Punti di forza e criticità Punti di forza e criticità delle norme prescrittive delle norme prescrittive

regionali in tema di regionali in tema di statinestatine

Dott. Mario Arnetoli MMG

Campagna Educazionale Campagna Educazionale Regionale ANMCO Toscana Regionale ANMCO Toscana

Arezzo, 1 MARZO 2008Arezzo, 1 MARZO 2008

“Difendiamo il cuore”

Colesterolo: il ruolo patogeneticoColesterolo: il ruolo patogenetico

AterosclerosiAterosclerosi UnUn aumento dei livelli plasmatici aumento dei livelli plasmatici

di C-di C-LDL può danneggiare le LDL può danneggiare le cellule endotelialicellule endoteliali

Un valore elevato di C-Un valore elevato di C-LDL LDL facilita la progressionfacilita la progressione del e del danno danno endotelialeendoteliale

Il danno alle cellule endoteliali Il danno alle cellule endoteliali determina la formazione della determina la formazione della placca che riduce placca che riduce il lume vasale il lume vasale e ostacola il flusso sanguigno e ostacola il flusso sanguigno

La La rottura della prottura della placca porta lacca porta alla alla trombostrombosii

Adattato da Miettinen TA. Int J Clin Pract 2001; 55 (10): 710-716; Ginsberg HN, Goldberg IJ. Disorders of lipoprotein metabolism. In: Fauci AS et al, eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 14th ed. New York: McGraw-Hill, 1998: 2138-2149; Mahley RW, Bersot TP. Drug therapy for hypercholesterolemia and dyslipidemia. In: Hardman JG, Limbird LE, eds. Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 10th ed. New York: McGraw-Hill, 2001: 971-1002.

Arteria coronaria umana occupatada una grossa placca ricca di lipidi

Rapporto tra C-LDL e rischio coronaricoRapporto tra C-LDL e rischio coronarico

Tratto da Grundy SM, Cleeman JI, Merz CNB, et al. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines. Circulation. 2004;110:227-239

1

3.7

2.9

2.2

1.3

1.7

40 70 100 130 160 190

LDL-C (mg/dl)

Ris

chio

rel

ativ

o co

rona

rico

(sca

la lo

g-lin

eare

)

-30 mg/dl

-30% rischio

coronarico

Evoluzione nella gestione Evoluzione nella gestione dell’ipercolesterolemiadell’ipercolesterolemia

Framingham

MRFIT

LRC-CPPT

Coronary Drug Project

Helsinki Heart

CLAS (angio)

Angiographic Trials (FATS, POSCH, SCOR, STARS, Ornish, MARS)

Meta-Analyses(Holme, Rossouw)

4S, WOSCOPS, CARE, LIPID, AFCAPS/TexCAPS, VAHIT, others

1970s

NCEPATP IGuidelines1988

NCEPATP IIGuidelines1993

NCEPATP IIIGuidelines2001

UPDATE2004

UPDATE2004

HPS, PROVE-IT, TNT…

Linee Guida NCEP ATPLinee Guida NCEP ATP†† III: III:implicazione dei recenti trial cliniciimplicazione dei recenti trial clinici

† National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel, ATP) *TLC: therapeutic lifestyle change (cambiamenti terapeutici dello stile di vita)Grundy SM, Cleeman JI, Merz CNB, et al. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines. Circulation. 2004;110:227-239

Categoria di rischioObiettivo

C-LDL

Livello di C-LDL per

iniziare il TLC

Considerare la terapia farmacologica

Rischio alto: CHD o equivalenti del Rischio alto: CHD o equivalenti del rischio di CHD (rischio di CHD a 10 rischio di CHD (rischio di CHD a 10 aa >20%)aa >20%)

<100 mg/dl<100 mg/dl

(valore ideale (valore ideale opzionale: opzionale: <70 mg/dl)<70 mg/dl)

