Traumi ed Urgenze Urologiche. Traumi Urogenitali EPIDEMIOLOGIA Lincidenza delle lesioni traumatiche...

Traumi ed Urgenze Traumi ed Urgenze UrologicheUrologiche

Traumi UrogenitaliTraumi Urogenitali

EPIDEMIOLOGIA

L’incidenza delle lesioni traumatiche urogenitali nei soggetti poli-

traumatizzati è di circa il 10%, percentuale che sale al 25% se si

considerano i soli traumi addomino-pelvici.

Le lesioni dell’apparato urogenitale di più frequente riscontro sono quelle renali, seguite da quelle di genitali esterni,

vescica, uretra ed uretere.

Traumi UrogenitaliTraumi Urogenitali

CLASSIFICAZIONECLASSIFICAZIONETraumi ChiusiTraumi Chiusi

(derivanti da traumi diretti non penetranti (derivanti da traumi diretti non penetranti e lesioni da contraccolpo)e lesioni da contraccolpo)

Traumi ApertiTraumi Aperti

(derivanti da agenti penetranti (derivanti da agenti penetranti direttamente nell’organo dopo aver direttamente nell’organo dopo aver superato i piani superficiali e spesso superato i piani superficiali e spesso altri organi e tessuti).altri organi e tessuti).

Trauma del reneTrauma del rene

Trauma del rene: Trauma del rene: CLASSIFICAZIONECLASSIFICAZIONE

Grado I: contusioneno lacerazione del parenchima

Grado II: Lacerazione della capsula<1 cm nella corticale


Grado III: lacerazione del parenchima>1cm senza lacerazione caliceale

Grado IV: Lacerazione del parenchimacon lesione della via escretrice


Grado V: Lacerazione completa del parenchimalesione della via escretrice, lesione del peduncolo vascolare

Traumi RenaliTraumi RenaliSINTOMATOLOGIASINTOMATOLOGIA

• macro-ematuria (presente nella maggioranza dei traumi chiusi, macro-ematuria (presente nella maggioranza dei traumi chiusi,

frequente nei traumi penetranti e raro in quelli da decelerazione)frequente nei traumi penetranti e raro in quelli da decelerazione)

• dolore al fianco, distensione, ottusità e contrattura addominale, dolore al fianco, distensione, ottusità e contrattura addominale,

ematomi e segni di lesione visceraleematomi e segni di lesione viscerale

• condizione di shock ipovolemico.condizione di shock ipovolemico.

• in caso di versamento retroperitoneale: nausea, vomito ed ileo in caso di versamento retroperitoneale: nausea, vomito ed ileo

paralitico paralitico

• valutare la presenza di masse palpabili in espansione (ematoma valutare la presenza di masse palpabili in espansione (ematoma

o urinoma) o di fratture delle ultime coste e delle vertebre o urinoma) o di fratture delle ultime coste e delle vertebre

lombarilombari

• spesso politraumatizzati i cui sintomi di lesione renale possono spesso politraumatizzati i cui sintomi di lesione renale possono

confondersi con quelli di lesioni associate e inoltre che l’entità confondersi con quelli di lesioni associate e inoltre che l’entità

della sintomatologia può non correlarsi alla gravità delle lesioni.della sintomatologia può non correlarsi alla gravità delle lesioni.

Traumi RenaliTraumi RenaliDIAGNOSIDIAGNOSI

1) 1) Esame delle urineEsame delle urine con valutazione dell’eventuale ematuria macro o con valutazione dell’eventuale ematuria macro o microscopica e valutazione seriata dell’ematocrito.microscopica e valutazione seriata dell’ematocrito.

2) 2) Esame TC addomino-pelvico con mezzo di contrastoEsame TC addomino-pelvico con mezzo di contrasto. Questa è la migliore . Questa è la migliore indagine attualmente disponibile per definire presenza ed estensione di indagine attualmente disponibile per definire presenza ed estensione di lesioni del parenchima renale, del peduncolo vascolare e l’eventuale lesioni del parenchima renale, del peduncolo vascolare e l’eventuale coesistenza di lesioni viscerali. Particolarmente utile la TC spirale, che coesistenza di lesioni viscerali. Particolarmente utile la TC spirale, che consente l’esame completo con m.d.c. (fase di precontrasto, consente l’esame completo con m.d.c. (fase di precontrasto, corticomidollare, nefrografica ed escretoria) e in modalità 3D (con corticomidollare, nefrografica ed escretoria) e in modalità 3D (con ricostruzione tridimensionale della vascolarizzazione renale).ricostruzione tridimensionale della vascolarizzazione renale).

