IL PERCORSO TERAPEUTICO

nel Paziente con

LINFEDEMA

POST CHIRURGICO

Merate 12 novembre 2016

LINFEDEMA

DEFINIZIONE

Condizione patologica che si manifesta come gonfiore

di una regione del corpo secondaria ad un enorme ed

esagerato accumulo/ristagno di linfa nei tessuti, nello

spazio intracellulare.

E’ l’espressione tipica della patologia linfatica e si

sviluppa quando il sistema linfatico non è più in grado

di trasportare la linfa in modo regolare.

Provoca diffuso rigonfiamento della cute, del sottocute

e, in misura minore, delle altre parti molli.

È un edema ad elevata concentrazione proteica interstiziale dovuto ad una ridotta capacità di trasporto da parte del circolo linfatico.

La ridotta capacità di trasporto è secondaria a motivi di blocco o ad una aumentata richiesta funzionale.

L’aumento della concentrazione proteica è responsabile dei sintomi e dei segni; le proteine depositate possono provocare un’infiammazione cronica nei tessuti che può trasformarsi in tessuto fibroso.

L’elevata carica proteica lo differenzia da tutti gli altri edemi.

EDEMA VENOSO

Conseguente all’ipertensione venosa

(primitiva o secondaria, superficiale o profonda)

EDEMA AD ALTO FLUSSO LINFATICO IPOPROTEICO

LINFEDEMA

Conseguente all’insufficienza linfatica meccanica (primitiva o

secondaria)

EDEMA A BASSO FLUSSO LINFATICO IPERPROTEICO

EPIDEMIOLOGIA

I dati ricavabili dalla letteratura internazionale

corrispondenti a quelli ufficiali dell’OMS riportano

un’incidenza del linfedema nel mondo pari a 300 milioni

di casi.

Quasi la metà dei linfedemi è di origine primaria su base

congenita linfoangioadenodisplasica, dovuti cioè ad una

malformazione con conseguente malfunzionamento dei

linfonodi e vasi linfatici con una possibile trasmissione a

carattere ereditario per alterazione di alcuni cromosomi.

Altri 70 milioni sono di origine parassitaria e le forme più

frequenti sono rappresentate da infestazione da filaria

presente nelle aree tropicali e subtropicali.

Altri 50 milioni sono post-chirurgici soprattutto secondari

al trattamento del carcinoma mammario.

30 milioni sono causati da problemi funzionali come nella

sindrome postflebitica, post-safenectomie, post asportazione

di masse di ndd o secondari a problematiche sistemiche

(epatiche, cardiache, sindrome nefrosica).

Il linfedema “da disuso” dell’anziano, il post traumatico ed

altri sono stimati in circa 10 milioni di casi nel mondo.

LINFEDEMA PRIMARIO

Connatale (periodo neonatale < 2 anni)

Precoce (trai 9 e i 20 anni < 35 anni)

Tardivo (si manifesta dopo i 35 anni)

LINFEDEMA SECONDARIO

Post-chirurgico

Post-flogistico

Post-attinico

Post-traumatico

Da disuso

Funzionale

LINFEDEMA POST-CHIRURGICO

Nelle donne operate al seno con linfoadenectomia ascellare compare a seconda delle casistiche, con frequenza variabile tra il 15% ed il 25%.

Tale frequenza aumenta se viene associata la radioterapia, con punte del 40% in studi con follow-up di 15-20 anni delle donne operate.

L’epoca di insorgenza è variabile e condizionata da eventi diversi. Un tempo medio di insorgenza è stato calcolato a 6-14 mesi post operatori, ma può insorgere anche molti anni dopo l’intervento.

