La gestione della Sindrome Coronarica Acuta · 2017-10-05 · Statine e HDL-C: STELLAR Study *p

La gestione della Sindrome La gestione della Sindrome Coronarica AcutaCoronarica Acuta

Il Paziente affetto da Diabete Il Paziente affetto da Diabete MellitoMellito

Federico BaldiDirettore S.C. Endocrinologia e Diabetologia A.S.L. Vercelli

Il diabetico muore “di più”Il diabetico muore “di più”

Il colesterolo non è “lo stesso”Il colesterolo non è “lo stesso”

Il diabetico è più “esposto” ai fattori di rischioIl diabetico è più “esposto” ai fattori di rischio

Il diabetico non raggiunge i targetIl diabetico non raggiunge i target

I trials di prevenzione primaria e secondariaI trials di prevenzione primaria e secondaria

I grandi trials di efficacia delle statine hanno dimostrato l’importanza di basare il trattamento del Paziente sul suo rischio cardiovascolare globale ed hanno permesso di rispondere ai quesiti che il medico si pone quotidianamente di fronte al proprio Paziente ipercole-sterolemico.

Cosa ci hanno insegnato i Cosa ci hanno insegnato i grandi trials con statine:grandi trials con statine:

Baigent C et al. Lancet 2005;366:1267-1278Baigent C et al. Lancet 2005;366:1267-1278

Riduzione di differenti end-point nei trials con statine.Riduzione di differenti end-point nei trials con statine.Meta-analisi di 90.056 pazienti da 14 studi randomizzati Meta-analisi di 90.056 pazienti da 14 studi randomizzati

controllaticontrollati

IM non fataleIM non fatale 2.001 (4,4%)2.001 (4,4%) 2.769 (6,2%)2.769 (6,2%) 0,74 (0,70 - 0,79)0,74 (0,70 - 0,79)

Morte per malattia coronaricaMorte per malattia coronarica 1.548 (3,4%)1.548 (3,4%) 1.960 (4,4%)1.960 (4,4%) 0,81 (0,75 - 0,87)0,81 (0,75 - 0,87)

Qualsiasi evento coronarico maggioreQualsiasi evento coronarico maggiore 3.337 (7,4%)3.337 (7,4%) 4.420 (9,8%)4.420 (9,8%) 0,77 (0,74 - 0,80)0,77 (0,74 - 0,80)

By-pass aorto coronaricoBy-pass aorto coronarico 713 (1,6%) 713 (1,6%) 1.006 (2,2%)1.006 (2,2%) 0,75 (0,69 - 0,82)0,75 (0,69 - 0,82)

Angioplastica coronaricaAngioplastica coronarica 510 (1,1%) 510 (1,1%) 658 (1,5%) 658 (1,5%) 0,79 (0,69 - 0,90)0,79 (0,69 - 0,90)

Non specificatoNon specificato 1.397 (3,1%)1.397 (3,1%) 1.770 (3,9%)1.770 (3,9%) 0,76 (0,69 - 0,84)0,76 (0,69 - 0,84)

Qualsiasi rivascolarizz. coronaricaQualsiasi rivascolarizz. coronarica 2.620 (5,8%)2.620 (5,8%) 3.434 (7,6%)3.434 (7,6%) 0,76 (0,73 - 0,80)0,76 (0,73 - 0,80)

Ictus emorragicoIctus emorragico 105 (0,2%) 105 (0,2%) 99 (0,2%) 99 (0,2%) 1,05 (0,78 - 1,41)1,05 (0,78 - 1,41)

Presunto ictus ischemicoPresunto ictus ischemico 1.235 (2,8%)1.235 (2,8%) 1.518 (3,4%)1.518 (3,4%) 0,81 (0,74 - 0,89)0,81 (0,74 - 0,89)

Qualsiasi ictusQualsiasi ictus 1.340 (3,0%)1.340 (3,0%) 1.617 (3,7%)1.617 (3,7%) 0,83 (0,78 - 0,88)0,83 (0,78 - 0,88)

Qualsiasi evento vascolare maggioreQualsiasi evento vascolare maggiore 5.354 (14,1%)5.354 (14,1%) 7.994 (17,8%)7.994 (17,8%) 0,79 (0,77 - 0,81)0,79 (0,77 - 0,81)

0,50,5 1,01,0 1,51,5

Effetto p<0,0001Effetto p<0,0001

EndpointEndpoint Eventi (%) Eventi (%) RR (IC) RR (IC)TrattamentoTrattamento ControlloControllo (n=45.054)(n=45.054) (n=45.002)(n=45.002)

TrattamentoTrattamentomegliomeglio

ControlloControllomegliomeglio

Riduzione degli eventi coronarici maggiori per riduzione di mmol Riduzione degli eventi coronarici maggiori per riduzione di mmol di colesterolemia LDL in differenti sottogruppi di pazienti. di colesterolemia LDL in differenti sottogruppi di pazienti.

