I nuovi obiettivi terapeutici I nuovi obiettivi terapeutici allo studio con statineallo studio con statine

Dr. Paolo PiramDr. Paolo Piram

MMG Zona Bassa Val di MMG Zona Bassa Val di CecinaCecina

Prima del “nuovo” è Prima del “nuovo” è opportuno interpretare opportuno interpretare correttamente gli studi correttamente gli studi

già conclusigià conclusi si si NNTNNT - no RR - no RR

Aggiornamento sulla Aggiornamento sulla prevenzione primaria e prevenzione primaria e secondaria delle malattie secondaria delle malattie cardiovascolari con statine cardiovascolari con statine

L’immissione in commercio in Italia della lovastatina L’immissione in commercio in Italia della lovastatina e dell’associazione simvastatina-ezetimibe, i nuovi e dell’associazione simvastatina-ezetimibe, i nuovi studi sulla terapia aggressiva con statine e le più studi sulla terapia aggressiva con statine e le più

recenti metanalisi, necessitano di alcune recenti metanalisi, necessitano di alcune puntualizzazioni al fine di rendere più appropriato il puntualizzazioni al fine di rendere più appropriato il

trattamento con statine.trattamento con statine.

I principali quesiti ai quali è opportuno I principali quesiti ai quali è opportuno

dare una risposte sono i seguenti:dare una risposte sono i seguenti:

il trattamento con statine nei pazienti il trattamento con statine nei pazienti con malattia coronarica (CAD) è con malattia coronarica (CAD) è giustificato indipendentemente dal giustificato indipendentemente dal livello di colesterolo LDL (c-LDL) livello di colesterolo LDL (c-LDL) basale?basale?

Tutti i pazienti con CAD devono essere Tutti i pazienti con CAD devono essere trattati con un approccio aggressivo o trattati con un approccio aggressivo o intensivo o è preferibile individuare i intensivo o è preferibile individuare i

soggetti a rischio più elevato nei quali soggetti a rischio più elevato nei quali ridurre il c-LDL ai livelli raccomandati?ridurre il c-LDL ai livelli raccomandati?

È giusta l’opzione che prevede la È giusta l’opzione che prevede la monoterapia con statina?monoterapia con statina?

La terapia intensiva ad alte La terapia intensiva ad alte dosi di statina è sicura?dosi di statina è sicura?

Quando è sicuro il rapporto Quando è sicuro il rapporto costo efficacia?costo efficacia?

Le statine in prevenzione Le statine in prevenzione primaria e secondaria alle primaria e secondaria alle

dosi usualidosi usuali

Le statine non hanno dimostrato di ridurre la Le statine non hanno dimostrato di ridurre la mortalità per tutte le cause negli studi di mortalità per tutte le cause negli studi di

prevenzione primaria prevenzione primaria (1,2,3,4,5)(1,2,3,4,5) (Tab.1), (Tab.1), pertanto, alla riduzione degli eventi pertanto, alla riduzione degli eventi

cardiovascolari fatali e non fatali non sembra cardiovascolari fatali e non fatali non sembra corrispondere una maggiore sopravvivenza. corrispondere una maggiore sopravvivenza. Infatti, al termine degli studi, il numero di Infatti, al termine degli studi, il numero di

soggetti che viene a mancare è soggetti che viene a mancare è sovrapponibile sia nel gruppo trattato con sovrapponibile sia nel gruppo trattato con

statina che nel gruppo placebo.statina che nel gruppo placebo.