≥≥100 mg/dl100 mg/dl ≥≥100 mg/dl100 mg/dl

(< 100 mg/dl: valutare (< 100 mg/dl: valutare l’opzione farmacologica)l’opzione farmacologica)

Rischio moderatamente alto: 2+ Rischio moderatamente alto: 2+ fattori di rischio (rischio a 10 aa fattori di rischio (rischio a 10 aa compreso tra 10 e 20 %)compreso tra 10 e 20 %)

<130 mg/dl<130 mg/dl ≥≥130 mg/dl130 mg/dl ≥≥130 mg/dl 130 mg/dl

(< 100-129 mg/dl: valutare (< 100-129 mg/dl: valutare l’opzione farmacologica)l’opzione farmacologica)

Rischio moderato: 2+ fattori di rischio Rischio moderato: 2+ fattori di rischio (rischio di CHD a 10 aa <10%)(rischio di CHD a 10 aa <10%)

<130 mg/dl<130 mg/dl ≥≥130 mg/dl130 mg/dl ≥≥160 mg/dl160 mg/dl

0-1 fattori di rischio0-1 fattori di rischio <160 mg/dl<160 mg/dl ≥≥160 mg/dl160 mg/dl ≥≥190 mg/dl190 mg/dl

(160-189 mg/dl: terapia (160-189 mg/dl: terapia ipocolesterolemizzante ipocolesterolemizzante

opzionale)opzionale)

Esempio di valutazione di una tecnologia sanitariaEsempio di valutazione di una tecnologia sanitaria

NICENICE: statine costo-efficaci nel ridurre morbilità e : statine costo-efficaci nel ridurre morbilità e mortalità in pz con rischio CV a un anno > =0,6% mortalità in pz con rischio CV a un anno > =0,6% rispetto a non trattamento farmacologico.rispetto a non trattamento farmacologico.

In base a queste evidenze scientifiche il SSN inglese In base a queste evidenze scientifiche il SSN inglese avrebbe dovuto prescrivere la statina al 40% della avrebbe dovuto prescrivere la statina al 40% della popolazione per una spesa di 6 miliardi di Sterline.popolazione per una spesa di 6 miliardi di Sterline.

Esempio di valutazione di una tecnologia sanitariaEsempio di valutazione di una tecnologia sanitaria

Questo intervento non è risultato finanziariamente Questo intervento non è risultato finanziariamente sostenibile e in base alle priorità, rispetto ad altre aree sostenibile e in base alle priorità, rispetto ad altre aree di intervento, si è deciso di investire solo 1,2 miliardi di di intervento, si è deciso di investire solo 1,2 miliardi di Sterline.Sterline.

In pratica, con le risorse messe a disposizione solo i In pratica, con le risorse messe a disposizione solo i pz con rischio CV/anno > 3 hanno beneficiato della pz con rischio CV/anno > 3 hanno beneficiato della rimborsabilità della terapia con statinerimborsabilità della terapia con statine

Esempio di valutazione di una tecnologia Esempio di valutazione di una tecnologia sanitariasanitaria

Quindi tecnologie sanitarie sperimentate come efficaci Quindi tecnologie sanitarie sperimentate come efficaci e costo-efficaci trovano un’applicazione inferiore a e costo-efficaci trovano un’applicazione inferiore a quella ottimale a causa di vincoli di spesa.quella ottimale a causa di vincoli di spesa.

In Italia, per le STATINE, una valutazione In Italia, per le STATINE, una valutazione farmacoeconomica è recepita nella nota ministeriale farmacoeconomica è recepita nella nota ministeriale n°13, che regola la rimborsabilità del farmaco in n°13, che regola la rimborsabilità del farmaco in funzione di alcune caratteristiche del pz.funzione di alcune caratteristiche del pz.

