TUMORI DEL NASO E SENI PARANASALI:TUMORI DEL NASO E SENI PARANASALI:OCCASIONI DI RISCHIO, MISURE DIOCCASIONI DI RISCHIO, MISURE DIPREVENZIONE, DIAGNOSI PRECOCEPREVENZIONE, DIAGNOSI PRECOCE

dott. Maria Grazia Roselli dott. Maria Grazia Roselli –– Az USL Toscana NordovestAz USL Toscana Nordovest

SeminarioTUMORI DI ORIGINEPROFESSIONALEStato dell ’arte in Provincia di LuccaLido di Camaiore 18 febbraio 2017

I tumori nasosinusali (TUNS) di I tumori nasosinusali (TUNS) di origine professionaleorigine professionale

Tumori delle cavità nasali e dei seni paranasali, con alcuni tipi istologici prevalenti:

- Adenocarcinomi- Carcinomi a cellule squamose

Pur essendo poco metastati zzanti, presentano una el evata invasivitàlocale

I tumori nasosinusali: PERCHEI tumori nasosinusali: PERCHE ’’ LA PREVENZIONELA PREVENZIONE

� La patologia è molto devastante, specie negli stadi avanzati

� E’ possibile una prevenzione primaria attraverso la riduzione dell’esposizione ai fattori di rischio (con conseguente riduzione anche di altre patologia nasosinusali e broncopolmonari)

� E’ possibile un miglioramento della prognosi e della qualità della vita attraverso l’anticipazione della diagnosi

� La Provinci di Lucca fa parte dei territori a maggior incidenza di Tumori Nasosinusali in Toscana

INCIDENZA DEL TUMORE MALIGNO NASOINCIDENZA DEL TUMORE MALIGNO NASO--SINUSALE IN SINUSALE IN TOSCANA DISAGGREGATO PER ASL, MASCHI (criterio ampioTOSCANA DISAGGREGATO PER ASL, MASCHI (criterio ampio ))

I FATTORI DI RISCHIOI FATTORI DI RISCHIO

Tumori ad alta frazione etiologica:

Ø I Tumori Nasosinusali sono rari, ma sono la seconda neoplasia per frazione attribuibile professionale

Ø L’esposizione a polveri di legno e cuoio è in grado spiegare la maggior parte dei tumori nasosinusali, in particolare degli adenocarcinomi

I FATTORI DI RISCHIOI FATTORI DI RISCHIO

Anche altre esposizioni prof essionali sono state correlate con la presenza di tumori nasosinusali:

Ø FormaldeideØ Cromo esavalenteØ Nichel ossidoØ Nebbie oleose contenenti idrocarburi policicli ci

aromatici

Dalle Monografie IARC volumi 1Dalle Monografie IARC volumi 1--117117

Sede tumorale

Agenti o circostanze di esposizione

per cui vi è sufficiente evidenza di cancerogenicità

nell’uomo

GRUPPO 1

Agenti o circostanze di esposizione

per cui vi è limitata evidenza di cancerogenicità nell’uomo

GRUPPO 2A

Cavità nasali e seni paranasali

Produzione di alcool isopropilico

Composti del nickelFumo di tabacco

Radio 226-e suoi prodotti di decadimento

Radio-228 e suoi prodotti di decadimento

Polveri di cuoioPolveri di legno

Carpenteria e falegnameriaComposti del cromo VI

FormaldeideLavorazioni tessili

OCCASIONI DI RISCHIO IN LUCCHESIAOCCASIONI DI RISCHIO IN LUCCHESIA

� POLVERI DI CUOIO: ◦ Fabbricazione, rif initura e riparazione di calzature,

compresi gli zoccoli

Attualmente circa 2800 addetti, dei quali tuttavia una piccola frazione è esposta a polveri di cuoio: lavori di fresatura, grattatura, raspatura, rifilatura, pomiciatura, tranciatura.

