Seconda Universita’degli Seconda Universita’degli Studi di NapoliStudi di Napoli

III Divisione di Chirurgia III Divisione di Chirurgia GeneraleGenerale

(Dir.Prof.F.Lo Schiavo)(Dir.Prof.F.Lo Schiavo)

EVOLUZIONE DEL EVOLUZIONE DEL TRATTAMENTO DEL TRATTAMENTO DEL

CARCINOMA MAMMARIOCARCINOMA MAMMARIO

R.RuggieroR.Ruggiero

EVOLUZIONE DEL TRATTAMENTO DEL CARCINOMA EVOLUZIONE DEL TRATTAMENTO DEL CARCINOMA MAMMARIO NEI VARI PERIODI STORICIMAMMARIO NEI VARI PERIODI STORICI

I PERIODO (FINO AL II SECOLO D.C.)I PERIODO (FINO AL II SECOLO D.C.)IL TRATTAMENTO E’ SCONSIGLIATO SULLA BASE DI IL TRATTAMENTO E’ SCONSIGLIATO SULLA BASE DI VALUTAZIONI EMPIRICHEVALUTAZIONI EMPIRICHEII PERIODO ( DAL II AL XVIII SECOLO)II PERIODO ( DAL II AL XVIII SECOLO)IL CARCINOMA E’ UNA MALATTIA SISTEMICA. IL IL CARCINOMA E’ UNA MALATTIA SISTEMICA. IL TRATTAMENTO CHIRURGICO PUO’ FORNIRE DEI TRATTAMENTO CHIRURGICO PUO’ FORNIRE DEI BENEFICI TRANSITORI MA NON PORTA A BENEFICI TRANSITORI MA NON PORTA A GUARIGIONE IL PAZIENTEGUARIGIONE IL PAZIENTEIII PERIODO (XVIII E XIX SECOLO)III PERIODO (XVIII E XIX SECOLO)IL CARCINOMA INIZIA COME MALATTIA LOCALE. SE IL CARCINOMA INIZIA COME MALATTIA LOCALE. SE DIAGNOSTICATO PRECOCEMENTE E’ TRATTABILE DIAGNOSTICATO PRECOCEMENTE E’ TRATTABILE CON ADEGUATA CHIRURGIA DEMOLITIVA EN BLOCCON ADEGUATA CHIRURGIA DEMOLITIVA EN BLOCIV PERIODO ( DAL XX SECOLO)IV PERIODO ( DAL XX SECOLO)EVOLUZIONE DELLE CONOSCENZE SULLA STORIA EVOLUZIONE DELLE CONOSCENZE SULLA STORIA NATURALE DELLA MALATTIA E INNOVAZIONI NATURALE DELLA MALATTIA E INNOVAZIONI TERAPEUTICHE TUTT’ORA IN CORSOTERAPEUTICHE TUTT’ORA IN CORSO

NEL XVI SECOLO LA NEL XVI SECOLO LA NEOPLASIA MAMMARIANEOPLASIA MAMMARIA NON FU PIU’ INQUADRATA IN MANIERA “ NON FU PIU’ INQUADRATA IN MANIERA “ FILOSOFICA”, CAUSATA DA SQUILIBRI DEGLI FILOSOFICA”, CAUSATA DA SQUILIBRI DEGLI UMORI CORPOREI (BILE NERA)(GALENO 130-UMORI CORPOREI (BILE NERA)(GALENO 130-200 D.C.), MA DIVENNE 200 D.C.), MA DIVENNE NUOVO OGGETTO DI NUOVO OGGETTO DI CURIOSITÀ SCIENTIFICA.CURIOSITÀ SCIENTIFICA.

A.PARE’, M.A. SEVERINO, B, CABROL, F. HIDALGO, F. LE A.PARE’, M.A. SEVERINO, B, CABROL, F. HIDALGO, F. LE DRAN, PEYRILLE, MONRO, PAJERDRAN, PEYRILLE, MONRO, PAJER

L.PETIT (1700):L.PETIT (1700): ASPORTAZIONE DELLA ASPORTAZIONE DELLA MAMMELLA E DEI LINFONODI;MAMMELLA E DEI LINFONODI;

PAGET, V,VOLKMANN, LISTER, HEIDENMAIN, PAGET, V,VOLKMANN, LISTER, HEIDENMAIN, KUNSTER:KUNSTER: EVOLUZIONE CENTRIFUGA DEL EVOLUZIONE CENTRIFUGA DEL TUMORE;TUMORE;

VIRCOW (1863):VIRCOW (1863): DIFFUSIONE AI PIANI FASCIALI DIFFUSIONE AI PIANI FASCIALI ED AI CANALI LINFATICI;ED AI CANALI LINFATICI;

HANDLEY (1878):HANDLEY (1878): DIFFUSIONE LINFONODALE E DIFFUSIONE LINFONODALE E VASCOLARE;VASCOLARE;

GROSS, MOORE (1880):GROSS, MOORE (1880): DIFFUSIONE VASCOLARE;DIFFUSIONE VASCOLARE;

HALSTED (1894):HALSTED (1894): PASSAGGIO DA UNA PASSAGGIO DA UNA CONCEZIONE PALLIATIVA AD UNA RADICALE CONCEZIONE PALLIATIVA AD UNA RADICALE DELLA CHIRURGIA MAMMARIA (ACCURATEZZA DELLA CHIRURGIA MAMMARIA (ACCURATEZZA ANATOMICA E SISTEMATICITA’).ANATOMICA E SISTEMATICITA’).

DIDEROT 1780DIDEROT 1780

CRUVEILHIER 1843CRUVEILHIER 1843

ADDINELL HEWSEN: ADDINELL HEWSEN: HEARTH AS A TOPICALHEARTH AS A TOPICAL APPLICATION IN SURGERY - 1872APPLICATION IN SURGERY - 1872

JOSEPH PANCOAST: JOSEPH PANCOAST: TREATISE ON OPERATIVE SURGERY - 1844TREATISE ON OPERATIVE SURGERY - 1844

THE JOHNS HOPKINS HOSPITAL – 1893 - BALTIMORETHE JOHNS HOPKINS HOSPITAL – 1893 - BALTIMORE W. S. HALSTED – 1852 - 1922W. S. HALSTED – 1852 - 1922

CHIRURGIA DEL CANCRO DELLA CHIRURGIA DEL CANCRO DELLA MAMMELLAMAMMELLA

TEORIA DI HALSTEDTEORIA DI HALSTED

(JOHNS HOPKINS HOSP. REP. 1894)(JOHNS HOPKINS HOSP. REP. 1894)

TEORIA DI FISHERTEORIA DI FISHER

TEORIA DI HELMANNTEORIA DI HELMANN

NECESSARIA LA NECESSARIA LA ASPORTAZIONE DI TUTTA LA ASPORTAZIONE DI TUTTA LA MAMMELLAMAMMELLA INTERESSATA DALLA NEOPLASIA CON LA INTERESSATA DALLA NEOPLASIA CON LA CUTE, LA CUTE, LA DISSEZIONE DEI LINFONODI ASCELLARIDISSEZIONE DEI LINFONODI ASCELLARI COMPLETACOMPLETA E DI TUTTE LE VIE LINFATICHE E DI TUTTE LE VIE LINFATICHE INTERMEDIE CON I INTERMEDIE CON I MUSCOLIMUSCOLI PETTORALIPETTORALI DA LORO DA LORO ATTRAVERSATI;ATTRAVERSATI;

TUMORI LOCALMENTE AVANZATI;TUMORI LOCALMENTE AVANZATI;

NESSUN MEZZO DIAGNOSTICO STRUMENTALE PER NESSUN MEZZO DIAGNOSTICO STRUMENTALE PER INDIVIDUARE METASTASI A DISTANZA;INDIVIDUARE METASTASI A DISTANZA;

FALLIMENTO DELLA TERAPIA E FALLIMENTO DELLA TERAPIA E RICOMPARSA DELLARICOMPARSA DELLA MALATTIAMALATTIA A LIVELLO LOCO-REGIONALE; A LIVELLO LOCO-REGIONALE;

ASSENZA DI TERAPIE ADIUVANTI;ASSENZA DI TERAPIE ADIUVANTI;

GUARIGIONE DEFINITIVA DI PAZIENTI ( 80% N- A 3 GUARIGIONE DEFINITIVA DI PAZIENTI ( 80% N- A 3 ANNI) (6% RECIDIVE LOCALI) (42,3% ANNI) (6% RECIDIVE LOCALI) (42,3% SOPRAVVIVENZA GLOBALE IN 232 CASI);SOPRAVVIVENZA GLOBALE IN 232 CASI);

IDENTIFICAZIONE DI MALATTIA CIRCOSCRITTA E IDENTIFICAZIONE DI MALATTIA CIRCOSCRITTA E NECESSITA’ DI PRECOCITÀ DI DIAGNOSI.NECESSITA’ DI PRECOCITÀ DI DIAGNOSI.

