20% )

*GN membranosa ( 15-20% )*GN membranosa ( 15-20% )

*EFS ( 15-20% )*EFS ( 15-20% )

*GNMP*GNMP ( 15-20% ) ( 15-20% )

*LES ( 15-20% )*LES ( 15-20% )

* Otras ( 10 % )* Otras ( 10 % )

Anemia cels falciformes,alergias,intoxic. Anemia cels falciformes,alergias,intoxic. endoc. bact. subaguda, infecciones prof. endoc. bact. subaguda, infecciones prof.

Síndrome NefróticoSíndrome NefróticoLa n. diabética, presenta proteinuria La n. diabética, presenta proteinuria masiva después de 15 años de evolución masiva después de 15 años de evolución y está generalmente asociada a retinopat.y está generalmente asociada a retinopat.

Historia de alergias y atopia se encuentra Historia de alergias y atopia se encuentra en mas del 50% de pacientes : nefropatia en mas del 50% de pacientes : nefropatia a C.M. en adultos.a C.M. en adultos.

> 50 a. con SN debe descartarse > 50 a. con SN debe descartarse neoplasia oculta, especialmente linfomas neoplasia oculta, especialmente linfomas y carcinoma.y carcinoma.

Síndrome NefróticoSíndrome NefróticoEn mujeres jóvenes y adultos con SNEn mujeres jóvenes y adultos con SN

debe estudiarse la posibilidad de LES.debe estudiarse la posibilidad de LES.

En caso de S. febril prolongado, la En caso de S. febril prolongado, la endocarditis bacteriana y los abscesos endocarditis bacteriana y los abscesos profundos son etiologías posibles.profundos son etiologías posibles.

En pacientes con TBC, Osteomielitis o AR En pacientes con TBC, Osteomielitis o AR de larga duración descartar amiloidosis.de larga duración descartar amiloidosis.

Drogas y SN : Sales de oro, captopril y Drogas y SN : Sales de oro, captopril y penicilamidapenicilamida

S. Nefrótico :ComplicacionesS. Nefrótico :Complicaciones Complicaciones metabólicas y hormonalComplicaciones metabólicas y hormonal..1. Hiperlipidemia : Se debe a :1. Hiperlipidemia : Se debe a :

aa. Reducción de la remoción de los . Reducción de la remoción de los quilomicrones y lipoproteínas de baja quilomicrones y lipoproteínas de baja densidad en plasma por disminución de la densidad en plasma por disminución de la actividad de la lipoproteinlipasa endotelial.actividad de la lipoproteinlipasa endotelial. bb. Aumento de la síntesis hepática de lípidos . Aumento de la síntesis hepática de lípidos y apolipoproteinas.y apolipoproteinas.

Factores de riesgo de hiperlipemia:Factores de riesgo de hiperlipemia: a. Riesgo cardiovascular.a. Riesgo cardiovascular.

b. Daño mesangial y glomeruloesclerosisb. Daño mesangial y glomeruloesclerosis

Anormalidades lipídicas:Anormalidades lipídicas:

* Aumento de colesterol total y LDL* Aumento de colesterol total y LDL

* Aumento de triglicéridos y todas las * Aumento de triglicéridos y todas las

lipoproteínaslipoproteínas

La concentración de HDL puede ser La concentración de HDL puede ser normal o ligeramente disminuida. normal o ligeramente disminuida.

Tratamiento :Tratamiento :

a . Medidas dietéticasa . Medidas dietéticas

b. Fármacos: Estatinas, Gemfibrozilo, b. Fármacos: Estatinas, Gemfibrozilo, Probucol, Resinas (Colestiramina)Probucol, Resinas (Colestiramina)

2. Alteraciones del met.: Ca, Vit D, PTH :2. Alteraciones del met.: Ca, Vit D, PTH :

a. Disminución de vit. D3 por a. Disminución de vit. D3 por disminución de la globulina que la liga disminución de la globulina que la liga en el plasma, la cual se filtra libremente en el plasma, la cual se filtra libremente por el glomérulo.por el glomérulo.

b. Resistencia a la acción calcémica b. Resistencia a la acción calcémica de de la PTH y disminución de la absorción la PTH y disminución de la absorción

intestinal de Ca.intestinal de Ca.

Hay Hipocalcemia y aumento de Hay Hipocalcemia y aumento de PTH.PTH.

Tratamiento : 500 mg de Ca. Y Vit. D.Tratamiento : 500 mg de Ca. Y Vit. D.

3. Alteraciones de las hormonas tiroideas:3. Alteraciones de las hormonas tiroideas: a. Reducción de niveles sanguíneos de a. Reducción de niveles sanguíneos de yodo unido a proteínas y de T4 y T3. Los yodo unido a proteínas y de T4 y T3. Los niveles de TSH y la relación T3/T4 son niveles de TSH y la relación T3/T4 son normales.normales.Complicaciones tromboembólicasComplicaciones tromboembólicas : :20% adultos y 1.8% de niños. Debido a :20% adultos y 1.8% de niños. Debido a :a. fact. Físicos (aumento de viscocidad)a. fact. Físicos (aumento de viscocidad)b. Alteraciones de proteínas de la coagulación: b. Alteraciones de proteínas de la coagulación:

fibrinógeno, Von fibrinógeno, Von Willembrand, Factor V y Willembrand, Factor V y Proteína CProteína C

c. Trastornos de la función plaquetariac. Trastornos de la función plaquetaria

Complicaciones tromboembólicasComplicaciones tromboembólicas::

Las mas frecuentes:Las mas frecuentes:

Trombosis de las venas profundas de las Trombosis de las venas profundas de las piernas. Trombosis de las venas renales. piernas. Trombosis de las venas renales. Tromboembolismo pulmonar.Tromboembolismo pulmonar.