La revisione sistematica di Studer La revisione sistematica di Studer (6) (6) conclude tuttavia conclude tuttavia che che le statine in prevenzione primariale statine in prevenzione primaria riducono riducono

effettivamente la mortalità per tutte la cause effettivamente la mortalità per tutte la cause ee che che il il numero dei soggetti che deve essere trattato (NNT) numero dei soggetti che deve essere trattato (NNT)

per un periodo di 3,3 anni per evitare un ulteriore caso per un periodo di 3,3 anni per evitare un ulteriore caso di morte è pari a 228di morte è pari a 228 con un intervallo di confidenza al con un intervallo di confidenza al 95% compreso fra 123 e 2958. 95% compreso fra 123 e 2958. Gli studi di prevenzione Gli studi di prevenzione secondariasecondaria (7-13) (7-13) (tab 2) e varie metanalisi che li hanno (tab 2) e varie metanalisi che li hanno

inclusi inclusi (14,15,16)(14,15,16) hanno evidenziato che le statine hanno evidenziato che le statine riducono del 25-30% gli eventi coronarici e del 10-15% riducono del 25-30% gli eventi coronarici e del 10-15%

gli ictus ischemici nell’arco di 5 anni di trattamento. gli ictus ischemici nell’arco di 5 anni di trattamento. Questi risultati si traducono in un Questi risultati si traducono in un NNT di 20 – 30NNT di 20 – 30 per per

prevenire un ulteriore evento coronarico, prevenire un ulteriore evento coronarico, di 80 – 100di 80 – 100 per un ictus e di per un ictus e di 5050 per un caso addizionale per un caso addizionale

di morte per tutte le cause di morte per tutte le cause a cinque anni di a cinque anni di trattamento.trattamento.

Secondo la metanalisi di Baigent Secondo la metanalisi di Baigent (14)(14) una riduzione del colesterolo LDL una riduzione del colesterolo LDL di 39 mg/dL nell’arco di un periodo di 5 anni è statisticamente di 39 mg/dL nell’arco di un periodo di 5 anni è statisticamente

associata ad una riduzione significativa della mortalità per tutte le associata ad una riduzione significativa della mortalità per tutte le cause del 12% e ad una riduzione degli eventi cardiovascolari maggiori cause del 12% e ad una riduzione degli eventi cardiovascolari maggiori (IMA, morte coronarica, necessità di rivascolarizzazione ed ictus) del (IMA, morte coronarica, necessità di rivascolarizzazione ed ictus) del 21%. La riduzione degli eventi si mostra proporzionale alla riduzione 21%. La riduzione degli eventi si mostra proporzionale alla riduzione

del colesterolo LDL. Gli autori precisano che il beneficio clinico del colesterolo LDL. Gli autori precisano che il beneficio clinico assoluto è correlato prevalentemente al rischio individuale assoluto di assoluto è correlato prevalentemente al rischio individuale assoluto di

tali eventi e alla riduzione del colesterolo LDL ottenuta con il tali eventi e alla riduzione del colesterolo LDL ottenuta con il trattamento farmacologico. Pertanto, è prevedibile che la riduzione trattamento farmacologico. Pertanto, è prevedibile che la riduzione

proporzionale e assoluta della mortalità per tutte le cause sia di entità proporzionale e assoluta della mortalità per tutte le cause sia di entità superiore nei soggetti a maggior rischio, compresi quelli che non superiore nei soggetti a maggior rischio, compresi quelli che non presentano livelli elevati di LDL, nei quali la terapia con statine presentano livelli elevati di LDL, nei quali la terapia con statine è è

indicata indicata in quanto appartenenti alla popolazione che trae il maggior in quanto appartenenti alla popolazione che trae il maggior beneficio da questo trattamentobeneficio da questo trattamento(17)(17). . NelleNelle popolazioni nelle quali la popolazioni nelle quali la mortalità è più mortalità è più bassa bassa ed inferiore rispetto a quella osservata nella ed inferiore rispetto a quella osservata nella

metanalisi il beneficio è invece meno consistentemetanalisi il beneficio è invece meno consistente (14)(14). Infatti, . Infatti, le statine le statine procurano un beneficio assoluto molto piccolo nei soggetti a basso procurano un beneficio assoluto molto piccolo nei soggetti a basso

rischio.rischio. Ad esempio, nello studio ASCOT Ad esempio, nello studio ASCOT (4)(4), la differenza tra farmaco e , la differenza tra farmaco e placebo nel numero di eventi cardiovascolari su 1000 pazienti per anno placebo nel numero di eventi cardiovascolari su 1000 pazienti per anno in termini assoluti in termini assoluti è di poco più di 3 casi per l’IMA e di 2 per l’ictus. In è di poco più di 3 casi per l’IMA e di 2 per l’ictus. In

altre parole, negli ipertesi ben controllati altre parole, negli ipertesi ben controllati 5 anni di trattamento con 5 anni di trattamento con atorvastatina aumentano la probabilità di non avere un infarto di due punti atorvastatina aumentano la probabilità di non avere un infarto di due punti

percentuale passando dal 95 al 97%. percentuale passando dal 95 al 97%.

