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LE ULCERE DEGLI ARTI INFERIORI:LA QUALITA’ INTEGRATA NELLA RELAZIONE CON IL PAZIENTE

LocaleLocale

SistemicaSistemica

Diretta a stimolare e correggere il

normale processo fisiologico di guarigione

Diretta a correggere la

malattia di base

Terapia delle ulcereTerapia delle ulcere

Terapia sistemica • Anticoagulanti , eparansolfati o antiaggreganti piastrinici (ulcere posttrombotiche e

ulcere arteriose) • Fibrinolitici minori • Pentossifillina • Vasoprotettori e vasoattivi • Antinfiammatori • Antibiotici (in caso di sovrainfezione)

Altri trattamenti

• Interventi chirurgici (ulcere arteriose, ulcere varicose) Consigli utili

• Rimozione fattori di rischio • Ginnastica

Terapia locale: Stimolare e correggere il normale processo fisiologico di guarigione Questo concetto vale per tutte le “ferite difficili” che non sono necessariamente solo le ulcere delle gambe da insufficienza arteriosa, venosa o diabetiche, ma possono essere anche ferite traumatiche, ustioni ecc

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Processo di riparazione delle ulcere Complesso meccanismo biologico che prevede essenzialmente 2 momenti :

1) Distruzione del tessuto necrotico (fase catabolica) 2) Sintesi di nuovo tessuto (fase anabolica) 3)

Fase catabolica Flogosi ed essudato conseguenti all’attività enzimatica dei neutrofili e dei macrofagi sul tessuto necrotico Fase anabolica Proliferazione con granulazione e neoformazione di tessuto e riparazione con formazione di epitelio Processo di riparazione • Sono coinvolte numerose cellule della pelle e dei vasi (cheratinociti, fibroblasti, cellule

endoteliali) e del sangue (granulociti neutrofili, macrofagi, linfociti ) • Il processo prevede una stretta cooperazione di queste cellule che si stimolano o si

inibiscono tra di loro mediante dei fattori solubili (fattori di crescita) La terapia locale deve..

1) Rimuovere il tessuto necrotico (debridement) e l’essudato nel quale sono contenute metalloproteinasi che possono determinare un ritardo nel processo di guarigione

2) Favorire granulazione e riepitelizzazione 3) Controllare la colonizzazione batterica

Debridement

1) Meccanico : getto d’acqua, irrigazioni , pulizia con garze 2) Chirurgico: bisturi, curette, laser CO2 3) Chimico

a) Enzimatico b) Autolitico c) Osmotico

Debridement chirurgico

• Indicato per lesioni necrotiche con escara spessa; da eseguire dopo applicazione di lidocaina 2% crema

• Può risultare doloroso e “poco gradito dal paziente” , in particolare in caso di ulcera arteriosa

• Il vantaggio è l’immediatezza del risultato

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Applicazione di Applicazione di lidocainalidocaina 2% su ulcera 2% su ulcera

posttromboflebiticaposttromboflebiticaprima di prima di debridementdebridement

chirurgicochirurgico

Debridement chimico a) enzimatico

• Creme o pomate contenenti enzimi come collagenasi, fibrinolisina, streptochinasi, • Attivano sostanze dell’essudato ad attività proteolitica • Possibile irritazione dei tessuti sani circostanti (per evitarla proteggere le aree

circostanti con creme o prodotti inerti, ad es. vaselina) Collagenasi

• La più efficace, dal momento che il collageno costituisce il 70% della massa necrotica • I prodotti di degradazione del collageno attivano i macrofagi, i fibroblasti e le

altre cellule coinvolte nel processo di riparazione • Viene inattivata da iodio povidone, clorexedina e permanganato di potassio (da non

usare quindi in combinazione!) • Evitare i preparati in cui è associato il cloramfenicolo per l’alto potere sensibilizzante

di questo antibiotico! Debridement chimico b) autolitico

• Favorisce la digestione del tessuto necrotico da parte degli enzimi normalmente presenti nella lesione

• E’ indicato per ulcere con necrosi lieve o media e con lieve essudato • Da non usare in presenza di infezione! • Si esegue con 1) geli/idrogeli specifici e/o 2) con bendaggi occlusivi

1) geli /idrogeli

• Geli amorfi (ad es. carbossimetilcellulosa) che idratano il tessuto necrotico ( quindi hanno anche azione osmotica)

• Disponibili anche in medicazioni in poliestere e viscosa da usare per ulcere sottominate o cavità (ad es. decubiti)

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b) bendaggi occlusivi I più usati sono le medicazioni idrocolloidi

• Terapia relativamente economica • Non usare in caso di infezione!

