«Precedente Successiva » Canadian Journal of Cardiology 

Volume 29, Issue 2 , Pages 151-167, febbraio 2013

2012 Aggiornamento degli orientamenti Canadian Cardiovascular Society per la diagnosi e il trattamento della dislipidemia per la prevenzione della malattia cardiovascolare in adulti

Todd J. Anderson  , MD, 

Jean Grégoire  , MD, 

Robert A. Hegele  , MD, 

Patrick Couture  , MD, PhD, 

GB John Mancini  , MD, 

Ruth McPherson  , MD, PhD, 

Gordon Francis A.  , MD, 

Paul Poirier  , MD, PhD, 

David C. Lau  , MD, PhD, 

Steven Grover  , MD, 

Jacques Genest  Jr, MD, 

André C. Carpentier  , MD, 

Robert Dufour  , MD, 

Milano Gupta  , MD, 

Richard Ward  , MD, 

Lawrence A. Leiter  , MD, 

Eva Lonn  , MD

,  Dominic S. Ng  , MD, PhD

,  Glen J. Pearson  , PharmD

,  Gillian M. Yates  , MN, NP

,  James A. Pietra  , MD, PhD

,  Ehud Ur  , MB

Ricevuto 21 novembre 2012; accettato 29 Novembre 2012. Astratto Full Text PDF Immagini Riferimenti Materiali Supplementari Schema dell'articolo

I. Astratto II. Résumé III. A chi Schermo per Lipidi IV. Risk Assessment

A. Consiglio pratico II. Livelli di rischio

A. LR 1. Monitoraggio più frequente degli individui con

aggiustato 5% -9% FRS, ma non necessariamente il trattamento

B. IR 1. Nei pazienti IR, il principale innesco lipidi

per il trattamento è LDL-C ≥ 3,5 mmol / L2. Apo B e non-HDL-C come obiettivi

alternativi3. Obiettivi del trattamento in IR 4. Terapia appropriata sulla base delle

sperimentazioni clinicheB. Alto rischio

1. Definizione di alto rischio di malattia cardiovascolare ischemica

2. Obiettivi di trattamento nei soggetti ad alto rischio

3. Consiglio pratico II. Test secondaria nella stratificazione del

rischioA. Biomarcatori

1. Lipoproteina (a) 2. hsCRP 3. Emoglobina A1c

B. ACR II. Test non invasivi

A. Test da sforzo Graded B. Imaging ecografia carotidea C. Indice caviglia brachiale D. Calcio coronarico

II. Salute Comportamenti A. Terapia nutrizionale B. Esercizio C. Fattori psicologici D. Smettere di fumare

1. Consiglio pratico II. Statine intolleranza e di effetti avversi

A. Gli effetti avversi 1. Interazioni farmacologiche 2. Effetti neurologici 3. Diabete

B. Terapia con statine intolleranza 1. Strategie basate statine 2. Trattamenti mirati sollievo dai sintomi

muscolari3. Consiglio pratico

II. Statine Farmacoterapia III. Approccio pratico alle linee guida IV. Ringraziamenti V. Materiale supplementare VI. Riferimenti VII. Diritto d'autore Astratto Molti sviluppi si sono verificati dopo la pubblicazione del diffuso 2009 Canadian Cardiovascular Society (CCS) le

linee guida dislipidemia. Qui vi presentiamo una versione aggiornata delle linee guida, incorporando nuove raccomandazioni sulla base di recenti scoperte e armonizzare le linee guida CCS con quelli provenienti da altre Società. Il G Rading di RACCOMANDAZIONI A VALUTAZIONE, D viluppo e E la valutazione del sistema (GRADO) è stato utilizzato, per attuali standard dei CCS. Il totale malattie cardiovascolari Framingham Risk Score (FRS), modificato per una storia familiare di malattia coronarica precoce, è raccomandato per la valutazione del rischio. A bassa densità di colesterolo lipoproteine rimane l'obiettivo primario della terapia. Tuttavia, non-colesterolo HDL è stato aggiunto alla apolipoproteina B come un obiettivo alternativo. Vi è una maggiore attenzione per la cura di pazienti a più alto rischio, compresi quelli con malattia renale cronica e ipertensione ad alto rischio. Il pannello principale ha raccomandato un uso giudizioso di test secondaria per i soggetti nei quali la necessità di una terapia con statine non è chiaro. Informazioni ampliato comportamenti di salute è presentato ed è la spina dorsale della riduzione del rischio in tutte le materie. Infine, un approccio sistematico alla statina intolleranza è sostenuto da massimizzare l'uso appropriato della terapia ipolipemizzante. Questo documento presenta le raccomandazioni e le conclusioni principali di questo processo. Insieme con associato materiale supplementare che può essere letta online, questo documento sarà parte di un programma di traduzione conoscenza. L'obiettivo è quello di aumentare l'uso appropriato delle malattie cardiovascolari valutazione del rischio di evento evidence-based per la gestione della dislipidemia come un mezzo fondamentale per ridurre il rischio globale nella popolazione canadese.Résumé De nombreux développements sont survenus depuis la pubblicazione communément utilisée des Lignes direttrici 2009 de la Société canadienne de cardiologie (SCC) sur la dyslipidémie. Présentons Nous ici une

versione mise à jour des lignes direttrici, Qui inclut des nouvelles raccomandazioni fondées sur des résultats Recenti QUI harmonisent les lignes direttrici de la SCC à Celles d'autres sociétés. La méthode GRADO ( G Rading di R ACCOMANDAZIONI A VALUTAZIONE, D viluppo e E di valutazione ) a été utilisée selon les normes actuelles de la SCC. Le punteggio de risque cardiovasculaire globale de Framingham (SRF) in totale sur les maladies cardiovasculaires modifié versare tenir compte des antecedenti familiaux de coronaropathie prématurée est recommandé pour l'évaluation du risque. Le cholestérol à lipoproteine de faible densité Demeure La cible principale du traitement. Cependant, le cholestérol non à lipoproteine de haute densité un été ajouté à l'apolipoproteine B comme autre cible. L'accento est davantage mis sur le traitement des espone i pazienti un'ONU élevé osé, incluant ceux ayant une maladie renale Chronique et une ipertensione à risque élevé. Le pannello principale un utilizzo recommandé une judicieuse d'examens secondaires des Sujets chez qui la nécessité d'un traitement par des statine est incertaine. De più en plus de renseignements sur les Comportements en matière de santé et sont presentes sont les basi de la réduction du risque chez tous les Sujets. Finalement, une approche systématique sur l'intolérance aux statine est recommandée versare Strumento per ottimizzare L'utilizzo de Traitements hypolipidémiants. Documento Ce Presente les raccomandazioni et les conclusioni principales de ce processus. Par les Contenus complémentaires associés qui peuvent être consultés en ligne, documento ce fera partie d'programma delle Nazioni Unite d'application des connaissances. Le ma est d'accroître l'utilizzo appropriée de l'Evaluation des Risques d'événements cardiovasculaires fondée sur les preuves dans la carica premio en de la dyslipidémie en tant que moyen Fondament versare réduire le dans globali osé la popolazione Canadienne. 

Il 2009 Canadian Cardiovascular Society (CCS) le linee guida Dislipidemia sono stati aggiornati nel documento corrente per riflettere le nuove anticipazioni. 1 Inoltre, il G Rading di R ACCOMANDAZIONI A VALUTAZIONE, D viluppo e E la valutazione del sistema (GRADO) è stato utilizzato come è ora il standard stabilito dal CCS. 2 La revisione è stata condotta sotto la direzione del CCS completamente alla lunghezza di armi da parte dell'industria.Negli ultimi dieci anni, 3-idrossi-3-metil-glutaril coenzima A reduttasi o statine sono emersi come terapia fondamentale e hanno dimostrato di ridurre le malattie cardiovascolari parente di un individuo (CVD) del rischio del 25% -35%. 3 Essi restano la terapia di prima linea per elevati lipoproteine a bassa densità (LDL) colesterolo (LDL-C). Dal momento che la versione 2009 di queste linee guida, nuovi studi randomizzati hanno valutato il ruolo potenziale della terapia ipolipemizzante per affrontare il rischio residuo. L' S tudio di H eart un nd R enal P rotezione (SHARP) è stato il primo a dimostrare un ruolo benefico della terapia ipolipemizzante nei pazienti con malattia renale cronica (CKD). 4 L'importante ruolo di CKD come un significativo fattore di rischio cardiovascolare è definito nel documento corrente. 5Il pannello primario ritenuto importante anche per rivalutare il metodo di valutazione e definizioni di rischio cardiovascolare rischio, considerando la recente letteratura in questo settore e la pubblicazione delle nuove linee guida europee dislipidemia. 6 Il pannello ha mantenuto il concetto di soglie e obiettivi lipidici per il trattamento. Tuttavia, è importante riconoscere che il rischio cardiovascolare complessivo dipende dal fenotipo del paziente con LDL-C essendo solo 1 di questi fattori. Inoltre, gli obiettivi per il trattamento sono un po 'arbitraria, perché nessuno degli studi di intervento hanno mirato a obiettivi specifici lipidi. Tali obiettivi sono estrapolati dai dati degli studi individuali e meta-analisi. Il concetto di non-lipoproteine ad alta densità (HDL) colesterolo (HDL-C) è stato introdotto e questa

variabile è stato aggiunto alla apolipoproteina (apo) B come bersaglio alternate di LDL-C. Il suo calcolo è disponibile nel pannello lipidico standard. Una varietà di-sangue e test di imaging-based sono stati valutati per la valutazione secondaria di individui a rischio nei quali una chiara decisione di avviare la terapia farmacologica non è ovvio. La linea guida bilanciato la convinzione emergente che molti soggetti possano ottenere qualche beneficio dalla abbassando il loro LDL-C con farmacoterapia, con l'idea che il test secondario potrebbe aiutare a identificare i migliori candidati per il trattamento farmacologico. 7 Gli orientamenti riveduti forniscono consigli espanse per i comportamenti di salute tra cui la dieta e l'esercizio fisico. Infine, perché le statine sono rimasti la pietra angolare della terapia e l'uso potrebbe espandersi sulla base di recenti analisi, abbiamo anche rivisto nuova letteratura sui potenziali effetti avversi della terapia con statine. 8Gli orientamenti stabiliti dal pannello principale sono stati esaminati da una giuria secondaria di professionisti che rappresentano le società affiliate con un interesse sostanziale nel trattamento della dislipidemia e la riduzione del rischio cardiovascolare. L'armonizzazione con le raccomandazioni da loro società rappresentative e la C anadian C ardiovascularHa rmonization di N azionale G LINEE GUIDA E ndeavour (C-CHANGE) è stata incoraggiata e sostenuta. 9 Il seguente documento rappresenta il risultato di questo processo e sarà parte di un programma di Traduzione conoscenza che comprenderà anche le diapositive, l'analisi di casi e applicazioni scaricabili. L'obiettivo è quello di aumentare l'uso appropriato di CVD valutazione del rischio di evento evidence-based per la gestione della dislipidemia come un mezzo fondamentale per ridurre il rischio globale nella popolazione canadese. Le principali modifiche rispetto degli orientamenti 2009 sono riassunti nella Tabella 1 .

Tabella 1. Le principali modifiche da orientamenti 2009

Introduzione del concetto di età cardiovascolare

Raccomandare monitoraggio più frequente dei pazienti con FRS ≥ 5%

Utilizzo di apolipoproteina B o non-HDL-C come marker lipidici supplenti

L'aggiunta di malattia renale cronica come una caratteristica ad alto rischio

Età ridotta per il trattamento del diabete

Raccomandazioni specifiche sui comportamenti di salute

Nuova raccomandazione in merito statine effetti negativi

L'uso di consigli e di processo GRADE

apoB, apolipoproteina B, FRS, Framingham Risk Score, GRADO, G Rading

di R ACCOMANDAZIONI A VALUTAZIONE, Dviluppo e E della valutazione; HDL-C, ad alta densità di colesterolo delle lipoproteine.

Torna a Schema dell'articoloA chi Schermo per Lipidi Screening dei lipidi plasmatici è raccomandato in uomini adulti ≥ 40 e donne ≥ 50 anni di età o postmenopausale ( Fig. 1 ).La presenza di fattori di rischio cardiovascolare modificabili (fumo, diabete, ipertensione arteriosa, obesità) è presa in considerazione nella decisione di screening per i lipidi a qualsiasi età. Adulti con i seguenti fattori di rischio dovrebbero essere proiettati a qualsiasi età: artrite reumatoide, 10 , 11, lupus eritematoso sistemico, 12 , 13 , 14, artrite psoriasica, 12 , 15spondilite anchilosante, 12 malattie infiammatorie intestinali, 12 broncopneumopatia cronica ostruttiva, 16 infezione cronica da HIV, 17 , 18 CKD, 19 aneurisma addominale, e la disfunzione erettile. di 20 individui di First Nations o di discendenza sud-asiatica sono maggiormente a rischio e la considerazione dovrebbe essere data per lo screening in età precoce. 21

Figura 1. Approccio su chi e come screening per la dislipidemia. CVD, malattie cardiovascolari, eGFR, velocità di filtrazione glomerulare stimata, HDL, lipoproteine ad alta densità, LDL, lipoproteine a bassa densità; TG, trigliceridi.Torna a Schema dell'articoloRisk Assessment Valutazione del rischio cardiovascolare è stato dimostrato per aiutare i fornitori di cure mediche primarie identificare i pazienti con maggiori probabilità di trarre beneficio dalle terapie di prevenzione primaria come il trattamento della dislipidemia o ipertensione. 22 Diversi studi hanno inoltre dimostrato che i benefici potenziali della valutazione del rischio sono massimizzati quando i risultati sono direttamente comunicata al paziente di impegnarli in decisioni di trattamento e aumentare la loro aderenza alla terapia prescritta. 23 , 24 , 25 , 26