Meta-analisi di 90.056 pazienti da 14 studi randomizzati controllatiMeta-analisi di 90.056 pazienti da 14 studi randomizzati controllati

Precedente malattia:Precedente malattia:Pregresso-IMPregresso-IM 1.681 (11,7%)1.681 (11,7%) 2.207 (15,4%)2.207 (15,4%) 0,78 (0,74 - 0,84)0,78 (0,74 - 0,84)Altra coronaropatiaAltra coronaropatia 568 (8,7%) 568 (8,7%) 744 (11,4%) 744 (11,4%) 0,77 (0,68 - 0,87)0,77 (0,68 - 0,87) XX22=3,0;=3,0; p=0,20p=0,20NessunaNessuna 1.088 (4,5%)1.088 (4,5%) 1.469 (6,1%)1.469 (6,1%) 0,72 (0,66 - 0,80)0,72 (0,66 - 0,80)

Età (anni):Età (anni):≤≤6565 1.671 (6,1%)1.671 (6,1%) 2.344 (8,5%)2.344 (8,5%) 0,74 (0,69 - 0,79)0,74 (0,69 - 0,79) X X22=6,6;=6,6; p=0,01p=0,01>65>65 1.666 (9,5%)1.666 (9,5%) 2.076 (11,9%)2.076 (11,9%) 0,81 (0,76 - 0,88)0,81 (0,76 - 0,88)

Sesso:Sesso:MaschioMaschio 2.686 (7,8%)2.686 (7,8%) 3.630 (10,6%)3.630 (10,6%) 0,76 (0,72 - 0,80)0,76 (0,72 - 0,80) X X22=2,6;=2,6; p=0,10p=0,10FemminaFemmina 651 (6,1%) 651 (6,1%) 790 (7,3%) 790 (7,3%) 0,82 (0,73 - 0,93)0,82 (0,73 - 0,93)

Ipertensione trattata:Ipertensione trattata:SìSì 2.038 (8,2%)2.038 (8,2%) 2.596 (10,4%)2.596 (10,4%) 0,79 (0,74 - 0,84)0,79 (0,74 - 0,84) X X22=1,6;=1,6; p=0,20p=0,20NoNo 1.299 (6,4%)1.299 (6,4%) 1.824 (9,1%)1.824 (9,1%) 0,75 (0,70 - 0,81)0,75 (0,70 - 0,81)

Anamnesi positiva per diabete:Anamnesi positiva per diabete:SìSì 776 (8,3%)776 (8,3%) 979 (10,5%)979 (10,5%) 0,78 (0,69 – 0,87)0,78 (0,69 – 0,87) X X22=0,1;=0,1; p=0,80p=0,80NoNo 2.561 (7,2%)2.561 (7,2%) 3.441 (9,6%)3.441 (9,6%) 0,77 (0,73 - 0,81)0,77 (0,73 - 0,81)

PA diastolica (mm Hg):PA diastolica (mm Hg):<90<90 2.711 (7,8%)2.711 (7,8%) 3.590 (10,3%)3.590 (10,3%) 0,77 (0,73 - 0,81)0,77 (0,73 - 0,81) X X22=3,0;=3,0; p=0,80p=0,80≥≥9090 618 (6,1%) 618 (6,1%) 827 (8,2%) 827 (8,2%) 0,76 (0,68 - 0,85)0,76 (0,68 - 0,85)

0,50,5 1,01,0 1,51,5Trattamento meglioTrattamento meglio Controllo meglioControllo meglio

11

11

11

11

11

22


Colesterolemia totale (mg/dl):Colesterolemia totale (mg/dl):≤≤201201 748 (6,9%) 748 (6,9%) 940 (8,6) 940 (8,6) 0,76 (0,66 - 0,88)0,76 (0,66 - 0,88)>201 - 251>201 - 251 1.678 (7,0%)1.678 (7,0%) 2.246 (9,4%)2.246 (9,4%) 0,76 (0,71 - 0,82)0,76 (0,71 - 0,82) XX22=0,2;=0,2; p=0,70p=0,70>251>251 896 (8,8%) 896 (8,8%) 1.220 (12,1%)1.220 (12,1%) 0,78 (0,72 - 0,84)0,78 (0,72 - 0,84)

