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DISLIPIDEMIE

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Dr. Alessandro Bernardini

DISLIPIDEMIADISLIPIDEMIA

Rispetto al termine Rispetto al termine ““iperlipidemiaiperlipidemia””, , èè pipiùù

appropriato utilizzare appropriato utilizzare ““dislipidemiadislipidemia””, che , che

comprende comprende

••sia livelli anormalmente elevati di sia livelli anormalmente elevati di

lipoproteine specifiche, ad esempio Livelli di lipoproteine specifiche, ad esempio Livelli di

LDLLDL--C, C,

••che livelli anormalmente bassi livelli di altre che livelli anormalmente bassi livelli di altre

lipoproteinelipoproteine , ad esempio, HDL, ad esempio, HDL--C, C,

••come pure anomalie nella composizione delle come pure anomalie nella composizione delle

varie lipoproteine, varie lipoproteine,

in relazione al rischio di malattie coronariche.in relazione al rischio di malattie coronariche.

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LIPOPROTEINE A BASSA DENSITLIPOPROTEINE A BASSA DENSITÀÀ, NOTE ANCHE COME , NOTE ANCHE COME LDLLDL

((ACRONIMOACRONIMO DIDI LOW DENSITY LIPOPROTEINLOW DENSITY LIPOPROTEIN))

�� I lipidi clinicamente importanti nel sangue I lipidi clinicamente importanti nel sangue (colesterolo non esterificato e esterificato, e (colesterolo non esterificato e esterificato, e trigliceridi) non sono facilmente solubili nel trigliceridi) non sono facilmente solubili nel plasma e sono resi miscibili per plasma e sono resi miscibili per incorporazione nelle lipoproteine. incorporazione nelle lipoproteine.

�� Gli esami del sangue di solito si riferiscono alla Gli esami del sangue di solito si riferiscono alla LDLLDL--C, cioC, cioèè alla quantitalla quantitàà di colesterolodi colesterolo

contenuto nelle LDL. contenuto nelle LDL.

Wikipedia 2011

DISLIPIDEMIE -3

LIPOPROTEINALIPOPROTEINA

Apoproteina è la

parte proteica di una

proteina che, oltre

agli amminoacidi,

contiene anche altri

gruppi chimici

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Lipoproteina a bassa densità (LDL)

DISLIPIDEMIADISLIPIDEMIARispetto al termine Rispetto al termine ““iperlipidemiaiperlipidemia””, , èè pipiùù appropriato utilizzare appropriato utilizzare ““dislipidemiadislipidemia””, che comprende sia livelli anormalmente , che comprende sia livelli anormalmente

elevati di lipoproteine specifiche, ad esempio Livelli di LDLelevati di lipoproteine specifiche, ad esempio Livelli di LDL--C, e anormalmente bassi livelli di altre lipoproteineC, e anormalmente bassi livelli di altre lipoproteine , ad , ad

esempio, HDLesempio, HDL--C, come pure anomalie nella composizione delle varie lipoproteinC, come pure anomalie nella composizione delle varie lipoproteine e in relazione al rischio di malattie coronariche.in relazione al rischio di malattie coronariche.

Clinical Pharmacy and Therapeutics by Roger Walker

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Dislipidemia primaria o primitiva, su base

genetica: fino al 60% delle variazioni dei lipidi

sierici possono essere dovute a fattori genetici,

benchè siano spesso influenzate da fattori

ambientali.





L'ipercolesterolemia poligenica è una malattia ad

eziologia multifattoriale, causata da fattori

ambientali (dieta ad alto contenuto di grassi saturi

e inattività fisica) che agiscono in presenza di

fattori genetici predisponenti.

Rappresenterebbe più dell’85% delle

ipercolesterolemie

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Dislipidemia secondaria a malattie, dieta inappropriata o

farmaci: 40% delle dislipidemie.

