SINDROME NEFROTICO

SINDROME NEFROTICOSINDROME NEFROTICOEl sindrome nefrotico es la glomerulopatia mas frecuente en nios La incidencia en mundial en nios es de 2-7 por cada 100,000La edad pico entre los 2 y 3 aosMas frecuente en hombres que en mujeres 1.8:1Es 6 veces mas frecuente en nios asiaticos que en europeos40 mg/ h/m2Causa mas frecuente: glomerulonefritis cambios minimosluego focal y segmentariaMembrano proliferativa, con hipocomplementemia

2DEFINICIONEntidad clnica caracterizada por prdidamasiva de protenas por la orina, que lleva a:Proteinuria mayor de 50/mg/kg/24 horas 40 mg/m2/hora Cociente protena-creatinina > 2Hipoalbuminemia Albmina srica < 3 g/dlEdemasHipercolesterolemia con lipiduria

Puede acompaarse de:HematuriaHipertensin Retencin de nitrogenadoshipoalbuminemia menor de 2.5 mg/dlHipercolesterolemia mayor a 200 mg/dl

SINDROME NEFROTICO

Relacin proteinuria/Creatinuria en muestra aislada de orina. Houser M. Assesment of proteinuria using random urine simples. J. Pediatr, 104.1984:845

PROTEINURIA mg/dl CREATININA mg/dlNormal en < 2 aos Normal en > 2 aos Proteinuria leve Proteinuria moderada Proteinuria severa< 0,5< 0,20,2 a 0,50,5 a 2>2un valor superior a 2 indica proteinuria en rango nefrtico

SINDROME NEFROTICOEtiologia y fisiopatologia:Se desconoce la etiologa exacta: aumento de la permeabilidad glomerular por deposito de protenas inmunesFisiopatologia: alteracion de la carga electrica de la embrana basal glomerural, permitiendo fuga de albumina y otras proteinas

FISIOPATOLOGAAumento de la permeabilidad de la membrana basal < de 68.000 DAlbminaHormonasVitamina DProtenas transportadoras Inmunoglobulina GProtenas C y SAntitrombina III

Otras protenas liberadas:Ig GGlobulina ligada a tiroxinaAntitrombina IIIVitamina DTransferrinaFactor B del complementoInfeccionesTrombosisHipocalemiaAnemiaInmunosupresinMarcadores genticos asociadosComplejo mayor de histocompatibilidad clase I: HLA-B27, B8, B12, A11, A1: caucsicosComplejo mayor de histocompatibilidad clase II:DR7, DR8, DQw2, DQw3Mayores recadas con DR160% son atpicos, IgE elevadaFisiopatologaEtiologa desconocidaMecanismo inmunolgicoDefecto en la inmunidad celular Linfocitos T supresores: linfoquinas que aumentan la permeabilidad de la MBGCambios en la carga aninica de la capa Heparn-Sulfato de la MBGPermite paso de molculas con carga negativaPerdida de cido Silico:Fusin de los podocitos en el epitelio de la MBG

Albuminuria masiva: Reduccin de la presin oncotica plasmticaExtravasacin de agua y Na al intersticioEdema Secrecin de aldosterona Mayor reabsorcin de agua y sodio en el tbuloEmpeoran los edemas

Hiperlipidemia:Colesterol: aumento de la sntesis heptica de lipoprotenasDisminucin de la actividad de lipoproten-lipasaPrdida de la glicoprotena cida por orinaLDL y VLDL: aumentadasHDL normales o elevadas

LESION GLOMERULARAumento de la permeabilidad de la MBGDisminucin de la albmina sricaDisminucin de la presin oncotica plasmticaDisminucin del retorno capilar perifricoAumento de la reabsorcin renal de sodioAumento del lquido intersticialFISIOPATOLOGIA:12SINDROME NEFROTICOEl sndrome nefrotico puede ser primario o idiopatico o secundario a enfermedades sistmicasCorticosensible, corticoresistente, corticodependienteSndrome nefrotico congnito o de la niezSINDROME NEFROTICOEnfermedades glomerulares primarias asociadas con sindrome nefroticoLesiones glomerulares minimasGlomeruloesclerosis focal y segmentariaproliferacion mesangialGlomerulonefritos linfoproliferativa tipo I, II y IIIGlomerulonefritis membranosaGlomerulonefritis endo y extracapilar focal o difusa SECUNDARIO:

