I TUMORI DELLE CAVITA’ NASALI E DEI SENI

PARANASALI IN LOMBARDIA:

CANCEROGENI NOTI E SOSPETTI

Lorenzo Bordini U.O. Medicina del Lavoro 1

Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico

FATTORI DI RISCHIO “PRE 2009”

Liste di attività industriali/occupazioni associate alle neoplasie sinusali con

sufficiente evidenza

1. produzione di mobili

2. produzione e riparazione di calzature

3. produzione di alcool isopropilico

4. esposizione a composti del cromo VI

5. esposizione a composti del nichel

con aumentato rischio ma con evidenza di livello inferiore

1. Agricoltura

2. Edilizia

3. Industria tessile, estrattiva e del vetro

4. Industria alimentare

5. Trasporti

6. Formaldeide

FATTORI DI RISCHIO

Agenti eziologici Classificazione

IARC

Tipo istologico di

NSC

Polveri di legno duro Gruppo 1 Adenocarcinoma

Polvere di cuoio Gruppo 1 Adenocarcinoma

Nichel Gruppo 1 Carcinoma squamoso

Alcol Isopropilico

(metodo acido forte)

Gruppo 1

(gruppo 3 il solo alcol isopropilico)

Tutti

- Associazione con adenoca in Europa mentre prevale lo squamo nelle

casistiche nordamericane

- Forte relazione dose-risposta adenoca > squamo

- Legni duri in particolare i tropicali

- Co-esposizione a formaldeide, fenoli, pesticidi (clornaftaleni) soprattutto nel

rivestimento e nell’impiallaciatura

- I legni utilizzati per fini speciali (mobili da giardino, pali del telefono, ecc..)

possono essere trattati con conservanti quali clorofenoli, creosoti, sali

contenenti arsenico, rame e cromo.

SETTORE LEGNO

(IARC 2009)

SETTORE LEGNO

- Difficoltà nell’individuare anche tra i legni duri quali presentino

maggior pericolosità

- Tra i legni duri risultati discordanti su pino (120 specie), faggio

(700) e quercia (stessa famiglia del faggio in cui rientra anche il

castagno)

- Pochi gli studi condotti sull’esposizione a soli legni teneri:

- 3 studi caso-controllo (1 USA, 1 Canada, 1 Francia) con eccesso di rischio

significativo per npl squamocellulare solo in 2 studi

(IARC 2009)

SETTORE LEGNO

(IARC 2009)

SUGHERO

Composizione complessa:

- 75% sostanze inerti (lignina, cellulosa, suberina)

- 10% sostanze di natura tanninica (IARC 3)

- 10% acqua

- 5% sostanze cerose

In fase di lavorazione: formaldeide, collanti, solventi….

Nessuna evidenza riportata in letteratura

Attività valutate

- Boscaioli

- Operatori forestali

- Lavoratori delle segherie

- Produzione mobili

- Produzione infissi

- Falegnami in genere

- Carpenteria in legno

- Intero settore (?)

(IARC 2009)

Dati discordanti

IARC 1987 – 3

SETTORE LEGNO

Evidenze consolidate

(IARC 2009)

SETTORE LEGNO

ALTRI EFFETTI

Altri effetti osservati sulle alte vie respiratorie in gruppi di

lavoratori esposti o ex esposti:

1. Riduzione della clearance nasale

2. Starnutazioni

3. Ostruzione nasale

4. “discomfort” nasale

5. Rinite ipertrofica

6. Metaplasia epiteliale squamosa/cuboide

7. Riduzione del FEV1? (Innocenti 2006; Jacobsen 2008)

(IARC 1995)

ALTRI EFFETTI

Nessuna evidenza (o modesti eccessi di rischio NON

SIGNIFICATIVI) per altri distretti:

- Rinofaringe

- Faringe-ipofaringe

- Laringe

- Polmone

- LNH/LH/Leucemie/Mielomi

- Vie digerenti (stomaco, colon, retto)

- Ovaio

(IARC 2009)

LIMITI RILEVATI

- Spesso bassa numerosità

- Non sempre l’istologia appare adeguatamente documentata

- Raramente appare documentata in modo adeguata la categoria di

legni lavorata (nei pochi studi disponibili su legni teneri l’eccesso di

rischio sembra significativo)

