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Allegato alla Delib.G.R. n. 63/24 del 15.12.2015

Piano di Riorganizzazione e di Riqualificazione del Servizio

Sanitario Regionale

Piano di Rientro (PdR) Anni 2016-2018

2

Indice

Premessa

Parte Prima – Analisi del Contesto Regionale

1. Profilo Demografico e di Salute della Regione

2. Il Quadro economico del SSR

2.1 La dimensione del disavanzo

2.2 Il Disavanzo legato al minore finanziamento del SSR

2.3 Le principali criticità nella gestione del SSR

2.4 La valutazione dei Livelli Essenziali di Assistenza ( LEA)

Parte Seconda – I Programmi Operativi

3. Governance del PdR

4. Attuazione del Decreto Legislativo n. 118/2011 e Certificabilità dei Bilanci del SSR

5. Il Sistema Informativo Regionale

6. Rapporti con gli erogatori

7. Cure primarie e Reti Territoriali

7.1 Cure Primarie

7.2 Case della Salute

7.3 Interventi di promozione e tutela della Salute Mentale

7.4 Interventi di riqualificazione delle reti socio-sanitarie

7.5 Sanità Penitenziaria

8 Riorganizzazione della Rete Ospedaliera

9 Riorganizzazione della Rete dell’Emergenza e Urgenza

10 Ridefinizione delle regole del Sistema

10.1 Governo dei processi gestionali – Assetto SSR

10.2 Gestione per Budget e obiettivi di salute

10.3 Rapporti con l’Università

10.4 Processi di acquisto di beni e servizi

10.5 Gestione del Personale delle AS

3

10.6 Spesa Farmaceutica

10.7 Appropriatezza

11 Governo Clinico e Qualità delle cure

11.1 Reti di cure e qualità dei servizi

11.2 Governo clinico

12 Promozione della salute e interventi di sanità pubblica

12.1 Piano Regionale di Prevenzione

12.2 Sanità pubblica veterinaria

Parte Terza – Valutazioni economiche e di impatto

13 Sintesi dei Disavanzi e impatto dei programmi di riqualificazione

4

Premessa

I piani di Rientro sono stati introdotti dalla legge finanziaria del 2005 (articolo 1, comma 180, della legge

311/2004) che disponeva per le regioni in disavanzo di procedere ad una ricognizione delle cause dello

squilibrio economico e all’elaborazione di un programma operativo di durata non superiore al triennio che,

nel rispetto dei livelli essenziali di assistenza, avviasse la riorganizzazione, la riqualificazione o il

potenziamento del Servizio sanitario regionale.

I PdR monitorati a livello nazionale sono redatti sulla base di uno schema generale definito dai Ministeri

della Salute e dell’Economia e Finanze e devono contenere sia gli interventi individuati per garantire il

rispetto dei Livelli Essenziali di Assistenza, sia le misure necessarie per annullare il disavanzo. I contenuti

minimi dei PdR, definiti dal D.M. 26/10/2006, sono i seguenti:

• una valutazione analitica delle cause strutturali del disavanzo registrato;

• la formulazione di proposte per la correzione delle diseconomie strutturali;

• l’eventuale riformulazione del programma regionale di edilizia sanitaria ex art. 20/1988.

La Sardegna nel luglio 2007 ha presentato il PdR per aver accumulato nel 2005 un disavanzo superiore al

7%. Il PdR era inteso a recuperare 72 milioni di euro a valere sul finanziamento 2001; dopo aver superato

favorevolmente la verifica annuale relativa all’anno 2007 e la verifica semestrale per l’anno 2008, la verifica

per l’anno 2009 condotta nel marzo 2010 ha avuto esito negativo; il parere sfavorevole sulla verifica degli

adempimenti del 2009 ha comportato, trattandosi dell’ultimo anno del triennio, una valutazione

complessivamente negativa dell’attuazione del Piano.

Diversamente dai PdR sviluppati in quel periodo da altre Regioni, in alcuni casi fortemente incentrati

sull’abbattimento dei costi delle ASL e sul recupero del disavanzo attraverso l’affidamento a società di

scopo della Regione, il PdR 2007 della Sardegna è stato caratterizzato da una serie di interventi

programmatori, esplicitati nei programmi annuali di attuazione del piano e finalizzati a riqualificare e

razionalizzare l’offerta assistenziale da parte delle Aziende Sanitarie, alla diffusione di best-practice e al

perseguimento di una migliore efficienza nella gestione del SSR.

Il PdR della Sardegna era stato, quindi, consapevolmente orientato alla ricerca di modalità efficaci di

gestione del cambiamento, piuttosto che alla esclusiva applicazione di misure che potessero consentire in

tempi rapidi il recupero del disavanzo. E’ importante ricordare che il PdR 2007 era stato adottato dopo soli

sei mesi dall’approvazione del Piano Regionale dei Servizi Sanitari (PRSS) e che di questo aveva

rappresentato, per alcune aree di programmazione, la sua naturale evoluzione, lo strumento operativo di

sviluppo e di attuazione degli interventi programmati.

Seguendo le esperienze del 2007, il Piano di rientro, di riorganizzazione e di riqualificazione del servizio

sanitario regionale 2016-2018, persegue l’obiettivo generale di migliorare l’efficienza del SSR, di migliorarne

la governance e di assicurare livelli assistenziali di maggiore qualità in regione.

La parte seconda del documento descrive i 22 Programmi Operativi (PO) del Piano di Rientro (PdR) 2016-

2018, riferiti a 10 Aree tematiche omogenee; per ciascuno dei PO sono illustrate le azioni da intraprendere

e i risultati attesi. Le valutazione di impatto delle azioni sono sinteticamente riportate nella terza parte del

documento.

5

L’attuale contesto normativo dei PdR

La Legge Finanziaria 2010 (legge n. 191/2009, art. 2, comma 80) prevede che le regioni, per l’intera durata

del PdR, hanno l’obbligo del mantenimento delle maggiorazioni dell’aliquota dell’imposta regionale sulle

attività produttive e dell’addizionale regionale all’IRPEF (ai sensi dell’art. 1, comma 174, della Legge n.

311/2004 e s.m.i.). Le aliquote sono maggiorate in modo automatico, rispetto alle modalità previste dalla

citata legge 311/2004, nelle misure fisse rispettivamente di 0,15 punti percentuali e di 0,30 punti

percentuali. Gli interventi individuati dal piano sono vincolanti per la regione, che è obbligata a rimuovere i

provvedimenti, anche legislativi, che siano di ostacolo alla piena attuazione del PdR.

Il Decreto Legislativo n. 68/2011, recante “Disposizioni in materia di autonomia di entrata delle regioni a

statuto ordinario e delle province, nonché di determinazione dei costi e dei fabbisogni standard nel settore

sanitario”, stabilisce, a decorrere dall'anno 2013, che ciascuna regione a Statuto ordinario può, con propria

legge, aumentare o diminuire l'aliquota dell'addizionale regionale all'IRPEF di base. La predetta aliquota di

base e' pari allo 0,9 per cento e non può essere superiore: a) a 0,5 punti percentuali per l'anno 2013, b) a

1,1 punti percentuali per l'anno 2014, c) a 2,1 punti percentuali a decorrere dall'anno 2015.

La citata Legge n. 191/2009 prevede che il PdR sia articolato in specifici Piani Operativi per ciascuno dei

quali siano riportati obiettivi e azioni da sviluppare nell’arco di un triennio, misurabili attraverso indicatori

specifici. Lo scopo del PdR è quello di assicurare nell’arco del triennio l’equilibio economico, attraverso la

riduzione dei costi e il pieno perseguimento dei LEA.

6

Parte Prima

Analisi del contesto regionale

7

1. Profilo demografico e di salute della Regione Sardegna

1.1 Profilo demografico

La Regione Sardegna ha una popolazione di 1.640.379 abitanti (fonte ISTAT con riferimento al 1.1.2013

– Tab 1) di cui il 48,9% maschi ed il 51,1% femmine (in valori assoluti: 801.849 M e 838.530 F).

Tab 1 - Popolazione residente in Sardegna per classi di età. Italia 2013

Fonte: Istat – Geodemo * dati precensuari

Il rapporto di mascolinità complessivo è pari a 0,96 (96 maschi ogni 100 femmine) ma si modifica se

osservato all’interno di specifiche classi di età; infatti, diminuisce considerando la popolazione anziana

(0,77), indicazione di una maggior prevalenza del sesso femminile, a partire dai 65 anni.

La distribuzione nei territori delle otto province (coincidenti con le otto ASL) è fortemente disomogenea

con le aree più popolose al sud ed al nord (Cagliari e Sassari), rispettivamente col 33,6% e 20,1% della

popolazione, tre territori pressoché equivalenti (Olbia-Tempio, Nuoro e Oristano) con circa il 10% della

popolazione ciascuno ed un’area particolarmente piccola (Ogliastra), col 3,5%. Non vi sono particolari

differenze nella distribuzione M/F (Tab 2).

Tab 2 – Popolazione residente al 1.1.2013 e densità abitativa per territorio. Dati

provinciali, Sardegna, Italia Popolazione

Provincia ASL Popolazion

e

% sul total

e

Rapporto

M/F

%M ab./km

2

Sassari ASL 1 329.551 20,1 0,95 48, 77

Olbia- ASL 2 152.455 9,3 0,98 49, 45

Nuoro ASL 3 158.314 9,7 0,96 49, 40

Ogliastra ASL 4 57.321 3,5 0,98 49, 31

Oristano ASL 5 163.079 9,9 0,96 49, 54

Medio ASL 6 100.624 6,1 0,98 49, 66

Carbonia- ASL 7 127.958 7,8 0,96 48, 86

Cagliari ASL 8 551.077 33,6 0,94 48, 121

Sardegna RAS 1.640.379 100,0 0,96 48, 68

Italia 59.685.227 0,94 48, 197

Fig 1

Densità

abitativa

. 2013

La Sardegna, con una estensione territoriale di 24.100 km2 (pari all’8% del totale nazionale), risulta

essere la terza regione più vasta d’Italia, dopo Sicilia e Piemonte, ed è caratterizzata da una bassa

densità abitativa rispetto alla media nazionale (68 contro 197 abitanti per km2 – Tab 2 e Fig 1 Densità

Classi di età

2010 2011* 2012 2013 Rapport

o M/F Italia 2013

N % N % N % N % 2013 N %

0-14 206.160 12,3

205.575 12,3

200.420 12,2

199.902 12,2

1,07 8.348.338 14,0 15-44 674.814 40,

3 662.874 39,

6 630.240 38,

5 619.112 37,

7 1,03 22.119.03

2 37,

1 45-64 472.357 28,2

480.975 28,7

477.282 29,1

483.179 29,5

0,96 16.578.028

27,8 65 + 319.073 19,

1 325.987 19,

5 329.904 20,

1 338.186 20,

6 0,77 12.639.82

9 21,

2 Total

e

1.672.40

4 100 1.675.41

1 100 1.637.84

6 100 1.640.37

9 100 0,96 59.685.22

7 100

8

abitativa. 2013). La distribuzione della popolazione nel territorio è particolarmente disomogenea: si

notano, infatti, marcate differenze di densità abitativa che assume il valore massimo nella provincia di

Cagliari (121) e minimo in Ogliastra (31).

La popolazione sarda ha una struttura per età più giovane rispetto a quella nazionale, pur essendo

coinvolta in un continuo e progressivo fenomeno di invecchiamento legato all’aumento della

proporzione di popolazione anziana e diminuzione di quella giovanile (Tab 10). Infatti, l’incidenza degli

ultra 65enni (indice di invecchiamento1) è pari al 20,6% della popolazione regionale, in linea col

riferimento nazionale del 21,2% ma più stabile negli ultimi anni, mentre la proporzione di età pediatrica

(0-14 anni), attualmente pari al 12,2%, è inferiore al dato nazionale (14,0%). Inoltre, l’indice di

vecchiaia2, indicatore sintetico del grado di invecchiamento della popolazione, è pari a 169 ultra 65enni

ogni 100 individui di età inferiore ai 15 anni - 196 F e 140 M - (151 rif. Italia) e l’età media3 della

popolazione è pari a 44,6 anni (44,0 anni in Italia nel 2013).

Il carico che le fasce d’età non lavorative hanno sulla popolazione attiva è espresso dall’indice di

dipendenza strutturale4 che in Sardegna nel 2013 assume il valore più basso rispetto a tutte le altre

regioni d'Italia (48,8 vs 54,2 Italia; la Liguria, regione più “anziana”, ha il più alto indice di dipendenza

pari al 63,6 per cento). Questo indicatore fornisce una misura indiretta della sostenibilità della struttura

di una popolazione. Esprime il carico sociale ed economico teorico della popolazione in età attiva e

valori superiori al 50 per cento indicano una situazione di squilibrio generazionale. Ciò è ancor più vero

se si considera che il tasso di occupazione in età lavorativa risulta in Sardegna più basso rispetto alla

media nazionale (vedi paragrafo 1.4).

In particolare l’indice di dipendenza degli anziani5 aumenta, pur mantenendosi al di sotto del

riferimento nazionale di 2 punti (30,7 anziani su 100 individui in età lavorativa; 32,7 Italia), a riprova del

tendenziale e progressivo invecchiamento della popolazione, con prevalente composizione femminile

(34,3 F e 26,1 M).

Tab 3 - Indicatori di struttura della popolazione residente in Sardegna al 1° gennaio. Italia 2013

Indicatore 2010 2011 2012 2013 Italia 2013 Età media della popolazione 43,6 43,9 44,3 44,6 44

Indice di invecchiamento (per 100) 19,3 19,7 20,1 20,6 21,2

Indice di vecchiaia 156 160,3 164,6 169,2 151,4

Indice di dipendenza strutturale 46,4 47,1 47,9 48,8 54,2

Indice di dipendenza degli anziani 28,3 29 29,8 30,7 32,7

Fonte: Istat – I.Stat4

Anche in relazione ai principali indicatori demografici, le aree provinciali mostrano una certa

disomogeneità. In particolare, la popolazione più giovane risiede nel territorio di Olbia-Tempio e quella

più anziana nella provincia di Oristano. I territori di Cagliari e Carbonia-Iglesias hanno l’indice di

dipendenza più basso a livello nazionale, in particolare nel Sulcis, in combinazione con il valore più

basso della popolazione in età pediatrica (10,6% - Tab 4).

1 L’indice di invecchiamento è il rapporto percentuale tra la popolazione anziana (65 e oltre) e il totale della popolazione. 2 L’indice di vecchiaia è il rapporto tra la popolazione di 65 anni e più e la popolazione di 0-14 anni, moltiplicato per 100. 3 L’età media è la media delle età, ponderata con l’ammontare della popolazione in ciascuna classe di età. 4 L’indice di dipendenza strutturale è il rapporto tra la popolazione in età non attiva (0-14 anni e 65 anni e più) e la popolazione in età attiva (15-64 anni), moltiplicato per 100. 5 L’indice di dipendenza strutturale degli anziani è il rapporto tra la popolazione di età 65 anni e più e la popolazione in età attiva (15-64 anni), moltiplicato per 100.

9

Tab 4 - Indici di struttura della popolazione residente. Valori provinciali, Sardegna, Italia. Anno 2013

Provincia ASL Età

media

%

0-14 anni

Indice di

Invecchiamento

(% Over 65)

Indice di

vecchiaia

Indice di

dipendenza

strutturale

Indice di

dipendenza

anziani

Sassari ASL 1 44,6 12,2 20,8 170,3 49,4 31,1

Olbia-Tempio ASL 2 Olbia 43,1 13,7 18,6 136,1 47,7 27,5

Nuoro ASL 3 44,5 12,8 21,4 167,1 51,9 32,5

Ogliastra ASL 4 44,5 12,6 21,4 169,7 51,5 32,4

Oristano ASL 5 46,0 11,2 23,3 208,1 52,6 35,5

Medio ASL 6 45,3 11,5 21,9 190,8 49,9 32,8

Carbonia- ASL 7 45,9 10,6 21,3 201,1 47,0 31,4

Cagliari ASL 8 44,2 12,3 19,6 158,8 46,8 28,7

Sardegna RAS 44,6 12,2 20,6 169,2 48,8 30,7

Italia 44,0 14,0 21,2 151,4 54,2 32,7

Fonte: ISTAT - Demo Demografia in cifre

Graficamente, dal confronto delle piramidi delle età regionale e nazionale (Fig 2), si può osservare la

differente struttura delle popolazioni. Per la Sardegna, la popolazione giovanile e quella anziana sono

rappresentate con una quota inferiore rispetto a quanto accade a livello nazionale, e la componente

femminile è predominante nelle fasce d’età più adulte.

Fig 2 Piramide dell’età della popolazione residente in Italia e Sardegna, 2013 (%). Fonte: Elaborazioni OER su dati Istat

Seppure più lentamente del resto del Paese, anche la Sardegna è interessata dal processo di

invecchiamento della popolazione correlato al declino generalizzato della fecondità su cui hanno inciso

gli effetti della crisi economica e dal progressivo miglioramento dell’aspettativa di vita, nelle classi di

età più anziane.

10

Infatti, il tasso di natalità6 è in continua diminuzione, in linea con l’andamento nazionale ma con valori

costantemente inferiori (7,2 nuovi nati ogni mille abitanti nel 2013 contro 8,5 in Italia – Tab 5), mentre

il tasso di mortalità7 si mantiene più costante (9,2 decessi ogni 1000 abitanti nel 2013 in Sardegna, 10

in Italia); pertanto il tasso di crescita naturale risulta negativo (-2,0).

La dinamica di crescita della popolazione, osservata a partire dagli anni 2000, è dovuta quasi

esclusivamente ai movimenti migratori dall’estero che nell’ultimo anno hanno fatto registrare un

notevole incremento positivo del saldo migratorio (16,2 Sardegna; 19,7 Italia) dando origine così ad un

tasso di crescita totale di 14,2 che indica come la popolazione regionale stia, appunto, aumentando,

seppur in misura inferiore rispetto al riferimento nazionale (18,2). Le migrazioni dall’estero degli ultimi

anni forniscono un decisivo contributo all’incremento della popolazione e producono l’effetto di

riequilibrare leggermente la struttura per età in favore delle classi di età giovanili e degli adulti in età da

lavoro.

Tab 5- Indicatori demografici della popolazione residente in Sardegna (per 1.000 abitanti).

Indicatore 2010 2011 2012 2013 Italia 2013

Tasso grezzo di natalità 8,2 7,9 7,6 7,2 8,5

Tasso grezzo di mortalità 8,9 9,2 9,5 9,2 10,0

Saldo migratorio 0,8 -0,4 3,5 16,2 19,7

Tasso di crescita totale 0,2 -1,6 1,5 14,2 18,2

Fonte: ISTAT - Demo Demografia in cifre

Le dinamiche naturale e migratoria presentano differenze sostanziali nel confronto a livello territoriale.

Nell’ultimo anno il tasso di natalità assume il valore maggiore nella provincia di Olbia-Tempio (8,5 nuovi

nati ogni mille abitanti, pari al riferimento nazionale – Tab 6), ed il più basso a Carbonia-Iglesias (6,1) e

Oristano (6,4). La mortalità generale è sovrapponibile alla media nazionale in alcuni territori (Oristano,

Medio Campidano e Carbonia-Iglesias) ed in altri è nettamente inferiore (Olbia-Tempio, Cagliari).

Tab 6 - Indici demografici della popolazione residente (per 1.000 abitanti). Valori provinciali, Sardegna,

Italia Anno 2013

Territorio ASL

Quozient

e

di natalità

Quoziente

di

mortalità

Crescita

natural

e

Saldo

migratori

o

totale

Tasso

di

crescit

a

totale

Sassari ASL 1 7,0 9,6 -2,6 19,3 16,7

OlbiaTempio ASL 2 8,5 8,3 0,2 38,8 39,0

Nuoro ASL 3 7,2 9,4 -2,2 6,4 4,2

Ogliastra ASL 4 7,9 9,6 -1,8 8,3 6,6

Oristano ASL 5 6,4 10,5 -4,1 6,7 2,6

Medio ASL 6 7,0 10,0 -3,0 3,5 0,5

CarboniaIglesia ASL 7 6,1 10,1 -4,0 8,6 4,6

Cagliari ASL 8 7,3 8,4 -1,1 18,6 17,5

Sardegna RAS 7,2 9,2 -2,0 16,2 14,2

Italia 8,5 10,0 -1,4 19,7 18,2

6 Tasso di natalità: rapporto tra il numero dei nati vivi dell’anno e l’ammontare medio della popolazione residente, moltiplicato per 1.000; 7 Tasso di mortalità: rapporto tra il numero dei decessi nell’anno e l’ammontare medio della popolazione residente, moltiplicato per 1.000.

11

La fecondità nella realtà sarda, da oltre un decennio, esprime livelli costantemente inferiori alla media

nazionale di circa il 20%: nel 2012 il tasso di fecondità totale8 (TFT, numero medio di figli per donna -

Tab 7) si attesta sul valore 1,14 (mediamente mille donne residenti in Sardegna generano, nel corso

della loro vita riproduttiva, 1.140 neonati) contro 1,42, quantificabile in circa 300 unità in meno l’anno.

La Sardegna, che aveva il più alto TFT nel 1961 (3,4), oggi è la regione in cui si fanno in media meno figli,

in un Paese che a sua volta si colloca tra quelli a bassa fecondità nel contesto europeo (al 19° posto

nell’Ue27). Inoltre, è la regione in cui la fecondità si realizza principalmente in età avanzata (età media

al parto 32,3 anni).

Negli ultimi decenni tutte le regioni italiane hanno modificato i comportamenti riproduttivi

determinando una notevole riduzione del TFT, ma l’andamento più recente (dal 2000 in poi) mostra

una tendenza di ripresa della fecondità, per effetto del cosiddetto “recupero della posticipazione della

fecondità” 9 e grazie al contributo delle nascite da genitori stranieri. Nonostante l’incremento della

fecondità negli ultimi anni, i valori sono ancora inferiori alla cosiddetta “soglia di rimpiazzo” (circa 2,1

figli in media per donna) che garantirebbe il ricambio generazionale.

Anche il TFT si mostra particolarmente disomogeneo nel territorio regionale; infatti, si riscontrano aree

(Olbia-Tempio) in linea col riferimento nazionale ed altre con valori particolarmente bassi, inferiori a 1,

come i territori di Oristano e Medio Campidano.

Tab 7 - TFT - Numero medio di figli per donna. Valori provinciali, Sardegna, Italia

Territorio 2010 2011 2012 2013*

Sassari 1,24 1,20 1,17 ..

Olbia-Tempio 1,42 1,36 1,32 ..

Nuoro 1,27 1,30 1,22 ..

Ogliastra 1,26 1,29 1,17 ..

Oristano 1,10 1,05 0,93 ..

Medio-Campidano 1,03 1,11 0,99 ..

Carbonia-Iglesias 1,04 1,04 1,01 ..

Cagliari 1,17 1,14 1,15 ..

Sardegna 1,19 1,17 1,14 1,12

Italia 1,46 1,44 1,42 1,39

Fonte: Istat – Istat

* dato stimato

La speranza di vita, inversamente correlata con il livello di mortalità di una popolazione, fornisce una

misura dello stato sociale, ambientale e sanitario in cui vive. Secondo le ultime stime del 2013, la

speranza di vita attesa alla nascita10 in regione è di 85 anni per le donne e di 79,3 anni per gli uomini

(Tab 8). Nell’ultimo decennio mostra una tendenza all’aumento sovrapponibile al dato nazionale (84,6 F

8 Il tasso di fecondità totale (numero medio di figli per donna) è la somma dei quozienti specifici di fecondità calcolati rapportando, per ogni età feconda (convenzionalmente intesa quella tra i 15 e i 49 anni), il numero di nati vivi all’ammontare medio annuo della popolazione femminile. 9 Le generazioni di donne nate a partire dagli anni sessanta realizzano mediamente la fecondità in età più avanzata. 10 La speranza di vita alla nascita (o vita media) misura il numero medio di anni che restano da vivere a un neonato nell’ipotesi in cui, nel corso della sua futura esistenza, sperimenti i rischi di morte che si sono rilevati nell’anno di riferimento. A causa delle forti differenze di genere nelle aspettative di vita, la speranza di vita è calcolata distintamente per uomini e donne.

12

e 79,8 M Italia) mantenendo in entrambi i contesti un netto differenziale di genere a favore del genere

femminile, che si sta via via riducendo. A livello nazionale le donne vivono mediamente 4,8 anni più

degli uomini (6 anni nel 2000), ma in Sardegna, dove la speranza di vita è più alta (85,0 F vs 84,6 M),

questo differenziale assume il valore più elevato, pari a 5,7 anni.

Tab 8 - Speranza di vita alla nascita per sesso. Sardegna e Italia (* stima per anno 2013)

Indicatore 2010 2011 2012 2013* Italia

Speranza di vita alla nascita 78,8 78,9 79,1 79,3 79,8

Speranza di vita alla nascita 84,8 84,6 84,8 85,0 84,6

Fonte: ISTAT - Demo Demografia in cifre

1.2 Stranieri residenti in Sardegna

Al 1.1.2013 gli stranieri residenti nell’isola sono 35.610 (pari allo 0,8% della totalità degli stranieri in

Italia), di cui il 57% di donne (rapporto di mascolinità pari a 75 maschi ogni 100 femmine) e il 17,1% di

minori, presumibilmente della seconda generazione.

La Sardegna è la regione meno attrattiva nei confronti dei flussi migratori dall’estero, con la più bassa

quota di cittadini stranieri sul totale della popolazione residente, pari a 2,2% nel 2013 (7,4% in Italia),

insieme a Puglia, Sicilia e Molise; al contrario la regione più attrattiva, con la maggiore proporzione di

stranieri, è l’Emilia Romagna (11,2%), seguita da Lombardia e Umbria (10,5%) e Veneto (10%).

Anche se più lentamente rispetto al resto d’Italia, in Sardegna la quota di cittadini stranieri sul totale

dei residenti (italiani e stranieri) continua ad aumentare passando dal 1,9% del 1° gennaio 2012 (31.101

persone) al 2,2% un anno dopo, con un incremento del 14,5%.

La distribuzione degli stranieri residenti sul territorio italiano si presenta non uniforme. Nella Regione

Sardegna, in valori assoluti il maggior numero di stranieri residenti si trova nella provincia di Cagliari

(11.824) ma in rapporto alla popolazione residente, la provincia più multietnica è quella di Olbia-

Tempio, con 8.647 persone (3.888 maschi e 4.759 femmine - Tab 9) pari al 5,7% dei residenti. Al

contrario, i territori meno coinvolti nel fenomeno dell’immigrazione sono il Medio Campidano (1%) e

Carbonia-Iglesias (1,2%).