LESPHSDiabetes mellitusPoliarteritis nodosaAmilodosis renalFalciformidadSfilisHepatitis B y CVIHPaludismoHodgkinNefritisTumor de WilmsLeucemiaToxoplasmosisTBCIntoxicacin por metales pesadosDisgenesia gonadal XYEndocarditisEnfermedad del sueroTrombosis renalFalla cardaca congestivaClasificacinhistopatolgicaSINDROME NEFROTICOLesiones Glomerulares Minimases la causa mas frecuente de sindrome nefrotico en niosMs comn en nios: 49,5%Menores de 6 aos: 80%Glomrulos de apariencia normalAusencia de depsitos con la inmunofluorescenciaFusin de podocitos en la capa epitelial visceral del glomrulo

94% responden a esteroides1% progresa a IRCT5% desarrollan IRC

Glomeruloesclerosis segmentaria focal

Inmunofluorescencia con depositos de IgM y C3 C1q y C4Fibrosis intersiticial leve o moderadaHialinizacin arteriolarAtrofia tubularDepsitos de IgM, C3. C1qMicroscopa: fusin y vacuolizacin de podocitos con colapso de las asas capilares

Hematuria macroscpicaHipertensin arterial80% no responden a esteroides40-60% progresan a IRCT (10 a)

Proliferacion mesangial difusa

Clinicamente indistinguible de las lesiones glomerulares de cambios minimosEvolucion similarInmunofluorescencia con depositos de IgM y C3Aumento difuso de la matriz mesangialHipercelularidadDepsitos de IgM, IgG, complemento C3Resistencia al tratamiento: 45%

Glomerulonefritis membranoproliferativa

MesangiocapilarEngrosamiento difuso de la MBGDepsitos granulares subendoteliales de IgG, IgM, C3, C4, C5, properdina, IgATipo IDepsitos subendoteliales y endomembranososTipo IIReemplazo de la lmina densa por depsitosMenos proliferacin mesangialTipo IIAusencia de depsitos de C3 y asas capilares nomales

Aparicion de doble controno en la pared capilarHipocomplementemia (C3) hasta el 80% de los casos

Curso clnico agresivoHipertensin arterialHematuriaIR progresivaHipocomplementemia persistente: 77%Frecuente en escolares y adolescentesRara en menores de 5 aosResistencia a esteroides: 95%Peor pronstico

Glomerulopata membranosa< 5% en pediatraEngrosamiento difuso y uniforme de la pared capilarAusencia de proliferacin celularDepsitos de IgG, C3, C5Mediada inmunolgicamenteComplejos antgeno-anticuerpoIdiopticaManifestacin inicial de enfermedades sistmicasCurso clnico variableIRC: 30%

Glomerulonefritis membranosaRara en la edad pediatricaHasta 95% de los casos se presenta en los adultos

23MANIFESTACIONES CLINICASSINDROME NEFROTICOEDEMAManifestacin clnica mas evidentePrincipal motivo de consultaOcurre 2 a 4 semanas del inicio de la proteinuriaDisminucin de la presin oncotica, con paso de agua y sodio al tercer espacio, con reabsorcin tubular de agua y sodio

GeneralizadoAumento del peso corporal > 10%Albmina srica < 2,5 mg/dlActivacin del sistema RAA95%Edema palpebral y de reas de decliveAscitis, edema genital, derrame pleural

Lesin de cambios mnimos

25

OliguriaDisminucin del flujo plasmtico renalGasto urinario menor de 2 cc/kg/hOrina con mayor osmolaridadOscuraEspumosa: protenas

Hematuria22.7%Ms frecuente enEsclerosis focal y segmentaria 67%Glomerulopata membranosa 69%Membranoprolierativa es un hallazgo persistente 50%Rara en Enfermedad de Cambios Mnimos

Hipertensin arterialCambios mnimos: 30%48% en otros casosGMN membranoproliferativa: Ms severaAsociada a IRCHiperlipidemia:La sintesis de lipoproteinas se encuentra aumentada, tanto como el colesterol como los trigliceridos se ve aumemntada, entre 250 a 1000 mg/dlDiarrea no infecciosa por edema de la pared intestinalHepatomegaliaAumento de la sntesis de albminaDolor abdominalHiporexiaDNT crnicaRetardo pondoestaturalosteoporosis

31ComplicacionesInfeccionesOrganismos encapsulados:Estreptococcus PneumoniaeHaemophilus InfluenzaeE. coliPeritonitis primariaInfecciones cutneas:ErisipelaInfecciones respiratorias altasMeningitisSepsisRecadas: virus

Insuficiencia Renal AgudaCambios mnimosHipovolemiaAumento de la RAAColapso circulatorioIRA pre-rrenalEdema intersticial renal: disminuye la presin de filtracinreversibleTrombosis1,8%Estado de hipercoagulabilidadPrdida urinaria de Protenas C, S, AT IIIAumento de factores procoagulantes:FibringenoAumenta la agregabilidad plaquetariaFenmenos tromboemblicos de vasos de mediano y grande calibreVenas cavas, renales, arterias pulmonares, femorales, cerebralesAlteraciones endocrinasHipocalcemiaPrdida de globulinas transportadoras te tiroxina, esteroides, ceruloplasminaZinc: respuestas inmunes alteradasDisminucin de la capacidad de curacin de heridas