Debridement chimico c) osmotico

• Zucchero, miele • Soluzioni saline ipertoniche • Sostanze ossidanti (H2O2, carbone attivo)

Scarse le prove a favore della loro attivita (ad eccezione del carbone attivo) Nuove tecniche di debridement Ultrasuoni a bassa frequenza Necessità di maggiore esperienza clinica Debridement con Lucilia sericata * (Biochirurgia)

• Digestione della necrosi da parte di larve di Lucilia (insetto dittero che depone le uova su materiale in decomposizione e sulle feci)

• La digestione avviene ad opera della collagenasi contenuta nella saliva delle larve • Terapia indolore e poco costosa

Granulazione e riepitelizzazione La medicazione deve essere interattiva, cioè:

• Mantenere umida l’interfaccia bendaggio/ ferita per facilitare i processi di angiogenesi e riproduzione delle cellule della pelle

• Assorbire l’eccesso di essudato e le sostanze tossiche • Consentire lo scambio gassoso • Creare una barriera contro i germi

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• Creare un isolamento termico (per garantire la crescita cellulare) • Non irritare la pelle né sensibilizzare • Essere flessibile ed adattabile alla superficie • Essere facile da usare e rimovibile senza traumi per il tessuto di granulazione • Avere prezzi contenuti

Evitare le medicazioni inattive Garze e cerotti non solo sono inadatti a favorire granulazione e riepitelizzazione, ma asciugano anche eccessivamente l’ulcerazione creando condizioni sfavorevoli per il normale processo di guarigione Medicazioni interattive in commercio

1. Film di poliuretano 2. Garze grasse 3. Idrocolloidi 4. Schiume di poliuretano 5. Idrogeli 6. Alginati 7. Carbone attivo

1) Film di poliuretano

• Permeabili all’ossigeno • Impermeabili ai batteri esogeni e all’acqua • Permettono una evaporazione controllata del vapore acqueo senza “seccare” • Favoriscono la riepitelizzazione in caso di ulcere molto superficiali • Economici

Medicazione con film di poliuretano

N.B. Nella rimozione non arrotolare all’indietro(si esercita una forza maggiore sull’ area)

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Rimuovere invece il film come un normale foglio

2) Garze grasse • Azione parzialmente occlusiva • Nessuna capacità assorbente • Favoriscono la riepitelizzazione di ulcere superficiali e non essudanti • Si possono associare a principi attivi in crema o pomata • Attenzione al posizionamento (si spostano facilmente e non vanno fissate con cerotti

adesivi) • Sono molto economiche

3) Idrocolloidi • Assorbono la secrezione con meccanismo capillare • Favoriscono la granulazione tramite stimolo meccanico

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Necrosi/essudazione

Particelle Particelle Idrocolloidali Idrocolloidali

Membrana semipermeabileMembrana semipermeabileMaterialeMaterialedi supportodi supporto

Le particelle Le particelle idrocolloidaliidrocolloidali sono capaci di assorbire sono capaci di assorbire notevole quantitnotevole quantitàà di essudato, trasformandosi in geli di essudato, trasformandosi in geli La matrice di supporto La matrice di supporto èè idrofoba autoadesiva idrofoba autoadesiva

La membrana semipermeabile (che chiude in alto la La membrana semipermeabile (che chiude in alto la matrice di supporto) matrice di supporto) èè semiocclusiva, permeabile al semiocclusiva, permeabile al vapore acqueo e allvapore acqueo e all’’ossigeno ma non ai germi ossigeno ma non ai germi

• Può essere fatta dal paziente con controllo settimanale infermieristico-medico • La medicazione devecoprire 2-3 cm di pelle sanaintorno all‘ulcera e va cambiata ogni 2-3 giorni

Medicazione con Medicazione con idrocolloidiidrocolloidi

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Indicazioni e vantaggi idrocolloidi • Ulcere “sporche” (funzionano anche da debriders), essudanti e granuleggianti • Sono ben tollerati e riducono il dolore, garantendo un ambiente umido e una stabilità

termica delle terminazioni nervose Svantaggi idrocolloidi

• Formazione sulla ulcera di un gel giallastro di odore putrido, dovuto alla decomposizione proteica e non alla sovrammissione piogenica

4) Schiume di poliuretano 4) Schiume di poliuretano Costituite da una parte interna in chips di schiuma di poliuretano (molto assorbente) e una parte esterna (film) microforata

• Stesse caratteristiche ed indicazioni degli idrocolloidi • Non si liquefano sulla lesione, quindi non formano il gel con odore putrido • Sono disponibili già modellate per diverse aree anatomiche, anche per ulcere cavitarie

(decubiti) Medicazione con schiume di poliuretano

• Può essere fatta dal paziente con controllo settimanale infermieristico-medico • La medicazione deve coprire 2-3 cm di pelle sana intorno all‘ulcera e può essere

tenuta fino a 7 giorni 5) Idrogeli Caratteristiche e indicazioni

• Buona capacità assorbente e di debridement • Ulcere con poca secrezione, anche profonde • Ben tollerati • Riduzione del dolore

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6) Alginati • Alginato di sodio o di calcio sotto forma di geli, piastre o nastri • Ottima capacità assorbente • Indicati nelle ulcere profonde con abbondante secrezione (decubiti ecc.) • Non vanno applicati su ulcere asciutte perchè aderiscono al fondo e possono dare

irritazione • La medicazione può essere eseguita dal paziente e cambiata anche ogni 7 giorni