Nei soggetti diabetici ad alto rischio l’indicazione Nei soggetti diabetici ad alto rischio l’indicazione alle statine è assoluta alle statine è assoluta (12,13)(12,13), ma nel diabete tipo II , ma nel diabete tipo II a rischio coronarico basso o moderato la terapia a rischio coronarico basso o moderato la terapia con statine può essere presa in considerazione con statine può essere presa in considerazione dopo aver ottenuto la riduzione massimale dopo aver ottenuto la riduzione massimale possibile dei lipidi con la dieta, l’attività fisica, la possibile dei lipidi con la dieta, l’attività fisica, la perdita di peso ed un rigoroso controllo della perdita di peso ed un rigoroso controllo della glicemia. glicemia.

Rapporto costo/efficaciaRapporto costo/efficacia

Un farmaco efficace nei pazienti ad alto rischio lo è Un farmaco efficace nei pazienti ad alto rischio lo è anche in quelli a rischio basso, ma il beneficio anche in quelli a rischio basso, ma il beneficio

assoluto ed il rapporto costo/efficacia sono quasi assoluto ed il rapporto costo/efficacia sono quasi sempre troppo bassi in questa circostanza. La stima sempre troppo bassi in questa circostanza. La stima del beneficio assoluto premette di identificare con del beneficio assoluto premette di identificare con

maggiore chiarezza i soggetti che trarranno maggiore chiarezza i soggetti che trarranno vantaggio dalla terapia con statine. Dato che non vantaggio dalla terapia con statine. Dato che non

esiste una soglia ben definita per stabilire il punto esiste una soglia ben definita per stabilire il punto a a partire partire dal quale scattano i vantaggi dal quale scattano i vantaggi o che rendono o che rendono

favorevole il rapporto costo/efficaciafavorevole il rapporto costo/efficacia, , non è non è ragionevole allargare incondizionatamente il ragionevole allargare incondizionatamente il trattamento ai soggetti a basso rischio trattamento ai soggetti a basso rischio (17)(17)..

TERAPIA INTENSIVA CON STATINETERAPIA INTENSIVA CON STATINE

Si definisce terapia intensiva quella Si definisce terapia intensiva quella che adotta una qualsiasi statina ad che adotta una qualsiasi statina ad una dose superiore a 40 mg/die in una dose superiore a 40 mg/die in

pazienti con CAD. (tab. 3)pazienti con CAD. (tab. 3)

Nei principali studi che hanno adottato le alte Nei principali studi che hanno adottato le alte dosi di statina non è stata dimostrata una dosi di statina non è stata dimostrata una

riduzione della mortalità per tutte le cause. riduzione della mortalità per tutte le cause. Nella sindrome coronarica acuta (ACS) Nella sindrome coronarica acuta (ACS)

atorvastatina a 80 mg/die confrontata con atorvastatina a 80 mg/die confrontata con pravastatina 40 mg/die (terapia standard) ha pravastatina 40 mg/die (terapia standard) ha dimostrato di essere superiore a 24 mesi dimostrato di essere superiore a 24 mesi fin fin

dal primo mese di trattamento nel proteggere dal primo mese di trattamento nel proteggere contro morte o eventi cardiovascolari contro morte o eventi cardiovascolari

maggiori maggiori (20)(20)..