Nonostante i benefici potenziali di calcolo e di discutere rischio cardiovascolare dei pazienti con loro, un certo numero di studi suggeriscono che la maggior parte dei fornitori di assistenza sanitaria non di routine utilizzare questi aiuti decisionali per guidare le terapie di prevenzione primaria. 27 La barriera più comunemente citati per attuare le linee guida cardiovascolari era scadente compliance del paziente. Una recente indagine canadese suggerisce anche che la comprensione del medico e l'uso della valutazione del rischio cardiovascolare è subottimale. 28L'obiettivo principale di valutazione del rischio di CVD dovrebbe essere rassicurare basso rischio (LR) persone senza fattori di rischio curabili e uno stile di vita sano che stanno facendo bene, per consigliare le persone con fattori di rischio curabili o comportamenti non salutari per affrontare questi fattori, e identificare i soggetti più probabilità di trarre beneficio da terapia farmacologica. Stiamo raccomandando che la valutazione iniziale dei rischi essere eseguiti con l'FRS per stimare il rischio a 10 anni di sviluppo "totale" eventi cardiovascolari. 29 Tra gli individui 30-59 anni di età senza diabete, la presenza di una storia positiva di malattia cardiovascolare precoce ( uomini <55 e donne <65 anni di età in parenti di primo grado) aumenta calcolato il rischio Framingham per cento di un individuo di circa 2 volte. 30 La percentuale di rischio di Framingham a 10 anni raddoppiati per storia familiare di malattia cardiovascolare precoce sarà indicato come il FRS modificati.Nonostante il significativo miglioramento nella identificazione delle persone ad alto rischio diverse lacune devono essere riconosciuti a tutte le strategie di valutazione dei rischi compresi quelli basati sulle equazioni di rischio Framingham Heart Study. In primo luogo, le stime a breve termine del rischio oltre dieci anni sono estremamente sensibili all'età del paziente, in modo tale che gli individui più anziani hanno maggiori probabilità di essere bersaglio per la terapia. In secondo luogo, le strategie di punteggio del rischio

cardiovascolare tendono ad essere più precisi tra gli individui più giovani, perché tradizionali fattori di rischio cardiovascolare quali dislipidemia, l'ipertensione e il fumo di sigaretta sono più fortemente associati con CVD prematura. 31 , 32 In terzo luogo, con l'aumentare dell'età, il rischio crescente di altri malattie mortali legate all'età come il cancro riduce la precisione del punteggio di valutazione del rischio (il concetto di "rischio concorrenti").Infine, non vi sono studi randomizzati che mostrano risultati ottimali sulla base di FRS per guidare la terapia. Inoltre, nessun rischio equazione è perfetto. Anche se un individuo il cui rischio è del 30% a 10 anni è chiaramente un rischio maggiore rispetto a qualcuno il cui rischio è del 10%, non si può prevedere con certezza che sia volontà individuale o non si svilupperà un evento di CVD. Si deve anche riconoscere che le categorie di rischio che sono ampiamente utilizzati a livello internazionale (LR <10%, rischio intermedio (IR) del 10% -19%, e ad alto rischio del 20% o più) sono completamente arbitrarie e sono stati scelti per consenso, piuttosto che da prove scientifiche. Di conseguenza, il giudizio clinico è essenziale.Inoltre, recenti analisi utilizzando i dati sulla popolazione dimostrano che la stragrande maggioranza degli individui sarà identificata come a LR (<10%) nel breve periodo di 10 anni. 33 Considerando l'importanza dell'età come fattore di rischio, la maggior parte degli uomini più giovani di 50 anni di età e le donne di età inferiore ai 70 anni di età sono state classificate come LR nei prossimi 10 anni. 34Nonostante i limiti delle stime di rischio a 10 anni, numerosi studi hanno dimostrato che la valutazione del rischio CVD totale di un individuo può avere un effetto positivo sulla gestione della pressione arteriosa e / o livelli di lipidi nel sangue. Gli studi che hanno mostrato la maggiore riduzione dei fattori di rischio sono quelli in cui il profilo di rischio è stato effettivamente somministrato al paziente, sostenendo in tal modo la cura centrata sul paziente. Di conseguenza, vi è un crescente interesse nel

trovare i migliori ausili per la decisione clinica per aiutare i pazienti a comprendere il loro stato di rischio.Una revisione sistematica di studi clinici per comunicare il rischio cardiovascolare per i pazienti identificati metriche quali Cardiovascolare Age, vascolare Age, o Cuore di età particolarmente significativa, coinvolgente e facile da capire. 35 ricerca utilizzando focus group suggerisce inoltre che fornire gli individui con probabilità statistiche potrebbe essere insufficiente per motivare il cambiamento. Tuttavia, l'età corretta per il rischio cardiovascolare comprensione di uno ha dimostrato di essere rilevanti. L'idea di base è che se si è ad alto rischio rispetto ai vostri coetanei, allora il sistema vascolare sta invecchiando più velocemente di te. Questo potrebbe essere particolarmente utile per le persone il cui breve termine il rischio è basso, ma in cui i benefici a lungo termine del fattore di modifica di rischio potrebbe essere notevole, come in un rischio più elevato giovani uomini e donne. Infatti, un punteggio "Heart Age" ha dimostrato di avere più di un impatto emotivo che presentare un punteggio di rischio cardiovascolare stimato a individui più giovani a maggior rischio di CVD. 36Considering the recognized limitations of 10-year risk models, existing risk engines, including the FRS, have been adapted to estimate “Cardiovascular Age,” “Vascular Age,” or “Cardiovascular Age Risk.”6, 29, 37, 38 Cardiovascular age is calculated as the patient's age minus the difference between his or her estimated remaining life expectancy (adjusted for coronary and stroke risk) and the average remaining life expectancy of Canadians of the same age and sex.24 For example, a 50-year-old with a life expectancy of 25 more years (vs 30 more years for the average Canadian male who lives to be 80 years) would be assigned a cardiovascular age of 55 years. Having primary health care providers engage Canadian patients in discussing their “cardiovascular age” has been shown to reduce uncertainty surrounding prescribed therapy and improve the management of dyslipidemia and hypertension.24, 39

If the adjusted FRS is used primarily for guiding physician treatment decisions surrounding statin therapy, how should health professionals incorporate Cardiovascular Age into clinical practice? First it should be recognized that the risk factors used for calculating Cardiovascular Age are identical to those used for the adjusted FRS. No additional measurements are required. Cardiovascular Age can be used as a clinical decision aid to inform the patient of their risk status, and underscore the need for healthy lifestyle changes (including weight reduction, regular physical activity, smoking cessation) or adherence with recommended statin therapy. After a change in blood lipids and other risk factors, the patient's Cardiovascular Age can then be recalculated to emphasize the positive effect of following treatment and improve the likelihood of treatment adherence.

Approximately 50% of patients will discontinue lipid therapy within 1 year of starting and as few as 25% of those treated for primary prevention will still continue therapy after 2 years.40 One of the most common reasons for stopping is that the patient remains unconvinced of the need for treatment.41 Accordingly, discussing the patient's Cardiovascular Age and the change in their Cardiovascular Age after therapy is an important use for CVD risk assessment in clinical practice. Cardiovascular Age can be estimated from Supplemental Figure S1 or calculated concurrently with the adjusted FRS atwww.chiprehab.com.FRS can also be obtained based on Supplemental Table S2. There is increasing interest in the concept of cardiometabolic risk considering that unhealthy behaviours including excess body weight or lack of regular physical activity increases the risk of diabetes and CVD.42, 43 Moreover, diabetes is 1 of the strongest risk factors for CVD. It might therefore be helpful when trying to motivate patients to lose weight or become more physically active to consider their cardiovascular risk and their diabetes risk (www.myhealthywaist.org or www.chiprehab.com). Not only will weight reduction or exercise improve the lipid

profile and reduce blood pressure thereby reducing one's cardiovascular risk, but there are consistent clinical trial data demonstrating that these positive lifestyle changes can reduce the risk of developing diabetes by as much as 60%.44

In conclusion, CVD risk assessment should make intuitive sense to patients and health care professionals. It might prove to be most clinically useful when it is used to guide diagnostic and treatment decisions rather than simply defining treatment targets leaving little room for clinical judgement or patient preferences. Considering the suboptimal long-term adherence with lipid pharmacotherapy, communicating the benefits of treatment to patients in terms of a reduction in CVD risk or cardiovascular age might also have a positive effect on the overall effectiveness of clinical prevention strategies.

Recommendation

Practical tip For patients older than 75 years of age, the Framingham model is not well validated.45 Though clinical studies are currently under way to address this group, at this point clinical judgement is required in consultation with the patient to determine the value of pharmacotherapy. One approach is extrapolation of the modified FRS, and this approach identifies most subjects as having intermediate- to high-risk based on age.Torna a Schema dell'articoloLevels of Risk LR The LR category still applies to individuals with a modified 10-year FRS <10% (Fig. 2). Pharmacologic lipid-lowering treatment is still advised for LR subjects with severe dyslipidemia (LDL-C > 5.0 mmol/L), a level that usually reflects a genetic lipoprotein disorder, especially familial hypercholesterolemia. Clinical judgement should be used concerning the proper timing for the initiation of pharmacological therapy in such patients. The recent meta-analysis of studies of primary prevention in traditionally defined LR subjects (<10%)

suggests that the LDL-C threshold for intervention can even be lower.46 The judicious use of secondary testing in FRS 5%-9% group might be of value to help guide therapy.

Ingrandisci l'immagine   Scarica su PowerPoint

Figure 2. 

Risk stratification by Framingham Risk Score (FRS) and phenotype.*Not all subjects with diabetes are at high 10-year risk; included for treatment based on randomized studies and high long-term risk.

Though there are no prospective randomized control trial data supporting a 50% LDL-C reduction in LR patients specifically, the recommendation is unchanged from 2009.46 At that time, the recommendation was based primarily on extrapolation of the findings in the Justification for the Use of Statins in Prevention: An Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin (JUPITER) study47 in primary prevention, within which a mean 50% LDL-C reduction was achieved with rosuvastatin and was associated with approximately a 40% reduction in major cardiovascular events. A 50% reduction in LDL-C is often

achievable with single-agent therapy with moderate to high doses of the most widely prescribed statins. Less aggressive LDL-C lowering will still result in risk reduction (to a lesser degree) considering the linear relationship between LDL-C lowering and event reduction.More frequent monitoring of individuals with adjusted 5%-9% FRS, but not necessarily treatment The recommendation to reconsider treatment of individuals with lower modified FRS was based on the 2012 CholesterolTreatment Trialists (CTT) collaboration meta-analysis of 27 randomized trials of statin therapy in people with 5-year risk of major vascular events <10%. This study reported that for individuals with a 5%-9% FRS, a 1 mmol/L of reduction in LDL-C was associated with an absolute reduction in major vascular events of approximately 11 per 1000 over 5 years. The CTT argued that this degree of benefit greatly exceeds any known hazards of statin therapy.46 Balanced against this high quality evidence was the realization that expanding the IR definition to a lower limit of FRS would represent a substantial change from 2006 and 2009, and would markedly expand the proportion of Canada's population who would be eligible for treatment. In addition, the number needed to treat to achieve the demonstrated relative benefits would be high. And finally, the panel is advocating use of modified FRS to more consistently take into account a family history of premature CVD, a change which in itself will expand the treatment group but in those wherein the treatment for genetic risk is well justified (see above). Accordingly, the panel decided to make no change in the percent strata that define IR for now. However, in recognition of the findings of this meta-analysis, we recommend that the modified FRS 5%-9% risk level, which was traditionally considered as “LR,” should prompt more frequent, yearly assessment, judicious use of secondary testing, encouragement for aggressive nonpharmacologic risk factor modification, and consideration of pharmacologic therapy only as outlined in the section on LR.

Recommendation

IR The IR group encompasses a significant proportion of the Canadian population and is the most difficult to evaluate. Based on the present guidelines, many will be candidates for pharmacotherapy (Fig. 3). If statin therapy is not clearly indicated after evaluating risk with the modified FRS, the clinician can consider the use of the alternate target of apo B or non-HDL-C or secondary testing to refine risk assessment and treatment (see subsequent sections).

Ingrandis

ci l'immagine  

Scarica su PowerPoint Figure 3. 

Risk stratification for intermediate risk subjects; subjects with intermediate risk and low-density lipoprotein (LDL) <3.5 mmol/L have the option of health behaviour modification or additional risk stratification based on alternate targets (apolipoprotein [Apo] B or non-high-

density lipoprotein cholesterol [HDL-C]) or secondary testing.

In IR patients, the main lipid trigger for treatment is LDL-C ≥ 3.5 mmol/L Indications for pharmacotherapy are based on primary prevention studies including the Air Force/Texas CoronaryAtherosclerosis Prevention Study (AFCAPS/TexCAPS),48 the West of Scotland Coronary Prevention Study (WOSCOPS),49 theAnglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT),50 and JUPITER.47 Although clinicians should exercise judgement, pharmacologic therapy is recommended after initiation and compliance with health behaviour modifications among individuals with LDL-C that remains ≥ 3.5 mmol/L because the absolute benefit of therapy is estimated to be significant in these patients.Apo B and non-HDL-C as alternate targets Pervasive pharmacologic therapy for IR patients with LDL-C <3.5 mmol/L is not routinely recommended because of the smaller estimated absolute benefit of therapy. However, some of these patients might have an atherogenic dyslipidemia as reflected by plasma apo B and calculation of non-HDL-C might be helpful. In IR patients with LDL-C <3.5 mmol/L, the presence of an apo B ≥ 1.2 g/L or non-HDL-C ≥ 4.3 mmol/L identifies patients at increased CVD risk who might benefit from pharmacotherapy.

Moreover, growing evidence indicates the risk of these CVD events during therapy correlates more strongly with the level of apo B or non-HDL-C than with LDL-C.51 LDL-C is a suboptimal indicator of low-density lipoprotein (LDL) particle number, in particular when triglycerides are higher than 1.5 mmol/L, at which point cholesterol in LDL particles is replaced by triglyceride.52 One molecule of apo B is present in all atherogenic lipoproteins, including LDL, very-LDL and very-LDL remnants, and lipoprotein (a), and this does not change with variation in LDL cholesterol or triglyceride content. Non-HDL-C is

derived from the simple calculation of total cholesterol minus HDL-cholesterol, and is the sum of all the cholesterol transported in atherogenic lipoproteins, regardless of triglyceride level. Apo B was introduced in the 2009 Canadian dyslipidemia guidelines as an alternate primary target of therapy.1 However, apo B is not yet uniformly available as a funded laboratory test in many provinces. Considering the higher predictive value of non-HDL-C for cardiovascular risk, including for reduction of additional events after statin treatment when compared with LDL-C,53 plus the ability of laboratories to report non-HDL-C from the standard lipid profile at no additional cost, non-HDL-C is now introduced as an alternate primary target. Non-HDL-C, like apo B, also has the advantage of being applicable in a nonfasting state.Treatment targets in IR When pharmacologic treatment is initiated in IR patients, the primary target remains LDL-C ≤ 2.0 mmol/L or ≥ 50% reduction of LDL-C from untreated baseline. Alternate targets in IR patients include apo B ≤ 0.8 g/L (unchanged) or non-HDL-C ≤ 2.6 mmol/L (new). Cholesterol treatment target levels are derived from clinical trials. Nearly all studies have measured LDL-C as an indicator of response to therapy. The 2005 CTT meta-analysis of 14 statin trials showed a dose-dependent relative reduction in CVD with LDL-C-lowering.54 Every 1.0 mmol/L reduction in LDL-C is associated with a corresponding 20% to 25% reduction in CVD mortality and nonfatal myocardial infarction (MI). Data from the Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy (PROVE-IT),55 Treating to New Targets (TNT),56 Aggrastat to Zocor (A to Z),57 Incremental Decrease inEnd Points Through Aggressive Lipid Lowering (IDEAL),58 and the Study of the Effectiveness of Additional Reductions inCholesterol and Homocysteine (SEARCH)59 trials have confirmed that lowering LDL-C to a mean of 2.0 mmol/L or less is associated with the lowest risk of recurrent CVD events in secondary prevention patient populations.