Colesterolemia LDL (mg/dl):Colesterolemia LDL (mg/dl):≤≤135135 1.130 (6,8%)1.130 (6,8%) 1.443 (8,7%)1.443 (8,7%) 0,76 (0,68 - 0,84)0,76 (0,68 - 0,84)>135 - 174>135 - 174 1.374 (7,3%)1.374 (7,3%) 1.814 (9,6%)1.814 (9,6%) 0,77 (0,71 - 0,83)0,77 (0,71 - 0,83) XX22=0,4;=0,4; p=0,50p=0,50>174>174 801 (9,3%) 801 (9,3%) 1.120 (12,9%)1.120 (12,9%) 0,78 (0,72 - 0,85)0,78 (0,72 - 0,85)

Colesterolemia HDL (mg/dl):Colesterolemia HDL (mg/dl):≤≤3434 1.167 (9,3%)1.167 (9,3%) 1.538 (12,1%)1.538 (12,1%) 0,76 (0,70 - 0,84)0,76 (0,70 - 0,84)>34 - 42>34 - 42 939 (7,4%) 939 (7,4%) 1.270 (10,2%)1.270 (10,2%) 0,76 (0,70 - 0,83)0,76 (0,70 - 0,83) XX22=0,1;=0,1; p=0,80p=0,80>42>42 1.207 (6,2%)1.207 (6,2%) 1.595 (8,1%)1.595 (8,1%) 0,77 (0,71 - 0,84)0,77 (0,71 - 0,84)

Trigliceridemia (mg/dl):Trigliceridemia (mg/dl):≤≤124124 1.162 (7,3%)1.162 (7,3%) 1.521 (9,6%)1.521 (9,6%) 0,78 (0,71 - 0,85)0,78 (0,71 - 0,85)>124 - 177>124 - 177 937 (7,1%) 937 (7,1%) 1.304 (9,8%)1.304 (9,8%) 0,77 (0,71 - 0,84)0,77 (0,71 - 0,84) XX22=0,3;=0,3; p=0,60p=0,60>177>177 1.217 (7,9%)1.217 (7,9%) 1.564 (10,2%)1.564 (10,2%) 0,76 (0,69 - 0,83)0,76 (0,69 - 0,83)

GlobaleGlobale 3.337 (7,4%)3.337 (7,4%) 4.420 (9,8%)4.420 (9,8%) 0,77 (0,74 - 0,80)0,77 (0,74 - 0,80)

Riduzione degli eventi coronarici maggiori per riduzione Riduzione degli eventi coronarici maggiori per riduzione di mmol di colesterolemia LDL in differenti sottogruppi di pazienti. di mmol di colesterolemia LDL in differenti sottogruppi di pazienti. Meta-analisi di 90.056 pazienti da 14 studi randomizzati controllatiMeta-analisi di 90.056 pazienti da 14 studi randomizzati controllati

0,50,5 1,01,0 1,51,5

TrattamentoTrattamentomegliomeglio

ControlloControllomegliomeglio

11

11

11

11


Le statine riducono il Rischio Le statine riducono il Rischio Relativo degli eventi vascolari Relativo degli eventi vascolari

in misura in misura approssimativamente costanteapprossimativamente costante

Il determinante reale di Il determinante reale di efficacia del trattamento con efficacia del trattamento con

questi farmaci, quindi, è il questi farmaci, quindi, è il valore del rischio assoluto del valore del rischio assoluto del

paziente trattatopaziente trattato

Il beneficio del trattamento è legato Il beneficio del trattamento è legato principalmente al rischio assoluto indi-principalmente al rischio assoluto indi-viduale e alla riduzione assoluta di viduale e alla riduzione assoluta di colesterolemia LDL raggiunta con il colesterolemia LDL raggiunta con il trattamento. Questa evidenza rafforza la trattamento. Questa evidenza rafforza la necessità di considerare il trattamento necessità di considerare il trattamento prolungato con statine, con l’obiettivo di prolungato con statine, con l’obiettivo di ridurre la colesterolemia LDL, in tutti i ridurre la colesterolemia LDL, in tutti i Pazienti ad alto rischio di qualsiasi tipo di Pazienti ad alto rischio di qualsiasi tipo di evento vascolare maggiore.evento vascolare maggiore.

A che livelli soglia il Paziente deve cominciare il trattamento?

Quali sono i livelli target di coleste-rolemia LDL da raggiungere?