Spesso si riscontra una predisposizione costituzionale

(displasia linfatica e/o linfonodale congenita)

A tale proposito l’esame linfoscintigrafico può essere utile

per individuare la causa

Nel termine displasia si include: agenesia, ipoplasia,

iperplasia, fibrosi, linfangiomatosi, amartomatosi,

insufficienza valvolare

E’ un edema a bassa portata secondario ad una ridotta

capacità di trasporto della linfa; espressione di uno

squilibrio tra produzione di linfa (normale) e drenaggio

da parte di un sistema linfatico alterato (ostruito).

Nella maggior parte è un edema sovrafasciale,

caratterizzato da:

Anomalo accumulo di proteine nel tessuto interstiziale

Infiammazione cronica della sostanza interstiziale

Aumento del tessuto connettivo

Ispessimento fibrotico con perilinfangite

Diminuzione dell’elasticità

DIAGNOSTICA

STRUMENTALE

INDAGINI UTILIZZABILI NELLO

STUDIO DEL LINFEDEMA

Ecografia tessuti molli Eco color-Doppler

Linfoscintigrafia

TC RMN

Linfografia

Indagine di primo livello

Metodica indolore, non invasiva e priva di tossicità

Facilmente ripetibile e a basso costo

Fornisce dati morfologici (e funzionali?)

Consente orientamento e monitoraggio della terapia e

del follow-up del paziente

Evidenzia l’incremento degli spessori sopra e sotto

fasciali e la riduzione dello stesso dopo trattamento

Rileva il grado di compressibilità tissutale e le

caratteristiche ecogeniche diverse a seconda della

prevalente componente idrica o fibrotica tissutale

Valuta la distribuzione del liquido interstiziale e la

presenza di ectasie dei dotti o dei laghi linfatici

Consente il riscontro di eventuali calcificazioni (segno

di linfangiti pregresse)

Utilizzo di sonde lineari ad elevata frequenza (10-13 MHz)

Pressione di applicazione della sonda minima

Valutazione di aree clinicamente evidenti di edema

Confronto con regione controlaterale

Scansioni longitudinali e trasversali posizionando la sonda su punti stabiliti che devono rimanere costanti prima e dopo il trattamento attuato

Modulo color-doppler/elastosonografia

ANATOMIA Istologicamente la cute si divide in una parte epiteliale più superficiale rappresentata dall’epidermide e da una parte più profonda connettivale rappresentata dal derma, separate da una sottile membrana basale a decorso irregolarmente ondulato. Il derma contiene vasi sanguigni, nervi, vasi linfatici, follicoli piliferi, ghiandole. Il derma si continua in profondità con l’ipoderma o connettivo sottocutaneo costituito principalmente da tessuto adiposo attraversato da fibre collagene ed elastiche e collegato al derma da travate fibrose.

ANATOMIA ECOGRAFICA

Linea intensamente iperecogena riferibile all’eco di entrata, determinata quindi da un fenomeno fisico che non sempre permette la precisa identificazione dell’epidermide.

Strato iperecogeno superficiale corrispondente al derma con spessore variabile da 1 a 4 mm (legato a sede, età, grado di distensione della cute); talvolta con aspetto modicamente disomogeneo per presenza o meno di annessi (ghiandole sebacee, bulbi piliferi, ghiandole sudoripare).

Strato ipoecogeno sottocutaneo posto in profondità

con sottili tralci iperecogeni, curvilinei e tra loro

intersecantesi riferibili ai setti connettivali che separano

il tessuto adiposo. L’ipoderma presenta spessore

variabile da 5 a 20 mm (a seconda di: distretti in

esame, età, tipo costituzionale e sesso).

Doppia linea iperecogena corrispondente alla fascia

aponeurotica superficiale che separa il tessuto

sottocutaneo dalle strutture sottostanti (muscoli).

Collettori

linfatici

La vera struttura di trasporto della linfa

Dotati di un apparato muscolare e provvisti di valvole

Siti nella parte più profonda di sottocute (epifasciale)

Visibili come linea iperecogena o come immagine a doppio binario

Pattern ecografici

Distribuzione sovra e sottofasciale dell’edema

Condizioni di connettivizzazione

Aumento di spessore dei diversi strati

Ectasia dei collettori linfatici e/o laghi linfatici

Distribuzione dell’edema

Il derma mostra alterazioni strutturali uniformi con

aspetto ipoecogeno rispetto all’arto controlaterale sano.

