bli REGIONE DEl VENETO Jgiunta regionale

:VIODIFICA NOTA 13

FARMACIIPOLlPE;\lIZZANTl in vigore dal 2811112012

Determinazione AIFA 1-1novembre 2012 pubblicata nella G. U n. 277 del 27//1/2012

Il preambolo indica che la revisione della nota nasce "dalla necessità di adeguare la definizione dellivello di rischio alle linee guida ESCIEAS, apparse in letteratura subito dopo la pubblicazione dellanota stessa. L'adeguamento a tali linee guida ha comportato la reintroduzione delle relative carre dirischio."

Si riporta di seguito il nuovo testo.Ipolipemizzanti:

Fibrati: Statine: Altri:bezafibrato simvastatina PUFA - N3 (U.)fenofibrato pravastatina Ezetimibegemfibrozil fluvastatina Sequestranti acidi biliari

lovastatinaatorvastatinarosuvastatina

LA PRESCRIZIONE A CARICO DEL SSN È LIMITATA Al PAZIENTI AFFETTI DA:. Ipercolesterolemia non corretta dalla sola dieta, seguita per almeno tre mesi, e ipercolesterolemia poligenica secondo icriteri specificati al relativo paragrafo che costituisce parte integrante della presente prescrizione.

Targetterapeutico Farmaci prescrivibili a carico del SSN in funzione del raggiungirnento del target

Classificazione dei pazienti (ColesteroloLDL in mg/dl) terapeutico

CA TEGORIE DI RISCHIOTrattamento di l° Trattamento di 2° Trattamento di 3°

(individuazione del livello dilivello livello livello

rischio come da Tabella I) •

ColesteroloSimvastatina,

Pazienti con rischio moderato LDL < 115pravastatina,atorvastatina (U)Simvastatina,pravastatina, Rosuvastatina,

atorvastatinat ' *) Ezetimibe più stati ne (inColesteroloPazienti con rischio alto LDL < 100 Preferenzialmente

associazione

atorvastatina se esternporanea o

necessaria riduzione delprecostituita) (H)

colesterolo LDL > 50%I Atorvastatina,I

Iprava sratina, I,-imvastatina ( •• ) 9, I

i I I !I

,. ,Rosuvastatina nel solipazientiin cui siarichiesta riduzione »50%' o in cui ci siarischio di sospensioneJ.:I trattamento con.norvastatina per ctfeuicollaterali .;c\ ai nei

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ColesteroloI.DL',7()

Ezetirnibe più statine (inassociazionecsternporanea oprecostituita) 1*·)

Pazienti con rischio molto alto

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PARTICOLARI CATEGORIEDI PAZIENTI

Pazienti in trattamento con statinecon HDL basse «40 mg nei M e Fibrari50 nelle F) eJo trigliceridi elevati

(>200 rng/dl)

~ I REGIONE DEL VENETO Jgiunta regionale

• Per I pazienn con livello di rischio basso è indicata solamente la modifica dello stile di vita Per l pazienti con livello di rischio medio èindicata la modifica dello stile di vita con rivalutazione ogni 6 mesi.( •• ) Nei pazienti che siano intolleranti alle statine, per il conseguimento del target terapeutico è rimborsato il trattamento con ezetirnibe inrnonoterapiat "') La presente nota non si applica alla prescrivibilità dei PUFA - N3 nell'indicazione "Prevenzione secondaria in soggetti con pregressoinfarto miocardico"§ Nei pazienti con sindromi coronariche acute o in quelli sottoposti ad interventi di rivascolarizzazione percutanea è indicata atorvastatina adosaggio elevato t?: 40 mg)

. Dislipidemie familiari secondo i criteri specificati al relativo paragrafo che costituisce parte integrante della presenteprescrizione. Tali pazienti sono da considerarsi a rischio alto e pertanto l'obiettivo terapeutico è un valore di LDL-C <100mg!dl

