Il carcinoma mammario

Università di Catania

Il carcinoma mammario

Il tumore più frequente tra le donne Europee e del Nord America

In Italia l’incidenza è di 28.000 casi l’anno in costante aumento

La sua frequenza a 60 anni è 100 volte superiore che a 30

Nelle regioni meridionali dell’Italia la sua incidenza è minore

Il carcinoma mammario

• Ogni 8 donne una è colpita da questo male

• Sia pur raramente anche il maschio può sviluppare un carcinoma mammario

• La diagnosi precoce ha migliorato la sopravvivenza

Fattori di rischio

Storia mestruale

Storia riproduttiva

Familiarità

Fattori di rischio

Storia mestruale

Storia riproduttiva

Familiarità

• L’ovariectomia precoce riduce il rischio neoplastico

• Il rischio neoplastico è aumentato nei soggetti con menarca precoce e menopausa tardiva

• La somministrazione di estrogeni dopo la menopausa accresce il rischio neoplastico

• La stragrande maggioranza di pazienti non ha fattori di rischio identificati

Fattori di rischio

Storia mestruale

Storia riproduttiva

Familiarità

• Le donne che hanno un figlio dopo i 30 anni hanno un rischio pari alle nullipare

• La gravidanza prima dei 18 anni riduce il rischio neoplastico del 65%

• L’allattamento riduce in maniera significativa il rischio neoplastico

• L’utilizzo recente di contraccettivi orali è fattore di rischio

Fattori di rischio

Storia mestruale

Storia riproduttiva

Familiarità

• Le donne con una parente di primo grado affetta da cancro mammario o da neoplasia ginecologica hanno un aumento del rischio

• La giovane età della parente o la bilateralità della malattia rappresentano ulteriore fattore di rischio

• Precedenti interventi per neoplasie della mammella o tumori ginecologici

Fattori Ambientali

• Radiazioni ionizzanti

• Fumo di sigaretta

• Prolungato uso di contraccettivi orali

• Dieta ricca di grassi (specie in età prepubere o puberale)

• Scarsa attività fisica (in giovani)

Fattori di rischio

• Obesità postmenopausale

• Malattia fibrocistica con iperplasia duttale

• Statura elevata• Consumo di bevande

alcoliche

Fattori di rischioEtà

Carcinoma Mammario Ereditario

• Il 6 – 19% dei tumori ha carattere familiare• Se la paziente presenta dati anamnestici

multipli positivi (età giovanile di insorgenza, più di 3 parenti di 1^grado, tumori ovarici associati) vi possono essere fattori genetici associati

• L’8% dei tumori presenta fattori genetici associati e costituisce esempio di malattia neoplastica ereditaria

Sospetto di predisposizione genetica

• Famiglie con più di 2 casi di ca mammario e 1 o 2 all’ovaio

• Famiglie con più di 3 casi di ca mammario diagnosticati prima dei 50 anni

• Coppie di sorelle con i seguenti tumori diagnosticati prima dei 50 anni:

- entrambe tumore alla mammella- entrambe tumore all’ovaio- una con tumore alla mammella l’altra

all’ovaio

Carcinoma Mammario Ereditario

• Mutazioni di BRCA1 e BRCA2 sono responsabili dei 2/3 di ca ereditari

• Le mutazioni BRCA1 determinano un incremento del rischio 42 volte

• Donne con BRCA1 hanno un rischio del 65% di sviluppare tumore entro i 60anni e con BRCA2 del 60% entro i 70

• BRCA2 si associa a ca mammella maschile (6,3% entro i 70anni)

• BRCA1 è associata anche al ca ovarico

Nei Soggetti Con Probabilità Maggiore Del 10%

Nei Soggetti Con Probabilità Maggiore Del 10%

• Mammografia dopo i 30-35 anni ogni 12 mesi

• Autopalpazione dopo i 20 anni ogni mese

• Esame clinico ed ecografia mammaria ogni 6 mesi

• Eco transvaginale e ca125 dopo i 35 anni ogni 12 mesi

• Mammografia dopo i 30-35 anni ogni 12 mesi

• Autopalpazione dopo i 20 anni ogni mese

• Esame clinico ed ecografia mammaria ogni 6 mesi

• Eco transvaginale e ca125 dopo i 35 anni ogni 12 mesi

Storia naturale

• Fase preclinica di 2-10 anni con una lesione <1cm; è già possibile la diffusione a distanza

• La disseminazione sistemica non sempre passa per il filtro linfonodale

• Pazienti N- hanno nel 25% dei casi ripresa della malattia

Storia naturale

• Il Ca mammario è malattia sistemica sin dall’inizio

• La terapia locoregionale necessita di una integrazione sistemica specie se vi è un elevato rischio di micrometastasi

• L’eccessiva aggressività chirurgica è inutile• Diagnosi precoce e screening nei soggetti a

rischio rappresentano l’unica strada

La mammella: struttura

• La mammella è costituita da tessuto adiposo, connettivo e da tessuto ghiandolare

• Ricopre il grande pettorale ed il dentato anteriore e si prolunga fino al cavo ascellare ove penetra

• Contrae rapporto con la cute e con la fascia del m.grande pettorale

La mammella: struttura

La mammella: i vasi linfatici

• Plesso retroareolare• Linfonodi ascellari• Linfonodi di Rotter• Catena della

mammaria interna• Linfonodi

sottoscapolari

La mammella: semeiotica

1. CAPEZZOLO ED AREOLA Qualsiasi modificazione notata può essere importante. Il capezzolo può

apparire retratto, introflesso, deviato oppure più sporgente del controlaterale. Il capezzolo introflesso all’ epoca della pubertà non è patologico.