Diffuso aumento dell’ecogenicità del tessuto adiposo

sottocutaneo associato ad una rete ipoanecogena

circostante espressione della ectasia progressiva del

sistema linfatico.

Tessuto muscolare con aumento della ecogenicità e

perdita della normale struttura fascicolare.

Gradi di connettivizzazione

Il sottocutaneo è ispessito c’è ancora del fluido ma

il fluido è ecostrutturato e si sta organizzando

formando setti e fibre

Il sottocute è sostituito da tessuto fibroso a struttura

lamellare marcatamente iperecogena e quasi non

si riconosce più dal piano muscolare

Alterazione di spessore dei diversi

strati

Nel linfedema tutti gli strati (dermico sottocutaneo e

muscolare) appaiono aumentati di spessore.

Laghi linfatici

Quando il fluido si raccoglie al di fuori dei collettori si

formano veri e propri laghi linfatici che formano una

rete anecogena serpiginosa, priva di pareti

evidenziabili che non risponde alla compressione con

la sonda.

Possibilità di evidenziare i vasi sanguigni.

Valutazione del circolo soprattutto venoso e arterioso.

Si procede sempre ad una valutazione dello stato del

circolo venoso degli arti con eco color-Doppler per

escludere patologie di natura non linfatica e per verificare la

presenza di condizioni patologiche coesistenti (es. trombosi

venose recenti/ stenosi arteriose che controindicano

bendaggi rigidi)

Classificazione ecografica

L’ecografia con questi pattern semiologici può prospettare

una classificazione del linfedema stadi

STADIO I

Edema sovrafasciale

Connettivizzazione normale

Modesto aumento di spessore

Con la compressione del tessuto si osserva la diminuzione dello spessore sovrafasciale

STADIO II

Edema sovra e sotto-fasciale

Connettivizzazione accentuata

Spessore variabile

STADIO III

Edema sovra e sottofasciale

Connettivizzazione in tralci

Laghi linfatici

Questa classificazione va agganciata al quadro e ai

sintomi clinici per una definizione diagnostica e

terapeutica quanto più possibile precisa e tempestiva

Classificazione clinica/US

Edema di consistenza morbida con fovea

Ipo-anecogenicità tissutale secondaria alla

presenza di predominante fluido interstiziale ed ectasia

dei collettori e pre-collettori linfatici

Edema di consistenza dura senza fovea

Diffusa iperecogenità tissutale sovrafasciale secondaria

alla fibrosi

Edema di consistenza media

Caratteristiche ecostrutturali miste

Edema senza fovea

Netta prevalenza di tessuto adiposo ipertrofico ed

iperecogeno con aumento dello spessore tissutale

superficiale per componente grassa

pre trattamento

post trattamento

pre trattamento

post trattamento

L’elastosonografia è una metodica ecografica di

recente acquisizione che si propone di discriminare il

differente grado di elasticità propria dei tessuti molli.

Rappresenta un’estensione dell’ecografia tradizionale

al pari dell’ecodoppler.

Introdotta per la prima volta nel 1991, tale metodica in

base al diverso grado di rifrazione subito dal fascio

ultrasonoro, a seguito di pressioni progressive

esercitate dall’operatore con il trasduttore sulle

strutture in esame, consente oggi di visualizzare in

real-time, tramite una finestra colore sovrapposta

all’immagine in B-mode, l’elastogramma di

riferimento.

Permette con software dedicato e integrato nel normale

apparecchio per ecodiagnostica di distinguere, all'interno

del tessuto esaminato, aree con diverse deformabilità,

indotta da piccole pressioni dell'operatore o date da

movimenti fisiologici dell'organismo, o ancora della stessa

onda ultrasonora.

