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Carcinoma mammarioEpidemiologia

Paolo BruzziEpidemiologia ClinicaIRCCS A.U.O. San Martino – IST Genova

Genova 15 Marzo 2012

C. Mammario in Italia

>40.000 nuovi casiRischio Cumulativo 0-84 = 8%

>12.000 decessiRischio cumulativo 0-84= 3%

Carcinoma mammario

Italia

40-45.000 nuovi casi all’anno (?!?)

>12.000 decessi all’anno

Incidenza del carcinoma mammario

Casi incidenti+ Carcinoma in situ

+ Sovradiagnosi

+ Anticipazione diagnostica

= Apparente aumento dell’incidenza

>50 yrs

�50 yrs

Anticipazione Diagnostica

Carcinoma mammario - Incidenza, mortalità e prevalenza in Italia

1970-2010

� 48.173

� 206.155 � 472.023

� Prevalenza

www.tumori.net

Incidenza e mortalità per carcinoma mammario in Italia 1990, 2000, 2010

2010

20001990

199020002010

Età

Cas

i/100

.000

don

ne

www.tumori.net

Incidenza, USA

Incidenza per eta’c. mammario (Italia)

Prevenzione delle conseguenze del carcinoma mammario

• Prevenzione Primaria = Individuazione e rimozione degli agenti eziologici

• Prevenzione Secondaria = Diagnosi e terapia precoce

• Terapia

Prevenzione del carcinoma mammario

• Prevenzione Primaria = Individuazione e rimozione degli agenti eziologici

• Prevenzione Secondaria = Diagnosi e terapia precoce

Fattori di rischio?

Prevenzione?Rischio individuale?

Interventi Mirati

Carcinoma Mammario

Eziologia nelle malattie cronico-degenerative

• Malattie infettive– Agente eziologico: Micro-organismo– Fattori Predisponenti (es. carenze

immunitarie)


• Malattie infettive– Agente eziologico: Micro-organismo– Fattori Predisponenti (es. carenze immunit.)

• Malattie Cronico-degenerative– Multifattoriali– Tanti fattori -> Probabilita’ di malattia– Interazioni

EsempioObesita’

Dietaipercalorica

Vita sedentaria

Fumo di sigaretta

Ipercolesterolemia

Suscettibilita’ ereditaria

Aterosclerosi

InfartoMiocardico


• Fattori di rischio: Aumentano la probabilita’ di malattia– Latenza– Molti esposti ->pochi malati– Interazioni tra fattori

Difficile individuare le causePrevenzione ‘aspecifica’

• Fattori di rischio?–Ambientali

• Prevenibili• Non prevenibili

–Ereditari

Carcinoma Mammario

Fattori Genetici e ambientali nell’eziologia dei tumori

1. Il cancro e’ una malattia dei geni

2. Il cancro e’ una malattia causata dall’ambiente

Cotraddizione?

Il cancro e’ una malattia causata dall’ambiente

• Variazioni geografiche e temporali• Variazioni negli emigrati• Tumori professionali• Fattori di rischio individuali• ESPERIMENTI ANIMALI

Il c. mammario e’ una malattia causata dall’ambiente

• Variazioni geografiche e temporali• Variazioni negli emigrati• Tumori professionali• Fattori di rischio individuali• ESPERIMENTI ANIMALI

Breast cancerIncidence in Europe

Worldwide variation in cancer incidence

• Colo-rectal c.

• Gastric c.

• Esophageal c.

• Afr. As.S.A.3-9 US.W. 42/ B. 46 Italy 36 10-folds

• Afr.5-20 As.10-40 S.A.20-50 U.S.W.7 B.14 Japan 70-90 Italy 15-40 20-folds

• Afr.2-30 As.8-14/US W4 B14 Italy 2-7 France Calvados 22 10-folds

Worldwide variation in cancer incidence

• Ovarian c.

• Bladder c.

• Breast c.