Alla riduzione del 16% del rapporto di rischio dell’end Alla riduzione del 16% del rapporto di rischio dell’end point primario composito hanno contribuito point primario composito hanno contribuito principalmente la riduzione del 14 % della necessità principalmente la riduzione del 14 % della necessità di rivascolarizzazione e del 29% di nuovo ricovero per di rivascolarizzazione e del 29% di nuovo ricovero per recidiva di angina instabile. L’esito di questo studio, recidiva di angina instabile. L’esito di questo studio, disegnato per dimostrare la non inferiorità della disegnato per dimostrare la non inferiorità della pravastatina rispetto alla atorvastatina, apporta un pravastatina rispetto alla atorvastatina, apporta un ulteriore guadagno di efficacia comparabile a quello ulteriore guadagno di efficacia comparabile a quello ottenuto dalle statine ai dosaggi standard in ottenuto dalle statine ai dosaggi standard in prevenzione secondaria rispetto al placebo eprevenzione secondaria rispetto al placebo e quantificabile in quantificabile in un evento in meno ogni 26 pazienti un evento in meno ogni 26 pazienti con ACS trattati per due anni.con ACS trattati per due anni.

Nello Nello studio TNTstudio TNT (19)(19), , alla riduzione del 40 – 50% nel gruppo ad alte alla riduzione del 40 – 50% nel gruppo ad alte dosi di atorvastatina del rischio di eventi cardiovascolari nei soggetti dosi di atorvastatina del rischio di eventi cardiovascolari nei soggetti con angina stabile non ha corrisposto una riduzione della mortalità con angina stabile non ha corrisposto una riduzione della mortalità

per tutte le cause. Anzi, il fatto che la mortalità per CAD sia inferiore per tutte le cause. Anzi, il fatto che la mortalità per CAD sia inferiore di 26 unità nel gruppo atorvastatina 80 mg/die indica che la mortalità di 26 unità nel gruppo atorvastatina 80 mg/die indica che la mortalità

per cause non cardiovascolari avvenuta in 28 pazienti in più in per cause non cardiovascolari avvenuta in 28 pazienti in più in questo gruppo, sebbene la differenza non sia statisticamente questo gruppo, sebbene la differenza non sia statisticamente

significativa e possibile frutto del caso, significativa e possibile frutto del caso, non risolve la questione del non risolve la questione del vantaggio reale delle terapie aggressive nei pazienti con angina vantaggio reale delle terapie aggressive nei pazienti con angina

stabile.stabile. La prescrizione aggressiva con statine a tutti i coronaropatici senza La prescrizione aggressiva con statine a tutti i coronaropatici senza

considerare il loro valore di LDL basale, la stratificazione del rischio e considerare il loro valore di LDL basale, la stratificazione del rischio e la comorbilità non si può ritenere giustificata in quanto sicurezza ed la comorbilità non si può ritenere giustificata in quanto sicurezza ed

efficacia non sono state definitivamente dimostrate in questo studioefficacia non sono state definitivamente dimostrate in questo studio..

E’ possibile che alcuni pazienti possano raggiungere bassi livelli di c-E’ possibile che alcuni pazienti possano raggiungere bassi livelli di c-LDL attraverso la dieta ed il cambiamento nello stile di vita e non è LDL attraverso la dieta ed il cambiamento nello stile di vita e non è

stato ancora dimostrato che chi raggiungestato ancora dimostrato che chi raggiunge bassi bassi livelli di LDL livelli di LDL colesterolo con dosaggi più bassi di statina abbia bisogno di dosi colesterolo con dosaggi più bassi di statina abbia bisogno di dosi

maggiori per ottenere i benefici previsti. maggiori per ottenere i benefici previsti. Infatti, la terapia aggressiva con statine in tutti i pazienti Infatti, la terapia aggressiva con statine in tutti i pazienti

indipendentemente dai livelli basali di LDL si fonda sulla convinzione indipendentemente dai livelli basali di LDL si fonda sulla convinzione che gli effetti benefici di questi farmaci siano da ascrivere ai loro che gli effetti benefici di questi farmaci siano da ascrivere ai loro