Ha la possibilità di unire con l’immagine data dall’ecografia

B-mode la valutazione dell’elasticità tessutale attraverso

una scala cromatica.

Fornisce informazioni riguardo l’elasticità dei tessuti

consentendo una “caratterizzazione tissutale”.

Si tratta più o meno di una “palpazione elettronica” basata sul fatto che la compressione del tessuto esaminato produce una deformazione differente a seconda del suo grado di “comprimibilità”, che può essere rilevata e quantificata attraverso un software apposito.

Da una risposta qualitativa o quantitativa

L’immagine elastografica viene espressa con una scala cromatica che varia dal blu intenso per le lesioni più rigide al rosso-verde per le lesioni elastiche e con dei valori numerici che sono espressione di differenti gradi di elasticità.

Si usano tre gradienti di colore:

blu = duro/poco compressibile

verde = soffice/ ben compressibile

rosso = densità intermedia/uguale rispetto al tessuto

normale

Gli studi elastosonografici, inizialmente applicati alla

diagnosi delle lesioni neoplastiche epatiche, mammarie e

tiroidee, si stanno allargando al sistema muscolo-

scheletrico e sono presenti in letteratura alcune

esperienze applicate allo studio del linfedema, dalle quali

si evince l’utilità di questa metodica nella

caratterizzazione tissutale.

Valida metodica nella caratterizzazione dei noduli tiroidei, delle lesioni della mammella, delle lesioni prostatiche e nello studio della patologia del fegato.

Considerando che il fondamento tecnologico su cui si fonda è la capacità dei tessuti di deformarsi e subire la compressione della sonda esercitata attraverso la cute in modo differente a secondo della propria composizione anatomo-istologica recentemente viene utilizzata anche nella valutazione delle lesioni muscolo tendine e anche delle strutture più superficiali (cute e sottocute) fornendo informazioni non solo diagnostiche (grado di connettivizzazione e fibrosi) ma rivestendo un ruolo importante nel follow-up clinico-terapeutico (modifica della consistenza/ elasticità del tessuto pre e dopo trattamento)

Fibroadenoma

rispetto al parenchima mammario normale, questa lesione tumorale

benigna, di equale deformabilità, presenta colore simile, tendente al

verde/debole blu.

Carcinoma rispetto al parenchima mammario normale, il tumore, più duro e meno

deformabile, presenta il tipico viraggio di colore verso il blu.

Carcinoma

Cisti rispetto al parenchima mammario normale, la lesione più deformabile,

presenta la tipica tristratificazione

Linfoadenite reattiva della loggia laterocervicale

lesione linfatica con normale conformazione ecostrutturale e

conservata densità, predominanza di verde.

Linfoadenopatia di sospetta natura neoplastica della

loggia laterocervicale

una lesione linfatica con alterata conformazione

ecostrutturale ed incrementata densità, predominanza di blu

Metodica di medicina nucleare che permette non solo uno

studio anatomico dei vasi linfatici ma anche una

valutazione funzionale.

Fornisce indicazioni sia sul circolo superficiale che

profondo, mediante l’opportuna iniezione del tracciante

nelle sedi specifiche di drenaggio dei due sistemi, e sulle

vie linfatiche alternative.

Particolarmente utile nell’individuare la specifica

anormalità linfatica.

E’ il gold standard per la diagnosi delle patologie linfatiche,

per confermarne la natura linfostatica, per l’individuazione

della causa, per valutarne l'estensione (dermal-back-flow),

l'eventuale compromissione del circolo linfatico profondo, il

drenaggio attraverso i linfonodi regionali.

Ha inoltre un ruolo fondamentale nell'ambito della

prevenzione primaria del linfedema secondario post-

chirurgico perchè consente di individuare i pazienti a

rischio di insorgenza di edema: quelli che presentano un

rallentamento del flusso del radiotracciante.