Regione Toscana

• .Nel 2006 con la delibera 436 :ASSISTENZA FARMACEUTICA TERRITORIALE.INDIRIZZI ALLE AZIENDE SANITARIE

• Per I farmaci inibitori della HMG CoA reduttasi erogati tramite le farmacie territoriali,in regime convenzionale,il costo medio unitario ponderato di ogni singola DDD,a livello regionale ed in ogni singola ASL non deve essere superiore a 0,90 euro e la percentuale di utenti che consumano una o due sole confezioni all’anno non deve superarel’8% dei casi

DDD: Dose Definita Giornaliera

• Il sistema ATC/DDD è lo standard internazionale per gli studi di farmacoutilizzazione ed è di per sé stesso non utilizzabile per guidare decisioni a proposito di rimborso, politica di prezzi e sostituzioni terapeutiche

• ( The Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology ) , www.whocc.no/atcddd/

DDD: Dose Definita Giornaliera

• La DDD ( Defined Daily Dose ) esprime la dose media di un farmaco in terapia di mantenimento, nella sua indicazione principale, assunta da un adulto del peso di circa 70 Kg. Non coincide necessariamente con il dosaggio della confezione vendita né con il dosaggio giornaliero raccomandato per quel farmaco in una data indicazione.

• Adottare la DDD nei criteri di rimborsabilità dei farmaci o per individuare sistemi di partecipazione alla spesa farmaceutica può determinare fenomeni di inappropriatezza prescrittiva

UN ESEMPIO

• Farmaco antidislipidemico X ( dosaggi 10, 20 e 40 mg, conf. da 30 cpr, costo, rispettivamente, 30 €, 40 € e 50 €.

• La DDD per il farmaco X è pari a 10 mg. Un medico prescrive in un anno, 800 confezioni da 10 mg, 100 da 20 e 100 da 40, per un totale di 1000 pezzi, ovvero di 30.000 cpr.

Le DDD di X nel mese in questione saranno : 10 mg : 800 x 30 = 24.000 20 mg: 100 x 30 x 2 ( una cpr da 20 equivale a 2 DDD) = 6.000 40 mg: 100 x 30 x 4 (una cpr da 40 equivale a 4 DDD) = 12.000

ovvero il medico ha prescritto 42.000 DDD. La spesa globale è stata: 800 x 30€ = 24.000€ 100 x 40€ = 4.000€ 100 x 50€ = 5.000€ Totale 33.000 € Il costo medio per DDD, nel mese in esame, è stato quindi: 33.000 : 42.000 = 0,78 €/ DDD

• Supponiamo, adesso, che il prezzo di rimborso per la classe terapeutica a cui appartiene il farmaco X sia stato individuato in 0,90 € /DDD.

• La media di queste prescrizioni rientra nei limiti di rimborsabilità e il medico rientra nelle condizioni previste dalle limitazioni di spesa.

• Se invece avesse prescritto solo 1000 confezioni del dosaggio più basso, 10 mg, che coincide con la DDD del farmaco X, avremmo avuto un costo compressa coincidente con la DDD, pari a 1€ e la spesa media generata da questa prescrizione avrebbe superato il limite previsto di rimborsabilità per DDD.

• Confezioni prescritte da 10 mg : 1000 • Costo totale: 1000 x 30 € = 30.000 € • Confezioni prescritte da 10 mg : 1000 x 30

DDD = 30.000 DDD • Costo medio per DDD = 1€ • In realtà il medico ha curato lo stesso

numero di pazienti, con una spesa totale nettamente inferiore, ma risulta che il suo comportamento sarà “reprensibile” per aver superato il costo medio di DDD previsto.

• Adottare come riferimento ad un prezzo di rimborsabilità il costo/DDD può introdurre delle gravi distorsioni nel comportamento prescrittivo, per cui la prescrizione di preparazioni di farmaci a dosaggio più alto di quello coincidente con la DDD ( e quindi con un costo/DDD proporzionalmente più basso ) può diventare per il prescrittore, un modo per rientrare nelle limitazioni disposte da manovre regolatorie ,generando di fatto, un aumento della spesa reale e, soprattutto, perdendo di vista il primo obiettivo di una sana strategia terapeutica, ovvero gli obiettivi di salute del paziente.