Extrapolating from the available data, a 2.0 mmol/L absolute reduction or a 50% relative reduction in LDL-C provides optimal benefit in terms of CVD reduction.60 Thus, when pharmacotherapy is initiated in IR patients, target levels should be an LDL-C ≤ 2.0 mmol/L, or a 50% or greater reduction of LDL-C from baseline. Furthermore, because apo B and non-HDL-C have been suggested to be more accurate markers than LDL-C of CVD risk, particularly during pharmacotherapy, apo B or non-HDL-C can be substituted for LDL-C.51 The apo B target for IR patients is ≤ 0.80 g/L and the non-HDL-C target is ≤ 2.6 mmol/L.Therapy appropriate based on clinical trials Finally, despite the fact that high-sensitivity C-reactive protein (hsCRP) is not believed to be causative in the development of atherosclerosis based on recent genetic data, those subjects who meet JUPITER criteria (men > 50 years and women > 60 years of age and CRP ≥ 2 mg/L and LDL <3.5 mmol/L) could be considered for treatment based on the results of that study. Most of those subjects were in the low-IR category.

Recommendation

High risk Definition of high risk for ischemic CVD Individuals are considered to be at high risk of major ischemic cardiovascular events and thus the principle beneficiaries of statin therapy if they have clinical evidence of atherosclerosis, previous MI, or coronary revascularization by percutaneous coronary intervention or coronary artery bypass graft surgery, other arterial revascularization procedures, or cerebrovascular disease including transient ischemic attack, or peripheral arterial disease. The current guidelines have also added the presence of abdominal aortic aneurysm as a condition indicating high CVD risk, because atherosclerosis is the primary aetiology of this type of aneurysm.61 Thoracic aortic aneurysm is more frequently associated with medial degeneration than atherosclerosis, and risk estimation in patients with this type of aneurysm should

be based on the presence of other risk modifiers rather than the aneurysm itself.62 An FRS of ≥ 20% also constitutes high risk.There are also a number of conditions that might not necessarily have a 20% 10-year risk but are included in this category becaue treatment is indicated based on clinical trials. The presence of type 1 or type 2 diabetes mellitus in any patient older than 40 years of age, or younger patients with diabetes of more than 15 years duration and age older than 30 years, or with documented silent or clinically apparent CVD or microvascular complications of diabetes should be considered for statin treatment. Individuals with CKD are at increased risk of CVD risk depending on their levels of both estimated glomerular filtration rate (eGFR) and urinary albumin excretion. Anyone with an eGFR ≤ 45 mL/min/1.73 m2 or albumin:creatinine ratio (ACR) of ≥ 30 mg/mmol (≥ 300 mg/day) is considered high risk (Supplemental Table S5). Those with an eGFR ≤ 60 mL/min/1.73 m2 and an ACR of ≥ 3 mg/mmol are also at higher risk. In a recent population-based study, the risk from CKD was similar to that of diabetes.5 In the SHARP study, there was benefit of lipid-lowering therapy with a combination of statin and ezetemibe in this patient population. High risk is also defined by hypertension plus 3 of the following risk factors: male, age > 55 years, smoking, total cholesterol/HDL-C ratio > 6, left ventricular hypertrophy, family history of premature CVD, electrocardiogram (ECG) abnormalities, or microalbuminuria. Patients with these characteristics were shown to gain benefit from statin therapy.50

Treatment targets in high risk individuals It is the high risk group that achieves the greatest absolute benefit from pharmacotherapy and statins remain the primary first-line therapy. In determining what LDL-C target to set for high risk individuals, our panel reviewed all randomized clinical trials and meta-analyses of lipid-lowering agents published since 2009. This includes the second cycle of the CTT published in 2010, a meta-analysis of 26 large, long-term outcomes

studies of more vs less intensive statin regimens or statin vs control.3 Based on this analysis, we conclude that an LDL-C of ≤2.0 mmol/L remains a suitable target for most high risk individuals. In the presence of more severe baseline dyslipidemia or in patients in whom therapy is limited by drug intolerance and who fail to achieve an LDL-C ≤2.0 mmol/L, a 50% or greater reduction of LDL-C from baseline is recommended. In some individuals with recurrent vascular disease or very high risk on the basis of established vascular disease and multiple major coronary risk factors, an LDL-C target of <1.8 mmol/L is justified based on the finding in this CTT analysis that individuals achieving this target with a standard statin regimen showed additional definite benefit and no increase in major side effect rates. This is also in keeping with other current international guidelines for very high risk individuals.63, 64

The need for combination treatment of subjects with low HDL-C and/or high triglycerides remains unproven considering recent evidence that niacin or fibrates in addition to statins showed neutral results with respect to CVD outcomes.65, 66There continues to be ongoing work in this area.It is recommended for those using the alternate targets that pharmacotherapy be used to achieve the non-HDL-C target of ≤2.6 mmol/L. For practitioners with experience and access to apo B measurements, the target of apo B for high risk patients is ≤0.8 mmol/L (Fig. 4).

Considerando las limitaciones reconocidas de los modelos de riesgo de 10 años, los motores de riesgo, incluyendo el FRS existente, se han adaptado para estimar "Cardiovascular Edad", "Vascular Edad" o "Riesgo Cardiovascular Edad." 6, 29, 37, 38 años de edad Cardiovascular se calcula como la edad del paciente, menos la diferencia entre su esperanza de vida restante estimado (ajustado por riesgo coronario e ictus) y la expectativa de vida promedio remanente de los canadienses de la misma edad y sex.24 Por ejemplo, una de 50 años de edad, con una esperanza de vida de 25 años a más (vs 30 años más para que el hombre

canadiense promedio que vive hasta los 80 años) se le asignaría una edad cardiovascular de 55 años. Habiendo proveedores de atención primaria de la salud participen en la discusión de los pacientes canadienses su "edad cardiovascular" se ha demostrado que reduce la incertidumbre en torno a la terapia prescrita y mejorar el manejo de la dislipidemia y hypertension.24, 39 Si el FRS ajustados se utiliza sobre todo para guiar las decisiones de tratamiento médico que rodean el tratamiento con estatinas, ¿cómo deben incorporar profesionales de la salud cardiovascular Edad en la práctica clínica? En primer lugar se debe reconocer que los factores de riesgo cardiovascular utilizados para el cálculo de Edad son idénticos a los utilizados para el FRS ajustados. No se requieren medidas adicionales. Cardiovascular La edad puede ser utilizado como una ayuda a la decisión clínica para informar al paciente de su situación de riesgo, y ponen de relieve la necesidad de cambios de estilo de vida saludables (incluyendo reducción de peso, la actividad física regular, dejar de fumar) o de adhesión en la terapia con estatinas recomendada. Después de un cambio en los lípidos en sangre y otros factores de riesgo, del paciente cardiovascular Edad continuación, puede recalcularse para enfatizar el efecto positivo de seguir el tratamiento y mejorar la probabilidad de adherencia al tratamiento. Aproximadamente el 50% de los pacientes interrumpirá la terapia lipídica dentro de 1 año de inicio y tan sólo 25% de los tratados para la prevención primaria todavía continuará la terapia después de 2 años.40 Una de las razones más comunes para la detención es que el paciente no está convencida de la necesidad de treatment.41 En consecuencia, la discusión del paciente cardiovascular La edad y el cambio en la edad cardiovascular después de la terapia es un uso importante para la evaluación del riesgo de enfermedad cardiovascular en la práctica clínica. Cardiovascular La edad puede ser estimada a partir Suplementario figura S1 o calcularse simultáneamente con el FRS ajustados atwww.chiprehab.com.

FRS también se pueden obtener sobre la base de Suplementario Tabla S2. Hay un creciente interés en el concepto de riesgo cardiometabólico en cuenta que las conductas no saludables, incluyendo el exceso de peso o la falta de actividad física regular aumenta el riesgo de diabetes y CVD.42, 43 Por otra parte, la diabetes es 1 de los mayores factores de riesgo de ECV. Por lo tanto, podría ser útil cuando se trata de motivar a los pacientes a perder peso o llegar a ser más activos físicamente que considerar el riesgo cardiovascular y el riesgo de diabetes (www.myhealthywaist.org o www.chiprehab.com). No sólo va a reducción de peso o el ejercicio mejorar el perfil lipídico y reducir la presión arterial, reduciendo así su riesgo cardiovascular, pero hay datos de ensayos clínicos consistentes que demuestran que estos cambios de estilo de vida positivos pueden reducir el riesgo de desarrollar diabetes hasta en un 60% .44 En conclusión, la evaluación del riesgo de ECV debe tener sentido intuitivo para los pacientes y los profesionales de la salud. Podría llegar a ser clínicamente más útil cuando se utiliza para guiar las decisiones de diagnóstico y tratamiento en lugar de simplemente definir los objetivos de tratamiento que dejan poco margen para la evaluación clínica o de las preferencias del paciente. Teniendo en cuenta la adhesión subóptima a largo plazo con la farmacoterapia de los lípidos, la comunicación de los beneficios del tratamiento a los pacientes en términos de una reducción en el riesgo de ECV o edad cardiovascular también podría tener un efecto positivo sobre la eficacia general de las estrategias de prevención clínica. Recomendación Consejo práctico Para los pacientes mayores de 75 años de edad, el modelo de Framingham no está bien validated.45 Aunque los estudios clínicos están en marcha para hacer frente a este grupo, en este punto es necesario el juicio clínico en consulta con el paciente para determinar el valor de la farmacoterapia. Un enfoque consiste en la extrapolación

de los FRS modificados, y este enfoque identifica la mayoría de los sujetos que tienen-intermedio a alto riesgo por razones de edad. Torna a dell'articolo esquema Niveles de riesgo LR La categoría LR todavía se aplica a los individuos con un modificadas 10 años FRS <10% (Fig. 2). Tratamiento hipolipemiante farmacológico todavía se recomienda para los LR con dislipidemia severa (LDL-C> 5,0 mmol / L), un nivel que suele reflejar un trastorno lipoproteína genética, especialmente la hipercolesterolemia familiar. El juicio clínico se debe utilizar en relación con el momento adecuado para la iniciación de la terapia farmacológica en estos pacientes. La reciente meta-análisis de los estudios de prevención primaria en sujetos LR tradicionalmente definidos (<10%) sugiere que el umbral de LDL-C para la intervención, incluso se puede lower.46 El uso juicioso de las pruebas de secundaria en FRS 5% y el 9% del grupo podría ser de valor para ayudar a guiar la terapia. • • Ingrandisci l'immagine • Scarica do PowerPoint • Figura 2.

La estratificación del riesgo de Framingham Risk Score (FRS) y el fenotipo * No todos los pacientes con diabetes tienen un riesgo más alto en 10 años;. Incluye un tratamiento basado en los estudios aleatorios y de alto riesgo a largo plazo. Aunque no hay datos de los ensayos de control aleatorio prospectivo que apoyan una reducción del 50% de LDL-C en pacientes LR concretamente, la recomendación no se ha modificado desde 2009.46 En ese momento, la recomendación se basó principalmente en la extrapolación de los hallazgos en la justificación para el uso de estatinas en Prevención: Un Estudio de Intervención de Evaluación de la rosuvastatina

(JUPITER) estudio47 en la prevención primaria, dentro del cual se logró una reducción media de 50% de LDL-C con rosuvastatina y se asoció con una reducción de aproximadamente 40% en los eventos cardiovasculares mayores. Una reducción del 50% en el LDL-C es a menudo alcanzable con monoterapia con moderada a altas dosis de las estatinas más ampliamente prescritos. Menos agresivo LDL-C reduciendo aún se traducirá en la reducción de riesgos (en menor grado) teniendo en cuenta la relación lineal entre el LDL-C reduciendo y la reducción de eventos. Un control más frecuente de las personas con ajustados 5% -9% FRS, pero no necesariamente un trato La recomendación de reconsiderar el tratamiento de individuos con FRS más baja modificada se basa en los 2.012 CholesterolTreatment autores de los ensayos (CTT) la colaboración del meta-análisis de 27 ensayos aleatorios de tratamiento con estatinas en personas con riesgo a 5 años de los principales eventos vasculares <10%. Este estudio informó que para las personas con un 5% -9% FRS, un 1 mmol / L de reducción de LDL-C se asoció con una reducción absoluta en los eventos vasculares mayores de aproximadamente 11 por 1.000 en 5 años. El CTT argumentado que este grado de beneficio es muy superior a cualquier riesgo conocidos de las estatinas therapy.46 Balanced contra esta evidencia de alta calidad fue la constatación de que la ampliación de la definición de infrarrojos a un límite inferior de FRS representaría un cambio sustancial a partir de 2006 y 2009, y lo haría marcadamente ampliar la proporción de la población de Canadá que serían elegibles para el tratamiento. Además, el número necesario a tratar para lograr los beneficios relativos demostradas sería alto. Y, por último, el panel está abogando por el uso de FRS modificados para tomar de manera más consistente en cuenta los antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura, un cambio que en sí mismo se ampliará el grupo de tratamiento, pero en aquellos en los que el tratamiento para el riesgo genético es bien justificado (véase más arriba) . En consecuencia, el