DISLIPlDEMIA Farmaci prescrivibili a carico del SSN

Trattamento di l ° livello Trattamento di 2° livello Trattamento di 3° livello

Rosuvastatina,IPERCOLESTEROLEMIA Simvastatina, Ezetimibe più stati ne (in Aggiunta di resine sequestranti gliFAMILIARE MONOGENICA pravastatina, associazione estemporanea o acidi biliari(FH) atorvastatina ( ") precostituita) (**)

Simvastatina, Rosuvastatina,PUFA- N3,

IPERLlPlDEMIA FAMILIARE pravastatina,Ezetimibe più stati ne (in

COMBINATA atorvastatina( •• )associazione esternporanea oprecostituita) (•• )

IPERCHILOMICRONEMIE E Fibrati in associazione aGRAVI FibratiIPERTRIGLICERIDEMIE

PUFA N3

(U) Nei pazienti che siano intolleranti alle stati ne, per il conseguimento del target terapeutico è rimborsato il trattamento con ezetimibe inmonoterapia

• Jperlipidemie in pazienti con insufficienza renale cronica in stadio 3 e 4 (con filtrato glomerulare compreso tra 15 e 60)secondo i criteri esplicativi specificati al relativo paragrafo che costituisce parte integrante della presente prescrizione. Talipazienti sono da considerarsi a rischio molto alto e pertanto l'obiettivo terapeutico è un valore di LDL-C < 70mg!dl

Per pazienti adulti con IRe il trattamento farrnacologico delle dislipidemie è indicato. nel caso di insuccesso di dieta e cambiamento diabitudini di vita:

Farmaci prescrivibili a carico del SSN

Per livelli di Fngliceridi SOO rng/dl PllFA ~3

l'a livelli di LDL C::: 130 mg/dlla scelta: Simvastatina _. ezetirnibella scelta: altre statine a minima escrezione renalei ")

f·) vedi linee guida ESC E,\S 20 Il

Il,,. -zion> IfI' •..J~/fJ"t! IJ,.rl~r.:t.·n,.J:lune ,\.JJ1l1dJ':d

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. Iperlipidemie indotte da farmaci non corrette dalla sola dieta secondo i criteri esplicativi specificati al relativo paragrafo checostituisce parte integrante della prescrizione

Farmaci prescrivibili a carico del SSN

Statine considerando con la massima attenzionel'interferenza con il trattamento antiretrovirale altamente

Farmaci immunosoppressori. antiretrovirali e inibitori della attivo (HAARD.arornatasi Fibrati nel caso sia predominante l'iperTG. Ezetirnibe in

monotcrapia per i pazienti che non tollerano il trattamentocon statine o non possono eseguirlo.

ID IREGIONE DEl VENETO Jgiunta regionale

L'uso del farmaci ipolipemizzanti deve essere continuativo e non occasionale così come il controllo degli stili di vita (alimentazione,fumo, attività fisica, etc.).

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, Livello di Rischio del Stratificazione del rischio TT LOL ColesteroloI Paziente card iovasco lare

Pazienti con rischio .,. Pazienti con risk SCO RE < I % per cvo ibasso fatale a IO anni

Pazienti con rischio ., Pazienti con risk SCORE ~ l °0 e <5°1(, per -\30 rng/dlmedio I evo fatale a IO anni (vedi carte allegate)

Pazienti con rischio . - Pazienti con risk SeORE ~ 5% e < 10% per ~l l Srngdl!'moderato I evo fatale a lO anni (vedi carte allegate) ,,,-,. Pazienti con dislipidemie familiari I

, Pazienti con ipertensione severa

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REGIONE DEL VENETO Jgiunta regionale

" Pazienti con risk score ~ I0%-14% per evofatale a IO anni (vedi carte allegate)

)- Pazienti con malattia coronarica (CHO),stroke ischemico, arteriopatie periferiche(PAD), pregresso infarto, bypass aorto-coronarico,