Quesiti cui hanno dato risposta i Quesiti cui hanno dato risposta i grandi trials con statine:grandi trials con statine:

NCEP ATP IIINCEP ATP IIITarget per la colesterolemia LDLTarget per la colesterolemia LDL

Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227-239Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227-239

Alto rischioAlto rischioCHD o equivalenti di CHD o equivalenti di

rischio CHDrischio CHD(rischio a 10 aa. >20%)(rischio a 10 aa. >20%)

Liv

ell

i d

i C

-LD

LLiv

ell

i d

i C

-LD

L

100100

160160

130130

190190

Basso rischioBasso rischio< 2 fattori di< 2 fattori di rischiorischio

Rischio Rischio moderatamente altomoderatamente alto≥ ≥ 2 fattori di rischio2 fattori di rischio(rischio a 10 aa. 10-(rischio a 10 aa. 10-

20%)20%)

7070

Rischio moderatoRischio moderato≥ ≥ 2 fattori di rischio2 fattori di rischio

(rischio a 10 aa. <10%)(rischio a 10 aa. <10%)

**Opzione terapeutica nei pz. a rischio molto alto e nei pz. con TG alti e C-non-HDL<100 mg/dL;Opzione terapeutica nei pz. a rischio molto alto e nei pz. con TG alti e C-non-HDL<100 mg/dL;**Opzione terapeutica**Opzione terapeutica. .

Target Target 160160

mg/dLmg/dL

Target Target 130130

mg/dLmg/dL

Target Target 130 130

mg/dLmg/dL

Opzionale Opzionale 100 100

mg/dLmg/dL****

Target Target 100 100

mg/dLmg/dL

Opzionale Opzionale 70 70

mg/dLmg/dL**

**p<0.002 vs atorvastatina 10 mg; simvastatina 10, 20, 40 mg; pravastatina 10, 20, 40 mgp<0.002 vs atorvastatina 10 mg; simvastatina 10, 20, 40 mg; pravastatina 10, 20, 40 mg††p<0.002 vs atorvastatina 20, 40 mg; simvastatina 20, 40, 80 mg; pravastatina 20, 40 mgp<0.002 vs atorvastatina 20, 40 mg; simvastatina 20, 40, 80 mg; pravastatina 20, 40 mg‡‡p<0.002 vs atorvastatina 40 mg; simvastatina 40, 80 mg; pravastatina 40 mgp<0.002 vs atorvastatina 40 mg; simvastatina 40, 80 mg; pravastatina 40 mg

Confronto tra statine: Confronto tra statine: efficacia sulla colesterolemia LDL a diversi dosaggiefficacia sulla colesterolemia LDL a diversi dosaggi

Jones PH et al. Am J Cardiol 2003;92:152–160 Jones PH et al. Am J Cardiol 2003;92:152–160

RosuvastatinaRosuvastatina

AtorvastatinaAtorvastatina

SimvastatinaSimvastatina

PravastatinaPravastatina

**

––6060

––5050

––4040

––3030

––2020

––1010

00

Dose, mg (scale logaritmica)Dose, mg (scale logaritmica)1010 2020 4040 8080

n=648n=648

n=473n=473n=634n=634

n=485n=485

††‡‡V

ar

ia

zi

on

e d

el

le

C-L

DL

(%

) v

s

Va

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io

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de

ll

e C

-LD

L (

%)

vs

b

as

al

eb

as

al

eStudio Stellar

Relazione tra livelli di LDL-C e HDL-C nel RCVRelazione tra livelli di LDL-C e HDL-C nel RCV

Third Report of the NCEP Expert Panel. NIH Publication No. 01-3670 2001. http://hin.nhlbi.nih.gov/ncep_slds/menu.htm

1% di riduzione di LDL-C riduce il RCV di 1%

1% di aumento di HDL-C riduce il RCV di 3%

Statine e HDL-C: STELLAR StudyStatine e HDL-C: STELLAR Study

*p<0.002 vs atorvastatin 20, 40 and 80 mg†p<0.002 vs atorvastatin 40 and 80 mg

Adapted from Jones PH et al. Am J Cardiol 2003;92:152–160

0

2

4

6

8

10

12

10

AtorvastatinRosuvastatin

20 40 80

ns

* †

n=473

n=634

Dose (mg); log scaleCh

an

ge

in

HD

L-C

fr

om

b

as

el

in

e (

%)

Olsson AG, Am Heart J 2002; 144:1044-1051Olsson AG, Am Heart J 2002; 144:1044-1051

Raggiunto a 20mgRaggiunto a 20mg Raggiunto a 80mgRaggiunto a 80mgRaggiunto a 10mgRaggiunto a 10mg Raggiunto a 40mgRaggiunto a 40mg InsuccessiInsuccessi

PPercenercentuale di pazienti chetuale di pazienti che raggiungono raggiungono il target per le C-il target per le C-LDL LDL raccomandato dalle Linee Guidaraccomandato dalle Linee Guida