L’esame non è invasivo ed è ripetibile; inoltre si può

richiedere anche in età pediatrica.

Si utilizzano isotopi radioattivi che emettono radiazioni rilevate

con apposite gamma-camere.

Il radiofarmaco è costituito da particelle di albumina marcata

con tecnezio 99, lo stesso radionuclide che si utilizza nella

ricerca del linfonodo sentinella.

Nello studio dell’arto superiore, l’iniezione del radiofarmaco,

sempre bilaterale perché viene utilizzato il lato sano come

arto di controllo, viene fatta nel sottocute degli spazi

interdigitali per la valutazione del sistema linfatico superficiale

mentre per il profondo in sede sottofasciale paracarpale.

Il quadro normale prevede la visualizzazione del tracciante

come banda di radioattività che dalla regione mediale del

braccio raggiunge il cavo ascellare, ove si visualizza un

pacchetto linfonodale.

Nel linfedema secondario si assiste a mancata rimozione

del tracciante dal punto di iniezione o un dermal back-flow,

formazione di circolo collaterale, mancata visualizzazione

dei linfonodi per ostruzione prossimale con sviluppo di un

circolo collaterale, stravaso di tracciante in un linfocele,

linfangectasie, varici linfonodali.

Premesse Operative:

•Al paziente non è richiesta alcuna preparazione.

•Viene effettuata una premedicazione con crema a base di Lidocaina o Pilocarpina (EMLA)

15/30 min. prima dell’inoculo del radiocolloide.

•La somministrazione del radiofarmaco viene effettuata bilateralmente nei due arti, in modo da

avere, nel caso uno dei due sia indenne da patologia linfo-venosa, un pattern di normalità del

circolo linfatico.

•Nei pazienti pediatrici non è necessaria la sedazione.

•Il tempo necessario per l’indagine è di 2 ore.

•Non sono note controindicazioni né effetti collaterali.

Parametri Di Acquisizione:

•Dinamiche – Iniezione del radiocoll. a pz supino sotto gamma-camera con registrazione delle

immagini per 15 min. (1 frame/20 sec.).

•Statiche – Immagine total-body o segmentarie sugli arti.Valutazione attività sul sistema

reticolo-endoteliale del fegato.

Circolo Linfatico Profondo:

•Inoculazione: due iniezioni nelle regioni periaponeurotiche su palmo delle mani/pianta dei

piedi.

•Dose: 10-15 MBq (500 uCi) in 0,20 ml per ogni inoculo.

•Leggero massaggio sul sito d’iniezione, deambulazione o azionamento della pompa

muscolare degli AASS.

Circolo Linfatico Superficiale:

•Inoculo: due iniezioni intradermiche prossime alla II e III articolazione metatarso/metacarpo-

falangea di piedi/mani.

•Dose: 10-15 mBq (400 uCi) in 0,20 ml ognuna.

•Leggero massaggio sul sito di iniezione.

normale

Dermal Back Flow (o reflusso dermico)

Si ha nelle situazioni di

importante linfostasi durante

le quali si assiste spesso ad

un reflusso della linfa negli

strati superficiali della cute

fino al derma.

Reflusso dermico

in un linfedema secondario degli arti inferiori

più accentuato a sinistra.

CLASSIFICAZIONE

Grade IV lymphedema in right lower limb (no uptake in lymph nodes and lymphatic

channels),

incidentally detected Grade I, lymphedema, with "dermal back flow" below knee joint

(arrow) and visualization of popliteal nodes in clinically normal left lower limb

La linfoscintigrafia consente di evidenziare alterazioni

del circolo linfatico dell’arto superiore omolaterale al

trattamento di un carcinoma mammario ancor prima

dell’evidenza clinica dell’edema.

Le misure preventive di tipo fisico-riabilitativo permettono di

ridurre significativamente la comparsa clinica del linfedema.