effetti pleiotropici non correlati all’azione sui lipidi quali, ad esempio, effetti pleiotropici non correlati all’azione sui lipidi quali, ad esempio, l’effetto antinfiammatorio e antitrombotico, il miglioramento della l’effetto antinfiammatorio e antitrombotico, il miglioramento della

funzionalità endoteliale e l’aumento della produzionefunzionalità endoteliale e l’aumento della produzione didi ossido nitrico. ossido nitrico. Questa posizione non trova nessun riscontro nei risultati dei trial di Questa posizione non trova nessun riscontro nei risultati dei trial di intervento che non forniscono alcun elemento per valutare quale intervento che non forniscono alcun elemento per valutare quale possa essere l’impatto sugli outcome di mortalità e di morbilità possa essere l’impatto sugli outcome di mortalità e di morbilità

cardiovascolare degli effetti pleiotropici la cui entità non può essere cardiovascolare degli effetti pleiotropici la cui entità non può essere attribuita con sicurezza attribuita con sicurezza aa nessuna molecola. nessuna molecola.

Recenti aggiornamenti delle Linee Guida Recenti aggiornamenti delle Linee Guida (25)(25) raccomandano di raccomandano di raggiungere livelli di c-LDL < 100 mg/dL nei pazienti con CAD che raggiungere livelli di c-LDL < 100 mg/dL nei pazienti con CAD che

non appartengano alla categoria ad alto rischio (very high risk). non appartengano alla categoria ad alto rischio (very high risk). Questo gruppo comprende pazienti con ACS, diabete, fattori di rischio Questo gruppo comprende pazienti con ACS, diabete, fattori di rischio

gravi e scarsamente controllati e la S. metabolica per i quali la gravi e scarsamente controllati e la S. metabolica per i quali la riduzione dell’LDL sotto i 70 mg/dL viene però considerata quale riduzione dell’LDL sotto i 70 mg/dL viene però considerata quale

opzione terapeutica. I risultati dei trial su questo punto sono opzione terapeutica. I risultati dei trial su questo punto sono contraddittori in quanto, mentre nello studio HPScontraddittori in quanto, mentre nello studio HPS(12)(12) simvastatina alla simvastatina alla dose di 40 mg/die produce una riduzione del 24% rispetto al placebo dose di 40 mg/die produce una riduzione del 24% rispetto al placebo del RR di eventi maggiori in pazienti con LDL basale < 135 e in quelli del RR di eventi maggiori in pazienti con LDL basale < 135 e in quelli con valori < 100 mg/dL, nello studio PROVE-IT con valori < 100 mg/dL, nello studio PROVE-IT (20)(20) il beneficio di 80 mg il beneficio di 80 mg

di atorvastatina rispetto a 40 di pravastatina sono maggiori fra i di atorvastatina rispetto a 40 di pravastatina sono maggiori fra i pazienti con un livello di LDL basale pari o superiore a 125 mg/dL pazienti con un livello di LDL basale pari o superiore a 125 mg/dL

rispetto a quelli che lo presentano inferiore a 125 mg/dL rispetto a quelli che lo presentano inferiore a 125 mg/dL (rispettivamente 35% vs 7%). Inoltre in questo trial il 73% dei (rispettivamente 35% vs 7%). Inoltre in questo trial il 73% dei

pazienti che presentava un livello basale di LDL <125 mg/dL non ha pazienti che presentava un livello basale di LDL <125 mg/dL non ha mostrato beneficimostrato benefici statisticamente significativi rispetto al gruppo di statisticamente significativi rispetto al gruppo di

confronto.confronto.

Per questi motivi le raccomandazioni delle LG si Per questi motivi le raccomandazioni delle LG si basano sui livelli di colesterolo LDL da raggiungere basano sui livelli di colesterolo LDL da raggiungere (target) che implicano differenti dosaggi di statina nei (target) che implicano differenti dosaggi di statina nei singoli pazienti a seconda dell’obiettivosingoli pazienti a seconda dell’obiettivo prefissato. prefissato. La maggiore predittività rilevata nello studio PROVE-IT La maggiore predittività rilevata nello studio PROVE-IT della combinazione dei livelli di LDL colesterolo con i della combinazione dei livelli di LDL colesterolo con i valori di PCR indica che, se la terapia a dosi standard di valori di PCR indica che, se la terapia a dosi standard di statina non abbassa i livelli di PCR a quelli desiderati, vi statina non abbassa i livelli di PCR a quelli desiderati, vi è l’indicazione a impiegare le dosi intensive è l’indicazione a impiegare le dosi intensive (23,24)(23,24). .