87.1%87.1%


+2.4%+2.4%

+5.2%+5.2%

+5.2%+5.2%+11.3%+11.3%

+18.1%+18.1%

+82.1%+82.1%

+58.6%+58.6%

96.2%96.2%

20.8 mg20.8 mg(n=140)(n=140)

13.4 mg13.4 mg(n=134)(n=134)

Dose media Dose media

Paz

ien

ti a

tar

get

per

C-L

DL

Paz

ien

ti a

tar

get

per

C-L

DL

a 5

2 se

ttim

ane

a 52

set

tim

ane

(%)

(%)

00

100100

2020

4040

6060

8080

Studio Stellar

PPercenercentuale di pazienti chetuale di pazienti che raggiungono raggiungono il target per le colesterolemia Lil target per le colesterolemia LDL DL raccomandato dalle raccomandato dalle

Linee GuidaLinee Guida

Brown VW, Am Heart J 2002; 144:1036-1043Brown VW, Am Heart J 2002; 144:1036-1043

PravastatinaPravastatina

+29.5%+29.5%

+30.5%+30.5%

32.6 mg 32.6 mg (n=120)(n=120)


+8.8%+8.8%

+13.7%+13.7%

+50.0%+50.0%

36.3 mg 36.3 mg (n=118)(n=118)


+2.1%+2.1%+6.3%+6.3%

+79.2%+79.2%

13.8 mg 13.8 mg (n=116)(n=116)

Dose media Dose media

00

100100

2020

4040

6060

8080

Raggiunto a 20mgRaggiunto a 20mg Raggiunto a 80mgRaggiunto a 80mgRaggiunto a 10mgRaggiunto a 10mg Raggiunto a 40mgRaggiunto a 40mg InsuccessiInsuccessi

Paz

ien

ti a

tar

get

per

C-L

DL

Paz

ien

ti a

tar

get

per

C-L

DL

a 5

2 se

ttim

ane

a 52

set

tim

ane

(%)

(%)

Studio Stellar

Sever PS et al. Lancet 2003;361:1149–1158Sever PS et al. Lancet 2003;361:1149–1158

ASCOT: endpoint primarioASCOT: endpoint primarioIM non fatale e malattia coronarica fataleIM non fatale e malattia coronarica fatale

Inci

denz

a cu

mul

ativ

a (%

)In

cide

nza

cum

ulat

iva

(%)

AnniAnni

0,00,0 0,50,5 1,01,0 1,51,5 2,02,0 2,52,5 3,03,0 3,53,5

Atorvastatina 10 mgAtorvastatina 10 mg Numero di eventi Numero di eventi 100100

PlaceboPlacebo Numero di eventi Numero di eventi 154154

RiduzioneRiduzione36%36%

HR = 0,64 (0,50 - 0,83); p = 0,0005HR = 0,64 (0,50 - 0,83); p = 0,0005

00

11

22

33

44

Atorvastatina, basale:Atorvastatina, basale: 133 mg/dL133 mg/dLAtorvastatina, “on trial”:Atorvastatina, “on trial”: 88 mg/dL 88 mg/dL

Placebo, basale:Placebo, basale: 133 mg/dL133 mg/dLPlacebo, “on trial”:Placebo, “on trial”: 125 mg/dL125 mg/dL

Livelli di colesterolemia LDL basali ed in Livelli di colesterolemia LDL basali ed in corso di trattamento (“on trial”) nei due corso di trattamento (“on trial”) nei due

bracci dello studio ASCOTbracci dello studio ASCOT

Livelli di lipidi durante lo studio TNTLivelli di lipidi durante lo studio TNT

Co

les

tero

lem

ia t

ota

le (

mg

/dL

)C

ole

ste

role

mia

to

tale

(m

g/d

L)

ScreeningScreening 00 33 1212 2424 3636 4848 6060 FinaleFinale

002020404060608080

100100120120140140160160

MesiMesi

Co

les

tero

lem

ia L

DL

(m

g/d

L)

Co

les

tero

lem

ia L

DL

(m

g/d

L)


00

5050

100100

150150

200200

250250

MesiMesi


002020404060608080

100100120120140140160160

MesiMesi

Trig

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ia (

mg

/dL

)Tr

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(m

g/d

L)


00

4040

4444

4848

5656

6060

MesiMesi

Co

les

tero

lem

ia H

DL

(m

g/d

L)

Co

les

tero

lem

ia H

DL

(m

g/d

L)

180180200200

5252

Atorvastatina 10 mgAtorvastatina 10 mg


Incidenza cumulativa di eventi Incidenza cumulativa di eventi cardiovascolari nello studio TNTcardiovascolari nello studio TNT