3) 3) Urografia endovenosa con stratigrafie e fase cistograficaUrografia endovenosa con stratigrafie e fase cistografica. Consente una . Consente una diagnosi accurata se non coesiste una grave compromissione diagnosi accurata se non coesiste una grave compromissione cardiocircolatoria (scarso flusso ematico renale) e se l’urgenza della cardiocircolatoria (scarso flusso ematico renale) e se l’urgenza della situazione permette di attendere i radiogrammi tardivi. situazione permette di attendere i radiogrammi tardivi.

4) 4) Ecografia renaleEcografia renale,, che trova un’indicazione elettiva nello studio delle che trova un’indicazione elettiva nello studio delle lesioni lievi di tipo contusivo e nel follow-up. Spesso può diventare lesioni lievi di tipo contusivo e nel follow-up. Spesso può diventare indagine di primo livello anche in lesioni gravi, ove occorra una indagine di primo livello anche in lesioni gravi, ove occorra una valutazione istantanea, grazie alla sua rapidità ed immediatezza.valutazione istantanea, grazie alla sua rapidità ed immediatezza.

5) 5) ArteriografiaArteriografia, limitatamente ai casi in cui vi sia necessità di uno studio , limitatamente ai casi in cui vi sia necessità di uno studio vascolare supplementare.vascolare supplementare.

Trauma del rene lesione Trauma del rene lesione vascolarevascolare

T.ChiusoT.Chiuso T.ApertoT.Aperto

Ematuria microscopicaEmaturia microscopicaNo shockNo shock

Ematuria micro/macroEmaturia micro/macroshockshock

ETG addominaleETG addominale

Pz stabilePz stabileTCTC

Pz instabilePz instabileRx uro one-shotRx uro one-shot

LaparotomiaLaparotomiaesplorativaesplorativa

Rx uroRx uronormalenormale

Rx uroRx uropositivapositiva

Pz stabilePz stabileEmatomaEmatoma

retroperitonealeretroperitoneale

osservazioneosservazione

Pz instabilePz instabileEmatomaEmatoma

RetroperitonealeRetroperitonealein espansionein espansione

Esplorazione renaleEsplorazione renale

Grado I IIGrado I II


Grado III IVGrado III IV Grado VGrado V

EsplorazioneEsplorazionerenalerenale

LaparotomiLaparotomiaa

esplorativaesplorativa

no no laparotomilaparotomi

aaesplorativaesplorativa


Con o senzaCon o senzaEmaturiaEmaturia

Trauma del rene: terapia Trauma del rene: terapia chirurgicachirurgica

Traumi RenaliTraumi Renalicomplicanze complicanze

Precoci:Precoci:

ascessi perirenaliascessi perirenali

reazioni settiche (infezione di ematomi o reazioni settiche (infezione di ematomi o urinomi retroperitoneali)urinomi retroperitoneali)

Tardive:Tardive:

cicatrici renali e perirenali (ipertensione cicatrici renali e perirenali (ipertensione arteriosa)arteriosa)

idronefrosiidronefrosi

pielonefritipielonefriti

fistole arterovenosefistole arterovenose

Traumi UreteraliTraumi Ureterali

La “vera” lesione traumatica ureterale è La “vera” lesione traumatica ureterale è dovuta quasi sempre ad agenti dovuta quasi sempre ad agenti penetrantipenetranti

LESIONI: Complete o IncompleteLESIONI: Complete o Incomplete

Le più frequenti lesioni sono quelle Le più frequenti lesioni sono quelle iatrogene Chirurgicheiatrogene Chirurgiche::

• EndoscopicheEndoscopiche

• LaparoscopicheLaparoscopiche

• ““a cielo aperto”a cielo aperto”