THE JOHNS HOPKINS HOSP. THE JOHNS HOPKINS HOSP. REP.: 4, 297, 1894REP.: 4, 297, 1894

THE JOHNS HOPKINS HOSP.THE JOHNS HOPKINS HOSP. REP.: 2, 225, 1891REP.: 2, 225, 1891

THE JOHNS HOPKINS HOSP.THE JOHNS HOPKINS HOSP. REP.: 4, 297, 1894REP.: 4, 297, 1894

INTERVENTO DI HALSTED INTERVENTO DI HALSTED INSUFFICIENTEMENTE RADICALE:INSUFFICIENTEMENTE RADICALE:

-ASPORTAZIONE DEI LINFONODI MAMMARI -ASPORTAZIONE DEI LINFONODI MAMMARI INTERNI (25% METASTATICI) (HANDLEY)INTERNI (25% METASTATICI) (HANDLEY)(1954),(MARGOTTINI, BUCALOSSI, (1954),(MARGOTTINI, BUCALOSSI, GIACOMELLI, VERONESI, REDON, LACOUR)GIACOMELLI, VERONESI, REDON, LACOUR)(1949-1955)(1949-1955)

-MAGGIORE AMPIEZZA DELLA ASPORTAZIONE -MAGGIORE AMPIEZZA DELLA ASPORTAZIONE CUTANEA ED USO SISTEMATICO DI INNESTI CUTANEA ED USO SISTEMATICO DI INNESTI CUTANEI (HAAGENSEN)(1986)CUTANEI (HAAGENSEN)(1986)

-MASTECTOMIA SUPER-RADICALE (SPAZIO -MASTECTOMIA SUPER-RADICALE (SPAZIO MEDIASTINICO E LOGGIA SOVRACLAVEARE)MEDIASTINICO E LOGGIA SOVRACLAVEARE)(GORDON-TAYLOR, WANGENSTEEN) PER (GORDON-TAYLOR, WANGENSTEEN) PER “INSEGUIRE LA NEOPLASIA”“INSEGUIRE LA NEOPLASIA”

INTERVENTO DI HALSTED INTERVENTO DI HALSTED ECCESSIVAMENTE RADICALE:ECCESSIVAMENTE RADICALE:

-TRATTAMENTI CONSERVATIVI-TRATTAMENTI CONSERVATIVIHIRSCH (1927):RESEZIONE E RADIOTERAPIAHIRSCH (1927):RESEZIONE E RADIOTERAPIAMC WHINTER (1948)MC WHINTER (1948)PATEY (1952)PATEY (1952)MADDEN (1965)MADDEN (1965)CRILE, VERA PETERS, KEYNESCRILE, VERA PETERS, KEYNESBLOOM,ATKINS,HAYWARDBLOOM,ATKINS,HAYWARDHOLLAND (1985): FOCOLAI NEOPLASTICIHOLLAND (1985): FOCOLAI NEOPLASTICI59% A 1 CM, 42% A 2CM, 17% A 3 CM, 10% A 59% A 1 CM, 42% A 2CM, 17% A 3 CM, 10% A

4 CM4 CMMETASTATIZZAZIONE PER VIA EMBOLICA E METASTATIZZAZIONE PER VIA EMBOLICA E

NONNONPER PERMEAZIONE DEI DOTTI LINFATICIPER PERMEAZIONE DEI DOTTI LINFATICI(ROTTER?)(ROTTER?)

CHIRURGIA DEL CANCRO DELLA CHIRURGIA DEL CANCRO DELLA MAMMELLAMAMMELLA

TEORIA DI HALSTEDTEORIA DI HALSTED

TEORIA DI FISHERTEORIA DI FISHER (SURG. GYNAEC. OBST. 1966)(SURG. GYNAEC. OBST. 1966)

TEORIA DI HELMANNTEORIA DI HELMANN

TEORIA DI FISHER (1966TEORIA DI FISHER (1966)

TRIAL MILANO I (1981)TRIAL MILANO I (1981)(T1 N0 : QUART VS HALSTED)(T1 N0 : QUART VS HALSTED)

REC. LOCALEREC. LOCALE 8 - 2,3 19 -5,4 8 - 2,3 19 -5,4 2° T. OMOLATERALE2° T. OMOLATERALE --- --- 10 - 2,9 10 - 2,9 T. CONTROLATERALET. CONTROLATERALE 31 31 29 29 METASTASIMETASTASI 83 83 81 81

HALSTED QUART 349 352

1° EVENTO NEOPLASTICO CORRELATO - FOLLOW UP MEDIANO : 240 MESI

n % n %

CONFRONTO TRA CHIRURGIA CONSERVATIVA E CONFRONTO TRA CHIRURGIA CONSERVATIVA E RADIOTERAPIA (CC) E MASTECTOMIA (M)RADIOTERAPIA (CC) E MASTECTOMIA (M)

TRIALS DURATA ANNI SOPRAVVIVENZA RECIDIVE LOCALITRIALS DURATA ANNI SOPRAVVIVENZA RECIDIVE LOCALI

% %% % CC M CC MCC M CC MMilano I 18 65 65 7 4Milano I 18 65 65 7 4Gust.Roussy 15 73 65 9 14Gust.Roussy 15 73 65 9 14NSABP B-06 8 63 59 10 8NSABP B-06 8 63 59 10 8National C.I. 10 77 75 19 6National C.I. 10 77 75 19 6Eortc 14 54 61 17 14Eortc 14 54 61 17 14Danish Bcg 6 79 82 3 84Danish Bcg 6 79 82 3 84

Trial Milano II (1985 – Trial Milano II (1985 – 1987)1987)(T<2,5 N0-1: QUART vs TART)(T<2,5 N0-1: QUART vs TART)

Rec. LocaleRec. Locale 25 25 6,9 55 6,9 55 15,9 15,9

2° T. omolaterale2° T. omolaterale 4 4 1,1 11 1,1 11 3,23,2

Totale :Totale : 29 8,0 66 29 8,0 66 19,119,1

T. controlateraleT. controlaterale 20 5,6 22 20 5,6 22 6,4 6,4

MetastasiMetastasi 72 20 62 72 20 62 17,9 17,9

QUARTQUART TART TART 360360 345 345

n° % n° %n° % n° %

1° Evento neoplastico correlato - Follow up medio 126 mesi1° Evento neoplastico correlato - Follow up medio 126 mesi

TRIAL MILANO III (1988 - 89)TRIAL MILANO III (1988 - 89)(T<2,5 N0-1: QUART VS QUAD)(T<2,5 N0-1: QUART VS QUAD)

Rec. LocaleRec. Locale 12 (4%) 12 (4%) 43 43 (16%)(16%)

2° T. omolaterale2° T. omolaterale 2 2 9 9 T. controlateraleT. controlaterale 55 12 12 MetastasiMetastasi 4646 38 38

QUARTQUART QUAD QUAD 294294 273 273

N° N°N° N°

1° EVENTO NEOPLASTICO CORRELATO - FOLLOW UP MEDIO 95 MESI1° EVENTO NEOPLASTICO CORRELATO - FOLLOW UP MEDIO 95 MESI

ESTESA COMPONENTE ESTESA COMPONENTE INTRADUTTALE :INTRADUTTALE : SE PRESENTE SE PRESENTE 24% A 5AA E 32% A 10AA24% A 5AA E 32% A 10AASE ASSENTESE ASSENTE 6% A 5AA E 14% A 6% A 5AA E 14% A 10AA*10AA*

ETÀ DELLA PAZIENTE :ETÀ DELLA PAZIENTE :PIÙ FREQUENTE NELL’ETÀ GIOVANILE.PIÙ FREQUENTE NELL’ETÀ GIOVANILE.