Tab 9 - Stranieri residenti in Sardegna al 1.1.2013 per ambito territoriale

Provincia Maschi Femmine Totale % Femmine % sulla

popolazione residente

Sassari 2608 3824 6432 59,5 2,0

Olbia-Tempio 3888 4759 8647 55,0 5,7

Nuoro 1376 1663 3039 54,7 1,9

Ogliastra 324 515 839 61,4 1,5

Oristano 856 1464 2320 63,1 1,4

Medio Campidano 419 587 1006 58,3 1,0

Carbonia-Iglesias 539 964 1503 64,1 1,2

Cagliari 5276 6548 11824 55,4 2,1

Sardegna 15.286 20.324 35.610 57,1 2,2

Italia 2059753 2327968 4387721 53,1 7,4

13

La popolazione residente straniera ha una struttura essenzialmente giovane che spiega l’esperienza

migratoria per motivi di lavoro, mentre la presenza di persone anziane si spiega soprattutto con i motivi

di ricongiungimento familiare (padri e madri che raggiungono i figli residenti), più che con

l’invecchiamento di lavoratori o lavoratrici.

Fig 3 - Piramidi d’età per i residenti stranieri e italiani, al 1-1-2013 – Regione Sardegna

Fig 4 - Piramide d’età per la popolazione residente in Sardegna per nazionalità, al 1-1-2013

3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,01

6

11

16

21

26

31

36

41

46

51

56

61

66

71

76

81

86

91

96

101

F Sardegna F stranieri M Sardegna M stranieri

15.000 10.000 5.000 0 5.000 10.000 15.0001

6

11

16

21

26

31

36

41

46

51

56

61

66

71

76

81

86

91

96

101

F italiana F straniera M italiana M straniera

14

Le piramidi d’età che mostrano uomini e donne per singolo anno d’età al 1° gennaio 2013 per le due

componenti, italiana e straniera, della popolazione regionale sarda assumono forme tipiche: per i sardi

la forma “cilindrica”, piuttosto allungata, con una base poco ampia e uniforme per più generazioni

(bambini e ragazzi), indice di presenza di classi di età elevate; mentre per gli stranieri la forma “guglia”,

molto più corta (poca presenza di anziani), con prevalente presenza nelle classi intermedie (quelle della

forza lavoro) e una base più ampia (per la significativa presenza di infanti e bambini - Fig 3).

La Fig 4, che rappresenta le proporzioni fra le due popolazioni residenti in Sardegna per cittadinanza

(italiana e straniera), evidenzia l’importanza degli stranieri rispetto al totale dei residenti, in particolare

nelle fasce d’età dei giovani e della popolazione attiva.

1.3 Analisi della Mortalità

Nell’anno 2011 il numero complessivo di decessi osservati nella popolazione residente in Sardegna è

pari a circa 14.900 (7.716 M e 7.189 F), con un tasso grezzo di mortalità totale (M+F) di 90 decessi per

10.000 abitanti, inferiore a quello nazionale (98 nel 2011) come negli ultimi decenni, pur riducendo il

differenziale nel suo complesso e ricalcandone l’andamento in leggero aumento (ad eccezione del

2010) dal 2006 (Fig 5).

Fig 5 - Tassi grezzi di mortalità totale (per 10.000 abitanti) in Sardegna e in Italia

Fonte: Istat – HFA

La mortalità è fortemente influenzata dalla struttura per età e dal genere della popolazione. I tassi

standardizzati di mortalità11 specifici per sesso evidenziano un netto differenziale di genere: sono

sempre più elevati nei maschi rispetto alle femmine ed assumono nel 2011 rispettivamente i valori

102,8 e 63,3 per 10.000. Per la popolazione maschile il dato regionale è sovrapponibile a quello

nazionale, per le donne risulta inferiore (66,1 Italia).

11 I tassi di mortalità standardizzati, calcolati con il “metodo diretto”, consentono di confrontare i livelli di mortalità nel tempo e nello spazio, controllando l’effetto delle differenze di struttura per età delle popolazioni. La popolazione standard di riferimento è quella media italiana del 2001. L’indicatore rappresenta i livelli di mortalità che si sperimenterebbero nelle regioni italiane o province se le loro specifiche caratteristiche di mortalità venissero applicate a una identica struttura per età, quella della popolazione scelta come standard.

83,3 83,985,7

88,8

85,6

90,5

94,295,9 96,6 97,2

96,1 98,4

75,0

80,0

85,0

90,0

95,0

100,0

2006 2007 2008 2009 2010 2011

Sardegna Italia

15

Per valutare a quali cause attribuire principalmente la mortalità della popolazione sarda si fa ricorso alla

mortalità proporzionale, indicatore che esprime il peso percentuale di una determinata causa di morte

rispetto alla mortalità totale nell’anno di riferimento (Tab 10). Fra i grandi gruppi di cause, classificate

secondo la Classificazione statistica internazionale delle malattie e dei problemi sanitari correlati- X

revisione (ICD 10), le malattie cardiovascolari e i tumori rappresentano in Sardegna, come nel resto

d’Italia e del mondo occidentale, le prime due cause di morte, essendo responsabili di oltre i due terzi

di tutti i decessi. Tra le femmine prevalgono nettamente le prime (37,5% malattie cardiovascolari e 27%

tumori - Fig 6) contrariamente agli uomini (35,5% tumori e 31% malattie cardiovascolari). In entrambi i

sessi la terza causa di morte è rappresentata dalle malattie del sistema respiratorio (7,4% M e 5,5% F).

Tra i maschi si segnala la percentuale dei decessi per cause violente (6,3% per traumatismi e

avvelenamenti) al quarto posto seguiti dalle malattie dell’apparato digerente (4,7%); tra le donne, le

malattie del sistema nervoso e quelle delle ghiandole endocrine sono la quarta e quinta causa di morte

(rispettivamente 5,4% e 4,5%).

Tab 10- Mortalità proporzionale per principali gruppi di cause. Sardegna (maschi +femmine) – Anno

2011. Valori %

Codici

ICD10

Gruppi di cause di morte Sardegna

Italia A00-B99 Malattie infettive e parassitarie 2,1 1,9

C00-D48 Tumore 31,3 29,7

D50-D89 Malattie del sangue e degli organi ematopoietici, disturbi immunitari 0,6 0,5

E00-E90 Malattie endocrine, nutrizionali e metaboliche 4,0 4,5

F00-F99 Disturbi psichici e comportamentali 3,0 2,7

G00-H95 Malattie del sistema nervoso e degli organi di senso 4,3 3,9

I00-I99 Malattie del sistema circolatorio 34,3 37,7

J00-J99 Malattie del sistema respiratorio 6,3 6,9

K00-K93 Malattie dell'apparato digerente 4,4 3,9

L00-L99 Malattie della pelle e del tessuto sottocutaneo 0,1 0,2

M00-M99 Malattie del sistema osteomuscolare e del tessuto connettivo 0,7 0,5

N00-N99 Malattie del sistema genitourinario 1,8 1,9

O00-O99 Complicazioni della gravidanza, del parto e del puerperio 0,0 0,0

R00-R99 Sintomi, segni, risultati anomali e cause mal definite 2,2 1,7

V01-Y89 Cause esterne di traumatismo e avvelenamento 4,9 4,0

Fonte: Istat- HFA

16

Fig 6 - Mortalità proporzionale per principali gruppi di cause e per sesso, Sardegna 2011, Valori %

0,0

0,1

0,4

0,3

1,5

2,2

1,5

2,2

3,5

3,3

4,7

6,3

7,2

35,5

31,3

0,0

0,2

0,8

1,1

2,0

1,9

2,9

4,0

4,5

5,4

4,0

3,4

5,3

26,9

37,5

0 5 10 15 20 25 30 35 40

Complicazioni gravidanza, parto e puerperio

Malattie pelle e tessuto sottocutaneo

Malattie sangue e organi ematopoietici

Malattie sistema osteomuscolare e tessuto connettivo

Malattie sistema genitourinario

Malattie infettive e parassitarie

Sintomi, segni, risultati anomali e cause mal definite

Disturbi psichici e comportamentali

Malattie endocrine, nutrizionali e metaboliche

Malattie sistema nervoso e organi di senso

Malattie apparato digerente

Cause esterne di traumatismo e avvelenamento

Malattie sistema respiratorio

Tumore

Malattie sistema circolatorio

% Femmine % Maschi

17

1.4 Lavoro e situazione economica

L’indagine dell’Istat “Rilevazione delle forze di lavoro” per gli anni 2004-2013 mostra che il tasso di

occupazione12 della popolazione in età 20-64 anni in Sardegna è inferiore alla media italiana, soprattutto

nell’ultimo anno (51,7% Sardegna vs 59,8% Italia - Tab 11).

A livello provinciale il tasso di occupazione più elevato si osserva nel territorio di Olbia-Tempio, con valori

superiori a quelli nazionali (eccetto per il 2009 e il 2013), mentre i valori più bassi si hanno nella provincia di

Carbonia-Iglesias.

E’ evidente un marcato squilibrio di genere a favore dei maschi (61% contro 42,3% nel 2013 - Fig 7). Nel

corso degli anni il tasso di occupazione maschile è diminuito marcatamente per i sardi (71,3% del 2007),

mentre quello femminile è cresciuto fino al 2012 (45,9%) per poi diminuire nel 2013.

Tab 11 - Tasso di occupazione 20-64 anni. Valori provinciali, regionali e nazionali. Anni 2008-2013

Territorio 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Sassari 51,3 51 55,2 56,1 56 53,2

Olbia-Tempio 64,2 59,7 62,6 63,7 61,3 54,5

Nuoro 54,9 54,2 55,9 57,1 58 54,2

Ogliastra 54,5 52,4 50,2 53,4 50,4 51,4

Oristano 55,6 54,7 52,5 55,4 54,2 52,8

Medio Campidano 51,3 48,5 51 50,8 50,1 44,8

Carbonia-Iglesias 54,2 50,2 46,1 48 46,2 42,9

Cagliari 59 57,2 55,2 55,6 56,1 52,2

Sardegna 56,3 54,4 54,6 55,6 55,2 51,7

Italia 63,0 61,7 61,1 61,2 61,0 59,8

Fonte: “Rilevazione delle forze di lavoro”

Fig 7 – Tasso di occupazione per genere. Sardegna e Italia

Il tasso di disoccupazione13 continua a crescere (Tab 12) portandosi a 17,5% nel 2013 e restando molto più

elevato di quello nazionale (12.2%). Il tasso più elevato si osserva nel Medio-Campidano (27%) e il minimo

12

Tasso di occupazione: rapporto tra gli occupati e la corrispondente popolazione di riferimento.

13 Tasso di disoccupazione: rapporto tra le persone in cerca di occupazione e le corrispondenti forze di lavoro.

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Sardegna maschi Italia maschi Sardegna femmine Italia femmine

18

nel territorio di Nuoro (10,4% in diminuzione rispetto al 2012). Il divario di genere a livello regionale tende

ad annullarsi negli ultimi 2 anni, mentre persiste, anche se in diminuzione, a livello nazionale (Fig 8). A

livello provinciale la situazione è disomogenea, con differenze di quasi sei punti percentuali tra maschi e

femmine (16,5 M vs 22,2 F) nella provincia di Carbonia-Iglesias, e differenze di mezzo punto percentuale a

Sassari, a favore delle femmine (17 M vs 16,5 F). Il differenziale è a favore delle femmine anche in Ogliastra,

Olbia-Tempio e Cagliari, dove raggiunge il valore massimo (19,3 M vs 15,5 F).

Tab 12- Tasso di disoccupazione 15 anni e più. Valori provinciali, regionali e nazionali. Anni 2008-2013

Territorio 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Sassari 16,9 19 16,4 13,9 16 16,8

Olbia-Tempio 8,9 14,2 14,8 14,7 13,3 17,4

Nuoro 13 10,1 9,9 8,6 11,3 10,4

Ogliastra 12,1 12,7 17,1 17,6 22,4 19,5

Oristano 11,4 13,9 15,3 15,1 17,4 17,9

Medio Campidano 11,7 11,9 11,8 13,1 16,5 27

Carbonia-Iglesias 10 11,8 19,1 14,6 16,6 18,4

Cagliari 11,3 11 12,4 13,2 15,5 17,8

Sardegna 12,2 13,3 14,1 13,5 15,5 17,5

Italia 6,7 7,8 8,4 8,4 10,7 12,2

Fig 8 – Tasso di disoccupazione per genere. Sardegna e Italia

La povertà è fortemente associata al territorio, alla struttura familiare (in particolare alla numerosità dei

componenti e alla loro età), a livelli di istruzione e profili professionali poco elevati, oltre che all’esclusione

dal mercato del lavoro. (Noi Italia 2014, Istat).

In Sardegna 166 mila famiglie vivono in una situazione di disagio economico. Il 60% circa delle famiglie

giudica che la propria situazione economica sia peggiorata (poco o molto) rispetto all’anno precedente

(Indagine “Aspetti della vita quotidiana”, anno 2012, Istat) contro meno del 3% che pensa che sia migliorata

(poco o molto).

0,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

12,0

14,0

16,0

18,0

20,0

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Sardegna maschi Sardegna femmine Italia maschi Italia femmine

19

L’indicatore sintetico di deprivazione14 nel 2012 è di 23,7 (su cento famiglie residenti); valore inferiore a

quello nazionale (24,9%), che risente soprattutto del forte svantaggio delle regioni meridionali, il cui indice

complessivo è del 41% (con picco in Sicilia con 53,2%). Tra le deprivazioni più frequenti a livello nazionale

c’è la rinuncia alle vacanze lontano da casa (50,5% delle famiglie), l’impossibilità di riscaldare

adeguatamente l’abitazione (22%), non potersi permettere un pasto adeguato almeno ogni due giorni

(17,5%), restare in arretrato con almeno un pagamento tra mutuo, affitto, bollette o debiti diversi dal

mutuo.

I dati sulla povertà confermano quanto sopra detto; infatti in Sardegna le famiglie in povertà relativa15

sono più di 144 mila, ossia una su cinque famiglie residenti. Nel resto di Italia il quadro è piuttosto

disomogeneo; infatti al Nord la povertà relativa è decisamente più contenuta (6,2%), aumenta al centro

(7,1%) e tocca i valori massimi nel Mezzogiorno dove almeno una su quattro è relativamente povera

(26,2%). In Sardegna anche l’intensità di povertà è maggiore, ossia i livelli di spesa sono più bassi, che a

livello nazionale (21,5% contro 19,9) (Tab 13).

Tab 13 - Incidenza e intensità di povertà relativa, valori per ripartizione geografica e regionali, anno 2012

Territorio Famiglie povere

Valori assoluti (migliaia) Incidenza di povertà (a) Intensità di povertà (a)

Nord 760 6,2 16,7

Centro 358 7,1 18,3

Mezzogiorno 2114 26,2 21,4

Sardegna 144 20,7 21,5

Italia 3232 12,7 19,9

Fonte: Indagini sui consumi delle famiglie, ISTAT (a) Su 100 famiglie residenti. Anche la povertà assoluta

16 è più accentuata nel Mezzogiorno (9,8%) rispetto al Nord e al Centro (5,5% e

5,1% rispettivamente) e con intensità superiore (18% contro 16,7% e 16% di Nord e Centro - Tab 14).

Tab 14 - Incidenza e intensità di povertà assoluta, valori per ripartizione geografica, anno 2013

Territorio Famiglie povere

Valori assoluti (migliaia) Incidenza di povertà (a) Intensità di povertà (a)

Nord 677 5,5 16,7

Centro 256 5,1 17,0

Mezzogiorno 792 9,8 18,0

Italia 1725 6,8 17,3

Fonte: Indagini sui consumi delle famiglie, ISTAT a) Su 100 famiglie residenti.

14 L’indicatore sintetico di deprivazione rappresenta la quota di famiglie che dichiarano almeno tre delle nove deprivazioni riportate di seguito: non riuscire a sostenere spese impreviste; avere arretrati nei pagamenti (mutuo, affitto, bollette, debiti diversi dal mutuo); non potersi permettere una settimana di ferie in un anno lontano da casa, un pasto adeguato (proteico) almeno ogni due giorni, il riscaldamento adeguato dell’abitazione, l’acquisto di una lavatrice, o di un televisore a colori, o di un telefono, o di un’automobile (Noi Italia 2014). 15 Una famiglia viene definita povera in termini relativi se la sua spesa per consumi è pari o al di sotto della linea di povertà relativa, che viene calcolata sui dati dell’indagine sui consumi delle famiglie. Per una famiglia di due componenti è pari alla spesa media mensile per persona e, nel 2012, è risultata di 990,88 euro mensili. L’intensità della povertà indica, in termini percentuali, quanto la spesa media mensile delle famiglie classificate come povere sia al di sotto della linea di povertà (Noi Italia 2014). 16 La soglia di povertà assoluta corrisponde, invece, alla spesa mensile minima necessaria per acquisire il paniere di beni e servizi considerati essenziali, nel contesto italiano e per una determinata famiglia, a conseguire uno standard di vita “minimamente accettabile”. Nel 2012, per una famiglia di due componenti adulti (18-59 anni) di un piccolo comune la soglia di povertà assoluta è pari a 1.013,19 euro, se residente nel Nord, e a 779,66 euro, se nel Mezzogiorno; scende a 982,77 euro e 754,11 euro rispettivamente qualora uno dei due componenti abbia più di 74 anni (Noi Italia 2014).

20

L’Indagine sul reddito e condizioni di vita (Eu-Silc, Istat 2011) ha riportato che in Sardegna il reddito

famigliare netto è mediamente di 27.131 euro (poco più 2.200 euro al mese) e il 50% delle famiglie

percepisce meno di 23.105 euro (poco più di 1.900 euro al mese); reddito inferiore a quello medio

nazionale (29.956 euro) ma superiore alla media del Mezzogiorno (24.492). L’indice di Gini17, che misura il

grado di disuguaglianza nella distribuzione della ricchezza, indica che in Sardegna c’è un’elevata equità nella

distribuzione del reddito (0.277) confrontata con l’Italia in generale (0.319) e soprattutto rispetto al

Mezzogiorno (0.329).

1.5 Esenzioni specialistica

Nei primi tre trimestri 2014 la Regione Sardegna presenta 952.000 posizioni di esenzione, così come

illustrato in tabella.

Sardegna F M Totale

Posizioni

Esenti

% sul

Totale

degli

Assistiti

Totale

Posizioni

Esenti

Assistito esente per condizione 65.311 47.743 113.054 6,89%

Assistito esente per malattia rara 6.506 3.319 9.825 0,60%

Assistito esente per patologia 203.080 162.571 365.651 22,29%

Esente per reddito 260.117 203.176 463.293 28,24%

Invalidi di guerra 19 160 179 0,01% 952.002

(fonte MEF sistema TS – dati gennaio –settembre 2014)

Va specificato che una posizione non corrisponde necessariamente ad un assistito, in quanto un assistito

può avere diverse esenzioni (ad esempio avere un’esenzione per reddito e contestualmente una per

patologia).

La distribuzione geografica delle posizioni varia a seconda delle diverse ASL, così come il rapporto tra

assistibili e posizioni, che a livello regionale è pari a 0,58. Tale rapporto di per sé, considerando la

dimensione regionale, non dà molte informazioni. Acquista però significato se ripartito per le varie

aziende, associando ad ognuna il carico di posizioni tra gli assistiti. In questo modo emerge un range

eterogeneo, che va dal 52,8% di Olbia e di Carbonia, al 79,5% di Sanluri, con un’escursione di quasi il 27%

tra l’azienda con il rapporto più basso di esenzioni e quella con il rapporto più alto.

17L’indice di concentrazione di Gini è una misura sintetica del grado di diseguaglianza della distribuzione del reddito ed è calcolato sui redditi familiari equivalenti, cioè resi comparabili mediante l’applicazione di una scala di equivalenza che tiene conto della diversa composizione delle famiglie. Questo indice è pari a zero nel caso di una perfetta equità della distribuzione dei redditi, nell’ipotesi cioè che tutte le famiglie ricevano lo stesso reddito; è invece pari a uno nel caso di totale diseguaglianza, nell’ipotesi che il reddito totale sia percepito da una sola famiglia.

21

Per quanto riguarda la spesa farmaceutica, essendo in questa assente il ticket, i dati forniti dal MEF non

possono essere interpretati alla luce dell’incidenza della spesa degli esenti sulla spesa generale. Tale

considerazione limita l’analisi, quindi, all’interazione degli esenti solo con la medicina specialistica.

Esenti e medicina specialistica

In Sardegna, tra gennaio e settembre 2014, su un totale di € 164.427.037 spesi per la medicina specialistica,

è imputata agli assistiti esenti (sottocategoria degli assistibili) una spesa pari a € 146.018.085, ovvero l’89%

della spesa sostenuta per tutta la medicina specialistica. Agli esenti, inoltre, viene ricondotto il 76% delle

ricette totali.

Il succitato 89% della spesa si ripartisce in maniera differente tra le varie categorie di esenzione, ed è

illustrato nel grafico a torta seguente. L’esenzione per reddito incide per il 39%, l’esenzione per patologia

arriva a quasi una persona su tre (31,5%) mentre l’esenzione per condizione vale per il 28%.

Assistiti SSN Sardegna Assistiti Esenti

numero ricette spesa netta numero

ricette spesa netta % ricette % spesa

4.030.106 164.427.037 3.075.932 146.018.08

5 76% 89%

22

Scomponendo il dato aggregato tra le varie ASL risalta come per alcune aziende vi sia un sensibile

scostamento dalla media regionale. In particolare la ASL di Sanluri presenta una percentuale di esenti sugli

assistibili pari al 45%, mentre Olbia è l’azienda con il rapporto esenti/assistibili più basso, con il 35%.

Analizzando separatamente per azienda (e in questo caso ricomprendendo anche le AOU di Cagliari e

Sassari e l’AO Brotzu) la spesa effettiva ed il numero di ricette prodotte per gli assistibili esenti sul totale

degli assistibili, si nota come gli scostamenti siano modesti, con un range di spesa che oscilla dall’84% di

Olbia al 95% di Sanluri.

23

24

2. Il quadro economico del SSR

2.1 La dimensione del disavanzo

Con deliberazione della Giunta regionale n. 38/27 del 30 settembre 2014 è stato costituito il comitato

permanente di monitoraggio dell’andamento della gestione delle aziende sanitarie, e della qualità dei livelli

essenziali di assistenza erogati, con l’incarico di verificare l’attuazione delle azioni necessarie per assicurare

il raggiungimento degli obiettivi assistenziali ed economico-finanziari, di valutare le modalità applicative

delle misure nazionali e regionali di razionalizzazione e di riduzione della spesa sanitaria, di monitorare la

qualità dei livelli essenziali di assistenza erogati nelle aziende sanitarie, di confrontare i costi delle ASL con i

costi standard nazionali. Il Comitato permanente di monitoraggio dell’andamento della gestione delle

aziende sanitarie e della qualità dei livelli essenziali di assistenza erogati, è stato costituito con decreto

presidenziale n. 79/DecA/3 del 13/01/2015, (cfr paragrafo 3)

Le valutazioni effettuate conducono alla valorizzazione dei disavanzi registrati nel corso degli anni 2014 e

2015 (stima):

a. le Aziende del servizio sanitario regionale hanno registrato nel 2014 una perdita d’esercizio pari ad

euro 217.518.000;

b. le Aziende del SSR hanno stimato per il 2015 una perdita presunta pari ad euro 399.481.000,00. Se

si dovesse comparare tale risultato negativo con quello dell’anno precedente occorrerebbe

detrarre i seguenti valori:

Valori in euro

Perdita presunta 2015 - 399.481.000,00

Farmaci epatite C 52.673.000,00

+ IRAP 58.125.000,00

+ Indennità di esclusività (sbloccata dalla

legge di stabilità 2015) 5.000.000,00

Perdita 2015 al netto dei maggiori oneri

non imputabili alla gestione - 283.652.000,00

Minori assegnazioni 83.000.000,00

Perdita 2015 al netto dei minori

finanziamenti, confrontabile con la perdita

2014 sotto riportata

- 200.652.000,00

Perdita 2014 - 217.518.000,00

In particolare, la perdita presunta dell’esercizio 2015 è fortemente condizionata dai minori finanziamenti

assicurati alle Aziende sanitarie ed è stata influenzata da una serie di variabili riportate nella tabella. Al

netto dei minori finanziamenti e dei maggiori oneri non imputabili alla gestione delle Aziende sanitarie, si

può registrare nel 2015 una perdita di 200.652.000 euro, in riduzione rispetto all’anno precedente.

Il costo dei farmaci per la cura dell’epatite C non può considerarsi definitivo in quanto le Aziende dichiarano

che l’arruolamento dei pazienti non è ancora concluso, pertanto la stima potrebbe essere ottimistica.

La riduzione della perdita, al netto dei costi non imputabili alla gestione, è ascrivibile in buona parte ai

componenti straordinari di reddito.

25

I costi della produzione sono variati come segue:

Valori in euro

Costo della produzione Incrementi % anno n

- anno (n-1)

2014 3.253.906.000,00 1,21

2015 3.303.479.000,00 1,52

Se si detraggono dai costi della produzione gli oneri per l’acquisto dei farmaci per l’epatite C e per

l’indennità di esclusività si registrano le differenze riportate:

Valori in euro

Costo della produzione Incrementi % anno n

- anno (n-1)

2014 3.253.906.000,00 1,21

2015 3.245.775.000,00 - 0,25

Tra gli anni 2014 e 2013 si è rileva un incremento dei costi della produzione pari a quasi 40 milioni di euro

costituiti da:

- oltre 23 milioni di euro di spesa farmaceutica (cresciuta anche a seguito dell’incremento dell’1%

dell’aliquota IVA che pesa circa dieci milioni di euro sull’intero aggregato di spesa);

- 10 milioni di euro circa di canoni di disponibilità a valere sul contratto di project financing in capo

alla ASL 3 di Nuoro;

- 7 milioni di euro di spesa per il personale ascrivibile alle politiche assunzionali portate avanti dai

direttori generali della precedente gestione.

I costi per il personale crescono di euro 5.031.000 tra il 2014 ed il 2015, se si considera che il costo

dell’indennità di esclusività pesa per circa 5 milioni di euro, l’incremento netto è pari a 31.000 euro.

Tuttavia, non tutte le aziende hanno contribuito in eguale misura a tale risultato; si riporta di seguito lo

scostamento 2015 – 2014 suddiviso per azienda:

Valori in migliaia di euro

Lo scostamento negativo di oltre 25 milioni di euro registrato dalla ASL 8 è compensato quasi interamente

da quello positivo dell’AO Brotzu, per effetto dell’incorporazione dei presidi Microcitemico e Oncologico.

Il fabbisogno di liquidità comunicato dalle Aziende è pari ad oltre 220 milioni di euro.