>- Oiabetici tipo 2,. Oiabetici di tipo I con markers di danno

d'organo (come la microalbuminuria)>- Pazienti con IRC e filtrato glomerulare

<60mUmin! 1.73m2

riduzione del colesterolo LOL>50%

Pazienti con rischio alto .:::100mg!dl

Pazienti con rischiomolto alto

,. Pazienti con risk score ~ I5% perCVO fatale a IO anni

.:::70mgldl

riduzione delcolesterolo LOL>50%

Approfondimenti e basi teoriche della notaI. fpercolesterolemia non corretta dalla sola dieta e ipercolesterolemia poligenica

La tabella in box definisce i criteri per l'ammissione iniziale dei pazienti alla terapia rimborsabile, associando allastratificazione del rischio il relativo target terapeutico e, in funzione di entrambi, la relativa proposta di trattamentorimborsabile; la tabella è stata integrata sulla base di particolari patologie o condizioni cliniche associate (bassi livelli diHOL, ipertrigliceridemia isolata non secondaria) che consentono una completa copertura farmaco-terapeutica dei pazienti arischio.Solo dopo tre mesi di dieta e di modifica dello stile di vita adeguatamente proposta al paziente ed eseguita in modo corretto,dopo aver escluso le dislipidemie dovute ad altre patologie (ad esempio l'ipotiroidismo) si può valutare l'inizio dellaterapia farmaco logica.L'uso dei farmaci ipolipemizzanti deve essere continuativo e non occasionale cosl come la modifica dello stile di vita. E'inoltre raccomandabile, nell'ambito di ciascuna classe di farmaci, la scelta dell'opzione terapeutica meno costosa.La nota 13, secondo l'approccio terapeutico indicato in tabella stabilisce, in via principale, i target terapeutici (TI) di LOLcolesterolo in presenza di fattori di rischio di malattia coronarica e/o di malattia rischio equivalente.Accanto a ciascun target terapeutico la nota 13 identifica il farmaco di prima scelta per la terapia d'ingresso. E' semprenecessario assicurare l'ottimizzazione del dosaggio della statina prima di prendere in considerazione la sua sostituzione o lasua associazione. L'impiego di farmaci di seconda ed eventualmente terza scelta può essere ammesso solo quando iltrattamento di prima linea a dosaggio adeguato si sia dimostrato insufficiente al raggiungimento della riduzione attesa delLOL-C e/o della riduzione di almeno il 50% del colesterolo LOL o abbia indotto effetti collaterali.AI fine dell' appropriatezza prescrittiva, che tiene nel dovuto conto soprattutto il migliore trattamento del paziente conl'obiettivo di prevenire gli eventi CV, sarà essenziale il monitoraggio clinico per poter documentare il momento e le causeche richiedano la sostituzione della terapia o la sua associazione con altri farmaci.L'uso della Rosuvastatina e delle associazioni di statine con ezetimibe deve essere riservato esclusivamente ai pazienti adalto rischio che non raggiungono i target terapeutici dopo almeno 6 mesi di terapia.Per i pazienti con dislipidemia aterogenica (TG>200 mgldl, HDL<34 mgldl) e per quelli con ipertrigliceridemia i farmaci diseconda linea da somministrare in associazione sono i fibrati. Tra questi ultimi farmaci l'unico con evidenza di sicurezza diuso nei pazienti in terapia con statine è il Fenofibrato.l PUFA-N3 sono da considerarsi farmaci di terza linea.La nota 13 ha riconsiderato, su aggiornate basi farmaco-rerapeutiche, il ruolo del! 'associazione tra ezetimibe e statine;infatti lezetirnibe è un farmaco che inibisce l'assorbimento del colesterolo e che, utilizzato in monoterapia, riduce i livelliJi LOL-C dal 15% al 22% dei valori di base.Mentre il ruolo dellezetirnibe in monoterapia nei pazienti con elevati livelli di LOL-C è. perciò, molto limitato. razioneJell'ezetimibe è complementare a quella delle stati ne; infatti le statine che riducono la biosintesi del colesterolo. tendono adaumentare il suo assorbimento a livello intestinale: lezerirnibe che inibisce lassorbimento intestinale di colesterolo tendead aumentare la sua biosintesi a livello epatico.Per questo motivo. l ezetimibe in associazione ad una statina può determinare una ulteriore riduzione di LOL-C'indipendentemente dalla statina utilizzata e dalla sua posologia) del 15°-0-20°1,.Quindi. l'associazione tra ezetimibe e-taune ~ia in forma precosrituita che esremporanea è utile e rimborsata dal SSN solo nei pazienti nei quali le srarine Ci dose.on-nderata ortirnale non consentono di raggiungere il rarget rerapeurico.",ei pazienti che -iano intolleranti .lilè -ratine e altresì ammessa. a carico del SSN. la monorerapia con ezetimibe.