Grupo Especial decidió no hacer ningún cambio en el porcentaje de los estratos que definen IR por ahora. Sin embargo, en el reconocimiento de los resultados de este meta-análisis, se recomienda que el FRS modificados 5% de nivel de riesgo -9%, que se consideraba tradicionalmente como "LR", debe impulsar con mayor frecuencia, la evaluación anual, el uso juicioso de las pruebas secundarias, estímulo para la modificación de factores de riesgo no farmacológico agresivo, y la consideración de la terapia farmacológica sólo como se indica en el apartado de LR. Recomendación IR El grupo IR abarca una proporción significativa de la población de Canadá y es el más difícil de evaluar. Sobre la base de estas directrices, muchos van a ser candidatos a tratamiento farmacológico (Fig. 3). Si el tratamiento con estatinas no se indica claramente después de evaluar el riesgo con el FRS modificados, el médico puede considerar el uso de la meta alternativa de apo B o no-HDL-C o prueba secundaria para refinar la evaluación del riesgo y el tratamiento (ver secciones posteriores). • • Ingrandis ci l'immagine • Scarica do PowerPoint • Figura 3. La estratificación del riesgo para los sujetos de riesgo intermedio; sujetos con riesgo intermedio y de lipoproteínas de baja densidad (LDL) <3,5 mmol / L tienen la opción de modificación del comportamiento de la salud o la estratificación del riesgo adicional basada en objetivos alternativos (apolipoproteína [Apo] B o no alta- colesterol de las lipoproteínas de densidad [HDL-C]) o la prueba secundaria. En los pacientes de IR, el principal desencadenante de lípidos para el tratamiento es el C-LDL ≥ 3,5 mmol / L Las indicaciones para la farmacoterapia se basan en estudios de prevención primaria, incluyendo la / Texas Estudio de la Fuerza Aérea CoronaryAtherosclerosis Prevención (AFCAPS / TexCAPS), 48 al oeste de Escocia

Estudio de Prevención Coronaria (WOSCOPS), 49-Scandinavian Cardiac theAnglo Outcomes Trial (ASCOT), 50 y JUPITER 0.47 A pesar de que los médicos deben ejercer su juicio, se recomienda la terapia farmacológica después de la iniciación y el cumplimiento de las modificaciones de comportamiento de salud entre los individuos con C-LDL que se mantiene ≥ 3,5 mmol / L debido a que el beneficio absoluto del tratamiento se estima significativa en estos pacientes. Apo B y no-HDL-C como blancos alternos Tratamiento farmacológico generalizado para IR pacientes con LDL-C <3,5 mmol / L, no se recomienda de forma rutinaria debido a la ventaja absoluta estimada menor de la terapia. Sin embargo, algunos de estos pacientes podrían tener una dislipidemia aterogénica como se refleja en el plasma apo B y el cálculo de la no-HDL-C podría ser útil. En los pacientes con IR C-LDL <3,5 mmol / L, la presencia de un apo B ≥ 1,2 g / L o no-HDL-C ≥ 4,3 mmol / L identifica a los pacientes con mayor riesgo de ECV que podrían beneficiarse de la farmacoterapia. Por otra parte, la evidencia creciente indica el riesgo de estos eventos cardiovasculares durante el tratamiento se correlaciona más fuertemente con el nivel de apo B o no-HDL-C que con LDL-C.51 LDL-C es un indicador deficiente de la lipoproteína de baja densidad (LDL) número de partículas, en particular cuando los triglicéridos son más altos que 1,5 mmol / l, momento en el cual el colesterol en las partículas de LDL se sustituye por triglyceride.52 Una molécula de apo B está presente en todas las lipoproteínas aterogénicas, incluyendo LDL, muy-LDL y muy-LDL restos, y lipoproteína (a), y esto no cambia con la variación en el colesterol LDL o el contenido de triglicéridos. No HDL-C se deriva del simple cálculo de total menos colesterol HDL-colesterol, y es la suma de todo el colesterol transportado en lipoproteínas aterogénicas, independientemente del nivel de triglicéridos. Apo B se introdujo en las directrices dislipidemia canadienses 2009 como un objetivo principal alternativa de therapy.1 Sin embargo, la apo B aún no

está disponible de manera uniforme como una prueba de laboratorio financiado en muchas provincias. Teniendo en cuenta el mayor valor predictivo de la no-HDL-C para el riesgo cardiovascular, incluyendo para la reducción de los eventos adicionales después del tratamiento con estatinas en comparación con LDL-C, 53 además de la capacidad de los laboratorios para informar no HDL-C a partir del perfil lipídico estándar a sin costo adicional, no HDL-C se introduce ahora como un objetivo principal alternativa. No HDL-C, al igual que la apo B, también tiene la ventaja de ser aplicable en un estado postprandial. Objetivos de tratamiento en IR Cuando se inicia el tratamiento farmacológico en pacientes IR, el objetivo principal sigue siendo el C-LDL ≤ 2,0 mmol / L o ≥ 50% de reducción de LDL-C de la línea de base sin tratar. Objetivos alternativos en pacientes IR incluyen apo B ≤ 0,8 g / L (sin cambios) o no-HDL-C ≤ 2,6 mmol / L (nuevo). Niveles objetivo de tratamiento del colesterol se derivan de los ensayos clínicos. Casi todos los estudios han medido de LDL-C como un indicador de la respuesta a la terapia. El CTT meta-análisis de 14 ensayos con estatinas 2005 mostró una reducción relativa dependiente de la dosis en el CVD con LDL-C-lowering.54 Cada reducción de 1,0 mmol / L en el LDL-C se asocia con una reducción correspondiente del 20% al 25% en las enfermedades cardiovasculares la mortalidad y el infarto de miocardio no mortal (IM). Los datos de la pravastatina o atorvastatina Evaluación y Terapia Infección (PROVE-IT), 55 Treating to New Targets (TNT), 56 Aggrastat de Zocor (A a Z), 57 Puntos inEnd Disminución incrementales través de reducción intensiva de lípidos (IDEAL), 58 y el Estudio de la eficacia de las reducciones adicionales inCholesterol y homocisteína (SEARCH) 59 ensayos han confirmado que la reducción de LDL-C con una media de 2,0 mmol / L o menos se asocia con un menor riesgo de eventos cardiovasculares recurrentes en las poblaciones de pacientes de prevención secundaria. La extrapolación de los datos disponibles, un 2.0 mmol / L de reducción

absoluta o una reducción relativa del 50% en el LDL-C proporciona un beneficio óptimo en términos de reduction.60 ECV tanto, cuando se inicia la farmacoterapia en pacientes IR, niveles objetivo debe ser un LDL- C ≤ 2,0 mmol / L, o un 50% o más de reducción de LDL-C de la línea de base. Además, dado que la apo B y no-HDL-C se han sugerido para ser marcadores más precisos que con LDL-C de riesgo de ECV, particularmente durante la farmacoterapia, la apo B o no-HDL-C pueden ser sustituidos por LDL-C.51 La apo objetivo B para IR pacientes es ≤ 0,80 g / L y el objetivo no HDL-C es ≤ 2,6 mmol / L. Terapia apropiada basada en los ensayos clínicos Por último, a pesar del hecho de que la alta sensibilidad la proteína C-reactiva (PCR-us) no se cree que es causal en el desarrollo de la aterosclerosis en base a los datos genéticos recientes, aquellos sujetos que cumplan los criterios de JUPITER (hombres> 50 años y mujeres> 60 años de la edad y la PCR ≥ 2 mg / L y de LDL <3,5 mmol / l) podrían considerarse para el tratamiento basado en los resultados de ese estudio. La mayoría de los sujetos se encontraban en la categoría de bajo IR. Recomendación Alto riesgo Definición de alto riesgo de ECV isquémica Los individuos son considerados de alto riesgo de eventos cardiovasculares isquémicos y por lo tanto los principales beneficiarios de la terapia con estatinas si tienen evidencia clínica de aterosclerosis, infarto de miocardio previo o revascularización coronaria mediante intervención coronaria percutánea o cirugía de injerto de derivación de la arteria coronaria, otros procedimientos de revascularización arterial , o enfermedad cerebrovascular, incluyendo un accidente isquémico transitorio, o enfermedad arterial periférica. Las directrices actuales también han añadido la presencia de aneurisma de la aorta abdominal como una condición que indica alto riesgo de enfermedad cardiovascular, debido a la aterosclerosis es la etiología primaria de este tipo de aneurysm.61 aneurisma de aorta torácica está más

frecuentemente asociada con la degeneración medial de la aterosclerosis, y la estimación del riesgo en los pacientes con este tipo de aneurisma se deben basar en la presencia de otros modificadores del riesgo en lugar del aneurisma itself.62 Un FRS de ≥ 20% también constituye un alto riesgo. También hay una serie de condiciones que podrían no necesariamente tienen un riesgo del 20% a 10 años, pero están incluidos en esta categoría becaue tratamiento está indicado en base a los ensayos clínicos. La presencia de tipo 1 o diabetes mellitus tipo 2 en todo paciente mayor de 40 años de edad, o los pacientes más jóvenes con diabetes de más de 15 años de duración y la edad mayor de 30 años, o con enfermedad cardiovascular documentada en silencio o clínicamente aparente o las complicaciones microvasculares de la la diabetes se debe considerar para el tratamiento con estatinas. Las personas con enfermedad renal crónica tienen un mayor riesgo de riesgo de ECV en función de sus niveles tanto de tasa estimada de filtración glomerular (TFG) y la excreción urinaria de albúmina. Cualquier persona con una TFGe ≤ 45 ml/min/1.73 m2 o albúmina: creatinina (ACR) de ≥ 30 mg / mmol (≥ 300 mg / día) se considera de alto riesgo (Supplemental Cuadro S5). Aquellos con una TFGe ≤ 60 ml/min/1.73 m2 y un ACR ≥ 3 mg / mmol también están en mayor riesgo. En un reciente estudio basado en la población, el riesgo de ERC fue similar a la de diabetes.5 En el estudio SHARP, se observó un beneficio de la terapia hipolipemiante con una combinación de estatinas y ezetemibe en esta población de pacientes. Alto riesgo también se define por la hipertensión, más 3 de los siguientes factores de riesgo: sexo masculino, edad> 55 años, tabaquismo, colesterol total / HDL-C> 6, hipertrofia ventricular izquierda, antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura, el electrocardiograma (ECG) anomalías, o la microalbuminuria. Los pacientes con estas características, se mostró a obtener beneficios de therapy.50 estatina Objetivos del tratamiento en las personas de alto riesgo

Es el grupo de alto riesgo que logre el mayor beneficio absoluto de la farmacoterapia y las estatinas siguen siendo el tratamiento de primera línea primaria. Para determinar qué objetivo de LDL-C en el banco para las personas de alto riesgo, el Grupo Especial examinó todos los ensayos clínicos aleatorizados y meta-análisis de los agentes hipolipemiantes publicados desde 2009. Esto incluye el segundo ciclo de la CTT, publicado en 2010, un meta-análisis de 26 grandes resultados a largo plazo, los estudios de más frente a menos regímenes intensiva con estatinas o con estatinas vs control.3 Con base en este análisis, se concluye que un LDL-C de ≤ 2,0 mmol / L sigue siendo un objetivo adecuado para la mayoría de los individuos de alto riesgo. En presencia de más grave dislipidemia línea de base o en pacientes en los que el tratamiento está limitado por la intolerancia de drogas y que no alcanzan un C-LDL ≤ 2,0 mmol / L, se recomienda un 50% o más de reducción de LDL-C de la línea de base. En algunos individuos con enfermedad vascular recurrente o muy alto riesgo sobre la base de la enfermedad vascular establecida y múltiples principales factores de riesgo coronario, un objetivo de LDL-C de <1,8 mmol / l se justifica basándose en el hallazgo en este análisis CTT que los individuos que han alcanzado este apuntar con un régimen estándar de estatinas mostró un beneficio definitivo adicional y ningún aumento en las principales tasas de efectos secundarios. Esto también está en consonancia con otras normas internacionales vigentes para individuals.63 muy alto riesgo, 64 La necesidad de un tratamiento de combinación de los sujetos con bajos niveles de HDL-C y / o triglicéridos elevados sigue sin comprobarse teniendo en cuenta la evidencia reciente que la niacina o fibratos, además de las estatinas mostraron resultados neutros con respecto a outcomes.65 CVD, 66There sigue siendo el trabajo en curso en esta área . Se recomienda para los usuarios de los objetivos alternativos que la farmacoterapia puede utilizar para alcanzar el objetivo de la no-HDL-C del ≤ 2,6 mmol / L.

Para los profesionales con experiencia y acceso a apo B mediciones, el objetivo de apo B en pacientes de alto riesgo es de ≤ 0,8 mmol / L (Fig. 4).

Ingrandisci l'immagine   Scarica su PowerPoint

Figure 4.  Resumen de los umbrales de tratamiento y objetivos

basados en Framingham Risk Score (FRS), modificada por la historia familiar. HDL-C, lipoproteína de alta densidad C; LDL-C, colesterol de lipoproteínas de baja densidad.

Recomendación Consejo práctico LDL-C sigue siendo el objetivo principal en las

directrices. Se anima a los médicos a estar familiarizado con el uso de LDL-C y 1 de los 2 objetivos alternativos. No estamos abogando por el uso de los 3 índices de regularidad o pruebas tanto para C-LDL y apo B en sujetos. Para los médicos que tienen apo B disponible y se sienten cómodos con su uso, hay ventajas que se abordaron anteriormente.

Torna a dell'articolo esquema Pruebas secundarias en la estratificación del riesgo En un subgrupo de pacientes que no presentan

dislipidemia significativa (LDL-C <3,5 mmol / L, apo B <1,2 g / L, o no-HDL-C <4,3 mmol / L), que puede ser poco claro si ofrecer o retener la terapia cuando el ajustada FRS cae entre 5% y 19%. Exámenes de segundo nivel podría considerarse en este tipo de pacientes, y

podría ayudar a la toma de decisiones directas sobre la necesidad de reducir los lípidos therapy.67, 68 exámenes de segundo nivel es opcional, y se deja a la discreción de los médicos en la discusión con el paciente individual. Por el contrario, las pruebas de secundaria no está recomendado en pacientes con riesgo elevado o muy LR (<5%) (complementario el cuadro S3).

Nuevas evidencias sugieren que a nivel de población una política más liberal uso de estatinas disminuiría eventos cardiovasculares, obviando así la necesidad de realizar ensayos adicionales. La reducción del riesgo relativo con estatinas parece ser independiente de los niveles de riesgo o de colesterol de línea de base, sin embargo, la reducción del riesgo absoluto es menor en un población46 LR Como tal, el número necesario a tratar es bastante alta en una población LR (cerca de 100). Otros creen que un enfoque de la estratificación del riesgo personalizado es más apropiado y los biomarcadores discutidos podría ser utilizado para ayudar en esta evaluación. Aunque los biomarcadores que se hace referencia se suman la discriminación del riesgo incremental FRS estándar, esto no garantiza que este enfoque dará lugar a decisiones de tratamiento que permitirá reducir el riesgo cardiovascular. Teniendo en cuenta la falta de pruebas de ensayos aleatorios de que una estrategia de biomarcadores reduce los eventos cardiovasculares, con excepción de PCR-us, 47 o TFG (SHARP), hay que ser cauteloso. Además, no estamos abogando por múltiples pruebas. Los médicos deben minimizar el número de pruebas adicionales y sólo usar los más apropiados en función del perfil de riesgo del individuo y de la disponibilidad y la experiencia local. Cuando se utiliza más de 1 prueba secundaria el aumento estimado de riesgo no es gradual.