GRADO ISTOLOGICO DI MALIGNITÀ:GRADO ISTOLOGICO DI MALIGNITÀ:PIÙ FREQUENTE NEL G3PIÙ FREQUENTE NEL G3

MARGINI DI RESEZIONE INFILTRATIMARGINI DI RESEZIONE INFILTRATI

CAUSE DI RECIDIVA LOCALECAUSE DI RECIDIVA LOCALE DOPO CHIRURGIA DOPO CHIRURGIA

CONSERVATIVACONSERVATIVA

*Boyages, 1990

RECIDIVA LOCALE:RECIDIVA LOCALE:

HALSTED 1894HALSTED 1894 6% 6%ALMARIC, HARRIS, HELMAN, KUBLI, PIERQUIN, ALMARIC, HARRIS, HELMAN, KUBLI, PIERQUIN, FORQUET (1983, 1989)FORQUET (1983, 1989) 10%10%BARROS (2003)BARROS (2003) 10%10%

TESSUTO TUMORALE RESIDUO RESISTENTE RTTESSUTO TUMORALE RESIDUO RESISTENTE RT METASTASI LOCALE INTRAVASCOLAREMETASTASI LOCALE INTRAVASCOLARE NUOVO CARCINOMANUOVO CARCINOMA

1CM 47%1CM 47%>2CM 19%>2CM 19%ISTOTIPO PRIMARIO 82%ISTOTIPO PRIMARIO 82%

DIAGNOSI DIFFERENZIALE:DIAGNOSI DIFFERENZIALE:GRANULOMI CORPO ESTRANEO (FILI DI SUTURA)GRANULOMI CORPO ESTRANEO (FILI DI SUTURA)EDEMA E ISPESSIMENTO CUTANEO POST RADIOTERAPIA EDEMA E ISPESSIMENTO CUTANEO POST RADIOTERAPIA (STASI VASI LINFATICI INTRAMAMMARI)(STASI VASI LINFATICI INTRAMAMMARI)

RARA I ANNO, FREQUENTE DAL II ANNO FINO AL V RARA I ANNO, FREQUENTE DAL II ANNO FINO AL V ANNOANNO(1 CM MARGINE 59%(1 CM MARGINE 59%4 CM MARGINE 10%)4 CM MARGINE 10%)

SECONDO TUMORE OMOLATERALE:SECONDO TUMORE OMOLATERALE:CRITERIO DISCRIMINANTE:CRITERIO DISCRIMINANTE:

•TOPOGRAFICOTOPOGRAFICO•ISTOLOGICO (ISTOTIPO DIFFERENTE)ISTOLOGICO (ISTOTIPO DIFFERENTE)•TEMPO DI COMPARSA PIU’ TARDIVOTEMPO DI COMPARSA PIU’ TARDIVO

SEDE (QQ.MM.), DIMENSIONI, TEMPO DI COMPARSA, SEDE (QQ.MM.), DIMENSIONI, TEMPO DI COMPARSA, VOLUME, MAMMELLA RESIDUA, TIPO DI VOLUME, MAMMELLA RESIDUA, TIPO DI TRATTAMENTO CONSERVATIVO (31% ULTERIORE TRATTAMENTO CONSERVATIVO (31% ULTERIORE QUADRANTECTOMIA)QUADRANTECTOMIA)

1894 1894 HALSTED HALSTED MASTECTOMIA RADICALE CLASSICA MASTECTOMIA RADICALE CLASSICA 18481848 PATEY PATEY MASTECTOMIA RADICALE MODIFICATA MASTECTOMIA RADICALE MODIFICATA (CONSERVAZIONE M. GRANDE PETT.)(CONSERVAZIONE M. GRANDE PETT.)

19581958 MADDEN MADDEN MASTECTOMIA RADICALE MODIFICATA MASTECTOMIA RADICALE MODIFICATA (CONSERVAZIONE M. GRANDE E (CONSERVAZIONE M. GRANDE E

PICCO-PICCO- LO PETTORALE)LO PETTORALE) ANNI 1980ANNI 1980 VERONESIVERONESI QUADRANTECTOMIA, QUADRANTECTOMIA,

DISSEZIONE ASCELLARE, DISSEZIONE ASCELLARE, RADIOTERAPIA RADIOTERAPIA

FISHERFISHER TUMORECTOMIA TUMORECTOMIA DISSEZIONE ASCELLARE DISSEZIONE ASCELLARE

RADIOTERAPIA RADIOTERAPIA

ANNI 1990ANNI 1990 MASTECTOMIA SKIN SPARING E NIPPLE MASTECTOMIA SKIN SPARING E NIPPLE SPARINGSPARING

CHIRURGIA CONSERVATIVA CHIRURGIA CONSERVATIVA TT

PRESUPPOSTI PER LA CHIRURGIA CONSERVATIVA :PRESUPPOSTI PER LA CHIRURGIA CONSERVATIVA :- T < 3 CM, NT < 3 CM, N0 0 - 1A - 1A - RISULTATO ESTETICO (RAPPORTO T / DIMENSIONI RISULTATO ESTETICO (RAPPORTO T / DIMENSIONI MAMMELLA).MAMMELLA).- FACILE ACCESSO AI CENTRI DI RADIOTERAPIA.FACILE ACCESSO AI CENTRI DI RADIOTERAPIA.- DISPONIBILITÀ A FOLLOW-UPDISPONIBILITÀ A FOLLOW-UP- CONSENSO INFORMATOCONSENSO INFORMATO- VALUTAZIONE PREOPERATORIA PLURIFOCALITÀ ED VALUTAZIONE PREOPERATORIA PLURIFOCALITÀ ED

ESTENSIONEESTENSIONE- VALUTAZIONE ISTOLOGICA DI : VALUTAZIONE ISTOLOGICA DI : COMPONENTE INTRADUTTALE - MARGINI DI COMPONENTE INTRADUTTALE - MARGINI DI SEZIONESEZIONE

CONTROINDICAZIONI AL TRATTAMENTO CONTROINDICAZIONI AL TRATTAMENTO CONSERVATIVO:CONSERVATIVO:

ASSOLUTEASSOLUTE

I E II TRIMESTRE DI GRAVIDANZAI E II TRIMESTRE DI GRAVIDANZA

2 O PIU’ TUMORI MACROSCOPICI IN QUADRANTI 2 O PIU’ TUMORI MACROSCOPICI IN QUADRANTI DIVERSI DELLA MAMMELLADIVERSI DELLA MAMMELLA