Il trattamento microchirurgico condotto precocemente, ai primi

stadi della malattia, consente di ottenere la completa guarigione

grazie al ripristino di vie di drenaggio linfatico preferenziali, prima

che si determinino le inevitabili alterazioni tissutali

fibrosclerotiche, che portano al progressivo peggioramento del

quadro clinico aggravato, altresì, da attacchi ricorrenti di

linfangite acuta erisipeloide.

Consentono di valutare:

Sede

Estensione

Prevalente componente (idrica fibrosa lipidica)

Presenza di linfoangiosclerosi

Stato del sistema muscolare (ipotrofia con degenerazioni parcellari); nella stasi venosa si evidenzia un incremento di volume sottofasciale con ipertrofia delle masse muscolari per imbibizione.

Importanti nel sospetto di ripresa di malattia

La Linfangio-RM, in particolare eseguita con la metodica di

sottrazione del tessuto adiposo, può fornire informazioni

importanti nei quadri avanzati di natura ostruttiva in cui le vie

linfatiche si presentano dilatate e ripiene di linfa.

Fornisce un'analisi dei vari componenti tissutali, che

risultano distinti tra loro, ed informazioni sul sistema

linfatico periferico e centrale. E una metodica utilizzata

attualmente nell’ambito della ricerca clinica, ma l'utilizzo

di nuovi mezzi di contrasto linfotropici (composti

paramagnetici a base di Gadolinio, USPIO) condurranno

ad un maggiore interesse verso questa procedura

diagnostica. La linfangio-RM fornisce informazioni

anatomiche e funzionali del sistema linfatico con

visualizzazione di tutto il sistema linfatico.

La linfografia diretta con contrasto oleoso è un esame indaginoso e occasionalmente associato a complicanze minori e maggiori, introdotta nella pratica clinica nel 1952.

È usata raramente.

È riservata allo studio di patologie complesse congenite o acquisite come la sindrome da reflusso chiloso e le lesioni del dotto toracico.

Viene più modernamente eseguita in sala operatoria in anestesia locale e con preparazione dei vasi linfatici mediante tecnica microchirurgica.

E’ uno strumento di imaging non invasivo all’avanguardia.

Permette di mappare in tempo reale la rete linfatica

superficiale e acquisire importanti informazioni sulla

contrattilità dei vasi linfatici e sull’eventuale presenza di

derivazioni compensatorie utilizzabili durante il

trattamento manuale.

CONCLUSIONI

Le valutazioni che le tecniche di imaging possono offrire al

clinico e al terapista sono fondamentalmente:

Il riconoscimento della sede dell’edema o della sua

prevalenza in sede sopra o sottofasciale al fine di

valutare la componente relativa linfatico-venosa.

La ecogenicità o densità dei tessuti esaminati, indicativa

delle fasi di connettivizzazione del linfedema, utile nel

confermare la stadiazione clinica.

La presenza o meno di accumuli localizzati (laghi

linfatici) di liquido linfatico sotto dermico nelle fasi

molto tardive dell’evoluzione della malattia quando il

tentativo di rigenerazione linfatica sotto dermica crea

un circolo di deflusso linfatico dalla profondità verso la

superficie che non riesce poi ad essere evacuato.

Il rapporto anatomico con le strutture vascolari

soprattutto venose e la loro continenza valvolare utile

nell’indirizzare l’eventuale terapia chirurgica

funzionale verso settori vascolari ricettivi.

Il riconoscimento e la valutazione morfologica ed

anatomica dei linfonodi loco regionali o della sede

riconosciuta del blocco ganglionare

La valutazione degli spessori del tessuto sopra fasciale

che consente anche il follow up dei pazienti in trattamento

medico-farmacologico-pressoterapico.

L’utilizzo intraoperatorio nel trattamento linfoaspirativo.

prima scelta per diagnosi-trattamento

ruolo importante nella diagnosi-prevenzione