00 11 22 33 44 55 66

0,000,00

0,050,05

0,100,10

0,150,15

AnniAnni

Ev

enti

CV

Ev

enti

CV

mag

gio

ri (

%)

mag

gio

ri (

%) HR = 0,78 (0,69 - 0,89)HR = 0,78 (0,69 - 0,89)

p<0,001p<0,001

N. a rischioN. a rischioA 10 mgA 10 mg 5.0065.006 4.8664.866 4.7384.738 4.5964.596 4.4564.456 2.3042.304 00A 80 mgA 80 mg 4.9954.995 4.8894.889 4.7744.774 4.6544.654 4.5214.521 2.3442.344 00

00 11 22 33 44 55 66

0,000,00

0,050,05

0,100,10

AnniAnni

HR = 0,80 (0,69 - 0,92)HR = 0,80 (0,69 - 0,92)p=0,002p=0,002


00 11 22 33 44 55 66

0,000,00

0,050,05

0,100,10

AnniAnni

HR = 0,78 (0,68 - 0,91)HR = 0,78 (0,68 - 0,91)p<0,001p<0,001


00 11 22 33 44 55 66

0,000,00

0,010,01

0,020,02

0,040,04

AnniAnni

HR = 0,75 (0,59 - 0,96)HR = 0,75 (0,59 - 0,96)p=0,002p=0,002


0,030,03E

ven

ti c

oro

nar

ici

Eve

nti

co

ron

aric

im

agg

iori

(%

)m

agg

iori

(%

)

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(%)

Ictu

s f

ata

le o

Ictu

s f

ata

le o

no

n f

ata

le

(%)

no

n f

ata

le

(%)

LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352:1425-1435LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352:1425-1435

Pedersen TR et al, JAMA 2005;294:2437-2445Pedersen TR et al, JAMA 2005;294:2437-2445

Atorvastatina 80 mg vs. Simvastatina 20/40 mgAtorvastatina 80 mg vs. Simvastatina 20/40 mgLo studio IDEAL-1Lo studio IDEAL-1

00 11 22 33 44 5500

44

88

1616

Anni dalla randomizzazioneAnni dalla randomizzazione

Ris

chio

Ris

chio

cu

mu

lati

vo

(%

)c

um

ula

tiv

o (

%)

HR = 0,89 (0,78 – 1,01)HR = 0,89 (0,78 – 1,01)p=0,07p=0,07

N. a rischioN. a rischioSimvastatinaSimvastatina 4.4494.449 4.2934.293 4.1654.165 4.0374.037 3.9173.917 1.2001.200AtorvastatinaAtorvastatina 4.4394.439 4.2854.285 4.1704.170 4.0534.053 3.9403.940 1.1821.182

00 11 22 33 44 5500

44

1616


HR = 0,87 (0,78 - 0,98)HR = 0,87 (0,78 - 0,98)p=0,020p=0,020

4.4494.449 4.2594.259 4.1134.113 3.9593.959 3.8153.815 1.1571.1574.4394.439 4.2614.261 4.1294.129 3.9993.999 3.8643.864 1.1541.154

00 11 22 33 44 5500

2020

4040


HR = 0,84 (0,76 - 0,91)HR = 0,84 (0,76 - 0,91)p<0,001p<0,001


00 11 22 33 44 5500

1010

2020

4040


HR = 0,75 (0,59 - 0,96)HR = 0,75 (0,59 - 0,96)p=0,002p=0,002

4.4494.449 3.8413.841 3.5803.580 3.3383.338 3.1273.127 9089084.4394.439 3.9023.902 3.6713.671 3.4693.469 3.2993.299 963963

3030

Ris

chio

Ris

chio

Cu

mu

lati

vo

(%

)C

um

ula

tiv

o (

%)



1212

1010

3030

88

1212

Qualsiasi malattia CVQualsiasi malattia CVQualsiasi malattia coronaricaQualsiasi malattia coronarica

Evento coronarico maggioreEvento coronarico maggiore Malattia CV maggioreMalattia CV maggiore

Atorvastatina 80 mg vs. Simvastatina 20/40 mgAtorvastatina 80 mg vs. Simvastatina 20/40 mgLo studio IDEAL-2Lo studio IDEAL-2

00 11 22 33 44 550022

44

88


Ris

chio

Ris

chio

cu

mu

lati

vo

(%

)c

um

ula

tiv

o (

%)

HR = 0,83 (0,71 – 0,98)HR = 0,83 (0,71 – 0,98)p=0,02p=0,02


00 11 22 33 44 550022

88


HR = 0,87 (0,70 - 1,08)HR = 0,87 (0,70 - 1,08)p=0,20p=0,20

4.4494.449 4.3494.349 4.2594.259 4.1474.147 4.0384.038 1.2401.2404.4394.439 4.3384.338 4.2454.245 4.1534.153 4.0444.044 1.2301.230