MICROCALCIFICAZIONI DIFFUSE DI NATURA MALIGNAMICROCALCIFICAZIONI DIFFUSE DI NATURA MALIGNA

PRECEDENTE RADIOTERAPIA DELLA REGIONE PRECEDENTE RADIOTERAPIA DELLA REGIONE MAMMARIAMAMMARIA

MARGINI POSITIVI PERSISTENTI DOPO VARI MARGINI POSITIVI PERSISTENTI DOPO VARI TRATTAMENTI CHIRURGICI (UN MARGINE CON UN TRATTAMENTI CHIRURGICI (UN MARGINE CON UN FOCOLAIO MICROSCOPICO NON COSTITUISCE FOCOLAIO MICROSCOPICO NON COSTITUISCE CONTROINDICAZIONE ASSOLUTA)CONTROINDICAZIONE ASSOLUTA)

RELATIVE:RELATIVE:

RAPPORTO TUMORE/MAMMELLA RAPPORTO TUMORE/MAMMELLA SFAVOREVOLESFAVOREVOLE

STORIA DI MALATTIE VASCOLARI DEL STORIA DI MALATTIE VASCOLARI DEL COLLAGENE COLLAGENE

DIMENSIONI NOTEVOLI DELLA DIMENSIONI NOTEVOLI DELLA MAMMELLAMAMMELLA

NEOPLASIA LOCALIZZATA IN SEDE NEOPLASIA LOCALIZZATA IN SEDE RETROAREOLARERETROAREOLARE

CHIRURGIA DEL CANCRO DELLA CHIRURGIA DEL CANCRO DELLA MAMMELLAMAMMELLA

TEORIA DI HALSTED TEORIA DI HALSTED

TEORIA DI FISHERTEORIA DI FISHER

TEORIA DI HELMANNTEORIA DI HELMANN

(Cancer J. Sci. Am. 2000)(Cancer J. Sci. Am. 2000)

TEORIA DI HELMANTEORIA DI HELMAN

LA MALATTIA NEOPLASTICA VA LA MALATTIA NEOPLASTICA VA INQUADRATA IN UN VENTAGLIO DI INQUADRATA IN UN VENTAGLIO DI

POSSIBILITA’ POSSIBILITA’ ( TEORIA DELLO SPETTRO)( TEORIA DELLO SPETTRO) CHE VANNO DALLE FORME AD CHE VANNO DALLE FORME AD

ESTENSIONE LOCALE AD ALTRE AD ESTENSIONE LOCALE AD ALTRE AD ESTENSIONE LOCO REGIONALE O ESTENSIONE LOCO REGIONALE O

DISSEMINATE.DISSEMINATE.

Teoria di HelmannTeoria di Helmann

CANCRO DELLA MAMMELLA:CANCRO DELLA MAMMELLA:STORIA NATURALESTORIA NATURALE

1 cellula1 cellula tumoraletumorale

METASTASI A METASTASI A

DISTANZADISTANZA

LA FASE PRECLINICA È MOLTO PIÙ LUNGA LA FASE PRECLINICA È MOLTO PIÙ LUNGA DELLA FASE CLINICADELLA FASE CLINICA

7anni 1 cm 2 anni 3-4 cm

3 anni

CELLULE CANCEROSE:CELLULE CANCEROSE: SOTTOPOPOLAZIONI ETEROGENEE SOTTOPOPOLAZIONI ETEROGENEE PER VELOCITA’ DI CRESCITA, CAPACITA’ INVASIVA, PER VELOCITA’ DI CRESCITA, CAPACITA’ INVASIVA, IMMUNOGENICITA’,ORMONORESISTENZA,CHEMIORESISTIMMUNOGENICITA’,ORMONORESISTENZA,CHEMIORESISTENZAENZA

PROGRESSIONE TUMORE:PROGRESSIONE TUMORE: AGGRESSIVITA’ CELLULE AGGRESSIVITA’ CELLULE NEOPLASTICHE, RISPOSTA OSPITENEOPLASTICHE, RISPOSTA OSPITE

INTERVENTO PRECOCE:INTERVENTO PRECOCE: MAGGIORE SOPRAVVIVENZA MAGGIORE SOPRAVVIVENZA PER PERCORSO BIOLOGICO DEL TUMORE PIU’ LUNGO, PER PERCORSO BIOLOGICO DEL TUMORE PIU’ LUNGO, CARATTERISTICHE BIOLOGICHE INIZIALI MENO CARATTERISTICHE BIOLOGICHE INIZIALI MENO AGGESSIVEAGGESSIVE

VARIETA’ BIOLOGICHE DEL TUMOREVARIETA’ BIOLOGICHE DEL TUMORE CHE CHE METASTATIZZANO PER VIA LINFATICA, EMATICA, PER METASTATIZZANO PER VIA LINFATICA, EMATICA, PER ENTRAMBE O NESSUNAENTRAMBE O NESSUNA

PAZIENTI A RISCHIO ELEVATO:PAZIENTI A RISCHIO ELEVATO: TERAPIA SISTEMICA TERAPIA SISTEMICA ADIUVANTEADIUVANTE

PAZIENTI A BASSO RISCHIO:PAZIENTI A BASSO RISCHIO: MINORE IMPATTO MINORE IMPATTO TERAPEUTICOTERAPEUTICO

FATTORI PROGNOSTICI:FATTORI PROGNOSTICI:

ETA’ETA’

LINFONODI ASCELLARILINFONODI ASCELLARI

DIMENSIONI DEL TUMORE PRIMARIODIMENSIONI DEL TUMORE PRIMARIO

STATO RECETTORI ORMONALISTATO RECETTORI ORMONALI

GRADINGGRADING

CINETICA TUMORALECINETICA TUMORALE

ONCOGENIONCOGENI

VALORE PROGNOSTICO DELLO STATO LINFONODALEVALORE PROGNOSTICO DELLO STATO LINFONODALE(FISHER 1997, ST. GALLEN 1998)(FISHER 1997, ST. GALLEN 1998)

(TEORIA HALSTED, TEORIA FISHER, TEORIA HELMANN)(TEORIA HALSTED, TEORIA FISHER, TEORIA HELMANN)

CHEMIO ADIUVANTE: ETÀ, T, RECETTORI, GRADING, CHEMIO ADIUVANTE: ETÀ, T, RECETTORI, GRADING, CINETICA CELLULARE, NCINETICA CELLULARE, N

RILEVANZA TERAPEUTICA DELLA LINFECTOMIA RILEVANZA TERAPEUTICA DELLA LINFECTOMIA ASCELLAREASCELLARE

(SILVERSTEIN 1990, COPELAND 1997, HAFFY 1997, DI MARTINO 2001, (SILVERSTEIN 1990, COPELAND 1997, HAFFY 1997, DI MARTINO 2001, FONCAM 2001)FONCAM 2001)

COMPLICANZE E SEQUELE POST-LINFECTOMIA COMPLICANZE E SEQUELE POST-LINFECTOMIA ASCELLARE (20-73%)ASCELLARE (20-73%)

(LINFEDEMA CRONICO, PARESTESIE, RIDUZIONE (LINFEDEMA CRONICO, PARESTESIE, RIDUZIONE MOBILITÀ, DISTURBI PSICOLOGICI)MOBILITÀ, DISTURBI PSICOLOGICI)

(KISSIN 1986, TADYCH 1987, CHRISTENSEN 1987, IVENS 1992, LIN 1993, (KISSIN 1986, TADYCH 1987, CHRISTENSEN 1987, IVENS 1992, LIN 1993, CODY 1998, TEMPLE 2002, RIETMAN 2004)CODY 1998, TEMPLE 2002, RIETMAN 2004)

SAMPLING ASCELLARESAMPLING ASCELLARE(KISSIN 1982, STEELE 1985)(KISSIN 1982, STEELE 1985)

(24-42% FALSI NEGATIVI) LINFECTOMIA (24-42% FALSI NEGATIVI) LINFECTOMIA ASCELLARE DI I E II LIVELLO NEI T1 A-BASCELLARE DI I E II LIVELLO NEI T1 A-B

(SEIGEL 1990, MARGOLESE 1993)(SEIGEL 1990, MARGOLESE 1993)

