Lupus sindrome nefrotico rafael roberto cruz ramirez caso clinico

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CASO CLINICO

CASO CLINICOPRESENTA: RAFAEL ROBERTO CRUZ RAMIREZ R1 DE MEDICINA INTERNA. INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL HOSPITAL GENERAL DE ZONA NUMERO 11

ENFERMEDAD ACTUAL

2meses1 semedema palpebral y de miembros plvicos, refiriendo orina con espumaAstenia y PalidezSexo: MasculinoProcedencia: xalapaEdad: 33aosEDEMATIZADO1 mescefalea, acufenos en el contexto de cifras tensionales elevadas; 140 /100 mmhg. Manejado en urgencias y dado de alta actualmente.la disnea; de medianos esfuerzos y con control de cifras tensionales con Nifedipino. Edeam facial, escrotlal , En extremidades superiores. E inferioresalzas trmicas no cuantificadas de predominio nocturno, artralgias; en ambos tobillos y en articulaciones interfalangicas, dolor lumbar intensidad 2/10 que no se exacerba con movimientos de extensin, flexin, abduccin o aduccin , sin alteraciones de la marcha, palidez tegumentaria +

ANTECEDENTES

ANTECEDENTES

EXAMEN FSICO

Signos vitales: Tension arterial 130/80 Frecuencia cardiaca 80 frecuencia respiratoria 17 tem: 36.5oCGlucometria capilar: 108 mg/dl Saturacin de oxigeno por oximetra de pulso 99% Piel y Mucosas: Plidas + Peso: 65 kilos talla 1.70.Pulmonar:respiracin eupneica con murmullo vesicular audible en hemitrax izquierdo, hemitrax derecho con disminucin de la transmisin de la voz, matidez a la percusin, murmullo vesicular disminuido, con estertores subcrepitantes Abdomen: , no masas, matidez, no circulacin colateral, no visceromegalias, peristalsis audibleCV: Ruidos cardiacos de buen tono ritmo e intensidad con S3Extremidades: Edema (++++) llenado capilar menor a 2 segundos.SNC: Glasgow 15, sin signos de focalizacionCabeza y cuello: edema facial + no hirsutismo, Reflejo fotomotor presente pupilas isometricas, mucosa oral humeda, ingurgitacion yugular grado i, no linfadenopatias

EXMENES AUXILIARES

HEMOGRAMAHB9.1 HCTO30.2VCM82flLEUCOCITOS7100PLAQUETAS276,000linfocitos1500Neutrofilos 5100

QS Y ES COMPLETOSGlucosa92Urea 181BUN 85Creatinina5.4Acido urico 11.3Sodio 135Potasio 8.5Cloro116 Calcio7.9

fosforo7.5 magnesio2.4

14/01/15: 15/01/15: ( INGRESO A M.I)16/01/15: QS Y ESGlucosa95Urea 182Creatinina5.4Acido urico 11.3Sodio 129Potasio 7.47Cloro107

QSGlucosa154BUN80Creatinina4.9ALBUMINA1.9Sodio 126Potasio 6.88Cloro104

19/01/15: MDRD= 10 ml/minCockcroft gault = 18ml/minBUN/Crs= 15.74depuracin de creatinina : 11.4 ml/min , volumen minuto 0.6, volumen 900ml. Proteinas en orina; 330.5 mg/dl. volumen 920ml protenas en 24 horas 3041mg/24 horas

relacin albumina globulina 0.5

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FACTOR REUMATOIDE: positivo 1:20 ANTIESTREPTOLISINAS: no reportada. VRDL: NEGATIVO. VSG: 32 mm/hora. COOMBS DIRECTO ; NEGATIVO. PROTEINA C REACTIVA 22MG/L 14/01/15: 15/01/15: ( INGRESO A M.I)16/01/15: TORCH: Toxoplasma igG 17.0 positivo igM negativo; Rubeola igG 449.0 positivo, igM negativo Citomegalovirus 160 positivo USG: ambos riones aumentados de tamao y ecogenicidad aumentada, derrame pleural derecho RADIOGRAFIA TORAX:ECOCARDIOGRAMA: Fraccion de eyeccin 64% colesterol total 201, colesterol de alta densidad 15 miligramos/dl, colesterol de baja densidad 111miligramos/decilitro. VLDL 72 trigliceridos 370 mg/dl bilirrubinas totales 0.10, protenas totales 5.3 g/dl globulina 3.5 g/dl albumina 1.8g/dl alaninaminotransferasa 8, aspartatoaminotransferasa 11 Fosfatasa alcalina 75 UI/L deshidrogeasa lctica 278 alfafetoproteina: 2.43 atigenocarcinoembrionario 0.96 CA 19-9 Examen general de orina: densidad 1.030 ph 5.5 leucocitos negativo, nitritos negativo , protenas >300mg/dl glucosa negativo cetonas negativo, urobilinogeno 0.2, eritrocitos 80 eri/ul, color amarillo. SEDIMENTO: cilinros hialinos 1-2 por campo , uratos amorfos cilindros granulosos, leucocitos 20- por campo eritrocitos.