ASL 1 ASL 2 ASL 3 ASL 4 ASL 5 ASL 6 ASL 7 ASL 8 AOB AOU SS AOU CA TOTALI

1.979 3.661 494 346 1.544- 689 1.108- 25.522- 24.804 189 1.043 5.031

26

2.2 Il disavanzo legato al minore finanziamento del SSR nel 2015

Nel 2015 il finanziamento del SSR da bilancio regionale è stato pari a 2.816 milioni di euro, esattamente

come da fabbisogno stimato Cipe. Nel computo del finanziamento per i fabbisogni standard, si deve

rilevare che le ulteriori risorse vincolate assegnate dal Bilancio regionale sono state pari a 8,696 milioni

di euro, inferiori rispetto a quanto previsto a livello nazionali (cfr. Delibere Cipe n. 53 e 54 del 29 aprile

2015) per finanziare gli obiettivi di carattere prioritario e di rilievo nazionale (Obiettivi del PSN), nonché

per l’assistenza AIDS, Hanseniani e per l’emersione dei lavori stranieri irregolari. Per la Sardegna tali

risorse ammonterebbero a circa 45 milioni.

Non sono state inoltre previste nel bilancio regionale 13.345.000 euro per il finanziamento degli accordi

integrativi regionali della medicina generale e specialistica.

Bisogna, infine, rilevare come la programmazione nazionale preveda fondi dedicati a coprire il

finanziamento di attività o prestazioni aggiuntive o innovative: è il caso del fondo per i farmaci ad alto

costo (fondo di 500 milioni: L. stabilità 2015) e per il finanziamento dei nuovi LEA (800 milioni: bozza L.

stabilità 2016). La Sardegna non accede al riparto dei suddetti fondi.

2000000000,0

2250000000,0

2500000000,0

2750000000,0

3000000000,0

3250000000,0

3500000000,0

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

assegnazioni nette alle aziende da delibera regione cipe fabb. al netto delle entrate dirette e saldo mobilità

+1,9%

+6,3%+2,3%

+7,3% -1,8%

-6,2%

+3,2%

+3,1%+1,5% +1,1% +0,0% -1,1% +0,8%

Fabbisogno netto per il finanziamento dei LEA (escluso saldo mobilità extraregione e entrate dirette)2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

assegnazioni nette a l l e

aziende da del ibera 2.584.345.556,63 2.647.035.773,35 2.696.853.647,47 2.865.915.067,08 2.932.167.295,24 3.147.320.330,24 3.090.159.961,06 2.897.438.134,73 2.816.000.000,00

Fabb. da intes a CSR a l

netto del le entrate dirette

e sa ldo mobi l i tà 2.520.598.973,00 2.602.490.745,00 2.682.292.527,38 2.730.839.699,00 2.777.413.616,00 2.777.077.796,00 2.746.239.382 2.769.445.530,00 2.816.000.000,00

Di fferenza Regi one - Intes e

CSR 63.746.583,63 44.545.028,35 14.561.120,09 135.075.368,08 154.753.679,24 370.242.534,24 343.920.579,06 127.992.604,73 0,00

sa ldo mobi l i tà determinato

dal cipe 57.399.054,00 70.476.133,00 74.364.649,00 67.050.200 50.955.775,00 64.795.604,00 68.787.406,00 70.563.774,00 70.563.774,00

entrate dirette determinato

dal cipe 45.917.138,00 45.917.138,00 45.917.138,00 45.917.138,00 45.917.138,00 45.917.138,00 45.917.138,00 45.917.138,00 45.917.138,00

27

2.3 Principali criticità nella gestione del SSR

Il SSR della Sardegna non garantisce pienamente livelli di qualità dell’assistenza adeguati e uniformi

sull’intero territorio regionale, così come evidenziano i principali sistemi di monitoraggio e valutazione

definiti a livello nazionale:

• Griglia LEA

• Piano Nazionale Esiti

• Atlante della Mortalità evitabile

Carenze della governance del sistema:

- funzione di committenza delle ASL: avviata nel 2006 a seguito della LR n. 10/2006, attraverso

un’analisi del fabbisogno finalizzata alla definizione ex-ante dell’offerta degli erogatori privati, è

stata riproposta negli anni successivi in modo reiterato e in assenza di interventi evolutivi, per

esempio, non sono stati ancora stipulati gli accordi tra ASL e AO/AOU previsti dalla norma

nazionale e regionale;

- funzione di governo della domanda: il ritardo dei processi di riorganizzazione della rete

ospedaliera, della rete territoriale e della rete di emergenza-urgenza, ha determinato livelli di

ospedalizzazione superiori allo standard nazionale ed elevati indici di inappropriatezza delle

prestazioni;

- funzione di collaborazione/cooperazione organizzativa e gestionale tra le Aziende Sanitarie: i

dipartimenti funzionali interaziendali istituiti dal Piano regionale dei Servizi Sanitari 2006-2008

(Oncologia, Radioterapia) non hanno raggiunto minimi livelli di operatività; i programmi di

screening oncologici, avviati in modalità collaborativa interaziendale nel 2007, sono stati

sostituiti nel 2009 dai singoli piani aziendali screening; le uniche esperienze in atto riguardano le

unioni di acquisto di beni e servizi sanitari;

- funzione di indirizzo e controllo della Regione: particolarmente indebolita nel periodo 2009-

2013, durante il quale la gestione delle Aziende Sanitarie ha goduto di ampi margini di libertà e

discrezionalità operativa.

Carenze nei processi di gestione delle Aziende Sanitarie, dell’attribuzione delle funzioni tecniche e

operative di articolazioni organizzative e nell’aggiornamento professionale dei dirigenti e dei quadri addetti

a tali funzioni:

- la diffusione del modello dipartimentale territoriale o ospedaliero presenta ancora livelli di

elevata eterogeneità nelle aziende sanitarie e non sono stati avviati interventi di valutazione

della performance degli stessi;

- non sono state quasi mai avviate, anche in forma sperimentale, esperienze di gestione per livelli

di autonomia economico-finanziaria dei distretti sanitari e dei presidi ospedalieri attraverso la

formulazione di budget e obiettivi di salute;carenze nello sviluppo di conoscenze, competenze

gestionali tra i quadri direttivi delle Aziende Sanitarie.

Il Sistema ICT (SISAR) seppure evoluto nel corso degli anni, non è ancora in grado di supportare pienamente

il controllo della gestione del SSR, sia da parte delle Aziende Sanitarie sia da parte della Regione.

28

2.4 La valutazione dei LEA

L’intesa Stato-Regioni del 23 marzo 2005 affida la verifica degli adempimenti che derivano dalla normativa

nazionale e dai Patti per la salute, cui sono tenute le Regioni, al Comitato permanente per la verifica

dell’erogazione dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) in condizioni di appropriatezza ed efficacia

nell’utilizzo delle risorse che, congiuntamente al Tavolo di verifica degli adempimenti, consente alle Regioni

coinvolte (sono escluse: la Valle d’Aosta, le due Provincie Autonome di Bolzano e Trento, il Friuli Venezia

Giulia e, dal 2010, la Sardegna) di accedere alla quota di finanziamento integrativo del 3% (per le regioni

adempienti nell’ultimo triennio la quota è pari al 2%) delle somme dovute a titolo di finanziamento della

quota indistinta del fabbisogno sanitario al netto delle entrate proprie. La certificazione dell’adempimento

relativo all’area “mantenimento nell’erogazione dei LEA” avviene attraverso l’utilizzo di un definito set di

indicatori ripartiti tra l’attività di assistenza negli ambienti di vita e di lavoro, l’assistenza distrettuale e

l’assistenza ospedaliera, raccolti in una griglia (cd. Griglia LEA) che consente di conoscere e cogliere

nell’insieme le diversità ed il disomogeneo livello di erogazione dei livelli di assistenza. La selezione degli

indicatori riflette da un lato la ripartizione delle risorse del Servizio Sanitario Nazionale (SSN) tra i livelli di

assistenza e, dall’altro lato, le maggiori indicazioni politico-programmatorie. La metodologia di valutazione

complessiva comprende un sistema di pesi che attribuisce ad ogni indicatore un peso di riferimento e

assegna dei punteggi rispetto al livello raggiunto dalla regione nei confronti di standard nazionali.

L’aggiornamento annuale del set di indicatori rende flessibile la griglia, in grado di adattarsi ai nuovi indirizzi

politici-programmatori ed in grado di intercettare aspetti via via più rilevanti per quanto concerne

l’erogazione dei LEA. Alle base dell’attività di monitoraggio, la cornice di riferimento per la raccolta dei dati

e delle informazioni sanitarie è costituita dal patrimonio informativo reso disponibile nell’ambito del Nuovo

Sistema Informativo Sanitario (NSIS) e dalle metodologie di supporto alla lettura dei dati ed alla

comprensione dei fenomeni sanitari, consolidate nell’ambito del Sistema nazionale di Verifica e Controllo

dell’Assistenza Sanitaria (SiVeAS). Per un’informazione più completa nel documento ministeriale sono

riportati anche i dati delle Regioni non soggette alla verifica degli adempimenti (quindi anche la Sardegna)

ove disponibili (esclusi i dati relativi all’indicatore che le regioni monitorate hanno autocertificato tramite il

Questionario LEA).

L’applicazione della metodologia fornisce un punteggio riassuntivo che vede una valutazione “Adempiente”

se > 160, “Adempiente con impegno su alcuni indicatori” se compreso tra 130-160 e “Critica” se <130. Nel

citato rapporto i dati disponibili per la Regione Sardegna sono riassunti nelle tabelle seguenti e

rappresentate dal rosone finale.

Indicatori Griglia LEA 2013

Livello Sub - livello

Indicatore

Riferimento Descrizione

Assistenza

collettiva Prevenzione

1.1 Copertura vaccinale nei bambini a 24 mesi per ciclo base (3 dosi)

1.2 Copertura vaccinale nei bambini a 24 mesi per una dose di vaccino (MPR)

1.3 Copertura vaccinazione antinfluenzale nell’anziano (Over 65)

2 Proporzione effettuazione screening I livello: cervice uterina, mammella e colon retto

3 Costo pro-capite assistenza collettiva in ambiente di vita e di lavoro

29

Prevenzione Tutela nei

luoghi di lavoro 4 Percentuale di unità locali controllate sul totale da controllare

Prevenzione Sanità

animale

5.1 Percentuale di allevamenti controllati per TBC bovina . . .

5.2 Percentuale di allevamenti controllati per BRUCELLOSI . . .

5.3 Percentuale di aziende ovicaprine controllate (3%) per anagrafe ovicaprina

Prevenzione Salute degli

alimenti

6.1 Percentuale dei campioni analizzati da Piano Nazionale Residui

6.2 Percentuale di campionamenti effettuati articoli 5 e 6 del DPR 14/07/95

6.3 Percentuale di campionamenti effettuati Tabelle 1 e 2 DM 23/12/1992

Assistenza

distrettuale

Emergenza 21 Intervallo Allarme-Target dei mezzi di soccorso

Distrettuale 7 Somma ponderata di tassi specifici patologie evitabili in ricovero ordinario

Distrettuale Anziani

8 Percentuale di anziani Over 65 anni trattati in ADI

9.1 Numero di posti equivalenti per assistenza residenziale Over 65 x 1000

9.2 Numero di posti per assistenza residenziale Over 65 x 1000

Distrettuale Disabili

10.1.1 Numero di posti equivalenti residenziali disabili x 1000

10.1.2 Numero di posti equivalenti semiresidenziali disabili x 1000

10.2.1 Numero di posti in strutture residenziali disabili x1000

10.2.2 Numero di posti in strutture semiresidenziali disabili x 1000

Distrettuale Malati

terminali 11 Posti letto attivi in Hospice per 100 deceduti per tumore

Distrettuale Farmaceutica 12 Percentuale del consumo annuo (DDD – Dosi Definite Die) farmaci PHT

Distrettuale Specialistica 13 Numero prestazioni specialistiche ambulatoriali RMN x 100

Distrettuale Salute

mentale 14 Numero assistiti presso i Dipartimenti di salute mentale per 1000 residenti

Ospedaliera

15.1 Tasso di ospedalizzazione standardizzato per età (ordinario e diurno) x 1.000

15.2 Tasso di ricovero diurno di tipo diagnostico x 1.000

15.3 Tasso di accessi di tipo medico (standardizzato per età) x 1.000

16 Percentuale di ricoveri con DRG chirurgico in regime ordinario sul totale dei ricoveri

ordinari

17 Rapporto ricoveri DRG a rischio di inappropriatezza/ricoveri non DRG a rischio di

inappropriatezza in regime ordinario

18 Percentuale parti cesarei primari

19 Percentuale di pazienti (Over 65) con diagnosi principale di frattura del collo del

femore operati entro 2 giornate in regime ordinario

Risultati Griglia LEA Sardegna 2013

Griglia indicatori Normale

Scostamento minimo

Scostamento

rilevante ↑ Scostamento inaccettabile

Dato mancante

Livello Sub – livello Indicatore

Valore Contributo Riferimento Peso 9 6 3 0 -1

Assistenza collettiva

Prevenzione

1.1 1 9 9 tutte

>=95.0%

1.2 0.2 3 0.6

<92.0% in aumento

1.3 0.2 0 0

<64.0% e non in aumento

30

2 0.6 3 1.8

score 5-6

3 1 9 9 >=85.0

Prevenzione Tutela nei luoghi di

lavoro 4 0.5 -1 -0.5

x

Prevenzione Sanità animale

5.1 0.4 0 0

<96%

5.2 0.4 9 3.6 >99.8%

5.3 0.1 9 0.9 >99.7%

Prevenzione Salute degli alimenti

6.1 0.3 9 2.7 >=98%

6.2 0.1 6 0.6

<160 e >=120

6.3 0.2 3 0.6

>=90% in 4 cat e <70% in 1 cat

Assistenza distrettuale

Emergenza 21 1.11 -1 -1.11

x

Distrettuale 7 1.11 9 9.99 <=530,00

Distrettuale Anziani

8 2.22 -1 -2.22

x

9.1 1.11 -1 -1.11

x

9.2 0.28 3 0.84

<6 e in aumento

Distrettuale Disabili

10.1.1 0.56 9 5.04 >=0.43

10.1.2 0.33 9 2.97 >=0.18

10.2.1 0.11 9 0.99 >=0.55

10.2.2 0.11 9 0.99 >=0.39

Distrettuale Malati terminali

11 1.39 9 12.51 >1

Distrettuale Farmaceutica

12 1 3 3

Inferiore media nazionale entro -

40%

Distrettuale Specialistica

13 0.56 9 5.04 5.10-7.50

Distrettuale Salute mentale

14 1.11 -1 -1.11

x

Ospedaliera

15.1 1.5 9 13.5 <=160.00

15.2 1 9 9 <=7

15.3 0.5 6 3

90.01-117.00

16 1.5 3 4.5

<35.00 e in aumento

17 2.5 9 22.5 <=0.29

18 1 0 0

>26.00% e non in diminuzione

19 1 3 3

<30.00% e in aumento

Punteggio complessivo 119.62

31

A livello nazionale, l’ultima delle regioni “Adempiente con impegno su alcuni indicatori” ha totalizzato un

punteggio complessivo pari a 134.

La Regione Sardegna con punteggio complessivo pari a 120 mostra un miglioramento rispetto al 2012

(punteggio complessivo pari a 115) ma occorre sottolineare come particolarmente penalizzante sia la

mancanza di dati forniti al Ministero per 4 indicatori (in realtà sono 5 ma l’indicatore n° 4, le regioni

monitorate l’hanno autocertificato tramite il Questionario LEA). La sola ipotesi, infatti, che si sarebbero

potuti fornire i dati per questi indicatori, pur col punteggio peggiore pari ad uno scostamento inaccettabile

(0 punti), avrebbe permesso alla Sardegna di ottenere un punteggio complessivo pari a 126, comunque

“Critica”; l’ipotesi per essi di un punteggio pari ad uno scostamento rilevante ma in aumento (3 punti)

avrebbe portato la Regione ad ottenere un punteggio complessivo pari a 144, “Adempiente con impegno

su alcuni indicatori”.

32

Parte Seconda

I Programmi Operativi

33

3. Area Tematica 1: Governance del Piano di Rientro

La Governance del PdR è affidata al Comitato permanente di monitoraggio dell’andamento della gestione

delle aziende sanitarie, e della qualità dei livelli essenziali di assistenza erogati, costituito con Deliberazione

della Giunta Regionale n. 38/27 del 30 settembre 2014.

Le attività di verifica dovranno essere effettuate con cadenza almeno trimestrale, salvo verifiche

straordinarie per la valutazione dei bilanci preventivi e consuntivi e, con cadenza di norma semestrale, per

la valutazione globale dei livelli essenziali di assistenza. Il Comitato permanente di monitoraggio è

composto dal Presidente della Regione o da un suo delegato, dall’Assessore dell’Igiene e Sanità e

dell’Assistenza Sociale o da un suo delegato, dall’Assessore della Programmazione, Bilancio, Credito e

Assetto del Territorio o da un suo delegato, dal Direttore generale della Sanità e da tre tecnici operanti

presso l’Assessorato dell’Igiene e Sanità e dell’Assistenza Sociale.

Il Comitato permanente, oltre alle funzioni individuate nella DGR 38/27, è chiamato a verificare il rispetto

delle azioni dei Piani Operativi del PdR e dei tempi di attuazione, nonché dei risultati conseguiti.

Gli esiti delle attività svolte dal Comitato permanente di monitoraggio sono trasmessi alle aziende sanitarie,

all’Assessore dell’Igiene e Sanità e dell’Assistenza Sociale, all’Assessore della Programmazione, Bilancio,

Credito e Assetto del Territorio e al Presidente della Regione.

COSA E’ STATO FATTO

Con decreto presidenziale n. 79/DecA/3 del 13/01/2015 è stato formalmente costituito il Comitato

permanente di monitoraggio dell’andamento della gestione delle aziende sanitarie e della qualità dei livelli

essenziali di assistenza, i cui compiti sono declinati nella deliberazione della Giunta regionale n. 38/27 del

30.9.2014.

Nel corso del 2015 il Comitato ha proceduto a:

- analisi dei modelli CE riferiti al primo semestre 2014 e 2015, con comparazione dei costi ed analisi

scostamenti più significativi con particolare riferimento alle macro voci di costo relative a: farmaci, acquisto

servizi, personale;

- analisi della riclassificazione dei modelli LA 2013 operata dalle ASR in base alle apposite note regionali e

analisi dei modello LA 2014;

- analisi del modello CE preconsuntivo 2015 e affronto con il CE consuntivo 2014

- analisi del costo dei farmaci innovativi per l’epatite C;

- prima valutazione dei risparmi conseguibili nel 2015 e nel 2016 a seguito del blocco del turnover disposto

dalla DGR n. 43/9 del 1.09.2015, in base alla differenza tra i costi cessanti (piano dei collocamenti in

quiescenza) e i costi derivanti dal personale acquisibile;

- valutazione della valorizzazione aziendale dei risparmi conseguenti dall’adozione degli interventi previsti

nell’intesa CSR n. 113 del 2 luglio 2015 (es. rimodulazione contratti in essere).

Per la prima volta si è potuto quindi procedere a:

34

• avviare un monitoraggio sistematico che ha consentito nel corso del 2015 l’adozione delle prime

azioni correttive (blocco del turnover, predisposizione della bozza di DGR sulla razionalizzazione

della spesa farmaceutica) ed ha comportato un importante arresto del trend di crescita della spesa

ed una lieve riduzione dei costi della produzione;

• omogeneizzare la compilazione dei modelli LA, che articolano i costi (rilevati nella contabilità

economica per natura) sulla base dei livelli assistenziali (assistenza collettiva, distrettuale e

ospedaliera), e delle relative sottoarticolazioni, consentendo di:

o misurare il costo dei diversi livelli e sotto livelli di assistenza e di raffrontarlo tra aziende

della regione e, in prospettiva, tra regioni e tra aziende di regioni diverse;

o effettuare una valutazione comparata delle performance aziendali, anche in rapporto al

finanziamento delle aziende;

• procedere alla valutazione interna della performance, sia a livello complessivo (in relazione agli

standard regionali) sia a livello delle articolazioni operative (mediante il sistema di budgeting nei

confronti dei distretti/presidi/dipartimenti/strutture complesse);

• migliorare la capacità previsionale delle aziende, tramite l’adozione di regole condivise per la

redazione dei pre – consuntivi aziendali.

Attori coinvolti: Presidenza, Assessorato della Sanità, Assessorato della Programmazione, Aziende del SSR.

CRITICITA’

Il rafforzamento delle funzioni di indirizzo e di controllo della Regione è indispensabile per superare

l’autoreferenzialità delle strutture aziendali, per rafforzare il monitoraggio delle attività e delle

performance in una logica di rete. La riorganizzazione delle aziende del SSR comporterà la

reingegnerizzazione dei processi informatici.

AZIONI DEL PROGRAMMA OPERATIVO

- Approvazione del PdR e dei Programmi Operativi (PO).

- Definizione delle modalità operative per il monitoraggio del PdR; verifica almeno trimestrale dei

PO.Individuazione dei provvedimenti già approvati che contrastano con la piena attuazione del

PdR e proposta di abrogazione degli stessi.

- Approvazione delle linee guida della contabilità analitica.

- Valutazione dei risultati attesi e del rispetto del cronoprogramma per ciascun Programma

operativo. Il Comitato, nel corso delle attività di verifica, è tenuto a valutare se la mancata

adozione di provvedimenti di riorganizzazione e di riordino previsti nel PdR sia in grado di

modificare il crono programma di uno o più PO o a limitarne la piena realizzazione dei risultati

attesi. In presenza di significativi scostamenti rispetto ai crono programmi o all’impatto atteso

dalle azioni di riqualificazione dell’assistenza, il Comitato è tenuto a segnalare le criticità rilevate

in modo analitico, anche al fine di una possibile rimodulazione del PdR.

35

Tabella Programma Operativo Area Tematica 1

Descrizione

Intervento

Responsabile Risultato Atteso Termine - Tempo Indicatore

Avvio del PdR DG Sanità Proposta per Approvazione con DGR del PdR

Gennaio 2016 Rispetto scadenza

Individuazione dei provvedimenti in contrasto con PdR

Comitato Permanente

Redazione Documento tecnico

Giugno 2016 Trasmissione all’Assessore entro i tempi

Adozione di un programma di Valutazione del PdR

DG Sanità Adozione di Determinazione

Aprile 2016 Rispetto calendario

Avvio attività di verifica del PdR

Comitato Permanente

Stesura relazione di verifica

Trimestrale da giugno 2016

Rispetto delle scadenze

Approvazione LG della COAN

Comitato Permanente

Adozione Determinazione

Maggio 2016 Rispetto scadenza

36

4. Area Tematica 2: Attuazione del Decreto Legislativo n. 118/2011 e

certificabilità dei bilanci del SSR

COSA E’ STATO FATTO

Il percorso attuativo della certificabilità dei bilanci delle aziende del SSR è stato avviato con DGR n. 29/8 del

24.7.2013. Contestualmente, è stata costituita con decreto Assessoriale la struttura di coordinamento che

ha prodotto, dall’atto del suo insediamento:

- linee guida regionali dell’area rimanenze (D.A. n. 1 del 09.01. 2014);

- linee guida regionali per l’area del Patrimonio Netto e per l’area delle Immobilizzazioni (D.A. n. 4

del 14.01.2015

Allo stato attuale:

- tutte le Aziende del SSR hanno proceduto all’approvazione delle linee guida aziendali per l’area delle

rimanenze;

- parte delle Aziende del SSR ha provveduto all’approvazione delle linee guida regionali per l’area del

patrimonio netto.

La struttura di coordinamento ha inoltre provveduto ad effettuare:

- analisi delle criticità propedeutiche all’approvazione delle linee guida sulla contabilità analitica;

- analisi dei processi propedeutici all’approvazione delle linee guida per l’area dei crediti.

Attori coinvolti: Assessorato della Sanità, Aziende.

CRITICITA’

il percorso attuativo della certificabilità dei bilanci delle aziende del SSR non è tenuto nella giusta

considerazione da parte della direzione aziendale che coinvolge di norma solo il servizio bilancio; ciò

comporta continui rallentamenti delle attività e rende necessari frequenti azioni di sensibilizzazione da

parte dell’Assessorato. L’inventariazione del patrimonio aziendale, per le più grosse Aziende territoriali (ASL

1 e ASL 8), potrebbe rendere necessario un supporto esterno, con oneri aggiuntivi per l’acquisizione dei

correlati servizi.

AZIONI DEL PROGRAMMA OPERATIVO

- Approvazione delle linee guida per l’area crediti e ricavi.

- Approvazione delle linee guida Area disponibilità liquide.

- Approvazione linee guida debiti e costi.

- Approvazione linee guida contabilità analitica.

Tabella Programma Operativo Area Tematica 2

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Descrizione

Intervento

Responsabile Risultato Atteso Termine - Tempo Indicatore

Approvazione delle LG area crediti e ricavi

Dirigente Servizio 2 Adozione Decreto Gennaio 2016 Rispetto scadenza

Approvazione delle linee guida Area disponibilità liquide

Dirigente Servizio 2 Adozione Decreto Giugno 2016 Rispetto scadenza

Approvazione linee guida debiti e costi

Dirigente Servizio 2 Adozione Decreto Giugno 2016 Rispetto scadenza

Approvazione linee guida contabilità analitica

Dirigente Servizio 2 Adozione Decreto Giugno 2016 Rispetto scadenza

38

5. Area Tematica 3: Il Sistema Informativo Regionale

COSA E’ STATO FATTO

Nel periodo 2013-2015 il sistema è stato consolidato ed esteso per migliorarne la fruibilità, per fornire

servizi ai cittadini, per fornire ulteriori strumenti agli operatori sanitari.

Si ritiene importante rimarcare gli interventi effettuati nel periodo che si valutano più significativi sia dal

punto di vista dell’ottimizzazione delle risorse che dal punto di vista di servizi al cittadino:

- Gestione delle fatturazione elettronica attiva e passiva e integrazione automatica col sistema di

conservazione a norma

- Gestione del workflow fatture

- Produzione ed invio elettronico dei cedolini

- Attivazione del CUPWEB

- Attivazione dello Smart Recall sul CUPWEB

- Attivazione del monitor del Pronto Soccorso

- Integrazione Medicina Legale INPS

- Notifica Preliminare Cantieri Web e integrazione con la Direzione Provinciale del Lavoro

- Utilizzo a regime di CEDAP e RENCAM

- Integrazione Calcolo Quote Assistiti di ANAGS con il sistema SISaR HR

- Integrazione del sistema ADT con il Fascicolo Sanitario Elettronico del cittadino

- Attivazione del sistema di gestione della Protesica e RSA

- Consolidamento nell’utilizzo dell’armadietto di reparto ed avvio dell’estensione al territorio

CRITICITA’

Permangono ancora al contempo diverse criticità. Di seguito si rappresentano le principali:

- Un’efficace politica di governo della spesa, della qualità e dell’appropriatezza in sanità necessita di

ingenti investimenti nei sistemi informativi e ICT: le Regioni e gli Stati più virtuosi sotto il piano

della governance sono quelli che hanno fatto ingenti investimenti in tal senso. La spesa complessiva

allocata per la digitalizzazione della sanità in Sardegna è ridotta a livelli minimali e infatti si assesta

– secondo stime orientative che tengono conto delle tre componenti Regione, Aziende Sanitarie,

Medici e Pediatri – intorno ai 13 € pro capite, a fronte di un valore medio nazionale in Italia di 20 €

pro capite [fonte: Politecnico di Milano, Osservatorio ICT, aggiornamento maggio 2014], molto

distante da quanto speso nel Centro-Nord Italia (28 € pro capite) o nel resto d’Europa, in paesi

come Danimarca, Svezia, Gran Bretagna e Francia (rispettivamente 70, 63, 60 e 40 €uro per

cittadino) [fonte: Politecnico di Milano, Osservatorio ICT, aggiornamento 2013].