Biomarcadores La lipoproteína (a) La lipoproteína (Lp) (a) es una partícula de LDL-

como en la que apo B se une covalentemente a una molécula de plasminógeno como "la apo (a)." De Lp (a) proaterogénico y podría también inhibir la acción

fibrinolítica del plasminógeno. Las concentraciones plasmáticas de Lp (a) son controlados por un solo gen, LPA, y son altamente (> 90%) heredable. Lp (a) los niveles exhiben una distribución asimétrica con valores de la mediana de aproximadamente 90 mg / L y son generalmente estables durante toda la vida. Medición de la Lp (a) podría ser de valor en la evaluación de riesgos adicional sobre todo en personas con antecedentes familiares de enfermedad vascular prematura y la hipercolesterolemia familiar. Estudios de aleatorización mendeliana han demostrado claramente que las variantes genéticas que regulan la Lp (a) los niveles están fuertemente asociados con la enfermedad cardiaca coronaria (CHD), el apoyo a un papel causal de la Lp (a) en atherosclerosis.69 El estudio del corazón de Copenhague determinado el riesgo de IM por Lp (a) las concentraciones en la población en general, incluyendo 7524 sujetos, seguido por 17 años.70 Se informó de un aumento gradual en el riesgo de IM después del ajuste para los factores de riesgo convencionales. Los sujetos con un Lp (a) concentración de entre 300 y 760 mg / L tenían un cociente de riesgo de 1,7 veces. Factores de riesgo emergentes Collaboration71 demostró asimismo que Lp (a) concentraciones superiores a 300 mg / L se asociaron con un aumento progresivo en el riesgo.

hsCRP En comparación con las directrices 2009, hsCRP fue

retirado de la mesa principal tratamiento de la medición de rutina en pacientes seleccionados con IR C-LDL <3,5 mmol / L. Proteína C-reactiva es un biomarcador inflamatorio, los niveles de que se asocian con riesgo tanto para la enfermedad de la arteria coronaria (CAD) y accidente cerebrovascular. CRP se produce principalmente en el hígado en respuesta a la citoquina inflamatoria, la interleucina-6, pero la PCR también se sintetiza en el tejido adiposo y por las células del músculo liso arterial y células endoteliales. Factores de riesgo emergentes Collaboration72 demostró un aumento gradual en el riesgo de CAD para los niveles de PCR-as de entre 0,5 y 20 mg / L. Una PCR> 2,0 mg / l se asoció

con una razón de riesgo de ECV de 1,5, lo que fue atenuado después de la corrección por edad, sexo, índice de masa corporal, la diabetes mellitus, y de triglicéridos en plasma y las concentraciones de HDL-C. Estudios de aleatorización mendeliana han demostrado que la PCR no está causalmente relacionada con el riesgo de ECV y por lo tanto la PCR no es un objetivo de therapy.47, 73 Adición de hsCRP a la FRS estándar produce cambios en la clasificación de riesgo que son inconsistentes y es generalmente de pequeña magnitude.74 Sin embargo , el estudio JUPITER, a pesar de algunas limitaciones, demostró que una población de hombres mayores de 50 años y mujeres mayores de 60 años de edad con un C-LDL <3,5 mmol / L y una PCRas> mg 2,0 / L claramente se benefició de 20 mg al día terapia de rosuvastatina con una reducción del 50% en los eventos coronarios mayores. hsCRP no se recomienda como una prueba de rutina para la estratificación de riesgo fuera de estas características de los pacientes.

La hemoglobina A1c Los grandes estudios prospectivos han demostrado

una relación entre la hemoglobina A1c (A1c) y el riesgo de ECV en sujetos sin diabetes. El estudio prospectivo europeo Cáncer (EPIC) study75 En seguida 4.662 hombres y 5.570 mujeres, de 45 a 79 años de edad al inicio del estudio durante 7 años. En esta población, un A1c <5,0% se asoció con las tasas más bajas de enfermedades cardiovasculares y mortalidad. Por cada aumento de un punto del 1% en A1c, el riesgo relativo de muerte fue de 1,24 (1,14-1,34) para los hombres y 1,28 (1,06-1,32) para las mujeres (p <0,001). Del mismo modo en el Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC), 76 entre 11.092 sujetos blancos o negros sin antecedentes de diabetes o enfermedad cardiovascular al inicio del estudio, el riesgo de enfermedad coronaria aumenta con los niveles de A1c> 5.0%. Para los sujetos con un A1c entre el 6,0% y el 6,5%, la razón de riesgo fue de 1,78 (1,48-2,15). Discriminación riesgo de cardiopatía coronaria mejoró con la adición de A1c a los modelos que incluyen la glucosa en ayunas. Se recomienda medir la

glucosa en ayunas para las personas mayores de la edad de 40 años y anteriormente en los que tienen antecedentes familiares de diabetes o la obesidad. Además la medición de la hemoglobina A1c podría ser de valor, especialmente en sujetos con glucemia en ayunas> 5,6 mmol / L tanto para la estratificación de riesgo de ECV y el diagnóstico de la diabetes.

ACR Algunos podrían considerar TFG como un

biomarcador para las pruebas de secundaria, sin embargo, se creía que TFG debe probarse de manera rutinaria como parte de la evaluación de riesgos. La albuminuria se asocia con varios factores de riesgo de ECV como la hipertensión y la diabetes. En un meta-análisis de 26 estudios de cohortes con 169 949 participantes, 77 microalbuminuria (definida como 30 a 300 mg / d) se asoció con un 2,17 (1,87 a 2,52) veces mayor riesgo de CAD. Del mismo modo, en el Estudio de Salud Cardiovascular, 78 entre los sujetos con un FRS de 5% -10%, la tasa de eventos de CAD 5 años fue del 6,3% para aquellos con proteinuria negativa y el 20,1% para los que tienen un ACR> 3 mg / mmol. La ACR ha demostrado mejorar el índice neto de la reclasificación del riesgo. En los adultos asintomáticos con IR de ECV, especialmente aquellos con hipertensión o en algunos pacientes con diabetes, la medición de la microalbuminuria podría ser considerado para la evaluación del riesgo cardiovascular.

Un resumen del uso de biomarcadores para la evaluación de riesgo de ECV se presenta en el cuadro Adicional S4.

Torna a dell'articolo esquema Las pruebas no invasivas Hay mucho interés en el uso de pruebas no invasivas

y de formación de imágenes para identificar la aterosclerosis subclínica y sus consecuencias fisiológicas. Aunque hay un fuerte apoyo para este enfoque, esta estrategia aún no ha sido probado de forma aleatoria en una gran cohorte prospectivo. Sin embargo, los datos

emergentes que demuestran efectos favorables sobre la discriminación y la reclasificación se han obtenido (Supplemental Cuadro S5).

Prueba de esfuerzo gradual Una prueba de esfuerzo positiva es altamente

predictiva de CAD obstructivo y hemodinámicamente significativa y eventos cardiovasculares futuros. Por el contrario, una prueba de esfuerzo negativa tiene un valor predictivo negativo en la identificación de la probabilidad de futuros eventos cardiovasculares. Es importante destacar que la baja capacidad de ejercicio (<6 equivalentes metabólicos [MET]) es un factor predictivo de riesgo de futuros eventos cardíacos en la ausencia de ECG changes.79 En la descendencia de cohortes Estudio del Corazón de Framingham, 3.043 sujetos sin CAD al inicio del estudio (1.431 hombres y 1.612 mujeres ; 45 ± 9 años de edad) fueron sometidos a una prueba de esfuerzo con un seguimiento de 18,2 years.80 Además de la depresión del ST, el fracaso para alcanzar un objetivo de frecuencia cardíaca y de la tolerancia al ejercicio (METs alcanzados) predijo fuertemente el riesgo futuro CAD en mujeres y hombres después del ajuste por FRS. La evidencia de valor incremental allá FRS ha sido proporcionada por múltiples studies.80, 81, 82, 83 Un ECG de ejercicio podría ser considerado para la evaluación del riesgo cardiovascular en adultos asintomáticos, en particular los de embarcarse en un programa de ejercicios.

La ecografía carotídea Carótida ultrasonido, incluyendo la medición de la

íntima de la carótida espesor medio (CIMT), donde existe experiencia técnica, proporciona una evaluación de la aterosclerosis subclínica. En un meta-análisis de 8 estudios, que consta de 37.197 sujetos, Lorenz et al.84 demostró que cada aumento de 0,1 mm en el CIMT está asociado con un aumento del riesgo del 10% para infarto de miocardio y un aumento del riesgo del 13% para el accidente cerebrovascular. En el estudio ARIC, para cualquier categoría CIMT, la presencia de placa visible se asoció con un aumento significativo de ECV risk.85

placas de la pared arterial Visible definidos como CIMT> 1,5 mm o, en ausencia de la placa, los valores CIMT> 75% para la edad y sexo (generalmente> 1,0 mm) se consideran como evidencia de aterosclerosis subclínica y son generalmente una indicación para el tratamiento con estatinas. En un reciente meta-análisis que se limitaba a las imágenes de la arteria carótida común, pero no evaluó los segmentos de la arteria carótida interna y la bifurcación o la presencia o ausencia de placas, las mediciones de la íntima media carotídea agreguen solamente poco que arriesgar reclasificación después del ajuste para convencional factores de riesgo. Mediciones CIMT utilizados para mejorar la evaluación del riesgo de ECV deben limitarse a los centros con expertise.86 específica

Índice braquial tobillo La relación de tobillo braquial presión arterial

(índice tobillo-brazo [ABI]) es una medida fiable de la enfermedad arterial periférica y se puede medir en el entorno de oficina con un dispositivo Doppler portátil. Los valores normales de ITB son entre 1,0 y 1,2. Los valores más altos (> 1.3) pueden indicar la calcificación arterial y los vasos sanguíneos no compresibles y se asocian con un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares y los valores más bajos indican enfermedad obstructiva de las arterias periféricas. El índice brazo-tobillo Consortium87 informó sobre el meta-análisis de 16 estudios que incluían a 480.325 años de seguimiento de 24.955 hombres y 23.339 mujeres. En general, hubo un aumento de 2,0 veces en el riesgo de ECV en sujetos con un ITB <0,9 y un 4,3 veces mayor riesgo de ECV para aquellos con un ITB <0,60, en todas las categorías de FRS. Medición de la ABI podría ser útil en la evaluación adicional del riesgo de ECV en especial en los fumadores. Un ITB <0,90 se asocia con una alta probabilidad de EAC concomitante y normalmente es una indicación para la terapia con estatinas.

Calcio en las arterias coronarias Una calcio en las arterias coronarias anormales

puntuación (CAC) (score de Agatston) es un fuerte

predictor de riesgo de CAD y proporciona información predictiva más allá de los factores de riesgo convencionales. Esto ha sido demostrado por varios estudios y análisis agrupados de mujeres y men.88, 89, 90, 91 A puntuación normal CAC es 0, distinto de 0 es anormal, CAC y aumenta con la edad. Las personas más jóvenes pueden esconder placa no calcificada significativa y por lo tanto un CAC de 0 es tranquilizador (valor predictivo negativo del 95% -98%), pero no siempre indica un riesgo insignificante de futuro MI. La evidencia de un mejor índice de reclasificación C-statistic/net después de ajustar por factores de riesgo estándar (FRS) ha sido proporcionada por múltiples estudios, incluyendo el corazón Estudio South Bay Watch, 92, 93 Rotterdam Study, el 94 y el Heinz Nixdorf Recall Study.95

En sujetos de IR, un CAC de 100-399 se asocia con un 4 veces más riesgo de muerte o infarto de miocardio CAD y un CAC> 400 con 6 veces más riesgo, en comparación con los sujetos con un CAC <100. Medidas de repetición con mayor frecuencia que cada 5 a 10 años, no se indican. A CAC> 300 lugares al paciente en una categoría de riesgo muy alto, con un riesgo de 10 años de la muerte MI / CVD de aproximadamente 28% 0,88 score de calcio coronario ha demostrado el mayor cambio en la discriminación (C-estadística) y la reclasificación de todos los biomarcadores que han informado de estos datos para date.96 Basado en estos resultados, la presencia de una puntuación CAC> 100 es generalmente una indicación para el tratamiento con estatinas.

Recomendación Torna a dell'articolo esquema Conductas de Salud Intervenciones de comportamiento de salud siguen

siendo la piedra angular de la prevención de enfermedades crónicas, incluyendo las enfermedades cardiovasculares. Deben aplicarse universalmente para la prevención de enfermedades crónicas tales como la obesidad, la diabetes de tipo 2, la aterosclerosis, el cáncer, y enfermedades neurodegenerativas. Los datos

del estudio indican que InterHeart, además de los factores de riesgo tradicionales (lípidos anormales, hipertensión y diabetes), obesidad abdominal, los patrones de la dieta, consumo de alcohol, la inactividad física, factores psicosociales y el tabaquismo son factores de riesgo modificables para el MI a nivel mundial en ambos sexos y en todos ages.97

La terapia nutricional La terapia nutricional es un componente integral de

las intervenciones de comportamiento de salud y sus objetivos son mejorar el perfil lipídico y de manera importante de reducir el riesgo de eventos cardiovasculares. Un meta-análisis de 37 ensayos que utilizaron los EE.UU. National Cholesterol Education Program Etapa I (<energía total 30% en forma de grasa, <10% de la energía en forma de grasa saturada) y Step II (<7% de la energía en forma de grasa saturada, colesterol de la dieta <200 mg / d) dietas confirmaron la reducción significativa de los lípidos plasmáticos y lipoproteínas, y los factores de riesgo de ECV. Niveles de C-LDL se redujo en un promedio del 12% con la dieta de la Etapa I (colesterol de la dieta <300 mg / d) y el 16% con la dieta Step II (colesterol de la dieta <200 mg / d) 0,98 terapia dietética aumenta la terapia farmacológica con estatinas y sigue siendo una importante herramienta terapéutica con pocos efectos secundarios y poco daño. Adicional Cuadro S7 se resumen las recomendaciones de nutrición de inclusión y de exclusión basadas en la evidencia para el manejo dyslipidema. Las guías de práctica Nutrición para la prevención y gestión de la aterosclerosis se citan elsewhere.99

Para obtener información detallada acerca de las modificaciones dietéticas específicas, ver Material complementario.