SintomatologiaSintomatologia

• dolore spesso di tipo colicodolore spesso di tipo colico

• ematuria (presente nel 10% dei casi) spesso ematuria (presente nel 10% dei casi) spesso di breve durata di breve durata

• presenza di una tumefazione dolorosa del presenza di una tumefazione dolorosa del fianco (raccolta uro-ematica)fianco (raccolta uro-ematica)

• segni di irritazione peritonealesegni di irritazione peritoneale

• iperpiressiaiperpiressia


DIAGNOSIDIAGNOSI

• esami ematochimici sono in genere poco esami ematochimici sono in genere poco alterati nelle prime fasi e dunque poco utilialterati nelle prime fasi e dunque poco utili

• l’urografia fondamentale (anche se non l’urografia fondamentale (anche se non mancano i falsi negativi)mancano i falsi negativi)

• TC spirale con m.d.c.TC spirale con m.d.c.

• l’ecografial’ecografia

• l’ureteropielografia ascendentel’ureteropielografia ascendente


TERAPIATERAPIA

Dipende:Dipende:

• dalla naturadalla natura

• dalla sededalla sede

• dall’entità della lesione.dall’entità della lesione.

– EndoscpicaEndoscpica– ChirurgicaChirurgica

Traumi VescicaliTraumi Vescicali

INTRODUZIONEINTRODUZIONE

Le lesioni della vescica sono Le lesioni della vescica sono classicamente divise in:classicamente divise in:

• contusioni vescicalicontusioni vescicali

• rotture della vescica rotture della vescica extraperitonealiextraperitoneali

• intraperitoneali e misteintraperitoneali e miste


SINTOMATOLOGIASINTOMATOLOGIA

• macroematuriamacroematuria

• dolore sovrapubicodolore sovrapubico

• ritenzione urinaria ritenzione urinaria

Lo stravaso urinario e/o ematico potrà Lo stravaso urinario e/o ematico potrà produrre una tumefazione addomino-produrre una tumefazione addomino-pelvica e resistenza all’esplorazione pelvica e resistenza all’esplorazione rettalerettale

Un quadro di addome acuto può essere Un quadro di addome acuto può essere presente nelle rotture intraperitonealipresente nelle rotture intraperitoneali


DIAGNOSIDIAGNOSI

• l’Rx diretta dell’addome (fratture delle l’Rx diretta dell’addome (fratture delle ossa del bacino associate)ossa del bacino associate)

• ETG addominaleETG addominale

• cistouretrografiagrafia retrograda, con cistouretrografiagrafia retrograda, con fase minzionalefase minzionale

• la TC con mdcla TC con mdc

• l’urografia perfusionalel’urografia perfusionale


TERAPIATERAPIA• contusioni, ematomi o altre lesioni vescicali contusioni, ematomi o altre lesioni vescicali

consiste semplicemente nell’osservazione, consiste semplicemente nell’osservazione, con o senza cateterizzazione.con o senza cateterizzazione.

• rotture vescicali di minima entità (stravaso rotture vescicali di minima entità (stravaso minimo ed extraperitoneale, assenza di minimo ed extraperitoneale, assenza di emorragia imponente o di corpo estraneo e emorragia imponente o di corpo estraneo e d’infezione) trattam ento conservativo con d’infezione) trattam ento conservativo con cateterizzazione a dimora(o cistostomia) per cateterizzazione a dimora(o cistostomia) per almeno 10 giorni.almeno 10 giorni.

• ampie rotture vescicali extraperitoneali: ampie rotture vescicali extraperitoneali: intervento chirurgicointervento chirurgico


TERAPIATERAPIA

In caso di rottura intraperitoneale:In caso di rottura intraperitoneale:

• accurata esplorazione della cavità accurata esplorazione della cavità peritoneale per evidenziare eventuali peritoneale per evidenziare eventuali danni associatidanni associati

• chiusura della lesione vescicalechiusura della lesione vescicale

• drenaggio degli spazi perivescicali drenaggio degli spazi perivescicali (drenaggio extraperitoneale in genere (drenaggio extraperitoneale in genere tipo Jackson-Pratt)tipo Jackson-Pratt)

• drenaggio vescicale (generalmente drenaggio vescicale (generalmente mediante catetere sovrapubico).mediante catetere sovrapubico).