Numero di addetti più elevato negli anni 70-80

OCCASIONI DI RISCHIO IN LUCCHESIAOCCASIONI DI RISCHIO IN LUCCHESIA

� POLVERI DI LE GNO: ◦ falegnamerie, ◦ Segherie e lavori f orestali, ◦ carpenteria in legno, ◦ parchettisti, ◦ … ma anche segatura negli alle vamenti!

Il limite attuale è 5mg/mc, ma è considerato non tutelante …

Legni duri/legni teneri …un falso problema!

Legni utilizzati dai soggetti con diagnosi di Legni utilizzati dai soggetti con diagnosi di sinonasal cancersinonasal cancer con con anamnesi positiva per esposizione a polvere di legnoanamnesi positiva per esposizione a polvere di legno

http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22

http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22

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I FATTORI DI RISCHIO IN LUCCHESIAI FATTORI DI RISCHIO IN LUCCHESIA

� FORMALDEIDE: esposizione di ffusa spesso misconosciuta ◦ impiego di resine ureoforma ldeidiche nella

fabbricazione del truciolare ◦ nella fabbricazione di materie plastiche, ◦ antifermentativi usati in passato nell ’industria

della carta, ◦ produzionedi tegole in resina◦ comparto ospedaliero◦ … ultimamente messa in evidenza nei pani fici!

NOTA – evidenza di cancerogenicit à sufficienteper rinofaringe e leucemie!

I FATTORI DI RISCHIO IN LUCCHESIAI FATTORI DI RISCHIO IN LUCCHESIA

� CROMO E NICHEL: ◦ cromatura nell ’industria metalmeccanica, ◦ saldature su acciaio inox

� TANNINO: ◦ azienda produttrice di tanninno a partire dal

legno

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LA PREVENZIONE IN AZIENDA: LA PREVENZIONE IN AZIENDA:

Ø VALUTAZIONE DEL RISCHIO ED INDIVIDUAZIONE DELLE MISURE PREVENTIVE

Ø ATTUAZIONE DELLA MISURE PREVENTIVE◦ Sistemi di aspirazione localizzata e ventilazione generale dell’ambiente (le

polveri devono essere eliminate per quanto tecnicamente possibile … 5mg/mc è il limite non superabile)

◦ Pulizia dei locali di lavoro◦ Dispositivi di protezione individuale◦ Igiene personale◦ Limitazione dei lavoratori esposti◦ Formazione dei lavoratori su rischi e misure preventive

Ø ATTIVAZIONE DELLA SORVEGLIANZA SANITARIA

Ø REGISTRO DEGLI ESPOSTI

I COMPITI DEL MEDICO COMPET ENTEI COMPITI DEL MEDICO COMPET ENTE

� Collaborazione alla valutazione dei rischi …◦ Valutazione (… spesso la cancerogeneità delle polveri di legno e cuoio è

misconosciuta)◦ programmazione del controllo dell’esposizione◦ Predisposizione dell’attuazione delle misure di tutela ◦ Formazione ed informazione (devono prevedere anche i rischi per la

salute e le misure preventive ed igieneiche)◦ Programmi di “promozione della salute” (… fumo ed alcol sono dei

cancerogeni !)

� Attuazione sorveglianza sanitaria◦ Protocolli sanitari che prevedano l’anamnesi sitematica dei sintomi

precoci e gli eventuali approfondimenti specialistici (segnalare sempre allo specialista ORL la situazione di soggetto a rischio TUNS!)

I COMPITI DEL MEDICO COMPET ENTEI COMPITI DEL MEDICO COMPET ENTE

� Cartella sanitaria e di rischio ◦ Modello nel D.Lgs. 81◦ (conservata con tutela del segreto professionale!)

� Informazione ad ogni lavoratore◦ Risultati della sorveglianza sanitaria◦ significato della sorveglianza sanitaria◦ Necessità di prosecuzione dopo la cessazione del lavoro◦ ( anche rischi e sintomi precoci !)

� Risultati anonimi collettivi della sorveglianza sanitaria (importanti le indicazioni sul loro significato!)