7) Carbone attivo

• Azione assorbente e antibatterico • Sono disponibili medicazioni in placche (in alcune è associato l’argento) da applicare

sull’ulcera lasciando fino a 7 giorni Altre medicazioni

• Garze iodoformiche : usate per zaffare lesioni profonde ed assorbire essudato • Cadexomero iodico : contenuto in una base macrogol applicata su un supporto di garza

in poliestere; nell’assorbimento dell’essudato si libera iodio in forma attiva Vantaggi: Azione antisettica Svantaggi: Possibili allergie allo iodio

• Argento nanocristallino a lento rilascio: antibatterico • Medicazione in viscosa alluminizzata • Feltri di collageno sterili

Ulcere superficiali Ulcere superficiali non non essudantiessudanti

Garze grasse Garze grasse FilmFilm

Ulcere superficiali/ Ulcere superficiali/ profonde con essudato profonde con essudato

medio medio

Schiume poliuretano, Schiume poliuretano, idrogelidrogel, , idrocolloidiidrocolloidi

Ulcere profonde con Ulcere profonde con intenso essudato intenso essudato

Alginati Alginati

Ulcere con sospetta Ulcere con sospetta infezione infezione

Carbone, argento Carbone, argento nanocristallinonanocristallino, , impacchi di nitrato impacchi di nitrato dd’’argento argento

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Altre opzioni terapeutiche (efficacia non ancora comprovata) • Fattori di crescita (fibroblast growth factor, platelet- derived growth factor) per uso

topico • Innesti cutanei e lembi fascio-cutanei • Fibroblasti e cheratinociti autologhi o allogenici coltivati in vitro • VAC terapia (Vacuum assisted closure) : indicata nelle ferite croniche essudanti con

sovrainfezione ed edema perilesionale; • Elettroterapia (2 volte al di) • Ultrasuoni • Laserterapia a bassa emissione • Ossigenoterapia iperbarica • Raggi infrarossi e ultravioletti

Da non usare

• Medicazioni completamente impermeabili: bloccano l’ossigenazione e creano un ambiente troppo umido che può favorire le infezioni

• Polveri: “seccano” il tessuto di granulazione e si incollano riducendo la detersione della lesione

• Soluzioni coloranti : rendono difficile un’esatta valutazione della lesione Ad ogni cambio di medicazione lavare con

• Soluzione fisiologica • Ringer lattato • Saponi o detergenti sintetici

Per tamponamento, irrigazione o immersione Disinfettanti topici

• Disinfettante ideale : deve distruggere o ridurre i numeri di microrganismi presenti sulla ferita, prevenire la selezione di ceppi resistenti e non essere citotossico sul tessuto neoformato

• Ogni antisettico presenta un grado di tossicità a livello delle cellule epiteliali e dei fibroblasti neoformati

Da usare con cautela

• Acqua ossigenata: può distruggere il tessuto di granulazione; dopo il lavaggio con acqua ossigenata ripulire quindi bene con soluzione fisiologica

• Iodio-povidone ed ipoclorito di sodio : sono tossici per i fibroblasti e possono determinare una cauterizzazione chimica dei capillari

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Disinfettanti topici • Ricordare infine che molte soluzioni disinfettanti (ad es. ipoclorito di sodio) vanno

protette dalla luce e usate nel giro di pochi giorni In presenza di infezione attenzione

• Non utilizzare gli antibiotici topici perché ritardano la guarigione e sono altamente sensibilizzanti (in caso di necessità preferire sulfadiazina e mupirocina)

• La terapia antibiotica deve essere sistemica •

Terapia antibiotica

• La scelta va fatta con raziocinio ed oculatezza (sulla indicazione dell’antibiogramma) • L’indiscriminato uso negli ultimi anni di alcune classi antibiotiche ha favorito la

comparsa di ceppi resistenti • Da preferire antibiotici ad ampio spettro come chinolonici, cefalosporine di III

generazione Allergia da contatto

• Nel 50-90% dei casi si può sviluppare una sensibilizzazione da contatto nei riguardi di creme o altri topici, facilitata dalla situazione di flogosi

• Frequenti anche le forme irritative • I preparati più sensibilizzanti sono : antibiotici locali (neomicina al primo posto),

lanolina, balsamo del Perù, colofonia e profumi Il problema dolore

• In presenza di dolore intenso si instaura un fenomeno di vasocostrizione che provoca una diminuzione dell'apporto di ossigeno e nutrienti all'area lesa con ritardo nella guarigione

• La riduzione del dolore è quindi un fattore che favorisce il processo di guarigione della ferita

• Sono di aiuto FANS e movimento adeguato Le opzioni terapeutiche devono tenere conto del rapporto rischi/benefici, delle condizioni fisiche, psichiche ed emozionali del paziente, della sua compliance, dell’ambiente familiare e sociale del paziente, delle sue abitudini di vita e delle sue capacità lavorative