Traumi UretraliTraumi Uretrali

I traumi dell’uretra non sono frequenti, I traumi dell’uretra non sono frequenti, riguardano soprattutto riguardano soprattutto soggetti giovanisoggetti giovani e di e di sesso maschilesesso maschile (per maggior (per maggior frequenza di traumi del perineo), frequenza di traumi del perineo), conseguono principalmente ad incidenti conseguono principalmente ad incidenti stradali e si osservano stradali e si osservano in circa il 3% dei in circa il 3% dei traumi del bacinotraumi del bacino..

chiusi e apertichiusi e aperti

Traumi UretraliTraumi Uretraliclassificazione anatomico-meccanica Goldmann classificazione anatomico-meccanica Goldmann

et al.et al.1. 1. uretra posteriore intatta ma stirata (probabile lesione uretra posteriore intatta ma stirata (probabile lesione

parziale o totale dei legamenti puboprostatici);parziale o totale dei legamenti puboprostatici);

2. 2. lesione pura posteriore parziale o completa con lesione pura posteriore parziale o completa con strappamento dell’uretra membranosa sopra il strappamento dell’uretra membranosa sopra il diaframma urogenitale;diaframma urogenitale;

3. 3. lesione combinata anteriore/posteriore parziale o lesione combinata anteriore/posteriore parziale o completa con lacerazione del diaframma urogenitale;completa con lacerazione del diaframma urogenitale;

4. 4. lesione del collo vescicale con estensione all’uretra;lesione del collo vescicale con estensione all’uretra;

5. 5. lesione anteriore pura parziale o completa.lesione anteriore pura parziale o completa.

Traumi UretraliTraumi UretraliQUADRO CLINICOQUADRO CLINICO

• uretrorragiauretrorragia

• ritenzione acuta d’urinaritenzione acuta d’urina

• globo vescicale palpabileglobo vescicale palpabile

In presenza di un trauma perineale o In presenza di un trauma perineale o pelvico:pelvico:

• risalita della prostata all’esplorazione risalita della prostata all’esplorazione rettalerettale

• ematomi penieni, scrotali e perinealiematomi penieni, scrotali e perineali

Traumi UretraliTraumi Uretrali

DIAGNOSIDIAGNOSI

• L’uretrografia retrograda (il palloncino è L’uretrografia retrograda (il palloncino è posizionato nella fossa navicolare posizionato nella fossa navicolare dell’uretra) utilizzando mezzo di dell’uretra) utilizzando mezzo di contrasto diluito e procedendo sotto contrasto diluito e procedendo sotto scopia. scopia.

• Rx bacinoRx bacino

• Uretroscopia con cistoscopio flessibileUretroscopia con cistoscopio flessibile

• TCTC

Traumi UretraliTraumi UretraliTerapiaTerapia

Derivazione urinariaDerivazione urinariaRiallineamento precoceRiallineamento precoce

Trattamento delle complicanzeTrattamento delle complicanze::• stenosi uretralistenosi uretrali• impotenza sessualeimpotenza sessuale• incontinenza urinariaincontinenza urinaria• FistoleFistole• le celluliti pelviche e perinealile celluliti pelviche e perineali

Traumi dei Genitali Traumi dei Genitali EsterniEsterni

TRAUMI DEL PENETRAUMI DEL PENE

Traumi del pene di rilevanza clinico-Traumi del pene di rilevanza clinico-chirugica sono piuttosto infrequentichirugica sono piuttosto infrequenti

Si distinguono principalmente in:Si distinguono principalmente in:

• rottura dei corpi cavernosirottura dei corpi cavernosi

• avulsione della cute dell’asta avulsione della cute dell’asta penienapeniena

• avulsione della cute dello scrotoavulsione della cute dello scroto


TRAUMI DEL TESTICOLO E DELLO SCROTOTRAUMI DEL TESTICOLO E DELLO SCROTO

I traumi testicolari sono quasi sempre di natura I traumi testicolari sono quasi sempre di natura contusiva, provocano dolore acuto che si può contusiva, provocano dolore acuto che si può irradiare all’addome e alla regione lombare, irradiare all’addome e alla regione lombare, con nausea, vomito e spesso si associano ad con nausea, vomito e spesso si associano ad

ematomi scrotali.ematomi scrotali.