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La seguente figura presenta l'entità della riduzione del colesterolo LDL ottenibile con le diverse statine ai diversi dosaggidisponibili in commercio

Grafico della riduzione percentuale del colesterolo LDL adattato dal documento del NHS Foundation Trust"Gutdellnes on stattn prescribing in file prevention 01 cardiovascular dlsease" (2006).

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statine a diverse dosi

I principi attivi più efficacy sono sulla sinistra del grafico (A ; atorvastauna, F ~ fluvastauna, P .~ pravastottna. R = rosuvastatica. S ~simvastatina.L = lovastatina. La dose indicata dopo lo lettera che indica ilformaco).

Classificazione in base al livello di rischio

In accordo con le Linee Guida dell' ESC/EAS per il trattamento della dislipidernia, è stato possibile procedere a unastratificazione del rischio come riportato nella tabella I.

Secondo i criteri sopra stabiliti, (vedi carta del rischio allegata) i pazienti con risk score < I% per CVO fatale a lO anni'ono considerati a rischio basso. J1 trattamento di tali pazienti consiste nella modifica dello stile di vita. I pazienti conrisk score ~ IO~ e < 5% sono da considerare a rischio medio. per tali pazienti è indicata la modifica dello stile di vita conrivalutazione ogni 6 mesi.Sono da considerare pazienti a rischio moderato coloro che presentano un risk score ·.:a 5°0 e" al 10% per evo fatale aIO anni. mentre sono da considerarsi individui a rischio elevato i soggetti con uno score tra » I 0°/0 e 1-+% mentre i<oggetti con score risk ::--15°'ò sono da considerarsi a rischio molto alto. In questi soggetti la colesterolernia LOL varicondotta ad un valore <70 rngdl.

Particolari categorie di pazienti.:. Per quanto riguarda i pazienti diabetici va considerato che in questa tipologia di pazienti le LOL sono impoverite in

colestcrolo e arricchite in trigliceridi: pertanto il dosaggio del colesrerolo LOL non fornisce una adeguata informazione-ul -uo reale valore e quindi anche sul TT che deve essere ra!?g.iullto. In questi pazienti dovrebbe quindi essere,\llbIJeratu anche il ,jo,.lggio dell'Apol) ,ia per stabilire il momento di inizio della terapia. .ia per quanto nguarda rI lT

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giunta regionaleda raggiungere. L'ApoB infatti è indicativo del numero di particelle circolanti dato che ogni particella di LOL contieneuna molecola di ApoB. Il dosaggio dell' ApoB sarebbe utile anche nei soggetti con sindrome metabolica e nei pazienticon insufficienza renale cronica. IL colesterolo non HOL, inoltre, la cui determinazione può essere utile se non èpossibile il dosaggio dell' Apo B, si calcola facilmente dal colesterolo totale (TC) meno HO L-C.