Delibera N .148 del 26-02-2007

DELIBERA 148

• Per gli inibitori HMG-CoA reduttasi (ATC=C10AA), le unità posologiche/anno di farmaci con brevetto scaduto ,erogate dalle farmacie territoriali convenzionate, debbono rappresentare almeno il 60% del totale per ogni singola azienda.

• Inoltre a livello regionale e per ogni singola azienda la % di pz che consumano meno di 3 confezioni annue, non deve superare l’8% dei casi

DELIBERA 148

• Le ASL che non rispettano questi parametri, considerati con una tolleranza del 10%, deve presentare un piano di rientro in assenza del quale la USL viene esclusa dall’accesso ad alcuni fondi.

Spesa statine GEN-NOV 2007 USL8ATC Descrizione Pezzi Lordo DDD ab/die

C10AA01 SIMVASTATINA 60.679 1.237.100 5.12

C10AA02 LOVASTATINA 9.746 155.869 1.32

C10AA03 PRAVASTATINA 22.784 507.896 2.60

C10AA04 FLUVASTATINA 8.422 226.979 4.50

C10AA05 ATORVASTATINA 44.574 1.700.006 9.07

C10AA07 ROSUVASTATINA 28.717 836.637 2.38

C10BA02 SIMVA+EZETIMIBE 5.101 375.541 4.60

Spesa altri farmaci ipolipemizzanti GEN-NOV 2007 USL8

ATC Descrizione Pezzi Lordo DDD ab/die

C10AB02 BEZAFIBRATO 643 5.589 0.92

C10AB04 GEMFIBROZIL 1.594 11.233 2.53

C10AB05 FENOFIBRATO 6.289 45.083 2.42

C10AC01 COLESTIRAMINA 1.524 6.910 0.17

C10AX06 OMEGA-3 26.024 481.706 3.12

TOT 216.097 5.590.555 4.76

ANALISI PRESCRIZIONI STATINEGennaio-Novembre 2007

• Inibitori HMG-CoA reduttasi(ATC=C10AA), unità posologiche/anno di farmaci con brevetto scaduto:

• Regione Toscana 37.6%

• USL 8 40.5%

• OBIETTIVO NON RAGGIUNTO

OBIETTIVO NON RAGGIUNTO:perché???

• Problemi legati al marketing: l’industria di solito abbandona le molecole

con brevetto scaduto e concentra l’attenzione e la pressione su molecole più recenti ( che non è detto siano innovative anzi spesso sono farmaci “mee-to”).

• Peculiari caratteristiche farmacocinetiche e farmacodinamiche delle varie molecole di statine

Studi clinici di comparazione tra Statine

• Studio CURVES (534 pz,18-80 aa, LDL>160mg/dl, TG< 400mg/dl; periodo di 6 sett)

Atorvastatina(10-20.40-80 mg/die) VS Pravastatina (10-20-40 mg/die) Lovastatina (20-40-80 mg/die) Fluvastatina (20-40 mg/die) Atorvastatina può essere considerata la più

potente, cioè a parità di dose garantisce la maggiore riduzione di colesterolemia-LDL

Studi Clinici di comparazione tra Statine (2)

• Studio STELLAR (2431 PZ,>18 aa, LDL 160-250 mg/dl, TG <400 mg/dl, periodo 6 sett. )

Rosuvastatina (10-20-40-80 mg) VS Atorvastatina (10-20-40-80 mg) Simvastatina (10-20-40 mg)

-La curva dose-risposta di Rosuvastatina (10-80mg) ha evidenziato valori di riduzione di Colesterolo-LDL significativamente maggiori rispetto alle altre: Rosuvastatina 40 mg (55%)