00 11 22 33 44 5500

88

1616


HR = 0,77 (0,69 - 0,861)HR = 0,77 (0,69 - 0,861)p<0,001p<0,001


00 11 22 33 44 550022

44

88


HR = 0,76 (0,61 - 0,96)HR = 0,76 (0,61 - 0,96)p=0,02p=0,02

4.4494.449 4.3594.359 4.2654.265 4.1434.143 4.0284.028 1.2511.2514.4394.439 4.3304.330 4.2374.237 4.1394.139 4.0384.038 1.2391.239

66

Ris

chio

Ris

chio

Cu

mu

lati

vo

(%

)C

um

ula

tiv

o (

%)

SimvastatinaSimvastatinaAtorvastatinaAtorvastatina

66

44

1212

4466

Arteriopatia perifericaArteriopatia perifericaRivascolarizzazioneRivascolarizzazione

IM non fataleIM non fatale IctusIctus1010

2020 1010

1010

Pedersen TR et al, JAMA 2005;294:2437-2445Pedersen TR et al, JAMA 2005;294:2437-2445

Wiviott SD et al, JACC 2005;46:1411-1416Wiviott SD et al, JACC 2005;46:1411-1416

Distribuzione dei livelli calcolati di LDL (mg/dL) su un periodo di 4 mesi in soggetti Distribuzione dei livelli calcolati di LDL (mg/dL) su un periodo di 4 mesi in soggetti trattati intensivamente con statina (atorvastatina, 80 mg).trattati intensivamente con statina (atorvastatina, 80 mg).

Distribuzione della colesterolemia LDL “on trial” Distribuzione della colesterolemia LDL “on trial” nel braccio di trattamento “aggressivo” nel braccio di trattamento “aggressivo”

dello studio PROVE-IT dello studio PROVE-IT 2525

2020

1515

1010

550,10,1

So

gg

etti

(%

)S

og

get

ti (

%)

000,50,5 1,71,7

8,28,2

15,215,2

19,219,218,018,0

13,313,3

8,38,3

5,65,6

3,23,22,12,1

1,41,43,23,2

<10

<10

10-2

010

-20

20-3

020

-30

30-4

030

-40

50-6

050

-60

40-5

040

-50

60-7

060

-70

70-8

070

-80

80-9

080

-90

100-

110

100-

110

90-1

00

90-1

00

120-

130

120-

130

110-

120

110-

120

>130

>130

Livelli di colesterolemia LDL raggiunti (mg/dL)Livelli di colesterolemia LDL raggiunti (mg/dL)

Incidenza dell’end point primario e colesterolo LDL “on Incidenza dell’end point primario e colesterolo LDL “on trial” nel braccio di trattamento “aggressivo” di Prove-ITtrial” nel braccio di trattamento “aggressivo” di Prove-IT

Rapporto di rischio dell’end point primario per livelli di colesterolemia LDL raggiunti con il Rapporto di rischio dell’end point primario per livelli di colesterolemia LDL raggiunti con il trattamento tra 80 e 100 mg/dL (aggiustato per età, sesso, valori basali di colesterolemia LDL, trattamento tra 80 e 100 mg/dL (aggiustato per età, sesso, valori basali di colesterolemia LDL, diabete mellito e pregresso IMA)diabete mellito e pregresso IMA)

00 11 22

≤≤4040

>40 - 60>40 - 60

>60 - 80>60 - 80

>80 - 100>80 - 100

Più basso migliorePiù basso migliore

Co

lest

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lem

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C

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ster

ole

mia

LD

L r

agg

iun

ta

(mg

/dL

)(m

g/d

L)

Più alto migliorePiù alto migliore

0,80 (0,59 - 1,07)0,80 (0,59 - 1,07)

0,67 (0,50 – 0,92)0,67 (0,50 – 0,92)

0,61 (0,40 – 0,91)0,61 (0,40 – 0,91)

RiferimentoRiferimento

Rapporto di rischioRapporto di rischio


Waters DD, Am J Cardiol 2005;96[suppl]: 69F–75F

Sicurezza di alti dosaggi di AtorvastatinaSicurezza di alti dosaggi di Atorvastatina

Effetti collaterali e colesterolemia LDL “on trial” nel Effetti collaterali e colesterolemia LDL “on trial” nel braccio di trattamento “aggressivo” di PROVE-ITbraccio di trattamento “aggressivo” di PROVE-IT