.:. Anche isolati elevati livelli di trigliceridi costituiscono un fattore di rischio. Recenti meta-analisi hanno infattidimostrato che l'aumento dei trigliceridi aumenta il rischio CV anche dopo aggiustamento per le variabili interferentiincluso il colesterolo HDL. Le ragioni del rischio associate ad una trigliceridemia > 150 mgldl sono verosimilmente daattribuire a Z fattori' I) persistenza in circolo di Ip rernnants post/prandiali ad alta potenzialità aterogena per l'elevatocontenuto in colesterolo e captazione da parte dei macrofagi; 2) modificazioni compositive che inducono sulle altre Ip inparticolare sulle LDL.Altre categorie di pazienti a rischio sono le seguenti:

.:. Pazienti con livelli elevati di LP(a) > 50 mgldl.:. Pazienti con HDL basse « 40 mgldl M e < 50 F) Si consideri a tale proposito che più del 50% dei pazienti con

coronaropatia documentata hanno bassi livelli di HDL.

Dislipidemie familiariLe dislipidemie familiari sono malattie su base genetica caratterizzate da elevati livelli di alcune frazioni lipidicheplasmatiche e, spesso da una grave e precoce insorgenza di malattie ev. Le dislipidemie erano classicamente distintesecondo la classificazione di Frederickson, basata sull'individuazione delle frazioni lipoproteiche aumentate; questaclassificazione è oggi in parte superata da una classificazione genotipica, basata sull'identificazione delle alterazionigeniche responsabili.Ad oggi non sono tuttavia definiti criteri internazionali consolidati per la diagnosi molecolare di tutte le principalidislipidemie familiari e l'applicabilità clinica pratica di tali criteri è comunque limitata: il loro riconoscimento va quindieffettuato impiegando algoritmi diagnostici che si basano sulla combinazione di criteri biochimici, clinici edanarnnestici. E' essenziale per la diagnosi di dislipidemia familiare escludere preliminarmente tutte le forme diiperlipidemia secondaria o da farmaci.Tra le dislipidemie familiari dominanti e recessive che più frequentemente si associano ad un rischio aumentato dicardiopatia ischernica prematura, vanno ricordate le ipercolesterolemie familiari autosomiche dominanti (AD H I.AOH2, ADH3) e recessive, l'iperlipidemia familiare combinata (FCH), la disbetalipoproteinemia e le graviiperchilomicronemie / ipertrigliceridemie, come indicate nel box con il relativo difetto genico. In tutti questi pazientil'obiettivo primario della terapia è di portare la colesterolemia a valori più bassi possibile.Rimandando alle Linee Guida dell'ESCfEAS per una descrizione più dettagliata dei criteri diagnostici, ai 'finidell'appropriatezza prescritti va dei medicinali in Nota 13 si riportano di seguito i principali criteri clinici per la diagnosidelle forme familiari più comuni.

Ipercolesterotemia familtare monogenica, o FHMalattia genetica (con prevalenza nel nostro Paese intorno ad l :500) frequentemente dovuta a mutazioni del gene checodifica il recettore delle LDL. Benché una diagnosi certa sia ottenibile solamente mediante metodiche di analisimolecolare, questa dislipidernia, nella pratica clinica, può essere diagnosticata con ragionevole certezza mediante uncomplesso di criteri biochimici, clinici ed anamnestici. ! cardini dì questi criteri, sostanzialmente condivisi da tutti glialgoritmi diagnostici proposti, includono:colesterolernia LDL superiore a 190 mg/dl, più trasmissione verticale della malattia, documentata dalla presenza di analogaalterazione biochimica nei familiari del probando.

In assenza di informazioni sul protilo lipidico dei familiari il sospetto è molto forte se insieme alla colesterclernia LDL<uperiore a 190 rng/dl, si osservano:

presenza di xantornatosi tendinea nel probando oppure:

unanarnnesi positiva per cardiopatia ischemica precoce (prima dei 55 anni negli uomini. prima dei 60 nelle donne) nelprobando o nei familiari di l e Il grado (nonni. genitori. fratelli) o la presenza di grave ipercolesterolemia in tigli in etàprepubere.