• Afr. As. S.Am. 5-9 US W. 11 B.8 Italy 8 2-folds

• Devel.Countries 5-10 Spain 36 Italy 32 6-folds

• Asia 10-20 U.S.W.90/ B.80 Italy 67 8-folds

Variazioni geografiche nell’incidenza di cancro

• Polmone, apparato urinario, testa-collo distribuzione di fumo (& alcool)

• Gastrico, Esofageo : Asia, Sud America (“dieta monotona”)

• Cervicale, Fegato : Paesi in via di sviluppo (fattori infettivi, igiene)

• Mammella, Ovaio, ColonRetto, Prostata, Endometrio : Paesi Occidentali (dieta?)

• MIGRANTI

Carcinoma mammario

Variazioni geografiche e temporali+

Studi sugli emigranti=

Malattia dovuta all’ambiente (>90%)Teoricamente prevenibile

Fattori di rischio per c. mammario

• Eta’


• Eta’

• Menarca precoce (RR=1,5)


• Eta’• Menarca precoce (RR=1,5)

• Menopausa tardiva (RR=2 x 10 anni)


• Eta’• Menarca precoce (RR=1,5)• Menopausa tardiva (RR=2 x 10 anni)

• Nulliparita’ o 1° gravidanza tardiva (RR=2)


• Eta’• Menarca precoce (RR=1,5)• Menopausa tardiva (RR=2 x 10 anni)• Nulliparita’ o 1° gravidanza tardiva (RR=2)

• Esposizione a radiazioni– Effetto dose-dipendente– Molto marcato per esposizioni pre/peripuberali


• Eta’• Menarca precoce (RR=1,5)• Menopausa tardiva (RR=2 x 10 anni)• Nulliparita’ o 1° gravidanza tardiva (RR=2)• Esposizione a radiazioni (eta’ e dose)

• Terapie ormonali sostitutive (RR=2)


• Eta’• Menarca precoce (RR=1,5)• Menopausa tardiva (RR=2 x 10 anni)• Nulliparita’ o 1° gravidanza tardiva (RR=2)• Esposizione a radiazioni (eta’ e dose)• Terapie ormonali sostitutive

• Scarsa attivita’ fisica/obesita’ RR=2


• Eta’• Menarca precoce (RR=1,5)• Menopausa tardiva (RR=2 x 10 anni)• Nulliparita’ o 1° gravidanza tardiva (RR=2)• Esposizione a radiazioni (eta’ e dose)• Terapie ormonali sostitutive• Scarsa attivita’ fisica/obesita’

• Alcohol?


• Eta’• Menarca precoce (RR=1,5)• Menopausa tardiva (RR=2 x 10 anni)• Nulliparita’ o 1° gravidanza tardiva (RR=2)• Esposizione a radiazioni (eta’ e dose)• Terapie ormonali sostitutive• Scarsa attivita’ fisica/obesita’• Alcohol?

• Mastopatia fibrocistica/densita’ mammografica (RR=2)


• Eta’• Menarca precoce (RR=1,5)• Menopausa tardiva (RR=2 x 10 anni)• Nulliparita’ o 1° gravidanza tardiva (RR=2)• Esposizione a radiazioni (eta’ e dose)• Terapie ormonali sostitutive• Scarsa attivita’ fisica/obesita’• Alcohol?• Mastopatia fibrocistica/densita’ mammografica

• DIETA ?!?

Dieta?

• Calorie• Grasso• Carne• Micronutrienti/Vitamine

?


• Eta’• Menarca precoce (RR=1,5)• Menopausa tardiva (RR=2 x 10 anni)• Nulliparita’ o 1° gravidanza tardiva (RR=2)• Esposizione a radiazioni (eta’ e dose)• Terapie ormonali sostitutive• Scarsa attivita’ fisica/obesita’• Alcohol?• Mastopatia fibrocistica/densita’ mammografica• Dieta

Fattori di rischio non prevenibili


Fattori di rischio prevenibili


Rischio Attribuibile (USA) Postmenopausa (75-80% dei casi)

PAR% (95% C) Factors not modifiable 57% (47-65%)

Factors modifiable (after menop.) 41% (23-55%)Cur.nt postmenop.hormones 5% (3-12%) Alcohol consump. (past year) 6% (2-10%) Weight gain since age 18 yrs¶ 21%(13-29%)Recent recr. physical activity# 16% (6-34%)