•occorre curare la malattia primaria (tra cui il diabete),

•seguire le raccomandazioni dietetiche

•o sospendere il farmaco responsabile


il diabete mellito,

ipotiroidismo,

insufficienza renale

cronica, sindrome

nefrosica (*)

• Gli androgeni, β-bloccanti,

ciclosporina, contraccettivi orali,

diuretici, glucocorticoidi e

derivati della vitamina A possono

avere un effetto negativo sul

profilo lipidico.

(*) La sindrome nefrosica è un insieme di sintomi e segni clinici causati da una alterazione dei

glomeruli renali che comporta una perdita di proteine con le urine di oltre 3,5 grammi al giorno.


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Le statine sono generalmente

i farmaci di scelta nel

trattamento di prevenzione

primaria e secondaria della

malattia coronarica:

le statine riducono la

biosintesi del colesterolo .

L’azione dell’ezetimibe è complementare a quella

delle statine; infatti le statine che riducono la biosintesi

del colesterolo, tendono ad aumentare il suo

assorbimento a livello intestinale;

l'ezetimibe inibisce selettivamente il trasporto di

colesterolo attraverso le pareti dell'intestino tenue e di

conseguenza ne riduce il trasporto al fegato, tende ad

aumentare la sua biosintesi a livello epatico.

L’ezetimibe in associazione ad una statina può

determinare una ulteriore riduzione di LDL-C

indipendentemente dalla statina utilizzata non

superiore al 15%-20%



trasportano il colesterolo trasportano il colesterolo

dai tessuti al fegatodai tessuti al fegato

Rispetto al termine Rispetto al termine ““iperlipidemiaiperlipidemia””, , èè pipiùù appropriato utilizzare appropriato utilizzare ““dislipidemiadislipidemia””, che comprende sia livelli anormalmente , che comprende sia livelli anormalmente



Livelli elevati di colesterolo totale (TC) e di lipoproteine a bLivelli elevati di colesterolo totale (TC) e di lipoproteine a bassa densitassa densitàà (LDL(LDL--C) aumentano il rischio di malattia coronarica (CHD), C) aumentano il rischio di malattia coronarica (CHD), mentre le lipoproteine ad alta densitmentre le lipoproteine ad alta densitàà (HDL(HDL--C) conferiscono protezione.C) conferiscono protezione.


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trasportano il trasportano il

colesterolo dal fegato ai colesterolo dal fegato ai

tessutitessuti






LDL-C contribuisce

alla formazione

delle placche

aterosclerotiche


catabolismo catabolismo

dell'LDLdell'LDL--CC






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tessutitessuti










Il fegato lega le LDL-C

tramite i suoi recettori,

solubilizza il colesterolo

rendendolo eliminabile per

via renale.




tessutitessuti









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Optimal plasma lipid profileOptimal plasma lipid profile

(Walker, Roger. (Walker, Roger. Clinical Pharmacy and Therapeutics, 4th EditionClinical Pharmacy and Therapeutics, 4th Edition. . Churchill Livingstone, 092007. p. 346).Churchill Livingstone, 092007. p. 346).

L'ideale profilo dei lipidi plasmatici è sconosciuto e varia tra le diverse

popolazioni, anche in Europa, e anche all'interno di una data

popolazione. In pratica, i valori presentati in Tabella rappresentano i livelli

obiettivo per il colesterolo totale e LDL-C nel Regno Unito per gli individui

che ricevono un trattamento per la prevenzione primaria (rischio >20%

delle malattie cardiovascolari da oltre 10 anni) o di prevenzione

secondaria. Per completezza, i valori di trigliceridi e colesterolo HDL

vengono anche presentati, anche se il vantaggio di raggiungere gli

obiettivi prefissati è meno chiaro.



popolazione. In pratica, i valori presentati in Tabella rappresentano i livelli

obiettivo per il colesterolo totale e LDL-C nel Regno Unito per gli individui

che ricevono un trattamento per la prevenzione primaria (rischio >20%

delle malattie cardiovascolari da oltre 10 anni) o di prevenzione

secondaria. Per completezza, i valori di trigliceridi e colesterolo HDL

vengono anche presentati, anche se il vantaggio di raggiungere gli

obiettivi prefissati è meno chiaro.