- Confondenti

- Amianto (edilizia)

- Solventi

- Formaldeide

(IARC 2009)

POLVERE LEGNI DURI

Evidenza consolidata

Evidenza

Sospetta/ipotizzata

IARC 2009 KNS (adenoca>squamo)

Rinofaringe

Laringe

Polmone

Vie digerenti

INAIL (NT MP)

KNS

INAIL (denuncia) KNS (I) legni duri / mobili e scaffalature

SETTORE CUOIO

- Associazione con tutte le forme epiteliali (> adenoca)

- Rischio più evidente ad alti livelli espositivi (buona relazione

dose-risposta)

- In passato classificato cancerogeno produzione e riparazione di

calzature/scarpe quale ruolo per le sostanze chimiche utilizzate

nel processo (solventi e ausiliari chimici)?

- Concia delle pelli e industria di trasformazione IARC 1987 - 3

(IARC 2009)

FATTORI DI RISCHIO

Cromo III

Cromo IV

Glutaraldeide

Formaldeide

SETTORE CUOIO

- Con la revisione del 2009 la IARC riclassifica la polvere di cuoio

(IARC 2009)

SETTORE CUOIO

Aspetto controverso:

- Casistiche europee (Italia, Francia, Germania, UK, Svezia)

mostrano forte evidenza nel settore cuoio per KNS

- Casistiche USA, Canada e Russia mostrano eccessi di rischio

per KNS meno rilevanti

- Alcune casistiche USA mostrano ER statisticamente

significativi per k stomaco-colon-retto

(IARC 2009)

ALTRI EFFETTI

Nessuna evidenza (o modesti eccessi di rischio NON SIGNIFICATIVI) per

altri distretti:

- Rinofaringe

- Faringe-ipofaringe

- Laringe

- Polmone

Statisticamente significativo l’eccesso di rischio per leucemia (benzene)

Non confermato dalle più recenti casistiche l’eccesso di rischio per npl

vescicale segnalato negli anni ’80-’90

(IARC 2009)

CUOIO

Evidenza consolidata

Evidenza sospetta/ipotizzata

IARC 2009 KNS

Leucemia

Rinofaringe

Ipofaringe-Laringe-Polmone

Tratto G-E

Vescica

INAIL (NT MP)

KNS

INAIL (denuncia) K NS (I)

Leucemia (I)

Cromo VI – IARC 1997

Evidenza inizialmente basata sull’eccesso di rischio per K NS

segnalato in casistiche di Giappone, UK e USA nell’industria

della produzione di pigmenti a base di cromati e in placcatori al

cromo (cromo VI).

Sulla base di questa iniziale osservazione si concluse per

sufficiente evidenza di cancerogenicità per entrambi i settori.

Evidenza inadeguata invece per composti a base di cromo

trivalente e cromo metallico.

- Precedente valutazione basata su casistica in realtà limitata (9 studi con 22

casi di KNS in tutto)

- Talvolta criteri epidemiologici non rigorosi

- Valutazione esposizione spesso sommaria, quando ben definita nessun

eccesso di rischio rilevata

- Co-esposizione a nichel non sempre valutata

The epidemiological evidence remains suggestive but inconclusive

regarding the effect of chromium (VI) on nasal and nasal sinus

cancers

Cromo VI – IARC 2009

- Forte evidenza per K polmone nella produzione di

cromati, pigmenti, galvanica.

- Limitata evidenza (eccesso di rischio non significativo)

per K stomaco in lavoratori professionalmente esposti

(l’esposizione non è mai quantificata)

Cromo VI – IARC 2009

CROMO

Evidenza consolidata

Evidenza

Sospetta/limitata

IARC 2009 K polmone K NS

K gastrico

INAIL (NT MP)

K NS

INAIL (denuncia) K polmone (I)

K NS (I)

NICHEL – IARC 1997

Sufficiente evidenza di cancerogenicità per l’uomo di

nichel solfato e altri composti (nichel ossidi/sulfuri)

presenti nell’industria di raffinazione del nichel.