Rischio Attribuibile (Italia)PAR% (95% C)

PremenopausalAlcohol + Physical activity 43% (16-69%)

PostmenopausalPhysical activity + BMI 41% (19-63%)

AllB-carotene+Vit.E+ ??? 21% (11-32%)

C. Mammario in Italia

>40.000 nuovi casi

>12.000 decessi

Prevenzione Primaria

40.000 casi - 12.000 decessi Attivita’ fisica +obesita’+ alcohol

- 40% =

>15.000 casi prevenuti> 4000 decessi evitati

/anno

Il Cancro e’ una malattia dei geni


MUTAZIONI GERMINALI : Ereditate da tutte le cellule dell’organismo-> Trasmissione Ereditaria

MUTAZIONI SOMATICHE: Riguardano solo la progenie (clone) di una cellula non germinale (somatica) che ha acquisito l’alterazione -> Non viene ereditata


• Il cancro e’ dovuto a mutazioni nei geni dicellule somatiche -> Non viene ereditato


• Il cancro e’ dovuto a mutazioni nei geni di cellule somatiche -> Non viene ereditato

• Per lo sviluppo di cancro e’ necessario che in una cellula si accumulino alcune mutazioni (2-8?) diverse per tipo e numero a seconda del tipo di cancro




•Alcuni/pochi individui ereditano mutazioni nelle cellule germinali che comportano un rischio molto elevato




•Alcuni/pochi individui ereditano mutazioni nelle cellule germinali che comportano rischio molto elevato

•Molti individui ereditano una suscettibilita’ ai cancerogeni (rischio medio-basso)

Cancri Ereditari

• Rari• Ereditarieta’ simil-Mendeliana• Alta penetranza (50-80%)• Possibile identificazione della mutazione

responsabile

Carcinoma mammario ereditario

• Raro (<5% dei cancri)• Geni responsabili:

–BRCA1 e BRCA2 (60-70% delle ‘famiglie’)

– Sindrome di Li-Fraumeni (mutazioni di TP53)– Cowden syndrome (mutazioni di PTEN ) – CHEK2 – Portatori eterozigoti del gene dell’atassia

telangiectasia (AT) gene e della Peutz-Jeghers syndrome.

Sindromi BRCA1-2• Trasmissione autosomica dominante• Associazione con il cancro ovarico• Giovane eta’ all’insorgenza (ma rischio aumentato fino a

tarda eta’)• Tumori multipli (m+m o m+o) nello stesso individuo • Casi di c. mammario maschile

• Nessuna specificita’ biologica –biologia prevalente: Er-/PgR-/HER2-

Trattamento?Diagnosi precoce?

Sindromi BRCA1-2Gestione di….• Rischio individuale ???

• Famiglia ???

• Malattia ???

Ricerca – Competenze specialistiche

Ambiente o geni?Visione Tradizionale

EreditariAmbientali

Familiarità per ca. mammario

Sporadico

Altri geni

BRCA,P53, PTEN

Familiarità

Environment vs genesInheritance

Environment

Famil.Polyposis, Retinoblastoma Heredit.Breast C., HNPCCCancers related to diet (Breast, Colorectal, Prostatic, Gastric cancers)

Cancers related to smoking (Lung, laryngeal, head & neck, kidney, bladder) Occupational cancers

Radiation cancers

Ereditarieta’ e fattori ambientali nell’eziologia del cancro

Geni AmbienteINTERAZIONI

Ereditarieta’ e fattori ambientali nell’eziologia del carcinoma

mammario

BRCA

Fortiesposizioni a radiazioni o ormoni

INTERAZIONI

Fattori di rischio per c. mammario• Eta’• Menarca precoce (RR=1,5)• Menopausa tardiva (RR=2 x 10 anni)• Nulliparita’ o 1° gravidanza tardiva (RR=2)• Esposizione a radiazioni (eta’ e dose)• Terapie ormonali sostitutive• Scarsa attivita’ fisica/obesita’• Alcohol?• Mastopatia fibrocistica/densita’ mammografica• Dieta• Storia Familiare (RR=2)

FAMILIAL BREAST CANCER Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer

Lancet 358: 1389-99; 200

Fattori di rischio

• Prevenzione Primaria

• Selezione soggetti ad alto rischio?