Tratamiento: anticoagulación x 6 meses.Tratamiento: anticoagulación x 6 meses.

Complicaciones Infecciosas :Complicaciones Infecciosas :

Sepsis y peritonitis primaria . Causas:Sepsis y peritonitis primaria . Causas:

a Hipoproteinemiaa Hipoproteinemia

b Perdida urinaria del factor B del complementob Perdida urinaria del factor B del complemento

trastornos de la función leucocitaria :fagocitosistrastornos de la función leucocitaria :fagocitosis

Glomerulonefritis primariasGlomerulonefritis primarias1. Nefropatía a cambios mínimos1. Nefropatía a cambios mínimos..Frecuente en niños (80%) rara en adultos.Frecuente en niños (80%) rara en adultos.5% de remisiones espontáneas.5% de remisiones espontáneas.Responde al tratamiento con corticoidesResponde al tratamiento con corticoides30 a 40% curan después del tratamiento.30 a 40% curan después del tratamiento.60-70% presentan recaídas precedidas de 60-70% presentan recaídas precedidas de infección.infección.Otras drogas : Ciclosporina :respuesta Otras drogas : Ciclosporina :respuesta 70-90% . Tratamiento a largo plazo.70-90% . Tratamiento a largo plazo.Ciclofosfamida, Clorambucil, Azathiprina.Ciclofosfamida, Clorambucil, Azathiprina.

2. Glomeruloesclerosis focal segmentaría:2. Glomeruloesclerosis focal segmentaría:

Entidad clinicopatológica con diversas etiologías Entidad clinicopatológica con diversas etiologías y mecanismos patogénicos.y mecanismos patogénicos.

Produce esclerosis en un % variable de Produce esclerosis en un % variable de glomérulos (focal) y afecta a una parte glomérulos (focal) y afecta a una parte (segmento) de los mismos.(segmento) de los mismos.

Producen deterioro de la F.R de lenta Producen deterioro de la F.R de lenta instauración y progresión.instauración y progresión.

Tratamiento :los mismos que C. mínimos Tratamiento :los mismos que C. mínimos resultados son peores sobre todo si más del resultados son peores sobre todo si más del 30% de glomérulos están comprometidos.30% de glomérulos están comprometidos.

3. Glomerulonefritis membranosa :3. Glomerulonefritis membranosa :Puede ser primaria o secundaria( inf. Puede ser primaria o secundaria( inf. Bacterianas o parasitarias, hepatitis B, o C Bacterianas o parasitarias, hepatitis B, o C neoplasias y fármacos).neoplasias y fármacos).30% evoluciona a IR terminal.30% evoluciona a IR terminal.Tratamiento secundarias : es la etiología Tratamiento secundarias : es la etiología infecciosa neoplásica o medicamentosa.infecciosa neoplásica o medicamentosa.Trat. primarias: (Remisiones espontáneas 15-Trat. primarias: (Remisiones espontáneas 15-30%)Si tiene SN severo (proteinuria > 10 g/d) 30%)Si tiene SN severo (proteinuria > 10 g/d) Hipoalbuminemia importante (< 3g/d) o IRC Hipoalbuminemia importante (< 3g/d) o IRC leve- moderada. leve- moderada. Otros de mal pronóstico: > 50 años, HTA , Otros de mal pronóstico: > 50 años, HTA , lesiones intersticiales o semilunas en biopsialesiones intersticiales o semilunas en biopsiaFármacos: Trat. alterno corticoides/clorambucil Fármacos: Trat. alterno corticoides/clorambucil por 6 meses. Ciclosporina/corticoides x 1 añopor 6 meses. Ciclosporina/corticoides x 1 año

4. G. Membranoproliferativa o 4. G. Membranoproliferativa o mesangiocapilar.mesangiocapilar.Debe investigarse asociación con Debe investigarse asociación con procesos infecciosos y dar tratamiento.procesos infecciosos y dar tratamiento.50-60% no tratados evolucionan a IR 50-60% no tratados evolucionan a IR terminal.10% remisiones espontáneas terminal.10% remisiones espontáneas Los factores de mal pronóstico: Los factores de mal pronóstico: SN+IR+HTA o semilunas en biopsia renal.SN+IR+HTA o semilunas en biopsia renal.Tratamiento : prednisona + Tratamiento : prednisona + Antiagregantes plaquetarios (ASA o Antiagregantes plaquetarios (ASA o dipiridamol)dipiridamol)

5. Nefropatia por Ig A :5. Nefropatia por Ig A :Causa mas común de glomerulonefritis primaria Causa mas común de glomerulonefritis primaria y puede asociarse a púrpura de Henoch- y puede asociarse a púrpura de Henoch- Schonlein.Schonlein.Presenta: hematuria, proteinuria variable e HTA Presenta: hematuria, proteinuria variable e HTA (10-15%: proteinuria masiva).(10-15%: proteinuria masiva).40-50% desarrollan IR, 15% necesitan diálisis a 40-50% desarrollan IR, 15% necesitan diálisis a los 10 años.los 10 años.No deben tratarse formas leves.No deben tratarse formas leves.Esteroides: si tienen S. nefrótico y lesiones Esteroides: si tienen S. nefrótico y lesiones mínimas.mínimas.Si tienen proliferación extracapilar usar Si tienen proliferación extracapilar usar esteroides ciclofosfamida x 8 semanasesteroides ciclofosfamida x 8 semanas

GRACIASGRACIAS