GASOMETRIA ARTERIAL: tomada con Fio2 al 21% . pH 7.34 PC02 23mmhg p02 76mmhg , HCO3 11.9 EB-12 Sat 95% A-aD02 46mmhg ANTICUERPOS ANTINUCLEARES 2.76 , ANTICUERPO ANTIDOBLE CADENA 2115 UI/ML , CH50 96.0 C-3 40MG/DL COMPLEMENTO C4. 2.0MG/DLIGM 133.7MG/DL IGA 241MG/DL IGG 1993.4MG/DL

19/01/15:

relacin albumina globulina 0.5

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INDICACIONES AL INGRESO : 15/01/15INDICACIONES a.- Dieta de 2000 kcal con 50 gramos de protenas + 2.5 gramos de salb.-signos vitales por turnoc.-tarjeta rojad.-balance de ingresos y egresos1.- catter heparinizado2.-telmisartan tabletas 40 miligramos via oral cada 12 horas3.-furosemida 40 miligramos via oral cada 12 horas4.-pravastatina 20 miligramos via oral cada 12 horas5.-espironolactina 25 miligramos via oral cada 24 horas6.-enoxaparina 60 miligramos via subcutnea cada 24 horas7.-metilprednisolona 125 miligramos intravenosos cada 24 horas.

I.- citometria hemtica completa, tiempos de coagulacin, pruebas de funcionamiento heptico, electrolitos sericosII.- inicia protocolo para hemodilisis

EL CASO CLINICO ES COMPATIBLE CON GLOMERULONEFRITIS POSTESTRPTOCCOCICA?

FALSO

-Glomerulonefritis posestreptoccicacomn en las comunidades rurales e indgenas con bajo nivel socioeconmico, poco frecuente en los pases industrializados-En el mundo en desarrollo, los nios de edades 6-10 aos los ms afectadosen el mundo desarrollado, los adultos ms afectados-Los varones afectados 2-3 veces ms a menudo que las mujeresreciente infeccin por estreptococos (GAS) beta-hemoltico.GNPE ocurre generalmente 1-4 semanas despus de:infeccin farngeainfeccin de la pielescarlatina-a menudo asintomtica-sndrome nefrtico agudo, incluyendohematuria (orina "ahumado")oliguria o anuriaedemapueden presentarse sntomas de hipertensin, incluyendo:dolores de cabezaconfusindistrs respiratoriosintomas generales, incluyendo anorexia, nuseas, vmitos y malestar generalEl anlisis de orina en pacientes con GNPE revela hematuria (algunos de los glbulos rojos son tpicamente dismrfico) con o sin glbulos rojos arroja, diversos grados de proteinuria , ya menudo piuria.Proteinuria en rango nefrtico es poco comn y se presenta en aproximadamente 5 por ciento de los casos en la presentacinLa insufiencia renal permanente es rara : 1% -5%En el 90 por ciento de los pacientes, C3 y CH50 (actividad total del complemento) se deprimen significativamente en las dos primeras semanas del curso de la enfermedadEl C3 y CH50 retorno a la normalidad dentro de cuatro a ocho semanas despus de la presentacin.

Anticuerpos antiestreptolisisnas elevadasLa resolucin de la GNPE comienza tpicamente dentro de una semana de presentacin.Rodrguez-Iturbe B, Musser JM.El estado actual de la glomerulonefritis posestreptoccica.J Am Soc Nephrol 2008;19: 1855.

GNPE puede ocurrir 3-6 semanas despus de pioderma(4)glomerulonefritis poststaphylococcal ocurre promedio 4 semanas despus de la aparicin clnica de la infeccinLa prueba streptozyme, que mide cinco anticuerpos diferentes de estreptococos, es positivo en ms de 95 por ciento de los pacientes debido a la faringitis y aproximadamente 80 por ciento de las personas con infecciones de la piel [28-30].Incluye los siguientes anticuerpos:anti-estreptolisina (ASO)anti-hialuronidasa (fase)anti-estreptoquinasa (ASKase)dinucleotidase anti-nicotinamida adenina (anti-NAD)Los anticuerpos anti-DNasa BEstos anticuerpos tambin se pueden medir de forma individual.Despus de una infeccin farngea, la ASO, anti-DNasa B, anti-NAD, y los ttulos AHase son comnmente elevados.En comparacin, slo el B y AHase ttulos-DNAsa contra aumentan tpicamente despus de una infeccin de la piel.Si slo el ttulo de ASO se utiliza para la deteccin de la infeccin por GAS, puede ser falsamente bajos o negativos en pacientes con infecciones de la pie

