Università degli Studidi Torino

Ordine dei Farmacisti della Provincia di Torino

PROGETTO INTERATENEO “FARMACIA DI COMUNITÀ”DISLIPIDEMIE

Federfarma Piemonte

Con il patrocinio di:

FOFI

MATERIALE DIDATTICO REALIZZATO DA

Gianluca AimarettiGraziella BrunoFabio BroglioPaolo Cavallo PerinOrnella GuardamagnaPaolo FornengoChantal Ponziani

E CONDIVISO CON

Paola BrusaMassimo CollinoMario GiacconeMassimo Mana

ProgrammaBiochimica sintesi colesteroloAterosclerosi rischio cardiovascolare Genetica e pediatria Linee guida e target, obiettivi terapeutici Dieta 

Farmaci Nota 13 

Lipidi e farmacia (Francesca Baratta)

Errori e credenze più comuni : presentazione e discussione di 10 casi.

CHD events and LDL‐c in statin trials

Lancet 367, 69,2006

I TERMINI DEL PROBLEMA

ESIGENZA DI TRATTARE IL PAZIENTE CERCANDO DI PORTARLO A TARGET

Nota 13

COSTI 

Sirtori CR, Calabresi L, Lancet 2006.

Association between lowering LDLcwith pravastatin and primary prevention of cardiovascular

disease in mild to moderate hypercholesterolemic japanese

MEGA study JAtheroscler Thromb 2010; 17: 879-887

8214 uomini e donne in post-menopausaCT 220-270 mg/dLstep I solo dietastep II dieta + pravastatina 10-20 mg/die

Una riduzione significativa del rischio si ottiene nei soggetti in cui si riduce LDLc del 20-30%

NNT: 125

DdTDistanza dal target

LDL colesterolo misurato – LDL colesterolo target

LDL colesterolo misurato

Esempio: LDLc basale 169, LDLc target 100 DdT% = [(169-100) / 169] x 100 = 41%

Simva 20 mg

Rosuvastatina 20 mg

Rosuvastatina 40 mg

-20 -25 -30 -35 -40 -45 -50 -55 -60

Atorvastatina 10 mg

Rosuvastatina 10 mg

Simva 40 mg

Atorvastatina 20 mg

Atorvastatina 40 mg

Simva 10 mg

Che percentuale di riduzione del C-LDL è necessaria per raggiungere il target?

Atorvastatina 80 mg

Simva + Eze 40 mg/10 mg

Simva + Eze 20 mg/10 mg

Nota 13 

• Concetto di target

• Pesare i fattori di rischio

• Molecole di I e II livello

• Ipercolesterolemia non corretta dalla sola dieta, seguita per almeno 3 mesi, e ipercolesterolemia poligenica

Ipolipemizzanti:

Fibrati• bezafibrato• fenofibrato• gemfibrozil

Statine• simvastatina• pravastatina• fluvastatina• lovastatina• atorvastatina• rosuvastatina

Altri• PUFA-N3(***)• Ezetimibe

CATEGORIE DI RISCHIO TARGET Trattamento di 1°livello

Trattamento di 2°livello

Pazienti con Rischio Medio• Risk SCORE 2 - 3%

C-LDL<130 mg/dl

Modifica dello stile di vita per almeno 6 mesi

• simvastatina• pravastatina• fluvastatina• lovastatina• atorvastatina (**)

Pazienti con Rischio Moderato• Risk SCORE 4 - 5%

C-LDL<115 mg/dl

• simvastatina• pravastatina• fluvastatina• lovastatina• atorvastatina (**)

Pazienti con Rischio Alto• Risk SCORE >5% e <10%• Dislipidemie familiari• Ipertensione severa• Diabetici senza fattori rischio CV e senza

danno d’organo•Pazienti con IRC moderata (FG 30-59 ml/min)

C-LDL<100 mg/dl

•simvastatina• pravastatina• fluvastatina• lovastatina• atorvastatina (**)Preferenzialmente atorvastatina se necessaria riduzione LDL >50%

• rosuvastatina• Ezetimibe più statine (in associazione estemporanea o precostituita) (**)

Pazienti con Rischio Molto Alto• Risk SCORE >10%• Malattia coronarica• Stroke ischemico• Arteropatie periferiche• Pregresso IMA• Bypass aorto-coronarico• Diabetici con 1 o più fattori di rischio CV e/o markers di

danno d’organo• Pazienti con IRC grave (FG 15-29 ml/min)

C-LDL<70 mg/dl

(riduzione di almeno il 50% del

C-LDL)

• atorvastatina §• pravastatina• fluvastatina• lovastatina• simvastatina (**)Rosuvastatina nei pazienti in cui ci sia stata evidenza di EA severi nei primi 6 mesi di terapia con altre statine

Ezetimibe più statine (in associazione estemporanea o precostituita) (**)

Pazienti in trattamento con statine con HDL basse (<40 mg nei M e <50 mg nelle F) e/o TG elevati (>200mg/dl)

Fibrati (prima scelta fenofibrato)

(**) Nei pazienti che siano intolleranti alle statine, per il conseguimento del target terapeutico è rimborsato il trattamento con ezetimibe in monoterapia.§ Nei pazienti con sindromi coronariche acute o in quelli sottoposti ad interventi di rivascolarizzazione percutanea è indicata atorvastatina a dosaggio elevato (≥40 mg)

The SHARP Trial(Study of Heart And Renal Protection)

Am Heart J 2010;0:1-10.e10

Effects of allocation to simvastatin plus ezetimibe versus placebo on major atherosclerotic events

Baigent C et al. Lancet Published online June 9, 2011

Effects of allocation to simvastatin plus ezetimibe versus placebo on major atherosclerotic events

Baigent C et al. Lancet Published online June 9, 2011

• La terapia dovrebbe essere intrapresa contemporaneamente alla modifica dello stile di vita nei pazienti a rischio molto alto con livelli di C-LDL >70 mg/dL e in quelli a rischio alto con livelli di LDL-C >100 mg/dL

• L’uso dei farmaci ipolipemizzanti deve essere continuativo• E’ sempre necessario assicurare l’ottimizzazione del dosaggio della

statina prima di prendere in considerazione la sua sostituzione o la sua associazione

• Per i pazienti con dislipidemia aterogenica (TG>200 mg/dl, HDL<34 mg/dl) e per quelli con ipertrigliceridemia i farmaci di seconda linea da somministrare in associazione alle statine sono i fibrati. Tra questi, il farmaco di prima scelta è il fenofibrato per la maggiore sicurezza di uso nei pazienti in terapia con statine; la combinazione di statine e gemfibrozil è invece associata ad un aumentato rischio di miopatia

CUMULATIVE RATE OF PERSISTENCE WITH FIRST INTENTION OF STATIN TREATMENTS

Perreault S et al, Eur J Clin Pharmacol 61: 667-674, 2005

Estimates of Time to Death for Statin UsersAccording to Adherence Level

Rasmussen JN et al. JAMA. 2007;297:177-186

Messaggi conclusivi • La nota 13 va considerata una risorsa anche per ladiagnosi

• L’applicazione corretta della nota 13 motivamedico e paziente a migliorare la compliance,soprattutto in caso di rischio elevato

Nota 94

5 dicembre 2013