Optimal plasma lipid profileOptimal plasma lipid profile

(Walker, Roger. (Walker, Roger. Clinical Pharmacy and Therapeutics, 4th EditionClinical Pharmacy and Therapeutics, 4th Edition. . Churchill Livingstone, 092007. p. 346).Churchill Livingstone, 092007. p. 346).



popolazione. In pratica, i valori presentati in Tabella 24.1 rappresentano

i livelli obiettivo per il colesterolo totale e LDL-C nel Regno Unito per gli

individui che ricevono un trattamento per la prevenzione primaria

(rischio >20% delle malattie cardiovascolari da oltre 10 anni) o di

prevenzione secondaria. Per completezza, i valori di trigliceridi e

colesterolo HDL vengono anche presentati, anche se il vantaggio di

raggiungere gli obiettivi prefissati è meno chiara.



popolazione. In pratica, i valori presentati in Tabella 24.1 rappresentano

i livelli obiettivo per il colesterolo totale e LDL-C nel Regno Unito per gli

individui che ricevono un trattamento per la prevenzione primaria

(rischio >20% delle malattie cardiovascolari da oltre 10 anni) o di

prevenzione secondaria. Per completezza, i valori di trigliceridi e

colesterolo HDL vengono anche presentati, anche se il vantaggio di

raggiungere gli obiettivi prefissati è meno chiara.

Due terzi della popolazione del Regno

Unito hanno un colesterolo totale

plasmatico superiore a 5 mmol / L.

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�� FIBRATI: FIBRATI: �� --bezafibrato bezafibrato �� --fenofibrato fenofibrato �� --gemfibrozil gemfibrozil

�� STATINE STATINE DIDI 11°°LIVELLO: LIVELLO: �� --simvastatina 10simvastatina 10--

2020--40 mg 40 mg �� --pravastatina pravastatina �� --fluvastatina fluvastatina �� --lovastatina lovastatina

�� STATINE STATINE DIDI 22°°LIVELLO: LIVELLO: �� --simvastatina 80 simvastatina 80

mg mg �� --atorvastatina atorvastatina �� --rosuvastatina rosuvastatina

�� ALTRI: ALTRI: �� --Omega3 etilesteri Omega3 etilesteri �� --Ezetimibe Ezetimibe

NOTA 13 NOTA 13

-- Determinazione 6 giugno Determinazione 6 giugno

2011 (GU 15 luglio 2011, n. 2011 (GU 15 luglio 2011, n.

163): modifica alla nota 163): modifica alla nota

AIFA 13 di cui alla AIFA 13 di cui alla

determinazione 23 febbraio determinazione 23 febbraio

2007, in vigore dal 16 luglio 2007, in vigore dal 16 luglio

20112011

Modifica Nota 13

L'ipercolesterolemia poligenica è una malattia ad eziologia multifattoriale, causata da fattori ambientali

(dieta ad alto contenuto di grassi saturi e inattività fisica) che agiscono in presenza di fattori genetici

predisponenti

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TT=Target Terapeutico

Modifica Nota 13

LA DIETA QUI

NON SERVE

Malattia monogenica è una malattia genetica dovuta alla

mutazione di un singolo gene (mutazione monogenica).

Le ipercolesterolemie monogeniche sono caratterizzate nella

popolazione generale da una prevalenza molto più bassa

rispetto alla più comune ipercolesterolemia poligenica

•ad esempio l’ipercolesterolemia familiare eterozigote è

caratterizzata da una prevalenza pari a 1/500 soggetti.

(Dialogo sui farmaci, n.4, 2011)

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Modifica Nota 13

LA DIETA QUI

NON SERVE

SEGUE TABELLA

STATINE ED EZETIMIBE

SEGUE TABELLA

STATINE ED EZETIMIBE

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25Dati 2007Dati 2007

Modifica Nota 13

L’uso dei farmaci ipolipemizzanti deve essere continuativo e non

occasionale, assicurando l’ottimizzazione d’impiego della statina

scelta, così come il controllo degli stili di vita (alimentazione, fumo,

attività fisica, etc.).