- In ogni caso una dotazione economica dedicata ai sistemi informativi ICT deve necessariamente

essere accompagnata da un numero adeguato di risorse umane in grado di governare i progetti

sia a livello regionale che aziendale.

- Necessario riassetto degli equilibri nelle dotazioni di bilancio Regione - Aziende Sanitarie. Con

l’attivazione del sistema informativo SISaR, ma anche dei sistemi ANAGS (anagrafica assistibili),

SILUS (laboratori) e MEDIR (rete dei medici e fascicolo sanitario elettronico), sono venuti a cessare

una serie di costi piuttosto ingenti che le Aziende Sanitarie sostenevano per i propri sistemi

39

informativi aziendali autonomi (p.e. amministrativo-contabile, personale, pronto soccorso, order

entry, etc.), sostituiti dagli applicativi regionali. In tal modo parte dei costi sono stati centralizzati e

assunti in capo alla Regione (licenze, costi di gestione e manutenzione, etc.) e le Aziende sono state

sgravate dalle corrispondenti voci di spesa in bilancio.

- Utilizzo non completo dei sistemi verticali da parte di tutte le AASS. L’assenza di un obbligo

specifico per le aziende sanitarie di utilizzare al 100% i moduli gestionali SISaR comporta che

laddove gli operatori lamentino carenze del software (non sempre effettive) oppure si ravvisino

problematiche organizzative di alcuni reparti e strutture, l’adesione al sistema regionale viene

determinata a discrezione della singola azienda sanitaria, o del singolo operatore, con il risultato

che soprattutto nell’ambito territoriale alcuni moduli restano inutilizzati o sono impiegati in

maniera discontinua e disomogenea, con conseguente incapacità di controllo e governo dei

fenomeni da parte della Regione. Le azioni poste in essere per risolvere questo tipo di

problematiche sono da una parte quella di miglioramento e incremento delle funzionalità dei

sistemi sw (si veda p.e. la Cartella Clinica Consultoriale e la gestione dei progetti per lo smaltimento

dell’amianto), dall’altra parte ove possibile il supporto puntuale e costante alle AASS per

accompagnare gli operatori all’avviamento all’utilizzo dei nuovi sistemi.

- Tra i moduli che risentono di uno scarso indice di utilizzo, si segnalano in particolare il Sistema

Direzionale ed il Controllo di gestione. Sul primo punto è in atto un’attività a regia regionale tesa a

garantire l’alimentazione del datawarehouse secondo regole certe e condivise ed una piena

affidabilità della reportistica direzionale, in maniera da poter effettuare (sia lato aziende che lato

regione) un processo di monitoraggio costante su indicatori definiti. L’avvio a regime del SIDI

(Sistema Integrato per il Debito Informativo) in seno alle aziende, da effettuarsi a partire dal 2016,

contribuirà senz’altro a rendere maggiormente fruibile il sistema direzionale in quanto agevolerà la

tempestiva validazione logico-formale dei flussi informativi correnti consentendo un più efficiente

consolidamento dei dati e delle informazioni. Sul versante del SISaR - Controllo di gestione,

considerata l’eterogeneità delle organizzazioni aziendali che mal si concilia con l’esigenza di un dato

raffrontabile tra più aziende, l’Assessorato verrà dotato delle risorse umane e economiche

necessarie per guidare le attività di predisposizione e attuazione di linee guida su processi ed

utilizzo del modulo, a partire da una ASL pilota per poi estenderlo a tutto il SSR.

- Problemi di coordinamento per promuovere processi che possano essere seguiti da tutte le AASS.

L’omogeneizzazione dei sistemi informativi in sanità, obiettivo ambizioso del progetto SISaR,

avrebbe dovuto essere accompagnata da una strutturazione di processi uniformi da parte di tutti gli

operatori di ogni azienda, in modo da garantire uniformità dei processi e delle informazioni

conseguentemente rilevate dai sistemi. Tuttavia la “fisiologica” resistenza al cambiamento

permane ancora oggi in misura determinante e si rileva a livello aziendale la profonda convinzione

che debbano essere i sistemi informativi ad adeguarsi alla realtà organizzativa (come avviene per i

sistemi aziendali autonomi); in tal senso occorrono investimenti in termini di comunicazione e

formazione accompagnati da un’attività di coordinamento a livello di Assessorato.

- Criticità nella stipula dei contratti. E’indispensabile poter ricorrere alla Centrale unica di

Committenza regionale entro la prima metà dell’anno 2016, conformemente agli indirizzi stabiliti

dalla Giunta. E’ opportuno evidenziare che il medesimo prerequisito organizzativo e amministrativo

della disponibilità della Centrale di Committenza (o altra soluzione in grado di soddisfare l’esigenza

di attuare e gestire le procedure di gara) costituisce la condizione abilitante di tutta la

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programmazione ICT in ambito sanitario descritta nel presente piano, in assenza della quale gli

interventi illustrati risulteranno inattuabili.

- Carenze di performance del sistema originate da infrastruttura HW e SW di base obsoleta. Questo

porta come conseguenza insoddisfazione da parte dell’utente. Il problema potrà essere risolto con

il rilascio della nuova infrastruttura nell’ambito della gara H-Cloud dell’Assessorato Affari Generali.

Si sta procedendo a valutare comunque degli interventi che consentano un miglioramento delle

performance anche prima dell’espletamento della gara H-Cloud.

- Insufficiente risposta del sistema nella attivazione di integrazioni. Il sistema SISaR, in quanto

estremamente complesso e articolato, non risulta al momento in grado di offrire risposte

tempestive sul piano della integrazione con i sistemi terzi (sia aziendali che regionali). E pertanto ’

necessario rafforzare l’attività di coordinamento tecnico a livello di Assessorato.

AZIONI DEL PROGRAMMA OPERATIVO

Le azioni del programma operativo, in un quadro di programmazione unitaria, sono organiche alle linee

strategiche definite a livello di programmazione comunitaria e di Agenda Digitale.

Il quadro dei progetti della sanità digitale è, da un lato, finalizzato a fornire agli operatori sanitari gli

strumenti gestionali in grado di accompagnare l’operatività quotidiana; dall’altro, la digitalizzazione di tutti i

documenti e processi garantirà che il livello di governo regionale e aziendale possa disporre di tutte le

informazioni e i dati indispensabili per la programmazione, su basi dati affidabili, omogenee e pertanto

confrontabili nell’ambito di tutta la regione.

In particolare, in linea con le succitate strategie, sono già in corso le attività di evoluzione del Fascicolo

Sanitario Elettronico finalizzate a far convergere nell’infrastruttura esistente, realizzata sotto la passata

programmazione, quell’insieme di dati e documenti previsto dal DPCM del 29 settembre 2015, n. 178,

contenente il Regolamento in materia di fascicolo sanitario elettronico pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n.

263 del 11 novembre 2015.

Sono inoltre già state avviate le attività di completamento delle integrazioni necessarie per il progetto di

dematerializzazione della prescrizione sanitaria.

E' inoltre da tempo condivisa con le Aziende Sanitarie e programmata entro il 2016 la pubblicazione delle

procedure per l’acquisizione di un sistema di Cartella Clinica Ospedaliera Informatizzata per tutte le

strutture ospedaliere regionali. L’intervento riveste alta priorità strategica e implicherà anche l'acquisizione

di tablet sanitari per l'utilizzo della cartella in reparto da parte dei medici e la correlata copertura di tutti i

reparti con connettività wireless. Il Servizio competente, con il supporto della società in house Sardegna IT

e dei gruppi di lavoro già operativi sull’argomento (in particolare il CTRSE – Comitato Tecnico Regionale per

la Sanità Elettronica), si pone l’obiettivo di garantire la redazione di tutti gli atti di gara entro la prima metà

dell’anno 2016.

Per quanto concerne gli altri interventi dell’Agenda Digitale in ambito sanitario, conformemente con gli

orientamenti espressi nel Patto per la Salute Digitale e con specifica coerenza rispetto agli indirizzi di

ammissibilità alla programmazione FESR 2014-2020, incentrata sul volano strategico dell’interoperabilità

tra i sistemi, le linee d’azione individuate ruotano intorno alle tematiche dell’integrazione, con il necessario

41

corredo delle precondizioni tecnologiche che la abilitano, il tutto tenendo conto dei previsti sviluppi delle

politiche già in atto in relazione alla riforma del Servizio Sanitario Regionale.

Pertanto, in primo luogo, al fine di garantire la piena interoperabilità tra i diversi sistemi sanitari regionali e

aziendali, oltre che degli stessi con i sistemi nazionali, si ritiene inoltre indispensabile la realizzazione di un

sistema di integrazione standard che circondi il sistema informativo sanitario regionale nel suo complesso,

consentendo agevolmente l'interfacciamento con nuovi sistemi o la sostituzione non traumatica di

sottosistemi al suo interno.

Successivamente, in linea con gli indirizzi di programmazione nazionale e quelli contenuti nel Patto per la

sanità digitale, è necessario prevedere la realizzazione di nuovi strumenti per il cittadino, finalizzati a

semplificare l'accesso e il rapporto con il Servizio Sanitario Regionale, quali ad esempio l'apertura di nuovi

canali per il pagamento del ticket, per la prenotazione e per il ritiro dei referti, e strumenti avanzati per il

miglioramento dell'efficacia nella gestione del paziente da parte del medico, quali la teleassistenza, il

teleconsulto, la telediagnosi e la telemedicina in generale.

Parallelamente, considerata la vasta mole di dati e informazioni che transitano nell’ambito dei vari sistemi

informativi sanitari, si deve prevedere il potenziamento degli strumenti di business intelligence per la

Regione e per le Aziende Sanitarie, sia in ambito economico e finanziario (sistemi per analisi finalizzate alla

programmazione e al controllo di gestione, e per il monitoraggio in real time della spesa sanitaria), sia in

ambito sanitario e clinico (sistemi per il monitoraggio degli errori, dell’appropriatezza prescrittiva, del

rischio clinico, dei livelli di assistenza, sistemi per la prevenzione e l'epidemiologia, etc.).

Sussiste poi un filone estremamente vasto e complesso di azioni programmabili a medio e lungo termine,

consistenti negli interventi conseguenti alla riforma del Servizio Sanitario Regionale, dal punto di vista

istituzionale ed organizzativo, attualmente in fieri. Tali azioni, dipendenti dalle scelte che verranno

legiferate in relazione ai nuovi assetti istituzionali, organizzativi e strutturali, implicheranno ingenti attività

di revisione e evoluzione dei sistemi informativi regionali, da un lato in termini di adeguamento dei sistemi

in uso al nuovo assetto della rete ospedaliera, dall'altro in termini di evoluzione degli stessi rispetto alle

linee guida strategiche e alle politiche di settore (riordino delle cure primarie, integrazione ospedale-

territorio, integrazione socio-sanitaria, nuova rete per l'emergenza sanitaria etc.).

Infine, una corretta programmazione delle azioni anche a lungo termine, non può prescindere dalla

pianificazione di finanziamenti necessari a garantire il mantenimento allo stato dell'arte delle

infrastrutture del sistema informativo sanitario regionale le quali, con l'intervento H-CLOUD, nel prossimo

quinquennio richiederanno – da un lato – un potenziamento dovuto al fatto che le integrazioni e le nuove

reti comporteranno un aumento esponenziale degli utenti collegati al sistema e – dall’altro – richiederanno

inevitabilmente un ammodernamento dovuto alla rapida obsolescenza che affligge le apparecchiature

hardware.

Dalle consultazioni con le Aziende Sanitarie emergono inoltre esigenze legate da un lato al

perfezionamento dell’esistente (evoluzioni sul sistema SISaR, miglioramento delle politiche di integrazione,

messa a regime della dematerializzazione, della conservazione sostitutiva e della firma digitale, etc.) e

dall’altro alla realizzazione di nuovi strumenti (oltre alla già citata Cartella Clinica Elettronica e alle reti

wireless, si possono citare richieste relative ad ambiti ancora poco informatizzati quali la neuropsichiatria

infantile, la medicina penitenziaria, etc.).

Schematicamente, inoltre, si possono assumere i seguenti obiettivi di dettaglio necessari nel breve medio-

periodo:

42

• Collaudo completo del SISaR entro il 2017.

• Pieno utilizzo del SIDI in una nuova infrastruttura da parte delle Aziende Sanitarie e della Regione.

• Pieno utilizzo del sistema direzionale presso tutte le Aziende Sanitarie e Assessorato, con

implementazione di nuovi report che consentano il monitoraggio di parametri fondamentali per il

governo della spesa.

• Predisposizione di linee guida da parte della Regione per l’utilizzo del sistema Controllo di Gestione.

• Miglioramento del sistema in termini di performance, con l’introduzione della nuova infrastruttura

HW e SW di base, il miglioramento e l’introduzione di nuovi sistemi e funzionalità anche a

vantaggio dei cittadini, un incremento dell’utilizzo dei sistemi territoriali e del sistema Atti e

Delibere.

• Completamento della dematerializzazione di alcuni tipi di documenti prodotti in ambito SISaR, quali

gli atti e le delibere, oltre al Registro giornaliero del protocollo.

• Completamento dell’integrazione di SISaR con i sistemi MEDIR (Fascicolo Sanitario Elettronico),

ANAGS (Anagrafe Regionale Sanitaria), SIRMES (Gestione Rischio Clinico), IDM (Sistema Regionale

per l’accesso sicuro).

• Evoluzione del Fascicolo Sanitario Elettronico, in linea con quanto previsto dal DPCM del 29

settembre 2015, n. 178

• Realizzazione della Cartella Clinica Elettronica.

• Manutenzione ed evoluzione dei sistemi esistenti per far fronte alle numerose esigenze espresse

dalle Aziende Sanitarie e dall’Assessorato.

• Altri interventi previsti dall’Agenda Digitale Sardegna.

Tabella Programma Operativo Area Tematica 3

Descrizione

Intervento

Responsabile Risultato Atteso Termine - Tempo Indicatore

Miglioramento performance con introduzione HW e SW

DG Sanità e DG AA. GG e società Informazione

Valutazione da test Marzo 2016 Rispetto scadenza

Predisposizione LG su Controllo di Gestione

Dirigenti Servizio 1 e 2

Adozione atto Aprile 2016 Rispetto scadenza

Costituzione tavolo tecnico Direzionale

DG Sanità Adozione Determinazione

Gennaio 2016 Rispetto scadenza

Completa integrazione SiSaR- MediR-ANAGS

Dirigente Servizio 1 Direzione Lavori SardegnaIT

Valutazione da test Dicembre 2016 Rispetto scadenza

Dematerializzazione ricette farmaceutiche

Dirigente Servizio 1 Aumento dei MMG che utilizzano de-mat

Giugno 2016 90% MMG

Dematerializzazione ricette prescrizioni

Dirigente Servizio 1 Aumento prescrizioni de-mat

Dicembre 2016 50% prescrizioni

Realizzazione cartella clinica elettronica

Dirigente Servizio 1 Pubblicazione della gara

Dicembre 2016 Rispetto scadenza

43

6. Area Tematica 4: Rapporti con gli erogatori

COSA E’ STATO FATTO

Al fine di governare l’offerta delle prestazioni sanitarie, come previsto dal decreto legislativo 30 dicembre

1992, n. 502 e s.m.i., la Regione è chiamata a programmare l’erogazione delle prestazioni sanitarie, da

parte dei soggetti pubblici e privati, con oneri a carico del Fondo sanitario regionale. A decorrere dal 2006

(DGR n. 49/12 del 28 novembre) sono state adottate linee regionali di indirizzo per le Aziende sanitarie

locali per una corretta programmazione dei servizi sanitari. E’ stato quindi individuato un percorso di

programmazione che, attraverso la preventiva individuazione dei volumi delle attività da acquisire da

soggetti privati accreditati, tenga conto della capacità produttiva dei presidi delle ASL, dei livelli di

appropriatezza delle prestazioni, dell’accessibilità alle strutture da parte della popolazione residente, dei

parametri nazionali e regionali in materia di liste e tempi d’attesa. Il ciclo di programmazione si deve basare

sul rispetto dell’equilibrio economico-finanziario delle Aziende Sanitarie, inteso come obbligo di effettuare

spese solo nei limiti degli obiettivi economico-finanziari loro assegnati. Infatti, il rispetto delle regole di

committenza non può prescindere da una programmazione della spesa per ciascun settore dell’assistenza

sanitaria, assicurando i livelli essenziali di assistenza e garantendo il mantenimento della spesa entro

l’inderogabile vincolo di bilancio.

Annualmente la Regione definisce i tetti massimi di finanziamento per tipologie di servizi erogati dai privati

accreditati:

− assistenza ospedaliera;

− specialistica ambulatoriale;

− residenze sanitarie assistenziali e hospice;

− riabilitazione territoriale;

− assistenza termale;

− salute mentale;

− dipendenze.

I tetti di spesa sono declinati in rapporto ai volumi appropriati di attività programmati e al sistema tariffario

regionale. L’attuale nomenclatore regionale della specialistica ambulatoriale è risalente alla fine degli anni

novanta e contiene tariffe nettamente superiori a quelle nazionali,che occorre rivedere.

La Regione negli ultimi quattro anni ha dato impulso al processo di accreditamento delle strutture socio

sanitarie regionali; è stato definito un complesso percorso di accompagnamento delle strutture pubbliche e

private per la certificazione del possesso dei requisiti strutturali, strumentali ed organizzativi. Tale percorso

è stato finalizzato al miglioramento della qualità dei servizi assistenziali e vede oggi circa 330 strutture

private accreditate definitivamente su 500 circa operanti in regime di accreditamento istituzionale. La

revisione dei processi organizzativi ha permesso di accertare esattamente il numero e la tipologia di

prestazioni erogabili, rendendo nuovamente disponibili, per eventuali nuovi operatori e nel rispetto dei

livelli di spesa, volumi di prestazioni e posti letto residenziali ed ospedalieri che permettano l’innesco di

virtuosi circuiti di concorrenza.

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CRITICITA’

L’adozione di una politica tariffaria permette di riorientare l’offerta assistenziale, nei limiti delle prestazioni

previste dai LEA e delle risorse economiche del Fondo Sanitario. L’esigenza è quella di comprimere i volumi

di ospedalizzazione inappropriata e incentivare i processi di riqualificazione dell’assistenza ospedaliera

oppure, analogamente, promuovere una profonda revisione dell’offerta di assistenza territoriale

sociosanitaria e riabilitativa aumentando il gradiente di riferimento specialistico tra i diversi livelli della rete

assistenziale. Sulla base di questi obiettivi di programmazione e di una precisa caratterizzazione dell’offerta

pubblica e privata finanziata a tariffa, la Regione deve condurre un processo di rivisitazione delle tariffe

attraverso la ricerca delle modalità che consentano di ottimizzare l’utilizzo delle risorse e di sfruttare i

margini di discrezionalità concessi dalla norma nazionale, secondo un metodo trasparente e basato sulle

evidenze.

La ridefinizione delle strutture tariffarie muove da quattro principali considerazioni:

- per quanto riguarda la remunerazione dei ricoveri, vi è evidenza che i più elevati tassi di

ospedalizzazione sono correlati con quote maggiori di inappropriatezza;

- l’elevata spesa per l’assistenza riabilitativa territoriale a fronte di livelli inadeguati di qualità e

specializzazione sono quasi completamente erogata dai centri privati accreditati e richiede

l’adozione di interventi strutturali di riclassificazione dei bisogni e delle tipologie delle prestazioni

assistenziali, nonché di una riqualificazione delle strutture riabilitative;

- la riclassificazione di prestazioni storicamente a totale carico SSR, in categorie più propriamente di

tipo sociosanitario pone l’esigenza, in applicazione delle norme sui livelli essenziali di assistenza per

l’area sociosanitaria, di ridefinire le tariffe delle prestazioni per le quali una percentuale delle stesse

andava ad incidere sulle quote di compartecipazione al costo sostenute dagli assistiti o dai Comuni;

- infine, i provvedimenti nazionali chiariscono in modo sempre più preciso e vincolante che gli

importi tariffari fissati dalla regione in misura superiore alle tariffe massime definite a livello

nazionale, restano a carico dei bilanci regionali.

Infine, si rende necessario rimodulare l’offerta specialistica secondo parametri che garantiscano volumi

adeguati ad ottimizzare le economie di scale e garantire qualità e specializzazione dell’assistenza.

AZIONI DEL PROGRAMMA OPERATIVO

Riqualificazione della rete dei laboratori

La Legge 27 dicembre 2006, n. 296 (legge finanziaria 2007), ha disposto, all’art. 1, comma 796, lettera o),

che le regioni definiscano un piano di riorganizzazione della rete delle strutture pubbliche e private

accreditate eroganti prestazioni specialistiche e di diagnostica di laboratorio, al fine pervenire a standard

organizzativi e di personale coerenti con i processi di incremento dell’efficienza resi possibili dal ricorso a

metodiche automatizzate. Il Ministero della Salute, di concerto con il Ministero dell’Economia e Finanze, ha

emanato le linee guida sui contenuti del piano di riorganizzazione della rete delle strutture pubbliche di

diagnostica di laboratorio.

45

La Regione Sardegna, con DGR 48/21 del 29 novembre 2007, ha approvato il progetto di riorganizzazione

della rete. L’obiettivo generale del progetto è articolato in quattro obiettivi specifici:

- definire e avviare i sistemi di collegamento e connessione;

- definire un sistema a rete dei laboratori, identificando laboratori di riferimento regionale di alta

specializzazione, laboratori centrali aziendali, sedi periferiche e un sistema di punti prelievo e di

consegna delle risposte all’utenza;

- promuovere la partecipazione e la responsabilizzazione degli operatori;

- razionalizzare le procedure di acquisto e stoccaggio di strumenti e materiali.

In particolare il modello di rete integrata di laboratori è basato su due livelli:

− il livello “aziendale”, che unifica tutti i laboratori di una stessa azienda in un unico sistema

logico, con l’obiettivo di garantire sia la massima concentrazione di esami all’interno

dell’Azienda stessa che la massima decentralizzazione degli accessi;

− il livello “regionale”, ottenuto mettendo in comunicazione le diverse Aziende, con l’obiettivo di

consentire a ciascuna Azienda Sanitaria di usufruire di attività analitica di alta specializzazione

predisposta solo in laboratori di riferimento specificamente individuati.

Tali obiettivi sono stati confermati con DGR n. 1/14 del 13 gennaio 2015, nell’ambito del mandato affidato

ai commissari delle Aziende Sanitarie dell’area di Sassari e Cagliari. Al termine di una nuova ricognizione

dello stato di attuazione del progetto, saranno definite con apposita DGR nuove linee di indirizzo alla

Aziende Sanitarie e definiti nuovi obiettivi di riqualificazione della rete regionale dei laboratori pubblici e

privati.

Sul piano dell’informatizzazione le azioni previste dalla Deliberazione di Giunta Regionale n. 48/21 si sono

da tempo concretizzate, per quanto concerne rispettivamente il livello aziendale e regionale, nella

realizzazione dei progetti regionali SILUS e SILUS 2 (con implementazione dei sistemi informativi, collaudati

negli anni 2009 e 2012) e se attualmente le piattaforme locali delle 11 strutture di laboratorio logico unico

gestiscono quotidianamente in produzione tutti i laboratori pubblici della Sardegna, il sistema è già

predisposto per garantire l’interoperabilità interaziendale, ovvero per la realizzazione concreta del

laboratorio logico unico virtuale regionale.

Revisione delle tariffe e delle indicazioni di appropriatezza delle prestazioni specialistiche (con

particolare riguardo a fkt, laboratorio e radiologia)

Entro il primo trimestre 2016 sarà redatto il primo report sui volumi erogati per le prestazioni incluse

nell’elenco definito in sede tecnica nazionale a rischio di inappropriatezza (decreto ministeriale in corso di

approvazione). Contestualmente saranno indicate le aree specialistiche da porre in via prioritaria sotto

stretto monitoraggio, tra cui fin da ora, la fisiochinesi terapia, la radiologia, il laboratorio e la genetica.

Particolare attenzione dovrà essere posta alla revisione della DGR n. 11/7 del 21 marzo 2006, che detta le

indicazioni regionali per l’appropriatezza della prescrizione e della erogazione delle prestazioni di

specialistica ambulatoriale afferenti alla branca di medicina fisica e riabilitativa, alcune delle quali

(l’elettroterapia antalgica, l’ultrasuonoterapia, la mesoterapia e la laserterapia), trasferite da detto

46

provvedimento in modo condizionato dall’allegato 2A lettera f) del DPCM 2001 (escluse dai LEA) e

ricomprese nell’allegato 2B (LEA con particolari indicazioni cliniche). Sarà definita, per il tramite di appositi

tavoli tecnici, una proposta di DGR che definisca le modalità di erogazione delle prestazioni appartenenti

alle classi individuate, il modello regionale di controllo e la revisione di alcune tariffe di remunerazione delle

prestazioni.

Revisione dell’offerta per dialisi

Entro il mese di Gennaio 2016 sarà presentata all’attenzione della Giunta Regionale una proposta di DGR

che fissa un tetto pari al 50% delle dialisi ad alto costo effettuate dagli erogatori pubblici e privati. Entro il

termine dell’anno in corso sarà, inoltre, compiuta una prima stima dei risparmi ottenuti a seguito della gara

regionale (unione di acquisto capofila ASL di Cagliari) per le apparecchiature e dispositivi di dialisi.

Riorganizzazione della rete dei servizi di radiologia

Entro il mese di gennaio 2016 sarà insediata una commissione tecnica con il compito di definire le

caratteristiche e i requisiti di ordine tecnico, logistico, organizzativo e informativo per la realizzazione di una

piattaforma unica interaziendale di trasmissione di immagini radiologiche (Hub di Cagliari). L’esito dei lavori

del tavolo tecnico e il corrispondente progetto di riorganizzazione sarà portato all’attenzione della Giunta

Regionale entro il 2016.