Lo studio REVERSAAL Lo studio REVERSAAL (22)(22) ha dimostrato che 80 ha dimostrato che 80 mg/die di atorvastatina per 18 mesi rispetto a mg/die di atorvastatina per 18 mesi rispetto a 40 mg/die di pravastatina favoriscono la non 40 mg/die di pravastatina favoriscono la non progressione della aterosclerosi ma, progressione della aterosclerosi ma, nonostante il trattamento aggressivo, non la nonostante il trattamento aggressivo, non la sua regressione.sua regressione.

Del resto in tutti i trials che hanno valutato le Del resto in tutti i trials che hanno valutato le alte dosi di statina anche fra i pazienti che alte dosi di statina anche fra i pazienti che hanno ricevuto questo trattamento si sono hanno ricevuto questo trattamento si sono verificati eventi cardiovascolari. Questo verificati eventi cardiovascolari. Questo indica che anche questo regime terapeutico indica che anche questo regime terapeutico aggressivo non può essere considerato come aggressivo non può essere considerato come l’approccio finale definitivo. l’approccio finale definitivo.

TollerabilitàTollerabilità

La terapia ad alte dosi raramente procura La terapia ad alte dosi raramente procura insufficienza epatica, ma, nello studio IDEAL, insufficienza epatica, ma, nello studio IDEAL, l’incremento delle aminotransferasi oltre 3 volte l’incremento delle aminotransferasi oltre 3 volte i valori normali è avvenuto nell’1% dei pz in i valori normali è avvenuto nell’1% dei pz in trattamento con atorvastatina e nello 0,1% nel trattamento con atorvastatina e nello 0,1% nel gruppo simvastatina (p< 0.001; NNH 112). gruppo simvastatina (p< 0.001; NNH 112). Nello studio TNT la tollerabilità epatica della Nello studio TNT la tollerabilità epatica della atorvastatina alla dose di 80 mg/die è risultata atorvastatina alla dose di 80 mg/die è risultata inferiore (aumento dei livelli dei livelli di inferiore (aumento dei livelli dei livelli di aminotransferasi nell’1,2% rispetto allo 0,2 % aminotransferasi nell’1,2% rispetto allo 0,2 % nel gruppo 10 mg/die per p<0,001, NNH 100).nel gruppo 10 mg/die per p<0,001, NNH 100).

Sul versante muscolare, se la rabdomiolisi è rara, la Sul versante muscolare, se la rabdomiolisi è rara, la miopatia e i problemi muscolari riscontrabili fra i miopatia e i problemi muscolari riscontrabili fra i pazienti in pazienti in trattamentotrattamento con statina sono più con statina sono più frequenti. Dolori muscolari, crampi e debolezza frequenti. Dolori muscolari, crampi e debolezza muscolare anche non associati a modificazioni muscolare anche non associati a modificazioni significative della CPK sono più comuni e talora significative della CPK sono più comuni e talora associabili al rilievo di miopatia istologicamente associabili al rilievo di miopatia istologicamente documentato in presenza di livelli di CPK normali.documentato in presenza di livelli di CPK normali.