(N+ NEI T1: 5-12%)(N+ NEI T1: 5-12%) (MUSTAFA, SILVERSTEIN, FISHER, VERONESI)(MUSTAFA, SILVERSTEIN, FISHER, VERONESI)

ECO, TC, RM, MAMMOSCINTIGRAFIAECO, TC, RM, MAMMOSCINTIGRAFIA (LAM 1996, MANSI 1996, AVRIO 1996)(LAM 1996, MANSI 1996, AVRIO 1996)

PETPET (SENSIBILITÀ 90%, VALORE PREDITTIVO NEGATIVO 93%) (SENSIBILITÀ 90%, VALORE PREDITTIVO NEGATIVO 93%) (HUBNER 2000, BOMBARDIERI 2001)(HUBNER 2000, BOMBARDIERI 2001)

FNAC LINFONODALE ECOGUIDATOFNAC LINFONODALE ECOGUIDATO (GANDHI 1998) (40% DI FALSI NEGATIVI)(GANDHI 1998) (40% DI FALSI NEGATIVI)

LINFONODO SENTINELLALINFONODO SENTINELLA

IPOTESI DI POTER IDENTIFICARE IL PRIMO IPOTESI DI POTER IDENTIFICARE IL PRIMO LINFONODO CHE DRENA DALL’AREA DOVE È LINFONODO CHE DRENA DALL’AREA DOVE È INSORTO IL TUMORE E CHE QUESTO INSORTO IL TUMORE E CHE QUESTO LINFONODO SIA INDICATIVO DELLO STATO LINFONODO SIA INDICATIVO DELLO STATO LINFONODALE. (SKIP METASTASES INFERIORI LINFONODALE. (SKIP METASTASES INFERIORI AL 2-4%).AL 2-4%).

SEAMAN E POWERS (1955), GOULD (1960), CABANAS (1977), WONG SEAMAN E POWERS (1955), GOULD (1960), CABANAS (1977), WONG (1991), MORTON (1992), KRAG (1993), GIULIANO (1994), ALBERTINI (1991), MORTON (1992), KRAG (1993), GIULIANO (1994), ALBERTINI

(1996), VERONESI (1997).(1996), VERONESI (1997).

CORRELAZIONE TRA LINFONODO SENTINELLA (SN) E CORRELAZIONE TRA LINFONODO SENTINELLA (SN) E STATO LINFONODALE ASCELLARE: 97%STATO LINFONODALE ASCELLARE: 97%

(SINGH RANGER 2003)(SINGH RANGER 2003)

BASSA PERCENTUALE DI COMPLICANZE DOPO SNB (7%)BASSA PERCENTUALE DI COMPLICANZE DOPO SNB (7%)(EMATOMI, SIEROMI, INFEZIONI, COLORAZIONE (EMATOMI, SIEROMI, INFEZIONI, COLORAZIONE BLUASTRA DEL VISO, PARESTESIE, LIMITAZIONE BLUASTRA DEL VISO, PARESTESIE, LIMITAZIONE

MOBILITÀ)MOBILITÀ)(TEMPLE 2002, SENER 2001, SCHRENK 2001, HAID 2002, SWENSON (TEMPLE 2002, SENER 2001, SCHRENK 2001, HAID 2002, SWENSON

2002)2002)

LINFECTOMIA ASCELLARE IN CASO DI N POSITIVOLINFECTOMIA ASCELLARE IN CASO DI N POSITIVO(MORROW 2001, GRUDE 2001, HARLOW 2001)(MORROW 2001, GRUDE 2001, HARLOW 2001)

SN UNICO METASTATICO NEL 50% - 61,2%SN UNICO METASTATICO NEL 50% - 61,2% (ALBERTINI 1996, GIULIANO 1997, KRAG 1998, BORGSTEIN 1998,(ALBERTINI 1996, GIULIANO 1997, KRAG 1998, BORGSTEIN 1998,

HILL 1999, VIERI 2004)HILL 1999, VIERI 2004)

LINFECTOMIA IN CASO DI SN NEGATIVOLINFECTOMIA IN CASO DI SN NEGATIVO (LINFONODI MACROSCOPICI,(LINFONODI MACROSCOPICI,

ALTO BACKGROUND RESIDUOALTO BACKGROUND RESIDUOVOLONTÀ DELLA PAZIENTE)VOLONTÀ DELLA PAZIENTE)

RECIDIVA LOCALE DOPO SNBRECIDIVA LOCALE DOPO SNB(CHUNG 2002)(CHUNG 2002)

(2% DOPO LINFECTOMIA ASCELLARE)(2% DOPO LINFECTOMIA ASCELLARE)(RECHT 1991)(RECHT 1991)

STRETTA COLLABORAZIONE TRA:STRETTA COLLABORAZIONE TRA:MEDICO NUCLEARE, CHIRURGO,MEDICO NUCLEARE, CHIRURGO,

ANATOMO-PATOLOGOANATOMO-PATOLOGO

ADEGUATO CONSENSO INFORMATOADEGUATO CONSENSO INFORMATO

IDENTIFICAZIONE, PRELIEVO,IDENTIFICAZIONE, PRELIEVO,STUDIO MORFOLOGICO,STUDIO MORFOLOGICO,

CORRELAZIONE STATISTICAMENTE VALIDA TRA CORRELAZIONE STATISTICAMENTE VALIDA TRA STATO SN ESTATO SN E

N ASCELLARE,N ASCELLARE,APPLICAZIONE CLINICAAPPLICAZIONE CLINICA

(VERONESI 2001, RETTSAMER 2003)(VERONESI 2001, RETTSAMER 2003)

CURVA DI APPRENDIMENTOCURVA DI APPRENDIMENTO

GIULIANO (1994-1997):GIULIANO (1994-1997):INCREMENTO DI IDENTIFICAZIONE DAL 65% AL 93%INCREMENTO DI IDENTIFICAZIONE DAL 65% AL 93%

COX (1999):COX (1999):90% DOPO 23 CASI, 95% DOPO 53 CASI90% DOPO 23 CASI, 95% DOPO 53 CASI

CODY (1999):CODY (1999):90% (5% DI FALSI NEGATIVI) DOPO 100 CASI90% (5% DI FALSI NEGATIVI) DOPO 100 CASI

LINEE GUIDA FONCAM (2001):LINEE GUIDA FONCAM (2001):90% (3-4% DI FALSI NEGATIVI) DOPO 30 CASI90% (3-4% DI FALSI NEGATIVI) DOPO 30 CASI

SCWANTZ (2003), CLASSE (2003), SANIDAS (2003):SCWANTZ (2003), CLASSE (2003), SANIDAS (2003):CERTIFICAZIONE NSA BP AMERICAN COLLEGE OF CERTIFICAZIONE NSA BP AMERICAN COLLEGE OF

SURGEONS (FALSI NEGATIVI INFERIORI AL 5% DOPO 30 SURGEONS (FALSI NEGATIVI INFERIORI AL 5% DOPO 30 CASI)CASI)

IDENTIFICAZIONE DEL LINFONODO IDENTIFICAZIONE DEL LINFONODO SENTINELLASENTINELLA

- COLORANTE VITALE (PATENT BLU DYE, BLU - COLORANTE VITALE (PATENT BLU DYE, BLU ISOSOLFANO, BLU DI METILENE) (0,3-1,5 CC 10 MINUTI ISOSOLFANO, BLU DI METILENE) (0,3-1,5 CC 10 MINUTI PRE-OPERATORIO) (66-98%)PRE-OPERATORIO) (66-98%)

(GIULIANO, GUENTHER,DALE, KOLLER)(GIULIANO, GUENTHER,DALE, KOLLER)