Tabella Programma Operativo Area Tematica 4

Descrizione

Intervento

Responsabile Risultato Atteso Termine - Tempo Indicatore

Riorganizzazione Rete dei laboratori

Dirigente Servizio 3 Predisposizione DGR linee di indirizzo su consolidamento

Marzo 2016 Approvazione DGR

Revisione DGR 11/7 2006

Responsabile Servizio 3

Stesura documento tecnico

Marzo 2016 Rispetto scadenza

Definizione tariffe branche specialistiche

Dirigente Servizio 3 Predisposizione DGR Aprile 2016 Approvazione DGR

Revisione offerta dialisi

Dirigente Servizio 3 Predisposizione DGR Gennaio 2016 Rispetto scadenza

Avvio tavolo tecnico radiologia

Dirigente Servizio 3 Predisposizione di un documento tecnico

Maggio 2016 Rispetto scadenza

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7. Area Tematica 5: Cure primarie e Reti Territoriali

7.1 Cure Primarie

COSA E’ STATO FATTO

E’ stato recentemente approvato il modello regionale delle Cure Primarie. Le nuove risposte ai bisogni

sono ricercate nell’organizzazione di un sistema sanitario che si pone l’obiettivo di mantenere le persone in

condizione di benessere quanto più possibile, senza sprechi , con efficienza e con percorsi di cura e

assistenza erogati nel proprio ambiente di vita e in maniera non frammentaria. I principi strategici della

riqualificazione delle cure primarie sono:

• lo spostamento dei setting di cura e dei paradigmi dal “paziente acuto” a quello della “cronicità” e

dall’ospedale al domicilio e, quindi, al territorio;

• l’approccio alla cronicità, inteso come presa in carico, dell’organizzazione della cura e

dell’empowerment personale, organizzativo e comunitario, teso a riportare nei percorsi delle Cure

Primarie buona parte di prestazioni, volumi attività e processi di cura da troppo tempo erogate in

setting ospedalieri;

• lo spostamento dei luoghi di cura, dall’ ospedale alle comunità locali e al proprio ambiente di vita,

possibilmente al proprio domicilio o in luoghi di prossimità

Gli obiettivi strategici del nuovo modello sono:

1. migliorare l’approccio generale alla cronicità;

2. stimolare processi di riattivazione dei territori sul versante della partecipazione;

3. avviare cambiamenti sociali che spostino verso il territorio la visione della cura;

4. stimolare sperimentazioni nel territorio sul Chronic Care Model e di medicina d’iniziativa.

CRITICITA’

• Il programma di riqualificazione della rete territoriale nel suo complesso richiede finanziamenti

aggiuntivi; è necessario quindi intervenire con finanziamenti strutturali che possano consentire la

piena maturazione delle cure primarie e delle risposte territoriali all’emergenza e urgenza. E’

previsto di poter accedere a specifiche linee di finanziamento nell’ambito della programmazione

2014-2020 nell’ambito del FESR.

• Occorre prevedere negli accordi regionali idonee leve organizzative che favoriscano l'adesione alle

politiche regionali dei medici di medicina generale.

• E’ inoltre possibile individuare interventi di ristrutturazione organizzativa, come il riordino dei

servizi di continuità assistenziale, che si ritiene possano liberare risorse (attualmente utilizzate con

livelli di efficienza e di qualità insoddisfacenti) da reinvestire nel piano riqualificazione della stessa

rete territoriale e di emergenza urgenza. Questi interventi devono essere attuati con il contestuale

obiettivo di avviare e condurre un programma straordinario di riqualificazione delle competenze

48

professionali degli operatori, di respiro regionale, che sia coerente con le nuove esigenze di

programmazione.

• In Regione operano 1262 medici di famiglia e 2055 pediatri di libera scelta; il carico assistenziale è,

per entrambe le figure professionali, inferiore alla media nazionale, probabilmente per ragioni di

natura demografica (densità abitativa, dispersione dei centri abitativi nelle aree rurali). Su questo

tema, l’anomalia della Sardegna è rappresentata dal numero dei medici titolari di guardia medica

che eccede di oltre tre volte (61 medici per 100 mila abitanti) la media nazionale (20 per 100 mila);

ciò spiega in parte come i medici di guardia medica prescrivono un numero di ricoveri quasi doppio

rispetto alla media della nazione.

• Il processo di integrazione tra l’ospedale e il territorio deve superare importanti criticità, sia di tipo

culturale che organizzativo; nel primo caso, occorre porre particolare attenzione sull’efficacia delle

azioni di coinvolgimento degli operatori sanitari nel facilitare e coordinare la continuità

dell’assistenza, per valorizzare gli strumenti comuni di cura, le tecnologie, le competenze e i

percorsi organizzativi. Il secondo aspetto si riferisce all’esigenza di uniformare l’erogazione dei

servizi di cure domiciliari integrate, di dimissione protette, il funzionamento delle unità di

valutazione territoriali e di ricercare l’integrazione con l’ospedale nella conduzione di questi

programmi.

AZIONI DEL PROGRAMMA OPERATIVO

• Il passaggio dalla medicina d’attesa alla medicina d’iniziativa implica che i servizi dovranno essere

proattivamente indirizzati verso persone con bisogni complessi come gli anziani fragili o persone con

malattie croniche. Occorre individuare le il gruppo o i gruppi di malattie, registrate su registri di

patologie, classificate secondo livelli di gravità di rischio e sfruttare al massimo le potenzialità offerte

dalle tecnologie digitali.

• Accordo con i rappresentanti della MMG sui principi e sulle azioni del Piano.

• Sperimentazione di Team delle Cure Primarie (MMG - Medici di CA – PLS – Specialisti - Infermieri -

Assistenti Sociali) i quali dovranno avere le credenziali per ricoverare direttamente i propri pazienti

presi in carico in posti letto extra-ospedalieri dedicati (Strutture intermedie -Ospedali di Comunità) ; i

Team organizzati devono poter avere la delega a gestire per i propri pazienti non solo il budget

sanitario ma anche quello sociale, garantendo così una vera integrazione sociosanitaria.

• Sarà portata all’attenzione della Giunta una proposta di DGR relativa all’Asse Prioritario VII,

"Promozione dell’inclusione sociale, lotta alla povertà e ad ogni forma di discriminazione”, che

individua le azioni e i finanziamenti per la riorganizzazione e il potenziamento dei servizi territoriali

sociosanitari, di assistenza primaria e sanitari non ospedalieri [poliambulatori, presidi di salute

territoriale, nuove tecnologie, rete consultoriale, strutture residenziali e a ciclo diurno extra

ospedaliere], compresa l’implementazione di nuove tecnologie per la telemedicina, la

riorganizzazione della rete del welfare d’accesso e lo sviluppo di reti tra servizi e risorse del territorio

per favorire la non istituzionalizzazione della cura.

• Predisposizione di un provvedimento di riordino delle cure primarie che preveda la progressiva

riorganizzazione del servizio di continuità assistenziale, coerente al modello regionale dell’assistenza

49

regionale. Le risorse recuperate saranno re-investite all’interno del Piano per il perseguimento degli

obiettivi specifici.

• Revisione organizzativa del sistema delle cure domiciliari integrate, attraverso il rafforzamento delle

strutture distrettuali e la ricerca della piena integrazione istituzionale e professionale con i medici di

medicina generale, gli specialisti ambulatoriali e la rete dei servizi sociali. L’obiettivo è quello di

realizzare nell’arco del triennio il sistema regionale di accreditamento di qualità delle cure domiciliari

integrate, attraverso la definizione e la valutazione del possesso di requisiti specifici dei processi

organizzativi, degli obiettivi di cura e dei risultati ottenuti, per livello di intensità di cura.

7.2 Case della Salute

COSA E’ STATO FATTO

Le case della salute costituiscono il luogo preferenziale per l’erogazione delle cure primarie in forma

strutturata e coordinata da parte dei team assistenziali che operano nel distretto, nonché il raccordo

funzionale delle aggregazioni funzionali territoriali (AFT) della medicina generale.

Con la DGR n. 33/47 del 10.8.2011 (approvazione provvisoria) e con la DGR n. 39/58 del 23.9.2011

(approvazione definitiva), è stata programmata la realizzazione di investimenti per case della salute nel

territorio regionale. Il finanziamento comunitario, ai fini della rendicontazione, prevedeva la realizzazione e

messa a funzione dell’infrastruttura, ma questi ultimi interventi non sono stati contemplati dalle

summenzionate DGR.

Per questo motivo si è resa necessaria una rivisitazione degli interventi previsti che consenta di liberare

risorse atte all’attivazione delle case della salute entro i termini previsti. Le case della salute verranno

completate definitivamente entro il 2018.

Attori coinvolti: Assessorato della Sanità, Assessorato della Programmazione, Aziende.

CRITICITA’

Vi è l’esigenza di rimodulare il piano di realizzazione per renderlo funzionale ai bisogni delle comunità e alle

esigenze organizzative del modello regionale di riqualificazione delle cure primarie.

AZIONI DEL PROGRAMMA OPERATIVO

Adozione di un provvedimento (DGR) di rimodulazione degli investimenti per assicurare le risorse

necessarie ad acquisire la strumentazione necessaria al funzionamento delle case della salute e per la

realizzazione di nuove case della salute nel territorio della regione.

50

7.3 Interventi di promozione e tutela della salute mentale

COSA E’ STATO FATTO

Con il supporto della Commissione Regionale per la Salute mentale, istituita con Decreto dell’Assessore alla

Sanità, sulla base di uno specifico atto di indirizzo della Giunta Regionale (DGR 19/23 del 27.5.2014), si

sono individuati gli ambiti di intervento prioritari e avviate le azioni conseguenti. In particolare, con la DGR

53/8 del 29.12.2014 “Programmazione nel settore della Salute mentale per gli anni 2015-2016. Assistenza

residenziale e semiresidenziale: recepimento delle intese Stato-Regioni pertinenti (Rep. Atti n. 116 del

17.10.2013 e n. 138 del 13.11.2014); definizione delle tipologie di struttura, dei numero di posti letto e

delle capacità operative autorizzabili ed accreditabili”), si sono recepiti:

- il “Piano di azioni nazionale per la salute mentale” (PANSM), approvato in sede di Conferenza Stato-

Regioni, in data 24.1.2013 (Rep. Atto n. 4), che sottolinea, tra l’altro, la necessità di superare la

logica di intervento “per singole prestazioni”, per arrivare ad un sistema in cui i livelli essenziali di

assistenza (LEA) siano garantiti e misurati in relazione a “percorsi di presa in carico e cura esigibili”;

- gli indirizzi su “Le strutture residenziali psichiatriche”, approvati dalla Conferenza Unificata (CU) il

17.10.2013 (Rep. Atto n. 116), che, muovendo dalla inadeguatezza delle indicazioni normative di

riferimento nazionale per la residenzialità psichiatrica e dall’eterogeneità negli assetti normativi

regionali, ha fornito indicazioni sulle tipologie di struttura (diversificate per intensità degli interventi

terapeutico-riabilitativi e assistenziali), sull’assetto organizzativo delle stesse, sui piani di

trattamento, sull’accreditamento e sulle modalità del monitoraggio;

- gli indirizzi sugli “Interventi residenziali e semiresidenziali terapeutico-riabilitativi per i disturbi

neuropsichici dell’infanzia e dell’adolescenza”, approvati dalla CU in data 13.11.2014 (Rep. Atto n.

138), che affrontano il problema della grave carenza di strutture residenziali per i minori con

disturbi psichiatrici, indicando i principi generali che regolano gli interventi residenziali per l’età

evolutiva, l’assetto organizzativo delle strutture, le modalità di invio degli utenti, le tipologie di

percorsi di cura, il monitoraggio degli interventi.

Con lo stesso atto deliberativo è stata, inoltre, approvata la programmazione nel settore della Salute

mentale per l’assistenza residenziale e semiresidenziale, con la quale si ridefiniscono le tipologie di

strutture, le tipologie di utenti alle quali si rivolgono, le attività terapeutiche e riabilitative che vi si erogano,

le modalità di accesso, monitoraggio e dimissione e il fabbisogno regionale per singola tipologia.

Con DGR n. 9/21 del 10.03.2015, “Disposizioni per il definitivo superamento degli Ospedali psichiatrici

giudiziari in attuazione della legge n. 9/2012, Conversione in legge, con modificazioni, del decreto-legge 22

dicembre 2011, n. 211, recante interventi urgenti per il contrasto della tensione detentiva determinata dal

sovraffollamento delle carceri’”, si è approvato il “Programma regionale per il definitivo superamento degli

Ospedali psichiatrici giudiziari”, prevedendo la realizzazione di una serie di azioni, con il coinvolgimento dei

diversi attori del sistema interessati agli interventi per la salute mentale in ambito giudiziario, che

includono l’adozione di percorsi di cura e presa in carico dei cittadini reclusi in Ospedali psichiatrici

giudiziari, la realizzazione di una struttura di cura per autori di reato (ad oggi pienamente operativa) e, più

in generale, la definizione di una rete interistituzioni necessaria a prevenirne l’internamento sine die.

Con DGR n. 50/19 del 16.10.2015, “Finanziamento di Progetti di intervento socio riabilitativo a favore di

persone con disturbo mentale. L.R. n. 15/1992 e Fondo nazionale politiche sociali 2015. Euro 700.000”, si è

51

definita l’attivazione di percorsi di emancipazione e inclusione sociale finalizzati al reinserimento delle

persone con problemi di salute mentale e alla loro permanenza nel contesto di appartenenza, attraverso

progetti riabilitativo-abilitativi che si svolgono all’interno delle tre sfere di vita - “casa/habitat-sociale”,

“affettività/socialità” e ”formazione/lavoro” - e che contribuiscono alla prevenzione delle diverse forme di

istituzionalizzazione.

Infine, con la DGR n. 30/21 del 16.6.2015, “Adozione Piano Regionale della Prevenzione 2014-2018”, si è

individuata, quale azione preventiva strategica per l’ambito della salute mentale, l’identificazione dei

soggetti a rischio di disagio mentale e la loro presa in carico sistemica in età precoce, in modo da

permettere un miglioramento della prognosi di gravi disturbi psicopatologici in termini di riduzione del

carico sintomatologico e riduzione della disabilità globale.

CRITICITA’

E’ necessario restituire ai servizi sanitari e sociali unitarietà nella visione, complementarietà nelle azioni,

integrazione e sostenibilità degli interventi. Si sottolinea la rilevanza che assume, per l’appropriatezza e la

sostenibilità degli interventi, la valutazione congiunta degli aspetti sociali e sanitari e l’adozione di

provvedimenti integrati, particolarmente laddove le competenze fanno capo allo stesso assessorato.

In particolare, allo scopo di efficientare il sistema di intervento e contenerne i costi, si ritiene necessario

procedere con la riorganizzazione dell’offerta dei servizi perseguendo l’utilizzo responsabile delle risorse

attraverso:

• la promozione di una forte integrazione delle risposte fra servizi rivolti all’età evolutiva e servizi

rivolti all’età adulta (unità operative di Neuropsichiatria dell’Infanzia e Adolescenza, Consultori

Familiari, Centri di Salute Mentale, Servizi per le Dipendenze) in modo da poter offrire interventi

coordinati che riguardano l’intero arco di vita e ridurre duplicazioni e incoerenze;

• il potenziamento dei Servizi di Neuropsichiatria dell’Infanzia e Adolescenza, con la revisione della

rete regionale di assistenza, un’attenta politica del personale con riequilibrio delle risorse

professionali dedicate, la ridefinizione degli standard assistenziali e delle priorità, in modo da

consentire il contenimento delle liste d’attesa per disturbi psichiatrici a esordio precoce e

scongiurarne l’evolutività, contenendo al contempo il ricorso inappropriato e sine die a servizi di

riabilitazione e strutture residenziali;

• la definizione delle reti regionali per patologie, in particolare per il ritardo mentale, lo spettro

autistico, i disturbi della condotta e i disturbi dell’alimentazione, che si sviluppano prevalentemente

in età evolutiva e possono richiedere interventi nell’arco della vita, con l’impiego di risorse multi

professionali in capo a servizi diversi (Neuropsichiatria dell’infanzia e Adolescenza, Consultori

Familiari, Centri di Salute mentali adulti, Servizi per le dipendenze);

• il completamento della revisione della residenzialità psichiatrica, orientata ad assicurare la

disponibilità di una rete di strutture capaci di offrire una gamma completa di servizi utili a

perseguire l’appropriatezza e sostenibilità degli interventi per tipologia, durata dell’inserimento,

sistema tariffario, riducendo le diseconomie conseguenti ad un errato utilizzo della soluzione

residenziale.

52

AZIONI DEL PROGRAMMA OPERATIVO

• Definizione dei criteri per l’autorizzazione al funzionamento e l’accreditamento delle nuove

tipologie di strutture sociosanitarie individuate con DGR 53/8 del 29.12.2014.

• Definizione dei criteri per l’autorizzazione al funzionamento e l’accreditamento delle strutture socio

riabilitative integrate, disciplinate dal Regolamento di attuazione dell’articolo 43 della LR n. 23 del

23.12.2005 , “Organizzazione e funzionamento delle strutture sociali, istituti di partecipazione e

concertazione” e caratterizzate da intensità decrescente degli interventi sanitari richiesti, con

prevalenza di quelli assistenziali di tutela e di inclusione sociale.

• Revisione del sistema tariffario in relazione sia ai fattori produttivi dei servizi offerti che alla

ripartizione dei costi fra ambito sanitario e sociale.

• Superamento della logica di intervento per singole prestazioni, con il recepimento del documento

“Definizione dei percorsi di cura da attivare nei dipartimenti di salute mentale per i disturbi

schizofrenici, i disturbi dell’umore e i disturbi gravi di personalità” approvato dalla CU il 13.11.2014

(Rep. Atti n. 137) e la declinazione in ambito regionale di “percorsi di presa in carico e cura

esigibili”. In particolare, è necessario procedere con l’individuazione di tipologie di percorso

diversificate per finalità e componenti dell’intervento, nonché con la loro identificazione formale ai

fini dei processi autorizzativi e di accreditamento, in modo da poter offrire all’utenza interventi

alternativi, tanto appropriati quanto economici, in ambiti di interesse sociale e sanitario che a

tutt’oggi si risolvono con il frequente invio in strutture residenziali.

• Adozione di un sistema informativo utile alla programmazione, monitoraggio e valutazione dei

servizi e degli interventi.

7.4 Interventi di riqualificazione delle reti a carattere socio-assistenziale

COSA E’ STATO FATTO

La Sardegna dispone di una rete di strutture residenziali numericamente consistente in relazione alla

domanda e con una presenza di una pluralità di tipologie residenziali differenziate in relazione alle esigenze

di ospitalità e di cura presenti nel territorio regionale. Il numero di posti letto residenziali rapportato alla

popolazione è al di sotto della media nazionale, e, in parte, è determinato da una domanda di inserimento

in strutture residenziali significativamente inferiore a quella presente in altre regioni italiane.

L’indagine annuale dell’Istat sui presidi residenziali socio-assistenziali e socio-sanitari rileva nell’anno 2012

(ultimo dato disponibile) che le strutture residenziali socio-assistenziali e socio-sanitarie sono 262 con 7.435

posti letto. Le strutture che svolgono funzioni socio-sanitarie sono in Sardegna il 60,6% contro una media

nazionale del 75,1%; ben il 25% assicurano prevalentemente accoglienza abitativa, contro il 13,4% a livello

nazionale. Solo il 14,3% delle strutture (il 23,1% a livello nazionale) eroga un livello di assistenza sanitaria

alto. Le strutture che assicurano un livello alto di assistenza sanitaria sono prevalentemente RSA, comunità

socio-sanitarie per pazienti clinicamente non stabilizzati con disabilità gravi o con disturbo mentale.

53

CRITICITA’

Nella rete dei servizi residenziali emergono criticità molto rilevanti rispetto ai livelli di appropriatezza degli

inserimenti, alla tipologia di residenzialità prevalente, alla differenziazione dei livelli di assistenza sanitaria

erogati. La maggioranza delle strutture svolge una prevalente funzione di accoglienza abitativa e tutelare

(servizi leggeri di osservazione e cura, interventi specifici di accompagnamento e aiuto nello svolgimento di

attività quotidiane, attività di socializzazione) a favore di soggetti con una buona condizione di

autosufficienza. Le strutture residenziali con un livello di assistenza sanitario alto sono un numero limitato. I

centri diurni che erogano prestazioni sanitarie programmate sono un numero molto limitato.

Nella rete delle strutture residenziali è insoddisfacente la presenza di strutture intermedie fra le strutture a

prevalenza accoglienza abitativa e le strutture socio-sanitarie (le Comunità integrate). Questa carenza

determina sovrapposizioni rilevanti nell’attribuzione di funzioni e vuoti assistenziali rispetto a specifiche

domande di intervento. Le Rsa ospitano pazienti con profili assistenziali molto differenziati che richiedono

livelli di intensità prevalentemente alti. È molto rilevante, comunque, la presenza di pazienti con profili

assistenziali che richiedono livelli di intensità bassa e necessitano di tempi di degenza molto lunghi. Le

Comunità integrate, per le quali la normativa vigente prevede l’erogazione di un livello di intensità sanitario

basso o medio, sono numericamente carenti, ma soprattutto presentano standard organizzativi e di

personale in larga misura non adeguati per ospitare pazienti con problematiche sanitarie stabilizzate, ma

comunque complesse.

Questa articolazione dell’offerta crea criticità molto rilevanti e favorisce:

− una domanda di prestazioni sanitarie residenziali ad alta intensità, non appropriate rispetto alle

condizioni reali di non autosufficienza dei richiedenti. Tale domanda si indirizza verso le RSA e altre

strutture socio-sanitarie per l’assenza di tipologie di strutture più appropriate;

− un ricorso all’inserimento di anziani in condizione grave di non autosufficienza in strutture residenziali

con livelli di assistenza sanitaria assenti o bassi e standard organizzativi non adeguati rispetto alla

tipologia di utente ospitato.

AZIONI DEL PROGRAMMA OPERATIVO

Per affrontare queste criticità è necessario adeguare le disposizioni vigenti relativamente alle tipologie di

utenza e i livelli di assistenza sanitaria delle strutture residenziali:

− modificare i requisiti organizzativi e di personale delle Rsa (deliberazione nr. 25/6 del 2006), al fine,

in particolare, di prevedere l’inserimento in queste strutture di pazienti che richiedono livelli di

intensità sanitaria elevata con tempi di degenza tendenzialmente brevi;

− definire gli standard strutturali e di personale delle comunità integrate (Decreto del Presidente

della Regione 22 luglio 2008, n. 4 Regolamento di attuazione dell’art. 43 della L.R. 23 dicembre

2005 n. 23) prevedendo due tipologie di comunità integrate: una prima tipologia che assicura un

livello moderato di intensità sanitaria con tempi di degenza non definiti; una seconda che assicura

un livello basso di intensità sanitaria con tempi di degenza non definiti;

− promuovere la costituzione di centri diurni che erogano prestazioni sanitarie programmate.

54

7.5 Sanità Penitenziaria

COSA E’ STATO FATTO

Con il D.Lgs 18 luglio 2011, n. 140, e la deliberazione della giunta regionale n. 17/12 del 24.4.2012 sono

stati dettati gli indirizzi per il trasferimento al servizio sanitario regionale delle competenze in materia di

sanità penitenziaria. Già in precedenza, a decorrere dall’anno 2010, la Regione Sardegna aveva provveduto

allo stanziamento di un apposito fondo regionale di 2.500.000,00 di euro per la copertura delle maggiori

spese per il personale operante all’interno degli istituti penitenziari sostenute dal Ministero della Giustizia.

A decorrere dal secondo semestre 2011 alla regione é stata trasferita una quota del fondo nazionale per la

sanità penitenziaria, pari a circa 4.000.000,00 di euro annui, una fondamentale voce di spesa per garantire

l’erogazione di prestazioni di carattere sanitario a favore della popolazione con una qualità dell’assistenza

pari a quella del cittadino non detenuto.

CRITICITA’

Relativamente alla consistenza del fondo destinato alla Regione Sardegna occorre sottolineare come i

criteri attualmente utilizzati per il riparto, basati sul numero di detenuti presenti (adulti e minori), nuovi

ingressi e numero di istituti con popolazione detenuta inferiore alle 200 unità, non consentano di garantire

i livelli minimi di assistenza all’interno degli istituti penitenziari isolani, nonostante la presenza di un fondo

integrativo annuale regionale.

Come è noto, infatti, successivamente al trasferimento della competenza alla Regione, avvenuta a seguito

dell’emanazione del D.Lgs. 140/2011, sono stati aperti i nuovi Istituti di Massama (OR), Bancali (SS), Nuchis

(OT) e di Uta (CA). Ciò ha comportato e comporta un incremento dei requisiti organizzativi (in termini di

personale sanitario) e strutturali (in termini di apparecchiature) per adeguarli da un lato all’aumento dei

detenuti presenti e dall’altro alle nuove esigenze derivanti soprattutto dalla presenza in alcuni istituti di una

elevata percentuale di detenuti in regime di alta sicurezza per i quali, considerate anche le implicazioni

sull’ordine pubblico derivanti da un eventuale trasferimento all’esterno, le prestazioni sanitarie devono

essere erogate, laddove possibile, all’interno degli istituti, con una spesa per il solo personale stimata in

circa € 8.000.000,00.

Spese Personale Sanità Penitenziaria 2013 (dati ASL)

Spesa Personale

2013

Quota Fondo

Nazionale

Fondo

regionale

Differenza

Quota RAS

Fondo 2011

Quota RAS

Fondo 2012

Quota RAS

Fondo 2013

Quota RAS

Fondo 2014

€ 2.150.050,00 € 4.181.537,00 € 4.290.939,00 3.911.463

55

2013

€ 7.968.737,17 € 4.290.939,00 € 2.500.000,00 -€ 1.177.798,17

AZIONI DEL PROGRAMMA OPERATIVO

E’ in fase istruttoria la procedura per l’attuazione dell’Accordo Stato Regioni del 20/01/2015 per la

definizione della rete regionale della sanità penitenziaria, attraverso la quale si intende procedere anche

all’aggiornamento delle Linee Guida approvate con la DGR n. 17/12 del 24.4.2012. L’obiettivo è quello di

ridisegnare l’assetto organizzativo della sanità penitenziaria per ricondurre i costi ad un valore il più vicino

possibile all’assegnazione statale

Tabella Programma Operativo Area Tematica 5

Descrizione

Intervento

Responsabile Risultato Atteso Termine - Tempo Indicatore

Accordo Integrativo su Modello Cure Primarie

Dirigente Servizio 2 Predisposizione DGR Giugno 2016 Rispetto scadenza

Riqualificazione della Medicina di Continuità assistenziale

Dirigenti Servizio 2 e 3

Predisposizione DGR Giugno 2016 Rispetto scadenza

Definizione dei criteri per l’accreditamento delle Cure Domiciliari Integrate

Dirigenti Servizio 3 e 6

Predisposizione DGR Dicembre 2016 Rispetto scadenza

Definizione dei criteri strutture salute mentale

Dirigenti Servizio 3 e 6

Predisposizione DGR Marzo 2016 Rispetto calendario

Revisione requisiti organizzativi RSA

Dirigenti Servizio 3 e 6

Predisposizione DGR Giugno 2016 Rispetto calendario

Definizione standard strutturali comunità integrate

DG Sanità DG Politiche Sociali

Predisposizione DGR Aprile 2016 Rispetto scadenza

Nuovo assetto organizzativo della sanità penitenziaria

Dirigente Servizio 3 Predisposizione DGR Dicembre 2016 Rispetto scadenza

56

8 Area Tematica 6: Riorganizzazione della Rete Ospedaliera

COSA E’ STATO FATTO

Con Deliberazione della Giunta regionale n. 26/8 del 8 luglio 2014, “Disposizioni in materia di

organizzazione della rete ospedaliera. Avvio procedure per l’attivazione dell’ospedale e polo di ricerca

nell’area territoriale della Gallura. Approvazione definitiva”, è stato approvato in via definitiva il progetto di

attivazione di un nuovo Presidio ospedaliero presso il territorio dell’ASL n. 2 di Olbia previa acquisizione

delle specifiche deroghe statali ai parametri nazionali circa il numero dei posti letto e il tetto di spesa per

l’acquisto da erogatori privati di prestazioni di assistenza ospedaliera e specialistica. Con il Decreto Legge

“Sblocca Italia”, n. 133 del 12 settembre 2014, convertito in legge, con modificazioni, dall’art. 1, comma 1,

Legge 11 novembre 2014, n. 164, sono state dettate disposizioni particolari per la Regione Sardegna

inerenti i parametri relativi al numero dei posti letto ed al tetto di spesa per l’acquisto da erogatori privati

di prestazioni di assistenza ospedaliera e specialistica che consentono di pianificare il riordino della rete

ospedaliera regionale nell’arco di un triennio e di spiegarne i propri effetti a regime dal 2018.