I),lti recenti <uggeriscono che un appropriato franamento dei pazienti con ipercolesrerolernia familiare conduce .id un-u-tanzrale abbattimento del loro eccesso di rischio cardio ,ascolare.

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lpertipidemia comoinata famtttare, o FCHQuesta malattia (con prevalenza nel nostro Paese intorno ad 1-2: 100) è caratterizzata da una importante variabilitàfenotipica ed è collegata a numerose variazioni genetiche, con meccanismi fisiopatologici apparentemente legati adun' iperproduzione di apo 8-100, e quindi delle VLD L.Icriteri diagnostici sui quali è presente un consenso sono:

• colesterolemia LDL superiore a 160 mg/dl e/o trigliceridemia superiore a .200 rng/dl più• documentazione nei membri della stessa famiglia CI e II grado) di più casi di ipercolesterolemia e/o ipertrigliceridemia

(fenotipi multipli),

spesso con variabilità fenotipica nel tempo (passaggio da ipercolesterolemia ad ipertrigliceridemia, o a forme miste).

In assenza di documentazione sui familiari, la dislipidemia familiare è fortemente sospetta in presenza di una diagnosianamnestica o clinica o strumentale di arteriosclerosi precoce.È indispensabile per la validità della diagnosi di iperlipidemia combinata familiare escludere le famiglie in cui siano

presenti unicamente ipercolesterolemia o ipertrigliceridemia.

Disbetalipoproteinemia familiarePatologia molto rara (con prevalenza nel nostro Paese intorno ad l: 10.000) che si manifesta in soggetti omozigoti perl'isoforma E2 dell'apolipoproteina E. La patologia si manifesta in realtà solamente in una piccola percentuale dei pazientiE2/E2, per motivi non ancora ben noti.l criteri diagnostici includono valori sia di colesterolemia che di trigliceridemia intorno ai 400-500 mg/dl più presenza dilarga banda beta, da fusione delle bande VLDL ed LDL, alla elettroforesi delle lipoproteine.La presenza di uno di questi fattori aumenta la validità della diagnosi:

xantomi tuberosi,

xantorni striati palmari (strie giallastre nelle pieghe interdigitali o sulla superficie palmare delle mani, da considerare moltospecifici).

Iperlipidemie in pazienti con insufficienza renale cronica (IRC)Per il trattamento ipocolesterolemizzante dei pazienti con insufficienza renale (eGFR <60 ml/minf173rm) è necessarioprestare attenzione alla scelta della terapia a seconda del grado di insufficienza renale.

Le statine si sono dimostrate efficaci nel ridurre gli eventi cardiovascolari nei pazienti con insufficienza renale cronica, diridurre la proteinuria e di rallentare la progressione della malattia renale.

Tutte le statine sono prevalentemente escrete attraverso il fegato nelle vie biliari e quindi con le feci nell'intestino. Una parteminore, meno del 13 %, viene eliminata attraverso il rene, in percentuale diversa a seconda della statina (Goodman andGilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, 1996, pago 887).

Nei pazienti con IRe in stadio 5 (GFR < 15 ml/min o in trattamento sostitutivo della funzione renale) le evidenze attuali.desunte dai pochi studi di intervento pubblicati, non sono favorevoli al trattamento della dislipidemia. Il recente risultatodello studio AURORA che valutava l'effetto di rosuvastatina in una popolazione di pazienti con IRe allo stadio finale, hadimostrato che, a fronte di una riduzione del LDL-C, il trattamento con statina non era associato ad una riduzione dell'end-point combinato di 1!'v1A,stroke e morte cardiovascolare.

lperllpidemia indotte da furmaci (immunosoppressori, antiretrovirali e inibitori della aromutasi)Un incremento del colesterolo totale e delle frazioni a basso peso molecolare (LDL e V L VL), dei TG e dellapolipoproteinaB sono stati riscontrati:

I. nel 60-S0oo dei pazienti sottoposti a trapianto di cuore e che ricevono una terapia irnrnunosoppressiva standardcomprensiva di sreruidi. ciclosporina e azatioprina.:1~1 ~ 5" o .Iei pali enti <otropos: i J trapianto di fegato.