� Sopralluoghi nei luoghi di lavoro

E DOPO LA CESSAZIONE DELLE DOPO LA CESSAZIONE DELL ’’ESPOSIZIONE ESPOSIZIONE ……E PER CHI NON HA IL MEDICO COMPETENT E E PER CHI NON HA IL MEDICO COMPETENT E ……

E’ fondamentale la conoscenza dei sintomi precoci da parte dell’esposto o ex esposto ai fattori di rischio per tumori nasosinusali

È fondamentale il corretto inquadramento di eventuali sintomi precoci da parte del medico di medicina gene rale …

… chiedere sempre quali sono state le occupazioni del paziente!

… segnalare allo specialista ORL se il paziente è a rischio di tumori nasosinusali per pregresse esposizioni professionali

… indirizzare il paziente agli ambulatori attrezzati con fibroscopia ottica

… counceling sul fumo di tabacco

La sensibilizzazione sui La sensibilizzazione sui sintomisintomi� • sensazione di naso chiuso� • sangue dal naso� • sensazione di non sentire gli odori� • mal di testa soprattutto alla fronte� • formicolii al volto� • rigonfiamenti delle gengive superiori� • dolore alla masticazione� • dolore alle orecchie

… Soprattutto se monolaterali!

CASI 2012CASI 2012

Caso Tipo tumore Attività lavorativa

L.D., 1973

09/2012Adenok sinusale, tipo intestinalediagnosi a 39 anni

a 26 anni per 5 mesi resp. impianto depurazione di una conceria, senza uso di cromo. 12 anni attività di formatore, controllo qualità, nuovi insediamenti produttivi (cartiera di Lucca)

G.E., 1946

11/2012Adenok etmoidale, tipo intestinalediagnosi a 66 anni

1968 – 2010 attività di falegname42 anni anzianità lavorativa a rischio44 anni di latenzaPrimi sintomi: 12 mesi prima della diagnosi

P. F., 1965

10/2012Carcinoma squamoso dell’etmoideDiagnosi a 46 anni

1981 – 1990 operaio calzaturiero(fresatura/scarnitura)1991 – 2013 operaio magazziniere trasform. Carta20 anni anzianità lavorativa a rischio33 anni latenza

CASI 2013CASI 2013

Caso Tipo tumore Attività lavorativa

G.D.G., 1936

06/2013Adenok sinusale, tipo intestinalediagnosi a 77 anni

1954 – 1974 Falegname1974 – 1991 Rigenerazione gomme20 anni anzianità lavorativa a rischio59 anni di latenza

P.D. 1944 11/2013Adenok etmoidale, tipo intestinaleDiagnosi a 69 anni

1959 – 1974 Falegname1975 – 1997 Falegname (fabbricazione casse per macchine di cartiera)43 anni anzianità lavorativa a rischio54 anni di latenza7-8 mesi primi sintomi di difficoltà respiratoria nasale

CASI 2014CASI 2014

Caso Tipo tumore Attività lavorativa

P.F., 1959 02/2014Adenok sinusale, tipo intestinalediagnosi a 55 anni

1974 – 1984 Falegname1984 – 2014 Magazziniere11 anni anzianità lavorativa a rischio40 anni di latenza

P.A. 1959*********

11/2014Adenok etmoidale, tipo intestinaleDiagnosi a 55 anni

1977 – 2006 Falegname2006 – 2014 Coltivatore Diretto29 anni anzianità lavorativa a rischio37 anni di latenza

C.P.A. 1952

10/2015Adenok sinusale, tipo intestinaleDiagnosi a 62 anni

1973 - 1976 produzione mobili truciolato (Germania)1976 - 2009 Falegname33 anni anzianità lavorativa a rischio39 anni latenza

CASI 2015CASI 2015Caso Tipo tumore Attività lavorativa

D.I. 1958 01/2015 Adenok sinusale, tipo intestinalediagnosi a 56 anni

1972 – 1986 Falegname1986 – 2014 Falegname in molino42 anni anzianità lavorativa a rischio42 anni di latenza

V.V. 1927 01/2015Adenok etmoidale, tipo intestinaleDiagnosi a 86 anni (2013)