Atorvastatina 80 mg (51%)-Nella pratica clinica la riduzione del 50%

delle LDL può non essere sufficiente per raggiungere l’obbiettivo terapeutico appropriato, è opportuno quindi ricorrere all’associazione tra farmaci dotati di meccanismi d’azione complementari. (Ezetimibe/Simvastatina)

Studi di comparazione fra statine e Simva +Eze

• Gli studi VYVA, VYTA, ENANCHE dimostrano che la doppia inibizione è più efficace nella riduzione dei livelli di C-LDL e del raggiungimento degli obiettivi terapeutici indicati dalle linee guida internazionali

Studi clinici di comparazione: ENANCHE

• Studio ENANCHE :720 pz con ipercolesterolemia familiare eterozigote;

• 375 assegnati in modo casuale a Ezetimibe/Simvastatina (10/80 mg)

• 363 a Simvastatina (80mg)

• Endpoint primario: cambiamento dello spessore intima-media delle arterie carotidee (comune dx, sn, interna e bulbo)

• Endpoint primario:nessuna differenza statisticamente significativa tra i due gruppi

• Endpoint secondari: nessuna differenza

STUDIO ENANCHE

• L’incidenza generale di eventi avversi o i gravi eventi avversi stessi, hanno portato ad interrompere la terapia

• Riduzione colesterolo- LDL a 2 aa: -58% (gruppo con Tp di combinazione) e -41% nel gruppo con Simvastatina (p< 0.01)

• L’incidenza di eventi clinici CV (associazione Ezetimibe/Simvastatina VS sola Simvastatina)

-Morte CV: 0,56% VS 0,28% -IM-non fatale: 0.84% VS 0,55% -Ictus-non fatale: 0,28% VS 0,28% -Rivascolarizzazione : 1,68% VS 1,38%

Potenza delle statine

• La potenza ipocolesterolizzante delle statine è variabile, dipende dalla dose e dal tipo di molecola e oscilla dal 20% al 50% circa, arrivando nel caso dell’associazione EZETIMIBE+SIMVASTATINA fino al 61%

(10mg EZE+80mg SIMVA ).

20 -25% 26 -30% 31 -35% 36 -40% 41 -45% 46 -50%

prava 20 mg 20 mg 40 mg

fluva 20 mg 40 mg 80 mg 80 mg

lova 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg

simva 10 mg 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg 80 mg?

atorv 10 mg 10 mg 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg

rosu 5 mg 5 mg 5 mg 5 mg 10 mg 20 mg

ROSUV 10

ROSUV 20

ROSUV 40

Statine Uguali o diverse

• A parte le differenze nella potenza,non differiscono significativamente nella tollerabilità soprattutto in termini di effetti collaterali gravi,

• Ci sono differenze nella metabolizzazione per cui la Pravastatina a differenza delle altre non ha interazioni con Macrolidi, Azolici, Verapamil e Amiodarone oltre che con la Ciclosporina (per questo ha l’indicazione nei trapiantati)

• Ma differiscono molto nei costi

Costo die ( approssimativo al 30 05 07 )

Prava 20

40

Fluva20

80

Lova10

80

Simva10

80

Atorva 80

10

Rosuva20 - 40

51€1€ 2€2€ 3€3€ 3,5€3,5€

2,33

1,16

1,071,07

0,790,79

1,571,57

0,400,40

1,431,43

0,25 0,25

3,11 3,11

0,780,78

0,770,77

0,510,51

• Per ottenere il massimo dell’efficacia le statine devono essere utilizzate in modo continuativo e la scelta della singola molecola dipende dall’obiettivo terapeutico, dalla tollerabilità e dai risultati.

• Dati derivanti da studi osservazionali indicano un uso inappropriato delle statine.