La Legge regionale n. 23 del 17 novembre 2014, all’art. 8, comma 3, ha disposto che le Aziende Sanitarie

Locali organizzino, nell'ambito della programmazione e delle specifiche linee-guida regionali, uno o più

ospedali di comunità, anche mediante la ristrutturazione della rete ospedaliera di cui all'articolo 4 della

legge regionale 7 novembre 2012, n. 21, e la riconversione di posti letto per la degenza in strutture già

esistenti. L’articolo 9, comma 1, prevede altresì l’incorporazione nell'Azienda Ospedaliero-Universitaria di

Sassari del Presidio Ospedaliero ''SS. Annunziata", attualmente facente capo all'ASL n. 1 di Sassari ed in fase

di transizione, e l’incorporazione nell'Azienda Ospedaliera "G. Brotzu" dei Presidi Ospedalieri

"Microcitemico", "Oncologico e “Businco", effettuata a decorrere dal 01 luglio 2015. Sempre la stessa legge

prevede, all’articolo 9, comma 3, la costituzione in ciascuna delle Aziende Sanitarie Locali di un presidio

ospedaliero unico di area omogenea, eventualmente ripartito in più stabilimenti, secondo la

programmazione regionale, in cui dovranno essere garantite le specialità di base e le funzioni di

specializzazione attribuite nell'ambito della rete ospedaliera regionale e della rete regionale delle

emergenze.

Con Deliberazione della Giunta Regionale n. 38/12 del 28 luglio 2015 è stato approvato il Programma di

riorganizzazione della rete ospedaliera regionale, che persegue i seguenti principali obiettivi:

• promuovere l’uso appropriato dell’ospedale;

• aggregare gli ospedali e classificarli nella logica della rete;

• definire le funzioni e le discipline dei presidi ospedalieri;

• migliorare la continuità delle cure tra ospedale e territorio;

• migliorare la qualità dell’assistenza ospedaliera;

• migliorare l’efficienza organizzativa dell’ospedale;

• governare le reti di cura ospedaliere.

CRITICITA’

A confronto con le altre regioni, in Sardegna l’insieme dei ricoveri presenta una bassa complessità della

casistica (ICM) e una scarsa efficienza di utilizzo degli ospedali (alta ICP). Il principale margine di

57

miglioramento dell’appropriatezza è nella direzione di un aumento della complessità della casistica

trattata, attraverso azioni di sistema in grado di spostare le cure a basso livello di intensità assistenziale

verso la rete dei servizi territoriali.

Le attività di ricovero sono effettuate in 29 ospedali pubblici, con livelli di gestione spesso autonomi anche

se all’interno della stessa ASL; ciò è causa di pericolose cadute nei livelli organizzativi minimi delle funzioni

di base (prevalentemente nei piccoli ospedali), in altri casi di offerte rindondanti con perdite di efficienza

produttiva.

La Sardegna presenta una posizione critica nel governo della domanda (tasso di ospedalizzazione, posti

letto pro-capite, % ricoveri ordinari chirurgici e complessità della casistica) e nella performance in area

chirurgica.

La mancata definizione delle funzioni assistenziali attribuite a ciascun ospedale ha portato alla

autoreferenzialità dei centri e alla frammentazione dell’offerta ospedaliera, ovvero alla perdita della

vocazione intensiva delle cure e alla generalizzazione dell’assistenza.

La carenza di percorsi assistenziali condivisi tra gli specialisti ospedalieri e i medici di cure primarie

determina un eccessivo ricorso all’ospedalizzazione.

I malati cronici ricorrono all’ospedale in assenza di forme organizzate di assistenza gestite dal distretto

sociosanitario.

L’esigenza di razionalizzazione della rete ospedaliera nasce dall’analisi dei volumi di attività specifici per

processi assistenziali omogenei e dell’appropriatezza dei ricoveri e delle prestazioni. Per numerose attività

ospedaliere sono disponibili prove, documentate dalla revisione sistematica della letteratura scientifica, di

associazione tra volumi di attività e migliori esiti delle cure. Per alcune prestazioni sono definite soglie

minime di volumi di attività, al di sotto delle quali si possono avere minori livelli di qualità in termini di esiti

di cura. Oggi molti centri ospedalieri non possono raggiungere queste soglie se non attraverso processi di

aggregazione e accorpamento.

La Sardegna ha una degenza media standardizzata per case-mix (complessità della casistica trattata) pari a

6,93 giornate, superiore (+3%) rispetto alla degenza media italiana (6,75 giornate). In alcuni stabilimenti, il

rapporto tra il valore di costo e di produzione del presidio ospedaliero (indice di efficienza produttiva)

risulta particolarmente alto.

Quote significative di inefficienza sono riconducibili a modelli organizzativi centrati sulle strutture piuttosto

che per livelli dipartimentali omogenei per intensità di cure; il numero di strutture complesse è più elevato

(372 SC= 1 ogni 13 posti letto) rispetto alla standard (1 SC ogni 17,5), spesso a causa di duplicazioni di

servizi o reparti omogenei.

La dispersione dei centri coinvolti nelle reti di cura è particolarmente evidente nell’area della chirurgia

oncologica. Il mancato governo delle reti di cura produce inevitabilmente, oltre ai rischi di indebolire la

qualità dell’assistenza ospedaliera, due principali effetti negativi:

- la frammentazione dell’attività operatoria in centri che documentano casistiche particolarmente

limitate: 20,5% degli interventi per tumore maligno della mammella, 6,8% per il tumore del

polmone, 34,3% per il tumore maligno del colon;

- il riferimento a centri extra-regione: 4,9% degli interventi per tumore maligno della mammella,

21,1% per il tumore del polmone, 5,2 per il tumore maligno del colon.

58

Gli effetti previsti dal piano di riordino della rete ospedaliera presuppongono il trasferimento di parte del

personale sanitario nel setting territoriale, il contestuale miglioramento dell’efficienza organizzativa dei

servizi territoriali, il pieno avvio del sistema di emergenza-urgenza regionale e la revisione degli standard

assistenziali nel regime di degenza post-acuti. E’ escluso l’impatto dell’Ospedale Mater-Olbia il quale potrà

determinare a regime un riequilibrio dell’offerta nel territorio della Gallura e una riduzione della mobilità

passiva regionale..

AZIONI DEL PROGRAMMA OPERATIVO

Con il riordino della rete ospedaliera si introducono interventi di miglioramento qualitativo ed

efficientamento del sistema ospedaliero pubblico.

Il Programma operativo presuppone il trasferimento di parte del personale sanitario nel setting territoriale,

il contestuale miglioramento dell’efficienza organizzativa dei servizi territoriali, la riduzione degli standard

assistenziali nel regime di degenza post-acuti.

L’impatto nel triennio 2016-2018 è stimato in 134 milioni di euro; parte dei risparmi sarà reinvestito per il

rafforzamento della rete territoriale.

E’ necessario procedere alla progressiva riorganizzazione delle reti di cura, attraverso il preciso rispetto

delle funzioni attribuite a ciascun presidio ospedaliero e stabilimento ospedaliero, dall’aggregazione dei

centri di cura e dalla ridefinizione del ruolo dei piccoli ospedali. In particolare, il miglioramento

dell’efficienza potrà essere conseguita attraverso:

o costituzione di presidi unici di area omogenea, all’interno dei quali saranno eliminate le

duplicazioni di strutture complesse;

o riconversione/ridefinizione del ruolo di alcuni piccoli ospedali;

o taglio di 64 strutture complesse;

o revisione della rete regionale dei punti nascita, con disattivazione di 4 punti nascita

pubblici;

o riduzione di circa 14 mila ricoveri inappropriati in reparti per acuti e spostamento in reparti

per post-acuti;

o potenziamento UU.OO. post-acuti pubbliche;

o dismissione di alcune strutture ospedaliere non riconvertibili.

Entro il mese di Gennaio 2016 sarà presentato all’attenzione della Giunta la DGR di riordino della rete

ospedaliera con le modifiche ed integrazioni apportate a seguito del processo di partecipazione avviato

dal mese di settembre. Nell’ipotesi di approvazione da parte del Consiglio Regionale della proposta di

riordino entro la fine dell’anno, si possono stimare importanti effetti di razionalizzazione e

riqualificazione della spesa.

L’efficientamento del sistema è condizionato dalla piena attuazione della legge di riordino del SSR

(riduzione del numero delle ASL), come condizione presupposta per l’istituzione dell’Areus e, quindi,

della riqualificazione dell’intero sistema di emergenza e urgenza regionale.

La DGR n. 38/12 del 28 luglio 2015 impegna l’Assessorato a presentare alla Giunta regionale entro 30

giorni dalla data di approvazione della riorganizzazione della rete ospedaliera da parte del Consiglio

59

regionale, la proposta di ripartizione tendenziale dei posti letto tra i presidi ospedalieri afferenti alle

aree omogenee Nord-ovest e Sud-est, da sottoporre al parere della competente Commissione

consiliare.

Entro il mese di gennaio 2016 saranno definite, con apposita deliberazione da sottoporre in forma

preliminare al parere della competente Commissione consiliare, le linee di indirizzo per la stesura degli

atti aziendali da parte delle Aziende Ospedaliero Universitarie e dell’Azienda Ospedaliera G. Brotzu.

Entro i successivi 60 giorni, con analogo provvedimento, saranno definite le linee di indirizzo per gli atti

aziendali delle ASL.

Tabella Programma Operativo Area Tematica 6

Descrizione

Intervento

Responsabile Risultato Atteso Termine - Tempo Indicatore

Ripartizione tendenziale dei posti letto nelle aree urbane

Dirigente Servizio 3 Predisposizione atto per Approvazione preliminare

Febbraio 2016 Rispetto termine

Linee di indirizzo sugli atti aziendali delle AO/AOU

DG Sanità Predisposizione atto per Approvazione preliminare DGR

Febbraio 2016 Rispetto termini

Linee di indirizzo sugli atti aziendali ASL

DG Sanità Predisposizione atto per Approvazione preliminare DGR

Aprile 2016 Rispetto termini

60

9 Area Tematica 7: Riorganizzazione della Rete dell’Emergenza e Urgenza

COSA E’ STATO FATTO

Con la Legge Regionale 17 novembre 2014, n. 23, è stato disposta l’istituzione dell'Azienda regionale di

emergenza e urgenza della Sardegna (AREUS), dotata di personalità giuridica di diritto pubblico, avente

autonomia patrimoniale, organizzativa, gestionale e contabile, con l'obiettivo di garantire, gestire e rendere

omogeneo, nel territorio della Regione, il soccorso sanitario di emergenza-urgenza territoriale.,.

L'Azienda è preposta allo svolgimento dei compiti relativi all'emergenza-urgenza attualmente svolti dalle

centrali operative 118 presso le aziende sanitarie, ivi compreso il servizio di elisoccorso, nonché delle

funzioni di coordinamento nel trasporto delle persone, anche neonati, degli organi e dei tessuti, di scambio

e compensazione di sangue ed emocomponenti, e assicura il coordinamento con tutte le aziende del

sistema sanitario regionale e le istituzioni coinvolte al fine di garantire l'efficacia della risposta sanitaria di

emergenza e urgenza.

CRITICITA’

L’attuale sistema di emergenza urgenza:

1. non consente la tempestività degli interventi in tutte le località dell’isola;

2. non garantisce una rapida assistenza anche nelle località isolate o difficilmente raggiungibili e di

conseguenza non assicura una veloce ospedalizzazione del paziente nella struttura più idonea;

3. il mezzo destinato al servizio di elisoccorso sanitario è inoltre utilizzato per lo svolgimento dei

compiti istituzionali propri dei Vigili del Fuoco.

Le analisi dell’attuale sistema ha evidenziato le seguenti principali criticità di governo:

• la scarsa partecipazione e coinvolgimento delle direzioni aziendali nella programmazione delle

attività e nella definizione di un quadro complessivo di riqualificazione del sistema;

• l’insufficiente governo delle risorse finanziarie assegnate;

• la scarsa capacità di monitoraggio e controllo delle attività, sia in termini di efficacia, sia di

appropriatezza delle stesse;

• la scarsa dinamicità e capacità evolutiva dei modelli organizzativi e gestionali;

• a carenza di uniformità organizzativa tra le due C.O., quindi di una gestione centralizzata e di una

policy comune;

• la frequente conflittualità tra le C.O. e le direzioni delle Aziende Sanitarie;

• l’inadeguatezza della veste istituzionale e delle competenze gestionali indispensabili per dare

applicazione a nuovi adempimenti che la Regione dovrà garantire al momento dell’attivazione del

Numero Unico Europeo 112 e il Numero Unico “116117”;

• il modello attuale non ha dimostrato capacità intrinseche di evoluzione organizzative, ed è rimasto

ancorato alle soluzioni operative adottate in fase di avvio, con 24 postazioni medicalizzate;

61

• il costo di ciascuna postazioni è pari a 1.150.000 euro all’anno.

AZIONI DEL PROGRAMMA OPERATIVO

Successivamente al riordino del SSR e alla riduzione del numero delle ASL, la Giunta Regionale è chiamata

ad approvare un Programma di riqualificazione del sistema regionale dell’emergenza e urgenza, che

preveda tre principali obiettivi:

1. l’istituzione dell’AREUS;

2. l’attivazione di un servizio di elisoccorso articolato in due basi;

3. la definizione di un nuovo modello organizzativo regionale che favorisca:

• razionalizzazione e riqualificazione del personale delle due Centrali operative 118, del Centro di

coordinamento trapianti, e della Struttura regionale di coordinamento sangue;

• mantenimento dell’inquadramento nelle ASL territoriali del personale sanitario e tecnico non

operante nella Direzione AREU, attraverso la stipula di convenzioni; flessibilità del rapporto di

lavoro e possibilità di graduale assorbimento dei medici delle postazioni territoriali 118 nei

differenti servizi emergenza-urgenza dei DEA ospedalieri;

• ridefinizione del modello operativo, attraverso l’introduzione di auto veloci (MSA non

ambulanze) con a bordo il medico, oltre all’infermiere e all’autista, riduzione del numero delle

postazioni mediche;

• gestione unitaria del parco automezzi (acquisizione e manutenzione);

• gestione unitaria dei rapporti contrattuali con le Associazioni di Volontariato e le Cooperative

sociali operanti nel sistema 118.

Tabella Programma Operativo Area Tematica 7

Descrizione

Intervento

Responsabile Risultato Atteso Termine - Tempo Indicatore

Attivazione Areus Giunta Regionale Nomina Direttore Gennaio 2016 Approvazione DGR

Avvio del servizio elisoccorso su due basi

Dirigente Servizio 3 + ASL capofila

Aggiudicazione gara Giugno 2016 Approvazione atti

Definizione Modello organizzativo Areus

DG Sanità Direttore Areus

Presentazione DGR Giugno 2016 Rispetto termini

Programma di riqualificazione personale EU

DG Sanità Direttore Areus

Avvio programma Dicembre 2016 Rispetto termini

62

10 Area Tematica 8: Ridefinizione delle regole del Sistema

10.1 Revisione Assetto SSR

COSA E’ STATO FATTO

La Legge Regionale n. 23 del 2014 ha disposto di adeguare l'assetto istituzionale e organizzativo,

prevedendo una riduzione del numero delle aziende sanitarie locali, rispetto all'attuale, in coerenza con le

norme di riordino del sistema degli enti locali; ha anche previsto di garantire il miglioramento della qualità

e dell'adeguatezza dei servizi sanitari e socio-sanitari in ogni territorio, attraverso il rafforzamento di quelli

esistenti e l'efficientamento delle strutture organizzative, garantendo forme di partecipazione democratica

dei territori periferici nelle politiche socio-sanitarie.

CRITICITA’

Il riordino degli Enti Locali può rappresentare un livello di potenziale condizionamento sugli esiti delle

valutazioni di ordine tecnico e sui tempi di realizzazione del riordino dell’assetto del SSR.

AZIONI DEL PROGRAMMA OPERATIVO

Riorganizzazione delle ASL (riduzione numero e definizione funzioni) e avvio Areus

La riduzione del numero delle ASL avvierà una nuova fase della governance del SSR. Le nuove ASL, anche

attraverso le proprie articolazioni organizzative, sono chiamate a sviluppare le funzione di committenza

attraverso il governo pieno dei fattori di produzione, l’analisi dei bisogni locali, la risposta ai bisogni, il

controllo dell’appropriatezza della domanda e della risposta alla domanda. L’accentramento delle funzioni

amministrative avrà effetti diretti nei processi di aggregazione dei fabbisogni di beni e di servizi sanitari e

non sanitari (in collaborazione con la Regione) e dell’acquisizione degli stessi, in collaborazione con la

Centrale di acquisiti Regionale, favorendone la maturazione anche con il trasferimento di metodi, di buone

pratiche e di competenze. Nell’ipotesi dell’approvazione del nuovo assetto delle ASL da parte del Consiglio

Regionale, sarà necessario gestire una fase di transizione (sei mesi o un anno) per portare a pieno

compimento gli atti amministrativi relativi alle regole di gestione del patrimonio e dei fattori di produzione.

10.2 Gestione per budget e obiettivi di salute

COSA E’ STATO FATTO

63

Con l’articolo 29, comma 3, della legge finanziaria 2015, è stato modificato l’articolo della legge regionale n.

10/2006 con cui venivano definiti i meccanismi sulla base dei quali approvare i criteri di ripartizione del

fondo sanitario regionale, allineandoli a quelli applicati dalle regioni più avanzate.

Sono stati adottati I criteri di riparto secondo la nuova metodologia con DGR n. 40/25 del 7.8.2015

(approvazione provvisoria) e n. 45/5 del 15.9.2015 (approvazione definitiva) che consentono di superare la

logica che nel triennio precedente ha favorito Aziende con minori complessità produttive e generato

distorsioni nei finanziamenti.

Nell’ambito dei lavori del Comitato permanente di monitoraggio dell’andamento della gestione delle

aziende sanitarie e della qualità dei livelli essenziali di assistenza erogati, costituito con Deliberazione della

Giunta Regionale n. 38/27 del 30 settembre 2014, è stato avviato un sistema di monitoraggio dell’efficienza

organizzativa dei presidi ospedalieri afferenti alle Aziende Ospedaliere e Ospedaliero-Universitarie, nonché

dei presidi a gestione diretta delle Aziende Sanitarie Locali. Le analisi sono state compiute sui costi rilevati

dai modelli di rilevazione del conto economico (CE) e dai modelli di rilevazione dei livelli assistenziali (LA).

Per tutte le aziende è possibile definire un rapporto tra costi della produzione diretta ambulatoriale ed

ospedaliera e la relativa valorizzazione tariffaria (efficienza produttiva). Le analisi condotte hanno permesso

di valutare: a) il costo totale della produzione e la relativa valorizzazione tariffaria ed extra-tariffaria, con il

calcolo del rapporto tra costi e valorizzazione (senza tenere conto delle entrate dirette), b) la composizione

del costo totale della produzione. Emerge l’estrema varietà del rapporto tra costi della produzione e

relativa valorizzazione nelle differenti ASL .

Per le ASL, accanto all’obiettivo dell’efficienza produttiva riferita all’attività ambulatoriale ed ospedaliera, è

stato possibile calcolare il costo pro capite riferibile alla “altra assistenza”, ovvero dell’assistenza sanitaria al

netto dell’assistenza ambulatoriale ed ospedaliera. L’articolazione dei costi delle ASL nelle due macro-

articolazioni consente di analizzare i margini di riduzione dei costi, tenendo conto delle differenze esistenti

tra le ASL in materia di assistenza farmaceutica, emergenza ed urgenza e assistenza sanitaria territoriale,

nonché di ulteriori possibili diseconomie di scala.

CRITICITA’

I dati riferiti alla valorizzazione dei costi e della produzione presentano differenti livelli di riproducibilità e

completezza; la rilevazione delle prestazioni ambulatoriali erogate (e quindi valorizzate con il sistema

tariffario) e, soprattutto, di alcune attività socio-sanitarie (ad esempio per la psichiatria), presenta ancora

dei limiti e non sono in grado di rappresentare in modo completo il consumo di prestazioni ambulatoriali e

socio-sanitarie.

I limiti indicati potranno essere superati attraverso la possibile revisione del modello LA, con la previsione

della distinta rilevazione dei costi dei poliambulatori territoriali ed ospedalieri, la predisposizione di

apposite linee guida per la compilazione dei modelli di rilevazione e attraverso la piena attivazione dei flussi

informativi riferiti all’assistenza territoriale.

In parallelo si prevede di adottare linee guida regionali per la compilazione del modello CP, relativo ai costi

dei presidi ospedalieri di ASL, al fine di coordinare i due modelli di rilevazione.

AZIONI DEL PROGRAMMA OPERATIVO

64

Introduzione di obiettivi di efficienza produttiva

La Regione, nell’arco del triennio, intende sviluppare una metodologia di analisi e valutazione dell’efficienza

dei servizi sanitarie delle Aziende Sanitarie, attraverso la stesura di rapporti annuali sulla gestione del SSR.

Sono assegnate alle Aziende Sanitarie, oltre al vincolo di rispetto dei livelli di spesa definiti, obiettivi

economico gestionali basati su “costi standard”. A tale fine occorre determinare specifici obiettivi annuali,

la base informativa per la loro valutazione e tenere conto di specifiche caratteristiche che differenziano le

Aziende sanitarie in termini di funzioni programmate e di mix produzione/acquisto di prestazioni; infine,

occorre valutare la coerenza degli obiettivi basati sui costi standard con eventuali obiettivi già assegnati alle

aziende.

Il sistema di monitoraggio condotto dalla Regione, definisce le modalità di rilevamento e analisi dei costi in

rapporto ai ricavi (valore della produzione), comprensivi della valorizzazione delle funzioni aggiuntive

attribuite. Eventuali scostamenti dei livelli di efficienza produttiva o il mancato rispetto dei parametri

relativi ai volumi, qualità ed esiti delle cure, sono rilevati e dimensionati dalla Regione e devono condurre

alla predisposizione di specifici piani di rientro della durata massima di un triennio a cura delle direzioni

delle Aziende Sanitarie.

Introduzione dei budget ai presidi ospedalieri delle ASL

Le Aziende Sanitarie Locali sono tenute a definire obiettivi economico-gestionali per ciascun presidio

ospedaliero unico (presidi ospedali a gestione diretta delle ASL); l’introduzione del budget potrà consentire

di rafforzare i livelli di responsabilità dei direttori dei Presidi Ospedalieri, condurre ad un miglioramento

dell’efficienza produttiva degli ospedali delle ASL e al miglioramento dei processi di valorizzazione delle

attività e dei costi sostenuti. L’assegnazione del budget deve essere coerente con la programmazione

sanitaria (interventi e obiettivi) definita dalla direzione strategica della ASL sulla base degli indirizzi

regionali.

Revisione degli ambiti dei distretti e avvio della gestione per obiettivi di salute

A seguito del riordino del SSR e della definizione del numero delle ASL regionali, l’Assessorato predispone

una DGR recante le linee di indirizzo per gli atti aziendali delle nuove ASL. Le linee di indirizzo dettano i

principi per l’individuazione del numero dei distretti e dei relativi ambiti. Una revisione del numero di

distretti (dagli attuali 22) e la precisa individuazione dei criteri di individuazione dei distretti (criteri di area

urbana/rurale, criteri di popolazione residente) favorirebbe l’attribuzione agli stessi di risorse definite in

rapporto agli obiettivi di salute della popolazione di riferimento. I Distretti rappresentano l’articolazione

territoriale della ASL ed il luogo proprio dell’integrazione tra assistenza sanitaria e assistenza sociale.

L’attribuzione di budget per obiettivi ai distretti si ritiene possa contribuire al pieno assolvimento delle

funzioni di committenza delle ASL (interna ed esterna), cioè dell’analisi sistematica dei bisogni locali, della

valutazione dei livelli adeguati di risposta ai bisogni che possono essere differenziati nei vari contesti, in

rapporto alle caratteristiche del territorio e delle reti di prossimità.

65

10.3 Rapporti con l’Università

COSA E’ STATO FATTO

La Deliberazione della Giunta Regionale n. 38/5 del 16 settembre 2004m recante “Protocollo d’intesa tra la

regione Sardegna e le Università degli studi di Cagliari e Sassari”, perseguiva l’obiettivo, in prima

applicazione, di definire i criteri guida propedeutici all’istituzione delle AOU. Alla luce delle importanti

evoluzioni normative e nell’assetto delle stesse AOU, in particolare a seguito della prevista incorporazione

dell’ospedale SS. Annunziata di Sassari, è necessario predisporre un provvedimento di integrazione e

modifica del protocollo d’intesa.

L’Assessorato ha avviato, con nota del settembre 2015, le interlocuzioni con le Aziende Ospedaliere

Universitarie finalizzate alla revisione del protocollo d’intesa Regione – Università- AOU. È stata redatta una

prima road-map, con l’intento di promuovere l’integrazione tra attività di ricerca e attività assistenziale ed è

stato stilato un elenco delle criticità da rimuovere. Entro il mese di dicembre è necessario attivare le

interlocuzioni con le Università per mettere a punto un documento condiviso da approvare entro il mese di

dicembre.

Attori coinvolti: Presidenza, Assessorato della Sanità, Università, Aziende Ospedaliere.

CRITICITA’

La revisione del protocollo d’intesa è imprescindibile in quanto è propedeutica all’incorporazione del PO SS.

Annunziata nell’AOU di Sassari.