Inadeguata evidenza della cancerogenicità di nichel

metallico e leghe di nichel.

NICHEL - IARC 2009

Si conferma la precedente valutazione (1997) con:

- forte associazione per K polmone e K NS nel settore

della raffinazione del nichel (soprattutto per composti

idrosolubili)

- in fonderia solo per K polmone

In generale evidenza di relazione dose/risposta.

NICHEL - IARC 2009

1 solo studio svedese su KNS in lavoratori della produzione di

batterie Ni–Cd (RR =8.32; 95%CI:1.72−24.30) - (Järup et al.,

1998)

Nichel metallico: si conferma l’inadeguata evidenza in quanto

difficile eslcudere la co-esposizione ad altri nichel composti

Oltre a K polmone e K NS non altre consistenti evidenze di

associazione (faringe, cavità orale, stomaco e colon, pancreas

rene)

NICHEL E COMPOSTI

Evidenza consolidata

Evidenza sospetta/limitata

IARC 2009 K polmone

K NS

faringe, cavità orale,

stomaco e colon, pancreas

rene

INAIL (NT MP)

KNS

INAIL (denuncia) K polmone (I)

K NS (I)

FATTORI DI RISCHIO

Altri possibili agenti, settori industriali o artigianali di interesse:

1. Tessile

2. Metallurgico

3. Metalmeccanico

4. Saldatori

5. Edilizia

6. Alimentare (fornai, cuochi, industria conserviera)

7. Agricoltura (>10 aa + settore avicolo)

8. Trasporti

9. Formaldeide

1. Addetti filatura

2. Addetti tessitura

3. Candeggiatori

4. Tintura e stampa

5. Finissaggio

Industria Tessile (IARC 1998)

Cucina colori e tintura Preparazione fibre Finissaggio

Ausiliari: - Acidi - Basi - Ossidanti - Riducenti - Tensioattivi (per es.carrier alogenati per trattamento fibre artificiali)

Tessitura testate - Oli minerali - endotossine (su fibre naturali)

- Antipiega - Morbido - Antifiamma - Antistatica - Antimacchia

Coloranti - Benzidinici

Candeggio

Spalmatura di film plastici - Resine formaldeidiche

Molti preparati non noti Trattamenti ossidanti (per es. acqua ossigenata)

Ritardanti di fiamma

Trattamenti riducenti Biocidi/biostatici (organofosforici, carbammati)

Macerizzo con soda caustica

http://ec.europa.eu/consumers/dyna/rapex/rapex_archives_en.cfm

Industria Tessile (IARC 1998)

Limitata evidenza di rischio nell’intero settore – classificazione IARC 2B (possibile cancerogeno per l’uomo)

Valutazione basata sui casi di neoplasia NS tra i tessitori (forse a causa di esposizione a polveri di fibre e filati) e della vescica tra i tintori

Esperienza su 5 aziende USA e 1 di Hong Kong.

Eccesso nelle donne (prevalenti nel settore)

Fattori di rischio non identificati (Formaldeide?)

Luce, 1997

Industria Tessile (IARC 1998)

Industria Tessile

FATTORI DI RISCHIO

Alimentari/Agricoltura 1. Conservazione frutta e verdura

2. Fornai

3. Pasticceri

4. Mugnai/contadini

5. cuochi

6. Industria casearia

7. Industria dello zucchero

8. Industria del tabacco

9. Settore alimentare in genere

Pochi studi.

Scarsa numerosità dei campioni.

Spesso non distinto seni/faringe o distretto testa/collo

Attenzione al settore più che ai possibili fattori di rischio.

Formaldeide (IARC 2012)

- Valutazione su 12 studi caso-controllo

- Molti dei soggetti con esposizione anche a polvere di legno

- Sede di insorgenza del tumore non sempre specificata

- Solo lieve l’eccesso di rischio per il tipo squamoso

- Maggiore la associazione con adenoca (polvere di legno ?)

- Nessuna evidenza nei settori di produzione

Conclusione

“there is only limited epidemiological evidence that formaldehyde

causes sinonasal cancer in humans”

Luce, 2002

Hauptman, 2004

10 impianti U.S.