• Dati OSMED (Osservatorio nazionale impiego Medicinali) indicano che meno del 50% dei pz. con Cardiopatia Ischemica riceve un adeguato e continuativo trattamento

• Uno studio recente sulla prescrizione delle statine in MG realizzato in Umbria su 39.222 soggetti, ha dimostrato una mediana di trattamento di 5.3 mesi per pz e che almeno il 20% dei pz cessa la terapia dopo 2 mesi e l’80% dopo 2 anni.

• Dati internazionali mostrano che solo il 51% dei pazienti raggiunge il target di

C-LDL definito dalle linee guida.

EUROASPIRE II: solo il 51% dei pazienti trattati ha EUROASPIRE II: solo il 51% dei pazienti trattati ha

raggiunto lraggiunto l’’obiettivo terapeutico*obiettivo terapeutico*

* Colesterolo totale < 5mmol/l (190 mg/dl)

EUROASPIRE=European Action on Secondary Prevention through Intervention to Reduce Events

Tratta da EUROASPIRE II Study Group Lifestyle and risk factor management and use of drug therapies in coronary patients from 15 countries Eur Heart J 2001;22:554-572.

Cen

tri

% Pazienti

3931

7044

4142

48

55

4966

4941

52

6554

51

BelgioRepubblica Ceca

FinlandiaFrancia

GermaniaGrecia

UngheriaIrlanda

ItaliaPaesi Bassi

PoloniaSloveniaSpagnaSvezia

Regno UnitoTotale

0 20 40 60 80 100

Farmacoutilizzazione delle statine nella Farmacoutilizzazione delle statine nella pratica clinica: esperienza italianapratica clinica: esperienza italiana

Percentuli di pazienti con obiettivo raggiunto Percentuali di pazienti con obiettivo non raggiunto

Percentuali di raggiungimento dell’obiettivo terapeutico* registrate nei pazienti

trattati con statine e suddivise per patologia

*Colesterolo Totale <190 mg/dlTratta da Di Martino M et al. Farmacoeconomia e percorsi terapeutici 2003, 1 (suppl. 1): 15-23.

39.7

60.3

20.0

80.0

52.347.7

7.8

92.2

14.7

85.3

14.5

85.5

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

CHD Diabete CHD +Diabete

Rischio CV> 20%

RischioCV< 20%

Iper-CT

ADERENZA ALLA TERAPIA

• Il tasso di abbandono di terapia è molto elevato

• I risultati attesi sono possibili solo con aderenza adeguata

• La bassa aderenza comporta una spesa in

assenza di risultati

• La verifica sistematica da parte del singolo

medico è difficoltosa

Farmacocinetica delle statine:Farmacocinetica delle statine:

metabolismo epaticometabolismo epatico

FluvastatinaFluvastatina

LovastatinaLovastatinaSimvastatinaSimvastatinaAtorvastatinaAtorvastatina

CerivastatinaCerivastatinaPravastatinaPravastatina

50 – 80%50 – 80%

Prodotti di degradazione attivi o inattiviProdotti di degradazione attivi o inattivi

CYP2C9CYP2C9 CYP3A4CYP3A4 CYP2C8CYP2C8

CYP3A4

Substrati

AmitriptilinaImipraminaSertralinaReboxetinaNefazodoneAlprazolamTriazolam

RisperidoneQuetiapinaZiprasidoneCarbamazepinaCiclosporinaCisaprideAmiodarone

TefenadinaAstemizolaEritromicinaNifedipinaDiltiazemVerapamilStatine

Inibitori

KetoconazoloEritromicinaNefazodoneFluoxetina (mod) Fluvoxamina (mod)

Induttori

CarbamazepinaBarbituriciFenitoinaRifampicina

Quantità e latenza …nella maggior parte dei casi, un solo bicchiere di succo di pompelmo a concentrazione standard è in grado di produrre l’effetto massimale. L’effetto si mantiene costante (a parità di quantità di farmaco e succo giornalieri) nei 14 giorni successivi.