Clasificacin clnicaCorticosensible:Respuesta Desaparicin de los sntomas:Proteinuria < 4 mg/m2/hAlbmina srica > 2,5 mg/dl

Corticorresistente:Proteinuria mayor de 40 mg/m2/hHipoalbuminemia < 2,5 mg/dl

Recadas frecuentes:Mas de 2 veces en 6 meses4 en 1 ao

Corticodependiente:2 recadas consecutivas durante el tratamientoRecadas antes de 14 das de la suspensinRespondedor tardo:Remisin de la proteinuria despus de 4 semanas de tratamiento

DiagnsticoParaclnicosParcial de orinaDensidad urinaria aumentadapH normalProteinuria cualitativa >250 mg/dl +++Hematuria microscpicaLeucocituriaEstereasas leucocitariasClulas epitelialesCilindros hialinos, granulosos, Cuerpos ovalesCilindros hemticosProteinuria cuantitativaMuestra aisladaOrina de 12 o 24 horasAlbmina/creatinina: 2Protenas > de 40 mg/m2/h1000 mg/m2/h

Albmina sricaHipoalbuminemia < 2,5 mg/dl

LpidosColesterol y triglicridos > 200 mg/dl66% > 400 mg/dlAumentan cuando la albmina es > 1,5 mg/dlSe normalizan a los 3 meses, luego de la remisin de la proteinuria

Cuadro hemticoHcto y Hb aumentadosProteinuria persistente: anemia microctica hipocrmicaLeucocitosis por infeccionesVSG elevada

Pruebas de funcin renalCreatininaNormal o baja por hiperfiltracinRetencin de nitrogenados 20% por hipervolemia intensa

Electrolitos sricosPseudohiponatremia por hiperlipidemiaHiponatremia dilucionalPotasio normalHipocalcemia

Complemento sricoGMN membranoproliferativa: bajoBajo: Biopsia renalRx trax Derrame pleuralEcografa renalAumento de la ecogenicidadDopplerInmunoglobulinasDeterminar el tipo de lesin histopatolgicaIgE elevadaCultivos, rx de senos paranasalesBiopsia renal20% la necesitanDefine pronsticoConsiderar otros tratamientos

Indicada en:Menores de 1 aoMayores de 12 aosHipocomplementemiaIR Nefritis familiarEnfermedad renal previaHematuria e hipertensinHematuria macoscpicaCorticoressitenciaRecadas frecuentesDeterioro de la funcin renal progresivo

SINDROME NEFROTICOTratamientoDiettico:Dieta hiposdicaCaloras aportadas por grasas 30% Lquidos: 30-60 ml/kg/diaDietas hiper o hipoproteicas no mejoran la proteinuriaSINDROME NEFROTICOTRATAMIENTO:Prednisona 60 mg/m2sc/dia. Maximo 80 mg al dia, por 4 6 semanas. Posteriormente 40 mg/m2sc/dia en dias alternos 4- 6 En caso de recaida se inicia prednisona a 60 mg/m2sc/dia hasta que la proteinuria sea negativa por 3 dias, posteriomente 40 mg/m2sc/dia por 4 semanasSINDROME NEFROTICOTRATAMIENTO:Ciclofosfamida: indicado en corticodependencia, corticorresistencia, recadas frecuentes.2 mg/m2sc/dia por 12 semanasCiclosporina: 6-10 mg/kg/dia 12 a 18 meses

SINDROME NEFROTICODEFINICIONES:Remision: desaparicion de edema y reduccion de proteinuria 4 mg/m2sc/diaRecaida: aumento de proteinuria a + 40 mg/hr/m2scCorticosensible: negativizacion de proteinuria, desaparicion de signos y sintomas y datos de laboratorioCorticorresistente: falta de respuesta a tratamiento 60 mg/m2cs/dia por 4 semanasRecaidas frecuentes: =+ 2 ocasiones en 6 mesesCorticodependiente: =+ 2 recadas mientras se recibe el tratamiento esteroideo, o durante las 2 semanas despus de la suspensin del tratamiento SINDROME NEFROTICOIndicaciones para biopsia renalHistoria de nefritis familiarDeterioro progersivo de la funcion renalRetencin de azoadoshipocomplementemiaAntecedente de enfermedad renalCorticoresistenciaCorticodependenciaRecaidas frecuentesGRACIAS