DISLIPIDEMIE Statine: Limiti Emilio Di Vincenzo U.O. Malattie Cardiovascolari Ospedale Misericordia...

DISLIPIDEMIE

Statine: Limiti

Emilio Di VincenzoU.O. Malattie Cardiovascolari

Ospedale Misericordia e Dolce PRATO

Campagna Educazionale Regionale ANMCO Toscana“Difendiamo il cuore”

23 Febbraio 2008

Limiti delle Statine

1 BASSA % Pz RAGGIUNGE IL TARGET

2 BASSA EFFICACIA DELLE STATINE A RIDURRE I VALORI DI LDL (circa 50%)

3 BASSA COMPLIANCE

4 RISCHIO DI EVENTI NON LEGATO ALL’LDL

5 TOLLERABILITA’ AL TRATTAMENTO

6 TRIALS CLINICI E MONDO REALE

EASY: studio osservazionale dell'applicazione delle Linee-Guida (NCEP) nei pazienti ipercolesterolemici

italiani

• Ha interessato 15.457 pazienti. presso 277 Centri Specialistici di Cardiologia, Diabetologia, Medicina Interna.

L' obiettivo era verificare quanto le linee-guida NCEP ( National Cholesterol Education Program ) riguardo al " Management del colesterolo", venissero seguite presso i Centri di Medicina Specialistica.

Adattato da Grundy SM et al. Circulation 2004;110 (2):227-239.

190

Rischio elevato di CHD o equivalenti di rischio

coronarico(rischio a 10 anni > 20%)

Livelli

di C

-LD

L

160

130

100

70Rischio

moderatamente alto≥2 fattori di rischio

(rischio a 10 anni 10-20%)

Rischio moderato≥2 fattori di rischio

(rischio a 10 anni < 10%)

Basso rischio< 2 fattori di rischio

Target 130

mg/dL

Target 130

mg/dL

Target 160

mg/dL

Target 100

mg/dL

or optional 70

mg/dL

or optional 100

mg/dL

“The lower the better “

ATP III aggiorna gli obiettivi di C-LDL nel 2004

Analisi generale dei dati

• Solo nel 78% dei casi erano disponibili i valori di C-LDL

• Fra i pazienti vasculopatici e diabetici solo il 71% era in trattamento con statine e solo il 34% presentava valori di C-LDL a target come indicato dalle Linee-guida NCEP

• Una corrispondenza tra il giudizio fondato sull’esperienza clinica del curante e il calcolo oggettivo del rischio è stata riscontrata nel 58% dei casi

% di pazienti in trattamento ipolipemizzante che raggiunge il goal

terapeutico The Lipid Treatment Assessment Project (L-TAP)

Pearson TA et al, Arch Intern Med 2000

% P

azi

en

ti a

targ

et

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Categoria di rischio

Tutti Basso Alto CAD

• 4888 pazienti adulti dislipidemici in 5 regioni degli Stati Uniti.

– 23% basso rischio

– 47% alto rischio

– 30% con CAD

• Risultati: solo il 38% dei pazienti in terapia con statine raggiungeva l’obiettivo terapeutico stabilito.

EUROASPIRE II: solo il 51% dei pazienti trattati ha raggiunto l’obiettivo terapeutico

* Colesterolo totale < 5mmol/l (190 mg/dl)

EUROASPIRE=European Action on Secondary Prevention through Intervention to Reduce Events

Eur Heart J 2001;22:554-572.

Cen

tri

% Pazienti

3931

7044

4142

48

55

4966

4941

52

6554

51

BelgioRepubblica Ceca

FinlandiaFrancia

GermaniaGrecia

UngheriaIrlanda

ItaliaPaesi Bassi

PoloniaSloveniaSpagnaSvezia

Regno Unito

Totale

0 20 40 60 80 100

Ezetimibe/Simvastatina

vs Atorvastatina

*Pazienti con CHD o equivalente del rischio di CHD**p<0,001 vs atorvastatina

Percentuale di pazienti che hanno raggiunto l’obiettivo C-LDL <100 mg/dl

Ballantyne CM et al Am Heart J 2005;149:464-473

Eze/Simva 10/10-10/80 mg

Atorvastatina 10-80 mg 100

80

60

40

20

Obiettivo del C-LDL <100 mg/dl

0

70,0%

85,4%**

% d

i paz

ient

i* c

he h

anno

ra

ggiu

nto

l’obi

ettiv

o al

la

setti

man

a 6

% d

i paz

ient

i* c

he h

anno

ra

ggiu

nto

l’obi

ettiv

o al

la

setti

man

a 6

50

40

30

20

10

Obiettivo del C-LDL <70 mg/dl

0

20,5%

45,3%**

Eze/Simva 10/10-10/80 mg

Atorvastatina 10-80 mg

Ezetimibe/Simvastatina

vs Atorvastatina Percentuale di pazienti che hanno raggiunto l’obiettivo C-LDL <70 mg/dl

Ballantyne CM et al Am Heart J 2005;149:464-473

*Pazienti con CHD o equivalente del rischio di CHD**p<0,001 vs atorvastatina

Massima riduzione % di LDL ottenibile con alte dosi di statine o con l’associazione con

Ezetimibe

Stein E Eur Heart J Suppl 2001;3(suppl E):E11-E16.