Quantità e latenza …non è necessario assumere succo di pompelmo contemporaneamente alla statina per avere un’interazione farmacologica. La biodisponibilità della lovastatina è raddoppiata anche 12 ore dopo aver bevuto succo di pompelmo, e quella della fluvastativa è aumentata del 30% anche dopo 24 ore.Addirittura dopo 3 giorni è stato dimostrato un effetto.Comunque, un intervallo di 24 ore tra succo e farmaco dovrebbe prevenire ogni interazione significativa

Substrati della P-GP e coincidenti substrati del CYP3A4

P-GP CYP3A4 P-GP CYP3A4

Antiaritmici Antibiotici

Digitossina no Eritrimicina si

Digossina no Levofloxacina

no

Chinidina si Statine

Inibitori HIV-proteasi

si Atorvastatina

si

Steroidi Lovastatina siMetilprednisolone si

Desametasone si

Inibitori CYP3A4 di P-GP o di entrambi i sistemi

Composti che inibiscono il CYP3A4

Gallopamil, flufenazina, L-754394, midazolam.

Sostanze che inibiscono la

P-GP

Emetina, nobiletina, norverapamil, PSC 833 (valspodar), reserpina, valinomicina.

Composti che inibiscono entrambi i sistemi

Amiodarone, azelastina, barnidipina, benidibina, chetoconazolo, chinidina (inibitore del CYP2D6), ciclosporina, il succo di pompelmo, itraconazolo, macrolidi, manidipina, mibefradil, nicardipina, propafenone, verapamil, tacrolimus.

Nel passaggio dall’ambiente ben definito e rigidamente regolato degli studi clinici, al “mondo reale” di un ambulatorio in cui bisogna “adeguare” il farmaco al paziente, scegliendo la molecola ed aggiustandone lo schema posologico in base alle caratteristiche di ogni singolo soggetto, il medico diventa uno sperimentatore (in)consapevole.

OGNI INTERVENTO TERAPEUTICO E’ UN’ ATTIVITA’ MOLTO COMPLESSA, E’ DI FATTO UN ESPERIMENTO E COME TALE DEVE ESSERE GESTITO

Allora tenendo conto:Allora tenendo conto:• delle indicazioni ufficiali di ogni molecola, delle indicazioni ufficiali di ogni molecola,

secondo scheda tecnicasecondo scheda tecnica

• dell’efficacia per raggiungere i livelli di dell’efficacia per raggiungere i livelli di LDL desiderati, in base alla letteratura LDL desiderati, in base alla letteratura ( non omogenea nell’indicarli con linee ( non omogenea nell’indicarli con linee guida ) guida )

• delle ARDs, della sicurezza d’impiego e delle ARDs, della sicurezza d’impiego e delle interazioni tra farmaci ( vedi delle interazioni tra farmaci ( vedi cerivastastatina e la sospensione di cerivastastatina e la sospensione di rosuva 80 mg per problemi di safety ),rosuva 80 mg per problemi di safety ),

• della personalizzazione della terapia della personalizzazione della terapia non potendo esistere due pz uguali, non potendo esistere due pz uguali,

• del costo….variabile da molecola a del costo….variabile da molecola a molecola anche per la progressiva molecola anche per la progressiva comparsa dei farmaci equivalenti, di comparsa dei farmaci equivalenti, di nuovi studi scientifici…nuovi studi scientifici…

Scegliere caso per caso la statina Scegliere caso per caso la statina con miglior rapporto costo - con miglior rapporto costo - beneficio beneficio

Rientra l’indicazione della Rientra l’indicazione della delibera n° 148 della regione delibera n° 148 della regione

Toscana in tale ottica ? Toscana in tale ottica ?