La terapia nutricional es también la piedra angular de los programas de control de peso para lograr y mantener un peso corporal saludable. Una dieta adecuada para el individuo que proporciona una nutrición adecuada con un equilibrio entre la ingesta calórica y el gasto energético, es el mejor. A menudo, un

dietista profesional es de valor para proporcionar asesoramiento y seguimiento.

Ejercicio La actividad física es otro componente importante de

la prevención. Muchos estudios han demostrado los beneficios del ejercicio regular para mantener la salud y prevenir CVD.100, 101 El ejercicio regular también tiene efectos beneficiosos sobre el riesgo de diabetes, hipertensión e hipertrigliceridemia, y mejora los niveles plasmáticos de HDL-C.102 En varios estudios, un menor frecuencia de ECV se observó en los individuos físicamente activos independientes de riesgo de ECV conocida factors.103 adultos deben acumular por lo menos 150 minutos de actividad moderada a vigorosa aeróbica a la semana en sesiones de 10 minutos o más. También es beneficioso para agregar actividades para fortalecer los huesos músculos y por lo menos 2 días a la semana. Una mayor cantidad de actividad se asocia con mayores benefits.100, 104

Factores psicológicos El estudio INTERHEART confirmado la importancia

del estrés como un riesgo de ECV factor.97 Después de MI, los pacientes con depresión tienen un pronóstico peor, pero no queda claro si el tratamiento farmacológico reduce este riesgo. Los proveedores de salud pueden explorar las técnicas de manejo del estrés con esta población para optimizar la calidad de vida.

Para dejar de fumar Dejar de fumar es probablemente la intervención de

conducta de salud más importante para la prevención de las enfermedades cardiovasculares. Fumar también tiene un efecto adverso sobre los lípidos. Existe una asociación lineal y dosis-dependiente entre el número de cigarrillos fumados al día y el riesgo de ECV. El tratamiento farmacológico se asocia con una mayor probabilidad de abstinencia de fumar.

Recomendación Consejo práctico

Algunos grupos sugieren un enfoque 0-5-30 a aconsejar a los pacientes sobre las conductas de salud. Esta es cero cigarrillos, 5 porciones de verduras / frutas, y 30 minutos de ejercicio al día.

Torna a dell'articolo esquema Estatinas intolerancia y efectos adversos Los principales problemas de intolerancia a las

estatinas se refieren a los efectos adversos musculares, pero hay muchos otros supuestos efectos que son o poco frecuentes o difíciles de relacionar de forma concluyente que el tratamiento con estatinas. Transaminasas de línea de base (alanina aminotransferasa; ALT), creatinina, y creatina quinasa son útiles para controlar posibles efectos secundarios asociados con la terapia. Sin embargo, existe ninguna indicación para repetir las medidas rutinarias de la ALT y la creatina quinasa en pacientes que utilizan la terapia con estatinas a menos que se desarrollen los síntomas. Las estatinas no están contraindicados en pacientes con insuficiencia renal leve a elevaciones moderadas de ALT, debido a la esteatosis hepática, hepatitis C crónica o cirrosis biliar primaria. Las siguientes actualizaciones de una reciente revisión, integral de estos issues.8

Los efectos adversos Interacción con otros medicamentos Hay muchas interacciones comúnmente reportados

medicamentos, incluidas las que dan lugar a un aumento del riesgo de miopatía con estatinas y el gemfibrozilo, por lo tanto, esta combinación no es recommended.8 Es prudente revisar las interacciones al agregar nuevos medicamentos para los pacientes que utilizan la terapia con estatinas. Preocupaciones adicionales sobre interacciones medicamentosas con simvastatina se han raised.105 simvastatina es particularmente propensa a las interacciones entre fármacos, en parte debido a que es ampliamente metabolizado por el sistema enzimático CYP3A4. Se recomienda que los médicos ya no utilizan la dosis de 80 mg debido al aumento del riesgo de miopatía. La mayor parte de este riesgo se ha visto con el uso

concomitante de amiodarona, diltiazem y amlodipina. Con amlodipino, simvastatina no debe exceder de 20 mg, y no debe exceder de 10 mg si se usan amiodarona, verapamilo, o diltiazem. La simvastatina no debe utilizarse en absoluto con agentes antifúngicos, gemfibrozilo, ciclosporina, o los antibióticos macrólidos.

Los efectos neurológicos La Food and Drug Administration de EE.UU. ha

ordenado recientemente cambios en las etiquetas de advertencia de pérdida de memoria y confusión. Estos efectos adversos reclamados sobre la base de los informes anecdóticos no han surgido como señales consistentes en grandes ensayos clínicos. No existe una clara asociación con el tipo o la dosis de estatinas o con demencia fijo o progresivo, tales como la enfermedad de Alzheimer. Por el contrario, otros grupos han sugerido un posible efecto beneficioso de las estatinas sobre la depresión en pacientes con CHD106 y tal vez incluso una reducción en el riesgo de Parkinson disease.107 lo tanto, se cree que a pesar de la pérdida de memoria es extremadamente rara, con el tratamiento con estatinas debe ser monitoreado por la historia.

La asociación de la hemorragia subaracnoidea y la terapia hipolipemiante se ha reevaluado en un meta-análisis de 31 ensayos controlados aleatorios que incorporen más de 180.000 pacientes. La terapia con estatinas activo no se asoció con aumento significativo de hemorragia intracraneal. Una reducción significativa de todos los accidentes cerebrovasculares e incluso mortalidad por cualquier causa fue observed.108 El metanálisis CTT sugirió un muy pequeño aumento del riesgo de accidente cerebrovascular hemorrágico, pero esta vez se vio contrarrestado por una clara reducción en el riesgo de accidente cerebrovascular en general.

Diabetes Un mayor riesgo de nueva aparición, la diabetes tipo

2 se ha descrito con varios medicamentos como los diuréticos tiazídicos, β-bloqueantes, los glucocorticoides, niacina, y los inhibidores de la proteasa. Este riesgo también podría aplicarse a la terapia con estatinas y ha

dado lugar recientemente a la Food and Drug Administration para exigir, además de este efecto adverso de estatinas etiquetas. Estudios mecanicistas son conflictivos, pero una reciente revisión de los datos existentes sugieren que los mecanismos potenciales incluyen el aumento de los niveles de insulina, disminución de la sensibilidad a la insulina, y el potencial para la selección sobreviviente sesgo de influir en el desarrollo de diabetes de nueva aparición en los que tomaban estatinas therapy.109, 110, 111 Sin embargo, los datos globales disponibles sugieren fuertemente que la reducción de eventos cardiovasculares es mayor que el menor efecto sobre la glucosa homeostasis.112 Para los pacientes con intolerancia a la glucosa que están utilizando la terapia con estatinas, azúcar en la sangre debe ser monitoreada, ya que sería para la evaluación del riesgo cardiometabólico .

Un análisis reciente de los 3 grandes ensayos hace hincapié en que los niveles de glucosa en ayunas y las características del síndrome metabólico son los determinantes más consistentes de tipo 2 diabetes.113 Un efecto adverso específico sobre los niveles de glucosa con el uso concomitante de pravastatina y la paroxetina se observó en el de la Administración de Alimentos y Medicamentos Adverse Event Reporting System que no se observó cuando ambos se dio por separado ni fue visto con otros inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y statins.114

Terapia para la intolerancia a las estatinas Estrategias basadas en estatinas La evidencia de la eficacia hipolipemiante de las

estatinas dosis intermitentes de alta potencia continúa emergiendo. La terapia de estatina días alternativo a veces puede ser útil en esta situación para reducir los efectos secundarios y aumentar el cumplimiento. Además, LDL disminución de más del 10% se logró con la semana 5-10 mg de rosuvastatina en un pequeño ensayo aleatorizado, doble ciego en pacientes con antecedentes de myalgia.115 asociada a estatinas

Tratamientos dirigidos alivio de los síntomas musculares

La deficiencia de vitamina D es una de las causas de miopatía y no reconocida, las deficiencias leves podrían representan una causa rara pero potencialmente reversible de la mialgia por estatinas asociado o myositis.116 ensayos controlados con placebo de esta intervención, ya sea en los pacientes con niveles bajos de vitamina D en suero o en la población más general de los pacientes con estatinas intolerantes faltan, como lo son los juicios por otros tipos de vitaminas u otros tipos de suplementos, como la coenzima Q10.

Recomendación Consejo práctico Los pacientes deben ser advertidos de suspender la

terapia con estatinas y en contacto con el proveedor de atención médica si se desarrollan síntomas de prescripción preocupantes. La cantidad de esfuerzo dedicado perseverante con el tratamiento con estatinas en pacientes con efectos adversos deben estar directamente relacionados con el nivel de riesgo para un paciente individual. En las personas con riesgo más alto de todas las opciones deben ejercerse antes de cambiar a la terapia hipolipemiante alternativa o retirar todo el tratamiento hipolipemiante. La terapia de combinación de dosis baja sigue siendo una opción para estos temas. Fuerte énfasis se debe poner en un enfoque no farmacológico más agresivo, como la modulación de la dieta y el ejercicio. Para los sujetos de bajo riesgo que no toleran el tratamiento con estatinas, una re-evaluación de la necesidad de la terapia hipolipemiante debe preceder a un cambio a un tratamiento alternativo, ya estudios de resultados no son tan robustos.

Torna a dell'articolo esquema Nonstatin Farmacoterapia No se presentan nuevas recomendaciones formales,

porque este tema no fue revisado en detalle (ver 2009 Directrices para el detalle) 0.1 Ningún estudio hasta la fecha han demostrado una disminución en la tasa de

eventos CVD con la adición de lípidos fármacos moduladores de la terapia con estatinas. El estudio SHARP hizo sin embargo demuestra que la simvastatina y ezetimiba disminuyó eventos cardiovasculares en pacientes con enfermedad renal crónica en comparación con el placebo. Una de sólo estatina brazo no era tested.4

Para los sujetos que no toleran la terapia con estatinas o sólo en dosis bajas, los efectos favorables sobre el LDL-C se pueden alcanzar con ezetimiba, resinas de ácidos biliares, o niacina. Terapia de niacina sola se ha demostrado que disminuye fibratos events.117 CVD tienen un efecto favorable sobre los niveles de triglicéridos con un cambio mínimo en el LDL-C, y gemfibrozilo disminución de eventos cardiovasculares en pacientes con Subgrupo CAD.118 establecido analiza en otros estudios sugieren un posible beneficio de los fibratos en personas con triglicéridos elevados y HDL-C, incluso cuando son tratados con una estatina. Sin embargo, estos no deben considerarse como concluyente. Los estudios en curso con ezetimiba, niacina y nuevos medicamentos para el colesterol-la modificación nos darán nuevas perspectivas sobre el valor de las estrategias más allá de la monoterapia con estatinas.

Torna a dell'articolo esquema Enfoque práctico de las Directrices Para aquellos que deseen un enfoque simple, se

podría identificar el riesgo basado en el fenotipo del paciente, utilice el LDL-C como umbral predominante, y el objetivo y renunciar a cualquier prueba de secundaria o el uso de objetivos alternativos. Los pacientes se separarán en aquellos en los que el tratamiento no es claramente indicado (extremo inferior de riesgo más bajo) y aquellos en los que el tratamiento se indica (fig. 2). Para los demás, una discusión con el paciente determinaría el deseo de la farmacoterapia mayor parte del tiempo. Nuevas evidencias sugieren que un uso más liberal de las estatinas en los pacientes con un riesgo del 5% -19% puede ser justificada si se considera aceptable

para el paciente y el médico. Debe llevarse a cabo Regular reevaluación del enfoque de tratar o no tratar.

Torna a dell'articolo esquema Agradecimientos Todd J. Anderson y Jean Grégoire contribuyen

igualmente a este trabajo. Los autores agradecen a Marinda Fung para el apoyo de expertos la preparación de manuscritos, y la investigación, y el Panel de Revisión Secundaria (enumerados en el material complementario) para la retroalimentación reflexiva y comentarios. Torna a Schema dell'articoloSupplementary material 

download textSupplementary Data.Torna a Schema dell'articoloReferences 1. Genest J , McPherson R , Frohlich J , et al.  2009

Canadian Cardiovascular Society/Canadian guidelines for the diagnosis and treatment of dyslipidemia and prevention of cardiovascular disease in the adult - 2009 recommendations . Can J Cardiol .2009;25:567–579

View In Article CrossRef 2. Guyatt GH , Oxman AD , Vist GE , et al.  GRADE: an

emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations . BMJ . 2008;336:924–926

View In Article CrossRef 3. Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaboration

Baigent C , Blackwell L , et al.   Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials . Lancet . 2010;376:1670–1681

View In Article Astratto Full Text   Full-Text PDF (503 KB)   CrossRef 4. Baigent C , Landray MJ , Reith C , et al.  The effects

of lowering LDL cholesterol with simvastatin plus ezetimibe in patients with chronic kidney disease (study of heart and renal protection): a randomised placebo-controlled trial . Lancet .2011;377:2181–2192

View In Article Astratto Full Text   Full-Text PDF (455 KB)   CrossRef 5. Tonelli M , Muntner P , Lloyd A , et al.  Risk of

coronary events in people with chronic kidney disease compared with those with diabetes: a population-level cohort study . Lancet . 2012;380:807–814

View In Article Astratto Full Text   Full-Text PDF (185 KB)   CrossRef 6. European Association for Cardiovascular Prevention

and Rehabilitation Reiner Z , Catapano AL , et al.   ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias: the task force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS) . Eur Heart J . 2011;32:1769–1818

View In Article CrossRef 7. Lazar LD , Pletcher MJ , Coxson PG , Bibbins-

Domingo K , Goldman L . Cost-effectiveness of

statin therapy for primary prevention in a low-cost statin era . Circulation . 2011;124:146–153

View In Article CrossRef 8. Mancini GB , Baker S , Bergeron J ,

et al.  Diagnosis, prevention, and management of statin adverse effects and intolerance: proceedings of a Canadian working group consensus conference . Can J Cardiol . 2011;27:635–662

View In Article CrossRef 9. Tobe SW , Stone JA , Brouwers M ,

et al.  Harmonization of guidelines for the prevention and treatment of cardiovascular disease: the C-CHANGE initiative . CMAJ . 2011;183:E1135–E1150

View In Article CrossRef 10. Han C , Robinson D , Hackett M , Paramore L ,

Fraeman K , Bala M . Cardiovascular disease and risk factors in patients with rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis and ankylosing spondylitis . J Rheumatol . 2006;33:2167–2172

