ANTIBIOTICOTERAPIA NELLE COMPLICANZE INFETTIVE

DEL LINFEDEMA

Dr. Dino SgarabottoMalattie Infettive e Tropicali

Azienda Ospedaliera di Padova

Indicazioni• L’antibioticoterapia è indicata solo nelle

complicanze infettive del linfedema:– Erisipela (la più comune): Lesione cutanea di

partenza: minima o non identificabile. Sorgente dello Streptococco nelle vie aeree nel 30%

– Cellulite (meno frequente): di solito c’è una lesione di partenza ben evidente come un’ulcera cutanea cronica

– Fascite (la più rara e pericolosa): evoluzione rapida, quadro grave, competenze multidisciplinari

Erisipela

• È una epidermodermite acuta e cioè non interessa il tessuto sottocutaneo

• La carica batterica non è elevata (tamponi negativi per lo più) e c’è un elemento flogistico-iperergico; di solito è monobatterica e dovuta allo Streptococcus pyogenes (o beta-emolitico) per cui la terapia è più semplice

• Segno dello scalino• In passato era soprattutto del volto ora invece

interessa prevalentemente gli arti. In altre sedi del corpo, meglio pensare ad una cellulite o a una fascite

Erisipela della gamba

Erisipela del volto

Cellulite

• La cute è arrossata come nell’erisipela ma c’è coinvolgimento anche del tessuto sottocutaneo

• Di solito c’è un’ulcera o una ferita infetta ben evidente

• La carica batterica presente è più elevata che nell’erisipela ed è per lo più polimicrobica

• La terapia antibiotica deve essere ad ampio spettro

Ulcere croniche complicate da cellulite

Eziologia batterica della cellulite

• Prevalgono Stafilococchi e Streptococchi• Nei diabetici e negli immunodepressi è

prevalente l’eziologia da bastoncelli Gram negativi

• Nelle ferite contaminate i patogeni possono essere molto particolari e dipende dalla fonte di contaminazione per cui la terapia antibiotica empirica è variabile

Ferita traumatica complicata da cellulite

Cellulite dell’avambraccio

Aeromonas hydroplila acqua dolce: Cellulite, fascite, mionecrosi, batteriemia

Erysipelothrix rusiopathiae acqua salata o dolce: Cellulite lentamente progressiva seza linfangite; artrite, mano

Mycobacterium marinumacqua salata o dolce: Granuloma da piscina; dito del pescatore; cellulite cronica ulcerativa con colture aspecifiche negative

Pseudomonas aeruginosaacqua dolce: Piede da trincea o da barbone; otite esterna del nuotatore;follicolite da piscina non clorata

Vibrio vulnificusacqua salata: Cellulite molto dolorosa con bolle e possibile evoluzione setticemica in diabetici, etilisti e immunodepressi

Prototecosi acqua dolce tropicale: Dermatite olecranica papulare o eczematosa in immunodepressi

Eziologia ferite contaminate con acqua dolce o salata

Infezioni cutanee correlate a morso o contatto con animali

Staphylococcus aureus Piodermiti intrinseche

Staphylococcus intermedius

Morso di cane

Pasteurella multocida Morso di cane, gatto o altri felini

Francisella tularensis Conigli selvatici in zone endemiche

Bartonella henselae Malattia da graffio di gatto

Capnocytophaga canimorsus

Morso di cane nello splenectomizzato o immunodepresso

Yersinia pestis Contatto con topi in zone endemiche

1° scelta 2° scelta

Aeromonas hydrophila

Fluorchinolonici Cotrimoxazolo, cefalo 2 e 3, piperacillina, tetracicline

Erysiplelothrix rusiopathiae

Penicillina G, ampicillina

Cefalo 3 e chinolonici

Mycobacterium marinum

Claritro, doxi e minociclina

Cotrimoxazolo, rifampicina e etambutolo

Prototecosi (alga unicellulare)

Amphotericina B ev.