a) SECREZIONI DEL CAPEZZOLO SIEROSA • E’ uno dei primi segni di gravidanza • Può essere presente nel caso di un papilloma intraduttale (tumore

benigno) EMATICA

• Presenza di papilloma o carcinoma intraduttale (tumori maligni) GIALLO-VERDE • Segno tipico della Mastopatia Fibrocistica (patologia benigna) GALATTOSIMILE• Si osserva alla fine dell’ allattamento • Acromegalia

La mammella: semeioticaESAME OBIETTIVO Ispezione in ambiente ben Ispezione in ambiente ben

illuminatoilluminato

PAZIENTE CORICATA CON LE BRACCIA DISTESE LUNGO I FIANCHI ESAME COMPARATIVO TRA LE DUE MAMMELLE

CAPEZZOLO

AREOLA

CUTE

MAMMELLA

IntroflessoRetrattoDeviato da un latoAbnormemente erettoUlcerato

Alterazioni della pigmentazionePresenza di ulcerazioni

Normale Arrossata (processo infiammatorio)Infossata, Edematosa (pelle a buccia d’ arancia - carcinoma)Ulcerata (carcinoma)

Vene cutanee visibiliTumefazioneDeformazione (carcinoma)Aumento di volume (carcinoma)Rimpicciolimento (scirro atrofico)

La mammella: semeiotica PAZIENTE SEDUTA DI FRONTE

ALL’ ESAMINATORE

1. CON LE MANI APPOGGIATE SULLE GINOCCHIA

2. CON LE BRACCIA SOLLEVATE

Allo scopo di osservare eventuali retrazioni della cute e del capezzolo

Accorgimenti tecnici

Nel caso di retrazione per avere conferma è necessario far chinare la

paziente in avanti allo scopo di evitare che le mammelle siano sostenute dalla parete toracica.

La mammella: semeiotica

PAZIENTE SEDUTA DI FRONTE ALL’ ESAMINATORE

PALPAZIONE

La mammella, che ricopre normalmente un’ area toracica che và dal II° al VI°spazio intercostale e si estende verso l’ ascella con il suo processo caudato, và palpata con delicatezza e metodo.

Delicatezza - mano a piatto

Metodo - il medico destrimane deve porsi alla destra della paziente - esaminare per prima la mammella normale, per confronto - mammella dx: metà mediale con la mano destra metà laterale con la mano sinistra - mammella sn: con la mano destra

La mammella: semeiotica

La mammella: semeioticaESPLORAZIONE ASCELLARE Utile per la ricerca di linfonodi satellitiIl medico deve: porsi di fronte alla paziente sostenere il braccio della

paziente (per rilasciare i muscoli pettorali)

esplorare il cavo ascellare a paziente supina e poi seduta

Memento anatomico

Le regioni ascellari da esplorare sono 4:

Apice La parte laterale del muscolo

grande pettorale La parte posteriore dello stesso

muscolo Il muscolo sottoscapolare che

rappresenta la parete posteriore dell’ ascella

DiagnosiDiagnosi

• Autoesame• Esame clinico• Mammografia• Ecografia• Duttogalattografia• Risonanza magnetica• Esame citologico• Biopsia percutanea -

Mammotome

Lesioni benigne

Mastopatia fibrocistica• Cisti (da pochi millimetri ad alcuni centimetri ripiene di

liquido giallo-bruno), regrediscono dopo la menopausa• Fibrosi focale dello stroma (lesione involutivo regressiva)• Iperplasia fibroadenomatosa (simile al fibroadenoma senza

la netta demarcazione)• Adenosi (proliferazione duttale ed acinare di difficile

differenziazione dal carcinoma), impone l’intervento• Iperplasia duttale ed epiteliale tipica (aumento degli strati

cellulari a citoarchitettura conservata), impone l’intervento

Tumori benigni

• Papilloma intraduttale (secrezione sieroematica dal capezzolo, duttogalattografia)

• Fibroadenoma (donne giovani 15 – 25aa., duroelastica, a contorni bozzuti, mai dopo i 30aa.)

• Tumore filloide (ricorda il fibroadeoma ma ha una crescita assai rapida), ne esistono forme maligne

• Adenoma del capezzolo (la presenza di erosioni ne rende difficile la differenziazione dal Paget)

Valutazione istopatologica

Carcinoma duttale infiltrante

Carcinoma lobulare Carcinoma midollare Malattia di Paget Carcinoma

infiammatorio

Caratteristiche del tumore

Grado di anaplasia Recettori ormonali Multicentricità Indice proliferativo Ki-

67 Invasione vascolare Ploidia Fase S

mammella

mammella

Mammella

Il carcinoma mammario

mammella

Tumoreinvasivo

STADIO I STADIO IIA

MASTECTOMIA RADICALE MODIFICATA o CONSERVAZIONE DELLA MAMMELLA (quadrantectomia + dissezione ascellare + radioterapia

MASTECTOMIA RADICALE MODIFICATA o CONSERVAZIONE DELLA MAMMELLA (quadrantectomia + dissezione ascellare + radioterapia

Linfonodi negativiLinfonodi negativi Linfonodi positiviLinfonodi positivi

PremenopausaPremenopausaPremenopausaPremenopausa

PostmenopausaPostmenopausa

PostmenopausaPostmenopausa

TamoxifeneTamoxifeneTamoxifeneTamoxifeneChemioterapiaChemioterapia

ChemioterapiaChemioterapia

Fattori di rischio

No fattori di rischio

mammella

mammella

mammella

mammella

mammella

mammella

mammella