Rischio?

• Probabilita’ di sviluppare una malattia?

• Entro quale eta’ ?– La probabilita’ di una donna occidentale di

ammalarsi di c. mammario entro gli 84 anni e’ 8%

– La probabilita’ di una donna di 50 anni di sviluppare c. mammario nel prossimo anno e’ 2/1000

Stima del rischio individuale

• Modelli di predizione– Gail model (6 fattori di rischio)– Claus model (storia familiare)

- Poco discriminanti - La maggior parte delle donne senza una forte

storia familiare sono a rischio intermedio, determinato dall’eta’

ES. Donna ad alto rischio di 30 aa = donna di 60 aa senza fattori di rischio

Distribuzione del rischio di sviluppare cancro della mammella

nel corso della vita

Rischio medio: 8%



Altorischioereditario50-80%

Rischio medio: 8%




Rischio medio: 8% Bassorischio?

FAMILIAL BREAST CANCER Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer

Lancet 358: 1389-99; 200




Rischio intermedio: 5-15%

Bassorischio?

C. Mammario - Conclusioni • L’incidenza (aumentata artificiosamente

per lo screening) ha smesso di crescere e dovrebbe diminuire (estrogeni, radiazioni)

C. Mammario - Conclusioni • L’incidenza (aumentata artificiosamente per lo

screening) ha smesso di crescere e potrebbe diminuire (estrogeni, radiazioni)

• La mortalita’ ha gia’ iniziato a diminuire e il trend dovrebbe continuare (screening, terapie mediche)

Carcinoma mammario – mortalità in Italia 1970-2010

www.tumori.net

Motivi di riduzione della mortalitàperiodo 1990 -2010

• Miglioramento del trattamento adiuvante:– Prescrizione su vasta scala di poli-CT e

ormonoterapia (Tamoxifen – Inibitori delle aromatasi)

• Anticipazione diagnostica– Screening spontaneo – organizzato

• Prevenzione Primaria?




• La prognosi e’ migliorata notevolmente, solo in parte per le terapie





• Il rischio individuale continua ad essere elevato (screening, ricerca preventiva e terapeutica)





• Il rischio individuale continua ad essere elevato

• Non e’ possibile individuare donne a BASSO rischio di c. mammario

(= donne a rischio: TUTTE)

Attivita’ senologica (escl. screening)

40-45.000 nuovi casi all’anno+ 5-10.000 carcinoma in situ+ 40-50.000 biopsie negative (1:1)+ 400.000 (?) visite per noduli (1:9)+ 400.000(?) ETG, MX, RNM, (1:9)

= >1.000.000 atti senologici/anno (3000/g, compr.feste comandate)

• Prevenzione Primaria: - 40%

40.000 - 15.000 casi prevenuti = 25.000 Casi residui ?!?

Anche adottando le misure preventive possibili, il c. mammario resterebbe il tumore piu’ frequente nelle donne

PROSPETTIVE

Screening:

• Casi incidenti tra 50-69 aa-> 40% del totale dei decessi-> decessi prevenibili: <20% del totale

<50 yrs>70 yrs?

PROSPETTIVE

?

Funzioni dello Screening ORGANIZZATO

• Prevenzione di decessi (10%)


• Prevenzione di decessi (10%)• Ricerca

– Eziologica– Diagnostica– Terapeutica– Preventiva


• Prevenzione di decessi (<10%)• Ricerca• Organizzazione/Promozione Qualita’

– Linee Guida e Protocolli operativi– Formazione Operatori– Monitoraggio performance– Valutazione esiti– Valutazioni Efficienza

Alternative possibili ?

Alternative possibili

Gravidanze multiple in eta’ precoce +

Allattamento+

Dieta ipocalorica+

Attivita’ fisica

NUOVI MODELLI SOCIALI!

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