Pseudomonas Piperacillina, ceftazidime, cefepime

Aminoglicosidi, fluorchinolonici, carbapenemici

Antibioticoterapia mirata 1°

1° scelta 2° scelta

Vibrio vulnificus (acqua salata)

Doxiciclina, ceftazidime Cefotaxime e fluorchinolonici

Pasteurella multocida Penicillina G, ampicillina Doxiciclina, cefalo 2, amoxi/clav, cotrimoxazolo

Francisella tularensis Streptomicina Gentamicina, cloramfenicolo, ciprofloxacina, rifampicina

Yersinia pestis Streptomicina, gentamicinaCloramfenicolo, doxiciclina, fluorchinonici, cotrimoxazolo, ceftriaxone

Capnocytophaga canimorsus

Amoxi/clav Ciprofloxacina, cefalo 3

Bartonella henselae Azitromicina Claritromicina, ciprofloxacina, amikacina, cotrimoxazolo

Antibioticoterapia mirata 2°

Nella cellulite, in sintesi

• In attesa di un’eziologia dai tamponi microbiologici o in attesa di raccogliere meglio le idee:– Amoxi/clav + Ciprofloxa nell’adulto– Amoxi/clav + Azitro nel bambino e in gravidanza

Fascite

• Nella fascite il processo infettivo si estende oltre il tessuto sottocutaneo, oltre la fascia muscolare, nei muscoli stessi

• Tutto comincia con un trauma minore, il dolore è molto intenso, la progressione è rapida

• Proteina C reattiva e Procalcitonina elevate• La TAC documenta l’estensione dell’edema oltre la

fascia muscolare e talora bollicine d’aria• Oltre agli antibiotici ev, è necessario un intervento

chirurgico urgente

Fascite??

Fascite!!!

Fasc

ite!!

!

Torniamo all’erisipela

• È la complicanza infettiva più frequente nel linfedema

• Come si cura l’attacco acuto?• Come si prevengono le recidive?

Come si cura l’attacco acuto?

• Amoxicillina 1 g per 3 volte al dì per 10-15 giorni

• Azitromicina 500 mg al dì per 6 giorni e poi a dì alterni per altri 12 giorni

• Clindamicina 450 mg (= 3 compresse da 150 mg) per 3 volte al dì per 10 giorni

• Levofloxacina 500 mg al di per 15 giorni• Ceftriaxone 1 g im al dì per 10-15 giorni

Il segreto del successo sta nella durata della terapia

Cura locale

• Sospendere linfodrenaggio per 1-2 mesi• Medicazione occlusiva (con pellicola di

Domopack) notturna (per 12 ore) con Gentamicina 0,1% / betametasone 0,1% crema fino a risoluzione dell’eritema

• Eventuale terapia diuretica per qualche settimana

• Al mattino lavare l’arto con sapone liquido alla clorexidina (disinfettante battericida)

Come si prevengono le recidive?

• Strategia battericida da “dentro” e da “fuori”• da “dentro” con una profilassi antibiotica:

– Penicillina benzatina 1.200.000 UI im ogni 3 settimane per almeno sei mesi (ogni 2 settimane se il peso è > 90 Kg)

– Amoxicillina 1 g per os ogni sera per 6 mesi– Azitromicina 500 mg 1 compressa per due volte

alla settimana per 6 mesi (per 3 volte alla settimana se > 90 Kg)

Strategia battericida da “fuori”

• Da “fuori” con un disinfettante battericida come il sapone liquido alla clorexidina da usare 3 volte alla settimana sull’arto affetto da erisipela per sempre (cioè oltre i 6 mesi di profilassi antibiotica)

• Crema idratatante o olio di mandorla per 3 volte alla settimana dopo il lavaggio

• Linfodrenaggio

GRAZIE PER L’ATTENZIONE E LA PAZIENZA!

Download gratuito della presentazione da www.slideshare.net