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3. in una percentuale di pazienti sottoposti a trapianto di rene che a seconda delle varie casistiche considerate arriva finoaI60%.

Numerosi studi effettuati su campioni di, popolazione di adeguata nurnerosirà hanno consentito di dimostrare la correlazionetra iperlipidemia e lo sviluppo di aterosclerosi e conseguentemente di malattia cardiovascolare. L'iperlipidemia indotta daifarmaci immunosoppressivi, inoltre, accelera lo sviluppo della cosiddetta GVC (graft coronary vasculopathy), una forma diaterosclerosi coronarica accelerata che rappresenta la più comune causa di morte tardiva posi-trapianto di cuore e che siriscontra in questi pazienti con un' incidenza annua pari al 10%.

Alla luce di questi dati nella pratica clinica l'utilizzo di farmaci ipolipernizzanti nei pazienti sottoposti a trapianto di organosolido si è reso indispensabile laddove l'utilizzo di un regime dietetico controllato a basso contenuto di colesterolo e lariduzione di eventuali ulteriori fattori di rischio cardiovascolare modificabili non sia stata sufficiente per mantenere i valoridi colesterolemia entro i limiti consigliati e laddove non sia proponibile l'utilizzo di uno schema alternativo di terapiaantirigetto.

Nei pazienti con infezione da HIV, a seguito dell'introduzione della HAART (terapia antiretrovirale di combinazione ad altaefficacia), è frequente l'insorgenza di dislipidemia indotta dai farmaci antiretrovirali che, nel tempo, può contribuire ad unaumento dell'incidenza di eventi cardio-vascolari, sviluppabili anche in giovane età.

Da studi di coorte prospettici, se pur non tutti concordi, emerge un rischio relativo di eventi ischemici vascolari pari a circa1.25 per anno con incremento progressivo e proporzionale alla durata di esposizione alla terapia antiretrovirale. Laprevalenza di dislipidernia nei pazienti HIV positivi è variabile in rapporto al tipo di terapia antiretrovirale, comunque èintorno al 25% per la colesterolemia e oltre il 30% per l'ipertrigliceridemia (indotta in particolare dall'interferone).

Alla luce di questi dati. nella pratica clinica l'utilizzo di farmaci ipolipemizzanti nei pazienti con infezione da HIV intrattamento antiretrovirale si è reso necessario, laddove la riduzione dei fattori di rischio cardiovascolare "modificabili" nonsi riveli sufficiente e laddove, per motivi clinici e/o virologici, non sia sostituibile la terapia antiretrovirale in atto. In questicasi si possono utilizzare stati ne di 2° livello.

Nei pazienti in trattamento con farmaci anti-retrovirali il trattamento con simvastatina è controindicato.

E' stato dimostrato che gli inibitori dell'aromatasi (anastrazolo, letrozolo ed esemestane) possono aumentare il livello delcolesterolo sierico in meno del 7% dei pazienti trattati. Poiché l'anastrazolo a dosi molto elevate è un inibitore del CYPIA2,CYP3A4 e CYP2C8/9 ed illetrazolo è un modesto inibitore del CYP2C 19, se tali inibitori dell'aromatasi sono associati allarosuvastatina, si può osservare una ridotta attivazione o un ridotto metabolimo della rosuvastatina. Essendo la pravastatinaun debole induttore del CYP3A4 riduce i livelli plasmatici dei su citati inibitori dell'aromatasi.

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Distinti saluti.

Il Dirigente del Servizio FarmaceuticoDott.sstttc~occaro

Dr ssa Daniela Rodighierorei. 041 2793426\Iall: daruela.rodighierr- t, regione. \ eneto it

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