Tuttavia negli studi che hanno adottato un Tuttavia negli studi che hanno adottato un protocollo che prevedeva alte dosi di statina protocollo che prevedeva alte dosi di statina non sono stati rilevati questi effetti non sono stati rilevati questi effetti collaterali. collaterali. La polineuropatia è un effetto avverso La polineuropatia è un effetto avverso potenziale noto correlato alla potenziale noto correlato alla somministrazione prolungata. somministrazione prolungata. (26)(26)

Non ci sono motivi, nemmeno i dubbi sulla Non ci sono motivi, nemmeno i dubbi sulla mortalità posti dallo studio TNT, per non mortalità posti dallo studio TNT, per non

trattare con statine i pazienti a rischio più trattare con statine i pazienti a rischio più elevato, tuttavia, quando la RAR derivabile da elevato, tuttavia, quando la RAR derivabile da

un incremento ulteriore del dosaggio è di un incremento ulteriore del dosaggio è di piccole dimensioni o di non documentata piccole dimensioni o di non documentata

certezza, forse è opportuno valutare certezza, forse è opportuno valutare accuratamente il peso che assumono i accuratamente il peso che assumono i

vantaggi potenziali rispetto ai rischi vantaggi potenziali rispetto ai rischi conseguenti.conseguenti.

EzetimibeEzetimibe

Ezetimibe inibisce selettivamente il trasporto di Ezetimibe inibisce selettivamente il trasporto di colesterolo attraverso le pareti dell'intestino tenue e di colesterolo attraverso le pareti dell'intestino tenue e di

conseguenza ne riduce il trasporto al fegato. conseguenza ne riduce il trasporto al fegato. La combinazione dell’ezetimibe con dosi basse di La combinazione dell’ezetimibe con dosi basse di statina è un approccio efficace per la riduzione del statina è un approccio efficace per la riduzione del

colesterolo LDL ma al momento non sono disponibili colesterolo LDL ma al momento non sono disponibili risultati di trials che abbiano dimostrato che a questa risultati di trials che abbiano dimostrato che a questa azione sul parametro surrogato conseguano riduzione azione sul parametro surrogato conseguano riduzione della morbilità cardiovascolare e della mortalità per della morbilità cardiovascolare e della mortalità per tutte le cause.tutte le cause. L’impiego di ezetimibe è limitato ai L’impiego di ezetimibe è limitato ai pazienti che non tollerano la statina o nei quali il pazienti che non tollerano la statina o nei quali il

trattamento con statina non permette di raggiungere trattamento con statina non permette di raggiungere il target della colesterolemia ritenuto ottimale.il target della colesterolemia ritenuto ottimale.

ConclusioniConclusioni

Le statine procurano un beneficio assoluto molto Le statine procurano un beneficio assoluto molto piccolo nei soggetti a basso rischio.piccolo nei soggetti a basso rischio. La mancanza di una La mancanza di una

soglia ben definita per stabilire quando scatta un soglia ben definita per stabilire quando scatta un rapporto costo/efficacia favorevole, non rende rapporto costo/efficacia favorevole, non rende ragionevole allargare incondizionatamente il ragionevole allargare incondizionatamente il

trattamento ai soggetti a basso rischio. La prescrizione trattamento ai soggetti a basso rischio. La prescrizione di statine ad alte dosi in tutti i pazienti con CAD senza di statine ad alte dosi in tutti i pazienti con CAD senza

considerare il loro livello di LDL basale, altri elementi di considerare il loro livello di LDL basale, altri elementi di stratificazione del rischio e le co-morbilità, non è stratificazione del rischio e le co-morbilità, non è

giustificato sulla base delle conoscenze attuali. La giustificato sulla base delle conoscenze attuali. La sicurezza dell’approccio con dosi elevate necessita di sicurezza dell’approccio con dosi elevate necessita di

maggiori certezze. maggiori certezze.

Dove sta il “trucco” ?Dove sta il “trucco” ?

Proviamo a proporre a un paziente un Proviamo a proporre a un paziente un farmaco che riduce gli eventi del 34%:farmaco che riduce gli eventi del 34%:

di sicuro accetterebbe con entusiasmodi sicuro accetterebbe con entusiasmo

Ma il 34% è il R.R: Ma il 34% è il R.R: tradotto in NNT diventa 76 tradotto in NNT diventa 76 ((vale a dire che per evitare un evento vale a dire che per evitare un evento

devo trattare 76 pazienti per 5 anni!)devo trattare 76 pazienti per 5 anni!)

Grazie della vostra attenzioneGrazie della vostra attenzione