View In Article 11. Peters MJ , van Halm VP , Voskuyl AE , et al.  Does

rheumatoid arthritis equal diabetes mellitus as an independent risk factor for cardiovascular disease? (A prospective study) . Arthritis Rheum . 2009;61:1571–1579

View In Article CrossRef 12. Roifman I , Beck PL , Anderson TJ , Eisenberg MJ ,

Genest J . Chronic inflammatory diseases and cardiovascular risk: a systematic review . Can J Cardiol . 2011;27:174–182

View In Article CrossRef

13. Ward MM . Premature morbidity from cardiovascular and cerebrovascular diseases in women with systemic lupus erythematosus . Arthritis Rheum . 1999;42:338–346

View In Article MEDLINE CrossRef 14. Thorburn CM , Ward MM . Hospitalizations for

coronary artery disease among patients with systemic lupus erythematosus . Arthritis Rheum . 2003;48:2519–2523

View In Article MEDLINE CrossRef 15. Gladman DD , Ang M , Su L , Tom BD ,

Schentag CT , Farewell VT . Cardiovascular morbidity in psoriatic arthritis . Ann Rheum Dis . 2009;68:1131–1135

View In Article CrossRef 16. Sidney S , Sorel M , Quesenberry CP , DeLuise C ,

Lanes S , Eisner MD . COPD and incident cardiovascular disease hospitalizations and mortality: Kaiser permanente medical care program . Chest . 2005;128:2068–2075

View In Article MEDLINE CrossRef 17. Bozzette SA , Ake CF , Tam HK , Chang SW ,

Louis TA . Cardiovascular and cerebrovascular events in patients treated for human immunodeficiency virus infection . N Engl J Med . 2003;348:702–710

View In Article CrossRef 18. DAD Study Group Friis-Moller N , Reiss P ,

et al.  Class of antiretroviral drugs and the risk of

myocardial infarction . N Engl J Med . 2007;356:1723–1735

View In Article CrossRef 19. Baigent C , Burbury K , Wheeler D . Premature

cardiovascular disease in chronic renal failure . Lancet . 2000;356:147–152

View In Article Astratto Full Text   Full-Text PDF (103 KB)   CrossRef 20. Miner M , Seftel AD , Nehra A , et al.  Prognostic

utility of erectile dysfunction for cardiovascular disease in younger men and those with diabetes . Am Heart J . 2012;164:21–28

View In Article Astratto Full Text   Full-Text PDF (232 KB)   CrossRef 21. Alberti KG , Zimmet P , Shaw J  IDF Epidemiology

Task Force Consensus Group . The metabolic syndrome-a new worldwide definition . Lancet . 2005;366:1059–1062

View In Article Full Text   Full-Text PDF (63 KB)   CrossRef 22. Sheridan SL , Viera AJ , Krantz MJ , et al.  The

effect of giving global coronary risk information to adults: a systematic review . Arch Intern Med . 2010;170:230–239

View In Article CrossRef 23. Cooney MT , Dudina AL , Graham IM . Value and

limitations of existing scores for the assessment

of cardiovascular risk: a review for clinicians . J Am Coll Cardiol . 2009;54:1209–1227

View In Article Astratto Full Text   Full-Text PDF (2720 KB)   CrossRef 24. Grover SA , Lowensteyn I , Joseph L , et al.  Patient

knowledge of coronary risk profile improves the effectiveness of dyslipidemia therapy: the CHECK-UP study: a randomized controlled trial . Arch Intern Med . 2007;167:2296–2303

View In Article CrossRef 25. Grover SA , Coupal L , Kaouache M ,

Lowensteyn I . Preventing cardiovascular disease among Canadians: what are the potential benefits of treating hypertension or dyslipidemia? . Can J Cardiol . 2007;23:467–473

View In Article CrossRef 26. Ebrahim S , Taylor F , Ward K , Beswick A , Burke M

, Davey Smith G . Multiple risk factor interventions for primary prevention of coronary heart disease . Cochrane Database Syst Rev . 2011; CD001561

View In Article 27. Shillinglaw B , Viera AJ , Edwards T , Simpson R ,

Sheridan SL . Use of global coronary heart disease risk assessment in practice: a cross-sectional survey of a sample of U.S. physicians . BMC Health Serv Res . 2012;12:20

View In Article CrossRef 28. Gupta M , Singh N , Tsigoulis M , et al.  Perceptions

of Canadian primary care physicians towards cardiovascular risk assessment and lipid management . Can J Cardiol . 2012;28:14–19

View In Article CrossRef 29. D'Agostino RBS , Vasan RS , Pencina MJ ,

et al.  General cardiovascular risk profile for use in primary care: the Framingham Heart Study . Circulation . 2008;117:743–753

View In Article CrossRef 30. Lloyd-Jones DM , Nam BH , D'Agostino RBS ,

et al.  Parental cardiovascular disease as a risk factor for cardiovascular disease in middle-aged adults: a prospective study of parents and offspring . JAMA . 2004;291:2204–2211

View In Article CrossRef 31. Prospective Studies Collaboration Lewington S ,

Whitlock G , et al.  Blood cholesterol and vascular mortality by age, sex, and blood pressure: a meta-analysis of individual data from 61 prospective studies with 55,000 vascular deaths . Lancet .2007;370:1829–1839

View In Article Astratto Full Text   Full-Text PDF (281 KB)   CrossRef 32. Grover SA , Gray-Donald K , Joseph L ,

Abrahamowicz M , Coupal L . Life expectancy following dietary modification or smoking cessation (Estimating the benefits of a prudent lifestyle) . Arch Intern Med . 1994;154:1697–1704

View In Article MEDLINE CrossRef 33. Ford ES , Giles WH , Mokdad AH . The distribution

of 10-year risk for coronary heart disease among US adults: findings from the National Health and Nutrition Examination Survey III . J Am Coll Cardiol . 2004;43:1791–1796

View In Article Astratto Full Text   Full-Text PDF (126 KB)   CrossRef 34. Armstrong DW , Brouillard D , Matangi MF . The

effect of the change in the Framingham risk score calculator between the 2006 and 2009 Canadian lipid guidelines . Can J Cardiol . 2011;27:167–170

View In Article CrossRef 35. Jackson R , Wells S . Prediction is difficult,

particularly about the future . Arch Intern Med . 2007;167:2286–2287

View In Article CrossRef 36. Soureti A , Hurling R , Murray P , van Mechelen W ,

Cobain M . Evaluation of a cardiovascular disease risk assessment tool for the promotion of healthier lifestyles . Eur J Cardiovasc Prev Rehabil . 2010;17:519–523

View In Article CrossRef 37. Grover SA , Lowensteyn I , Esrey KL , Steinert Y ,

Joseph L , Abrahamowicz M . Do doctors accurately assess coronary risk in their patients? (Preliminary results of the coronary health assessment study) . BMJ . 1995;310:975–978

View In Article MEDLINE CrossRef 38. Perk J , De Backer G , Gohlke H , et al.  European

guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012): the fifth joint task force of the European Society of Cardiology and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice (constituted by

representatives of nine societies and by invited experts) .Atherosclerosis . 2012;223:1–68

View In Article Full Text   Full-Text PDF (8036 KB)   CrossRef 39. Grover SA , Lowensteyn I , Joseph L ,

et al.  Discussing coronary risk with patients to improve blood pressure treatment: secondary results from the CHECK-UP study . J Gen Intern Med . 2009;24:33–39

View In Article CrossRef 40. Jackevicius CA , Mamdani M , Tu JV . Adherence

with statin therapy in elderly patients with and without acute coronary syndromes . JAMA . 2002;288:462–467

View In Article MEDLINE CrossRef 41. Simons LA , Levis G , Simons J . Apparent

discontinuation rates in patients prescribed lipid-lowering drugs . Med J Aust .1996;164:208–211

View In Article 42. Cardiometabolic Risk Working Group: Executive

Committee Leiter LA , Fitchett DH , et al.  Identification and management of cardiometabolic risk in Canada: a position paper by the cardiometabolic risk working group (executive summary) . Can J Cardiol . 2011;27:124–131

View In Article CrossRef 43. Preiss D , Khunti K , Sattar N . Combined

cardiovascular and diabetes risk assessment in primary care . Diabet Med .2011;28:19–22

View In Article CrossRef

44. Knowler WC , Barrett-Connor E , Fowler SE , et al.  Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin . N Engl J Med . 2002;346:393–403

View In Article CrossRef 45. Rodondi N , Locatelli I , Aujesky D ,

et al.  Framingham risk score and alternatives for prediction of coronary heart disease in older adults . PLoS One . 2012;7:e34287

View In Article CrossRef 46. Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaborators

Mihaylova B , Emberson J , et al.  The effects of lowering LDL cholesterol with statin therapy in people at low risk of vascular disease: meta-analysis of individual data from 27 randomised trials .Lancet . 2012;380:581–590

View In Article Astratto Full Text   Full-Text PDF (424 KB)   CrossRef 47. Ridker PM , Danielson E , Fonseca FA ,

et al.  Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated C-reactive protein . N Engl J Med . 2008;359:2195–2207

View In Article CrossRef 48. Downs JR , Clearfield M , Weis S , et al.  Primary

prevention of acute coronary events with lovastatin in men and women with average cholesterol levels: results of AFCAPS/TexCAPS (Air Force/Texas coronary atherosclerosis prevention study) . JAMA . 1998;279:1615–1622

View In Article MEDLINE CrossRef

49. Shepherd J , Cobbe SM , Ford I , et al.  Prevention of coronary heart disease with pravastatin in men with hypercholesterolemia (West of Scotland Coronary Prevention Study Group) . N Engl J Med . 1995;333:1301–1307

View In Article MEDLINE CrossRef 50. Sever PS , Dahlof B , Poulter NR , et al.  Prevention

of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the anglo-scandinavian cardiac outcomes trial-lipid lowering arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomised controlled trial . Lancet . 2003;361:1149–1158

View In Article Astratto Full Text   Full-Text PDF (196 KB)   CrossRef 51. Sniderman AD , Williams K , Contois JH , et al.  A

meta-analysis of low-density lipoprotein cholesterol, non-high-density lipoprotein cholesterol, and apolipoprotein B as markers of cardiovascular risk . Circ Cardiovasc Qual Outcomes .2011;4:337–345

View In Article CrossRef 52. Kathiresan S , Otvos JD , Sullivan LM ,

et al.  Increased small low-density lipoprotein particle number: a prominent feature of the metabolic syndrome in the Framingham Heart Study . Circulation . 2006;113:20–29

View In Article CrossRef 53. Boekholdt SM , Arsenault BJ , Mora S ,

et al.  Association of LDL cholesterol, non-HDL cholesterol, and apolipoprotein B levels with risk

of cardiovascular events among patients treated with statins: a meta-analysis . JAMA . 2012;307:1302–1309

View In Article CrossRef 54. Baigent C , Keech A , Kearney PM , et al.  Efficacy

and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins . Lancet . 2005;366:1267–1278

View In Article Astratto Full Text   Full-Text PDF (162 KB)   CrossRef 55. Cannon CP , Braunwald E , McCabe CH ,

et al.  Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes . N Engl J Med . 2004;350:1495–1504

View In Article CrossRef 56. LaRosa JC , Grundy SM , Waters DD ,

et al.  Intensive lipid lowering with atorvastatin in patients with stable coronary disease . N Engl J Med . 2005;352:1425–1435

View In Article CrossRef 57. Wiviott SD , de Lemos JA , Cannon CP , et al.  A tale

of two trials: a comparison of the post-acute coronary syndrome lipid-lowering trials A to Z and PROVE IT-TIMI 22 . Circulation . 2006;113:1406–1414

View In Article CrossRef 58. Pedersen TR , Faergeman O , Kastelein JJ ,

et al.  High-dose atorvastatin vs usual-dose simvastatin for secondary prevention after myocardial infarction: the IDEAL study: a

randomized controlled trial . JAMA . 2005;294:2437–2445

View In Article CrossRef 59. Study of the Effectiveness of Additional Reductions

in Cholesterol and Homocysteine (SEARCH) Collaborative Group Armitage J , Bowman L , et al.  Intensive lowering of LDL cholesterol with 80 mg versus 20 mg simvastatin daily in 12,064 survivors of myocardial infarction: a double-blind randomised trial . Lancet . 2010;376:1658–1669

View In Article Astratto Full Text   Full-Text PDF (405 KB)   CrossRef 60. Thompson GR , Hollyer J , Waters DD . Percentage

change rather than plasma level of LDL-cholesterol determines therapeutic response in coronary heart disease . Curr Opin Lipidol . 1995;6:386–388

View In Article MEDLINE CrossRef 61. Guo DC , Papke CL , He R ,

Milewicz DM . Pathogenesis of thoracic and abdominal aortic aneurysms . Ann N Y Acad Sci .2006;1085:339–352

View In Article MEDLINE CrossRef 62. Hiratzka LF , Bakris GL , Beckman JA , et al.  2010

ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM guidelines for the diagnosis and management of patients with thoracic aortic disease: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association task force on practice guidelines, American Association for Thoracic Surgery, American

College of Radiology, American Stroke Association, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Interventional Radiology, Society of Thoracic Surgeons, and Society for Vascular Medicine . Circulation . 2010;121:e266–e369

View In Article CrossRef 63. Grundy SM , Cleeman JI , Merz CN ,

et al.  Implications of recent clinical trials for the national cholesterol education program adult treatment panel III guidelines . Circulation . 2004;110:227–239

View In Article CrossRef 64. Task Force for the management of dyslipidaemias of

the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS) Catapano AL , Reiner Z , et al.  ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias: the task force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS) . Atherosclerosis . 2011;217(suppl 1):S1–S44

View In Article 65. AIM-HIGH Investigators Boden WE , Probstfield JL ,

et al.  Niacin in patients with low HDL cholesterol levels receiving intensive statin therapy . N Engl J Med . 2011;365:2255–2267

View In Article CrossRef 66. ACCORD Study Group Ginsberg HN , Elam MB ,

et al.  Effects of combination lipid therapy in type 2 diabetes mellitus . N Engl J Med . 2010;362:1563–1574

View In Article CrossRef

67. Greenland P , Alpert JS , Beller GA , et al.  2010 ACCF/AHA guideline for assessment of cardiovascular risk in asymptomatic adults: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association task force on practice guidelines . J Am Coll Cardiol . 2010;56:e50–e103

View In Article Full Text   Full-Text PDF (2741 KB)   CrossRef 68. Fifth Joint Task Force of the European Society of