Colesterolemia LDL raggiunta (mg/dL)Colesterolemia LDL raggiunta (mg/dL)

Misura di sicurezzaMisura di sicurezza >80-100>80-100(n=256)(n=256)

>60-80>60-80(n=576)(n=576)

>40-60>40-60(n=631)(n=631)

<40<40(n=193)(n=193)

Trend Trend pp

Effetti collaterali a livello muscolareEffetti collaterali a livello muscolare

MialgiaMialgia 6,46,4 4,34,3 6,26,2 5,75,7 0,750,75

MiositeMiosite 0,40,4 0,60,6 0,60,6 -- 0,640,64

CK >3xlimite superiore di normalitàCK >3xlimite superiore di normalità 2,32,3 0,70,7 1,91,9 1,01,0 0,180,18

CK >10xlimite superiore di normalitàCK >10xlimite superiore di normalità -- -- 0,30,3 -- 0,450,45

Effetti collaterali a livello epaticoEffetti collaterali a livello epatico -- -- -- -- 1,001,00

ALT >3xlimite superiore di normalitàALT >3xlimite superiore di normalità 3,23,2 3,03,0 3,23,2 2,62,6 0,980,98

Interruzione del trattamento per Interruzione del trattamento per anormalità dei test di funzionalità anormalità dei test di funzionalità epaticaepatica

2,02,0 2,62,6 2,42,4 1,61,6 0,830,83


• Il Paziente ad alto rischio CV globale è il Il Paziente ad alto rischio CV globale è il candidato ottimale al trattamentocandidato ottimale al trattamento

• The lowerThe lower sembra essere effettivamente sembra essere effettivamente the the betterbetter

• Il calo dell’1% del Colesterolo LDL riduce Il calo dell’1% del Colesterolo LDL riduce dell’1% il rischio di eventi coronaricidell’1% il rischio di eventi coronarici

• L’aumento dell’1% del Colesterolo HDL L’aumento dell’1% del Colesterolo HDL riduce del 3% il rischio di eventi coronariciriduce del 3% il rischio di eventi coronarici

In conclusione … almeno per adessoIn conclusione … almeno per adesso

La situazione attuale

Nonostante le evidenze, la Nonostante le evidenze, la situazione attuale non è situazione attuale non è

soddisfacente soddisfacente

… meno della metà riceve la terapia …

Della popolazione con indicazione a

terapia con statine...

… e molto meno di metà è ben curata

Nonostante le evidenze, la Nonostante le evidenze, la situazione attuale è insoddisfacente situazione attuale è insoddisfacente

EUROASPIRE II: The Lancet 2001; 357:995

Trattamento farmacologico con statine:

1 Sottodosato, breve durata

2 Mancato adeguamento del dosaggio al fine di raggiungere i livelli target di C- LDL

Chi e come trattare con Chi e come trattare con statine?statine?

Trattare tutti i Pazienti Trattare tutti i Pazienti ad elevato rischio ad elevato rischio cardiovascolarecardiovascolare


Individuare una terapia Individuare una terapia ipocolesterolemizzante ipocolesterolemizzante efficace e sicura per ridurre efficace e sicura per ridurre gli eventi cardiovascolarigli eventi cardiovascolari


Trattare in modo Trattare in modo continuativo…continuativo…

……con statine ad una posologia con statine ad una posologia

che permetta di raggiungere che permetta di raggiungere gli obiettivi terapeuticigli obiettivi terapeutici

Le note AIFALe note AIFA

Come raggiungere i target (i farmaci)Come raggiungere i target (i farmaci)

Come raggiungere i target (la “potenza”)Come raggiungere i target (la “potenza”)

Lablanche J-M et al.Arch.Cardiovasc.Dis.(2010)doi :10.1016/J.acdv.2010.01.005

Rosuvastatina 20mg equivale ad Atorvastatina 80mg dopo Sindrome Coronarica Acuta :effetto sul C-LDL: Studio CENTAURUS


-90

-80

-70

-60

-40

-30

-20

-10

0

Rid

uzio

ne m

edia

na

cole

ster

olem

ia L

DL

(%)

-50

Rosuvastatina 20 mg

Atorvastatina 80 mg

-50-51

-49 -48

1 mese 3 mesi

Rosuvastatina 20mg equivale ad Atorvastatina 80mg dopo Sindrome Coronarica Acuta :effetto sul C-LDL: Studio CENTAURUS

Lablanche J-M et al.Arch.Cardiovasc.Dis.(2010)doi :10.1016/J.acdv.2010.01.005


La gestione della Sindrome Coronarica Acuta · 2017-10-05 · Statine e HDL-C: STELLAR Study *p

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