AZIONI DEL PROGRAMMA OPERATIVO

Adozione del nuovo Protocollo d’intesa tra Regione e le Università che miri a rafforzare i processi di

integrazione tra le Università e il SSR, sviluppando metodi e strumenti di collaborazione al fine di perseguire

comuni obiettivi di qualità e di efficienza delle attività assistenziali.

10.4 Processi di acquisto di beni e servizi

COSA E’ STATO FATTO

La Regione Sardegna, in applicazione del D.L. del 6 Luglio 2012, n. 95, convertito con modificazioni con

Legge n. 135 del 7 Agosto 2012, ha già previsto una serie di interventi per ridurre la spesa per l’acquisto di

beni e servizi sanitari.

Sin da allora, uno strumento importante per il contenimento di questi fattori della produzione è stato

individuato nella centralizzazione degli acquisti a livello regionale, attraverso l’individuazione di aziende

capofila per singole tipologie di prodotti.

66

Dal 2012 ad oggi, svariati sono stati gli interventi normativi e programmatori sia di livello nazionale che

regionale che hanno dato ulteriore impulso ad un nuovo modello di approvvigionamento soprattutto dei

beni, in particolare dispositivi medici, e dei servizi.

L’ultima importante novità è stata il pieno recepimento di quanto previsto dal D.L. n. 66 del 2014,

convertito con Legge n. 89 del 2014, con il quale si è prevista la creazione della Centrale regionale di

committenza, che rappresenta un’ulteriore rafforzamento di un processo di aggregazione della domanda a

livello regionale.

Gli obiettivi principali perseguiti con tali azioni sono:

• ottimizzazione della fase di selezione del fornitore;

• riduzione progressiva dei risparmi;

• progressiva standardizzazione dei fabbisogni tra le diverse realtà aziendali;

• razionalizzazione delle modalità di approvvigionamento dei beni e servizi.

I principali benefici attesi:

• sviluppo di economie di scala legate alla standardizzazione dei beni/servizi da acquisire e

all’aumento dei volumi contrattati, con conseguente riduzione del costo unitario;

• incremento del potere contrattuale della stazione appaltante;

• miglioramenti organizzativi con riduzione dei tempi e maggiore trasparenza nei processi di

acquisizione;

• razionalizzazione delle risorse umane dedicate agli acquisti;

• specializzazione dei provveditori su determinate aree di prodotti;

• sviluppo di attività di networking tra i diversi servizi acquisti aziendali.

I principali svantaggi:

• costi di coordinamento interaziendale;

• perdita di controllo delle singole aziende sui processi di acquisizione;

• sfasature temporali tra scadenza dei contratti aziendali di approvvigionamento e

aggiudicazione delle gare in unione;comportamenti adattivi dei fornitori.

Le gare da svolgere in unione d’acquisto vengono individuate attraverso delibera di Giunta Regionale, che

nel medesimo atto individua le tipologie di prodotti da mettere a gara e individua l’azienda capofila.

Ad oggi le gare previste sono state 24 relativamente ai dispositivi medici, a farmaci e emoderivati e a

protesi. Cinque gare sono già state aggiudicate e diverse sono in fase avanzata di preparazione, con

capitolati già individuati e condivisi, fabbisogni raccolti e standardizzati.

CRITICITA’

La Centrale Regionale degli acquisti, in corso di definizione operativa presso l’Assessorato degli Enti Locali,

Finanze e Urbanistica, richiede tempi di maturazione stimabili, sulla base delle esperienze avviate in altre

67

regioni, in almeno tre anni. Il sistema portato a maturazione potrà garantire livelli di aggregazione degli

acquisti in sanità per un massimo di circa il 50% del totale della spesa. Gli ambiti di attività saranno

preferenzialmente rivolti verso l’acquisto di beni sanitari di più largo consumo e più facilmente

standardizzabili, di beni non sanitari e dei servizi necessari per il funzionamento delle strutture sanitarie.

Il funzionamento della Centrale Regionale richiede il progressivo arricchimento di competenze

specialistiche, garantendo un equilibrio qualitativo e quantitativo con i processi amministrativi in atto

presso le aziende sanitarie ed in coerenza con i previsti nuovi assetti istituzionali del SSR che prevedono la

riduzione del numero delle ASL.

Come in tutte le significative innovazioni di processo, che intervengono su organizzazioni così complesse

come le aziende del servizio sanitario regionale, le maggiori difficoltà sono legate ai cambiamenti culturali

che queste richiedono. Passare da una logica di autonomia aziendale ad una di sistema/gruppo di aziende,

richiede un adattamento comportamentale che non è immediato. Nella fase di avvio, non tutte le aziende

sono state in grado di contribuire in modo proporzionato, e non si può escludere che ci sia stato in qualche

caso un comportamento speculativo. Nell’espletazione delle singole gare, molte sono state le difficoltà

legate alla standardizzazione dei fabbisogni. L’aggregazione dei fabbisogni deve essere facilitata attraverso

interventi metodologici basati su evidenze scientifiche e condivise, che richiedono necessariamente

impegno e tempi adeguati.

AZIONI DEL PROGRAMMA OPERATIVO

L’aggregazione degli acquisti condurrà a risparmi che nel 2016 e del 2017 sono difficilmente stimabili.

Facendo riferimento al totale dei beni e servizi rilevati da CE 2014 (euro 546.935.000 beni ed euro

1.291.261.000,00 servizi) ed eliminando la quota parte di spesa già attestata a livello CONSIP e un livello di

acquisti aziendali fisiologicamente non aggregabili, si può ipotizzare un risparmio dell’8% a regime pari a

circa euro 48.000.000 raggiungibile nel tempo medio di 5 anni. Tale stima è supportata dalle esperienze di

altre Regioni dalle quali, però, occorre stimare il costo dei trasporti che sulla Sardegna ha un’incidenza

maggiore.

Tutte le forme di aggregazione della domanda richiedono un’intensa attività di coordinamento a livello

centrale. Per rispondere a questa esigenza, è stato costituito l’Osservatorio regionale gare, coordinato

dall’Assessorato Igiene e Sanità, e composto dai provveditori delle aziende e dai farmacisti che si occupano

della definizione dei fabbisogni. Proprio per garantire un ancora più proficua attività a livello centrale,

l’Assessorato ha recentemente costituito un Ufficio dedicato all’efficientamento delle gare in unione

d’acquisto.

Tra gli obiettivi principali del 2016 c’è quello di facilitare forme di aggregazione e standardizzazione della

domanda, attraverso una più efficace azione di coordinamento. In particolare si mira alla previsione di

incontri specifici per singole gare che, coinvolgendo le figure sanitarie che utilizzano i singoli dispositivi,

consenta una più rapida omogenizzazione dei fabbisogni.

10.5 Gestione del Personale delle AS

68

COSA E’ STATO FATTO

Con deliberazione della Giunta regionale n. 43/9 del 1.9.2015 è stato disposto il blocco del turnover delle

Aziende del SSR, al fine di legare le politiche di reclutamento alle nuove esigenze organizzative che

scaturiranno a seguito dell’approvazione della nuova rete ospedaliera e territoriale.

Con la stessa DGR è stato disposto il blocco della pubblicazione di nuove ore di medicina specialistica

convenzionata, oltre a rigide limitazioni nell’attivazione di contratti di lavoro interinale e la previsione di

piani di rientro del costo del personale a tempo determinato entro il 2018. Iil blocco del turnover per il

personale del ruolo tecnico e amministrativo era già stato disposto nel giugno 2014 da specifica

deliberazione della Giunta Regionale.

L’Assessorato ha proceduto a:

- mappatura del personale dipendente dal SSR tramite la procedure HR del SISAR;

- mappatura del personale in convenzione con il SSR;

- raffronto delle incidenze percentuali dei ruoli e delle qualifiche del personale di ciascuna Azienda con gli

standard nazionali;

- individuazione dei ruoli e qualifiche per i quali si registrano forti esuberi di personale e di quelli che

necessitano un potenziamento.

Attori coinvolti: Assessorato della Sanità, Aziende.

CRITICITA’

L’azione prevede di ridurre il turnover entro la media dei due terzi dei cessati dal 1 settembre 2015 a tutto

il 2016. Gli effetti dell’azione sono in buona parte compensati dallo sblocco delle indennità di esclusività

della dirigenza prevista dal Governo con la legge di stabilità 2015, il cui costo è calcolato pari a 5 milioni di

euro/anno.

Il blocco del turnover potrebbe non essere mantenuto dopo la riorganizzazione dell'offerta del SSR e la

ridefinizione degli standard di accreditamento, in quanto la redistribuzione del personale potrebbe

evidenziare carenze di organico in alcune aree ed esuberi in altre, con seguenti rischi di non garanzia dei

LEA.

Gli esuberi e le carenze in alcune qualifiche comporteranno necessariamente l’avvio di nuove politiche di

reclutamento che potrebbero in parte inficiare i risparmi conseguibili nel 2016.

La stima dell’esatto ammontare dei risparmi ipotizzabili presenta dei margini di criticità in quanto si è

basata sull’estrapolazione dal sistema SISAR HR dell’elenco dei dipendenti con età compresa tra i 60 e i 65

anni. Il dato è stato diviso per 5 e moltiplicato per un valore di retribuzione media. A tale dato sono stati

sommati i costi dei pensionamenti previsti per i medici al netto dei tetti previsti in delibera (50% e 20%). La

somma ottenuta è stata prudenzialmente ridotta del 50% in quanto non è dato sapere come sono ripartite

le classi di età comprese tra i 60 e i 65 anni tra il 2016 ed il 2021.

69

AZIONI DEL PROGRAMMA OPERATIVO

Entro gennaio 2016, a seguito della revisione dell’assetto istituzionale, verranno approvate le linee

tendenziali per la distribuzione del personale tra le Aziende del SSR; entro il primo semestre dell’anno 2016

verranno approvati i nuovi standard di accreditamento ed entro il secondo semestre 2016 le nuove piante

organiche; nel 2017 potrebbero essere avviati i primi concorsi unici regionali.

10.6 Spesa Farmaceutica

COSA E’ STATO FATTO

Con la deliberazione della Giunta Regionale n. 54/11 del 2015, "Interventi per la razionalizzazione e il

contenimento della spesa farmaceutica", sono stati previsti interventi per il miglioramento degli stili

prescrittivi dei farmaci dispensati nelle farmacie territoriali, anche attraverso la segnalazione di

comportamenti prescrittivi abnormi, così come evidenziati da apposita reportistica definita a livello

regionale per ciascun medico di medicina generale e pediatra di libera scelta. L’efficacia della misura è, nel

medio termine, condizionata dalla capacità di veicolare gli interventi attraverso specifici programmi di

informazione indipendente e iniziative di audit multidisciplinari da parte delle ASL e dei distretti sanitari.

Con medesima DGR è stato previsto un programma di azioni di contenimento della spesa per farmaci

dispensati in regime ospedaliero ed in distribuzione diretta, appartenenti a specifiche classi

(immunosoppressori, immunomodulatori e citostatici), basati sulle evidenze di variazioni significative

rispetto a valori benchmark di spesa per assistito, da parte di centri omologhi operanti negli ospedali di

riferimento regionale. Con lo stesso metodo, si intende comprimere i comportamenti anomali rispetto agli

standard da parte dei centri prescrittori di farmaci biosimilari e di farmaci utilizzati al di fuori del Prontuario

Terapeutico Regionale.

CRITICITA’

Il Rapporto sull’uso dei Farmaci dell’Osservatorio Nazionale (Rapporto OsMed 2014), nel corso degli anni ha

evidenziato un gradiente di spesa crescente Nord-Sud, che non risulta spiegabile sulla base delle differenze

di prevalenza delle patologie. Dall’analisi della variabilità regionale è stato osservato che per quanto attiene

la spesa territoriale pubblica a carico del SSN i livelli più bassi sono stati registrati nella Provincia autonoma

di Bolzano (173,60 euro pro capite) mentre i valori più elevati sono quelli della Regione Campania (290,20

euro pro capite), con una media nazionale di 233,90 euro pro-capite. La Regione Sardegna ha una spesa

territoriale pro capite pari a 282,60 euro, pertanto decisamente al di sopra della media nazionale; la spesa

privata pro-capite (94,6 euro) risulta, invece, più bassa rispetto alla media nazionale (110,1 euro).

Relativamente alla spesa ospedaliera, a fronte di una media nazionale di 148,00 euro pro-capite, il valore

più basso di spesa è quello della Regione Valle d’Aosta (113,90 euro pro capite), il più alto è quello della

Regione Puglia (183,60 euro pro capite); la Sardegna si colloca immediatamente dopo con una spesa pro

70

capite di 183,50 euro, con un trend di incremento rispetto all’anno precedente (5,7%) maggiore rispetto

alla media nazionale (4,8%).

La disomogeneità è confermata anche quando si vanno a considerare singoli farmaci nelle diverse regioni,

ed è confermata anche a livello intraregionale nelle diverse Aziende Sanitarie. E’, pertanto, opportuno

individuare i comportamenti virtuosi, presenti nelle Aziende sanitarie della Regione, in ambiti definiti che, a

parità di qualità ed efficacia delle cure, possano essere presi come riferimento dalle altre operando un

benchmark.

Relativamente all’assistenza farmaceutica territoriale la Regione Sardegna è al primo posto per spesa ed è

tra le poche Regioni, insieme alle Marche, Friuli Venezia Giulia, Valle d’Aosta e alla Provincia Autonoma di

Trento, a non aver ancora disposto una quota di compartecipazione alla spesa da parte del cittadino, ai

sensi dell’art. 4 della Legge 405/2001 e ss.mm.ii.

AZIONI DEL PROGRAMMA OPERATIVO

Monitoraggio dell’appropriatezza prescrittiva dei farmaci

Per le terapie in ambito oncologico/ematologico, della sclerosi multipla e dell’artrite reumatoide è avviato

un sistema di monitoraggio finalizzato all’adeguamento dei costi dei centri specialistici ai valori individuati

quali benchmark.

Per i medicinali biologici a brevetto scaduto (somatropina, epoetina alfa e filgrastim) devono essere

rispettate le seguenti percentuali di prescrizione del medicinale biologico aggiudicatario della gara e

pertanto acquisito dalle aziende sanitarie a costo inferiore: somatropina 40%, epoetina alfa 60% e filgrastim

60%. Le Direzioni aziendali inviano trimestralmente all’Assessorato dell’Igiene e Sanità e dell’Assistenza

sociale un report con le dispensazioni difformi da quanto disposto e allegano le relazioni dei clinici.

E’ definito l’incremento dell’adesione al PTR da parte di medici specialisti ospedalieri e ambulatoriali,

individuando la percentuale massima di acquisto e dispensazione di farmaci non inseriti in PTR pari al 10%

della spesa farmaceutica aziendale; le Aziende sanitarie con valori già inferiori devono confermare le

percentuali dell’anno 2014.

Sono inoltre assegnati ai direttori generali delle ASL, nell’ambito dell’assistenza farmaceutica territoriale,

specifici obiettivi sulle classi di farmaci con documentati livelli di inappropriatezza. Le classi di farmaci

oggetto di specifici interventi tesi a contenere consumi e spesa migliorando l’appropriatezza prescrittiva

sono monitorati con frequenza semestrale, attraverso la redazione di specifici report.

Hub unico dei farmaci (Sassari e Cagliari)

Lo studio di fattibilità condotto dai commissari delle aziende sanitarie di Cagliari (area vasta Cagliari), già

all’attenzione dell’Assessorato ed in corso di valutazione, sarà portato all’attenzione della Giunta Regionale

entro il primo trimestre 2016, con l’indicazione dell’azienda sanitaria capofila e responsabile della

predisposizione degli atti di gara e delle soluzioni tecniche e organizzative individuate per garantire elevati

standard di efficienza e di qualità del servizio. A seguito dell’attivazione nell’area vasta di Cagliari, il modello

sarà riprodotto nell’area vasta di Sassari.

71

Aggregazione acquisti per l’assistenza protesica

Nell’anno 2014 è stata avviata dall’Assessorato dell’Igiene e Sanità e dell’Assistenza Sociale ed a livello

ministeriale un’attività di analisi e revisione contabile delle voci del Modello CE relative ai costi

dell’assistenza protesica i cui effetti consentiranno di registrare con maggiore precisione e dettaglio anche i

costi per l’acquisizione di dispositivi medici. Con DGR n. 47/10 del 25 novembre 2014, anche sulla base

delle esperienze di altre regioni, è stata avviata l’aggregazione dei fabbisogni e la realizzazione di una gara

regionale condotta in unione d’acquisto tra le aziende sanitarie regionali e riferita ai dispositivi protesici

compresi nell’elenco 2 del Decreto Ministeriale 27 agosto 1999, n. 332. Si ritiene che a regime la procedura

unica regionale di acquisto e ricondizionamento degli ausili protesici sia in grado di generare risparmi

stimati mediamente nel 40% degli attuali prezzi di riferimento definiti dal Nomenclatore Nazionale. Il

procedimento di gara è stato pubblicato dalla ASL di Sassari nel mese di ottobre 2015 e svilupperà i primi

effetti nel corso del 2016.

10.7 Appropriatezza

COSA E’ STATO FATTO

In Regione Sardegna con la recente Legge Regionale 17 novembre 2014, n. 23, “Norme urgenti per la

riforma del sistema sanitario regionale. Modifiche alle leggi regionali n.23 del 2005, n.10 del 2006 e n.21 del

2012”, e la più recente DGR n. 38/12 del 28.7.2015, “Programma di riorganizzazione della rete ospedaliera

della Regione Autonoma della Sardegna”, si è avviato il processo di riassetto strutturale e di qualificazione

della rete assistenziale ospedaliera declinato nel Decreto del Ministero della Salute n. 70 del 5 Aprile 2015

“Regolamento recante definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi

all’assistenza ospedaliera”, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale del 4 Giugno 2015.

In attuazione di tali indicazioni programmatiche sono state avviate tutta una serie di attività, tra cui

l’istituzione di specifico Gruppo Tecnico per i controlli sull’attività di ricovero (Det. DG Sanità n. 655 del

30.06.2015), con il compito di supportare l’amministrazione regionale nella definizione degli indirizzi

strategici sull’appropriatezza ed efficacia dell’attività ospedaliera al fine di monitorare la qualità delle

prestazioni erogate in regime di ricovero dalle strutture regionali pubbliche e private per:

� avere un quadro esaustivo e affidabile delle prestazioni effettivamente erogate;

� evitare il ricorso improprio ed immotivato al ricovero ospedaliero, classificando la prestazione nel

livello più appropriato di assistenza;

� prevenire e evidenziare potenziali comportamenti opportunistici da parte degli erogatori, sia

pubblici che privati;

� massimizzare la qualità e l’appropriatezza delle prestazioni erogate per una migliore efficienza ed

efficacia del SSR;

� supportare i processi di cambiamento, favorendo i processi di miglioramento nell’ambito del

governo clinico

72

L’obiettivo principale è l’ottimizzazione dell’utilizzo dell’ospedale per acuti in un modello di gestione

condivisa delle cure tramite un monitoraggio continuo delle attività di ricovero, con particolare attenzione

all’appropriatezza sia organizzativa che clinica, coordinato a livello regionale e attuato con modalità

omogenee in tutte le aziende della regione, attraverso la rilevazione sistematica di un set minimo di

indicatori, eventualmente implementato nelle singole aziende per rispondere a specifiche esigenze locali.

CRITICITA’

Attualmente, l’insieme dei flussi informativi entro il Nuovo Sistema Informativo Sanitario (NSIS) ha

raggiunto la capacità di rilevare la quasi totalità delle attività del SSN pur se con differenti livelli di

copertura, completezza e qualità dei dati raccolti nelle varie Regioni o Province Autonome. Il principale

flusso informativo disponibile è quello relativo alle Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO – File A), primo

sia per introduzione che per utilizzo, infatti, permette di attuare valutazioni del bisogno, dell’accesso alle

cure nonché della performance, qualità, sicurezza e esito delle prestazioni erogate in ambito ospedaliero.

La rilevanza di questo flusso informativo è associata all’ambito di rilevazione (prestazioni ospedaliere di

ricovero per acuti e post acuti) fortemente connesso alle attività in emergenza-urgenza ed alle cure

primarie e territoriali, sia prima dell’evento acuto, sia dopo la sua stabilizzazione.

Per quanto riguarda gli altri flussi informativi, con il recente avvio del Sistema Integrato del Debito

Informativo – SIDI – sono state introdotte nuove logiche di elaborazione massiva dei flussi informativi che

permetteranno nel breve termine di sfruttare al meglio le infrastrutture disponibili nei processi di

integrazione delle informazioni relative alle prestazioni erogate nelle singole aziende sanitaria e veicolate

da ciascuna tipologia di flusso. Sono stati recentemente rilasciati nell’ambito del SIDI nuovi flussi

informativi, quale quello sui consumi dei dispositivi medici, nonché aggiornate le regole di composizione e

validazione dei flussi informativi regionali già pre-esistenti.

Il decreto legge 19 giugno 2015, n. 78, convertito con modificazioni dalla legge 6 agosto 2015, n. 125,

recante “Disposizioni urgenti in materia di enti territoriali. Razionalizzazione delle spese del SSN nonché

norme in materia di rifiuti e di emissioni industriali”, prevede che con decreto ministeriale siano individuate

le condizioni di erogabilità e le indicazioni di appropriatezza prescrittiva delle prestazioni di assistenza

specialistica ambulatoriale erogabili nell’ambito del SSN. Sulla base delle linee di indirizzo fornite dai tavoli

tecnici interregionali, è necessario definire le condizioni di erogabilità di particolari e definite prestazioni

specialistiche e le indicazioni di appropriatezza prescrittiva riferite allo stato clinico dell’assistito o alla

finalità della prestazione erogata.

AZIONI DEL PROGRAMMA OPERATIVO

• Attuazione degli Indirizzi strategici sull’appropriatezza ed efficacia dell’attività ospedaliera - Sistema

regionale per il monitoraggio e controllo delle attività di ricovero. I risultati e gli esiti delle attività di

controllo sono funzionali ai processi di miglioramento continuo delle attività. Gli obiettivi e i

risultati del monitoraggio sono finalizzati anche alla valutazione della performance delle strutture

sanitarie e alla individuazione delle azioni di miglioramento del governo clinico. Inoltre, a livello di

Aziende Sanitari Locali, sono presupposto per la definizione dinamica del budget assegnato

all’erogatore privato e agli erogatori pubblici (nell’ambito del processo di committenza interna).

73

• Definizione degli indirizzi strategici sulla valutazione delle condizioni di erogabilità e di

monitoraggio delle indicazioni di appropriatezza prescrittiva di un set di prestazioni ambulatoriali

specialistiche.

• Avvio di un sistema regionale di monitoraggio delle condizioni di erogabilità e di monitoraggio del

rispetto delle indicazioni di appropriatezza delle prestazioni ambulatoriali specialistiche erogate dai

centri privati e dai presidi a gestione diretta delle Aziende Sanitarie.

Tabella Programma Operativo Area Tematica 8

Descrizione

Intervento

Responsabile Risultato Atteso Termine - Tempo Indicatore

Riduzione del numero delle ASL

Consiglio Regionale Definizione dell’assetto istituzionale ed organizzativo del SSR

Marzo 2016 Approvazione Legge

Sviluppo metodologia di analisi e valutazione dell’efficienza dei servizi sanitarie delle AS, attraverso la stesura di rapporti annuali sulla gestione del SSR

DG Sanità Redazione primo rapporto gestione

Giugno 2017 Rispetto termini

Sistema di monitoraggio dell’efficienza organizzativa dei presidi ospedalieri afferenti alle AO/AOU

Comitato Permanente monitoraggio spesa

Avvio monitoraggio Marzo 2016 Redazione verbale nei termini

Revisione degli ambiti dei distretti e avvio della gestione per obiettivi di salute

DG Sanità Predisposizione DGR Giugno 2016 Approvazione della DGR

Adozione del nuovo Protocollo d’intesa tra Regione e le Università

Dirigente Servizio 2 Definizione proposta Protocollo

Marzo 2016 Approvazione Protocollo

Monitoraggio gare in unione di acquisto

Dirigente Servizio 6 Almeno 20% risparmi su base d’asta

Almeno 8 gare espletate nel 2016

Approvazione delle linee tendenziali per la distribuzione del personale tra le Aziende del SSR;

Dirigente Servizio 2 Predisposizione DGR Gennaio 2016 Rispetto dei termini

Approvazione dei nuovi standard organizzativi di accreditamento per macroarticolazioni

Dirigente Servizio 2 Predisposizione DGR Giugno 2016 Rispetto dei termini

74

Approvazione delle nuove piante organiche;

Dirigente Servizio 2 Predisposizione DGR Dicembre 2016 Rispetto dei termini

Avvio dei primi concorsi unici regionali.

Dirigente Servizio 2 Predisposizione DGR Giugno 2017 Rispetto dei termini

Avvio del sistema di monitoraggio dell’appropriatezza prescrittiva dei farmaci

Dirigente Servizio 6 Predisposizione primo report semestrale

Settembre 2016 Rispetto del termine

Hub unico dei farmaci a Cagliari

Dirigente Servizio 6/ASL/AO/AOU

Avvio attività Dicembre 2016 Rispetto termini

Hub unico dei farmaci a Sassari

Dirigente Servizio 6/ASL/AO/AOU

Avvio attività Dicembre 2017 Rispetto termini

Aggregazione acquisti per l’assistenza protesica

Dirigente Servizio 3/ASL 1

Documento di Monitoraggio effetti gara d’acquisto

Dicembre 2016 Rispetto tempi

Definizione degli Indirizzi strategici sull’appropriatezza ed efficacia dell’attività ospedaliera - Sistema regionale per il monitoraggio e controllo delle attività di ricovero

Dirigente Servizio 6 Predisposizione atto per Approvazione DGR

Gennaio 2016 Rispetto termini

Definizione degli indirizzi strategici sulla valutazione delle condizioni di erogabilità e di monitoraggio delle indicazioni di appropriatezza prescrittiva

Dirigente Servizio 6 Predisposizione atto per Approvazione DGR

Marzo 2016 Rispetto dei termini

11 Area Tematica 9: Governo clinico e qualità delle cure

11.1 Reti di cure e qualità dei servizi

COSA E’ STATO FATTO

Dal 2014 la Regione ha nuovamente aderito al programma di valutazione dei LEA sulla base della

metodologia definita dal Ministero della Salute. La valutazione comprende un sistema di ponderazione che

attribuisce ad ogni indicatore un peso di riferimento e assegna dei punteggi rispetto al livello raggiunto

dalla regione nei confronti di standard nazionali. Il set di indicatori è soggetto annualmente a revisione ed è

in grado di adattarsi ai nuovi indirizzi politici-programmatori. La cornice di riferimento per la raccolta dei

dati e delle informazioni sanitarie è costituita dal patrimonio informativo reso disponibile nell’ambito del

Nuovo Sistema Informativo Sanitario (NSIS).

75

Anche a seguito dell’approvazione della deliberazione della Giunta regionale n. 38/27 del 30 settembre

2014, l’Assessorato ha avviato il monitoraggio della qualità dei livelli essenziali di assistenza erogati in

regione.