LA DIETA QUI

NON SERVE

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Da Nota 13 AIFA

Ipercolesterolemia

poligenica

a grandi linee

L’uso dei farmaci ipolipemizzanti deve essere continuativo e non occasionale,

assicurandone l’ottimizzazione d’impiego della statina scelta, così come il

controllo degli stili di vita (alimentazione, fumo, attività fisica, etc.).

Per pazienti con rischio

molto alto compresi i

pazienti diabetici con eventi

cardiovascolari

LA DIETA QUI

NON SERVE

le statineriducono la

biosintesi del

colesterolo

L’ezetimibe è un farmaco che

inibisce l’assorbimento del

colesterolo

L’ezetimibe è un farmaco che

inibisce l’assorbimento del

colesterolo

(Absorcol,

Emetib, Zetia)

simvastatina., ..

Atorvastatina (Torvast), rosuvastatina (Crestor)

Nei pazienti che siano intolleranti alla dose

ottimale di statina per il conseguimento del

target terapeutico è rimborsato il trattamento

aggiuntivo con ezetimibe

per combinazione di criteri biochimici, clinici ed anamnestici

Statine 2° livello anche a dose massima, ezetimibe.

omega-3 , fibrati

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INDICAZIONI INDICAZIONI Modifica Nota AIFA 13 (Det. Aifa 6 giugno 2011)Modifica Nota AIFA 13 (Det. Aifa 6 giugno 2011)

nel caso di insuccesso di dieta e cambiamento di abitudini di

vita: Omega-3 , atorvastatina

Statine 2° livello anche a dose massima, ezetimibe. omega-3 , fibrati

Statine 1° e 2° livello

effettuato impiegando algoritmi diagnostici che si basano sulla combinazione di criteri biochimici, clinici ed anamnestici.

escludere preliminarmente tutte le forme di iperlipidemia secondaria o da farmaci

Farmaci immunosopp

ressori,

antiretrovirali e inibi

tori della aromatasi

Dopo 3 mesi di dieta. Target di colesterolemia in base al livello di rischio

con controllo dello stile di vita. Farmaci: Statine 1° e 2° livello, Ezetimibe

•in monoterapia, la massima efficacia dell’ezetimibe nell’abbassare i livelli di LDL-C è non

superiore al 15%-20% dei valori di base.

•l’ezetimibe è un farmaco che inibisce l’assorbimento del colesterolo;

•L’azione dell’ezetimibe è complementare a quella delle statine;

•l’ezetimibe che inibisce l’assorbimento intestinale di colesterolo tende ad aumentare la

sua biosintesi a livello epatico.

l’ezetimibe in associazione ad una statina può determinare una ulteriore riduzione di LDL-

C indipendentemente dalla statina utilizzata; questa ulteriore riduzione è stata stimata

non superiore a al 15%-20% ed è praticamente la stessa qualunque sia la dose della

statina associata.

Quindi, l’associazione tra ezetimibe e statine è utile e rimborsata dal SSN solo nei

pazienti nei quali la dose di statine considerata ottimale non consente di raggiungere il

target terapeutico atteso ovvero nei pazienti che siano ad essa intolleranti.

E’ possibile praticare una associazione plurifarmacologica consistente in dosi

intermedie di una statina associate all’inibitore dell’assorbimento intestinale di

colesterolo (ezetimibe) e/o con i sequestranti degli acidi biliari.

STATINE STATINE DIDI 11°° LIVELLO: LIVELLO:

--simvastatina 10simvastatina 10--2020--40 mg 40 mg

--pravastatina pravastatina

--fluvastatina fluvastatina

--lovastatina lovastatina

STATINE STATINE DIDI 22°° LIVELLO: LIVELLO:

--simvastatina 80 mg simvastatina 80 mg

--atorvastatina atorvastatina

--rosuvastatina rosuvastatina

le statine riducono la biosintesi del colesterolo, ma tendono ad aumentare il suo

assorbimento a livello intestinale;

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