- RADIOTRACCIANTE (TC 99 ALBUMINA - RADIOTRACCIANTE (TC 99 ALBUMINA NANOCOLLOIDALE INF. 80 NM) (0,2-0,3 ML 6-20 ORE PRE-NANOCOLLOIDALE INF. 80 NM) (0,2-0,3 ML 6-20 ORE PRE-OPERATORIO) (82-98%)OPERATORIO) (82-98%)

(KRAG, VERONESI, PIJPERS, GUENTHER, BORGSTEIN, MINER, (KRAG, VERONESI, PIJPERS, GUENTHER, BORGSTEIN, MINER, OFFODILE, CROSSIN)OFFODILE, CROSSIN)

- COLORANTE VITALE + RADIOTRACCIANTE: 90-98%- COLORANTE VITALE + RADIOTRACCIANTE: 90-98%(VERONESI, ALBERTINI, BARNWELL, O’HEA, COX, CANAVESE, (VERONESI, ALBERTINI, BARNWELL, O’HEA, COX, CANAVESE,

CODY, DE ROSSIS, SARDI, SCHWANTZ)CODY, DE ROSSIS, SARDI, SCHWANTZ)

VALORE PREDITTIVO 95-100%VALORE PREDITTIVO 95-100%(BARNWELL, SNIDER, VERONESI, VAN DER ERT,(BARNWELL, SNIDER, VERONESI, VAN DER ERT,

HILL, MINER, WINCHESTER, GIULIANO)HILL, MINER, WINCHESTER, GIULIANO)

FALSI NEGATIVI 0-15%FALSI NEGATIVI 0-15%(KRAG)(KRAG)

NUMERO SN: 1- 7NUMERO SN: 1- 7

COLORANTE VITALECOLORANTE VITALE:: INCISIONE AMPIA, TEMPI PIÙ LUNGHI, CURVA DI INCISIONE AMPIA, TEMPI PIÙ LUNGHI, CURVA DI APPRENDIMENTO MAGGIORE PER DIFFICOLTÀ NELLA APPRENDIMENTO MAGGIORE PER DIFFICOLTÀ NELLA RICERCA DEL LINFATICO, MAGGIORE NUMERO DI SN RICERCA DEL LINFATICO, MAGGIORE NUMERO DI SN DA ECCESSIVI VOLUMI.DA ECCESSIVI VOLUMI.

RADIOTRACCIANTERADIOTRACCIANTE:: PREGRESSA BIOPSIA (FELDMANN 1998, HAIGH 2000), PREGRESSA BIOPSIA (FELDMANN 1998, HAIGH 2000), IDENTIFICAZIONE COME METASTATICO SN A IDENTIFICAZIONE COME METASTATICO SN A MAGGIORE CAPTAZIONE (LANNIN 1998), GIUSTO MAGGIORE CAPTAZIONE (LANNIN 1998), GIUSTO TIMING LETTURA, PUNTI DI REPERE (SHIMAZU 2002), TIMING LETTURA, PUNTI DI REPERE (SHIMAZU 2002), SHINE THROUGH EFFECT (COX 2000, TENG 2003).SHINE THROUGH EFFECT (COX 2000, TENG 2003).

COLORANTE VITALE + RADIOTRACCIANTECOLORANTE VITALE + RADIOTRACCIANTE:: ALLUNGA I TEMPI (O’HEA 1998, MC INTOSH 1998, HILL ALLUNGA I TEMPI (O’HEA 1998, MC INTOSH 1998, HILL

1999, TAFRA 2001), SN DIFFERENTI (DE CICCO 1998)1999, TAFRA 2001), SN DIFFERENTI (DE CICCO 1998)

INIEZIONEINIEZIONE

INTRADERMICA – PERITUMORALE (MARIANI 2001, MC INTRADERMICA – PERITUMORALE (MARIANI 2001, MC MASTERS 2000, BORGSTEIN 1997, MOTOMURA 2003) MASTERS 2000, BORGSTEIN 1997, MOTOMURA 2003) (RETROTUMORALE PROFONDA NEI T AI QQMM PER (RETROTUMORALE PROFONDA NEI T AI QQMM PER IDENTIFICARE SN IN MAMMARIA INTERNA) (65%, IDENTIFICARE SN IN MAMMARIA INTERNA) (65%, PAGANELLI 2002)PAGANELLI 2002)

RETROAREOLARE (BORGSTEIN 2000, KERN 2000, KIM 2002)RETROAREOLARE (BORGSTEIN 2000, KERN 2000, KIM 2002)(DUPLICE DRENAGGIO IN NEOPLASIA SINCRONA VERSO (DUPLICE DRENAGGIO IN NEOPLASIA SINCRONA VERSO L’ASCELLA E LA MAMMARIA INTERNA) (PROCACCINI – L’ASCELLA E LA MAMMARIA INTERNA) (PROCACCINI – RUGGIERO 2002)RUGGIERO 2002)

PERIAREOLARE (KLIMBERG1999, TUTTLE 2002, SHIMAZU PERIAREOLARE (KLIMBERG1999, TUTTLE 2002, SHIMAZU 2002, SMITH 2000, MAZA 2003) (LESIONI NON PALPABILI O NEL 2002, SMITH 2000, MAZA 2003) (LESIONI NON PALPABILI O NEL QSE AL PROLUNGAMENTO ASCELLARE PER LIMITARE IL QSE AL PROLUNGAMENTO ASCELLARE PER LIMITARE IL BACKGROUND RESIDUO)BACKGROUND RESIDUO)

INTRATUMORALE (NATHANSON 2001, GALIMBERTI 2002, INTRATUMORALE (NATHANSON 2001, GALIMBERTI 2002, CARCOFORO 2002,FARNNS 2004)CARCOFORO 2002,FARNNS 2004)

SICUREZZA OPERATORI E PAZIENTISICUREZZA OPERATORI E PAZIENTI

METODICA RICERCA RADIOGUIDATA SN:METODICA RICERCA RADIOGUIDATA SN:PRIVA DI RISCHI (DI MARTINO 2001, WEAVER PRIVA DI RISCHI (DI MARTINO 2001, WEAVER 2001, VERONESI 2001, SCHWANTZ 2002, TUTHILL 2001, VERONESI 2001, SCHWANTZ 2002, TUTHILL 2001)2001)

LIMITARE A 100 CASI/ANNO (DE KANTER 2003)LIMITARE A 100 CASI/ANNO (DE KANTER 2003)

SELEZIONE PAZIENTISELEZIONE PAZIENTI(CONSENSUS CONFERENCE PHILADELPHIA (CONSENSUS CONFERENCE PHILADELPHIA

2002)2002)

T INFERIORE A 3 CM, NON MULTICENTRICI, T INFERIORE A 3 CM, NON MULTICENTRICI, MULTIFOCALI INFERIORI A 3 CM, N 0 CLINICO, NON MULTIFOCALI INFERIORI A 3 CM, N 0 CLINICO, NON PREGRESSA BIOPSIA (HAIGH 2000), NON RT O CHEMIO PREGRESSA BIOPSIA (HAIGH 2000), NON RT O CHEMIO PREOPERATORIA (BEDROSSIAN 2000, OLSEN 2000), NON PREOPERATORIA (BEDROSSIAN 2000, OLSEN 2000), NON GRAVIDANZA O ALLATTAMENTO.GRAVIDANZA O ALLATTAMENTO.

FATTORI IN GRADO DI INFLUENZARE LA FATTORI IN GRADO DI INFLUENZARE LA PERCENTUALE DI IDENTIFICAZIONE DEL SN (AHRENDT PERCENTUALE DI IDENTIFICAZIONE DEL SN (AHRENDT 2002, TAFRA 2002): ETÀ, OBESITÀ. LOCALIZZAZIONE 2002, TAFRA 2002): ETÀ, OBESITÀ. LOCALIZZAZIONE TUMORE.TUMORE.