25.000 lavoratori

1.900 cause di morte

IARC 2012

Formaldeide

- Alti livelli espositivi misurati nel settore trasporti:

- Conducenti di TIR/autocarri

- Piattaforme di carico (Davis, 2007)

- Meccanici/autoriparatori

- Ampia diffusione come batteriostatico:

- cosmetici (mascara, smalti, rossetti)

- prodotti per capelli

- detersivi liquidi, saponi (WHO, 2002)

- prodotti per la cura dell’auto

- produzione di sigari/sigarette

- Industria alimentare

- Età, fumo, alcol non sempre valutati (Rekhadevi, 2009)

- Cinetica di eliminazione variabile su base genetica (ALDH) con conseguente > biopersistenza

(Cheng, 2008)

FORMALDEIDE

Evidenza consolidata

Evidenza sospetta/ipotizzata

IARC 2012 Rinofaringe

Leucemia (LMA)

KNS

INAIL (NT MP)

Rinofaringe

INAIL (denuncia) Rinofaringe (I) KNS (II)

Leucemia (II)

IPA – IARC 2010

IPA – IARC 2012

GASIFICAZIONE DEL CARBONE

- 4 studi (UK, Germania, Cina, Francia)

- Certo: K polmone

- Dubbio per vescica, tratto G-E

PRODUZIONE DI COKE

- 9 studi (USA, Canada, Cina, EU, Giappone)

- Certo : K polmone

DISTILLAZIONE DEL CATRAME

- 5 studi (2 UK, Germania, Olanda, Francia)

- Certo: K cute (incluso scroto)

- Dubbio per k polmone, oro-faringe

(1)

(1)

(1)

IPA – IARC 2012

IMPERMEABILIZZAZIONE CON USO DI PECE/BITUME

- Numerosi studi (UK, USA, Nord-UE)

- Certo : K polmone;

- Limitata: vescica (laringe, cute)

CREOSOTO (MIX FENOLI + IPA)

- Pochi studi (Svezia, Norvegia, Finalandia)

- Risultati non univoci (k polmone, cute, vescica, scroto)

LAVORAZIONE DELL’ALLUMINIO

- USA-CANADA-EX URSS - NORVEGIA

- Certo : K polmone, vescica

(1)

(2A)

(1)

IPA – IARC 2012

PRODUZIONE ELETTRODI IN CARBONIO

- Pochi studi (USA, Cina, Francia, Italia, Giappone)

- ER (non conclusivo) : K polmone

SPAZZACAMINI (FULIGGINE)

- Numerosi studi soprattutto nel nord-europa

- Certo.: K polmone e cute

- Limitata evidenza per vescica e tratto G-E

(1)

(2A)

VERNICIATORI – IARC 2012

Eccesso di rischio significativo solo per K polmone e vescica

(IARC – Gruppo 1)

Limitata evidenza per forme ematologiche

Sebbene alcuni eccessi di rischio siano stati evidenziati per altri

distretti (tra cui NS) il numero di studi ad oggi disponibile appare

ancora di entità troppo limitata

IARC, 2012

OLI MINERALI– IARC 2012

Altamente raffinati a partire dagli anni ’60 con diffusione capillare dagli anni

‘80

Composizione molto variabile a partire dal tipo (lubrificanti – non lubrificanti)

Possibile contaminazione per es. da agenti biologici

Modalità di esposizione estremamente variabile (aerosol, contatto con parti in

movimento, sublimazione etc..)

Sufficiente evidenza di cancerogenicità solo per K cute (scroto) per esposizioni

ad oli minerali non o «debolmente» raffinati .

IARC, 2012

D’Errico 2012

Sporadiche e/o inconsistenti altre osservazioni

Fattori di Rischio CLASSIFICAZIONE IARC

- Fumi di saldatura 2B

- Amianto 1

- Gas mostarda 1

- Radiazioni ionizzanti 1

Attività

-Parrucchieri OR= 2.87 (1.03–8.02) - squamocellulare

- Conducenti OR= 2.50 (1.03–6.10) - adenocarcinoma

- Agenti di commercio OR=4.97 (1.60–15.4) – adenocarcinoma