Cardiology; European Association of Echocardiography; European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions . European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012): the Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts) . et alEur J Prev Cardiol . 2012;19:585–667

View In Article 69. Clarke R , Peden JF , Hopewell JC , et al.  Genetic

variants associated with lp(a) lipoprotein level and coronary disease . N Engl J Med . 2009;361:2518–2528

View In Article CrossRef 70. Kamstrup PR , Tybjaerg-Hansen A , Steffensen R ,

Nordestgaard BG . Genetically elevated lipoprotein(a) and increased risk of myocardial infarction . JAMA . 2009;301:2331–2339

View In Article CrossRef 71. Emerging Risk Factors Collaboration Erqou S ,

Kaptoge S , et al.  Lipoprotein(a) concentration and

the risk of coronary heart disease, stroke, and nonvascular mortality . JAMA . 2009;302:412–423

View In Article CrossRef 72. Emerging Risk Factors Collaboration Kaptoge S , Di

Angelantonio E , et al.  C-reactive protein concentration and risk of coronary heart disease, stroke, and mortality: an individual participant meta-analysis . Lancet . 2010;375:132–140

View In Article Astratto Full Text   Full-Text PDF (168 KB)   CrossRef 73. Zacho J , Tybjaerg-Hansen A , Jensen JS , Grande P ,

Sillesen H , Nordestgaard BG . Genetically elevated C-reactive protein and ischemic vascular disease . N Engl J Med . 2008;359:1897–1908

View In Article CrossRef 74. Shah T , Casas JP , Cooper JA , et al.  Critical

appraisal of CRP measurement for the prediction of coronary heart disease events: new data and systematic review of 31 prospective cohorts . Int J Epidemiol . 2009;38:217–231

View In Article CrossRef 75. Khaw KT , Wareham N , Bingham S , Luben R ,

Welch A , Day N . Association of hemoglobin A1c with cardiovascular disease and mortality in adults: the European prospective investigation into cancer in Norfolk . Ann Intern Med . 2004;141:413–420

View In Article CrossRef 76. Selvin E , Steffes MW , Zhu H , et al.  Glycated

hemoglobin, diabetes, and cardiovascular risk in

nondiabetic adults . N Engl J Med . 2010;362:800–811

View In Article CrossRef 77. Perkovic V , Verdon C , Ninomiya T , et al.  The

relationship between proteinuria and coronary risk: a systematic review and meta-analysis . PLoS Med . 2008;5:e207

View In Article CrossRef 78. Cao JJ , Biggs ML , Barzilay J ,

et al.  Cardiovascular and mortality risk prediction and stratification using urinary albumin excretion in older adults ages 68-102: the Cardiovascular Health Study . Atherosclerosis . 2008;197:806–813

View In Article Astratto Full Text   Full-Text PDF (215 KB)   CrossRef 79. Myers J , Prakash M , Froelicher V , Do D ,

Partington S , Atwood JE . Exercise capacity and mortality among men referred for exercise testing . N Engl J Med . 2002;346:793–801

View In Article CrossRef 80. Balady GJ , Larson MG , Vasan RS , Leip EP ,

O'Donnell CJ , Levy D . Usefulness of exercise testing in the prediction of coronary disease risk among asymptomatic persons as a function of the Framingham Risk Score . Circulation .2004;110:1920–1925

View In Article CrossRef 81. Lauer MS , Pothier CE , Magid DJ , Smith SS ,

Kattan MW . An externally validated model for predicting long-term survival after exercise

treadmill testing in patients with suspected coronary artery disease and a normal electrocardiogram . Ann Intern Med . 2007;147:821–828

View In Article CrossRef 82. Aktas MK , Ozduran V , Pothier CE , Lang R ,

Lauer MS . Global risk scores and exercise testing for predicting all-cause mortality in a preventive medicine program . JAMA . 2004;292:1462–1468

View In Article CrossRef 83. Greenland P , Gaziano JM . Clinical practice

(Selecting asymptomatic patients for coronary computed tomography or electrocardiographic exercise testing) . N Engl J Med . 2003;349:465–473

View In Article CrossRef 84. Lorenz MW , Markus HS , Bots ML , Rosvall M ,

Sitzer M . Prediction of clinical cardiovascular events with carotid intima-media thickness: a systematic review and meta-analysis . Circulation . 2007;115:459–467

View In Article CrossRef 85. Nambi V , Chambless L , Folsom AR , et al.  Carotid

intima-media thickness and presence or absence of plaque improves prediction of coronary heart disease risk: the ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities) study . J Am Coll Cardiol .2010;55:1600–1607

View In Article Astratto Full Text   Full-Text PDF (298 KB)   CrossRef 86. Den Ruijter HM , Peters SA , Anderson TJ ,

et al.  Common carotid intima-media thickness

measurements in cardiovascular risk prediction: a meta-analysis . JAMA . 2012;308:796–803

View In Article CrossRef 87. Ankle Brachial Index Collaboration Fowkes FG ,

Murray GD , et al.  Ankle brachial index combined with Framingham Risk Score to predict cardiovascular events and mortality: a meta-analysis . JAMA . 2008;300:197–208

View In Article CrossRef 88. Greenland P , Bonow RO , Brundage BH ,

et al.  ACCF/AHA 2007 clinical expert consensus document on coronary artery calcium scoring by computed tomography in global cardiovascular risk assessment and in evaluation of patients with chest pain: a report of the American College of Cardiology Foundation clinical expert consensus task force (ACCF/AHA writing committee to update the 2000 expert consensus document on electron beam computed tomography) developed in collaboration with the Society of Atherosclerosis Imaging and Prevention and the Society of Cardiovascular Computed Tomography . J Am Coll Cardiol . 2007;49:378–402

View In Article Full Text   Full-Text PDF (539 KB)   CrossRef 89. Detrano R , Guerci AD , Carr JJ , et al.  Coronary

calcium as a predictor of coronary events in four racial or ethnic groups . N Engl J Med . 2008;358:1336–1345

View In Article CrossRef 90. Blaha MJ , Budoff MJ , DeFilippis AP ,

et al.  Associations between C-reactive protein, coronary artery calcium, and cardiovascular

events: implications for the JUPITER population from MESA, a population-based cohort study . Lancet .2011;378:684–692

View In Article Astratto Full Text   Full-Text PDF (306 KB)   CrossRef 91. Lakoski SG , Greenland P , Wong ND ,

et al.  Coronary artery calcium scores and risk for cardiovascular events in women classified as “low risk” based on Framingham Risk Score: the multi-ethnic study of atherosclerosis (MESA) . Arch Intern Med . 2007;167:2437–2442

View In Article CrossRef 92. Greenland P , LaBree L , Azen SP , Doherty TM ,

Detrano RC . Coronary artery calcium score combined with Framingham score for risk prediction in asymptomatic individuals . JAMA . 2004;291:210–215

View In Article CrossRef 93. Polonsky TS , McClelland RL , Jorgensen NW ,

et al.  Coronary artery calcium score and risk classification for coronary heart disease prediction . JAMA . 2010;303:1610–1616

View In Article CrossRef 94. Elias-Smale SE , Proenca RV , Koller MT ,

et al.  Coronary calcium score improves classification of coronary heart disease risk in the elderly: the Rotterdam study . J Am Coll Cardiol . 2010;56:1407–1414

View In Article Astratto Full Text   Full-Text PDF (303 KB)   CrossRef

95. Erbel R , Mohlenkamp S , Moebus S , et al.  Coronary risk stratification, discrimination, and reclassification improvement based on quantification of subclinical coronary atherosclerosis: The Heinz Nixdorf Recall study . J Am Coll Cardiol .2010;56:1397–1406

View In Article Astratto Full Text   Full-Text PDF (870 KB)   CrossRef 96. Yeboah J , McClelland RL , Polonsky TS ,

et al.  Comparison of novel risk markers for improvement in cardiovascular risk assessment in intermediate-risk individuals . JAMA . 2012;308:788–795

View In Article CrossRef 97. Yusuf S , Hawken S , Ounpuu S , et al.  Effect of

potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study . Lancet . 2004;364:937–952

View In Article Astratto Full Text   Full-Text PDF (257 KB)   CrossRef 98. Yu-Poth S , Zhao G , Etherton T , Naglak M ,

Jonnalagadda S , Kris-Etherton PM . Effects of the national cholesterol education program's step I and step II dietary intervention programs on cardiovascular disease risk factors: a meta-analysis . Am J Clin Nutr . 1999;69:632–646

View In Article MEDLINE 99. In:  Stone J editors. Canadian Guidelines for

Cardiac Rehabilitation and Cardiovascular Disease Prevention: Translating Knowledge into

Action . 3rd Ed.. Winnipeg: Canadian Association of Cardiac Rehabilitation; 2009;

View In Article 100. Leitzmann MF , Park Y , Blair A , et al.  Physical

activity recommendations and decreased risk of mortality . Arch Intern Med .2007;167:2453–2460

View In Article CrossRef 101. Warburton DE , Nicol CW , Bredin SS . Health

benefits of physical activity: the evidence . CMAJ . 2006;174:801–809

View In Article CrossRef 102. Kodama S , Tanaka S , Saito K , et al.  Effect of

aerobic exercise training on serum levels of high-density lipoprotein cholesterol: a meta-analysis . Arch Intern Med . 2007;167:999–1008

View In Article MEDLINE CrossRef 103. Wen CP , Wai JP , Tsai MK , et al.  Minimum

amount of physical activity for reduced mortality and extended life expectancy: a prospective cohort study . Lancet . 2011;378:1244–1253

View In Article Astratto Full Text   Full-Text PDF (270 KB)   CrossRef 104. Tremblay MS , Warburton DE , Janssen I ,

et al.  New Canadian physical activity guidelines . Appl Physiol Nutr Metab . 2011;36:36–46 47-58

View In Article CrossRef 105. Egan A , Colman E . Weighing the benefits of

high-dose simvastatin against the risk of myopathy . N Engl J Med .2011;365:285–287

View In Article CrossRef 106. Otte C , Zhao S , Whooley MA . Statin use and

risk of depression in patients with coronary heart disease: longitudinal data from the heart and soul study . J Clin Psychiatry . 2012;73:610–615

View In Article CrossRef 107. Gao X , Simon KC , Schwarzschild MA ,

Ascherio A . Prospective study of statin use and risk of Parkinson disease . Arch Neurol . 2012;69:380–384

View In Article CrossRef 108. McKinney JS , Kostis WJ . Statin therapy and

the risk of intracerebral hemorrhage: a meta-analysis of 31 randomized controlled trials . Stroke . 2012;43:2149–2156

View In Article CrossRef 109. Thongtang N , Ai M , Otokozawa S ,

et al.  Effects of maximal atorvastatin and rosuvastatin treatment on markers of glucose homeostasis and inflammation . Am J Cardiol . 2011;107:387–392

View In Article Astratto Full Text   Full-Text PDF (552 KB)   CrossRef 110. Moutzouri E , Liberopoulos E , Mikhailidis DP ,

et al.  Comparison of the effects of simvastatin vs. rosuvastatin vs. simvastatin/ezetimibe on parameters of insulin resistance . Int J Clin Pract . 2011;65:1141–1148

View In Article CrossRef

111. Colbert JD , Stone JA . Statin use and the risk of incident diabetes mellitus: a review of the literature . Can J Cardiol .2012;28:581–589

View In Article CrossRef 112. Ridker PM , Pradhan A , MacFadyen JG , Libby P

, Glynn RJ . Cardiovascular benefits and diabetes risks of statin therapy in primary prevention: an analysis from the JUPITER trial . Lancet . 2012;380:565–571

View In Article Astratto Full Text   Full-Text PDF (322 KB)   CrossRef 113. Waters DD , Ho JE , DeMicco DA ,

et al.  Predictors of new-onset diabetes in patients treated with atorvastatin: results from 3 large randomized clinical trials . J Am Coll Cardiol . 2011;57:1535–1545

View In Article Astratto Full Text   Full-Text PDF (950 KB)   CrossRef 114. Tatonetti NP , Denny JC , Murphy SN ,

et al.  Detecting drug interactions from adverse-event reports: interaction between paroxetine and pravastatin increases blood glucose levels . Clin Pharmacol Ther . 2011;90:133–142

View In Article CrossRef 115. Kennedy SP , Barnas GP , Schmidt MJ ,

Glisczinski MS , Paniagua AC . Efficacy and tolerability of once-weekly rosuvastatin in patients with previous statin intolerance . J Clin Lipidol . 2011;5:308–315

View In Article Astratto

Full Text   Full-Text PDF (293 KB)   CrossRef 116. Glueck CJ , Budhani SB , Masineni SS ,

et al.  Vitamin D deficiency, myositis-myalgia, and reversible statin intolerance . Curr Med Res Opin . 2011;27:1683–1690

View In Article CrossRef 117. Canner PL , Berge KG , Wenger NK ,

et al.  Fifteen year mortality in coronary drug project patients: long-term benefit with niacin . J Am Coll Cardiol . 1986;8:1245–1255

View In Article Astratto   Full-Text PDF (890 KB)   CrossRef 118. Rubins HB , Robins SJ , Collins D ,

et al.  Gemfibrozil for the secondary prevention of coronary heart disease in men with low levels of high-density lipoprotein cholesterol (Veterans Affairs High-Density Lipoprotein Cholesterol Intervention trial study group) . N Engl J Med . 1999;341:410–418

View In Article MEDLINE CrossRef

 A summary of recommendations for this article is available in the Supplementary Material.

 The disclosure information of the authors and reviewers is available from the CCS on the following websites: www.ccs.ca and/orwww.ccsguidelineprograms.ca. This statement was developed following a thorough consideration of medical literature and the best available evidence and clinical experience. It represents the consensus of a Canadian panel comprised of multidisciplinary experts on this topic with a mandate to

formulate disease-specific recommendations. These recommendations are aimed to provide a reasonable and practical approach to care for specialists and allied health professionals obliged with the duty of bestowing optimal care to patients and families, and can be subject to change as scientific knowledge and technology advance and as practice patterns evolve. The statement is not intended to be a substitute for physicians using their individual judgement in managing clinical care in consultation with the patient, with appropriate regard to all the individual circumstances of the patient, diagnostic and treatment options available and available resources. Adherence to these recommendations will not necessarily produce successful outcomes in every case.

PII: S0828-282X(12)01510-3

doi:10.1016/j.cjca.2012.11.032

© 2013 Canadian Cardiovascular Society. Published by Elsevier Inc. All rights reserved.

«Precedente Successiva » Canadian Journal of Cardiology 

Volume 29, Issue 2 , Pages 151-167, febbraio 2013