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LINEE GUIDA SULLE LINEE GUIDA SULLE DISLIPIDEMIEDISLIPIDEMIE

Giuseppe Biondi ZoccaiGiuseppe Biondi Zoccai

Professore AggregatoProfessore AggregatoDipartimento di Medicina InternaDipartimento di Medicina Interna

Università di Torino Università di Torino

Divisione di Cardiologia 1Divisione di Cardiologia 1A.O.U. San Giovanni Battista “Molinette”A.O.U. San Giovanni Battista “Molinette”

TorinoTorino

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E’ UTILE RIDURRE IL COLESTEROLO?

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36–1,0

–0,8

–0,6

–0,4

–0,2

–0,0

Mortalità per CHD, p=0.012

Mortalità totale, p=0.04

Riduzione di colesterolo totale (%)

Ridu

zion

e di

mor

talit

à,

log

odds

ratio

Gould AL , Circulation 1998;97:946–952

Meta-analisi di 38 studi di prevenzione primaria e secondaria con più di 98.000 pazienti

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EFFETTI DEL TRATTAMENTO DELLE DISLIPIDEMIE

1% di riduzionedel C-LDL

riduce il rischio di CHD dell’1%

1% di aumentodel C-HDL riduce il rischio di CHD

del 3%

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INCIDENZA DI EVENTI IN FUNZIONE DI C-LDL NEI TRIAL CON STATINE

LDL-C, livelli raggiunti, mg/ dL (mmol/ L)

WOSCOPS – Placebo

AFCAPS - Placebo

ASCOT - PlaceboAFCAPS - Rx WOSCOPS - Rx

ASCOT - Rx

4S - Rx

HPS - Placebo

LIPID - Rx

4S - Placebo

CARE - Rx

LIPID - Placebo

CARE - Placebo

HPS - Rx

0

5

10

15

20

25

30

40(1.0)

60(1.6)

80(2.1)

100(2.6)

120(3.1)

140(3.6)

160(4.1)

180(4.7)

6

Prevenzione Secondaria

Prevenzione Primaria

Rx - Statin therapyPRA – pravastatinATV - atorvastatin

200(5.2)

PROVE-IT - PRATNT – ATV10

TNT – ATV80

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COSA FARE ALLORA?

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RUOLO DELLA DIETA/STILE DI VITA

• Alimentazione sana frutta, vegetali, cereali, pesce, legumi, carni bianche

• Appropriato peso corporeorapporto corretto tra iapporto e consumo energetico

• Limitare grassi saturi e colesterolosostituire con grassi insaturi

• Smettere di fumare• Condurre vita attiva

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MODIFICAZIONI DIETETICHEAlimento Dieta di 1° livello Dieta di 2° livello

• Colesterolo < 300 mg/die < 200 mg/die• Proteine 10 - 20% calorie 10 - 20% calorie• Carboidrati 50 - 60% calorie 50 - 60% calorie• Acidi grassi

monoinsaturi 10 - 15% calorie 10 - 15% calorie• Acidi grassi

polinsaturi < 10% calorie < 10% calorie• Acidi grassi saturi < 10% calorie < 7% calorie• Grassi totali < 30% calorie < 30% calorie

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RUOLO DELL’ESERCIZIO FISICO

Thompson PD, Circulation 2003

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RUOLO DELL’ESERCIZIO FISICO

Attività fisica aerobica consigliata:•camminata a passo veloce per 30’, 5

volte a settimana•corsa di almeno 20’, 3 volte a

settimana

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COME POSSIAMO RAGGIUNGERE I TARGET DESIDERATI? AGGIUNGENDO, DOPO 3

MESI DI DIETA/STILE DI VITA, I FARMACI

C-LDL

basale

Riduzione richiesta

> 200 > 50%

180-200 45-50%

160-180 40-45%

140-160 30-40%

120-140 20-30%

Grundy SM, Circulation 2004; 110:227-239; Smith S, JACC 2006; 2130-2139; M. Bucci, A. Mezzetti, per conto della SISA sezione Abruzzo

RISCHIO ELEVATO:

TARGET C-LDL < 100 MG/DL

RISCHIO MOLTO ELEVATO:

TARGET C-LDL < 70 MG/DL

C-LDL

basale

Riduzione richiesta

> 200 > 50%

180-200 > 50%

160-180 > 50%

140-160 > 50%

120-140 40-50%

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NCEP/ATP III – 9 STEPS*

• Step 1: Obtain, complete & fasting lipids• Interpret: LDL < 100mg/dl optimal LDL 100-129 near optimal LDL 130-159 borderline high LDL 160-189 high LDL >190 very high (mg/dl x 0.0259mmol/l = SI units)

*http://www.nhlbi.nih.gov/about/ncep/index.htm

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• Step 2: Identify if patient has CHD or equivalent (PAD, DM, AAA, Carotid)

• Step 3: Risk factor assessment• Step 4: If 2 or more risk factors; do Global

Cardiovascular Assolute Risk risk assessment.