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-Glomerulonefritis posestreptoccicacomn en las comunidades rurales e indgenas con bajo nivel socioeconmico, poco frecuente en los pases industrializados-En el mundo en desarrollo, los nios de edades 6-10 aos los ms afectadosen el mundo desarrollado, los adultos ms afectados-Los varones afectados 2-3 veces ms a menudo que las mujeresreciente infeccin por estreptococos (GAS) beta-hemoltico.GNPE ocurre generalmente 1-4 semanas despus de:infeccin farngeainfeccin de la pielescarlatina-a menudo asintomtica-sndrome nefrtico agudo, incluyendohematuria (orina "ahumado")oliguria o anuriaedemapueden presentarse sntomas de hipertensin, incluyendo:dolores de cabezaconfusindistrs respiratoriosintomas generales, incluyendo anorexia, nuseas, vmitos y malestar generalEl anlisis de orina en pacientes con GNPE revela hematuria (algunos de los glbulos rojos son tpicamente dismrfico) con o sin glbulos rojos arroja, diversos grados de proteinuria , ya menudo piuria.Proteinuria en rango nefrtico es poco comn y se presenta en aproximadamente 5 por ciento de los casos en la presentacinLa insufiencia renal permanente es rara : 1% -5%En el 90 por ciento de los pacientes, C3 y CH50 (actividad total del complemento) se deprimen significativamente en las dos primeras semanas del curso de la enfermedadEl C3 y CH50 retorno a la normalidad dentro de cuatro a ocho semanas despus de la presentacin.

Anticuerpos antiestreptolisisnas elevadas; nose La resolucin de la GNPE comienza tpicamente dentro de una semana de presentacin.Rodrguez-Iturbe B, Musser JM.El estado actual de la glomerulonefritis posestreptoccica.J Am Soc Nephrol 2008;19: 1855.Dato contraDato a favor

GNPE puede ocurrir 3-6 semanas despus de pioderma(4)glomerulonefritis poststaphylococcal ocurre promedio 4 semanas despus de la aparicin clnica de la infeccinLa prueba streptozyme, que mide cinco anticuerpos diferentes de estreptococos, es positivo en ms de 95 por ciento de los pacientes debido a la faringitis y aproximadamente 80 por ciento de las personas con infecciones de la piel [28-30].Incluye los siguientes anticuerpos:anti-estreptolisina (ASO)anti-hialuronidasa (fase)anti-estreptoquinasa (ASKase)dinucleotidase anti-nicotinamida adenina (anti-NAD)Los anticuerpos anti-DNasa BEstos anticuerpos tambin se pueden medir de forma individual.Despus de una infeccin farngea, la ASO, anti-DNasa B, anti-NAD, y los ttulos AHase son comnmente elevados.En comparacin, slo el B y AHase ttulos-DNAsa contra aumentan tpicamente despus de una infeccin de la piel.Si slo el ttulo de ASO se utiliza para la deteccin de la infeccin por GAS, puede ser falsamente bajos o negativos en pacientes con infecciones de la pie

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EL CASO CLINICO ES COMPATIBLE CON NEFRITIS LUPICA?

VERDADERO

diagnstico es clnico y puede basarse en 4 de 11 criterios presenteColegio Americano de Reumatologa (ACR) criterios para la clasificacin de la LES, diseado para identificar pacientes con LES para los estudios clnicos, tiene 85% de sensibilidad y especificidad del 95% para el LEScualquier 4 o ms de 11 criterios, en serie o simultneamente, durante cualquier intervalo de observacin

La artritis no erosiva - La participacin de 2 articulaciones perifricas con ternura, hinchazn o derrame

serositis - bien de pleuritis (dolor pleural, frote pleural o derrame pleural) O pericarditis (en electrocardigrafo, frotar, o derrame pericrdico)recuento absoluto de linfocitos 500 mg / da o 3+ en la varilla) cilindros celulares (glbulos rojos, hemoglobina, granulares, tubulares o mixtos)

anti-ADN, anticuerpos contra dsDNA (ADN nativo) en el ttulo anormalnivel srico anormal de inmunoglobulina G (IgG) o inmunoglobulina M (IgM) diagnstico de LES posible si el paciente cumple 50% del valor de referencia, y no muestra disminucin progresiva con la terapia antihipertensiva y antiproteinrico durante un perodo de 6 meses (Nivel KDIGO 1, Grado B)sntomas graves relacionados con el sndrome nefrtico (Nivel KDIGO 1, Grado C) creatinina srica ha aumentado 30% en un plazo de 6-12 meses desde el momento del diagnstico, pero la tasa de filtracin glomerular (TFG) no es