Il Programma di riorganizzazione della rete ospedaliera della RAS approvato con DGR n. 38/12 del 28 luglio

2015, prevede di istituire presso l’Assessorato regionale dell’Igiene e Sanità il Comitato di Organizzazione

delle Reti Integrate (CORI) con lo scopo di definire una metodologia per l’accreditamento dei centri

specialistici nelle reti di cura, in termini di competenze, di processi (linee guida, PDTA) e di casistica

prodotta (volumi e esiti), nonché delle metodologie di governo delle stesse al fine di garantire uniformità di

gestione indipendentemente dalla patologia di riferimento. Del CORI fanno parte dirigenti e funzionari

dell’Assessorato ed esperti in programmazione ed organizzazione dei servizi sanitari. Il CORI garantisce il

coordinamento, sotto il profilo metodologico, dei comitati tecnici regionali deputati allo sviluppo delle

specifiche reti integrate di cura.

CRITICITA’

Le “reti assistenziali” sono, per la Regione Sarda, un obiettivo organizzativo prioritario come superamento

della frammentarietà dell’assistenza e luogo in cui assicurare, anche attraverso collegamenti telematici

informatizzati, la continuità della gestione dei problemi di salute dell’individuo e perseguendo l’efficienza

del sistema nel prevenire ridondanze e duplicazioni inutili e fonte di diseconomie.

I nodi, le maglie che li collegano e il contesto in cui la rete opera, sono i tre elementi del sistema che si

influenzano a vicenda operando in modo sinergico.

AZIONI DEL PROGRAMMA OPERATIVO

• Valutazione dei livelli di qualità dei LEA erogati in regione da parte del Comitato di cui alla DGR n.

38/27 del 30 settembre 2014.

• Istituzione del Comitato di Organizzazione delle Reti Integrate (CORI) presso l’Assessorato regionale

dell’Igiene e Sanità e dell’Assistenza Sociale. Il Comitato è chiamato alla redazione e

all’aggiornamento di documenti tecnici con l’obiettivo di uniformare la metodologia per

l’accreditamento delle reti di cura; è inoltre preposto a verificare il rispetto dei requisiti richiesti e

degli esiti dell’assistenza delle reti di cura, attraverso l’utilizzo di specifici indicatori di monitoraggio

della qualità.

• Redazione di un report annuale di valutazione della qualità dei LEA erogati in Regione. Il report è

sottoposto all’approvazione del Comitato permanente di cui alla DGR n. 38/27 del 30 settembre

2014.

11.2 Governo Clinico

COSA E’ STATO FATTO

76

Le tematiche del risk management assumono un ruolo determinante nelle politiche di miglioramento della

qualità dei servizi offerti ai cittadini che non possono prescindere dalla sicurezza del paziente che usufruisce

dei servizi erogati dalle strutture sanitarie. Gli ambiti di applicazione riguardano, da un lato, la gestione del

rischio clinico come processo che mira ad un miglioramento continuo della pratica clinica per renderla

sempre più sicura, partendo dall’identificazione dei rischi, per arrivare alla loro riduzione, ove possibile.

Dall’altro lato, la gestione del rischio assicurativo teso all’individuazione delle soluzioni, in termini di

politiche di gestione dei sinistri e delle polizze, meno onerose per il sistema sanitario regionale e che

consentano un giusto risarcimento del danno subito dal paziente.

Sicurezza Chirurgica

Con DGR n. 8/8 del 24/02/2015 è stato istituito il tavolo regionale per il miglioramento degli interventi

chirurgici e con DGR n. 40/27 del 7/08/2015 sono state approvate le linee di indirizzo regionali per la

sicurezza in chirurgia. Il tavolo per la sicurezza chirurgica dopo la delibera di introduzione della scheda di

sicurezza chirurgica prosegue i lavori con un training on the job per gli operatori che dovranno utilizzare la

scheda e con la definizione di check list specialistiche e la procedura per la conta delle garze.

Modello organizzativo per la gestione del rischio clinico

Con DGR n. 46/17 del 22/09/2015 sono state approvate le linee di indirizzo per la gestione del rischio

clinico, al fine di implementare un modello di gestione del rischio clinico che abbia come perno i

professionisti che operano all’interno delle strutture sanitarie. Il modello di risk management proposto,

risponde alla necessità di avere una rete di professionisti sanitari all’interno di ciascuna azienda sanitaria

che, sui diversi ambiti della gestione del rischio clinico, sia in grado di individuare le aree di rischio, le azioni

di miglioramento e diffondere la cultura della sicurezza tra gli operatori sanitari.

Formazione in ambito di risk management

Con determina del DG n. 508 del 29/05/2015 è stato istituito un tavolo tecnico per la definizione di percorsi

di formazione relativi ai progetti regionali sulla gestione del rischio clinico al fine di rendere questi percorsi

omogenei nel territorio regionale e supportare l’implementazione degli stessi.

Sistema Informativo Regionale Monitoraggio Errori in Sanità – SIRMES

Il Sistema di Monitoraggio Regionale degli Errori in Sanità si avvale di un Sistema Informativo che consente

alle singole Aziende Sanitarie di acquisire le necessarie informazioni per un governo del rischio clinico

autonomo, ma anche integrato a livello regionale con l’utilizzo di processi e flussi standardizzati. Attraverso

questo sistema informatico sarà realizzato il sistema di segnalazione spontanea degli eventi avversi.

Gestione dei sinistri e del contenzioso

Con DGR n. 38/10 del 28/07/2015 è stato istituito il tavolo tecnico per l’individuazione di un modello

regionale di gestione della responsabilità sanitaria al fine di consentire il recupero del rapporto col cittadino

e della sua fiducia nel Sistema Sanitario Regionale, la minimizzazione dei tempi di risposta alle esigenze dei

cittadini per un adeguato ristoro, anche con l’introduzione di strumenti di mediazione, la riduzione delle

condizioni “stressanti” per gli operatori sanitari non direttamente riconducibili alla pratica clinica e che

inducono il ricorso alla medicina difensiva e la valorizzazione delle risorse del sistema.

Infezioni correlate all’assistenza

A seguito di un monitoraggio in tutti i presidi ospedalieri regionali emerge la disomogeneità a livello

regionale sia nel funzionamento degli organismi deputati alla lotta alle infezioni che le attività da essi poste

in essere, allo scopo è stato istituito un tavolo tecnico per la definizione di un modello regionale di gestione

delle infezioni correlate all’assistenza.

Gestione del rischio nei trapianti di organo:

Sono in corso i lavori preparatori per l’istituzione di un gruppo di lavoro sulla gestione del rischio clinico nei

trapianti d’organo per l’applicazione del progetto nazionale CCM.

77

Centri preparazione antiblastici:

Sono in corso i lavori preparatori per l’istituzione di un tavolo tecnico per l’omogeneizzazione a livello

regionale della centralizzazione dei farmaci antineoplastici.

CRITICITA’

� Strutture organizzative delle aziende sanitarie inadeguate e carenza di professionisti formati.

� Mancanza di un forte commitment aziendale sui temi del risk management.

� Mancanza della cultura della sicurezza delle cure a tutti i livelli dei professionisti sanitari.

� Carenza di comunicazione tra i professionisti sanitari e con i pazienti.

� Scarsa attenzione al fattore umano (non technical skills) nei programmi di formazione specifica.

� Necessità di reingegnerizzazione dei processi di gestione dei sinistri e del contenzioso.

AZIONI DEL PROGRAMMA OPERATIVO

Le ricadute in termini di miglioramento della qualità e sicurezza delle cure sono relative ad una riduzione

degli errori, degli eventi avversi e di conseguenza del contenzioso ad essi correlato. Inoltre un

miglioramento del clima di fiducia del cittadino nei confronti del sistema sanitario regionale può

determinare una riduzione delle denunce e un conseguente calo delle azioni di medicina difensiva.

Tabella Programma Operativo Area Tematica 9

Descrizione

Intervento

Responsabile Risultato Atteso Termine - Tempo Indicatore

Istituzione del CORI DG Sanità Convocazione del Comitato

Aprile 2016 Atto di istituzione del CORI

Avvio attività CORI Dirigente Servizio 3 e 6

Primo documento tecnico

Luglio 2016 Approvazione del documento tecnico

Accreditamento Reti di cura

Dirigente Servizio 3 e 6

Approvazione atti di accreditamento

Dicembre 2017 Almeno tre reti di cura accreditate

Redazione report valutazione griglia LEA

Dirigente Servizio 6 Approvazione del primo report da parte del Comitato permanente

Aprile 2016 Approvazione su griglia LEA 2014

Miglioramento dei risultati di valutazione dei LEA

Dirigente Servizio 6 Raggiungimento score di regione adempiente con impegno su indicatori

Marzo 2017 Score > 130 sui dati 2015; > di 150 sui dati 2016

Applicazione percorso sicurezza chirurgica accompagnato dalla formazione

Dirigente Servizio 6 Verifica Uso della SISPaC in tutte le UU.OO. chirurgiche

Dicembre 2017 n. di SISPaC utilizzate sul totale interventi chirurgici >90%

Programmi formativi per tutti i livelli della rete del risk management

Dirigente Servizio 6/ Direzioni AS

1 percorso di formazione per risk manager, 1 per referenti, 1 per facilitatori

Dicembre 2017 n. facilitatori formati n. referenti formati su n. nominati >80% n. risk manager formati su n. nominati 100%

Individuazione di un Dirigente Servizio 6 Predisposizione atto Febbraio 2016 DGR istitutiva del

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modello regionale di gestione dei sinistri e delle polizze

individuazione del modello

modello regionale

Definizione di un modello regionale di gestione degli organi deputati alle ICA

Dirigente Servizio 6 Predisposizione atto definizione del modello

Marzo 2016 DGR istitutiva del modello regionale

Introduzione della gestione del rischio clinico nei trapianti di organo

Dirigente Servizio 6/Direzioni AS

Verifica Realizzazione di audit su eventi avversi nei trapianti di organo

Dicembre 2016 >5 audit

Definizione di un percorso regionale di preparazione dei farmaci antineoplastici

Dirigente Servizio 6 Definizione atto per Attuazione del percorso in tutte le Aziende

Dicembre 2016 DGR attuativa del percorso regionale

79

12 Area Tematica 10: Promozione della salute e interventi di sanità pubblica

12.1 Sanità pubblica Veterinaria

COSA E’ STATO FATTO

L’Assessorato regionale dell’Igiene e Sanità ha, tra i sui compiti, quello di assicurare i controlli ufficiali nel

settore della sicurezza alimentare e della sanità pubblica veterinaria. Tali controlli si sviluppano lungo tutte

le “filiere” di produzione degli alimenti, “dai campi alla tavola”, secondo la nuova politica sulla sicurezza

alimentare varata dall’Unione Europea con il c.d. “pacchetto igiene”, in particolare col Regolamento (CE) n.

882/2004. In questo scenario, il controllo ufficiale deve dispiegare le sue attività non più su un sistema di

mero adempimento a norme dettagliate, ma mediante la valutazione degli elementi di prevenzione (e di

correlata gestione del rischio) che le attività produttive mettono efficacemente in atto, ovvero verificare

che tali misure siano sufficienti al raggiungimento del livello di sicurezza atteso per il tipo di prodotto,

rispetto alla fase di filiera in cui opera l’impressa soggetta a controllo ufficiale. Considerato l’attuale

contesto di contrazione delle risorse (economiche, di mezzi e di dotazione di personale) del complesso

sistema del Servizio Sanitario Regionale, appare necessario avviare iniziative utili ad un utilizzo appropriato

ed efficiente delle risorse umane e strumentali, incrementando l’efficacia degli interventi.

A tal fine nel piano regionale della prevenzione è previsto lo sviluppo di un sistema di audit delle Autorità

competenti regionali su quelle locali (ASL) al fine della verifica di efficacia del controllo stesso.

CRITICITA’

Il sistema dell’audit sulle Autorità competenti rappresenta un sistema ottimale al fine della verifica

dell’efficienza del controllo ufficiale svolto dalle ASL. Risulta tuttavia necessario programmare per tempo la

sua esecuzione e le risorse umane e strumentali da impiegare. In base a quanto disposto dal Reg. (CE)

882/2004, art. 8.3.a, le Autorità Competenti devono prevedere procedure per verificare l’efficacia dei

controlli ufficiali da esse eseguiti. Tale attività risulta necessaria per garantire l’imparzialità, la qualità e la

coerenza (che include l’omogeneità) dei controlli ufficiali (art. 4, punto 4 Reg. CE 882/04). A tale proposito

si precisa che questa attività di verifica dell’efficacia può comprendere ad esempio:

a) la valutazione, sulla base di criteri predefiniti, delle relazioni elaborate ai sensi dell’articolo 9 del

Reg (CE) 882/2004 stesso (ad es. verifica periodica di una percentuale significativa dei verbali di ispezione,

check list, ecc., elaborati dal personale preposto all’esecuzione dei controlli ufficiali);

b) la valutazione sul campo, in tempo reale e sulla base di criteri predefiniti, dell’efficacia e

dell’appropriatezza dei controlli ufficiali. (ad es. verifica sul campo, su base annuale, delle modalità di

esecuzione di un esame post-mortem da parte dei veterinari ufficiali che operano presso i macelli che

insistono sul territorio di competenza di una Autorità Competente Locale).Tale attività può essere

inquadrata come una “attività di supervisione” che a sua volta può essere considerata come un particolare

aspetto delle attività di formazione/addestramento/affiancamento che serve ad “affinare” le capacità

tecniche degli operatori mediante la “socializzazione” delle migliori conoscenze disponibili nei servizi,

attraverso un confronto diretto e sul campo tra operatori. Da un punto di vista operativo è una attività

congiunta tra uno o più operatori che svolgono le attività di controllo ufficiale, in qualità di supervisionati,

ed un operatore, con specifico profilo professionale e formazione che svolge il ruolo di supervisore.

80

AZIONI DEL PROGRAMMA OPERATIVO

Realizzare gli audit previsti dall'articolo 4, paragrafo 6, del regolamento CE 882/2004”.

Per l’attuazione del piano di miglioramento dell’attività di controllo ufficiale è necessario prevedere un

sistema di valutazione del funzionamento dell’AC mediante gli audit svolti ai sensi dell’art. 4(6) del Reg. (CE)

882/04.

Verranno pertanto sviluppati i seguenti progetti specifici:

1 realizzazione di un programma di audit di sistema sulle ACL basato sul rischio e tenendo conto delle

esigenze operative;

2. realizzazione di un programma di audit di settore sulle ACL, basato sul rischio e tenendo conto delle

esigenze operative.

Tale attività consente:

− una verifica “di campo”, del supervisore, della applicazione di procedure operative ed istruzioni

operative, da parte dell’operatore/i oggetto di supervisione;

− la evidenziazione di problemi interpretativi ed operativi in relazione alla situazione di campo;

− la valutazione congiunta dell’applicazione di procedure documentate al caso concreto, come

verifica ulteriore della loro applicabilità;

− la sintesi, tra supervisore e supervisionato/i, della corretta esecuzione del controllo ufficiale

espletato presso l’OSA e delle conclusioni raggiunte; Evidenziazione di problemi interpretativi o

applicativi, in esito alle attività di cui sopra su cui necessitano approfondimenti o modifiche

procedurali da proporre alla Direzione che ha emanato le procedure ed istruzioni.

Si segnala inoltre che, ai fini di assicurare la qualità dei controlli ufficiali, risulta funzionale una verifica della

qualità e della coerenza dei documenti utilizzati nel contesto delle attività di controllo (ad es.: piani di

lavoro, procedure documentate, modulistica).

12.2 Promozione della salute

COSA E’ STATO FATTO

Con la Deliberazione della Giunta Regionale n. 30/21 del 16 giugno 2015 è stato adottato il Piano Regionale

di Prevenzione (PRP) 2014-2018, articolato in due sezioni: la prima sezione è costituita da 24 Programmi

che perseguono, attraverso le azioni previste, tutti gli obiettivi centrali (i Macro-Obiettivi del Piano

Nazionale di Prevenzione); la seconda sezione è il piano di monitoraggio e valutazione del PRP.

La Regione ha adottato un modello di organizzazione per l’attuazione del PRP, articolato a livello regionale

e aziendale che ha previsto una cabina di regia regionale affiancata da gruppi di programmazione e i

coordinatori aziendali del PRP con i referenti di programma.

CRITICITA’

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Il pieno sviluppo del Piano Regionale di Prevenzione richiede il potenziamento della governance regionale

che consenta di garantire una migliore omogeneità di azione a livello locale nelle diverse fasi di attuazione,

di monitoraggio e di valutazione delle azioni condotte.

E’ necessario perseguire il pieno coinvolgimento delle Direzioni aziendali nella definizione dei ruoli e delle

responsabilità nell’attuazione del Piano, rafforzando il ruolo di stewardship dei Dipartimenti di Prevenzione

e la partecipazione coordinata dei diversi attori sanitari ed extra-sanitari nell’attuazione dello stesso, in

coerenza con i principi fondamentali di trasversalità ed intersettorialità dei programmi.

AZIONI DEL PROGRAMMA OPERATIVO

• Nel corso del triennio è avviata un’azione di promozione del PRP attraverso programmi specifici di

formazione e comunicazione orientati verso i principi del Piano, con particolare riferimento alla

valorizzazione delle evidenze di efficacia degli interventi e delle soluzioni organizzative, al

perseguimento dell’equità e del contrasto delle disuguaglianze, al costo-efficacia degli interventi.

• Al fine di rendere funzionale l’organizzazione del Dipartimento di prevenzione ai nuovi assetti del

SSR, è avviata una revisione dell’attuale modello e una valutazione delle attuali performance , al

fine di definire un nuovo modello organizzativo che assicuri la trasversalità dei programmi operativi

e migliori la governance degli interventi di prevenzione e di promozione della salute.

• Revisione dell’organizzazione dei programmi di screening oncologici finalizzata al perseguimento di

un miglioramento degli standard qualitativi e i risultati di efficienza degli stessi.

Tabella Programma Operativo Area Tematica 10

Descrizione

Intervento

Responsabile Risultato Atteso Termine - Tempo Indicatore

Realizzazione del sistema dell’audit sulle Autorità competenti

Dirigente Servizio 5 Avvio Audit di sistema e di settore

Dicembre 2016 N° audit/anno

Avvio programma formazione e comunicazione PRP

Dirigente Servizio 4 Definizione Programma operativo

Aprile 2016 Approvazione atto

Revisione del modello organizzativo del Dipartimento

Dirigente Servizio 4 Predisposizione proposta DGR

Giugno 2016 Approvazione DGR

Revisione sistema screening oncologici

Dirigente Servizio 4 Definizione Programma operativo

Settembre 2016 Approvazione atto

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Parte Terza

• Valutazioni economiche e di impatto

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13 Stima disavanzi tendenziali presunti 2015 – 2018

2014 2015 2016 presunto 2017 presunto 2018 presunto

Disavanzo da CE CORRETTI CON I M AGGIORI RICAVI -217.518.000,00 -399.481.000,00 -354.136.000,00 -320.814.400,00 -287.102.937,28

Ripiano disavanzi (1) 10.000.000,00

Payback (3) 37.974.557,00 15.000.000,00 15.000.000,00 15.000.000,00

Costi non monetari (4) 50.000.000,00 50.000.000,00 50.000.000,00 50.000.000,00 50.000.000,00

M ater Olbia -28.000.000,00 -56.000.000,00 -56.000.000,00

Rettifiche di costi in applicazione del PAC (5) -14.000.000,00

DDL in corso di approvazione -43.318.000,00

Disavanzo presunto da ripianare -157.518.000,00 -368.824.443,00 -317.136.000,00 -311.814.400,00 -278.102.937,28

(1) Si tratta della somma tra euro 2.000.000 appostati sul bilancio 2015 quale copertura perdite pregresse ed euro 8.000.000, payback presunto a ancora da iscrivere a tutto il 2015

(2) Tale voce ha impatto diretto sul risultato d'esercizio in quanto costituisce un'entrata propria per le AASS

(3) A partire dall'anno 2016 il payback nonverrà utilizzato per ripianare i disavanzi ma incrementerà il fondo sanitario regionale

(4) Si propone di rimandare al riequilibrio del SSR la copertura dei costi non monetari, che non generano fabbisogno di liquidità, stimati in euro 50.000.00 annui

(5) Si tratta degli effetti della quadratura dei debiti / crediti sussistenti tra le Aziende che comporterà lo stralcio delle posizioni debito rie - credito rie delle AASS con un effetto complessivo di euro 14.000.000

NB. Non sono stati inseriti i ricavi per alienazione degli immobili perché DEVONO essere reinvestiti per manutenere il patrimonio immobiliare (adegamenti antincendio , messa a norma, etc.)

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14 Impatto dei programmi di riqualificazione 2016 – 2018

Sono sinteticamente riportati in tabella gli impatti attesi in termini di efficientamento delle azioni principali

dei Programmi Operativi (PO), ovvero la stima dei disavanzi programmatici 2016 - 2018.

Il Comitato Permanente per il monitoraggio istituito con DGR 38/27 del 30 settembre 2014, nel corso delle

attività di verifica, è tenuto a valutare se la mancata adozione di provvedimenti di riorganizzazione e di

riordino previsti nel PdR sia in grado di modificare il crono programma di uno o più PO o a limitarne la

piena realizzazione dei risultati attesi. In presenza di significativi scostamenti rispetto ai crono programmi o

all’impatto atteso dalle azioni di riqualificazione dell’assistenza, il Comitato è tenuto a segnalare le criticità

rilevate in modo analitico, anche al fine di una possibile rimodulazione delle misure di impatto.

2016 2017 2018 TOTALE

Riqualif icazione rete dei laboratori 500.000,00 1.500.000,00 3.000.000,00 5.000.000,00

Revisione tarif fe e contestuale decurtazione dei budget 3.000.000,00 7.400.000,00 7.400.000,00 17.800.000,00

Contenimento spesa dialisi 750.000,00 1.000.000,00 1.000.000,00 2.750.000,00

Riorganizzazione rete servizi di radiologia 300.000,00 3.000.000,00 3.000.000,00 6.300.000,00

Riorganizzazione rete cure primarie * - - - -

Riordino rete ospedaliera * 4.000.000,00 55.000.000,00 55.000.000,00 114.000.000,00

Governo dei processi gestionali (Assetto ASL, gestione per budget degli ospedali) 400.000,00 11.000.000,00 11.400.000,00

Riduzione della spesa per il personale ** 8.000.000,00 1.000.000,00 2.000.000,00 11.000.000,00

Revisione sistema acquisti 10.000.000,00 15.000.000,00 22.000.000,00 47.000.000,00

Hub unico del farmaco dell'area vasta di Cagliari (riduzione di giacenze) 12.000.000,00 12.000.000,00

Hub unico del farmaco dell'area vasta di Sassari (riduzione di giacenze) 6.000.000,00 6.000.000,00

Razionalizzazione della prescrizione di farmaci oncologici e oncoematologici ad alto costo (farmaci distribuiti - terapie orali - f lusso SSD)

253.000,00 - - 253.000,00

Razionalizzazione della prescrizione di farmaci oncologici e oncoematologici ad alto costo (consumo ospedaliero)

4.500.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00 8.500.000,00

Razionalizzazione della prescrizione di farmaci per la terapia della sclerosi multipla attraverso la definizione del costo medio terapia per paziente

1.500.000,00 500.000,00 500.000,00 2.500.000,00

Razionalizzazione della prescrizione di farmaci per la terapia della artrite reumatoide attraverso la definizione del costo medio terapia per paziente

800.000,00 400.000,00 400.000,00 1.600.000,00

Incremento utilizzo biosimilari 1.000.000,00 1.500.000,00 1.500.000,00 4.000.000,00

Contenimento farmaci PTR 4.000.000,00 2.000.000,00 1.000.000,00 7.000.000,00

Interventi sull’appropriatezza prescrittiva con obiettivi di prescrizione di medicinali a brevetto scaduto e rivolti a categorie terapeutiche che incidono sulla spesa

8.000.000,00 6.000.000,00 6.000.000,00 20.000.000,00

Azioni sistematiche ed uniformi in tutte le ASL sul prof ilo prescrittivo dei medici: comunicazione, valutazione ed analisi delle criticità, condivisione di interventi correttivi, analisi e verif ica dei risultati

16.000.000,00 14.000.000,00 10.000.000,00 40.000.000,00

Controllo appropriatezza prestazioni specialistica 4.000.000,00 7.000.000,00 11.000.000,00

TOTALE RISPARMI PER ANNO 62.603.000,00 126.700.000,00 138.800.000,00 328.103.000,00 TOTALE RISPARMI CUMULATI (b) 62.603.000,00 189.303.000,00 328.103.000,00

Area Tematica 4: Rapporti con gli erogatori

Area Tematica 5: Cure Primarie e Reti Territoriali

Area Tematica 6: Riorganizzazione della Rete Ospedaliera

Area Tematica 8: Ridefinizione delle regole di Sistema

Risparmi per Azioni dei Programmi Operatiivi da Piano 2016-2018

** Per gli anni 2017 e 2018 i minori costi del personale si riferiscono agli ef fetti della riorganizzazione dei dipartimenti sanitari territoriali

* I risparmi detratti da queste due voci concorrono alla riqualif icazione delle cure primarie e all'avvio del servizio di elisoccorso nella misura di euro 20.000.000 per la rete ospedaliera e 15.000.000 per il riordino del sistema della continuità assistenziale

85

Le stime di impatto di riferiscono all’ipotesi di una piena attuazione dei Programmi Operativi e delle

misure di riordino e riorganizzazione degli assetti e delle reti dei servizi, nonché del rispetto dei livelli di

finanziamento previsti del SSR; potrebbero, pertanto, prevedersi degli scenari intermedi in funzione

dello slittamento dei tempi delle misure proposte.

Le stime di impatto presuppongono comunque un monitoraggio trimestrale della spesa, al fine di

verificare gli effetti degli interventi proposti sui CE trimestrali ed adottare eventuali correttivi.

Valori in milioni di euro

Nella tabella sopra esposta sono riportati gli andamenti tendenziali dei disavanzi fino all’anno 2018 e le

relative modalità di copertura; in particolare si evidenziano i risparmi cumulati realizzabili per ciascuno

degli anni di riferimento (2016, 2017 e 2018) ed i disavanzi al netto di tali risparmi.

Nella penultima riga si espongono infine i disavanzi pregressi che verranno parzialmente ripianati

nell’anno 2016.

SINTESI FINANZIARIA PIANO DI RIENTRO 2014 2015 2016 2017 2018 TOTALI

Dis avanzo tendenzia le -317 -312 -278 -

Manovra sui cos ti (ri s parmi cumulati ) 63 189 328 -

Dis avanzo res iduo del l 'anno -255 -123 50 -327

Dis avanzi anni precedenti da ripianare -55 -369 -423

Copertura disavanzi nel bilancio regionale 300 250 200 750