Quindi, quasi tutti d’accordo….Quindi, quasi tutti d’accordo….Rischio medio – alto ridurre LDL < 130Rischio medio – alto ridurre LDL < 130

LDL di partenzaLDL di partenza

< 240

221 -240

201 – 220

181 – 200

161 – 180

141 – 160

130 ? – 140

LDL ottimaleLDL ottimale

< 130

Riduzione %Riduzione %

45 – 50

40 – 45

35 – 40

30 – 35

25 – 30

< 10 – 15

< 10

Rischio moderato ( non rimborsabileRischio moderato ( non rimborsabile ))

R.C.V. elevatoR.C.V. elevato

Se parto da LDL >240Se parto da LDL >240

> 240

221 – 240

201 – 220

181 – 200

161 – 180

141 – 160

? - 140

e arrivo LDL < 100e arrivo LDL < 100

> 60 %

55 – 60

50 – 55

45 – 50

40 – 45

30 – 40

20 - 30

…….LDL < 70.LDL < 70

> 75%

70 – 75

65 – 70

60 – 65

55 – 60

50 – 55

40 - 50

Se hanno indicazione in Se hanno indicazione in scheda tecnicascheda tecnica

Rischio moderato sino a LDL 181 - Rischio moderato sino a LDL 181 - 200200

Rischio elevato sino a LDL < 160

PP 20 mg20 mg 40 mg40 mg 1,16 1,16 €€

2,33 2,33 €€

FF 20 mg20 mg 80 mg80 mg 0,79 0,79 €€

1,07 1,07 €€

LL 10 mg10 mg 40 mg40 mg 0,40 0,40 €€

0,78 0,78 €€

SS 10 mg10 mg 20 mg20 mg 0,25 0,25 €€

0,50 0,50 €€

AA 10 mg10 mg 10 mg10 mg 0,78 0,78 €€

0,78 0,78 €€

RR 5 mg5 mg 5 mg5 mg 0,51 0,51 €€

0,51 0,51 €€

Rischio moderato sino a LDL 201 - Rischio moderato sino a LDL 201 - 220220

Rischio elevato sino a LDL 161 - Rischio elevato sino a LDL 161 - 180180

FF 80 mg80 mg 1,07 €1,07 €

LL 80 mg 80 mg 1,57 €1,57 €

SS 40 mg40 mg 0,71 €0,71 €

AA 20 mg20 mg 0,78 €0,78 €

RR 5 mg5 mg 0,51 €0,51 €

Rischio moderato sino a LDL 221 - Rischio moderato sino a LDL 221 - 240240

Rischio elevato sino a LDL 181 - Rischio elevato sino a LDL 181 - 200200

SS 80 mg80 mg 1,43 €1,43 €

AA da 40 a 80 da 40 a 80 mg mg

1,55 /3.11 €1,55 /3.11 €

RR da 10 a 20 da 10 a 20 mgmg

0,77 €0,77 €

Rischio elevato con LDL > Rischio elevato con LDL > 200200

AA 80 mg 80 mg 3,11 €3,11 €

RR Da 20 a 40 Da 20 a 40 mgmg

0,77 €0,77 €

Se invece volessi portare LDL < Se invece volessi portare LDL < 7070

LDL basali < 140LDL basali < 140Simva 80Simva 80

Atorva Atorva 8080

Rosuva Rosuva 2020

1,43 €1,43 €

3,11 €3,11 €

0,77 €0,77 €

LDL basali 140 – LDL basali 140 –

160160

Atorva Atorva 8080

Rosuva Rosuva 4040

3,11 €3,11 €

0,77 €0,77 €

LDL basali > 160LDL basali > 160 Rosuva Rosuva 4040

0,77 €0,77 €

ConclusioniConclusioni

Ad oggi, allora, una statina non Ad oggi, allora, una statina non coperta da brevetto risulta coperta da brevetto risulta essere sia per indicazioni che per essere sia per indicazioni che per efficacia clinica alle posologie efficacia clinica alle posologie testate, nonché per costo, quella testate, nonché per costo, quella che può coprire almeno il 60% che può coprire almeno il 60% del totale….del totale….

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