STUDIO ISTOPATOLOGICO DEL SNSTUDIO ISTOPATOLOGICO DEL SN

ESTEMPORANEO (VERONESI 1997, GIULIANO 1997, ESTEMPORANEO (VERONESI 1997, GIULIANO 1997, NOGUCHI 1998, KRAG 1998, VAN DIEST 1999, WEISER 2000, NOGUCHI 1998, KRAG 1998, VAN DIEST 1999, WEISER 2000, GULEC 2001, HENRY 2002, LLATSOS 2002, KANE 2002)GULEC 2001, HENRY 2002, LLATSOS 2002, KANE 2002)

SEZIONI CRIOSTATICHE – E/ESEZIONI CRIOSTATICHE – E/E(17% FALSI NEGATIVI:50% MICROMETASTASI, 25% ITC)(17% FALSI NEGATIVI:50% MICROMETASTASI, 25% ITC)(FORTUNATO 2003)(FORTUNATO 2003)

APPOSIZIONE (IOCE)APPOSIZIONE (IOCE)(LEE 2002, SHIVER 2002, CREAVER 2002, DABBS 2004)(LEE 2002, SHIVER 2002, CREAVER 2002, DABBS 2004)SENSIBILITÀ 45% NELLE MICROMETASTASISENSIBILITÀ 45% NELLE MICROMETASTASI

IMMUNOISTOCHIMICA ULTRARAPIDA (NAHRIG 2003)IMMUNOISTOCHIMICA ULTRARAPIDA (NAHRIG 2003)(AUMENTO DELLA SENSIBILITÀ RISPETTO A E/E DAL (AUMENTO DELLA SENSIBILITÀ RISPETTO A E/E DAL 82,3% AL 88,2%)82,3% AL 88,2%)(CARCINOMA LOBULARE INFILTRANTE – ITC)(CARCINOMA LOBULARE INFILTRANTE – ITC)

DEFINITIVO: SEZIONI SERIATE, DEFINITIVO: SEZIONI SERIATE, IMMUNOISTOCHIMICA 1IMMUNOISTOCHIMICA 1

15-30% DEI SN NEGATIVI ALL’ESTEMPORANEO SONO 15-30% DEI SN NEGATIVI ALL’ESTEMPORANEO SONO POSITIVIPOSITIVI

(DOWLATSHAHI 1997)(DOWLATSHAHI 1997)

6-25% DEI SN SONO POSITIVI PER MICROMETASTASI 6-25% DEI SN SONO POSITIVI PER MICROMETASTASI ALLA IHCALLA IHC

(VIALE 1999, LIU 1999, MANN 2000, LIANG 2001,(VIALE 1999, LIU 1999, MANN 2000, LIANG 2001,MOTOMURA 2001, WONG 2001, YARED 2002)MOTOMURA 2001, WONG 2001, YARED 2002)

SN POSITIVI PER MICROMETASTASI: N ASCELLARE SN POSITIVI PER MICROMETASTASI: N ASCELLARE POSITIVO NEL 5-36%POSITIVO NEL 5-36%

(MIGNOTTE 2002, TURNER 2000)(MIGNOTTE 2002, TURNER 2000)

DEFINITIVO: SEZIONI SERIATE, DEFINITIVO: SEZIONI SERIATE, IMMUNOISTOCHIMICA 2IMMUNOISTOCHIMICA 2

SN CON ITC: SN CON ITC: N ASCELLARE POSITIVO NEL 7N ASCELLARE POSITIVO NEL 7

SN CON MICROMETASTASI:SN CON MICROMETASTASI: DIMINUZIONE SOPRAVVIVENZA ED INTERVALLO DIMINUZIONE SOPRAVVIVENZA ED INTERVALLO

LIBERO NEL 10-16 %LIBERO NEL 10-16 %(DE MASCAREL 1997)(DE MASCAREL 1997)

SN CON MICROMETASTASI:SN CON MICROMETASTASI:NESSUNA DIFFERENZA CON SN NEGATIVONESSUNA DIFFERENZA CON SN NEGATIVO

(TROJANI 1997, CUMMINGS 2002)(TROJANI 1997, CUMMINGS 2002)

NUMERO SN POSITIVI E LOBULARE INFILTRANTENUMERO SN POSITIVI E LOBULARE INFILTRANTE(REED 2004)

STUDIO ISTOPATOLOGICO DEL LINFONODO STUDIO ISTOPATOLOGICO DEL LINFONODO SENTINELLASENTINELLA

PRE-OPERATORIOPRE-OPERATORIO(DE MARTINO 2003)(DE MARTINO 2003)

ESTEMPORANEOESTEMPORANEO (CONDIZIONI GENERALI SCADUTE, ETÀ (CONDIZIONI GENERALI SCADUTE, ETÀ

AVANZATA, PROBLEMI CARDIOVASCOLARI E AVANZATA, PROBLEMI CARDIOVASCOLARI E PSICOLOGICI) (FALSI NEGATIVI 5-6%)PSICOLOGICI) (FALSI NEGATIVI 5-6%)

(MILTENBURG 1999, FORTUNATO 2001)(MILTENBURG 1999, FORTUNATO 2001)

POST-OPERATORIOPOST-OPERATORIO (NECESSITÀ DI REINTERVENTO NEI SN (NECESSITÀ DI REINTERVENTO NEI SN

POSITIVI)POSITIVI)

FATTORI PREDITTIVI N ASCELLARE DOPO SN FATTORI PREDITTIVI N ASCELLARE DOPO SN NEGATIVO O CON MICROMETASTASI:NEGATIVO O CON MICROMETASTASI:

ETÀ, T, GRADING, RECETTORI, TIPO ISTOLOGICO, ETÀ, T, GRADING, RECETTORI, TIPO ISTOLOGICO, DIAMETRO MICROMETASTASI, TIPO DI ESAME DIAMETRO MICROMETASTASI, TIPO DI ESAME ISTOLOGICOISTOLOGICO(GIARD 2004)(GIARD 2004)

DIAMETRO SN, NUMERO SN, NUMERO SN DIAMETRO SN, NUMERO SN, NUMERO SN POSITIVI, INVASIONE EXTRACAPSULAREPOSITIVI, INVASIONE EXTRACAPSULARE(KAMATH 2001, VIALE 2001, SACHDEY 2002, CSERNI 2004)(KAMATH 2001, VIALE 2001, SACHDEY 2002, CSERNI 2004)

LINFONODO SENTINELLA IN MAMMARIA LINFONODO SENTINELLA IN MAMMARIA INTERNAINTERNA

DUPONT 2001:DUPONT 2001: 16,7%16,7% METASTATICIMETASTATICIPAGANELLI 2002: 8%PAGANELLI 2002: 8% METASTATICIMETASTATICIMANSEL 2004:MANSEL 2004: 13%13% METASTATICIMETASTATICIFARANS 2004FARANS 2004:: 14%14% METASTATICIMETASTATICI

SN E DCISSN E DCIS

17% MICROMETASTASI O 17% MICROMETASTASI O ITC (FORTUNATO 2003ITC (FORTUNATO 2003))6% 6% (PENDAS 2000)(PENDAS 2000)

SN E LESIONI NON PALPABILISN E LESIONI NON PALPABILI

18% SN POSITIVI18% SN POSITIVI (RAHUSSEN 2003)(RAHUSSEN 2003)

(20% DEI DCIS PRESENTANO MICROINVASIONE)(20% DEI DCIS PRESENTANO MICROINVASIONE) (ACHESON 1997, (ACHESON 1997, JACKMANN 1994)JACKMANN 1994)

THE BREAST 2006THE BREAST 2006

G. QUERCI DELLA G. QUERCI DELLA ROVERE, J.R BENSON:ROVERE, J.R BENSON:

SLN HYPOTHESIS IS SLN HYPOTHESIS IS UNPROVEN AND UNPROVEN AND FUNDAMENTALLY FUNDAMENTALLY FLAWED;FLAWED;

SLN BIOPSY IS SLN BIOPSY IS INAPPROPRIATE AND INAPPROPRIATE AND DANGEROUS.DANGEROUS.