possono essere distinti in tre gradi:possono essere distinti in tre gradi:• contusione semplice senza interessamento contusione semplice senza interessamento

dei tubuli seminiferidei tubuli seminiferi• lesioni di I grado con interessamento dei lesioni di I grado con interessamento dei

tubuli seminiferitubuli seminiferi• interessamento del parenchima e interessamento del parenchima e

dell’albuginea (rottura completa)dell’albuginea (rottura completa)


TRAUMI DEL TESTICOLO E DELLO TRAUMI DEL TESTICOLO E DELLO SCROTOSCROTO

Diagnosi: ecografiaDiagnosi: ecografia

L’evoluzione delle lesioniL’evoluzione delle lesioni::

(restitutio ad integrum, atrofia, orchite traumatica, (restitutio ad integrum, atrofia, orchite traumatica, pachivaginalite, fibrosi testicolare, ecc.)pachivaginalite, fibrosi testicolare, ecc.)

La terapiaLa terapia::

preferibilmente conservativa (riposo, antinfiammatori, preferibilmente conservativa (riposo, antinfiammatori, antibioticoterapia).antibioticoterapia).

Se lacerazione dell’albuginea l’intervento urgente è Se lacerazione dell’albuginea l’intervento urgente è inevitabileinevitabile

I traumi scrotali contusivi possono causare ematomi che I traumi scrotali contusivi possono causare ematomi che non si riassorbono facilmente e quindi possono non si riassorbono facilmente e quindi possono infettarsi. infettarsi.

LA TORSIONE DEL FUNICOLO SPERMATICOLA TORSIONE DEL FUNICOLO SPERMATICO

rappresenta rappresenta una vera e propria emergenza urologicauna vera e propria emergenza urologica, in , in quanto se la diagnosi e la terapia non vengono fatte quanto se la diagnosi e la terapia non vengono fatte rapidamente si può giungere all’atrofia testicolare con rapidamente si può giungere all’atrofia testicolare con conseguente perdita del testicolo.conseguente perdita del testicolo.

•IntravaginaleIntravaginale•Extravaginale (5%)Extravaginale (5%)•T. dell’epididimoT. dell’epididimo

La torsione del funicolo interrompe il flusso sanguigno al testicolo e all’epididimo (in un primo tempo il flusso venoso, successivamente quello arterioso). Si possonoottenere restituito ad integrum dell’organo se si interviene in meno di 6-8 ore dall’inizio dei sintomi. Se la diagnosi e la terapia avviene in 24 o più ore si ha invariabilmente necrosi testicolare.


SEGNI CLINICI•improvviso dolore testicolareimprovviso dolore testicolare•seguito da tumefazione scrotaleseguito da tumefazione scrotale•irradiazione lungo il canale inguinale e nel irradiazione lungo il canale inguinale e nel basso addomebasso addome•nausea e vomitonausea e vomito

esame obbiettivoesame obbiettivo::•testicolo gonfio e molletesticolo gonfio e molle•retratto in altoretratto in alto•difficilmente mobilizzabile per l’eccessivo difficilmente mobilizzabile per l’eccessivo doloredolore•idrocele reattivoidrocele reattivo•eritema o ecchimosi dello scrotoeritema o ecchimosi dello scroto


DIAGNOSI

Eco-color-doppler testicolare

TERAPIA

È chirurgica

•la detorsione manuale (difficile a causa della retrazione del testicolo e dal forte dolore durante la manovra)•detorsione chirurgica del testicolo e nella valutazione della ripresa della vitalità•orchiectomia in caso di necrosi del testicolo•orchidopessi

Traumi ed Urgenze Urologiche. Traumi Urogenitali EPIDEMIOLOGIA Lincidenza delle lesioni traumatiche...

Documents

Transcript of Traumi ed Urgenze Urologiche. Traumi Urogenitali EPIDEMIOLOGIA Lincidenza delle lesioni traumatiche...