1940 – 1992 Falegname52 anni anzianità lavorativa a rischio73 anni di latenza

L. M. 1952**********

01/2015Tumore del RinofaringeDiagnosi a 63 anni

1966 – 2008 Falegname. 1975 – 2008 utilizzo di colle formaldeidiche32 anni anzianità lavorativa a rischio40 anni di latenza

G.N. 1946 11/2015Adenok etmoidale, tipo intestinaleDiagnosi a 69 anniAsportaz. di lesione intranasale successivamente a craniectomia

1972 -1984 Commercio vini1984 – 2006 Impiegato di bancaHobby della FALEGNAMERIA !

CASI 2016CASI 2016Caso Tipo tumore Attività lavorativa

F. A. 1957

06/2016Carcinoma linfoepiteliale-Neoformaz. Etmoidale ant. DxDiagnosi a 58 aa.

1972 – 1980 Fabbricazione zoccoli (polvere di legno e di cuoio)Dal 1982 Commerciante44 anni di latenza

L. P. 1949

F

07/2016Adenok etmoidale, tipo intestinaleDiagnosi a 67 aa.

1965 – 1974 Fabbricazione zoccoli (polvere di legno e di cuoio)1975 – 2002 Produzione filati51 anni di latenza

MI. PB.

F

09/2016Tumore neuroendocrino ben differenziato fossa nasale dxDiagnosi a 70 aa.

1975 – 2016 Collaboratrice familiare

L.P. 1962

11/2016Adenok della fossa nasale sin., tipo intestinaleDiagnosi a 54 aa.

1982 a tutt’oggi Falegname34 anni di latenza

LA RETELA RETEChi fa che cosaChi fa che cosaMedici Competenti� collaborazione alla prevenzione primaria, informazione,

sorveglianza sanitaria� referti di Malattia Professionale al PISLL� denunce di Mallatia Professionale all’inail

MMG� collaborazione alla sensibilizzazione degli esposti ed ex

esposti, � invio allo specialista dei sintomatici con richieste specifiche� referti di Malattia Professionale al PISLL� denunce di Malattia Professionale all’inail

LA RETELA RETEChi fa che cosaChi fa che cosaSpecialisti ORL� collaborazione alla sensibilizzazione di pazienti e sanitari

� visite specialistiche con fibroscopia ottica

� referti di Malattia Professionale al PISLL� denunce di Mallatia Professionale all’inail

LA RETELA RETEChi fa che cosaChi fa che cosa

La U.O. Igiene e Salute nei Luoghi di Lavoro

§ Vigilanza nei luoghi di lavoro§ collaborazione alla sensibilizzazione di pazienti e sanitari§ Visite specialistiche di medicina del lavoro§ Denunce all’inail delle eventuali Malattie Professionali rilevate e

segnalazioni all’ ISPO§ Indagini di Malattia Professionale

ESPOSTI ESPOSTI –– EXESPOSTI cancerogeni nasoEXESPOSTI cancerogeni nasostudio ex Az USL 2 studio ex Az USL 2 -- LuccaLucca

ESPOSTI (pressochè tutti i soggetti invitati nel corso dei sopralluoghi)

EX ESPOSTI (3% dei soggetti che hanno ricevuto per posta lettera e brochure)

TOTALE 164Riniti/rinosinusiti subacute e croniche

35 21%

polipi 5 3%

TOTALE 123Riniti/rinosinusiti subacute e croniche

29 23%

polipi 5 4%

ESPOSTI ESPOSTI –– EXESPOSTI cancerogeni nasoEXESPOSTI cancerogeni nasostudio ex Az USL 2 studio ex Az USL 2 -- LuccaLucca

ESPOSIZIONE N° esposti ed exesposti

Riniti/rinosinusuti croniche e subacute

Poliposi

Legno 99 40 (40%) 7 (7%)Cuoio 33 7 (21%) 1 (3%)Formaldeide 48 15 (31%) 2 (4%)Cromo 13 2 (15%) -

GRAZIE PER GRAZIE PER LL’’ATTENZIONE!ATTENZIONE!