NCEP/ATP III – 9 STEPS*

*http://www.nhlbi.nih.gov/about/ncep/index.htm

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RISCHIO CARDIOVASCOLARE GLOBALE ASSOLUTO*

*http://www.cuore.iss.it/

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NCEP/ATP III – STEP 5*

Risk category LDL goal Start lifestyle changes

Start drug treatment

CHD/10yr risk>20%

(high)

<100mg/dl >100mg/dl >100 – 129mg/dl

2+RF or10yr<20%(Medium)

<130mg/dl >130mg/dl >130 – 160mg/dl

0-1 risk factors (low)

<160mg/dl >160mg/dl >160 – 190mg/dl

*http://www.nhlbi.nih.gov/about/ncep/index.htm

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NCEP/ATP III – STEP 6*

• Initiate therapeutic lifestyle changes (TLC) – Diet– Soluble fiber 10-25gm/day– Plant sterols/Sitostanol– Increased exercise– Weight management

*http://www.nhlbi.nih.gov/about/ncep/index.htm

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NCEP/ATP III – STEP 7*• Add drug therapy simultaneously to TLC in

patients with CHD or equivalent. Add drugs after 3 months if TLC not effective in other risk categories:

Ezetimibe, Fibrates, Niacin,

PUFA, Resins, Statins

*http://www.nhlbi.nih.gov/about/ncep/index.htm

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NCEP/ATP III – STEP 8*

• Identify metabolic syndrome: (3 of 5)– SBP>130, FBS>110, TG>150, HDL<40 in men

and <50 in women, waist>40”men, 35”womenAggressively:– Treat underlying causes of overweight and

physical inactivity.– Treat HTN, use ASA for CHD patients

*http://www.nhlbi.nih.gov/about/ncep/index.htm

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NCEP/ATP III – STEP 9*

• Treat elevated TG (>150mg/dl)– First lower LDL; if TG still >200 consider

adding/increasing drug therapy– But, if TG >500mg/dl, first lower triglycerides

to prevent pancreatitis. When they are <500 then return to LDL lowering

– Treat HDL <40 after lowering LDL.

*http://www.nhlbi.nih.gov/about/ncep/index.htm

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TARGET RACCOMANDATI: EUROPA VS. USA

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High Risk

CHD or CHD risk equivalents

(10-yr risk >20%)

LD

L-C

leve

l

100 -

160 -

130 -

190 -

Lower Risk

< 2 risk factors

Moderately High Risk

≥ 2 risk factors

(10-yr risk 10-20%)

Target 160

mg/dLTarget

130mg/dL

70 -

Target 100

mg/dL

or optional

70 mg/dL*

Moderate Risk

≥ 2 risk factors

(10-yr risk <10%)

Target 130

mg/dL

or optional

100 mg/dL**

Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227-239.

ULTIMI TARGET

*Therapeutic option in very high-risk patients and in patients with high TG, non-HDL-C<100 mg/dL;**Therapeutic option; 70 mg/dL =1.8 mmol/L; 100 mg/dL = 2.6 mmol/L; 130 mg/dL = 3.4 mmol/L; 160 mg/dL = 4.1 mmol/L

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E NON DIMENTICHIAMOCI LA NOTA 13

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TAKE HOME MESSAGES

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TAKE HOME MESSAGES• Nei soggetti ad alto rischio1 con LDL < 150 mg/dL

(per i quali basta una riduzione di LDL del 35-40%) dopo >3 mesi di dieta, appare opportuno prescrivere statine a potenza moderata (ad esempio simvastatina 20-40 o pravastatina 40-80)

• Nei soggetti a rischio molto alto,2 o ad alto rischio ma con LDL > 150 mg/dL (per i quali è necessaria una riduzione di LDL > 35-40%) nonostante >3 mesi di dieta, è opportuno prescrivere statine a potenza elevata (ad esempio atorvastatina 20-80 o rosuvastatina 10-40)

1. rischio cardiovascolare globale a 10 anni >20%2. SCA, ictus recente, recente PTCA/CABG, o CHD+DM

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Grazie della Vostra attenzione

Per qualsiasi informazione: gbiondizoccai@gmail.com

Queste e altre slides pertinenti sono disponibili sul sito web metcardio.org:

http://www.metcardio.org/slides.html

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RESERVE SLIDES

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EFFETTI BENEFICI DELLA DIETA

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TIPO DI DIETA

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TIPO DI DIETA

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LINEE GUIDA PERTINENTI

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NCEP-ATP III

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ESC

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ESC

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ESC

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MASSIMA AGGRESSIVITA’?

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