0 60

Alta dose

AssociazioneDose iniziale di

statina

Dose iniziale di statina

+ Ezetimibe10 mg

5040302010

X2 X4 X8

Riduzione % del C-LDL

- 50%

“Regola del 6%”

Considerazioni 1

1. Le statine possono ridurre del 50% i valori del c-LDL.

2. Perciò il trattamento con statine può essere sufficiente per raggiungere i valori target di c-LDL nei pazienti ad alto rischio con valori basali di c-LDL < 160mg/dl.




3 BASSA COMPLIANCE

Raggiungere i valori target di c-LDL non sempre equivale a

raggiungere il target clinico cioè la

riduzione degli eventi. LDL o HDL: chi è più

importante?

L’importanza delle L’importanza delle HDLHDL

Low HDL-C is a Risk Factor for CHD Even When LDL-C Levels are Well Controlled

0,0

1,0

2,0

3,0

100 160 220 8565

4525

LDL LDL (mg/dL)(mg/dL)LDL LDL (mg/dL)(mg/dL)

HDL HDL (mg/dL)(mg/dL)HDL HDL (mg/dL)(mg/dL)

Risk of CHDAfter 4 Yrs

Am J Med 1977;62:707-714




3 BASSA COMPLIANCE



Tollerabilità

Sicurezza del trattamento: effetti collaterali

Aumento delle transaminasi: 1%, < 3 mesi dal trattamento e sono dose-dipendenti

MIOPATIA: (mialgia, miosite) 0.2%, fino a 2 anni dal trattamento, anche senza CK elevato, sospensione terapia.

RABDOMIOLISI: (aumento di CK fino a 10 volte i valori normali) Mioglobinemia con mioglobinuria e danno renale. 1 decesso per milione di prescrizioni

Tollerabilità

Sicurezza del trattamento: rischio di miopatiaCaratteristiche genetiche

Fattori favorenti: anziani, donne, malattie epatiche o renali, diabete, stato debilitato, ipotiroidismo, chirurgia recente, alcool, sforzi intensi.

Associazioni farmacologiche 1. Farmaci miotossici (Fibrati). 2. Farmaci che interferiscono con la farmacocinetica (assorbimento, metabolismo, escrezione) aumentando la biodisponiblità della statina.

Tollerabilità

Sicurezza del trattamento: rischio di miopatiaAssociazioni farmacologiche Interazioni CYP450

CYP 2C9

FluvastatinaRosuvastatinawarfarindiclofenacfenitoina

CYP 3A4

AtorvastatinaSimvastatinaLovastatinawarfarin Sidenafilamiodarone EritromicinaCa antagonisti Ciclosporina A




3 BASSA COMPLIANCE



6 TRIALS CLINICI E MONDO REALE

Perché i trials sono lontani dal mondo reale ?

1. Molti pz escono dallo studio nella fase di run-in per effetti collaterali (3.6% TNT)

2. Molti pz inclusi negli studi sono già in trattamento con statine e quindi selezionati per tollerabilità (75% IDEAL)

3. Selezione dei pz a priori per esclusione di quelli con controindicazioni al trattamento per patologia epatica, renale, miopatie etc (35% dei pz inclusi sono poi effettivamente randomizzati)

4. Dosaggio titolato e l’alta dose si raggiunge progressivamente

5. All’ingresso valori basali di c-LDL bassi per cui più facilmente si raggiunge il target.

ENHANCE trial: dati preliminari su web

Heterozygous familial hypercolesterolemia(720 patients)

Ezetimibe/Simvastatina 10/80mgSimvastatina 80mg

End-point:Change in mean carotid (IMT)After 2-y treatment (mm)

Baseline LDL (mg/dL)

LDL reduction after 2-y treatment % (mg/dL)

Ezetimibe plus Simva Simva alone p

0,0111 0,0058 NS

319 318 NS

- 58% (134) - 41% (187) <0,01

Low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C) levels of trials comparing high-dose to standard-dose

statin therapy

Christopher P. Cannon, et al. J Am Coll Cardiol 2006;48:438-45

*Values for trials are estimated means, as not all individual LDL-C measurements were available

Conclusioni

• Le statine sono una classe di farmaci efficace, sia in prevenzione primaria che secondaria, nel ridurre la mortalità e la morbilità nei pazienti a rischio di eventi cerebro e cardiovascolari.

• Il dosaggio, il tipo e l’eventuale associazione deve essere personalizzato in base al rischio e alle caratteristiche del singolo paziente con lo scopo di raggiungere comunque il target stabilito dalle linee guida NCEP-III

• Studio ENHANCE…….. LDL - aferesi ?

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