GUIDED AXILLARY GUIDED AXILLARY SAMPLING(GAS)SAMPLING(GAS)

H.S. CODYH.S. CODY

SLN BIOPSY IS THE SLN BIOPSY IS THE RIGHT OPERATION RIGHT OPERATION AT THE RIGHT AT THE RIGHT TIME.TIME.

H.S. CODYH.S. CODY

SALTO LINFONODALE (36% 1 SLN);SALTO LINFONODALE (36% 1 SLN); ACCURATEZZA E PREDITTIVITA’ (WEAVER 2000, ACCURATEZZA E PREDITTIVITA’ (WEAVER 2000,

TURNER 1997);TURNER 1997); FALSI NEGATIVI (METANALISI 8059 PZ : 7,3%FALSI NEGATIVI (METANALISI 8059 PZ : 7,3%

(KIM 2006));(KIM 2006)); CURVA DI APPRENDIMENTO (20/50 CASI(MC CURVA DI APPRENDIMENTO (20/50 CASI(MC

MASTERS 2001) 4 CASI (MARTIN 2005));MASTERS 2001) 4 CASI (MARTIN 2005)); SAMPLING ASCELLARE (RECIDIVA 3% A 5 ANNI E SAMPLING ASCELLARE (RECIDIVA 3% A 5 ANNI E

5,2% A 11 ANNI(FOREST 1995);5,2% A 11 ANNI(FOREST 1995); SLN (RECIDIVA A 2/4 ANNI 0,3% (NALK 2004);SLN (RECIDIVA A 2/4 ANNI 0,3% (NALK 2004); COSTI SLN (RIDUZIONE DEGENZA E COSTI SLN (RIDUZIONE DEGENZA E

COMPLICANZE);COMPLICANZE); POPOLARITA’ MEDIATICA SLN (NOVITA’ POPOLARITA’ MEDIATICA SLN (NOVITA’

CHIRURGICA,INTERESSI CHIRURGICA,INTERESSI COMMERCIALI,SPONSOR).COMMERCIALI,SPONSOR).

TRATTAMENTO CANCRO MAMMARIO

Genetica e PrevenzioneGenetica e Prevenzione

Diagnosi PrecoceDiagnosi Precoce

Terapia IntegrataTerapia Integrata

CHIRURGIACHIRURGIA

TRATTAMENTO CANCRO MAMMARIOTRATTAMENTO CANCRO MAMMARIO

Genetica e PrevenzioneGenetica e Prevenzione

CHIRURGIACHIRURGIA

BRCA 1 - 2BRCA 1 - 2FATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIOFATTORI PROGNOSTICIFATTORI PROGNOSTICICHEMIOPREVENZIONECHEMIOPREVENZIONE

Trattamento cancro mammarioTrattamento cancro mammario

Diagnosi PrecoceDiagnosi Precoce

CHIRURGIACHIRURGIA

12

MAMMOGRAFIAMAMMOGRAFIA

MicrocalcificazioniMicrocalcificazioni

Alterazioni strutturaliAlterazioni strutturali

Alta sensibilità e specificitàAlta sensibilità e specificità

Non dannosa Non dannosa

Basso costoBasso costo

Diagnosi PrecoceDiagnosi Precoce

Adesione ai programmi di screeningAdesione ai programmi di screening Nuove tecniche diagnostiche :Nuove tecniche diagnostiche :

- Nuovi Mammografi con “stereotassi”- Nuovi Mammografi con “stereotassi”- Ecografi con sonde ad alta frequenza, - Ecografi con sonde ad alta frequenza,

CD, Tridimensionali, con m.d.c. CD, Tridimensionali, con m.d.c.- Prelievi per microbiopsie - Prelievi per microbiopsie

(Mammotome,Roll)(Mammotome,Roll)

- Altre indagini allo studio (RM, PET)- Altre indagini allo studio (RM, PET)

Trattamento Cancro MammarioTrattamento Cancro Mammario

Terapia IntegrataTerapia Integrata

CHIRURGIACHIRURGIA

RADIOTERAPIARADIOTERAPIACHEMIOTERAPIACHEMIOTERAPIAORMONOTERAPIAORMONOTERAPIATERAPIA NEOADIUVANTETERAPIA NEOADIUVANTECHIRURGIA PLASTICACHIRURGIA PLASTICA

CARCINOMI MAMMARI CARCINOMI MAMMARI INFILTRANTIINFILTRANTI

Suddivisione per Stadio di MalattiaSuddivisione per Stadio di Malattia

575393319

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1987-1991 1992-1996 1997-2002

T1 N0Altri Stadi

1287 cancri

Carcinomi Mammari Carcinomi Mammari InfiltrantiInfiltranti

TIPI DI INTERVENTI ESEGUITITIPI DI INTERVENTI ESEGUITI

1287 Cancri319 575393

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1987-1991 1992-1996 1997-2002

MastectomiaQuadrantectomiaTumorectomia

Cancro Mammario InfiltranteCancro Mammario InfiltranteEvoluzione della Dissezione LinfonodaleEvoluzione della Dissezione Linfonodale

1287 Cancri319 575393

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1987-1991 1992-1996 1997-2002

3° Livello1° LivelloSNBNessuna

1750 K MAMMELLA1750 K MAMMELLA

58.4 % T < 3 CM CHIRURGIA CONSERVATIVA58.4 % T < 3 CM CHIRURGIA CONSERVATIVA

1987 – 19911987 – 1991 15.4 %15.4 %T1T1 1992 – 19961992 – 1996 19. 1 %19. 1 %

1997 – 20021997 – 2002 24.3 %24.3 %

1997 – 20071997 – 2007 CHIRURGIA CONSERVATIVA CHIRURGIA CONSERVATIVA 69.1 %69.1 %

LINFONODO SENTINELLALINFONODO SENTINELLA

SETTEMBRE 1997- GENNAIO 1998SETTEMBRE 1997- GENNAIO 1998 50 PZ (CURVA APPRENDIMENTO)50 PZ (CURVA APPRENDIMENTO)

FEBBRAIO 1998 – MARZO 2001FEBBRAIO 1998 – MARZO 2001 256 PZ T< 3 CM256 PZ T< 3 CM

I LIVELLO - ESTEMPORANEOI LIVELLO - ESTEMPORANEO SN + 39,4% ( 1-6)SN + 39,4% ( 1-6)

APRILE 2001 – LUGLIO 2006APRILE 2001 – LUGLIO 2006 226 PZ T 1226 PZ T 1

RADIOGUIDATA 80%-COLORANTE 20%RADIOGUIDATA 80%-COLORANTE 20% SOLO SN - ISTOLOGICO DEFINITIVOSOLO SN - ISTOLOGICO DEFINITIVO

SN + 17% (SN UNICO METAS. 65%)SN + 17% (SN UNICO METAS. 65%)

W.S. Halsted e T. Kocher, Innerspital, Berna, 1911W.S. Halsted e T. Kocher, Innerspital, Berna, 1911Primo guanto di HalstedPrimo guanto di HalstedArchives of the Johns Hopkins HospArchives of the Johns Hopkins Hosp..

EVOLUZIONE DEL TRATTAMENTO EVOLUZIONE DEL TRATTAMENTO CHIRURGICOCHIRURGICO

Dalla mastectomia, alla Dalla mastectomia, alla chirurgia conservativachirurgia conservativa

((Amalric, Spitalier, Veronesi, Amalric, Spitalier, Veronesi, FisherFisher))

Dalla linfectomia ascellare Dalla linfectomia ascellare completa, alla biopsia del completa, alla biopsia del

linfonodo sentinellalinfonodo sentinella

(Giuliano, Veronesi, Salmon)(Giuliano, Veronesi, Salmon)